Что такое аускультация? Что можно определить по точкам аускультации сердца Точка выслушивания клапана легочной артерии
При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трехстворчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан - в точке Боткина - Эрба (5 точка аускультации).
Точки: 1 - верхушка, митральный клапан; 2 - аорта, II межреберье у грудины справа; 3 - легочная артерия, II межреберье у грудины слева; 4 - трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка на грудине или у ее правого края на уровне V-VI межреберья; 5 - точка БоткинаЭрба, выслушивается аортальный клапан.
8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).
I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона.
При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на верхушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого).
По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон.
В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии - щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.
В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии - перикардтон.
9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).
При аускультации основания сердца - клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий.
У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушать II тон во 2-й и 3-й точках аускультации. Если II тон во 2-й точке звучит громче, чем в 3-й точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в 3-й точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией.
10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.
Точка боткина-Эрба- V точка аускультации - дополнительная точка выслушивания клапана аорты - расположена в месте прикрепления III и IV реберных хрящей к левому краю грудины.
У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет. V точка предназначена для аускультации диастолического шума при недостаточности аортального клапана. Именно здесь указанный шум наиболее отчетлив.
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.
Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.
23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.
Лучше всего шумы выслушиваются над точками аускультации соответствующих клапанов.
Шумы, возникающие при клапанных пороках, могут проводиться достаточно далеко от точек их выслушивания, либо по току крови, либо по гипертрофированной уплотненной мышце сердца.
Так, при стенозе устья аорты систолический шум распространяется далеко по току крови на периферию и хорошо выслушивается над сонными, подключными артериями и над позвоночником.
При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится обратным током крови в точку Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер вIVмежреберьи).
При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению левого предсердия. Затем при значительной гипертрофии левого желудочка шум проводится и в левую подмышечную область.
1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).
2-я - точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).
3-я - точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).
4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).
Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.
Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. stemocleidomastoideus.
У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.
В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).
Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.
Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то констатируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.
Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.
После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.
Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.
Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.
При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего Выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.
ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА .
Важно уметь распознавать так называемый акцент II тона .Акцентом II тона называется его усиление (при аускультации основания сердца). Акцент определяется путемсравнения громкости II тона на аорте и легочной артерии , т.е. надо сравнить 2 точки – 2-ю и 3-ю. Значительный акцент можно определить и без сравнения. АкцентIIтона зависит от более энергичного захлопывания клапанов либо аорты, либо лёгочной артерии, что связано с повышением давления, соответственно, или в большом, или в малом кругу кровообращения.
От условия проведения звука от его источника, расположенного в глубине легкого, до уха врача зависит характеристика аускультативно оцениваемых тканей. Плотные ткани проводят звук лучше, чем мягкие, а воздушные ткани проводят звук плохо.
Аускультация легких производится по всем линиям и межреберьям аналогично перкуссии. Ее проводят в два этапа:
- ориентировочная аускультация, когда прослушивают всю поверхность легких;
- прицельная аускультация, когда детально выслушивают подозрительные места.
Для оценки характера дыхания используется носовое дыхание, а для оценки побочных дыхательных шумов - дыхание открытым ртом. При прицельной аускультации следует попросить больного покашлять. Следует иметь в виду, что за счет форсированной струи воздуха могут проявиться хрипы или может измениться их интенсивность. Бронхофония также используется аналогично перкуссии.
Наиболее частыми причинами артефактов и ошибок при аускультации легких являются: выраженный волосяной покров, тремор (дрожание)
тела по различным причинам (низкая температура в помещении, озноб, паркинсонизм и проч.), при этом выслушиваются мышечные шумы, шумы от одежды и постельного белья.
Нормальная аускультативная картина
Везикулярное дыхание возникает вследствие колебательных движений эластических стенок альвеол при их напряжении на высоте вдоха. Выслушивается большая часть вдоха и начало выдоха (последнее - за счет колебания приводящих бронхиол). Звук нежный, шелковистый, напоминает букву «ф». Выслушивается сзади и на боковой поверхности, в меньшей мере - над верхними отделами.
Источники бронхиального дыхания перекрыты огромными массами альвеолярной ткани. Основной источник образования бронхиального дыхания - голосовая щель, способная изменять свою конфигурацию и просвет и вызывать завихрения воздуха. Данный звук резонирует на бифуркации трахеи, главных и долевых бронхов. Биофизики считают, что источником звука может быть лишь такая бифуркация, в которой перепад сечения между бронхом и бифуркантами равен или превышает 4 см. Выслушивается грубый вдох и грубый и резкий выдох, напоминающий букву «х». В норме выслушивается над яремной вырезкой.
Причинами бронхиального дыхания при патологии являются:
- долевое или почти долевое уплотнение легочной ткани, когда за счет уплотнения звук не образуется, а через него проводится;
- большая, превышающая 4 см в диаметре, полость в легких с относительно узким отверстием, через которое она сообщается с бронхами. Механизм бронхиального дыхания в этом случае связан с завихрениями воздуха в полости и ходе, соединяющем ее с бронхом. Возможно возникновение амфорического дыхания (крайне редко) в случае полости больших размеров и с плотными гладкими стенками.
Жесткое дыхание - особая разновидность везикулярного дыхания - характеризуется одинаково слышными вдохом и выдохом.
Причины жесткого дыхания:
- выслушивается на ограниченном участке легкого при очаговом уплотнении легочной ткани;
- над всей поверхностью легких чаще выслушивается при бронхитах, когда вследствие воспаления происходит уплотнение стенок бронхов и появляется шероховатость их слизистой. Выдох при вышеописанных состояниях удлиняется и усиливается.
Достаточно часто в клинической практике наблюдается вариант жесткого дыхания с удлиненным выдохом при спазме или явлениях обструкции бронхов.
Как вариант жесткого дыхания можно рассматривать бронховезикулярное дыхание, которое выслушивается справа над ключицей. Причиной этого феномена являются анатомические особенности правого главного бронха, который короче и шире левого.
Иногда выявляется стридор - дыхательный звук, возникающий при обструкции или сдавлении трахеи или крупных бронхов в момент вдоха. Возникает при опухолях дыхательных путей.
Крепитация
Под феноменом крепитации понимают звук разлипания стенок альвеол при утрате ими сурфактанта и появлении жидкого экссудата, который богат фибрином, резко повышающим адгезию, т. е. склеивание стенок альвеол. Таким образом, крепитация - это сугубо альвеолярный феномен. Разлипание альвеол происходит на высоте вдоха, поэтому и крепитация выслушивается только на высоте вдоха. Звук крепитации протяжный, множественный, однородный, напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Чаще всего крепитация наблюдается в начале крупозной пневмонии (так называемая crepitacio index) и при ее окончании (crepitacio redux). У длительно лежащих пожилых больных может быть физиологическая крепитация.
Крепитацию необходимо дифференцировать от влажных хрипов:
- хрипы могут быть разнокалиберными, крепитация всегда однородна;
- хрипы выслушиваются более длительное время, чем крепитация, которая наблюдается около суток, а затем исчезает;
- хрипы, как правило, более локализованы, крепитация обильна и занимает большую площадь;
- хрипы более продолжительны, чем крепитация, относительно акта дыхания (образно говоря, крепитация напоминает взрыв);
- кашель на тембр и продолжительность крепитации не влияет, а эти же характеристики хрипов изменяются.
Бронхофония - это проведение колебаний, создающихся при разговорной речи или шепоте в голосовой щели, которые проводятся по бронхиальному дереву и легочным структурам к месту аускультации. То есть механизм бронхофонии аналогичен механизму голосового дрожания, методика бронхофонии повторяет методику аускультации легких.
Если для исследования бронхофонии используют разговорную речь, следует иметь в виду, что она в нормальных условиях выслушивается в виде неясного гудения над областью распространения бронхиального дыхания. При исследовании бронхофонии посредством шепота в нормальных условиях получают такой же результат, как и при использовании разговорной речи. Однако при наличии очага уплотнения легочной ткани слова, произнесенные над ним шепотом, становятся неясно различимыми. Считается, что выслушивание шепота более чувствительно, чем выслушивание голосовой речи. У тяжелых больных, не способных громко произнести фразу, необходимую для исследования голосового дрожания, бронхофония может быть беспрепятственно выполнена.
Аускультация (выслушивание) – это диагностический метод обследования, основанный на выявлении, прослушивании и оценке звуковых явлений, возникающих самостоятельно в организме человека. В медицине на протяжении долгого времени используют разные виды аускультации с целью своевременного распознавания заболеваний и формирования предварительного диагноза. Данный метод позволяет определить состояние таких органов, как легкие, сердце, крупные сосуды, кишечник. Поэтому стоит подробнее разобраться в том, что такое аускультация.
Виды аускультации включают в себя непосредственный или прямой, когда выслушивание осуществляется прикладыванием уха к поверхности тела пациента, и посредственный или непрямой вид, который проводится с использованием специального прибора – фонендоскопа.
Прямой метод имеет некоторые преимущества, которые заключаются в относительной простоте выполнения, близости звуков к органу слуха исследователя. Среди недостатков наиболее значимыми считаются негигиеничность, затруднения в определении точной локализации звуковых явлений, отсутствие возможности прослушать определенные участки. Указанные минусы можно нивелировать при аускультации фонендоскопом. Однако в этом случае звуковые явления будут более отдалены от уха и, возможно, в некоторой степени искажены.
Методика
Правила аускультации легких имеют несколько особенностей, представленных ниже:
- Комната, в которой проводят аускультацию, должна быть достаточно нагретой и без посторонних шумов.
- При выслушивании передней поверхности легких в положении больного стоя, исследователь стоит справа от него, задней поверхности – слева. В случае расположения больного лежа, клиницист все время находится справа.
- Фонендоскоп, предварительно согретый в ладонях, с достаточной плотностью прикладывают к пациенту.
- Во время исследования просят больного дышать открытым ртом.
- Прослушивают симметричные точки в течение 1–2 дыхательных циклов, начинают с передней поверхности, затем боковой и задней, постепенно передвигая фонендоскоп сверху вниз.
- Аускультацию боковых и подмышечных областей проводят при условии положения рук пациента за головой. Прослушивание легких сзади требует скрещивания рук больного на груди и наклона туловища кпереди.
Метод аускультации подразумевает обследование больного в различных положениях – как стоя, так и лежа.
Алгоритм проводимого выслушивания легких включает в себя определение типов дыхания, их локализацию, качественные или количественные изменения, наличие дополнительных шумов и их характеристику.
Виды дыхания
Аускультативный метод в норме позволяет различить два типа дыхания: бронхиальное и везикулярное.
Бронхиальный тип формируется прохождением потока воздуха через анатомические сужения дыхательных путей (например, голосовую щель), наблюдается на протяжении всего дыхательного цикла, выслушивается лучше всего над гортанью, 7 шейным и 3–4 грудным позвонком, между лопатками, яремной вырезкой и началом грудины.
Везикулярное дыхание появляется при достижении воздухом альвеол за счет расправления их стенок, распространяется на весь вдох и начало выдоха, выслушивается по всей поверхности грудной клетки. В норме ослабление данного вида дыхания может наблюдаться при хорошо развитом мышечном слое или при ожирении за счет утолщения грудной стенки. И, наоборот, усиление считается нормальным у лиц худощавого телосложения и у детей.
Патологические изменения
Патологическое бронхиальное дыхание появляется вне мест своего обычного выслушивания и образуется при:
- Инфильтрации легочной ткани (разгар крупозной пневмонии, инфаркт легкого, туберкулезный процесс, спадение доли легкого).
- Формировании полостного образования (абсцесс, каверна, киста, дилатация бронхов).
Интенсивность везикулярного дыхания уменьшается при:
- Снижении количества альвеол (ранняя фаза крупозной пневмонии, отек легких).
- Изменениях эластичности их стенок (эмфизема, обструктивные заболевания).
- Вследствие нарушения физиологических условий доставки и распространения воздуха (ателектаз, гидро- и пневмоторакс, плеврит, миозит и др.).
Удлинение выдоха, при котором он становится практически равным вдоху, говорит о жестком дыхании. Появление саккадированного (прерывистого) типа дыхания зависит от слаженности работы мышц дыхательной системы.
Метод выслушивания дыхательной поверхности легких помогает подтвердить или опровергнуть дополнительные шумы, которые представляют собой следующие звуковые феномены:
- Хрипы (влажные и сухие).
- Крепитацию.
- Шум трения плевры.
Механизм образования сухих хрипов заключается в уменьшении диаметра бронхов за счет спазма, утолщения внутренней оболочки, большого количества вязкой мокроты. Их основным отличительным признаком служит изменение локализации, появление на высоте выдоха, или сразу после кашля, различный тембр (свист, жужжание и т. д.).
Влажные хрипы обусловлены жидкостным содержимым в альвеолах, бронхах или патологической полости. Напоминают лопанье пузырей различного размера (мелко-, средне- или крупнопузырчатые). Диагностируются при пневмонии, туберкулезной инфильтрации, абсцессах, бронхоэктатической болезни, застойных явлениях малого круга кровообращения.
Крепитация выслушивается в конце фазы вдоха, когда увлажненные стенки альвеол расправляются. По звучанию похожа на треск. Возможна при начинающемся отеке, острой пневмонии, геморрагическом инфаркте легкого, ателектазе.
Аускультативное выявление трения плевральных листков друг о друга подобно со скрипом снега или кожи, занимает всю продолжительность вдоха и выдоха, характеризуется болевыми ощущениями со стороны пациента, при более сильном нажатии фонендоскопа звук усиливается. Патологическими состояниями, приводящими к развитию шума трения плевры, являются сухой плеврит (без экссудативного выпота), туберкулезный процесс, уремическая интоксикация, опухолевые поражения плевры.
Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.
Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускулътативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной).
Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем - в положении лежа на спине. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10-15 приседаний.
Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.
Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует последовательности их выслушивания (рис. 32):
- первая точка - верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;
- вторая точка - II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);
- третья точка - II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья);
вторую и третью точки принято объединять понятием "основание сердца";
- четвертая точка - основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
Следует иметь в виду, что указанные точки аускулътации не совпадают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены очень близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда находят применение для выявления патологических аускультативных феноменов
- пятая точка - место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);
- шестая точка - точка Боткина-Эрба - III межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).
В норме над сердцем во всех точках аускулътации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых, основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т.д.
По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.
Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента:
- клапанный - колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения);
- мышечный - напряжение миокарда желудочков в начале периода изгнания из них крови.
Возникновение II тона объясняется, главным образом, колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент - колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.
Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интервалах между тонами никакие дополнительные аускультативные феномены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возникает расщепление основных тонов. Кроме того, как в систолу, так и диастолу могут выявляться сходные по звучанию с основными тонами звуки (дополнительные тоны) и более протяжные, сложные по звучанию аускультативные феномены (сердечные шумы).
При выслушивании сердца вначале в каждой из аускулътативных точек необходимо определить сердечные тоны (основные и дополнительные) и
мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов
обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.
Тоны сердца |
Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов, отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.
При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерности диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чередование диастолических пауз разной продолжительности типично для мерцательной аритмии.
Определив правильность ритма, обращают внимание на соотношение громкости I и II тонов над верхушкой, а также на характер звучания (цельность, тембр) I тона. В норме над верхушкой сердца I тон громче, чем II. Объясняется это тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, а место наилучшего выслушивания их расположено в области верхушки сердца.
В то же время II тон в данной аускультативной точке является проводным с основания сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой как относительно более тихий звук. Таким образом, нормальная мелодия сердца над верхушкой может быть представлена в виде слоговой фонации там-та там-та там-та... Особенно отчетливо такая мелодия выслушивается при состояниях, сопровождающихся тахикардией и увеличением скорости сокращения миокарда желудочков, например, при физических и эмоциональных напряжениях, лихорадке, тиреотоксикозе, анемии и т.п. При вертикальном положении тела и на выдохе I тон громче, чем в положении лежа и при глубоком вдохе.
При стенозе левого атриовентрикуляркого отверстия происходят уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и увеличение амплитуды движения створок митрального клапана. В результате этого у больных с данным пороком сердца громкость I тона над верхушкой резко усиливается и изменяет свой тембр, приобретая характер хлопающего тона. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслушивается внезапное значительное усиление первого тона ("пушечный тон" Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Этот феномен объясняют случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.
Равномерное уменьшение громкости звучания (приглушенность) обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением и др.
В том случае, если I тон над верхушкой сердца по громкости равен II или даже тише его по звучанию, говорят об ослаблении I тона. Соответственно изменяется и мелодия сердца: та-там та-там та-там... Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются:
- недостаточность митрального клапана (деформация створок клапана, уменьшение амплитуды их движения, отсутствие периода замкнутых клапанов);
- поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка;
- повышение диастолического наполнения левого желудочка;
- замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии.
При изменении частоты сердечных сокращений (учащение или замедление) меняется продолжительность, главным образом, диастолической паузы (соответственно, укорачивается или удлиняется), тогда как продолжительность систолической паузы существенно не изменяется. При выраженной тахикардии и равной продолжительности систолической и диастолической пауз возникает сердечная мелодия, похожая на ритм маятника - маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) либо напоминающая внутриутробный сердечный ритм плода - эмбриокардия (I тон громче, чем II). Такие патологические сердечные ритмы могут выявляться при приступе пароксизмалъной тахикардии, инфаркте миокарда, острой сосудистой недостаточности, высокой лихорадке и др.
Расщепление I тона над верхушкой сердца (тра-та) возникает при неодновременном начале систолы левого и правого желудочков, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или выраженной гипертрофии левого желудочка. Иногда непостоянное расщепление I тона можно отметить и у здоровых в связи с фазами дыхания или изменением положения тела.
При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны чаще всего возникают в период диастолической паузы и, реже, во время систолы (вслед за I тоном). К числу диастолических экстратонов относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана и перикард-тон.
Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении миокарда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быстрого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий (IV тон).
Таким образом, III тон следует после II, а IV тон выявляется в конце диастолы непосредственно перед I. Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие по тональности, иногда непостоянные и могут определяться только в пятой аускультативной точке. Они лучше выявляются при аускультации твердым стетоскопом или непосредственно ухом, в положении больного лежа на левом боку, а также на выдохе. При выслушивании III и IV тонов стетоскоп не должен оказывать давление на область верхушечного толчка. В то время как IV тон всегда является патологическим.
III может непостоянно выслушиваться и у здоровых, главным образом, у детей и юношей. Возникновение такого "физиологического III тона" объясняют активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении кровью в начале диастолы.
У больных с поражением сердечной мышцы III и IV тоны часто сочетаются с ослаблением I тона над верхушкой и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую топот скачушей галопом лошади (ритм галопа). Такой ритм воспринимается ухом как три отдельных тона, следующие друг за другом через почти одинаковые интервалы, причем триада тонов повторяется регулярно без обычной, более продолжительной паузы.
При наличии III тона возникает так называемый протодиастолический ритм галопа, который может быть воспроизведен при быстром повторении трех слогов, с ударением на среднем: та-та-тата-та-та та-та-та...
В том случае, если наблюдается IV тон, возникает пресистолический ритм галопа: та-та-та та-та-та та-та-та...
Наличие одновременно III и IV тонов обычно сочетается с резко выраженной тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в единый звук в середине диастолы и при этом также выслушивается трехчленный ритм (суммационный ритм галопа).
Тон открытия митрального клапана ("митральный щелчок") является характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Этот экстратон возникает вскоре после II тона, лучше выслушивается на левом боку, а также на выдохе и воспринимается как короткий, отрывистый звук, по громкости приближающийся ко II тону, а по тембру напоминающий щелчок. Обычно "митральный щелчок" сочетается с хлопающим I тоном, что создает характерную трехчленную мелодию, которую сравнивают с криком перепела ("ритм перепела"). Такой ритм можно воспроизвести, используя слоговую фонацию та-т-ра та-т-ра та-т-ра... с сильным ударением на первом слоге либо повторяя фразу "спать пора" с акцентом на первом слове. Возникновение "митрального щелчка" объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапана в начале диастолы.
Еще один вид протодиастолического экстратона над верхушкой сердца может выслушиваться у больных констриктивным перикардитом. Этот так называемый перикард-тон так же, как и "митральный щелчок", довольно громкий и следует сразу же вслед за II тоном. В то же время перикард-тон не сочетается с хлопающим I тоном, поэтому мелодия сердца, напоминающая "ритм перепела", при этом не возникает.
Основной причиной возникновения систолического экстратона над верхушкой сердца является пролабирование (выворачивание) створок митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы (пролапс митрального клапана). Этот экстратон иногда называют систолическим щелчком, или кликом, поскольку он представляет собой относительно громкий, резкий и короткий звук, иногда сравниваемый со звуком щелкающего кнута.
При проведении аускультации над основанием сердца последовательно выслушивают вторую и третью аускультативные точки. Методика оценки тонов такая же, как при аускультации над верхушкой. В точках выслушивания клапанов аорты и легочной артерии в норме II тон громче, чем I, поскольку именно эти клапаны участвуют в образовании II тона, тогда как I тон на основании является проводным. Таким образом, нормальная мелодия сердца над основанием сердца во второй и третьей аускультативных точках может быть представлена следующим образом: та-там та-там та-там...
При ряде патологических состояний II тон над аортой или легочной артерией может быть ослаблен, акцентуирован и расщеплен. Об ослаблении II тона во второй или третьей точках, говорят в том случае, если в данной точке аускультации II тон по громкости равен I или тише его. Ослабление II тона над аортой и легочной артерией происходит при стенозе их устья или недостаточности соответствующего клапана. Исключением из правила является стеноз устья аорты атеросклеротического происхождения: при этом пороке II тон, напротив, обычно бывает громким.
Оценив соотношение громкости I и II тонов в каждой из указанных двух точек над основанием сердца, сравнивают в них громкость II тона. Для этого поочередно проводят выслушивание во второй и третьей точках, обращая внимание только на громкость II тона. Если II тон в одной из этих аускультативных точек громче, чем в другой, говорят об акценте II тона в данной точке. Акцент II тона над аортой встречается при повышении артериального давления либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты. Акцент II тона над легочной артерией в норме может отмечаться у здоровых молодых людей, однако его выявление в более старшем возрасте, особенно в сочетании с расщеплением II тона (та-тра) в данной точке, обычно свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, например, при митральных пороках сердца или хроническом обструктивном бронхите.
В некоторых случаях при аускультации над основанием сердца можно выявить дополнительные тоны. Например, у больных с врожденным стенозом устья аорты во второй аускультативнои точке иногда выслушивается систолический экстратон, напоминающий щелчок.
В четвертой аускультативнои точке в норме так же, как и над верхушкой, I тон громче, чем П. Это объясняется участием трехстворчатого клапана в образовании I тона и проводным характером II тона в данной точке. Возможные изменения громкости I тона в четвертой точке в целом сходны с таковыми над верхушкой. Так, ослабление I тона над основанием мечевидного отростка выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, а усиление I тона в сочетании с тоном открытия трехстворчатого клапана ("трикуспидальный щелчок") - при крайне редко встречающемся стенозе правого атриовен-трикулярного отверстия.
Как уже указывалось, при аускультации сердца в паузах между тонами иногда могут выслушиваться отличающиеся от них звуковые феномены - сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжительными, убывающими или нарастающими, а по тембру - дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими и др.
Сердечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тонами, называют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, - диастолическими. Реже, в частности, при сухом (фибринозном) перикардите, продолжительный шум над сердцем не всегда четко связан с какой-либо фазой сердечного цикла.
Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердечного цикла. Причины появления завихрений в кровотоке и превращения его из ламинарного в турбулентный могут быть самыми разнообразными. Группу шумов, возникающих при врожденных или приобретенных пороках сердца, а также при поражении миокарда, называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов, расширением камер сердца и признаками сердечной недостаточности, получили название функциональных или невинных. Диастолические шумы, как правило, бывают органическими, а систолические могут быть как органическими, так и функциональными.
Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:
- фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систолический, диастолический, систолодиастолический);
- продолжительность шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический либо пандиастолический, ранний систолический, поздний систолический либо пансистолический);
- громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменение громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастаюший, нарастающе-убывающий либо монотонный);
- тембр шума (дующий, скребущий, пилящий и др.);
- точку максимальной громкости звучания шума (punctum maximum) и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);
- изменчивость шума, т.е. зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.
Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев решить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также
определить наиболее вероятную причину органического шума.
Чаще всего возникают при таких пороках сердца, как стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана, значительно реже - при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности клапана легочной артерии и др.
Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и в большинстве случаев сочетается с "ритмом перепела". В начальных стадиях митрального стеноза он может выявляться только в начале диастолы сразу после "митрального щелчка" (убывающий протодиастолический шум) либо только в конце диастолы перед хлопающим I тоном (нарастающий пресистолический шум). При выраженном митральном стенозе шум становится пандиастолическим, приобретает своеобразный низкий, рокочущий тембр и иногда определяется пальпаторно над верхушкой сердца в виде феномена "кошачьего мурлыканья". Диастолический шум митрального стеноза обычно выслушивается на ограниченном участке и далеко не распространяется. Обычно он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и усиливается после физической нагрузки.
Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивается также у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта). Он возникает ввиду того, что в период диастолы обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает переднюю створку митрального клапана, суживая атриовентрикулярное отверстие.
Диастолический шум, выслушиваемый во второй аускультативной точке, свидетельствует о недостаточности клапана аорты. Однако в ранней стадии формирования порока диастолический шум аортальной недостаточности может выслушиваться только в III межреберье слева от грудины, т.е. в точке Боткина-Эрба, соответствующей анатомической проекции аортального клапана. Он обычно "мягкий", дующий, убывающий, как бы "льющийся", лучше выявляется в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. В то же время после физической нагрузки шум ослабевает.
При выраженной недостаточности аортального клапана диастолический шум обычно распространяется на сонные и подключичные артерии. Над аортой II тон у таких больных, как правило, резко ослаблен или даже вовсе отсутствует. Над верхушкой I тон также ослаблен, ввиду диастолического переполнения левого желудочка.
Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявляется редко. Одной из причин его может стать недостаточность клапана легочной артерии. Кроме того, негромкий, дующий диастолический шум во II межреберье у левого края грудины иногда определяется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообращения. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла). Его возникновение объясняют расширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. При наличии открытого боталлова протока, соединяющего аорту с легочной артерией, в третьей аускультативной точке выслушивается комбинированный систолодиастолический шум. Диастолический (протодиастолический) компонент такого шума лучше слышен в положении лежа, далеко не распространяется и исчезает или значительно ослабевает при натуживании больного на высоте глубокого вдоха (проба Вальсальвы).
Диастолический шум в четвертой аускультативной точке также выявляется редко и указывает на наличие стеноза правого атриовентрикулярного
отверстия. Он выслушивается на ограниченном участке над основанием мечевидного отростка и влево от него до окологрудинной линии,
усиливается в положении больного на правом боку и при глубоком вдохе. Наряду с диастолическим шумом при данном пороке может определяться
также хлопающий I тон и "трикуспидальный щелчок", т.е. "ритм перепела".
Могут быть вызваны недостаточностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного или мышечного происхождения), стенозом устьев аорты и легочной артерии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причинами. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр. Иногда он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако максимальные громкость и продолжительность его звучания всегда определяются в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации.
Еще одной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки.
Органический систолический шум над верхушкой сердца выслушивается при недостаточности митрального клапана. Он убывающего характера и обычно сочетается с ослаблением или даже полным исчезновением I тона. Нередко одновременно выявляется также III тон. Шум усиливается в положении больного лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характерной областью иррадиации его является левая подмышечная ямка. Иногда он лучше выслушивается в пятой аускультативной точке. Систолический шум недостаточности митрального клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана (рубцовый разрыв створок, отрыв хорд) либо дилатацией полости левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапана (относительная недостаточность митрального клапана). Шум клапанного происхождения в целом более громкий, грубый и продолжительный, чем мышечный, и имеет большую зону иррадиации. Однако в ряде случаев клапанные и мышечные шумы имеют весьма схожие акустические признаки.
Органический систолический шум во второй аускультативной точке определяется при стенозе устья аорты. Часто он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда ощущается даже пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. Шум, как правило, распространяется на сонные и подключичные артерии, нередко определяется также в межлопаточном пространстве на уровне I-III грудных позвонков. В то же время, в направлении левой подмышечной ямки интенсивность его стихает. В положении стоя шум усиливается. Над аортой II тон может быть ослаблен, однако при выраженном атеросклерозе ее, наоборот, усилен.
При небольшой степени стеноза устья аорты или неровности ее стенок, вызванных атеросклеротическим поражением, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для приближения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина-Куковерова).
Органический систолический шум в третьей аускультативной точке выслушивается редко. Одной из причин его может быть стеноз устья легочной артерии. У больных с дефектом межпредсердной перегородки также выявляется систолический шум над легочной артерией, однако в большинстве случаев он не очень громкий, непродолжительный, имеет мягкий тембр и далеко не распространяется, напоминая по своим акустическим характеристикам функциональный шум.
При открытом боталловом протоке в третьей аускультативной точке определяется систолодиастолический шум, систолический компонент которого обычно бывает грубым и громким, распространяется на всю прекордиальную область, сосуды шеи, в левую подмышечную ямку и межлопаточное пространство. Особенностью его является значительное ослабление при пробе Вальсальвы.
Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, необязательно сочетается с ослаблением I тона и дополнительными III и IV тонами, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края, причем, в отличие от других сердечных шумов, усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло).
Один из наиболее громких и грубых систолических шумов над областью сердца характерен для дефекта межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже). Эпицентр звучания его расположен над грудиной или у левого ее края на уровне III-IV межреберьев. Шум лучше выслушивается в положении лежа и распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство, плечевые артерии, изредка - на шею. Громкость I тона над верхушкой обычно сохранена.
Грубый систолический шум над областью сердца определяется также при коарктации (врожденном сужении) аорты. Он может распространяться
на шею, однако эпицентр его звучания находится в межлопаточном пространстве слева от II-V грудных позвонков.
Наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обусловлено следующими причинами:
- неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;
- дисфункцией папиллярных мышц;
- аномальным развитием хорд;
- увеличением скорости кровотока;
- изменением реологических свойств крови.
Функциональные систолические шумы чаще всего выслушиваются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края грудины в III-IV межреберьях, реже - над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. В частности, для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:
- выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;
- по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составляют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны;
- лабильные, т. к. могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене положения тела, в разные фазы дыхания и т. д.;
- не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.
Анемический систолический шум , выявляемый у больных с выраженным малокровием, к функциональным шумам может быть отнесен лишь условно как по механизму его образования, так и по акустическим характеристикам. В происхождении этого шума наряду со снижением вязкости крови и ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии.
Анемический шум лучше выслушивается у левого края грудины или над всей областью сердца. Он может быть громким, иногда довольно
грубым, с музыкальным оттенком, нередко распространяется на крупные сосуды, усиливается при переходе больного из горизонтального в
вертикальное положение, а также после физической нагрузки.
Шум трения перикарда относится к экстракардиальным шумам. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда чаще всего возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единственным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина.
Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состояниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или опухолевом, в том числе метастатическом, поражении сердечной сорочки.
Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над основанием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно.
Шум трения перикарда может выявляться как в систолу, так и диастолу, не всегда точно совпадая с ними и нередко воспринимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, причем надавливание стетоскопом вызывает усиление громкости шума. В то же время другие сердечные шумы воспринимаются как исходящие из глубины грудной клетки.
Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интенсивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические характеристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота - появляется вновь.
Иногда у левого контура сердца выслушиваются синхронные с его деятельностью дыхательные шумы, которые могут быть ошибочно приняты за шумы сердечного происхождения. Примером такого шума является плевро-перикардиальный шум, возникающий при локальном воспалении непосредственно прилегающего к сердцу участка плевры, в частности, плевры, выстилающей левый ребернодиафрагмальный синус. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания - значительно ослабевает либо исчезает вовсе.
Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно систолического и диастолического шумов свидетельствует о комбинированном пороке сердца, т.е. о наличии недостаточности выслушиваемого в данной точке клапана и стеноза соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца, т.е. на поражение одновременно двух разных клапанов.
При выслушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он
относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжительность шума, а также направление его проведения. Если эти
характеристики отличаются, значит у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристикам и не
имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслушиваются. Постепенное
нарастание (убывание) громкости и продолжительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане
(отверстии), к которому относится точка максимального звучания, и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и
продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порок сердца, например, стеноз левого
атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана.
