Регенерация костных тканей. несросшиеся переломы и ложные суставы. методы их лечения

Регенерация костной ткани обусловлена биологическим процессом обновления костной структуры в организме, которая способна разрушаться в результате изнашивания, различного рода повреждений и гибели клеточных тканей. Регенерация может быть репаративной и физиологической, когда восстановительные процессы тканевой структуры, в результате естественных возрастных изменений, в здоровом организме происходят достаточно медленно и не сопровождаются стрессовыми ситуациями.

Механизм костной регенерации

Переломы и повреждения кости, как правило, всегда сопровождаются повреждениями близлежащих мягких тканей, что провоцирует местную и общую ответную реакцию организма. В восстановительном периоде костная ткань претерпевает ряд сложных (общих) и местных (биологических и биохимических) изменений, которые напрямую зависят от таких факторов, как возраст пострадавшего, нарушение кровоснабжения ткани, качества лечебных мероприятий и состояния иммунной системы пациента. Механизм репаративных и физиологических регенераций протекает с общими закономерностями. Усиленное физиологическое восстановление тканей в той или иной мере пересекается с репаративными регенерациями.

Репаративный процесс предусматривает регенерацию потерянной в результате травмы или поврежденной ткани. В этих случаях качество и степень восстановительного процесса незначительно отличаются друг от друга. Например, при поражении нервной и мышечной ткани способность к ее полному восстановлению значительно ниже, чем костной, и чаще всего анатомически замещается образовавшимся соединительным рубцом. При повреждении костных тканей происходит поэтапный репаративный процесс с восстановлением анатомической формы, гистологической структуры и функциональности кости.

Главным принципом ремоделирования является не только восстановление после различных травм и повреждений, но и разрушение костной ткани, что обусловлено естественными процессами, происходящими в здоровом организме для удаления старой ткани и формирования новой. Полный цикл ремоделирования в среднем составляет от 40 до 180 дней.

Основные источники регенерации

Нормализация целостности ткани происходит при помощи клеточной пролиферации (рост клеток), в первую очередь, остеогенного (внутреннего) слоя надкостницы и эндоста (тонкой соединительнотканной оболочки, выстилающей полость костного мозга).

Клетки, участвующие в тканевой костной регенерации

Современное представление о регенерации костных тканей сочетает в себе метапластическую (превращение клеток других тканей эндометрий при определенных условиях) и неопластическую (новый рост) теории. Такие процессы могут развиваться в остеоцитах, остеобластах, фибробластах, лимфоцитарных, эритроцитарных и других преостеогенных клетках.

Стадии восстановления

Восстановительный цикл условно разделяется на 4 этапа:

1. начальная стадия сопровождается репродукцией (выработкой) элементов клеток, обусловленной действием продуктов некробиоза и некроза в поврежденных клетках и тканях. На этом этапе важно образование костной мозоли и нормализация процесса кровообращения в месте повреждений (травмы, переломов и т.д.);
2. на второй стадии осуществляется образование тканевой структуры, что обеспечивается действием анаболических гормонов. Клетки кости образуют специфическую основу, состоящую из костного регенерата. При благоприятных условиях (отсутствие хронических болезней, хорошая иммобилизация и т.д.) образуется остеоидная ткань;
3. третья стадия сопровождается образованием костной структуры с полным восстановлением локального кровообращения и минерализации белкового регенерата. Образованное свободное пространство между отломками тканей заполняется костными трабекулами, которые составляют пластинчатые и грубоволокнистые ткани кости. На заключительном этапе костная сеть объединяется, образуя широкий костный канал;
4. в заключительной фазе происходит полная перестройка основы регенерата с четким выделением кортикального слоя, восстановлением костномозгового канала и четко выраженной надкостницей. Хаотичное расположение обызвествленных структур заменяется повышенным образованием напластованного регенерата.

Несмотря на то, что сращение костной ткани происходит стадийно, разделение на этапы не имеет существенного значения, потому что в результате они вполне перекрываются между собой. Например, при идеальной фиксации и репозиции костной ткани чаще всего активизация различного вида клеток происходит практически одновременно, что значительно затрудняет разграничение стадийности репаративных процессов. Тем не менее, при выборе оптимальной тактики лечения особенности развития стадий обязательно следует учитывать.

Регенерация при переломах

При классическом, неосложненном переломе и неподвижности костных отломков достаточно часто отмечается первичное костное сращение, начальная стадия которого сопровождается врастанием сосудов и новообразованных мезенхимальных элементов в область поражения или гематомы. В этом случае образуется мозоль, состоящая из соединительных тканей, в которой практически сразу начинает образовываться костная ткань.

Далее предварительная мозоль созревает, преобразовываясь в зрелые пластинчатые кости, что приводит к появлению истиной костной мозоли, главным отличием которой является беспорядочное расположение костных перекладин. После выполнения костью своих функций возникает статическая нагрузка и новообразованная ткань при участии остеобластов и остеокластов подвергается перестройке. В это время восстанавливается иннервация, васкуляризация, а также появляется костный мозг.

Этапы регенерации костной ткани после перелома

При неблагоприятных местных условиях, а также диафизарных переломах, развивается вторичное костное сращение, характеризующееся образованием между отломками костей хрящевой ткани, которая стоит в основе строения кости. Именно поэтому вторичное сращение считается предварительно образованной костно-хрящевой мозолью, со временем превращающейся в полноценную кость. Важно учитывать, что вторичное сращение ткани встречается намного чаще, чем первичное, но требует более длительного восстановительного периода.

При неблагоприятном течении процесса регенерация костных тканей может нарушиться. Например, задержка восстановления замедляется при инфицированных ранах, когда процесс нагноения обостряет воспалительный процесс, тем самым затормаживая регенеративное восполнение ткани. В некоторых случаях образование первичной костно-хрящевой мозоли не преобразовывается в костную основу, сопровождаясь подвижностью сломанных осколков кости, что приводит к образованию . В то же время следует учитывать, что при избыточной продукции костной ткани регенерация может сопровождаться появлением .

Как правило, регенеративные процессы в хрящевой ткани развиваются неполно, в отличие от костной ткани. Замещаются только легкие дефекты за счет хондробластов, которые и создают активное вещество хрящевой ткани с последующим их преображением в хрящ. При крупных дефектах хрящей наблюдается разрастание рубцовой ткани.

Этапы регенерации могут плавно переходить друг в друга, что позволяет сделать следующие выводы:

• для достижения идеальной фиксации и репозиции костных отломков необходимо как можно быстрее предпринять все необходимые меры до того, как возникнет дифференцировка клеток;
• при поздней репозиции все вмешательства по корректировке обломков могут вызвать повторное разрушение капилляров регенерата и нарушения остеогенеза;
• для стимулирования нарастания пластинчатых костей требуются функциональные нагрузки, что обязательно следует учитывать в дальнейшей терапии пациентов.

Регенерация костной ткани при переломе в большей степени зависит от того, насколько сильно разрушена кость, местных условий (кровообращение, воспалительные процессы и т.д.), а также смещения отломков.

Виды репаративной регенерации костных тканей

Специалисты условно разделяют регенерацию костной ткани на определенные виды и фазы:

Первичная

Эта фаза требует создания особых условий и развивается за достаточно короткое время и заканчивается образованием интермедиарной мозоли. Первичный вид регенерации встречается чаще всего при компрессионных и забойных повреждениях костей, а также при расстоянии между обломками от 50 до 100 мкм.

Первично-замедленная

Такой вид сращения отмечается в том случае, когда неподвижные обломки плотно прижаты друг к другу, без дополнительного пространства. Первично-замедленное сращение проходит исключительно по сосудистым каналам, что приводит к частичному сращению, в то время как полное межкостное сращивание требует совмещения костных обломков. Многие специалисты считают такой вид репарации достаточно эффективным.

Вторичная

Вторичное сращение аналогично процессу заживления раневой поверхности мягкой ткани, однако между ними существуют отличительные особенности. Заживление ран мягкой ткани обусловлено вторичными натяжениями и, как правило, итогом становится образование рубцов. Репарация клеток при переломе задействует весь костный материал и заканчивается образованием полноценных костей. Однако важно учитывать, что для вторичного срастания кости необходимо обеспечение надежной фиксации отломков. При ее отсутствии или плохо проведенном подготовительном этапе клетками будут пройдены 2 фазы (фибро- и хондрогенез), после чего переломы заживут, но кость может окончательно не срастись.

Характерные смещения отломков кости

Качество проведенного лечения определяется характером образовавшейся мозоли на контрольном рентгенологическом снимке. На плохую фиксацию отломков кости указывает большой размер мозоли.

Препараты, стимулирующие восстановление

Использование стимулирующих регенерацию кости препаратов тесно взаимосвязано с определенными репаративными стадиями. Например, на начальном этапе рекомендуется прием лекарственных средств, действие которых направлено на улучшение обмена веществ и клеточной инфильтрации. Кроме того, при образовании пластинчатых костей огромное значение принадлежит нагрузкам на костные сегменты.

Для ускорения процесса восстановления структур рекомендуется применение следующих средств и методик лечения:

• эффективным воздействием обладает локальный массаж и дозированные динамические нагрузки на травмированную конечность;
• ИК и УВЧ, при которых направленная доза излучения способствует активизации восстановительных процессов пораженной области;
• электрофорез с добавлением лекарственных препаратов, магнитотерапия, электростимуляция, оксибаротерапия;
• для ускорения регенерации рекомендуются медикаментозные препараты (Цистеин, Метионин, Карбоксилин, Ретаболил, Кальцитрин, Тиреокальцитонин, витамины, и т.д.);
• при необходимости назначается аутогемотерапия, некрогормонотерапия и т.д.

Важно учитывать, что такие способы стимуляции регенеративных процессов, как магнито- и лазеротерапия, теоретически не объяснимы, однако практика показывает их положительное воздействие на срастание поврежденных костей.

Заживление переломов губчатых костей протекает с некоторыми особенностями. Прочность (механическая) губчатых костей в большинстве случаев определяется костными балками, которые располагаются в эндостальной зоне, а не в кортикальном слое. Оптимальными условиями регенерации губчатой костной ткани является максимальное сближение отломков кости (при вколоченном переломе). Вколачивание костных отломков возможно при помощи компрессионного аппарата, который позволяет сопоставить костные фрагменты даже при большом расстоянии между ними.

Специальный аппарат (Пустовойта) позволяет самостоятельно дозировать нагрузку на конечности при помощи пульта управления

Периостальные мозоли во время заживления губчатых костей слабо выражены. В этом случае регенерация полностью зависит от внутренних (возрастная категория пациента, нормализация обменных процессов, гормональный статус и т.д.).

Критерии успешности регенерации

На успешность проведенных мероприятий указывают следующие показатели:

• субъективные показатели – у пациента отсутствуют жалобы на болевую симптоматику, а также патологическую подвижность при небольших динамических и статических нагрузках и существующая возможность сохранения функциональности конечности;
• клинические объективные тесты – при пальпации пациент не ощущает болезненности, в месте перелома отсутствует подвижность при умеренных продольных нагрузках. Кратковременная статическая нагрузка на больную конечность составляет 80% от всей величины нагрузок здоровой конечности;
• рентгенологические критерии – отмечается отсутствие межфрагментарных щелей, близких к однородной плотной костной мозоли. При этом восстановительная стадия в костномозговом канале и кортикальном слое соответствует уровню перелома.

Необходимо учитывать, что вопрос об эффективности и необходимости стимулирования репаративных процессов с теоретической точки зрения до сих пор не решен. Однако попытки ускорения регенерации предпринимаются до настоящего времени. При этом важно помнить, что сращивание переломов ускоряется при благоприятных условиях (надежная фиксация обломков кости, полноценное сбалансированное питание, нормализация обменных процессов в организме и т.д.).

При невыполнении хотя бы одного фактора репаративный процесс протекает с нарушениями, а кость, вне зависимости от вида стимуляции, может не срастись, несмотря на прилагаемые усилия. Немаловажное значение имеет своевременное обращение к врачу. Даже при небольшом повреждении кости требуется тщательная диагностика и последующее контролирование процесса регенерации костной ткани.

ГОСУДАРСТЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИЛНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ОМСКАЯ ГОСУСДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кафедра травматологии и ортопедии

ЛЕКЦИИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

СОДЕРЖАНИЕ	Стр.
Лекция 1. Травматизм как социальная проблема. История развития. Понятие о деформациях и их классификация. Организация ортопедической помощи. Общие принципы и методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы
Лекция 2. Регенерация костной ткани. Несросшиеся переломы и ложные суставы. Методы их лечения
Лекция 3.Открытые переломы длинных трубчатых костей. Остеомиелит. Современные методы лечения открытых переломов и остеомиелита.
Лекций 4.Множественные и сочетанные повреждения (политравма)
Лекция 5. Дегенеративно–дистрофические заболевания опорно-двигательной системы, деформирующий артроз крупных суставов.
Лекция 6. Структурно–функциональные нарушения позвоночника. Сколиотическая болезнь. Остеохондроз.
Лекция 7.Остеохондропатии и остеодистрофии. Опухоли костей.
Лекция 8. Врождённые деформации опорно-двигательной системы.
Лекция 9. Ампутация и экзартикуляция. Протезирование в травматологии и ортопедии
Список литературы

Лекция 1

ТРАВМАТИЗМ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ. ПОНЯТИЕ О ДЕФОРМАЦИЯХ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1. Травматизм как социальная проблема.

2. История развития ортопедии.

3. Понятие о деформациях и их классификация.

4. Общие принципы лечения повреждений и заболеваний опорно – двигательного аппарата.

Социальное и экономическое значение травм и повреждений для современного общества огромно. Серьёзность существующей проблемы отражают следующие цифры. По данным ВОЗ несчастные случаи в мире ежегодно являются причиной смерти 3 млн. человек, из них 2 млн.погибает в развивающихся странах. Травмы составляют 5% от общей смертности населения мира.

В России за 2004 год, например, общее число травм составило более 13 млн. случаев, на них приходится 10% от общей смертности и около 40% от смертности лиц трудоспособного возраста. При этом показатель травматизма по России за 2004 год – 90,9 на 1000 населения. Нетрудоспособность по поводу травм и повреждений за этот же период. – 120,4 млн. рабочих дней.

Для оценки количества травм и повреждений в популяции необходимо иметь единые подходы к его оценке. Одним из основополагающих понятий в травматологии является травматизм - совокупность вновь возникших травм в определенных группах населения (исчисляется количеством травм на 100 или 1000 человек за 1 месяц или год). Исходя из причин возникновения, различают производственный (промышленный и сельскохозяйственный), бытовой, транспортный, военный и спортивный травматизм. В последние десятилетия отдельно рассматривают автодорожную травму, как наиболее тяжёлый и массовый вид бытового уличного травматизма.

К категориипроизводственных травм относят повреждения, причиненные машинами; падение рабочего с высоты; падение и обрушивание предметов на рабочего; повреждения, связанные с переноской и перевозкой тяжестей; повреждения при пользовании механизированным транспортом и др.

Сельскохозяйственный травматизм – это когда в добавление к указанным выше факторам присоединяются метеорологические и природные условия (жара, солнечный удар, грозы, ураганы, мороз, метель, разливы рек и др.). Травмы, причиненные домашними и дикими животными, насекомыми.

Причинами уличного травматизма остаются: плохая организация уличного движения, узкие улицы с интенсивным движением; недостаточная освещенность и сигнализация; плохая подготовка водителей транспорта; нарушение пешеходами правил уличного движения, неисправное состояние улиц и т.п.

Неисправность спортивного инвентаря, плохое состояние места занятий, нечеткая или неправильная организация занятий и «страховки», неподготовленность спортсмена, заболевание, перетренировка и переутомление спортсмена, его недисциплинированность могут приводить к спортивным травмам.

Отдельной категорией иногда выделяютумышленные травмы, часто суицидальной направленности, проявление которых обусловленонеудовлетворительным социальным положение в общества, наличием безработицы, отсутствием социальной защищённости, ростом числа психических заболеваний, наркотической зависимости и т.д.

При анализе возрастных особенностей травматизма в России в пересчёте на 1000 населения на протяжении последних лет наибольший уровень травматизма сохраняется среди подростков 15 – 17 лет – 113,9 на 1000 населения. Среди детей до 14 лет эта цифра достигает 99,6, тогда как среди взрослых составляет 90,9 на 1000 населения, что значительно ниже.

Так, структура травматизма в России за 2004 год (в пересчёте на 1000 населения) выглядит следующим образом: производственный- 8,3%, бытовой72,2%, уличный (дорожная) 19,9%.

Говоря о структуре повреждений за тот же период, следует отметить, что поверхностные повреждения, к которым отнесены раны, вывихи и растяжения, составили 42,9%, перелом конечностей 21,1%, переломы и травмы черепа 7,2%. Как мы видим, большинство повреждений приходится на поверхностные травмы.

Таким образом, мы вынуждены констатировать серьёзность задач, стоящих перед медициной в плане сокращения сроков нетрудоспособности, снижения инвалидизации и смертности среди пострадавших от травм и повреждений. Решением этих проблем занимается раздел медицины, изучение которого мы начинаем – травматология и ортопедия.

Что же такое травма?Травма - это повреждение, вызванное действием внешней силы, нарушающее физиологию, анатомическую целостность и структуру тканей, органа, систем органов или организма в целом.

Травматология - раздел клинической медицины, изучающий повреждения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий).

Ортопедия (греч. orthos - прямой, правильный и paideia - воспитание, обучение) - раздел клинической медицины, а точнее хирургии, изучающий профилактику, диагностику и лечение деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, которые являются результатом врожденных дефектов, пороков развития, последствий травм или заболеваний.

Для понимания исторического пути, пройденного травматологией в рамках развития всей медицины, необходимо говорить об учёных, внёсших наиболее значительный вклад в её развитие.

Термин «Ортопедия» впервые ввел профессор Парижского университета Николя Андри в 1741 году. Свои наблюдения за детьми с различными деформациями тела он изложил в двухтомном руководстве "Ортопедия или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей средствами, доступными отцам, матерям и всем тем лицам, которым приходится воспитывать детей". При исправлении деформаций нижних конечностей он рекомендовал прибинтовывать их к боковым шинам. для наглядности дал рисунок искривленного дерева, подвязанного к жерди. Этот рисунок и представляет сегодня эмблему ортопедии.

Основателем как медицины в целом, так и травматологии и ортопедии в частности, является великий врач Древней Греции Гиппократ (≈ 460 - 377 годы до н. э.). Особе важными для развития травматологии считаются два сочинения, «О переломах» и «О суставах», которые возможно, являются частями одного большого труда, полный текст которого утрачен. Раздел «О суставах», посвященный вправлению вывихов, где подробно описывается знаменитая «скамья Гиппократа», вполне возможно, восходит непосредственно к истокам греческой медицины, а методы вправления вывихов по Гиппократу дошли до наших дней. Самый знаменитый хирургический трактат Гиппократа «О ранах головы» известен точным описанием черепных швов с поразительной, по предвиденью, рекомендацией производить трепанацию черепа (вскрытие и удаление части кости черепа) во всех случаях контузии или трещины.

Большую роль в развитии травматологии сыграл Авл Корне́лий Цельс (ок. 25 до н.э.- ок. 50 н.э.) - римский ученый-энциклопедист. Он описал пластические операции по восстановлению носа, губ и ушей. Занимался лечением ран, переломов, вывихов, заболеваний костей, некрозов. Описывал ампутацию конечностей и трепанацию черепа. Перечислил методы остановки кровотечений и способы перевязки кровеносных сосудов.

К этому же периоду относится деятельность другого врача античной эпохи- Галена (Galenus) Клавдия (129–199 г н.э.), римского врача и естествоиспытателя. Он родился в семье богатого греческого архитектора. Изучал философию, медицину, естественные науки. Занимался хирургией, описал скручивание сосудов для остановки кровотечения, шёлковые швы, технику пластических операций. Ввёл в медицинскую литературу термины «лордоз», «кифоз», «сколиоз».

Величайшим мыслителем востока и одним из основателей травматологии является Абу Али аль Хусейн ибн-Абдаллах ибн-Сина (Авиццена , 960 год н.з). Учёный энциклопедист, автор многотомного труда «Канон врачебной науки», четвёртая книга которого полностью посвящена хирургии и травматологии. В ней приведена подробная классификация ран, ушибов, ожогов, кровотечений, описаны способы хирургического лечения и лекарственной терапии. Авиццена подробно описал признаки вывихов и переломов, методы вправления вывихов, впервые классифицировал переломы на открытые и закрытые. Для лечения переломов применил тугую повязку и компрессию при помощи специальных приспособлений.

В период средневековья развитие науки, в том числе медицинской, сталкивалось с серьёзными трудностями. Тем более значима для нас роль великих деятелей медицины, таких как Амбруаз Паре . Он родился в начале XVI века. В 1545 году опубликовал труд «Способ лечить огнестрельные раны, а также раны, нанесённые стрелами, копьями и т.д.». Разработал методы ампутаций при максимальном сохранении тканей с учётом их жизнеспособности. Вместо прижигания культи раскалённым железом для остановки кровотечения им введена перевязка сосудов. Им впервые разработаны и подробно описаны внещние протезы и ортопедические аппараты. Он является основателем учения о хирургической инфекции, или « гноекровии, происходящем от проникновения в рану заражённого воздуха». Впервые описаны сколиотическая деформация, перелом шейки бедра, надколенника и пр.

Бурное развитие получила в Европе ортопедии в позднем средневековье, в эпоху Возрожденья. Основные ортопедические школы – германская, венская, итальянская, английская определили вектор развития этого раздела медицины.

Выдающимся представителем германской ортопедической школы стал Фабрициус Хилданус (1560-1634) - военный лекарь, крупнейший немецкий специалист в области лечения ран и раневой инфекции. Он впервые отобразил состояние позвоночника при сколиозе. В 1783 немецкие врачи Le Vacher and Sheldrake комбинируют торакальный корсет с мачтовым устройством и создают устройство для устранения деформации и фиксации шейного отдела позвоночника, которое явилось прообразом современного ГАЛА – аппарата. Периодом же максимального расцвета немецкой ортопедии считается XIX век. Он характеризуется формированием в Европе гуманистического мировоззрения, и, прежде всего, изменяется отношение к калекам. Если раньше эта категория больных вызывала презрение, то теперь формируется «Философия призрения калек», в обществе появляется осознание необходимости помощи этим людям. Известным немецким ортопедомG. Kraus был разработан способ консервативного лечения рахитических деформаций. Активным и прогрессивным представителем германской ортопедической школы был A. Hoffa (1859 – 1907гг) - основатель Общества ортопедической хирургии и журнала ортопедической хирургии в Германии.

Представителем итальянской школы является Гаспар Тальякоцци , живший в 1546 – 1509гг.- основоположник методов пластики носа, «итальянского метода» кожной пластики. Им же разработаны методы ринопластики, не утратившие своей актуальности в настоящее время.

В этом ряду достойнейших представителей врачебной науки английскую ортопедическую школу представляет Франц Глиссон (1650), который много сделал в вопросах лечение косолапости, диагностики рахита и роли в этом дефицита витамина D. Им разработан ряд приспособления для ортопедии. Сегодня известен способ фиксации шейного отденла позвоночника при повреждениях, называемый вытяжение «петлней Глиссона» . Чеселден (1740) – занимался лечение косолапости, при этом для лечения косолапости применял лейкопластырные повязки. Персивал Потт (1714 -1788)– описал туберкулёзный спондилит (болезнь Пота), подробно описал различные типы перелома лодыжек.

Ещё одна звезда на зарубежном ортопедическом небосклоне - Адольф Лоренц (1854 – 1946). Это крупнейший австрийский ортопед, известный работами по лечению врожденного вывиха бедра у детей. Он создал методику лечения врождённой косолапости и контрактур у детей, применяя гипсовые повязки, которые восстанавливали конечности в правильном положении. Разработал методику применения механотерапии при сколиозе, гипсовых кроваток при спондилите.

Развитие Российской ортопедии связано, прежде всего, с именем Генриха Ивановича Турнера (1858-1941гг) – одного из основателей Санкт – Петербургской школы травматологии и ортопедии, организатор и руководитель (с 1900 г.) первой в России кафедры и клиники ортопедии. Всемирно известны его исследования об искривлениях шейки бедра, о травматических эпифизеолизах, о новом способе артродеза колена и застарелых переломов надколенника, о бехтеревской болезни позвоночника, о маршевых переломах стопы, о клинических формах послеоперационной жировой эмболии. Г. И. Турнер занимался изучением механизма образования спондилолистеза и пути лечения этой патологии.

Другим выдающимся представителем Российской ортопедии считают Романа Романовича Вредена (1867 – 1934гг). По поручению правительства он в 1906г возглавил первый в России Ортопедический институт. Предложил около 30 оперативных методов лечения ортопедических деформаций и заболеваний (плоскостопие, искривление позвоночника, детские параличи и др.), получивших широкое распространение под названием "операции Вредена". Внес большой вклад в лечение костного туберкулеза, много и плодотворно работал над вопросами происхождения врожденных и приобретенных искривлений и деформаций длинных трубчатых костей и позвоночника.

В Москве основателями этого направления медицины были Георгий Сергеевич Бом (1887-1945) - один из основоположников ортопедической науки и практики. Он занимался организацией лечения детских ортопедических заболеваний, костно-суставного туберкулеза, им были разработаны оригинальные оперативные методы лечения врождённой патологии у детей. Другой крупнейший специалист Краснобаев Тимофей Петрович (1865 -1952) основоположник советской детской хирургии, ортопедии детского возраста. Много внимания уделял вопросам лечения костного туберкулёза у детей.

Кроме этого, среди Российских ортопедических школ следует выделить Казанскую, возглавлявшуюся Михаилом Осиповичем Фридландом (1888-1967). Им были разработаны методы исследования функции стопы, положенные в основу современной подометрии, методы лечения туберкулёза, операции при спастических параличах и т.д.

И, безусловно, крупнейшим Российским специалистом в ортопедии, всемирно – признанным основателем нового учения и целого направления, стал академик Илизаров Гавриил Абрамович (1921-1992).Российский хирург, академик РАН (1991). Впервые ввел в практику бескровное лечение переломов трубчатых костей с помощью сконструированного им аппарата; создал аппарат (1951), позволивший разработать новый метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза - замещение дефектов трубчатых костей путем удлинения одного из отломков (1967).

Сегодня активное развитие ортопедии в России продолжается. В крупнейших научно - исследовательских институтах гг. Санкт – Петербурга, Москвы, Новосибирска, Кургана и др. разрабатываются новые, высокоэффективные методы лечения больных с заболеваниями и повреждениями костно – мышечной системы.

В итоге, современная ортопедия включает в себя следующие разделы:

ü костная патология - наука о заболеваниях и деформациях костей;

ü эндопротезирование суставов;

ü артроскопическая хирургия;

ü хирургия позвоночника;

ü биомеханика опорно-двигательного аппарата;

ü подиатрия -раздел, который изучает строение и лечение различных заболеваний стоп;

ü протезирование - дисциплина, которая занимается изготовлением и применением протезов и ортезов для восстановления утраченных форм и функций опорно-двигательной системы;

ü спортивная медицина изучающая изменения в организме при занятиях спортом, как желательные, так и патологические;

ü лечебная физкультура, массаж и физиотерапия, как составные части медицинской реабилитации.

Каждое из направлений развивается, но все они объединены общей задачей – восстановление утраченных по каким-либо причинам функций опорно-двигательного аппарата. Частой причиной нарушения функций опорно-двигательного аппарата является наличие деформаций.

Современная классификация деформаций делит всю группу на врождённые и приобретённые . К врождённым относят врождённый вывих бедра, врождённую косолапость, врождённую кривошею, деформации позвоночника(шейные рёбра, болезнь Клиппель-Фейля), врождённые деформации конечностей (болезнь Шпренгеля, синдактилии, полидактилии, эктромелии (дефекты костей), контрактуры, синостозы. К приобретённым - статические деформации (рахит, остеопатия голодания, сколиоз, плоскостопие, полая стопа, варусно – вальгусные деформации голени и т/б сустава, остеохондропатии), травматические деформации (контрактуры, ложные суставы, неправильно консолидированные переломы, застарелые вывихи, анкилозы), деформации туберкулёзного происхождения, вторичные деформации, связанные с заболеваниями головного и спинного мозга.

Другим важным разделом ортопедии, который необходимо обсудить в формате этой лекции, является системное поражение скелета. К этой категории относят:

Несовершенное костеобразование (Osteogenesis imperfecta)

Хондродистрофия (ахондроплазия)

Остеохондропатии

Несовершенный остеогенез (Osteogenesis imperfecta)- генетически детерминированное врождённое заболевание, проявляющееся нарушением формирования и тяжёлыми деформациями костей. В зависимости от типа генетических повреждений хромосом имеются клинические проявления:

Тип I (166200,R) - сочетание несовершенного остеогенеза с голубой окраской склер; подтип IA с несовершенным дентиногенезом, IB - без него;

Тип II (166210, 17q21.31-q22.05, COL1A1 или 7q22.1, COL1A2, SR, 259400, р) - тяжёлая (летальная) полихромосомная врождённая форма, имеющая 5 клинических подтипов;

Тип III (259420, р) - с нарастающими деформациями и нормальными склерами;

Тип IV (166220, R) - с нормальными склерами и несовершенным дентиногенезом.

Кроме того, несовершенный остеогенез входит и как компонент в следующие наследственные синдромы:

1. Несовершенный остеогенез, микроцефалия и катаракта (259410, р)

2. Синдром Брука (259450, р) - несовершенный остеогенез с врождёнными контрактурами суставов

3. Несовершенный остеогенез Левина (166260, R).

Поскольку это заболевание врождённое и практически неизлечимое, важным элементом является перинатальная диагностика, которая включает

УЗИ выявляет тяжёлые формы у плода, начиная с 16 нед беременности

Исследование ДНК в биоптатах ворсин хориона в условиях специальных кабинетов.

Другим тяжёлым врождённым заболеванием является хондродисторфия (ахондроплазия) – врождённая аномалия развития хондробластической системы зародыша. Поражает эпифизарные концы кости конечностей, основание черепа.

На современном этапе выделяют следующие виды этого тяжёлого заболевания:

1. Гиперпластическая – увеличение размеров хряща;

2. Гипопластическая – уменьшение размеров хряща;

3. Маляцийная – когда хрящ размягчён, при этом плод обычно мертворождённый.

Для клинической картины характерен карликовый рост пациентов, резкая диспропорция длины костей (короткие конечности), выраженная деформация трубчатых костей, резкое утолщение мест прикрепления сухожилий к костям - энтезисов, и резкая деформация эпифизов. Среди людей с карликовым ростом мы часто видим именно тех, кто страдает этим заболеванием. Характерной особенностью этих людей является большая физическая сила относительно пропорций их тела.

Следующий вид врождённых деформаций – остеоходропатия. Это деформации, вызванные остеодистрофическими процессами и связанные с развитием субхондрального асептического остеонекроза. К этой категории относят остеоходропатии эпифизов трубчатых костей (болезнь Пертеса (шейка бедра), Келлера II (плюсневые кости)), остеоходропатии эпифизов губчатых костей (болезнь Келлера I, Кингбека), остеоходропатии тел позвонков (болезнь Кальве), остеоходропатии бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд – Шлятера), остеохондропатии апофизов позвонков (болезнь Шойермана-Мао), частичные остеохондропатии суставных поверхностей (болезнь Кёнига).

Говоря об этих, крайне тяжёлых заболеваниях костно – мышечной системы, мы должны помнить о мерах профилактики развития, например, приобретённых деформаций. Для этого необходимо пониманием вариантов нормы, существующей для различных отделов скелета. Примером критерия оценки нормальности состояния, для позвоночника, у человека является его осанка.

Осанка - привычное положение вертикально расположенного тела человека, обусловленное двигательным стереотипом, скелетным равновесием и мышечным балансом. При этом реализуется важный закон биологии «функция определяет форму» , т.е с одной стороны регулярные физические упражнение и контроль за правильностью положения тела обеспечивают правильную форму позвоночника и предотвращают развитие деформаций, а с другой – правильная форма позвоночника в дальнейшем обеспечивает его хорошую функцию и отсутствие в нем болей. Понятно, что значение осанки особенно велико у детей, в период роста и формирования скелета. При отсутствии контроля за состоянием тела человека, при длительном нахождении в положении сидя, а также при недостаточных физических нагрузках, формируются дисбаланс в развитии мышц груди и верхнего региона спины, что приводит к сутулости.

При анализе осанки существуют следующие варианты состояния спины.Нормальная осанка - когда мышцы груди и спины развиты гармонично, их действие сбалансировано и положение тела правильное.

Сутулая (круглая) спина - это нарушение положения тела, при котором недоразвитие мышц спины приводит к деформации грудного отдела позвоночника по типу кифотической.

Плоская спина – нарушении положения тела, связанное с недоразвитием грудных мышц и сглаживанием физиологического кифоза при сохранении нормального поясничного и шейного лордоза.

Плоско-вогнутая спина состояние, при котором имеется выраженный поясничный гиперлордоз при отсутствии грудного кифоза, а кругло-вогнутая спина это сочетание и поясничного гиперлордоза и грудного кифоза.

Профилактика и лечение нарушений осанки является важнейшим разделом просветительской, гигиенической и лечебной работы, поскольку такие нарушения приводят к дисфункции позвоночника, развитию остеохондроза и его осложнений.

В целом же, организация травматологической службы является разделом организации здравоохранения. Основным лечебным звеном, несущим функции оказания первой помощи пострадавшим, является травмпункт. К сожалению, в отличие от многих зарубежных стран, где первую помощь должен уметь оказать врач, независимо от специальности, средний медицинский персонал, да и вообще все население (пример - парамедики США), в нашей стране это удел работников «Скорой помощи», травматологических пунктов и стационаров. Отсюда огромная ответственности по организации оказания помощи и спасению жизни пострадавших, возложенная только на плечи медиков.

Травмпункт включает в себя операционную, перевязочную, гипсовую, рентгеновский кабинет и кабинеты, необходимые для комплексного функционального лечения. При этом больные наблюдаются амбулаторно, и так же получают лечение. Больные с тяжёлыми повреждениями и их последствиями проходят стационарное лечение в травматологических и ортопедических отделениях.

В целом же травматология и ортопедия на современном этапе имеют схожие цели, однако есть и различия.

Цель ортопедии - профилактика и устранение врождённых и приобретённых деформаций и нарушений функции опорно-двигательного аппарата.

Цель травматологии - профилактика, диагностика, лечение и восстановление функции при повреждениях опорно- двигательного аппарата.

Задачи современной травматологии и ортопедии это:

Ранняя диагностика врождённых заболеваний костно – мышечной системы;

Профилактическая работа, особенно в детской и подростковой среде;

Совершенствование существующих и разработка новых методов диагностики и лечения травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата;

Сокращение сроков лечения и повышение качества реабилитационных мероприятий у больных с повреждениями и заболеваниями костно-мышечной системы.

Говоря о современных методах лечения в травматологии, следует выделить консервативные и оперативные методы лечения. К консервативным методам лечения относят:

1. Фиксационные, включающие репозицию переломов и их иммобилизацию, которая, в свою очередь, может быть:

a) Транспортная - деревянные (Дитерихса) или лестничные металлические шины;

b) Гипсовая повязка, тутор; пластмассовые шины, полиуретановые затвердевающие материалы;

c) Мягкие (бинтовые, эластические, лейкопластырные)

2. Экстензионные методы:

Постоянное вытяжение – скелетное или клеевое

3. Редрессация и этапные повязки

4. Физиолечение, массаж, ЛФК

К оперативным методам лечения относят:

1. Операции на костях: остеосинтез, остеотомия, трансплантация кости, ампутация, резекция, дистракция, трепанация.

2. Операции на суставах: артротомия, синовэктомия, резекция, артролиз, артродез, эндопротезирование.

3. Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях: миолиз и тенолиз, мио – и тенотомия, фасциотомия, тенопластика, тенодез, пересадка сухожилий.

4. Операция на коже: кожная пластика

Следует отметить, что оперативный метод – сегодня основной и максимально эффективный способ лечения и реабилитации больных с патологией костно-мышечной системы.

Успешность лечения травматолого-ортопедических больных определяется их реабилитацией и зависит от правильности выбора методик, в каждом конкретном случае, от своевременности реабилитационных мероприятий, качества работы и профессионализма медицинского персонала, оснащённости клиники и интенсивности работы с больными. Задачи послеоперационной реабилитации включают:

Профилактику послеоперационных осложнений

Оптимизацию жизненно важных функций организма

Восстановление функции повреждённой конечности

Восстановление трудоспособности

В заключении сегодняшнего разговора хочется привести слова одного из крупнейших советских травматологов, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственно премии профессора В.А.Полякова, которые являются хорошим напутствием тем из вас, кто в дальнейшем хочет посвятить себя хирургии, травматологии - ортопедии: «Мы переживаем качественно новый этап развития хирургии. Он характеризуется завоеванием всё новых и новых областей. Венцом завоевания и знаком овладения новой областью служит возможность производства оперативного пособия в этой области… Хирургом нужно оставаться до тех пор, пока ты не вышел из ранга учеников, пока ты можешь, и тебе интересно учиться. И как только ты утеряешь способность учиться – пора хирургию бросать, потому что она бросила тебя уже раньше».

Лучше не скажешь!

Лекция 2

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ. НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ. МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ.

1. Репаративная регенерация кости после перелома.

2. Типы репаративной регенерации, первичное и вторичное заживление переломов. Причины, ведущие к нарушению репаративной регенерации.

3. Определение понятий: замедленное сращение перелома, несросшийся перелом, ложный сустав.

4. Этиология, морфология, клиника и профилактика ложных суставов. Задачи лечения переломов. Консервативные методы стимуляции репаративной регенерации костной ткани. Общие принципы оперативного лечения ложных суставов.

В начале лекции предлагаю вспомнить некоторые разделы анатомии и физиологии костной ткани. Говоря о строении скелета человека, хочу напомнить, что состоит он из 203-206 костей и составляет 1/5 массы тела. Костная ткань бывает двух типов – кортикальная, или компактная и губчатая ткань - substantia compacta et spongiosa. Компактная кость составляет основу кортикальной части длинных трубчатых костей. Прочность кортикальной кости составляет до 1/10 прочности стали. Компактная кость обладает определённым коэффициентом деформации до 2%, тогда как большая деформация приводит к перелому. В качестве структурных элементов длинных трубчатых костей мы рассматриваем диафизарный, метафизарный и эпифизарный отделы. Основной структурной единицей компактного вещества является остеон.

Нарушение структурной целостности кости называется переломом. По сообщению с внешней средой переломы делят на открытые и закрытые , по форме линии излома на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые. В зависимости от наличия или отсутствии повреждений окружающих зону перелома жизненно – важных органов или система органов, таких как сосудисто – нервный пучок, органы грудной и брюшной полости, переломы делят на осложнённые и не осложнённые , если таковых повреждений нет. По количества повреждений переломы делят на одиночные и множественные , если говорить о скелете в целом, единичные, двойные и тройные , если говорить о конкретном сегменте туловища. В зависимости от связи с суставами переломы делят на внутри- и внесуставные .

Перелом кости - это патологическое состояние, требующее лечение, в задачи которого входит:

1. Оптимальные сроки оказания помощи

2. Эффективное обезболивание

3. Ранняя правильная репозиция отломков

4. Правильный выбор способа иммобилизации или варианта остеосинтеза до момента сращения

5. Оптимизация регенерации кости

6. Реабилитация.

На современном этапе лечение переломов может проводить консервативно и оперативным путём. Консервативное лечение включает в себя два обязательных этапа:

1. Одномоментная закрытая ручная репозиция

2. Лечебная иммобилизация, которая может быть выполнена гипсом, различными видами полимерных скотчей и т.д.

Другим вариантом консервативного лечения переломов является скелетное вытяжение, заслуга разработки которого принадлежит немецкому ортопеду Б.Барденгейеру (1889), и которое подразумевает два основных варианта:

1. Использование скелетного вытяжения, в т.ч. демпферного, на весь период лечения для динамической репозиция и иммобилизация;

2. Использование скелетного вытяжения только для репозиции, после чего, через 2-3 суток, выполняется гипсовая либо иная иммобилизация.

Хирургическое, или оперативное лечение переломов включает в себя также два основных этапа:

1. Открытая (кровавая) репозиция

2. Остеосинтез - лечебная иммобилизация при оперативном лечении.

Накостный остеосинтез (пластины, винты)

Интрамедуллярный, или внутрикостномозговой (штифты и стержни, в том числе с блокировкой)

Внеочаговый чрескостный (спицевые, стержневые, спице - стержневые)

Какие же процессы ведут к восстановлению целостности и механической прочности кости? Весь сложный комплекс восстановления целостности кости называется репаративной регенерацией. Под этиммы понимаем- восстановление ткани после того или иного повреждения.

Под полной регенерацией(реституцией ) - возмещение дефекта тканью, полностью идентичной погибшей, под неполной репаративной регенерацией (субституция) - замещение дефекта плотной волокнистой соединительной тканью - рубцом. Физиологическая регенерация - перестройка костной ткани, в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.

Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей. В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу.

В современной физиологии кости выделяют стадии репаративной регенерации:

Катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов,

Образование и дифференцировка тканевых структур - пролиферация и дифференцировка клеточных элементов, образование сосудов;

Восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата, пространство между отломками кости заполняется сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани;

Минерализация и перестройка первичного регенерата, реституция кости, приоритетный рост костной ткани

Практическая схема регенерации костной ткани включает пролиферацию клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпадение апатитов, кристаллизация, активизацию остекластов и частичное рассасывание кости, а также приоритетный рост костной ткани. Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенера ции костной ткани:

По типу первичного,

Первично-задержанного,

Вторичного сращения кости.

Первичное сращение может быть достигнуто при диастазе костных фрагментов до 50-100 мкм и при практически полном обездвиживании фрагментов, этот вид сращения является наиболее благоприятным.

Первично-задержанное сращениедостигается при полном отсутствии щели, полном обездвиживанием, и в этом случае консолидация идёт только по гаверсовым канальцам.

Вторичное сращение кости наступает в случае сохранения подвижности отломков в костной мозоли, и в этом случае проходит десмальную и энхондральную стадии.

В зависимости от типа регенерации кости формируются различные типы костной мозоли:

Периостальная (наружная) - образуется за счет надкостницы;

Эндостальная (внутренняя) - формируется со стороны эндоста;

Интермедиарная - заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков;

Параоссальная - формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков.

При формировании интермедиарной мозоли отломки хорошо сопоставлены, находятся в плотном соприкосновении, прочно фиксированы, периостальная мозоль минимальная. И первичное заживление перелома, как наиболее совершенное, происходит в ранние сроки и при наилучшей структуре восстановления кости за счёт интермедиарной мозоли. При этом мозоль образуется на основе соединительной ткани, содержащей сосуды, врастающие в интермедиарную щель, а костеобразование происходит по десмальному типу без предварительной хрящевой стадии.

От чего же зависит репаративная регенерации кости? От общих факторов , т.е. от возраста пациента, его общего состояния, питания, состояния обмена веществ (конституция, авитаминоз, эндокринная патология, беременность, лучевая б-нь), гормонального фона, сопутствующих заболеваний, в т.ч. хронических очагов инфекции. Кроме того, важное влияние на процессы регенерации оказывают местные факторы , такие как степень смещения отломков, остеопороз, васкуляризация кости, направление перелома, тип перелома, сохранность надкостницы, размеры гематомы, инфекция в зоне перелома, двойные переломы, иммобилизация. При анализе причин развития ложных суставов при лечении переломов установлено, что до 96% случаев развития ложных суставов связаны с местными причинами.

Говоря о причинах нарушения процессов регенерации, следует выделить объективные и субъективные. Первые исходно предопределены состоянием пострадавшего и обстаятельствами травмы, тогда как вторые определяются правильностью оказания всех видов медицинской помощи. К категории объективных факторов мы отнесём анатомическое расположение и физологические особенности зоны перелома, гипо –, авитаминозы (цинга,рахит,остеомаляция беременных), гипопаратиреоз, гиперфункция надпочечников, сахарный диабет, хронические инфекции (сифилис, ТВС), неврологические заболевания (сирингомиелия, опухоли мозга), анемия, кахексия, лучевая болезнь, травмы периферических нервов, длительная гормонотерапия, непрямые антикоагулянты при длительном приёме, повреждение сосудов надкостницы и кости, инфекция в зоне перелома. К категории субъективных факторов относят несовершенную репозицию отломков, включая дефекты кости, отсутствие контакта отломков при поперечном смещении, большой диастаз вследствие излишней тракции при скелетном вытяжении, неудовлетворительное стояние отломков после остеосинтеза; неправильную, недостаточную по срокам или прерываемую иммобилизацию. нестабильный остеосинтез. слишком раннее применение пассивной гимнастики, вторичное нарушение кровоснабжения кости при операции, интерпозицию мягких тканей.

Диагностика переломов на первом этапе также включает достоверные и относительные признаки. К категории достоверных признаков травматологи относят наличие костных отломков в ране при открытом переломе, крепитацию отломков при исследовании места перелома, патологическую подвижность в зоне перелома, значительную угловую деформацию конечности, появившуюся после перелома. Остальные клинические диагностические признаки, такие как, боль в зоне повреждения, наличие отёчности, припухлости и гематомы, гиперемию, относят к категории относительных , которые позволяют лишь заподозрить наличие перелома.

Рентгенодиагностика до настоящего времени является важнейшим методом диагностики переломов, хотя на современном этапе применение компьютерной и магнитно –резонансной томографии позволяет более точно ставить диагноз перелома.

Основные принципы лечения переломов и профилактики формирования ложных ставов включают в себя: экстренность, обезболивание, репозиция отломков, иммобилизация до консолидации, функциональное лечение, нормализация регенерации, реабилитация.

В случае нарушения процессов регенерации кости и развитии синдрома замедленного сращения формируются вялоконсолидирующие переломы, исходом которых становится несрастание, устойчивая патологическая подвижность или, так называемый, ложный сустав .

Диагностическими признаками вялоконсолидирующего перелома являются:

Подвижность в месте перелома;

Болезненность при осевой нагрузке;

Иногда - покраснение кожи над местом перелома;

Рентгенологически - нечеткая выраженность костной мозоли.

Ложный сустав (псевдоартроз) – стойкое нарушение непрерывности кости, вызывающее патологическую подвижность ее сегментов.

Клиническая картина ложного сустава включает в себя полную или пружинящую, но, при этом безболезненную подвижность отломков кости, атрофию окружающих мышц с нарушением трофики кожи, деформацию сегмента конечности, функциональную непригодность и отсутствие опороспособности конечности.

Рентгенологическая картина представлена рентгенологической щелью между отломками, заращением костномозговых каналов компактным костным веществом (замыкательные пластинки), склерозом концов костей, иногда остеопорозом; образованием остеофитов.

По типу формирования ложные суставы делят на атрофические и гипертрофические. Для первого типа характерно отсутствие рентгенологических признаков регенерации кости, а в некоторых случаях имеется прогрессивно нарастающий остеолизис концов костных фрагментов. Для второго наличие рентгенологически верифицируемой и значительной по размерам костной мозоли при сохранении просветления в зоне линии перелома.

Как уже было сказано выше, среди субъективных причин формирования ложных суставов важное место занимает нарушение основных принципов лечения, и ответственность за это лежит на медицинском персонале. Эти причины относят к категории ятрогенных, давайте разберём их подробнее.

Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин - взаимного расположения отломков, вида перелома и т.д.

Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).

В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:

1. Аутолиз - в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3-4 дню после перелома, затем постепенно стихает.

2. Пролиферация и дифференцировка - активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.

3. Перестройка костной ткани - восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.

4. Полное восстановление - восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.

Формирование костной мозоли

На месте восстановления кости появляется костная мозоль. Выделяют 4 вида костной мозоли:

1. Периостальную - формируется небольшое утолщение вдоль лини перелома.

2. Эндоостальную - костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.

3. Интермедиальную - костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.

4. Параоссальную - окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.

Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации перелома.

Непосредственно после травмы между отломками костей и поврежденными мягкими тканями происходит кровоизлияние, которое распространяется на значительное пространство.

Как реакция на травму, в области перелома развивается асептическое воспаление, экссудация, эмиграция лейкоцитов, что влечет за собой отек тканей вследствие серозного пропитывания их. Отек может быть выражен так сильно, что происходит отслойка эпидермиса в области поврежденного участка и образование пузырей с серозным или серозно-кровянистым экссудатом. В дальнейшем, приблизительно к 10-15-му дню, отек постепенно уменьшается, кровоподтеки исчезают; на месте перелома образуется новая, спаивающая отломки костная ткань. Процесс регенерации костей после перелома всегда происходит путем развития костной мозоли, которая и является патолого-анатомическим субстратом при регенерации кости после перелома.

Костная мозоль состоит из юной мезенхимальной ткани, развивающейся на месте дефекта, и гематомы между отломками, а также в окружности их. С постепенным развитием сосудов начинают формироваться костные пластинки. Они, как и вся мозоль в целом, неоднократно видоизменяются. Процесс регенерации костной ткани в сущности является одним из видов воспалительного процесса. При травме на месте перелома изливается кровь, остаются обрывки размозженных мягких тканей, костного мозга, разорванной надкостницы, сосудов и т.д., пропитанных кровью; гематома расположена между отломками костей и вокруг них.

В первом периоде непосредственно после перелома регенерация выражается в воспалительной гиперемии, экссудации, пролиферации. При этом, с одной стороны, идет процесс разрушения, некроза погибших элементов, с другой - процесс восстановления, регенерации. Регенерация состоит в быстром (24-72 часа) размножении местных клеточных и внеклеточных элементов, образовании первичной костной мозоли (callus). Для образования костной мозоли имеет значение наличие гематомы, так как в процессе регенерации кости большую роль играет внеклеточное живое вещество.

Образование костной мозоли начинается из клеток надкостницы - периоста, эндоста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани вокруг перелома и внеклеточного вещества (О.Б. Лепешинская).

Первичная мозоль состоит из нескольких слоев:

1. Периостальная, наружная, мозоль развивается из клеток надкостницы (callus externus). Эта мозоль охватывает концы костей снаружи в виде муфты, образуя веретенообразное утолщение. Главную роль в образовании мозоли играет внутренний слой надкостницы. Как известно, надкостница имеет три слоя:

a) наружный (адвентициальный), состоящий из соединительной фиброзной ткани, бедной эластическими волокнами, но богатой сосудами и нервами;

b) средний (фиброзно-эластический), который, наоборот, богат эластическими волокнами и беден сосудами;

c) внутренний (камбиальный), лежащий непосредственно на кости и являющийся специфическим костеобразующим слоем.

Гистологическое изучение процесса образования костной мозоли показывает, что со 2-го дня на месте перелома начинается пролиферация клеток со стороны камбиального слоя. К 3-4-му дню имеется уже большое количество эмбриональных клеток, молодых, вновь образованных сосудов и остеобластов. Эти остеобласты и являются главными клетками, образующими новую костную (остеоидную) ткань, т.е. ткань, имеющую строение костной, но еще не обызвествившуюся. Костеобразование может идти двояко: путем непосредственного развития костной мозоли из указанной эмбриональной (остеоидной) ткани или путем предварительного образования хряща (волокнистого, гиалинового типа). Чем совершеннее репозиция отломков и иммобилизация поврежденной кости, тем больше данных за развитие костной мозоли без предварительного образования хряща.

Двоякий механизм костеобразования может быть объяснен следующим образом:

1) если эмбриональная ткань во время развития мозоли находится в условиях полного покоя, то она дифференцируется прямо в костную ткань, не проходя хрящевой стадии;

2) если же при образовании мозоли эмбриональная ткань подвергается раздражению извне или со стороны костных отломков, то костеобразовательный процесс в мозоли идет всегда с образованием большего или меньшего количества хрящевой ткани, причем хрящ может появиться и в костномозговом канале. Поэтому при заживлении переломов длинных костей хрящевая ткань образуется только в области перелома и в близлежащих участках, на которых отражается движение отломков. Тот факт, что наружная мозоль является наиболее мощной и развивается быстро, объясняется тем, что концы отломков подвергаются большему давлению, чем область внутренней, эндостальной мозоли, а надкостница, богатая кровеносными сосудами, отличается исключительной регенеративной способностью, в частности, камбиальный слой. Образование костной ткани из остеобластов идет в виде выступов молодой остеоидной ткани, исходящих из отломков кости навстречу друг другу. Эти выступы в процессе роста образуют ряд трабекул.

При сохранившейся надкостнице, но при большом дефекте костной ткани, например, после операции поднадкостничной резекции кости, образование новой костной ткани из надкостницы идет интенсивно и может заполнить дефект длиной в несколько сантиметров.

2. Эндостальная, или внутренняя, мозоль (callus internus) развивается параллельно развитию наружной, периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков, т.е. из костного мозга; процесс идет путем пролиферации клеток эндоста в виде кольца, спаивающего отломки.Как и в наружной мозоли, здесь имеется воспалительная гиперемия, образование новых сосудов со стороны костного мозга, рассасывание мертвых тканей и жира, развитие остеобластов и остеоидной ткани. Более медленное развитие эндостальной мозоли сравнительно с периостальной объясняется тем, что сосудистая сеть эндостальной мозоли (a. nutritia), которая бедна сосудами, разрушена, в то время как периостальная мозоль снабжена большим количеством сосудов, идущих из окружающих мягких тканей.

3. Интермедиальная, промежуточная, мозоль (callus intermedius) находится между отломками кости, между периостальной и эндосталъной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в образовании ее принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли. При плотном прилегании одного отломка к другому в правильной позиции эта мозоль совершенно не видна.

4. Параоссальная, околокостная, мозоль (callus paraossalis) развивается в мягких тканях вблизи перелома. Эта мозоль бывает наиболее выражена при сильных ушибах и разрывах тканей и представляется в виде отростков кости, распространяющихся иногда далеко в направлении мышц, межмышечной ткани ив область суставов. Она приобретает сходство с оссифицирующим миозитом и наблюдается часто на месте неправильно сросшихся переломов в виде так называемой избыточной мозоли.Параллельно этому процессу костеобразования (первый период) с первых же дней после перелома наблюдается и другой вид деятельности местных клеток - процесс рассасывания при помощи остеокластов, образующих в костной ткани ячейки рассасывания. Вначале идет рассасывание концов старой кости, отломков, а затем и избытка вновь образующейся кости. Процесс рассасывания происходит и во втором периоде заживления перелома, когда уже наступает обратное развитие сосудов и происходит так называемое архитектурное оформление костной мозоли. Кроме остеокластов, в костеобразовании принимают участие и фибробласты, которые могут в дальнейшем переходить в остеобласты, а затем в костные клетки. При переломах различных костей сроки образования костной мозоли различны. В среднем в течение приблизительно одного месяца идет образование первичной костной мозоли, т.е. первичной эластической спайки, благодаря которой непрерывность кости восстанавливается, но в ней нет плотности и еще сохраняется при движении подвижность отломков. В течение следующего месяца наступает окостенение мозоли; в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем. Мозоль приобретает прочность, т.е. образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение, консолидация отломков.

Во втором периоде заживления костной мозоли происходит обратное развитие сосудов, уменьшение и исчезновение всех симптомов воспаления. В связи с прекращением гиперемии прекращается усиленное кровообращение, изменяется среда, уменьшается ацидоз.

В этом периоде усиливается рассасывание частей костной мозоли, которые оказываются излишними. Постепенно идет архитектурная перестройка участка сращения кости, заключающаяся не только в обратном развитии мозоли, но и в восстановлении облитерированного костномозгового канала, в образовании балок или перекладин соответственно нормальному строению. Процесс этот очень продолжительный, оканчивающийся не только после непосредственного заживления перелома и восстановления трудоспособности, но иногда через много месяцев и даже лет. Восстановление бывает настолько полным, что у детей иногда невозможно даже на рентгеновском снимке определить место бывшего перелома.

Заживление костного перелома, костеобразовательный процесс, происходит не всегда с одинаковой скоростью и не всегда по изложенным выше закономерностям; при восстановлении и рассасывании не всегда наблюдается тот вид мозоли, о котором сейчас говорилось, не всегда даже наступает образование костной мозоли и окостенение. Необходимо наличие условий, которые обеспечили бы идеальный тип регенерации, когда место сращения становится незаметным или едва заметным, а функции органа восстанавливаются полностью.

Рис. 9. Посттравматическая регенерация трубчатой кости: а - локализация травмы; б-г - последовательные стадии регенерации без жесткой фиксации репонированных костей (б1, в1 - фрагменты); д - регенерация после фиксации отломков. 1 - надкостница; 2 - перекладины из грубоволокни-стой костной ткани; 3 - соединительнотканный регенерат с островками хрящевой ткани; 4 - костный регенерат из грубово-локнистой костной ткани; 5 - линия сращения (по Р.В. Крстичу, с изменениями)

Регенерация костной ткани – это биологический процесс обновления костных структур в организме, связанный с постоянным изнашиванием и гибелью клеток в тканях (физиологическая регенерация ) либо с восстановлением целостности кости после повреждений (репаративная регенерация ).

Нормализация целостности ткани происходит при помощи клеточной пролиферации (рост клеток), в первую очередь, остеогенного (внутреннего) слоя надкостницы и эндоста (тонкой соединительнотканной оболочки, выстилающей полость костного мозга).

Различают два вида регенерации: физиологическую и репаративную.

Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости.

Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление её анатомической целостности и функций.

Физиологическая регенерация

Подготовка места будущей резорбции на поверхности кости;

Миграция остеокластов и их фиксация на костной поверхности;

Растворение костного минерала остеокластами;

Пролиферация, дифференцировка и миграция остеогенных клеток-предшественников;

Синтез органических компонентов межклеточного матрикса и их структурирование.

Репаративная регенерация

• образование костной ткани на месте повреждения кости, направленное на её полноценное структурно-функциональное восстановление.

Стадия повреждения (первичной деструкции).

Стадия последствий первичной деструкции, вторичная деструкция.

Стадия очищения костной раны, формирование грануляционной ткани.

Стадия образования первичного ретикулофиброзного костного регенерата, восстановление целостности (непрерывности) повреждённой кости.

Репаративное и адаптационное ремоделирование первичного ретикуло-фиброзного костного регенерата.

Выделяют четыре фазы репаративной регенерации.

Первая фаза — катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов

В ответ на травму кости и окружающих её тканей возникает типовой процесс заживления раны, первоначально в виде гидратации, направленный на расплавление и рассасывание погибших клеток. Возникает посттравматический отёк, который усиливается к 3-4-му дню, а затем медленно уменьшается. Включаются механизмы репродукции и пролиферации клеточных элементов. На этом этапе важно образование костной мозоли и нормализация процесса кровообращения в месте повреждений (травмы, переломов и т.д.);

Вторая фаза – образование и дифференцировка тканевых структур

Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных — хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.

Третья фаза — образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани)

Постепенно восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу этой стадии из костных балок образуется компактное вещество кости.

Четвёртая фаза — полное восстановление анатомо-физиологического строения кости

Дифференцируются кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид.

Виды репаративной регенерации костных тканей

Специалисты условно разделяют регенерацию костной ткани на определенные виды и фазы:

Первичная

Эта фаза требует создания особых условий и развивается за достаточно короткое время и заканчивается образованием интермедиарной мозоли. Первичный вид регенерации встречается чаще всего при компрессионных и забойных повреждениях костей, а также при расстоянии между обломками от 50 до 100 мкм.

Первично-замедленная

Такой вид сращения отмечается в том случае, когда неподвижные обломки плотно прижаты друг к другу, без дополнительного пространства. Первично-замедленное сращение проходит исключительно по сосудистым каналам, что приводит к частичному сращению, в то время как полное межкостное сращивание требует совмещения костных обломков. Многие специалисты считают такой вид репарации достаточно эффективным.

Вторичная

Вторичное сращение аналогично процессу заживления раневой поверхности мягкой ткани, однако между ними существуют отличительные особенности. Заживление ран мягкой ткани обусловлено вторичными натяжениями и, как правило, итогом становится образование рубцов. Репарация клеток при переломе задействует весь костный материал и заканчивается образованием полноценных костей. Однако важно учитывать, что для вторичного срастания кости необходимо обеспечение надежной фиксации отломков. При ее отсутствии или плохо проведенном подготовительном этапе клетками будут пройдены 2 фазы (фибро- и хондрогенез), после чего переломы заживут, но кость может окончательно не срастись.

Тема: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ.

1. Цели лекции: изучение терминологии, теорий возникновения, классификации, диагностики и принципов лечения переломов, вывихов.

2. Актуальность темы.

Комитет ВОЗ по проблемам современного общества предложил следующую классификацию катастроф: метеорологические - ураганы, смерчи, циклоны (тайфуны), бураны, морозы, необычайная жара, засуха и др.; топологические - наводнения, цунами, снежные обвалы, оползни, сели; теллурические и тектонические - землетрясения, извержения вулканов и др.; аварии - выход из строя технических сооружений (плотин, тоннелей, зданий, шахт), кораблекрушения, крушения поездов, загрязнения воды в системах водоснабжения и водоемах и др. Первые три группы катастроф являются природными (стихийные бедствия), аварии - антропогенными.

В последние годы проблема травматизма становится одной из наиболее актуальных и государственно-важных проблем медицины. В связи с ростом травматизма как техногенного так и природного характера (цунами, землетрясения и др.) проблема своевременного оказания помощи больным с повреждениями опорно-двигательного аппарата становится особо актуальной.

Тема (слайд1) - ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ. Клиника, диагностика, первая медицинская помощь, лечение. Исходы и осложнения переломов.

(слайд2) Переломы - нарушение целостности костной ткани, вызванное механическим воздействием или патологическим процессом.

(слайд3) Классификация переломов:

1. По происхождению: внутриутробные и приобретенные.

Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две группы: травматические и патологические.

Травматические переломы возникают в изначально неповрежденной кости, когда сила механического воздействия настолько высока, что превосходит прочность кости.

Патологические переломы происходят при воздействии значительно меньшей силы (иногда при повороте в кровати, опоре на стол и т.д.), что связано с предшествующим поражением кости патологическим процессом (метастазы злокачественной опухоли, туберкулез. Остеомиелит, сифилитическая гумма, снижение прочности кости при гиперпаратиреозе и пр.).

2. По отношению к коже и слизистым: открытые и закрытые.

Особую группу составляют огнестрельные переломы. Их особенностью является массивное повреждение костей и мягких тканей. Часто повреждаются артерии, вены, нервы.

4. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.

К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, некоторые огнестрельные.

5. По локализации: эпифизарные, метафизарные и диафизарные. (слайд4)

6. По направлению линии перелома: поперечные, косые, продольные, винтообразные, вколоченные, оскольчатые, компрессионные и отрывные переломы.

7. В зависимости от наличия смещения костных отломков относительно друг от друга переломы бывают без смещения и со смещением.

Смещение костных отломков может быть:

По ширине,

По длине,

Под углом,

Ротационное,

8. По количеству переломы могут быть: одиночные и множественные.

9. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные.

10. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.

Возможные осложнения переломов:

Травматический шок,

Повреждения внутренних органов (пневмоторакс при переломе бедра, повреждения мозга при вдавленном переломе черепа и т.д.)

Повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов,

Жировая эмболия,

Раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

11. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.

Примеры сочетанных повреждений:

Переломы костей голени на обеих конечностях и разрыв селезенки,

Перелом плеча, вывих в тазобедренном суставе и ушиб головного мозга.

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Различают два вида регенерации:

Физиологическая (постоянная перестройка костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости),

Репаративная (при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции).

Источники и фазы репаративной регенерации

1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.

2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур

3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

ВИДЫ КОСТНОЙ МОЗОЛИ.

Периостальная (наружная),

Эндоостальная (внутренняя),

Интермедиаргная,

Пароссальная.

Первые два вида мозоли образуются быстро. Основная их функция - фиксация отломков в месте перелома. Сращение отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего пери- и эндостальная мозоли резорбируются. Метаплазия соединительной ткани с трансформацией ее в костную вокруг сломанной кости называется параоссальной мозолью.

ВИДЫ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.

Первичное сращение (при точном сопоставлении и фиксации отломков репаративная регенерация начинается с образования интермедиарной мозоли, предсавленной костной тканью)

Вторичное сращение (подвижность отломков приводит к травматизации и нарушению микроциркуляции регенерата, который при этом замещается хрящевой тканью, а затем хрящевая ткань замещается костной)

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Абсолютные симптомы перелома

Характерная деформация (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома)

Патологическая подвижность (наличие движений вне зоны сустава)

Костная крепитация (характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения)

Относительные симптомы перелома

Болевой синдром (локальная болезненность в области перелома, болезненность при нагрузке по оси)

Гематома

Укорочение конечности, вынужденное положение

Нарушение функции (невозможность встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели, конечность не может удерживать свой вес).

Рентгеновская диагностика

Необходимо проследить непрерывность кортикального слоя, оределить локализацию, линию перелома, наличие и характер смещения отломков.

Лечение.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Остановка кровотечения

Профилактика шока на догоспитальном этапе включает в себя обезболивание наркотичекими анальгетиками и введение кровезаменителей гемодинамического ряда.

Транспортная иммобилизация

Назначение транспортной иммобилизации

Предотвращает дальнейшее смещение костных отломков

Уменьшение болевого синдрома

Создание возможности для транспортировки пострадавшего

Принципы транспортной иммобилизации

Обеспечение неподвижности всей конечности

Быстрота и простота выполнения

Способы транспортной иммобилизации

1. Аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

2. Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) - использование палок, досок, лыж и т.д.

3. Иммобилизация с помощью стандартных транспорных шин

Основные виды транспортных шин:

Проволочная шина типа Крамера

Шина Еланского

Пневматические шины и шины из пластмассы

Шина Дитерихса

Основные виды транспортировки

При повреждениях позвоночника транспортировка осуществляется на деревянном щите.

При переломе костей таза пострадавшего укладывают в «позу лягушки».

Наложение асептической повязки

Основные принципы лечения переломов

- репозиция костных отломков

Необходимо выполнение следующих правил:

Обезболивание

Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному

Рентгенологический контроль после репозиции

Репозиция: открытая и закрытая; одномоментная и постепенная; аппаратная и ручная.

- иммобилизация обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга.

Гипсовая техника

Подготовка гипсовых бинтов - раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают

Замачивание бинтов - на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха.

Подготовка лонгет - влажные бинты раскатывают на столе, поверх первого слоя укладывают второй, третий и т.д. На предплечье - 5-6 слоев, на голень - 8-10 слоев, на бедро - 10-12 слоев гипсового бинта.

Правила наложение повязки:

- конечность по возможности должна находится в физиологически выгодном положении,

Повязка обязательно захватывает один сустав выше и один ниже перелома,

Бинт не перекручивают, а подрезают,

Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.

Сушка происходит в течение 5-10 минут.

Метод скелетного вытяжения- закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

Применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция.

Выделяютлейкопластырное вытяжение и собственно скелетное .

Принципы:

Через периферический отломок проводится спица Киршнера, к ней фиксируется скоба ЦИТО, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.

Точки проведения спицы:

На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток.

Расчет груза для скелетного вытяжения:

Это 15% или 1\7 массы тела. При переломе бедра обычно 6-12 кг, костей голени - 4-7кг, переломе плеча - 3-5 кг.

Контроль за лечением:

Через 3-4 дня рентгенологическое исследование. Если репозиция не наступила, следует изменить величину груза или направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального.

Достоинства этого метода :

Точность и контролируемость постепенной репозиции. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности).

Недостатки:

Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов)

Определенная сложность метода

Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Классический остеосинтез

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Основные виды и принципы остеосинтеза

При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным , при рапсположении конструкций на поверхности кости - экстрамедуллярный .

Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используют металлические спицы и стержни различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает наиболее стабильное положение отломков.

Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами. шурупы и другие конструкции.

в последнее время широко стали применяться сплавы никеля и титана. обладающие свойством запоминания первоначальной формы - так называемые металлы с памятью.

Показания к оперативному лечению

Абсолютные:

Открытый перелом,

Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости)

Интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (сухожилие, фасция, мышца)

Ложный сустав - если на отломках кости образовалась замыкательная пластинка, препятсвующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез)

Неправильно спросшийся перелом с грубым нарушением функции (необходимо интраоперационное разрушение образовавшейся мозоли)

Относительные:

Неудачные попытки закрытой репозиции

Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плечаили бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно

Переломы шейки бедра, особенно медиальные 9линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости

Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повредления спинного мозга)

Переломы надколенникасос смещением и другие