Publicitate pe portal

Ganglionii limfatici și vasele toracice. Topografia, structura, localizarea ganglionilor limfatici și a vaselor toracice. Ganglionii limfatici și vasele toracice Vasele toracice

În 90% din cazuri, afectarea vaselor toracice este cauzată de răni penetrante. Leziunile contondente ale aortei apar în 10-15% din toate accidentele de mașină; la 70-90% dintre pacienții cu astfel de leziuni mor înainte de a ajunge la spital. Cel mai adesea, astfel de leziuni afectează partea proximală a aortei descendente. În cazuri tipice, aorta este afectată la nivelul ligamentului arterios, chiar distal de orificiul arterei subclaviei stângi. Leziunile contondente ale pieptului apar în cazul coliziunilor frontale, deși studii recente au sugerat un rol pentru impacturile laterale. Ciocnirile sau compresia pot afecta trunchiul brahiocefalic, venele pulmonare și vena cavă.

Simptome de afectare vasculară toracică

De obicei, pacienții cu răni penetrante asociate cu leziuni vasculare prezintă instabilitate hemodinamică, adesea cu sângerare continuă. Acești pacienți trebuie duși imediat la sala de operație pentru toracotomie de urgență. În acest caz, diagnosticul este clarificat în timpul procedurii, iar apoi vătămarea vaselor toracice este exclusă sau confirmată. La pacienții cu traumatisme contondente, aceștia pot părea inițial stabili din punct de vedere hemodinamic, iar leziunile vasculare sunt adesea mascate de leziuni concomitente ale altor structuri. O probabilitate mare de deteriorare a vaselor mari ale pieptului este indicată de:

  • - soc/hipotensiune arteriala;
  • - diferenta de tensiune arteriala sau de puls intre cele doua membre superioare sau inferioare (in caz de afectare a trunchiului brahiocefalic sau a arterei subclaviei);
  • - diferența de tensiune arterială între extremitățile superioare și inferioare (sindrom de pseudocoarctație);
  • - un hematom în creștere situat la nivelul ieșirii din torace;
  • - mobilitatea patologică a toracelui („torace atârnând”);
  • - zgomot auzit deasupra scapulei;
  • - fractura palpabila a sternului;
  • - fractura palpabila a coloanei toracice;
  • - semne externe de leziune toracică gravă;
  • - leziune toracică rezultată dintr-o coliziune sau comprimare a toracelui.

Diagnosticul leziunilor vaselor toracice

Sfera posibilă a unei examinări de diagnostic va depinde de severitatea stării generale a victimei, precum și de stabilitatea hemodinamicii, natura leziunilor aortei și a altor structuri.

Raze x la piept

Radiografia AP este un test de screening important și trebuie efectuat la toți pacienții cu răni penetrante sau suspectate de leziuni toracice contondente. La pacienții cu răni penetrante, este util să se folosească markeri radioopaci speciali pentru a marca rănile de intrare și de ieșire.

În 90% din cazuri, leziunile aortei toracice sunt combinate cu lărgirea mediastinului pe radiografiile toracice, în timp ce sensibilitatea acestui semn este de 90%, iar valoarea predictivă negativă este de 95%. Alte semne radiologice de afectare a aortei descendente:

  • modificări ale mediastinului:
  • extinderea mediastinului cu mai mult de 8 cm;
  • conturul neclar al arcului aortic;
  • coborâre a bronhiei lobare principale stângi cu mai mult de 140 de grade;
  • dispariția liniei pleurale paravertebrale;
  • deplasarea laterală a conturului traheal;
  • îndoirea conturului unui tub gastric trecut prin nas;
  • calcificarea arcului aortic;
  • fracturi ale sternului și scapulei, precum și o fractură a claviculei la un pacient cu politraumatism, fracturi multiple ale coastelor;
  • alte constatări relevate pe radiografiile efectuate în proiecție directă: hematom pleural apical (în zona apexului umbrei pulmonare), hematom masiv pe partea stângă, ruptură a diafragmei;
  • constatări relevate pe o radiografie realizată în proiecție laterală: deplasarea anterioară a traheei, absența unei ferestre aortopulmonare.

Dacă aceste constatări sunt identificate pe radiografii, este indicată o examinare mai aprofundată a pacientului. Angiografia și CT spirală sunt de obicei necesare.

În caz de afectare a vaselor toracice

Aortografia vă permite să identificați, să localizați și să determinați gradul de afectare a aortei, poate fi utilizat pentru planificarea intervenției chirurgicale, deoarece În funcție de tipul de leziune aortică, pot fi necesare diferite versiuni de toracotomie. Aortografia este indicată la pacienții cu răni penetrante toracice suspecte de posibile leziuni ale arterelor innominate, carotide sau subclaviei, dar numai dacă acestea sunt stabile hemodinamic. Apropierea canalului plăgii de vasele brahiocefalice poate fi o indicație pentru arteriografie, chiar și în absența oricăror simptome obiective de afectare vasculară.

CT spirală

CT spirală nu mai este utilizată doar în scopul examinării screening-ului și selectării pacienților pentru angiografie. Este considerată o procedură de diagnostic decisivă, permițând recunoașterea destul de precisă a leziunilor și rupturilor aortei.

În comparație cu arteriografia, această metodă de cercetare este mai puțin invazivă, mai rapidă și mai accesibilă. În plus, vă permite să detectați deteriorarea nu numai a vaselor de sânge, ci și a altor structuri importante. Cu toate acestea, incapacitatea de a contacta pacientul în timpul examinării limitează utilizarea acestuia la pacienții instabili.

Alte tehnici de imagistică

În cazuri selectate de leziuni vasculare toracice, ecocardiografia transesofagiană și scanarea cu ultrasunete intravasculare pot fi utilizate suplimentar, dar utilizarea lor este în prezent limitată.

Tratamentul leziunilor vaselor toracice

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență în caz de afectare a vaselor toracice sunt: ​​instabilitatea hemodinamică, creșterea volumului de sânge evacuat din torace, precum și semnele radiologice ale unui hematom în creștere.

Afectarea vasului toracic este indicată de un volum inițial mare de sânge eliberat prin drenaj în momentul plasării acestuia (>1500 ml) sau eliberarea continuă de sânge cu o viteză care depășește 200-300 ml/oră. În aceste cazuri este indicată toracotomia. Cu toate acestea, dacă hemodinamica pacientului este stabilă, este mai bine să efectuați operația la o dată ulterioară.

La pacienții cu hemodinamică stabilă, intervenția reconstructivă asupra aortei trebuie amânată în cazurile în care au:

  • - traumatisme ale sistemului nervos central cu comă,
  • - insuficienta respiratorie datorata contuziei pulmonare,
  • - arsuri la suprafața corpului,
  • - vânătăi la inimă,
  • - afectarea organelor interne supuse tratamentului conservator,
  • - hematom retroperitoneal,
  • - răni contaminate,
  • - hipotermie, coagulopatie și alte afecțiuni, a căror eliminare va îmbunătăți rezultatul operației;
  • - boli concomitente, iar vârsta pacientului depășește 50 de ani.

În unele situații, cu afectarea minimă a aortei, de exemplu, defecte intimale, leziuni mici de plasture, pseudoanevrisme, monitorizarea dinamică a pacientului este posibilă. Dacă inițial sunt alese tactici de tratament conservatoare, pacientul trebuie monitorizat îndeaproape și trebuie efectuată hipotensiunea arterială controlată, menținând presiunea sistolice sub 120 mmHg. Hg sau presiunea arterială medie sub 80 mm. Hg Aronstam şi colab. au raportat un efect benefic al beta-blocantelor la pacienții cu traumatism aortic contondent și multe protocoale includ acum titrarea intravenoasă a beta-blocantelor sub monitorizarea ritmului cardiac.

Reconstrucție chirurgicală

Este necesară expunerea adecvată a segmentelor proximale și distale ale vasului deteriorat, ceea ce face posibilă controlul fluxului sanguin atât central, cât și retrograd. Înainte de operație, este necesar să se trateze pielea suprafeței anterioare a gâtului, toracelui, abdomenului și extremităților inferioare.

Intervenția chirurgicală pentru afectarea vaselor toracice poate fi efectuată folosind patru abordări.

Toracotomia anterolaterală stângă este indicată la pacienții hipotensivi, instabili, cu leziuni nediagnosticate. Pacientul este plasat în decubit dorsal și se efectuează o toracotomie anterolaterală în al patrulea spațiu intercostal. Dacă este necesar, accesul poate fi extins prin extinderea lui în direcția medială, traversând sternul sau posterior.

Toracotomia posterolaterală se efectuează în al patrulea spațiu intercostal și poate fi completată prin rezecția celei de-a cincea coaste, rezultând o vizibilitate excelentă a celei mai multe jumătăți stângi a toracelui. Incizia poate fi extinsă medial peste stern sau spre peretele abdominal, ceea ce va permite o revizuire suplimentară și va exclude alte leziuni.

Sternotomia mediană este indicată la pacienții cu leziuni ale aortei ascendente, arcului aortic transvers, arterei innominate și segmentelor proximale ale arterelor carotide și subclaviei. Pentru o mai bună expunere a arcului aortic și a ramurilor brahiocefalice, incizia poate fi extinsă în gât.

Pentru accesarea segmentelor proximale ale arterei subclaviei se poate folosi fie o sternotomie mediană, fie o toracotomie anterolaterală la nivelul treimii medii a spațiului intercostal. Dacă este necesar, pentru a opri sângerarea retrogradă, artera subclavică poate fi izolată printr-un abord supraclavicular separat.

Dezbaterea principală se referă la necesitatea utilizării suportului circulator pentru alimentarea cu sânge a organelor situate distal de segmentul afectat al aortei toracice în stadiul de reconstrucție în cazul lezării vasului toracic. Mulți susțin încă o tehnică simplă de clampare fără administrarea sistemică de anticoagulante și fără utilizarea șunturilor auxiliare. Cu toate acestea, alți autori preferă să folosească una dintre opțiunile de sprijin circulator. În acest caz, cele mai promițătoare sunt două opțiuni pentru operația de bypass: de la atriul stâng până la segmentul distal al aortei sau până la artera femurală. Indiferent de tehnica folosită, paraplegia apare la aproximativ 8% dintre pacienți, iar până în prezent nu au existat studii randomizate privind beneficiul fiecărei tehnici.

Reconstrucții endovasculare

Grefele de stent au fost utilizate cu succes pentru a trata anevrismele de aortă descendentă, precum și disecțiile de aortă de tip B. Aceste tehnici au fost utilizate cu succes pentru a trata leziunile traumatice ale aortei și sunt asociate cu mult mai puține complicații și cu o mortalitate mai mică.

La pacienții stabili hemodinamic cu anatomie aortică adecvată, artroplastia ar trebui să fie considerată opțiunea de tratament preferată.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_1.jpg" alt=" thorac a pulmonary cavity topic:>or pulmonary cavity topic: trunchi, vene pulmonare, superioare și inferioare"> Тема лекции: Крупные сосуды грудной полости: аорта, легочный ствол, легочные вены, верхняя и нижняя полые вены. Возрастные особенности. Лектор д.м.н., проф. Дюсембаева А.Т.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_2.jpg" alt="> structura și scopul studiului caracteristicilor prelegerii:> scopul studiului topografia aortei, trunchiului pulmonar, venelor pulmonare, superioare"> Цель лекции: изучить особенности строения и топографии аорты, легочного ствола, легочных вен, верхней и нижней полых!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_3.jpg" alt=">Planul artei pulmonare, caracteristice ale artei pulmonare, pulmonare, artistice vena cavă superioară și inferioară"> ПЛАН: Характеристика аорты, легочной артерии, легочных вен, верхней и нижней полых вен. Особенности строения и изменения артериальных стенок. Возрастные особенности.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_4.jpg" alt="(!LANG Theorta a:>a theorta a:>a theorta) linia mediană a corpului, este împărțită în trei părți:"> Аорта Аорта (aorta), расположенна слева от средней линии тела, подразделяется на три части: восходящую часть, дугу аорты, нисходящую часть. Нисходящая часть аорты делится на грудную и брюшную части.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_5.jpg" alt=">O parte, inițială, este o parte a lungimii) din ventriculul stâng al inimii și în creștere"> Начальная часть аорты длиной около 6 см, выходящая из левого желудочка сердца и поднимающаяся вверх, называется восходящей аортой (pars ascendens aortae). Она покрыта перикардом, располагается в среднем средостении и начинается расширением, или луковицей аорты (bulbus aortae). Поперечник луковицы аорты составляет около 2,5-3 см. Внутри луковицы имеются три синуса аорты (sinus aortae), располагающихся между внутренней поверхностью аорты и соответствующей полулунной заслонкой клапана аорты. От начала восходящей аорты отходят правая и левая венечные артерии, направляющиеся к стенкам сердца.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_6.jpg" alt="(!LANG-ul ascendent la dreapta pulmonară în spatele aor:> trunchi și la nivel"> Восходящая часть аорты поднимается вверх позади и справа от легочного ствола и на уровне соединения II правого реберного хряща с грудиной переходит в дугу аорты. Здесь поперечник аорты уменьшается до 21-22 мм. Дуга аорты (arcus aortae), изгибаясь влево и кзади переходит в нисходящую часть аорты. В этом участке аорта несколько сужена - это перешеек аорты (isthmus aortae). К выпуклой стороне дуги аорты и к начальным отделам отходящих от нее крупных сосудов спереди прилежит левая плечеголовная вена. Под дугой аорты расположено начало правой легочной артерии, внизу и несколько левее - бифуркация легочного ствола, сзади - бифуркация трахеи. Между вогнутой полуокружностью дуги аорты и легочным стволом или началом левой легочной артерии проходит артериальная связка. Здесь от дуги аорты отходят тонкие артерии к трахее и бронхам (бронхиальные и трахеальные ветви).!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_7.jpg" alt="(!LANG ARCHEI:>OR ARTERII MARI ȘI TREII BĂRȚI ȘI ARTE mari , potrivit căreia"> ДУГА АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВИ От дуги аорты отходят три крупные артерии, по которым кровь поступает к органам головы и шеи, верхним конечностям и к передней грудной стенке. Это плечеголовной ствол, направляющийся вверх и направо, затем левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_8.jpg" alt=">Brachintruncu >Brachintruncu) cus brachiocephalicus), având o lungime de aproximativ 3 cm, se extinde"> Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus). Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), имеющий длину около 3 см, отходит от дуги аорты справа на уровне II правого реберного хряща. Впереди от него проходит правая плечеголовная вена, сзади - трахея. Направляясь кверху и вправо, этот ствол не отдает никаких ветвей. На уровне правого грудино-ключичного сустава он делится на правые общую сонную и подключичную артерии. Левая общая сонная артерия и левая подключичная артерии отходят непосредственно от дуги аорты левее плечеголовного ствола.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_9.jpg" alt=">Thoracicthoră a ramificată a bronșicului) ramuri care hrănesc lumina ca"> Грудная аорта Первыми висцеральными ветвями грудной аорты являются бронхиальные ветви, которые питают легкие как орган. Следующими ветвями являются пищеводные. Далее к органам средостения Из париетальных ветвей задние межреберные и верхние диафрагмальные артерии На уровне IV поясничного позвонка брюшная аорта делится на две общие подвздошные артерии, залегающие забрюшинно. Каждая из них в свою очередь делится на наружную и внутреннюю подвздошную артерии.!}

SRC = "http://present5.com/presentacii-2/20171208%5c7130-lek__2_ss_prof_dyusembaeva_t.ppt.ppt.ppt .PPT.PPT.PPT.PPT.PPT.PPT.PPT.PPT.PPT Ang:> Butoi pulmonar ( Truncus Pulmonalis). cm, diametru 3-3,5 cm, întreg"> Легочный ствол (truncus pulmonalis). Легочный ствол длиной 5-6 см, диаметром 3-3.5 см, целиком располагается внутриперикардиально. Легочный ствол идет наискось влево, впереди восходящей части аорты, которую он пересекает спереди. Под дугой аорты легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии. Каждая легочная артерия идет к соответствующему легкому. Правая легочная артерия, несколько длиннее левой. Общая ее длина до деления на долевые и сегментарные ветви около 4 см, она лежит позади восходящей части аорты и верхней полой вены. В области ворот легкого впереди и под правым главным бронхом правая легочная артерия разделяется на три долевые ветви, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_11.jpg" alt=">Plămâni sunt fuzionați în capetele de adunare ale vecilor:>P la venele mai mari"> Легочные вены Капилляры легкого собираются в венулы, которые сливаются в более крупные вены. В конечном итоге формируются по две легочные вены (venae pulmonаles), выходящие из каждого легкого. Они несут артериальную кровь из легких в левое предсердие. Легочные вены идут горизонтально к левому предсердию и каждая впадает отдельным отверстием в его верхнюю стенку. Легочные вены не имеют клапанов.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_12.jpg" alt=">Scurt, 8 cm și cava se formează vena cu diametrul de 21-25 mm"> Верхняя полая вена Короткая, бесклапанная, длиной 5-8 см и диаметром 21-25 мм вена, образуется благодаря слиянию правой и левой плечеголовных вен позади места соединения хряща I правого ребра с грудиной. Верхняя полая вена направляется вниз и на уровне соединения III правого хряща с грудиной впадает в правое предсердие. Впереди верхней полой вены расположены тимус и передний край правого легкого, покрытый плеврой. Справа к вене прилежит медиастинальная плевра, слева - восходящая часть аорты, сзади - передняя поверхность корня правого легкого. В верхнюю полую вену справа впадает непарная вена, а слева - мелкие средостенные и перикардиальные вены. В верхнюю полую вену оттекает кровь от стенок грудной и частично брюшной полостей, головы, шеи и обеих верхних конечностей!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_13.jpg" alt="(!LANG, cel mai mare start cu supapă:>Inferior, cu valvă, mai mică, situată retro:> cavaless nivelul discului intervertebral între"> Нижняя полая вена Самая крупная, бесклапанная, располагается забрюшинно, начинается на уровне межпозвоночного диска между IV и V поясничными позвонками, благодаря слиянию левой и правой общих подвздошных вен справа и несколько ниже бифуркации аорты. Нижняя полая вена направляется вверх по передней поверхности правой большой поясничной мышцы справа от брюшной части аорты. Нижняя полая вена проходит в одноименной борозде печени, где в нее впадают печеночные вены. Выйдя из борозды, нижняя полая вена проходит через одноименное отверстие сухожильного центра диафрагмы в заднее средостение, входит в полость перикарда и, будучи покрыта эпикардом, впадает в правое предсердие.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_14.jpg" alt="(!LANG caracterul mare decât circumferința pulmonară: trunchiul circumferinței pulmonare este mare:> circumferința pulmonară a aortei artera pulmonară dreaptă și stângă"> Возрастные особенности Окружность легочного ствола больше, чем окружность аорты. Правая и левая легочные артерии интенсивно развиваются в течении 1 года жизни. Артериальный проток, функционирующий до рождения имеет почти одинаковый размер с аортой. После рождения он быстро суживается и закрывается в 6-12 мес. Аорта имеет меньшую окружность, чем легочной ствол. После перерезки пупочных артерий окружность аорты уменьшается до 3 мес жизни, затем снова быстро растет и до взрослого состояния ее просвет увеличивается в 4,5 раза. Дуга аорты сплющена. Одновременно с установлением дыхания дуга аорты поднимается.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_15.jpg" alt=">U creșterea accelerată a vieții de 5 luni de viață datorită creșterii accelerate de 5 luni de viață , aorta descendentă parcă s-ar scurta,"> До 5 мес жизни ввиду ускоренных темпов роста позвоночника нисходящая аорта как бы укорачивается, но затем устанавливаются ее обычные соотношения. Ветви отходящие к мозгу значительно развиваются до 3-4 летнего возраста, превосходя другие сосуды, этот период совпадает с периодом максимального развития мозга. Подключичная артерия превосходит диаметр общей подвздошной артерии. Эта разница сохраняется до полового созревания. Чревный ствол большой, мышечного типа. Расстояние между ним и верхней брыжеечной артерией на 2-2,4 мм больше, чем у взрослого. На 2-ой день после рождения в пупочных артериях появляется конечный тромб!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_16.jpg" alt="(!LANG în raport cu cava sunt superioare și foarte mari în raport cu ven:a>cava). greutatea"> Верхняя и нижняя полые вены очень велики по отношению к массе тела. В первые месяцы после рождения они сужаются в результате более легкого опорожнения путем грудной аспирации. Верхняя полая вена короткая вертикальная, с диаметром (51 мм2), большим в первые 4 дня после рождения, чем диаметр нижней полой вены (20 мм2). После рождения поверхность разреза нижней полой вены уменьшается до 14 мм2, а после первого года жизни увеличивается быстрее, чем верхней. На 2 мес пупочная вена и венозный проток закрываются.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_17.jpg" alt="(!LANG pentru atenție:>Thank:">!}

În cavitatea toracică se disting ganglionii limfatici parietali (parietali), situati pe pereții corespunzători (anterior, inferior și posterior) și viscerali (interni), situati în cavitatea toracică pe căile fluxului limfatic din organele sale interne.

Ganglionii limfatici parietali (parietali) sunt ganglionii limfatici periosternali (nodi limfatici parasternali), nu există 2-20 pe fiecare parte. Sunt situate pe suprafața interioară (posterior) a peretelui toracic anterior la dreapta și la stânga sternului și sunt adiacente arterelor și venelor mamare interne; în cazuri rare, nodulii unici sunt localizați pe suprafața posterioară a sternului. Vasele limfatice curg în ganglionii limfatici periosternali nu numai din țesuturile peretelui toracic anterior, pleurei și pericardului, ganglionilor limfatici epigastrici inferiori și frenici superiori, ci și din suprafața diafragmatică a ficatului (pătrund prin diafragmă) și din zona mamară. glandă. Vasele limfatice eferente ale ganglionilor limfatici parasternali drept se varsă în trunchiul jugular drept și în ganglionii limfatici prevenosi situati în mediastinul superior. Vasele ganglionilor parasternali stângi merg la ganglionii limfatici pre-aortici și, de asemenea, curg direct în ductul toracic și în trunchiul jugular stâng.

În spațiile intercostale de pe fiecare parte a coloanei vertebrale, în apropierea vaselor intercostale posterioare, există ganglioni limfatici intercostali posteriori (nodi limfatici intercostale, 1-7 în total). Vasele limfatice din peretele posterior al cavității toracice sunt direcționate către acești ganglioni. Vasele limfatice eferente ale ganglionilor intercostali se varsă în canalul toracic, iar din ganglionii superiori în ganglionii limfatici laterali profundi cervicali (jugulară internă) localizați în apropierea venei jugulare interne.

Ganglionii limfatici frenici superiori (nodi lymphatici phrenici superiores) se află pe diafragmă, în stânga venei cave inferioare și în jurul pericardului, în punctele în care nervii frenici drept și stâng și arterele musculo-frenice pătrund în diafragmă. În funcție de poziția lor în raport cu pericardul, acest grup este împărțit în ganglioni limfatici laterali nepermanenți pericardici, prepericardici și retropericardici. Ganglionii pericardici laterali perechi (nodi lymphatici pericardiales laterales, 1-4 în dreapta și 1-2 în stânga) se găsesc mai des (în 50% din cazuri) în apropierea nervului frenic drept decât în ​​apropierea stângului (10%). Ganglionii limfatici prepericardici (nodi limfatici prepericardiales, 1-7 în total) sunt localizați în spatele procesului xifoid, precum și în apropierea arterelor musculofrenice la locul pătrunderii lor în diafragmă. Sub pericard, lângă vena cavă inferioară și anterior de esofag, se află ganglionii limfatici retropericardici (1-9). Vasele limfatice din diafragma, pericard, pleura si suprafata diafragmatica a ficatului sunt directionate catre ganglionii diafragmatici (perforeaza diafragma). Vasele limfatice eferente ale ganglionilor limfatici diafragmatici superiori se scurg în principal în ganglionii limfatici periosternali, mediastinali posterior, traheobronșici inferiori și bronhopulmonari.

Ganglionii limfatici viscerali (interni) includ ganglionii limfatici anteriori și posteriori mediastinali, traheobronșici și bronhopulmonari. Ganglionii limfatici mediastinali anteriori (nodi lymphatici mediastinales) sunt localizați în mediastinul superior (în partea superioară a mediastinului anterior), pe suprafața anterioară a venei cave superioare și a venelor brahiocefalice, arcul aortic și arterele care se ramifică din acesta, în sus. de la baza inimii. După poziția lor, acești ganglioni (conform lui Rouvier-Zhdanov) sunt împărțiți în ganglioni limfatici precavali (prevenosi) (1-11), care se află în fața venei cave superioare și a venelor brahiocefalice drepte; preaortocarotida (3-18), situată pe suprafața anterioară a venei brahiocefalice stângi și a trunchiului brahiocefalic.

Ganglionii limfatici mediastinali anteriori primesc vasele limfatice ale inimii, pericardului, timusului și vaselor limfatice eferente ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari și traheobronșici. Din ganglionii limfatici localizați în părțile superioare și anterioare ale mediastinului, ies câteva vase limfatice destul de mari, care se îndreaptă spre zona gâtului - spre unghiurile venoase drept și stâng. Vasele limfatice eferente ale ganglionilor prevenoși formează un duct limfatic drept scurt de diametru mic (truncus lymphaticus dexter), care se găsește în cazurile Va, precum și în ductul limfatic drept sau în trunchiul jugular drept și ganglionii limfatici peribronșici. Vasele limfatice eferente ale ganglionilor preaortocarotidieni curg în ductul toracic, trunchiul jugular stâng și, de asemenea, merg în ganglionii limfatici jugulari laterali stângi (interni). Astfel, limfa din ganglionii limfatici ai mediastinului anterior (superior) poate curge atât spre unghiul venos drept, cât și spre stânga.

Ganglionii limfatici mediastinali posteriori (nodi lymphatici mediastinales posteriores, 1-15 în total) sunt localizați în țesutul din apropierea aortei toracice și în apropierea esofagului, primind limfa din organele mediastinului posterior. Ganglionii limfatici situati langa esofag (in fata acestuia) si pe laterale - paraesofagieni, precum si cei situati intre aorta si esofag - interaortotita (1-8), apar in aproximativ 60% din cazuri. În spatele aortei și în lateral, ganglionii limfatici peri-aortici se găsesc și mai rar - în mai puțin de 30% din cazuri. Vasele limfatice eferente ale acestor ganglioni curg direct în ductul toracic, precum și în traheobronșia inferioară și, rar, în ganglionii limfatici bronhopulmonari extraorganului stâng.

Pe traseele vaselor limfatice ale plămânului se află ganglioni limfatici bronhopulmonari, 4-25 în total. Ganglionii bronhopulmonari intraorganici sunt localizați în fiecare plămân în locurile în care bronhiile principale se ramifică în lobare și lobare în segmente, iar ganglionii extraorganici (rădăcină) sunt grupați în jurul bronhiei principale, lângă arterele și venele pulmonare. Vasele limfatice eferente ale ganglionilor bronhopulmonari drept și stângi sunt direcționate către ganglionii limfatici traheobronșici inferiori și superiori. Uneori, ele curg direct în ductul toracic, precum și în nodurile prevenoase (dreapta) și preaortocarotidiene (stânga).

Ganglionii limfatici traheobronșici inferiori (bifurcație) (nodi limfatici tracheobronchiales inferiores, total 1-14) se află sub bifurcația traheei, iar ganglionii limfatici traheobronșici superiori (dreapta și stânga) (nodi limfatici traheobronchiales superiores dextri, et. 3-30). sinistri, 3-24 ), situate pe suprafața laterală a traheei și în unghiul traheobronșic format de suprafața laterală a traheei și semicercul superior al bronhiei principale a părții corespunzătoare. Vasele limfatice eferente ale ganglionilor bronhopulmonari, precum și alți ganglioni viscerali și parietali ai cavității toracice, sunt direcționate către acești ganglioni limfatici. Vasele limfatice eferente ale ganglionilor traheobronșici superiori drept participă la formarea trunchiului bronhomediastinal drept și a ductului limfatic drept. Există, de asemenea, căi pentru fluxul limfatic din ganglionii limfatici traheobronșici superiori drepti către unghiul venos stâng. Vasele limfatice eferente ale ganglionilor limfatici traheobronșici superiori stângi se varsă în ductul toracic.

Vasele limfatice și ganglionii cavității toracice (Fig. , , ; vezi Fig.) sunt împărțite în două grupe: vase limfatice și ganglioni ai mediastinului anterior și vase limfatice și ganglioni ai mediastinului posterior.

  1. Ganglioni limfatici mediastinali anteriori, nodi limfatici mediastinales anteriores(vezi Fig.), includ noduri localizate în mediastinul superior. Acestea includ un număr de noduri unice situate pe suprafața anterioară a arcului aortic și venele brahiocefalice.
  2. Ganglioni limfatici parasternali (parasternali), nodi limfatici parasternali, sunt situate de-a lungul cursului a. toracică interna.
  3. Ganglioni limfatici peritoracici (paramamari), nodi limfatici paramammarii(vezi fig.), se află de-a lungul părții inferioare a a. thoracica lateralis.
  4. Ganglioni limfatici prepericardici, nodi limfatici prepericardiali, Și ganglioni limfatici pericardici laterali, nodi limfatici pericardiales laterales, sunt reprezentate de noduri unice situate pe suprafețele inferoanterioare și laterale ale pericardului.
  5. (vezi Fig.) sunt localizate atât în ​​mediastinul anterior, cât și în cel posterior. În mediastinul anterior se află la locul de atașare a diafragmei de coasta VII și de procesul xifoid și în fața venei cave inferioare.

În mediastinul posterior se disting următoarele noduri.

  1. Ganglioni limfatici intercostali, nodi limfatici intercostali(vezi Fig.,), sunt situate pe capetele coastelor. În plus, ganglionii limfatici unici se află în partea posterioară a spațiilor intercostale.
  2. Ganglionii limfatici prevertebrali, sunt reprezentate de noduri unice situate de-a lungul suprafețelor anterioare și laterale ale jumătății inferioare a coloanei vertebrale toracice.
  3. Ganglioni limfatici mediastinali posteriori, ganglioni limfatici mediastinali posteriori(vezi fig.) sunt reprezentați de mulți ganglioni limfatici, împărțiți în grupuri după criterii topografice:
  • ganglioni juxtaesofagieni pulmonari, nodi limfatici juxtaesophageales pulmonales, situat în apropierea esofagului, în principal la nivelul hilului plămânilor;
  • ganglionii limfatici traheobronșici, se află în zona traheei toracice și a rădăcinilor plămânilor, variind de la bronhiile principale până la suprafața mediastinală a plămânilor. Distinge ganglioni limfatici traheobronșici superiori și inferiori, nodi limfatici traheobronchiales superiores et inferiors(vezi fig.). Primele sunt situate de la hilul plămânilor până la diviziunea traheei, cele din urmă - sub diviziunea traheei între bronhiile principale. Ganglionii limfatici unici se găsesc în zona hilului plămânilor și în unghiurile de ramificare ale bronhiilor și vaselor lobare și segmentare;
  • , se află pe suprafețele laterale ale traheei, precum și în fața acesteia.

4. Ganglionii limfatici diafragmatici superiori, nodi limfatici phrenici superiores(vezi fig.) sunt situate pe diafragmă în apropierea deschiderii aortice. Unii dintre acești ganglioni se află în mediastinul anterior.

Vasele limfatice ale diafragmei. Vasele limfatice ale diafragmei constau din rețele de limfocapilare ale membranelor seroase (peritoneu și pleura) și rețele de vase limfatice ale bazei subseroase.

Vasele limfatice drenante ale suprafeței inferioare a diafragmei sunt direcționate către ganglionii frenici inferiori, în principal către ganglionii postaortici ai cavității abdominale.

Vasele limfatice eferente ale suprafeței superioare a diafragmei merg din părțile anterioare și mijlocii ale diafragmei până la ganglionii limfatici diafragmatici superiori ai mediastinului anterior; din secțiunile posterioare ale diafragmului, unele dintre vase pătrund în cavitatea abdominală până la ganglionii postaortici, iar restul în ganglionii limfatici diafragmatici superiori ai mediastinului posterior.

Ganglionii diafragmatici primesc și limfa de pe suprafața superioară a ficatului.

Vasele limfatice eferente din ganglionii frenici anterior superiori sunt direcționate către ganglionii periosternali și mediastinali anteriori și de la ganglionii frenici posteriori superiori către ganglionii mediastinali posteriori, iar apoi către trunchiul bronhomediastinal.

Vasele limfatice ale pereților cavității toracice. În zona toracelui se disting vasele limfatice intercostale anterioare și posterioare. Aceste vase colectează limfa din mușchii și oasele toracelui, precum și din plexurile limfatice superficiale și profunde ale pleurei costale.

Vasele limfatice intercostale anterioare pătrund în ganglionii limfatici parasternali, care sunt localizați în cavitatea toracică împreună cu vasele mamare interne, primind vasele eferente ale ganglionilor frenic anterior superior și mediastinal anterior.

Vasele limfatice eferente curg din partea stângă în ductul toracic, iar din dreapta în ductul limfatic drept.

Vasele limfatice intercostale posterioare se deplasează înapoi de-a lungul spațiilor intercostale, primesc vasele limfatice eferente din regiunea spatelui și se varsă în ganglionii limfatici intercostali și prevertebrali.

Vasele eferente ale acestor noduri, prin mai multe ramuri, se varsă în secțiunea inițială a ductului toracic, în interiorul cisternei acestuia. Unele dintre vase intră în ganglionii limfatici mediastinali posteriori, ale căror vase eferente curg, de asemenea, în ductul toracic pe partea stângă și în ductul limfatic drept pe partea dreaptă.

Vasele limfatice ale plămânilor. Vasele limfatice ale plămânilor (vezi Fig. , , ) sunt împărțite în superficiale și profunde.

Plămânii sunt reprezentați de o rețea limfocapilară (îngustă și cu ansă largă) și vase eferente. Rețeaua limfocapilară este înglobată în grosimea pleurei pulmonare (vezi Fig.). Dintre vasele eferente, o parte intră în grosimea plămânilor și se conectează cu vasele profunde, iar cealaltă parte merge la ganglionii limfatici din zona hilului plămânilor.

Ele formează rețele de limfocapilare în septurile interalveolare ale plămânilor și în submucoasa bronhiilor.

Vasele limfatice drenante ale acestor rețele parcurg de-a lungul septurilor plămânului și a membranei exterioare a vaselor și bronhiilor, formând plexuri limfatice perivasculare și peribronșice. Vasele eferente ale acestor plexuri ies din hilul plămânilor și transportă limfa în ganglioni limfatici bronhopulmonari (rădăcină), nodi limfatici bronchopulmonali (hilares)(vezi Fig.,), situată de-a lungul bronhiilor lobare, în zona hilului plămânilor, apoi în ganglioni traheobronșici superioare și inferioare, noduri limfatice traheobronchiales superiores et inferiors, iar de acolo - la ganglioni limfatici paratraheali, nodi limfatici paratraheali. Aceștia din urmă primesc și limfa de la ganglioni limfatici mediastinali posteriori, ganglioni limfatici mediastinali posteriori, și dintr-un număr de vase limfatice ale esofagului.

Se formează vasele eferente ale ganglionilor limfatici paratraheali trunchiul bronhomediastinal, trunchiul bronhomediastinal, care în stânga se varsă în ductul toracic, iar în dreapta în ductul limfatic drept.

Vasele limfatice ale esofagului. Vasele limfatice ale esofagului (vezi fig.) se formează dintr-o rețea de limfocapilare în membranele mucoase și musculare și din plexul limfatic submucos. Vasele limfatice drenante din jumătatea superioară a esofagului sunt direcționate către ganglionii limfatici paratraheali, un grup de ganglioni jugulari yuxtaesofagieni și către ganglionii mediastinali posteriori; din jumătatea inferioară a esofagului – până la ganglionii mediastinali posteriori și până la ganglionii gastrici stângi.

Vasele limfatice ale inimii. Vasele limfatice ale inimii (vezi fig.) sunt împărțite în profunde și superficiale.

Vasele limfatice profunde inimile formează reţele limfocapilare în grosimea miocardului. Vasele limfatice ale endocardului curg în vasele limfatice ale miocardului.

Vasele limfatice superficiale inimile se află sub epicard. Aici formează rețele superficiale și profunde în regiunea ventriculilor, iar în regiunea atriilor - o singură rețea de limfocapilare.

Din aceste rețele limfatice, limfa pătrunde în plexul vaselor eferente ale ventriculilor și atriilor.

Vasele eferente ale plexurilor se contopesc în funcție de ramificarea vaselor coronare ale inimii; Vasele eferente mari ale inimii se desfășoară în șanțurile interventriculare și coronare anterioare și posterioare ale inimii de-a lungul arterelor coronare stângi și drepte și a ramurilor acestora. Vasele limfatice care însoțesc artera coronară stângă se contopesc pe suprafața posterioară a trunchiului pulmonar într-un singur trunchi, care se varsă în ganglionii traheobronșici situati la locul de diviziune a traheei.

Vasele limfatice care însoțesc artera coronară dreaptă formează un trunchi, urcând de-a lungul suprafeței anterioare a aortei ascendente și curgând în nodul ligamentului arterios, nodus lig. arteriosi, care este situat în apropierea ligamentului arterial. De aici intra limfa ganglioni limfatici mediastinali anteriori, nodi limfatici mediastinales anteriores(vezi fig.,).

Vasele limfatice ale timusului formează două trunchiuri limfatice eferente care merg spre ganglionii mediastinali anteriori.

În cavitatea toracică se disting ganglionii limfatici parietali și viscerali. Ganglionii parietali sunt localizați pe peretele posterior al toracelui - prevertebrali, nodi limfatici prevertebrales, și intercostali, nodi limfatici intercostali; pe peretele anterior - peri-toracic, nodi limfatici paramammarii, iar peri-toracic, nodi limfatici parasternali; pe peretele inferior - diafragma superior, nodi limfatici phrenici superiores.

Dintre ganglionii viscerali se disting ganglionii pericardici prepericardici si laterali, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; ganglioni mediastinali anteriori, ganglioni limfatici mediastinali anteriori și ganglioni mediastinali posteriori, ganglioni limfatici mediastinali posteriori.

Ganglionii mediastinali posteriori se află la porțile plămânului - ganglioni bronhopulmonari (rădăcină), nodi limfatici bronchopulmonales (hilares) în jurul bifurcației traheei - ganglioni traheobronșici superioare și inferioare, nodi limfatici traheobronchites superiores et inferiors; de-a lungul esofagului - ganglioni pulmonari juxta esofagieni, nodi limfatici jucstaesophageales pulmonales. Vasele limfatice ale învelișurilor exterioare ale pereților anteriori și laterali ai toracelui sunt direcționate în principal către nodul limfatic axillares, în timp ce unele dintre trunchiuri trec prin claviculă și se varsă în nodurile cervicale profunde. Din interiorul toracelui și din pleură, vasele limfatice sunt direcționate prin nodi limfatici intercostali în canalul toracic, mai anterior în nodi limfatici parasternali. Vasele limfatice drenante ale glandei mamare merg de la secțiunile sale laterale la ganglionii axilari, de la posterior la supraclavicular și subclaviar și de la superomedial la parasternal. În timpul sarcinii și alăptării, canalul limfatic al glandei se extinde, iar la bătrânețe, pe măsură ce glanda se umflă, se îngustează. Vasele limfatice ale diafragmei au o ieșire către nodulii limfatici frenici, localizați la picioarele diafragmei, parțial către ganglionii mediastinali, parțial către nodulii limfatici parasternali.

Din organele cavității toracice, limfa se adună în două trunchiuri mari, trunci bronchomediastinales dexter et sinister, care curg: cel drept în canalul limfatic dexter, cel stâng în canalul toracic.

Vasele limfatice și ganglionii traheali. Membrana mucoasă a traheei conține două rețele de capilare limfatice. Plexul vascular este situat în stratul submucos și țesutul conjunctiv dintre cartilajele traheale. Vasele limfatice ale traheei curg în ganglionii traheali și traheobronșici.

Vasele limfatice și ganglionii inimii.

În peretele inimii au fost identificate rețele de capilare limfatice conectate între ele, situate în grosimea epicardului, miocardului și endocardului. Nu există capilare limfatice în valvele inimii și firele tendonului. În plexul subepicardic al inimii se formează vase limfatice, care sunt situate în șanțurile longitudinale și coronare, însoțind arterele și venele inimii.

Vasele limfatice drepte și stângi ale inimii urmează în principal cursul arterelor coronare și se varsă în nodurile mediastinului anterior și posterior. Nodulii mediastinali sunt localizați pe peretele anterior al arcului aortic și sub acesta.

Vasele limfatice și ganglionii pericardici.

Capilarele limfatice ale pericardului formează vase care au numeroși ganglioni regionali. Aceste conexiuni extinse ale sistemului limfatic sunt explicate prin expansiunea centrală a pericardului în cavitatea toracică. Nodurile regionale pentru vasele pericardice sunt nodulii mediastinal anterior, traheobronșic, sternal și diafragmatic.

Vasele limfatice și ganglionii plămânilor. În plămân există capilare superficiale și profunde. Stratul visceral al pleurei care acoperă plămânul are o rețea cu un singur strat, care este reprezentată de capilare de diferite calibre. Capilarele largi sunt situate de-a lungul limitelor bazei lobulilor, cele subțiri sunt înscrise în buclele capilarelor largi și formează o singură rețea care se răspândește pe întreaga suprafață a plămânului. Vasele limfatice provin din capilarele largi ale pleurei viscerale și, plonjând în profunzimea plămânului, se conectează cu vasele limfatice profunde.

Capilarele limfatice profunde încep în țesutul conjunctiv interalveolar și în jurul lobulilor. Ieșirea limfei din lobul merge în trei direcții: în plexuri de-a lungul vaselor pulmonare, bronhii și în capilarele limfatice superficiale. Pe bronhiile mari, rețeaua capilarelor limfatice are o structură cu două straturi.

Vasele limfatice se formează în segmentele pulmonare și părăsesc plămânul prin porțile sale, curgând în ganglionii limfatici pulmonari (nodi lymphatici pulmonales), bronhopulmonari (nodi lymphatici bronchopulmonales) și traheobronșici (nodi limfatici tracheobronchiales) (Fig. 445).

Vasele limfatice și ganglionii esofagului.

În membranele mucoase și musculare ale esofagului există rețele de capilare limfatice. În stratul submucos se formează un plex de vase limfatice, care colectează limfa din membranele mucoase și musculare. Vasele limfatice comune din părțile cervicale și toracice superioare ale esofagului sunt direcționate către ganglionii traheali, traheobronșici și traheobronșici superiori. Din partea mijlocie a esofagului toracic, vasele limfatice merg la ganglionii mediastinali posteriori. Vasele limfatice din partea inferioară toracică și abdominală a esofagului curg în ganglionii limfatici gastric și cardiac stâng, mediastinal posterior și celiachi. Capilarele limfatice ale esofagului sunt conectate direct la capilarele limfatice ale faringelui și partea cardiacă a stomacului.

Vasele limfatice și ganglionii timusului.

Capsula glandei și parenchimul său conțin o rețea de capilare limfatice. Vasele sale limfatice se scurge în ganglionii mediastinali anteriori.

Vasele limfatice drenante ale organelor individuale ale cavităților toracice, abdominale și pelvine se pot conecta între ele pe drumul către ganglionii regionali sau se pot curge în ganglioni regionali comuni, stabilind astfel o legătură între fluxurile limfatice din organele individuale. Aceste conexiuni au implicații practice pentru înțelegerea modului în care cancerul se răspândește.