Расчет истинной конъюгаты. Размеры таза: норма. Измерение таза беременной

Подробности

Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.

Проводная ось = середины прямых размеров

Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Плоскость таза	Ориентиры	Размеры (см)
		Прямой (см)		Поперечный (см)		Косой (см)
Входа	Верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса		середина верхневнутреннего края лонной дуги - самая выступающая точка мыса = истинная конъюгата	13,5	между наиболее удаленными точками безымянных линий		правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый –наоборот)
Широкой части	Середина внутренней поверхности лонной дуги, середина гладких пластинок, сочленение между II и III крестцовыми позвонками	12,5	середина внутренней поверхности лонной дуги – сочленение между II и III крестцовыми позвонками	12,5	между наиболее отдаленными точками вертлужных впадин
Узкой части	Нижний край лонного сочленения, седалищные кости, крестцово-копчиковое сочленение	11,5	нижний край лонной дуги – крестцово-копчиковое сочленение	10,5	между внутренними поверхностями седалищных остей
Выхода	Нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика (две плоскости, сходящиеся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры)	9,5 (11,5)	середина нижнего края лонного сочленения – верхушка копчика		между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров

Истинная конъюгата.

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera .

По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).

По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Наружная конъюгата . Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
· наружное акушерское исследование;
· внутреннее акушерское исследование;
· дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пельвиометрию, а после 20недельного срока и измерение наибольшей окружности живота, пальпацию живота и лонного сочленения, аускультацию сердечных тонов плода.

Внутреннее акушерское исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование.

Наружное акушерское исследование

Акушерские измерения

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.

Значения наружных размеров таза в норме:
· distantia spinarum 25–26 см;
· distantia cristarum 28–29 см;
· distantia trochanterica 31–32 см;
· conjugata externa 20–21 см;
· conjugata diagonalis 12,5–13 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11–12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространённостью этого метода в настоящее время по- прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

· из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;
· по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);
· по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), которыйравнозначен истинной конъюгате;
· по значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейсяточки крестцового мыса (12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах тазамыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва иполучают размер истинной конъюгаты.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 - размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:
· боковая конъюгата - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14–
15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;
· косые размеры малого таза:
от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);
от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.

Также необходимо определить угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45–55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90–100°.

Информативно измерение размеров выхода таза:
· прямой размер (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
· поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90–100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки.

В конце беременности ВДМ в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

Пальпация

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13–15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности - членорасположение плода, его положение, позицию и вид.

При пальпации живота используют так называемые приёмы наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда):
· 1-й приём наружного акушерского исследования - определение ВДМ и части плода, находящейся в дне.
· 2-й приём наружного акушерского исследования - определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек).
· 3-й приём наружного акушерского исследования - определение характера предлежащей части и её отношения к малому тазу.
· 4-й приём наружного акушерского исследования - определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз.

Членорасположение плода - отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:
· продольное;
· поперечное;
· косое.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади - заднем виде.

Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз.

Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Аускультация

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18–20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчётливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120–160 в минуту.

Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа, для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Доплера.

Внутреннее акушерское исследование

Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

Осмотр наружных половых органов

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал

При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

Акушерское влагалищное исследование в первом триместре беременности двуручное (влагалищнобрюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах - одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку).

В начале исследования определяют состояние промежности (её ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют её длину, форму, (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т.д.).

Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам.

Существует множество различных методик оценки зрелости шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
· консистенцию шейки матки;
· длину влагалищной части и шеечного канала матки;
· степень проходимости шеечного канала;
· расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;
· состояние нижнего сегмента матки и толщину стенки влагалищной части шейки матки.

С учётом этих признаков разработаны классификации степени зрелости шейки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H., Г.Г. Хечинашвили).

Таблица 9-1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964)

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.

Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

1. Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, составляет 25-26 см.
2. Distantia cristarum - расстояние между отдалёнными точками гребней подвздошных костей, составляет 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме 30-31 см.
4. Conjugata externa (наружная конъюгата, прямой размер таза) - расстояние от середины верхне-наружного края симфиза до надкрестцовои ямки, находящейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса), составляет 20-21 см.

Размеры малого таза

1. Плоскость входа в таз ограничена верхним краем симфиза, верхне-внутренним краем лобковых костей (спереди), дугообразными линиями подвздошных костей (с боков), крестцовым мысом (сзади). Эта граница между большим и малым тазом носит название пограничной (безымянной) линии.

• Conjugata vera (истинная конъюгата, прямой размер входа в малый таз) - расстояние от внутренней поверхности симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см. Нормально истинная конъюгата составляет 11 см.
• Анатомическая конъюгата - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза (11,5 см).
• Поперечный размер - расстояние между наиболее отдалёнными точками дугообразных линий (13-13,5 см).
• Косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер - расстояние от правого крестцово-подвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica). Левый косой размер - расстояние от левого крестцово-подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica).

2. Плоскость широкой части полости таза ограничена серединой внутренней поверхности симфиза (спереди), серединой вертлужных впадин (с боков) и местом соединения II и III крестцовых позвонков (сзади).

• Прямой размер - расстояние от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза, равен 12,5 см.
• Поперечный размер - расстояние между серединами вертлужных впадин (12,5 см).

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), остями седалищных костей (с боков) и крестцово-копчиковым соединением (сзади),

• Прямой размер - расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (11-11,5 см).
• Поперечный размер - расстояние между остями седалищных костей (10,5 см).

4. Плоскость выхода таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), седалищными буграми (с боков) и верхушкой копчика (сзади).

• Прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза (9,5 см). При отхождении копчика кзади во время родов - 11,5 см.
• Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (11 см).

Крестцовый ромб

При обследовании таза обращают внимание на крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - площадку на задней поверхности крестца. Границы: верхний угол - углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы - задневерхние ости подвздошных костей; нижний - верхушка крестца. Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц.

Не внушает никаких опасений, то есть частота, ритм и звучность - нормальные, акушерка с помощью тазомера приступает к измерению таза.

1) размер sрinarum будет между верхними передними остями подвздошных костей (в нормальном тазу оно должно быть равно 25-26 сантиметров);

2) размер ciistaram будет между отдаленными точками гребешков подвздошных костей (или 28-29 сантиметров);

3) размер trоchanterica будет между большими вертелами бедренных костей (или 30-31 сантиметр);

4) conjugate eхterna - эт конъюгата наружная, то есть расстояние от верхнего края симфиза до пояснично-крестцовой ямки (или 20-21 сантиметр).

По наружной конъюгате можно судить об настоящей конъюгате, то есть о прямом размере входа таза. Для этого от величины наружной конъюгаты отнимают 9 сантиметров. Таким образом, настоящая конъюгата у нормального таза будет 11 сантиметров.

Как измеряют диагональную конъюгату.

Настоящую конъюгату несколько точнее возможно вычислить по размеру диагональной конъюгаты, но для определения последней необходимо влагалищное исследование. Это измерение производится так: после того как роженица помочится, обмывают ее наружные половые органы раствором лизола (2%). Затем обрабатывают свои руки, как для приема родов, и двумя пальцами производят влагалищное исследование, стараясь достигнуть концом среднего (более длинного) пальца мыса крестца, промонтория.

Когда это удалось, конец среднего пальца плотно прижимают к мысу, а основание указательного пальца - к нижнему краю симфиза и делают здесь отметку ногтем указательного пальца левой руки. Затем, вынув руку из влагалища, измеряют тазомером расстояние между названными пунктами на пальцах. Диагональная конъюгата у нормального таза должна быть 12,5-13 сантиметров.

Чтобы определить настоящую конъюгату от размера диагональной конъюгаты отнимают 2 сантиметра. Получается, что истинная конъюгата в нормальном тазу будет равна 11 сантиметров.

Суженный таз. Если размеры таза ниже приведенных выше цифр, говорят о суженном тазе.

Суженные тазы разделяются на две группы:

1) равномерно суженные

2) плоские тазы

Последние так же подразделяются в зависимости от формы на: а) простой плоский, б) плоско-рахитический и в) общесуженный плоский таз. Из приводимой таблицы видно, какими размерами характеризуются основные формы суженных тазов (ориентировочно).

Решая вопрос о возможности самопроизвольных родов, главное значение придают величине истинной конъюгаты, по которой и судят о степени сужения таза. Если истинная конъюгата укорочена от 11 до 9 см, - это первая степень сужения; от 9 до 7,5 см - вторая степень; от 7,5 до 6 см -третья степень и при истинной конъюгате ниже 6 см - четвертая степень сужения.

При первой степени сужения роды обычно проходят и заканчиваются нормально. Однако рожениц с суженным тазом акушерка должна направлять в больницу, так как возможны серьезные осложнения родов. При второй степени сужения нередки тяжелые осложнения при родах, а при третьей и тем более при четвертой степени сужения требуется оперативное родоразрешение, чаще всего кесарево сечение.

Измерение таза выполняется в обязательном порядке всем беременным женщинам. Это быстрая, безболезненная и абсолютно безвредная процедура, выполнение которой является непременным условием оформления карты беременной при первом обращении женщины к гинекологу. Ориентируясь на можно планировать ведение родов: естественным путем или хирургическим методом (кесарево сечение). Своевременно выбранная тактика позволяет избежать многих осложнений, представляющих угрозу для жизни женщины и ее малыша. Правильно спланированные роды - гарантия того, что появление ребенка на свет будет нетрудным и безопасным.

Конъюгата истинная - это кратчайшее мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Что такое

Таз как анатомическое образование представлен двумя тазовыми костями и дистальным отделом позвоночника (крестцом и копчиком). В акушерстве же важна лишь та его часть, которая именуется малым тазом. Это пространство, ограниченное нижними отделами крестцом и копчиком. Оно содержит следующие органы: мочевой пузырь, матку и прямую кишку. В его структуре различают четыре основные плоскости. Каждая из них имеет несколько размеров, важных в акушерской практике.

Параметры входа в малый таз

1. Размер прямой. Этот показатель имеет и другие названия - конъюгата акушерская и конъюгата истинная. Равен 110 мм.
2. Размер поперечный. Равен 130-135 мм.
3. Размеры косые. Равны 120-125 мм.
4. Диагональная конъюгата. Равна 130 мм.

Параметры широкой части малого таза

1. Размер прямой. Равен 125 мм.
2. Размер поперечный. Равен 125 мм.

Параметры узкой части малого таза

Параметры выхода из малого таза

1. Размер прямой. Во время родов может увеличиваться, так как продвигающаяся по родовым путям головка плода отгибает копчик кзади. Составляет 95-115 мм.
2. Размер поперечный. Равен 110 мм.

Измерение таза беременной

Приведенные выше показатели являются анатомическими, то есть определить их можно непосредственно по костям таза. На живом человеке измерить их не представляется возможным. Поэтому в акушерской практике наиболее важными являются следующие параметры:

1. Дистанция между остями расположенными у переднего края гребня.
2. Дистанция между точками гребней подвздошных костей, удаленными друг от друга на максимальное расстояние.
3. Дистанция между выступами бедренных костей в области перехода их верхней части в шейку.
4. (расстояние от до пояснично-крестцовой впадины).

Таким образом, нормальные размеры таза равны 250-260, 280-290, 300-320 и 200-210 миллиметров соответственно.

Выяснение этих параметров обязательно при постановке беременной на учет. Измерение проводится специальным инструментом (тазомером), который, кстати, может быть использован также и для измерений головки родившегося малыша.

Важно понимать, что объем мягких тканей не влияет на результат исследования. Параметры таза оцениваются по костным выступам, а они никуда не смещаются при похудении или же, напротив, прибавке в весе. Размеры таза остаются неизменными после достижения женщиной возраста, когда рост костей прекращается.

Для диагностики сужения таза важны еще две конъюгаты - истинная (акушерская) и диагональная. Однако напрямую измерить их не представляется возможным, судить об их размерах можно лишь косвенно. Диагональная конъюгата в акушерстве обычно вовсе не измеряется. Большее внимание уделяется конъюгате акушерской.

Определение истинной конъюгаты осуществляется по формуле: величина наружной конъюгаты минус 9 сантиметров.

Что такое узкий таз?

Прежде чем говорить об определении данного термина, следует отметить, что существует две разновидности узкого таза - анатомический и клинический. Эти понятия хоть и не тождественны, но тесно связаны между собой.

Об анатомически узком тазе следует говорить, когда хотя бы один из параметров меньше, чем нормальные размеры таза. Выделяют степени сужения, когда конъюгата истинная меньше нормы:

• на 15-20 мм.
• 20-35 мм.
• 35-45 мм.
• более чем 45 мм.

Последние две степени свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства. Конъюгата истинная 1-2-й степени допускает возможность продолжать роды естественным путем при условии, что нет угрозы возникновения такого состояния, как клинически узкий таз.

Клинически узкий таз - это ситуация, когда параметры головки плода не соответствует параметрам таза матери. При этом все размеры последнего могут быть в пределах нормы (то есть с точки зрения анатомии данный таз не всегда узкий). Может быть и обратная ситуация, когда анатомически узкий таз полностью соответствует конфигурации головки плода (например, если ребенок некрупный), и о диагнозе клинически узкого таза в данном случае речи не идет.

Основные причины данного состояния:

1. Со стороны матери: анатомически малые размеры таза, неправильная форма таза (например, деформация после травмы).
2. Со стороны плода: гидроцефалия, крупный размер, запрокидывание головки при вхождении плода в малый таз.

В зависимости от того, насколько выражено различие между параметрами таза матери и головки плода, выделяют три степени клинически узкого таза:

1. Относительное несоответствие. В данном случае самостоятельные роды возможны, однако врач должен быть готов своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.
2. Значительное несоответствие.
3. Абсолютное несоответствие.

Роды при клинически узком тазе

Вторая и третья степени являются показанием к хирургическому вмешательству. Самостоятельные роды в данной ситуации невозможны. Плод может быть извлечен только при выполнении кесарева сечения.

При относительном несоответствии роды естественным путем допустимы. Однако следует помнить об опасности изменения ситуации в худшую сторону. Вопрос о выраженности несоответствия врач должен принять еще в период схваток, чтобы своевременно определиться с дальнейшей тактикой. Запоздалая диагностика состояний, когда родоразрешать следует только хирургическим путем, может привести к возникновению серьезных трудностей с выведением головки плода. При выраженном несоответствии последняя будет вколочена в полость таза сокращающейся маткой, что приведет к тяжелой травме головы и гибели. В запущенных случаях извлечь плод живым из полости таза невозможно даже при выполнении кесарева сечения. В таких случаях роды приходится заканчивать плодоразрушающей операцией.

Подведем итоги

Знать размеры таза необходимо. Это нужно для того, чтобы своевременно заподозрить такие патологические состояния, как анатомически и клинически узкий таз. Уменьшение нормальных размеров может быть разной степени выраженности. В некоторых случаях даже возможны самостоятельные роды, в других ситуациях возникает необходимость выполнения операции кесарева сечения.

Клинически узкий таз - состояние очень коварное. Оно не всегда сочетается с понятием анатомически узкого таза. Последний может иметь нормальные параметры, однако возможность несоответствия размеров головки размерам таза все же существует. Возникновение такой ситуации в ходе родов может стать причиной опасных осложнений (прежде всего будет страдать плод). Поэтому так важна своевременная диагностика и быстрое принятие решения о дальнейшей тактике.