Реклама в портала

Лимфни възли и съдове на гръдния кош. Топография, структура, местоположение на лимфните възли и съдовете на гръдния кош. Лимфни възли и съдове на гръдния кош Съдове на гръдния кош

В 90% от случаите увреждането на гръдните съдове се причинява от проникващи рани. Тъпите наранявания на аортата се срещат при 10-15% от всички автомобилни произшествия; в 70-90% от пациентите с такива наранявания умират преди да пристигнат в болницата. Най-често такива наранявания увреждат проксималната част на низходящата аорта. В типичните случаи аортата е увредена на нивото на ligamentum arteriosus, точно дистално от отвора на лявата субклавиална артерия. Тъпи наранявания на гръдния кош възникват при челен сблъсък, въпреки че последните изследвания предполагат ролята на страничните удари. Сблъсък или компресия може да увреди брахиоцефалния ствол, белодробните вени и празната вена.

Симптоми на увреждане на гръдните съдове

Обикновено пациентите с проникващи рани, свързани със съдово увреждане, показват хемодинамична нестабилност, често с продължаващо кървене. Такива пациенти трябва незабавно да бъдат отведени в операционната за спешна торакотомия. В този случай диагнозата се изяснява по време на процедурата и след това се изключва или потвърждава увреждането на съдовете на гръдния кош. При пациенти с тъпа травма те могат първоначално да изглеждат хемодинамично стабилни и съдовото увреждане често е маскирано от съпътстващо увреждане на други структури. Високата вероятност от увреждане на големите съдове на гръдния кош се показва от:

  • - шок/хипотония;
  • - разлика в кръвното налягане или пулса между двата горни или долни крайника (при увреждане на брахиоцефалния ствол или субклавиална артерия);
  • - разлика в кръвното налягане между горните и долните крайници (псевдокоарктационен синдром);
  • - нарастващ хематом, разположен на нивото на изхода от гръдния кош;
  • - патологична подвижност на гръдния кош ("висящ" гръден кош);
  • - чува се шум над лопатката;
  • - палпируема фрактура на гръдната кост;
  • - палпируема фрактура на гръдния отдел на гръбначния стълб;
  • - външни признаци на сериозно нараняване на гръдния кош;
  • - нараняване на гръдния кош в резултат на сблъсък или компресия на гръдния кош.

Диагностика на наранявания на гръдни съдове

Възможният обхват на диагностичното изследване ще зависи от тежестта на общото състояние на жертвата, както и от стабилността на хемодинамиката, естеството на увреждането на аортата и други структури.

Рентгенография на гръдния кош

АР рентгенографията е важен скринингов тест и трябва да се извършва при всички пациенти с проникващи рани или съмнения за тъпи наранявания на гръдния кош. При пациенти с проникващи рани е полезно да се използват специални рентгеноконтрастни маркери за маркиране на входните и изходните рани.

В 90% от случаите нараняванията на гръдната аорта се комбинират с разширяване на медиастинума на рентгенография на гръдния кош, докато чувствителността на този признак е 90%, а отрицателната прогностична стойност е 95%. Други рентгенологични признаци на увреждане на низходящата аорта:

  • промени в медиастинума:
  • разширяване на медиастинума с повече от 8 cm;
  • замъглено очертание на аортната дъга;
  • спускане на левия главен лобарен бронх с повече от 140 градуса;
  • изчезване на паравертебралната плеврална линия;
  • странично изместване на контура на трахеята;
  • огъване на контура на стомашна тръба, преминала през носа;
  • калцификация на аортната дъга;
  • фрактури на гръдната кост и лопатката, както и фрактура на ключицата при пациент с политравма, множество фрактури на ребрата;
  • други находки, открити на рентгенови снимки, направени в директна проекция: апикален плеврален хематом (в областта на върха на белодробната сянка), масивен левостранен хематом, руптура на диафрагмата;
  • Находки, разкрити на рентгенография, направена в странична проекция: изместване на трахеята отпред, липса на аортопулмонален прозорец.

Ако тези находки се идентифицират на рентгенови снимки, е показано по-задълбочено изследване на пациента. Обикновено са необходими ангиография и спирална КТ.

В случай на увреждане на гръдните съдове

Аортографията ви позволява да идентифицирате, локализирате и определите степента на увреждане на аортата; може да се използва за планиране на хирургична интервенция, т.к В зависимост от вида на увреждането на аортата може да са необходими различни варианти на торакотомия. Аортографията е показана при пациенти с проникващи рани на гръдния кош, подозрителни за възможно нараняване на безименната, каротидната или субклавиалната артерия, но само ако те са хемодинамично стабилни. Близостта на канала на раната до брахиоцефаличните съдове може да бъде индикация за артериография, дори при липса на обективни симптоми на съдово увреждане.

Спирален КТ

Спиралният КТ вече не се използва само за скринингови изследвания и подбор на пациенти за ангиография. Счита се за решаваща диагностична процедура, позволяваща сравнително точно разпознаване на наранявания и разкъсвания на аортата.

В сравнение с артериографията този метод на изследване е по-малко инвазивен, по-бърз и по-достъпен. В допълнение, той ви позволява да откриете увреждане не само на кръвоносните съдове, но и на други важни структури. Невъзможността за контакт с пациента по време на изследването обаче ограничава употребата му при нестабилни пациенти.

Други техники за изобразяване

В избрани случаи на торакално съдово увреждане могат допълнително да се използват трансезофагеална ехокардиография и интраваскуларно ултразвуково сканиране, но тяхната употреба в момента е ограничена.

Лечение на наранявания на гръдни съдове

Показания за спешна операция в случай на увреждане на гръдните съдове са: хемодинамична нестабилност, увеличаване на обема на кръвта, изхвърлена от гръдния кош, както и рентгенологични признаци на нарастващ хематом.

Увреждането на торакалния съд се проявява чрез първоначално голямо количество кръв, изпуснато през дренажа в момента на поставянето му (>1500 ml) или продължително кръвопускане със скорост над 200-300 ml/час. В тези случаи е показана торакотомия. Въпреки това, ако хемодинамиката на пациента е стабилна, по-добре е операцията да се извърши на по-късна дата.

При пациенти със стабилна хемодинамика, реконструктивната интервенция на аортата трябва да се отложи в случаите, когато те имат:

  • - травма на централната нервна система с кома,
  • - дихателна недостатъчност поради белодробна контузия,
  • - изгаряния по повърхността на тялото,
  • - натъртване на сърцето,
  • - увреждане на вътрешните органи, подложени на консервативно лечение,
  • - ретроперитонеален хематом,
  • - замърсени рани,
  • — хипотермия, коагулопатия и други състояния, елиминирането на които ще подобри резултата от операцията,
  • - съпътстващи заболявания и възрастта на пациента над 50 години.

В някои ситуации, при минимално увреждане на аортата, например дефекти на интимата, наранявания с малки петна, псевдоаневризми, е възможно динамично наблюдение на пациента. Ако първоначално се избере консервативна терапевтична тактика, пациентът трябва да се наблюдава внимателно и да се провежда контролирана хипотония, като се поддържа систолично налягане под 120 mmHg. Hg или средно артериално налягане под 80 mm. Hg Aronstam и др. съобщават за благоприятен ефект на бета-блокерите при пациенти с тъпа аортна травма и много протоколи сега включват интравенозно титриране на бета-блокерите при проследяване на сърдечната честота.

Хирургична реконструкция

Необходима е адекватна експозиция на проксималните и дисталните сегменти на увредения съд, което позволява да се контролира както централния, така и ретрограден кръвен поток. Преди операцията е необходимо да се третира кожата на предната повърхност на шията, гърдите, корема и долните крайници.

Хирургическата интервенция за увреждане на гръдните съдове може да се извърши чрез четири подхода.

Лявата антеролатерална торакотомия е показана при хипотензивни, нестабилни пациенти с недиагностицирани наранявания. Пациентът се поставя в легнало положение и се извършва антеролатерална торакотомия в четвъртото междуребрие. При необходимост достъпът може да се разшири чрез разширяване в медиална посока, пресичане на гръдната кост или задната част.

Постеролатералната торакотомия се извършва в четвъртото междуребрие и може да бъде допълнена с резекция на петото ребро, което води до отлична видимост на по-голямата част от лявата половина на гръдния кош. Разрезът може да се разшири медиално през гръдната кост или към коремната стена, което ще позволи допълнителна ревизия и ще изключи други наранявания.

Медианната стернотомия е показана при пациенти с увреждане на възходящата аорта, напречната аортна дъга, безименната артерия и проксималните сегменти на каротидните и субклавиалните артерии. За по-добро разкриване на аортната дъга и брахиоцефалните клонове, разрезът може да се разшири до шията.

За достъп до проксималните сегменти на субклавиалната артерия може да се използва или средна стернотомия, или антеролатерална торакотомия на нивото на средната трета на интеркосталното пространство. Ако е необходимо, за спиране на ретроградно кървене, субклавиалната артерия може да бъде изолирана от отделен супраклавикуларен достъп.

Основният дебат се отнася до необходимостта от използване на циркулаторна подкрепа за кръвоснабдяване на органи, разположени дистално от увредения сегмент на гръдната аорта на етапа на реконструкция в случай на увреждане на гръдния съд. Много все още се застъпват за проста техника на клампиране без системно приложение на антикоагуланти и без използването на спомагателни шънтове. Въпреки това, други автори предпочитат да използват един от вариантите за подпомагане на кръвообращението. В този случай най-обещаващите са два варианта за байпас: от лявото предсърдие до дисталния сегмент на аортата или до феморалната артерия. Независимо от използваната техника, параплегията се среща при приблизително 8% от пациентите и досега не са провеждани рандомизирани проучвания относно ползата от която и да е техника.

Ендоваскуларни реконструкции

Стент-графтите са успешно използвани за лечение на аневризми на низходящата аорта, както и на дисекации на аортата тип В. Тези техники се използват успешно за лечение на травматични увреждания на аортата и са свързани със значително по-малко усложнения и по-малка смъртност.

При хемодинамично стабилни пациенти с подходяща анатомия на аортата артропластиката трябва да се счита за предпочитан вариант за лечение.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_1.jpg" alt=">Тема на лекцията: Големи съдове на гръдната кухина: a орта, белодробна ствол, белодробни вени, горни и долни"> Тема лекции: Крупные сосуды грудной полости: аорта, легочный ствол, легочные вены, верхняя и нижняя полые вены. Возрастные особенности. Лектор д.м.н., проф. Дюсембаева А.Т.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_2.jpg" alt=">Цел на лекцията: да се проучат особеностите на структурата и топография на аортата, белодробен ствол, белодробни вени, горен"> Цель лекции: изучить особенности строения и топографии аорты, легочного ствола, легочных вен, верхней и нижней полых!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_3.jpg" alt=">ПЛАН: Характеристики на аорта, белодробна артерия, пул монарни вени, Структурни характеристики на горната и долната празна вена"> ПЛАН: Характеристика аорты, легочной артерии, легочных вен, верхней и нижней полых вен. Особенности строения и изменения артериальных стенок. Возрастные особенности.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_4.jpg" alt=">Аорта Аортата (аортата), разположена вляво от средната линия на тялото е разделена на три части:"> Аорта Аорта (aorta), расположенна слева от средней линии тела, подразделяется на три части: восходящую часть, дугу аорты, нисходящую часть. Нисходящая часть аорты делится на грудную и брюшную части.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_5.jpg" alt=">Началната част на аортата е дълга около 6 см, излизаща от лявата камера на сърцето и нагоре"> Начальная часть аорты длиной около 6 см, выходящая из левого желудочка сердца и поднимающаяся вверх, называется восходящей аортой (pars ascendens aortae). Она покрыта перикардом, располагается в среднем средостении и начинается расширением, или луковицей аорты (bulbus aortae). Поперечник луковицы аорты составляет около 2,5-3 см. Внутри луковицы имеются три синуса аорты (sinus aortae), располагающихся между внутренней поверхностью аорты и соответствующей полулунной заслонкой клапана аорты. От начала восходящей аорты отходят правая и левая венечные артерии, направляющиеся к стенкам сердца.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_6.jpg" alt=">Възходящата аорта се издига нагоре зад и вдясно от белодробната багажник и на ниво"> Восходящая часть аорты поднимается вверх позади и справа от легочного ствола и на уровне соединения II правого реберного хряща с грудиной переходит в дугу аорты. Здесь поперечник аорты уменьшается до 21-22 мм. Дуга аорты (arcus aortae), изгибаясь влево и кзади переходит в нисходящую часть аорты. В этом участке аорта несколько сужена - это перешеек аорты (isthmus aortae). К выпуклой стороне дуги аорты и к начальным отделам отходящих от нее крупных сосудов спереди прилежит левая плечеголовная вена. Под дугой аорты расположено начало правой легочной артерии, внизу и несколько левее - бифуркация легочного ствола, сзади - бифуркация трахеи. Между вогнутой полуокружностью дуги аорты и легочным стволом или началом левой легочной артерии проходит артериальная связка. Здесь от дуги аорты отходят тонкие артерии к трахее и бронхам (бронхиальные и трахеальные ветви).!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_7.jpg" alt=">АОРТНА ДЪГА И НЕЙНИТЕ КЛОНОВЕ. Три големи артерии излизат от a ортична арка , според която"> ДУГА АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВИ От дуги аорты отходят три крупные артерии, по которым кровь поступает к органам головы и шеи, верхним конечностям и к передней грудной стенке. Это плечеголовной ствол, направляющийся вверх и направо, затем левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_8.jpg" alt=">Брахиоцефаличен ствол (truncus brachiocephalicus). багажник (truncus brachiocephalicus), с дължина около 3 cm, се простира"> Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus). Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), имеющий длину около 3 см, отходит от дуги аорты справа на уровне II правого реберного хряща. Впереди от него проходит правая плечеголовная вена, сзади - трахея. Направляясь кверху и вправо, этот ствол не отдает никаких ветвей. На уровне правого грудино-ключичного сустава он делится на правые общую сонную и подключичную артерии. Левая общая сонная артерия и левая подключичная артерии отходят непосредственно от дуги аорты левее плечеголовного ствола.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_9.jpg" alt=">Торакална аорта Първите висцерални клонове на гръдната а orta са бронхиални клонове които подхранват светлина като"> Грудная аорта Первыми висцеральными ветвями грудной аорты являются бронхиальные ветви, которые питают легкие как орган. Следующими ветвями являются пищеводные. Далее к органам средостения Из париетальных ветвей задние межреберные и верхние диафрагмальные артерии На уровне IV поясничного позвонка брюшная аорта делится на две общие подвздошные артерии, залегающие забрюшинно. Каждая из них в свою очередь делится на наружную и внутреннюю подвздошную артерии.!}

SRC = "http://present5.com/presentacii-2/20171208%5c7130-lek__2_ss_prof_dyusembaeva_t.ppt.ppt.ppt .PPT.PPT.PPT.PPT.PPT.PPT.PPT.PPT.PPT Ang:> Белодробен варел ( Truncus Pulmonalis) см, диаметър 3-3,5 см, цял"> Легочный ствол (truncus pulmonalis). Легочный ствол длиной 5-6 см, диаметром 3-3.5 см, целиком располагается внутриперикардиально. Легочный ствол идет наискось влево, впереди восходящей части аорты, которую он пересекает спереди. Под дугой аорты легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии. Каждая легочная артерия идет к соответствующему легкому. Правая легочная артерия, несколько длиннее левой. Общая ее длина до деления на долевые и сегментарные ветви около 4 см, она лежит позади восходящей части аорты и верхней полой вены. В области ворот легкого впереди и под правым главным бронхом правая легочная артерия разделяется на три долевые ветви, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_11.jpg" alt=">Белодробни вени Капилярите на белия дроб са събрани във венули, които сливане към по-големите вени"> Легочные вены Капилляры легкого собираются в венулы, которые сливаются в более крупные вены. В конечном итоге формируются по две легочные вены (venae pulmonаles), выходящие из каждого легкого. Они несут артериальную кровь из легких в левое предсердие. Легочные вены идут горизонтально к левому предсердию и каждая впадает отдельным отверстием в его верхнюю стенку. Легочные вены не имеют клапанов.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_12.jpg" alt=">Горна празна вена Къса, без клапа, 5-8 cm и а образува се вена с диаметър 21-25 мм"> Верхняя полая вена Короткая, бесклапанная, длиной 5-8 см и диаметром 21-25 мм вена, образуется благодаря слиянию правой и левой плечеголовных вен позади места соединения хряща I правого ребра с грудиной. Верхняя полая вена направляется вниз и на уровне соединения III правого хряща с грудиной впадает в правое предсердие. Впереди верхней полой вены расположены тимус и передний край правого легкого, покрытый плеврой. Справа к вене прилежит медиастинальная плевра, слева - восходящая часть аорты, сзади - передняя поверхность корня правого легкого. В верхнюю полую вену справа впадает непарная вена, а слева - мелкие средостенные и перикардиальные вены. В верхнюю полую вену оттекает кровь от стенок грудной и частично брюшной полостей, головы, шеи и обеих верхних конечностей!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_13.jpg" alt=">Долна празна вена Най-голямата, безклапна, разположена ретроперитонеално съюзник , започва с ниво на междупрешленния диск между"> Нижняя полая вена Самая крупная, бесклапанная, располагается забрюшинно, начинается на уровне межпозвоночного диска между IV и V поясничными позвонками, благодаря слиянию левой и правой общих подвздошных вен справа и несколько ниже бифуркации аорты. Нижняя полая вена направляется вверх по передней поверхности правой большой поясничной мышцы справа от брюшной части аорты. Нижняя полая вена проходит в одноименной борозде печени, где в нее впадают печеночные вены. Выйдя из борозды, нижняя полая вена проходит через одноименное отверстие сухожильного центра диафрагмы в заднее средостение, входит в полость перикарда и, будучи покрыта эпикардом, впадает в правое предсердие.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_14.jpg" alt=">Възрастови характеристики Обиколката на белодробния ствол е по-голяма от обиколката на дясната и лявата белодробна артерия"> Возрастные особенности Окружность легочного ствола больше, чем окружность аорты. Правая и левая легочные артерии интенсивно развиваются в течении 1 года жизни. Артериальный проток, функционирующий до рождения имеет почти одинаковый размер с аортой. После рождения он быстро суживается и закрывается в 6-12 мес. Аорта имеет меньшую окружность, чем легочной ствол. После перерезки пупочных артерий окружность аорты уменьшается до 3 мес жизни, затем снова быстро растет и до взрослого состояния ее просвет увеличивается в 4,5 раза. Дуга аорты сплющена. Одновременно с установлением дыхания дуга аорты поднимается.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_15.jpg" alt=">До 5 месеца живот поради ускорен растеж на гръбначния стълб , низходящата аорта сякаш се скъсява,"> До 5 мес жизни ввиду ускоренных темпов роста позвоночника нисходящая аорта как бы укорачивается, но затем устанавливаются ее обычные соотношения. Ветви отходящие к мозгу значительно развиваются до 3-4 летнего возраста, превосходя другие сосуды, этот период совпадает с периодом максимального развития мозга. Подключичная артерия превосходит диаметр общей подвздошной артерии. Эта разница сохраняется до полового созревания. Чревный ствол большой, мышечного типа. Расстояние между ним и верхней брыжеечной артерией на 2-2,4 мм больше, чем у взрослого. На 2-ой день после рождения в пупочных артериях появляется конечный тромб!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_16.jpg" alt=">Горната и долната празна вена са много големи по отношение на тялото тегло Първо"> Верхняя и нижняя полые вены очень велики по отношению к массе тела. В первые месяцы после рождения они сужаются в результате более легкого опорожнения путем грудной аспирации. Верхняя полая вена короткая вертикальная, с диаметром (51 мм2), большим в первые 4 дня после рождения, чем диаметр нижней полой вены (20 мм2). После рождения поверхность разреза нижней полой вены уменьшается до 14 мм2, а после первого года жизни увеличивается быстрее, чем верхней. На 2 мес пупочная вена и венозный проток закрываются.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171208%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t.ppt%5C7130-lek__2_sss_prof_dyusembaeva_a_t_17.jpg" alt=">Благодаря ви за вниманието">!}

В гръдната кухина се разграничават париетални (париетални) лимфни възли, разположени на съответните стени (предна, долна и задна) и висцерални (вътрешни), разположени в гръдната кухина по пътищата на лимфния поток от вътрешните му органи.

Париетални (париетални) лимфни възли са перистерналните лимфни възли (nodi lymphatici parasternales), без 2-20 от всяка страна. Те са разположени на вътрешната (задната) повърхност на предната гръдна стена отдясно и отляво на гръдната кост и са в съседство с вътрешните млечни артерии и вени; в редки случаи единични възли са разположени на задната повърхност на гръдната кост. Лимфните съдове се вливат в периостерналните лимфни възли не само от тъканите на предната гръдна стена, плеврата и перикарда, долните епигастрални и горните диафрагмални лимфни възли, но също така и от диафрагмалната повърхност на черния дроб (проникват през диафрагмата) и от млечната жлеза жлеза. Еферентните лимфни съдове на десните парастернални лимфни възли се вливат в десния югуларен ствол и в превенозните лимфни възли, разположени в горния медиастинум. Съдовете на левите парастернални възли отиват към преаортните лимфни възли и също се вливат директно в гръдния канал и в левия югуларен ствол.

В междуребрените пространства от всяка страна на гръбначния стълб, близо до задните междуребрени съдове, има задни междуребрени лимфни възли (nodi lymphatici intercostales, общо 1-7). Към тези възли се насочват лимфните съдове от задната стена на гръдната кухина. Еферентните лимфни съдове на междуребрените възли се вливат в гръдния канал, а от горните възли в дълбоките странични цервикални (вътрешни югуларни) лимфни възли, разположени близо до вътрешната югуларна вена.

Горните диафрагмални лимфни възли (nodi lymphatici phrenici superiores) лежат върху диафрагмата, вляво от долната празна вена и около перикарда, в точките, където десният и левият диафрагмен нерв и мускулно-диафрагмалните артерии навлизат в диафрагмата. В зависимост от разположението им спрямо перикарда тази група се разделя на непостоянни латерални перикардни, преперикардни и ретроперикардни лимфни възли. Сдвоени странични перикардни възли (nodi lymphatici pericardiales laterales, 1-4 отдясно и 1-2 отляво) се откриват по-често (в 50% от случаите) близо до десния диафрагмен нерв, отколкото близо до левия (10%). Преперикардните лимфни възли (nodi lymphatici prepericardiales, общо 1-7) са разположени зад мечовидния израстък, както и в близост до мускулофреничните артерии на мястото на влизането им в диафрагмата. Под перикарда, близо до долната куха вена и отпред на хранопровода, се намират ретроперикардните лимфни възли (1-9). Лимфните съдове от диафрагмата, перикарда, плеврата и диафрагмалната повърхност на черния дроб се насочват към диафрагмалните възли (перфорират диафрагмата). Еферентните лимфни съдове на горните диафрагмални лимфни възли се вливат главно в периостерналните, задните медиастинални, долните трахеобронхиални и бронхопулмоналните лимфни възли.

Висцералните (вътрешни) лимфни възли включват предните и задните медиастинални, трахеобронхиалните и бронхопулмоналните лимфни възли. Предните медиастинални лимфни възли (nodi lymphatici mediastinales) са разположени в горния медиастинум (в горната част на предния медиастинум), на предната повърхност на горната празна вена и брахиоцефаличните вени, аортната дъга и артериите, разклоняващи се от нея, нагоре от основата на сърцето. Според позицията си тези възли (според Рувие-Жданов) са разделени на прекавални (предварителни) лимфни възли (1-11), които лежат пред горната празна вена и десните брахиоцефални вени; preaortocarotid (3-18), разположен на предната повърхност на лявата брахиоцефална вена и брахиоцефалния ствол.

Предните медиастинални лимфни възли приемат лимфните съдове на сърцето, перикарда, тимуса и еферентните лимфни съдове на бронхопулмоналните и трахеобронхиалните лимфни възли. От лимфните възли, разположени в горната и предната част на медиастинума, излизат няколко доста големи лимфни съда, насочени към областта на шията - към десния и левия венозен ъгъл. Еферентните лимфни съдове на предвенозните лимфни възли образуват къс десен лимфен канал с малък диаметър (truncus lymphaticus dexter), който се намира в случаите на Va, както и в десния лимфен канал или в десния югуларен ствол и перибронхиалните лимфни възли. Еферентните лимфни съдове на преаортокаротидните възли се вливат в гръдния канал, левия югуларен ствол и също отиват до левите странични (вътрешни) югуларни лимфни възли. По този начин лимфата от лимфните възли на предния (горния) медиастинум може да тече както към десния, така и към левия венозен ъгъл.

Задните медиастинални лимфни възли (nodi lymphatici mediastinales posteriores, общо 1-15) са разположени в тъканта близо до гръдната аорта и близо до хранопровода, като приемат лимфата от органите на задния медиастинум. Лимфни възли, разположени до хранопровода (пред него) и отстрани - параезофагеални, както и тези, разположени между аортата и хранопровода - интераортотит (1-8), се срещат в приблизително 60% от случаите. Зад аортата и встрани от нея периаортните лимфни възли се откриват още по-рядко - в по-малко от 30% от случаите. Еферентните лимфни съдове на тези възли се вливат директно в гръдния канал, както и в долните трахеобронхиални и по-рядко в левите извънорганни бронхопулмонални лимфни възли.

По пътищата на лимфните съдове на белия дроб има бронхопулмонални лимфни възли, общо 4-25. Интраорганните бронхопулмонални възли са разположени във всеки бял дроб на места, където главните бронхи се разклоняват на лобарни и лобарни на сегментни, а екстраорганните (коренови) възли са групирани около главния бронх, близо до белодробните артерии и вени. Еферентните лимфни съдове на десния и левия бронхопулмонален възел са насочени към долните и горните трахеобронхиални лимфни възли. Понякога те се вливат директно в гръдния канал, както и в превенозните възли (вдясно) и преаортокаротидните възли (вляво).

Долните трахеобронхиални (бифуркационни) лимфни възли (nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores, общо 1-14) лежат под бифуркацията на трахеята, а горните трахеобронхиални (вдясно и вляво) лимфни възли (nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dextri, 3-30, et sinistri, 3-24 ), разположен на страничната повърхност на трахеята и в трахеобронхиалния ъгъл, образуван от страничната повърхност на трахеята и горния полукръг на главния бронх на съответната страна. Към тези лимфни възли са насочени еферентните лимфни съдове на бронхопулмоналните възли, както и други висцерални и париетални възли на гръдната кухина. Еферентните лимфни съдове на десните горни трахеобронхиални възли участват в образуването на десния бронхомедиастинален ствол и десния лимфен канал. Има и пътища за лимфен отток от десните горни трахеобронхиални лимфни възли към левия венозен ъгъл. Еферентните лимфни съдове на левите горни трахеобронхиални лимфни възли се вливат в гръдния канал.

Лимфните съдове и възли на гръдната кухина (фиг. , , ; вижте фиг.) са разделени на две групи: лимфни съдове и възли на предния медиастинум и лимфни съдове и възли на задния медиастинум.

  1. Предни медиастинални лимфни възли, nodi lymphatici mediastinales anteriores(виж Фиг.,), включват възли, разположени в горния медиастинум. Те включват множество единични възли, разположени на предната повърхност на аортната дъга и брахиоцефаличните вени.
  2. Парастернални (парастернални) лимфни възли, nodi lymphatici parasternales, са разположени по течението на a. thoracica interna.
  3. Периторакални (парамамарни) лимфни възли, nodi lymphatici paramammarii(виж фиг.), лежат по долната част на a. thoracica lateralis.
  4. Преперикардни лимфни възли, nodi lymphatici prepericardiales, И странични перикардни лимфни възли, nodi lymphatici pericardiales laterales, са представени от единични възли, лежащи съответно върху долно-предната и страничната повърхност на перикарда.
  5. (виж фиг.) са разположени както в предния, така и в задния медиастинум. В предния медиастинум те лежат на мястото на прикрепване на диафрагмата към VII ребро и мечовидния процес и пред долната празна вена.

В задния медиастинум се разграничават следните възли.

  1. Междуребрени лимфни възли, nodi lymphatici intercostales(виж фиг.,), са разположени на главите на ребрата. В допълнение, единични лимфни възли лежат в задната част на междуребрените пространства.
  2. Превертебрални лимфни възли, са представени от единични възли, разположени по предната и страничната повърхност на долната половина на гръдния гръбначен стълб.
  3. Задни медиастинални лимфни възли, nodi lymphatici mediastinales posteriores(виж фиг.) са представени от много лимфни възли, разделени на групи според топографски критерии:
  • белодробни юкстаезофагеални възли, nodi lymphatici juxtaesophageales pulmonales, разположен в близост до хранопровода, главно на нивото на хилуса на белите дробове;
  • трахеобронхиални лимфни възли, лежат в областта на гръдната трахея и корените на белите дробове, вариращи от главните бронхи до медиастиналната повърхност на белите дробове. Разграничете горни и долни трахеобронхиални лимфни възли, nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores(вижте фиг.). Първите са разположени от хилуса на белите дробове до отделението на трахеята, а вторите - под отделението на трахеята между главните бронхи. Единични лимфни възли се намират в областта на хилуса на белите дробове и в ъглите на разклоненията на лобарните и сегментарните бронхи и съдове;
  • , лежат на страничните повърхности на трахеята, както и пред нея.

4. Горни диафрагмални лимфни възли, nodi lymphatici phrenici superiores(виж фиг.) са разположени на диафрагмата близо до аортния отвор. Някои от тези възли лежат в предния медиастинум.

Лимфни съдове на диафрагмата.Лимфните съдове на диафрагмата се състоят от мрежи от лимфокапиляри на серозните мембрани (перитонеума и плеврата) и мрежи от лимфни съдове на субсерозната основа.

Дренажните лимфни съдове на долната повърхност на диафрагмата са насочени към долните диафрагмални възли, главно към ставните възли на коремната кухина.

Еферентните лимфни съдове на горната повърхност на диафрагмата преминават от предната и средната част на диафрагмата до горните диафрагмални лимфни възли на предния медиастинум; от задните участъци на диафрагмата някои от съдовете проникват в коремната кухина до станалтичните възли, а останалите - в горните диафрагмални лимфни възли на задния медиастинум.

Диафрагмалните възли също получават лимфа от горната повърхност на черния дроб.

Еферентните лимфни съдове от предните горни диафрагмални възли се насочват към периостерналните и предните медиастинални лимфни възли и от задните горни диафрагмални възли към задните медиастинални възли и след това към бронхомедиастиналния ствол.

Лимфни съдове на стените на гръдната кухина. В областта на гръдния кош се разграничават предни и задни междуребрени лимфни съдове. Тези съдове събират лимфата от мускулите и костите на гръдния кош, както и от повърхностните и дълбоките лимфни плексуси на косталната плевра.

Предните интеркостални лимфни съдове навлизат в парастерналните лимфни възли, които се намират в гръдната кухина заедно с вътрешните млечни съдове, приемайки еферентните съдове на предните горни диафрагмални и предните медиастинални възли.

Еферентните лимфни съдове се вливат от лявата страна в гръдния канал, а отдясно в десния лимфен канал.

Задните интеркостални лимфни съдове минават назад по междуребрените пространства, приемат еферентните лимфни съдове на задната област и се изпразват в междуребрените и превертебралните лимфни възли.

Еферентните съдове на тези възли чрез няколко клона се вливат в началния участък на гръдния канал, в неговата цистерна. Някои от съдовете навлизат в задните медиастинални лимфни възли, чиито еферентни съдове също се вливат в гръдния канал от лявата страна и в десния лимфен канал отдясно.

Лимфни съдове на белите дробове.Лимфните съдове на белите дробове (виж Фиг. , , ) са разделени на повърхностни и дълбоки.

Белите дробове са представени от лимфокапилярна мрежа (тясна и широка бримка) и еферентни съдове. Лимфокапилярната мрежа е вградена в дебелината на белодробната плевра (виж фиг.). От еферентните съдове част навлиза в дебелината на белите дробове и се свързва с дълбоките съдове, а другата част отива в лимфните възли в областта на хилуса на белите дробове.

Те образуват мрежи от лимфокапиляри в междуалвеоларните прегради на белите дробове и в субмукозата на бронхите.

Дрениращите лимфни съдове на тези мрежи минават по протежение на преградите на белия дроб и външната мембрана на съдовете и бронхите, образувайки периваскуларни и перибронхиални лимфни плексуси. Еферентните съдове на тези плексуси излизат от хилуса на белите дробове и пренасят лимфата в бронхопулмонални (коренови) лимфни възли, nodi lymphatici bronchopulmonales (hilares)(виж фиг.), разположени по лобарните бронхи, в областта на хилуса на белите дробове, след това в горни и долни трахеобронхиални възли, nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, а от там - до паратрахеални лимфни възли, nodi lymphatici paratracheales. Последните също получават лимфа от задни медиастинални лимфни възли, nodi lymphatici mediastinales posteriores, и от редица лимфни съдове на хранопровода.

Образуват се еферентните съдове на паратрахеалните лимфни възли бронхомедиастинален ствол, truncus bronchomediastinalis, който отляво се влива в гръдния канал, а отдясно в десния лимфен канал.

Лимфни съдове на хранопровода.Лимфните съдове на хранопровода (виж фиг.) се образуват от мрежа от лимфокапиляри в лигавиците и мускулните мембрани и от субмукозния лимфен плексус. Дрениращите лимфни съдове от горната половина на хранопровода се насочват към лимфните паратрахеални възли, група от югуларни юкстаезофагеални възли и към задните медиастинални възли; от долната половина на хранопровода - до задните медиастинални възли и до левите стомашни възли.

Лимфни съдове на сърцето. Лимфните съдове на сърцето (виж фиг.) са разделени на дълбоки и повърхностни.

Дълбоки лимфни съдовесърцата образуват лимфокапилярни мрежи в дебелината на миокарда. Лимфните съдове на ендокарда се вливат в лимфните съдове на миокарда.

Повърхностни лимфни съдовесърцата лежат под епикарда. Тук те образуват повърхностни и дълбоки мрежи в областта на вентрикулите, а в областта на предсърдията - само една мрежа от лимфокапиляри.

От тези лимфни мрежи лимфата навлиза в плексуса на еферентните съдове на вентрикулите и предсърдията.

Еферентните съдове на плексусите се сливат според разклонението на коронарните съдове на сърцето; Големите еферентни съдове на сърцето преминават в предната и задната интервентрикуларна и коронарна бразда на сърцето по протежение на лявата и дясната коронарна артерия и техните клонове. Лимфните съдове, придружаващи лявата коронарна артерия, се сливат на задната повърхност на белодробния ствол в един ствол, който се влива в трахеобронхиалните възли, разположени на мястото на разделяне на трахеята.

Лимфните съдове, придружаващи дясната коронарна артерия, образуват един ствол, издигащ се по предната повърхност на възходящата аорта и вливащ се в възела на артериозния лигамент, nodus lig. arteriosi, който се намира близо до артериалния лигамент. От тук навлиза лимфата предни медиастинални лимфни възли, nodi lymphatici mediastinales anteriores(вижте фиг.,).

Лимфни съдове на тимусаобразуват два еферентни лимфни ствола, които отиват към предните медиастинални възли.

В гръдната кухина се разграничават париетални и висцерални лимфни възли. Париеталните възли са разположени на задната стена на гръдния кош - превертебрални, nodi lymphatici prevertebrales, и междуребрени, nodi lymphatici intercostales; на предната стена - пери-торакални, nodi lymphatici paramammarii и пери-торакални, nodi lymphatici parasternals; на долната стена - горна диафрагма, nodi lymphatici phrenici superiores.

Сред висцералните възли се разграничават преперикардни и странични перикардни възли, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; предни медиастинални възли, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задни медиастинални възли, nodi lymphatici mediastinals posteriores.

Задните медиастинални възли лежат на портите на белия дроб - бронхопулмонални (коренови) възли, nodi lymphatici bronchopulmonales (hilares) около бифуркацията на трахеята - горни и долни трахеобронхиални възли, nodi lymphatici tracheobronchites superiores et inferiores; по протежение на хранопровода - белодробни juxta езофагеални възли, nodi lymphatici jucstaesophageales pulmonales. Лимфните съдове на външните обвивки на предната и страничната стена на гръдния кош са насочени главно към nodi lymphatici axillares, докато някои от стволовете преминават през ключицата и се вливат в дълбоките цервикални възли. От вътрешната страна на гръдния кош и от плеврата лимфните съдове се насочват през nodi lymphatici intercostales в ductus thoracicus, по-напред в nodi lymphatici parasternales. Дренажните лимфни съдове на млечната жлеза преминават от нейните странични участъци до аксиларните възли, от задната към супраклавикуларната и подключичната и от суперомедиалната към парастерналната. По време на бременност и кърмене лимфният канал на жлезата се разширява, а в напреднала възраст при надуване на жлезата се стеснява. Лимфните съдове на диафрагмата имат изтичане към nodi lymphatici phrenici, разположени в краката на диафрагмата, отчасти към медиастиналните възли, отчасти към nodi lymphatici parasternales.

От органите на гръдната кухина лимфата се събира в два големи ствола, trunci bronchomediastinales dexter et sinister, които се вливат: десният в ductus lymphaticus dexter, левият в ductus thoracicus.

Лимфни съдове и трахеални възли. Лигавицата на трахеята съдържа две мрежи от лимфни капиляри. Съдовият плексус се намира в субмукозния слой и съединителната тъкан между трахеалните хрущяли. Лимфните съдове на трахеята се вливат в трахеалните и трахеобронхиалните възли.

Лимфни съдове и възли на сърцето.

В стената на сърцето са идентифицирани мрежи от лимфни капиляри, свързани помежду си, разположени в дебелината на епикарда, миокарда и ендокарда. В сърдечните клапи и сухожилните нишки няма лимфни капиляри. В субепикардния плексус на сърцето се образуват лимфни съдове, които се намират в надлъжните и коронарните жлебове, придружаващи артериите и вените на сърцето.

Десните и левите лимфни съдове на сърцето следват главно хода на коронарните артерии и се вливат във възлите на предния и задния медиастинум. Медиастиналните възли са разположени на предната стена на аортната дъга и под нея.

Лимфни съдове и перикардни възли.

Лимфните капиляри на перикарда образуват съдове, които имат множество регионални възли. Тези обширни връзки на лимфната система се обясняват с централното разширение на перикарда в гръдната кухина. Регионалните възли за перикардните съдове са предните медиастинални, трахеобронхиалните, стерналните и диафрагмалните възли.

Лимфни съдове и възли на белите дробове. В белия дроб има повърхностни и дълбоки капиляри. Висцералният слой на плеврата, покриващ белия дроб, има еднослойна мрежа, която е представена от капиляри с различен калибър. Широките капиляри са разположени по границите на основата на лобулите, тънките са вписани в бримките на широките капиляри и образуват една мрежа, която се простира по цялата повърхност на белия дроб. Лимфните съдове произхождат от широките капиляри на висцералната плевра и, потапяйки се в дълбините на белия дроб, се свързват с дълбоки лимфни съдове.

Дълбоките лимфни капиляри започват в междуалвеоларната съединителна тъкан и около лобулите. Изтичането на лимфа от лобулата протича в три посоки: в плексусите по протежение на белодробните съдове, бронхите и в повърхностните лимфни капиляри. В големите бронхи мрежата от лимфни капиляри има двуслойна структура.

Лимфните съдове се образуват в белодробните сегменти и напускат белия дроб през портите му, вливайки се в белодробните (nodi lymphatici pulmonales), бронхопулмонарните (nodi lymphatici bronchopulmonales) и трахеобронхиалните (nodi lymphatici tracheobronchiales) лимфни възли (фиг. 445).

Лимфни съдове и възли на хранопровода.

В лигавиците и мускулните мембрани на хранопровода има мрежи от лимфни капиляри. В субмукозния слой се образува плексус от лимфни съдове, които събират лимфата от лигавиците и мускулните мембрани. Общите лимфни съдове от шийните и горните гръдни части на хранопровода са насочени към трахеалните, трахеобронхиалните и горните трахеобронхиални възли. От средната част на гръдния хранопровод, лимфните съдове отиват към задните медиастинални възли. Лимфните съдове от долната гръдна и коремна част на хранопровода се вливат в левите стомашни и сърдечни, задните медиастинални и целиакични лимфни възли. Лимфните капиляри на хранопровода са пряко свързани с лимфните капиляри на фаринкса и сърдечната част на стомаха.

Лимфни съдове и възли на тимуса.

Капсулата на жлезата и нейният паренхим съдържат мрежа от лимфни капиляри. Неговите лимфни съдове се вливат в предните медиастинални възли.

Дренажните лимфни съдове на отделните органи на гръдната, коремната и тазовата кухина могат или да се свързват помежду си по пътя към регионалните възли, или да се вливат в общи регионални възли, като по този начин установяват връзка между лимфните потоци от отделните органи. Тези връзки имат практически последици за разбирането как се разпространява ракът.