Реклама в портала

Кръговият мускул на ректума се нарича. Анатомия на чревните съдове - артерии, вени. Кръвоснабдяване на ректума

2. Кръвоснабдяване на уретера

6. Кръвоснабдяване на яйчника

7. Кръвоснабдяване на матката

8. Вагинално кръвоснабдяване

Библиография

1. Кръвоснабдяване на ректума

Правото черво, rectum, е крайната част на дебелото черво; изпражненията се натрупват в него и след това се отстраняват от тялото. Ректумът се намира в тазовата кухина, дължината му при възрастен е средно 15 см, а диаметърът му варира от 2,5 до 7,5 см. Зад ректума са сакрумът и опашната кост, пред него при мъжете са простатната жлеза. пикочния мехур, семенните мехурчета и ампулите на семепровода, при жените - матката и вагината.

Ректумът всъщност не е прав, а образува две чупки в сагиталната равнина. Първият е сакралният завой, flexura sacralis, съответства на вдлъбнатината на сакрума; вторият - перинеалният завой, flexura perinealis, се намира в перинеума (пред опашната кост) и е изпъкнало насочен напред. Кривините на ректума във фронталната равнина не са постоянни.

Частта от ректума, разположена в тазовата кухина, образува разширение на нивото на сакрума, което се нарича ампула на ректума, ampulla recti. По-тясната част на червата, преминаваща през перинеума, се нарича анален канал, canalis analis. . Аналния канал отдолу има отвор, който се отваря навън - анус, анус.

В стените на ректума се разклоняват горната ректална артерия (от долната мезентериална артерия) и сдвоените средна и долна ректална артерия (от вътрешната илиачна артерия). Венозната кръв тече през горната ректална вена в системата на порталната вена (през долната мезентериална вена) и през средните и долните ректални вени в системата на долната празна вена (през вътрешните илиачни вени).

Ориз. 1. Право черво, право черво. (Предната стена е отстранена.) 1 - ampulla recti; 2 - columnae anales; 3 - синус анали; 4 - linea anwectalis; 5 - м. сфинктер и екстемус; 6 - м. sphincter ani internus; 7 - plica transversa recti.

2. Кръвоснабдяване на уретера

Кръвоносните съдове на уретера идват от няколко източника. Уретерните клонове (rr. ureterici) от бъбречните, яйчниковите (тестикуларните) артерии (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica) се приближават до горната част на уретера. Средната част на уретера се кръвоснабдява от уретерните клонове (rr. ureterici) от коремната аорта, от общата и вътрешната илиачна артерия. Клонове (rr. ureterici) от средната ректална и долната мехурна артерия отиват в долната част на уретера. Вените на уретера се вливат в лумбалните и вътрешните илиачни вени.

3. Кръвоснабдяване на пикочния мехур

Пикочният мехур се намира в тазовата кухина и се намира зад пубисната симфиза. С предната си повърхност е обърната към пубисната симфиза, от която е ограничена от слой рехава тъкан, разположена в ретропубисното пространство. Когато пикочният мехур се напълни с урина, неговият връх излиза над пубисната симфиза и влиза в контакт с предната коремна стена. Задната повърхност на пикочния мехур при мъжете е в съседство с ректума, семенните мехурчета и ампулите на семепровода, а дъното е в съседство с простатната жлеза. При жените задната повърхност на пикочния мехур е в контакт с предната стена на шийката на матката и влагалището, а дъното е в контакт с урогениталната диафрагма. Страничните повърхности на пикочния мехур при мъжете и жените граничат с повдигащия ани мускул. Примките на тънките черва са в съседство с горната повърхност на пикочния мехур при мъжете и матката при жените. Напълненият пикочен мехур се намира мезоперитонеално по отношение на перитонеума; празен, колабирал - ретроперитонеален.

Перитонеумът покрива пикочния мехур отгоре, отстрани и отзад, а след това при мъжете преминава към ректума (ректовезикална вдлъбнатина), при жените - към матката (везикоутерина вдлъбнатина). Перитонеумът, покриващ пикочния мехур, е хлабаво свързан със стената му. Пикочният мехур е фиксиран към стените на таза и е свързан със съседните органи с помощта на фиброзни връзки. Средният пъпен лигамент свързва горната част на пикочния мехур с пъпа. Долната част на пикочния мехур е прикрепена към стените на таза и съседните органи чрез връзки, образувани от снопчета съединителна тъкан и влакна на така наречената тазова фасция. Мъжете имат пубопростатичен лигамент, lig. puboprostaticum, а при жените - пубовезикалния лигамент, lig. pubovesic ейл.

Съдове и нерви на пикочния мехур. Горните мехурни артерии, клонове на дясната и лявата пъпна артерия, се приближават до върха и тялото на пикочния мехур. Страничните стени и дъното на пикочния мехур се кръвоснабдяват от клонове на долните мехурни артерии (клонове на вътрешните илиачни артерии).

Венозната кръв от стените на пикочния мехур се влива във венозния плексус на пикочния мехур, както и през везикалните вени директно във вътрешните илиачни вени. Лимфните съдове на пикочния мехур се вливат във вътрешните илиачни лимфни възли.

4. Кръвоснабдяване на семенното мехурче

Семенната везикула, vesicula (glandula) seminalis, е чифтен орган, разположен в тазовата кухина странично от ампулата на семепровода, над простатната жлеза, зад и отстрани на дъното на пикочния мехур. Семенното мехурче е отделителен орган. Перитонеумът покрива само горните му части. Повърхността на семенното мехурче е бучка. Семенният везикул има предна повърхност, обърната към пикочния мехур, и задна повърхност, съседна на ректума. Дължината на семенното мехурче е около 5 см, ширината - 2 см и дебелината - 1 см. При разрязване изглежда като везикули, свързани помежду си.

Отвън семенното мехурче има адвентиална мембрана, tunica adventitia.

Отделителният канал на семенния везикул се свързва с крайната част на семепровода и образува еякулаторния канал, ductus ejaculatorius, който пробива простатната жлеза и се отваря в простатната част на мъжката уретра, от страната на семенния коликулус. Дължината на еякулационния канал е около 2 cm, ширината на лумена е от 1 mm в началната част до 0,3 mm в точката на сливане с уретрата.

Съдове и нерви на семенния мехур и семепровода. Семепроводът се кръвоснабдява от низходящия клон на артерията на семепровода (клон на пъпната артерия). Възходящият клон на артерията на семепровода доставя кръв към стените на семепровода. Ампулата на семепровода получава кръв през клоните на средната ректална артерия и долната кистозна артерия (от вътрешната илиачна артерия).

Венозната кръв от семенните мехурчета тече през вените във венозния плексус на пикочния мехур и след това във вътрешната илиачна вена. Лимфата от семенните мехурчета и семепровода се влива във вътрешните илиачни лимфни възли. Семенните везикули и семепроводите получават симпатична и парасимпатикова инервация от плексуса на семепровода (от долния хипогастрален плексус).

5. Кръвоснабдяване на простатната жлеза

Простатната жлеза, pro stata, е несдвоен мускулно-жлезист орган, който секретира секрет, който е част от спермата.

Простатната жлеза се намира в предната долна част на малкия таз под пикочния мехур, върху урогениталната диафрагма. През простатната жлеза преминава началният участък на уретрата и десният и левият еякулаторен канал.

Уретрата навлиза в основата на простатната жлеза, оставяйки по-голямата част от жлезата зад нея и излиза от жлезата на върха.

Напречният размер на простатната жлеза достига 4 см, надлъжният (горно-долният) е 3 см, предно-задният размер е около 2 см. Масата на простатната жлеза е 20-25 г плътна консистенция и сиво-червен цвят.

Кръвоснабдяване на простатната жлеза. Простатната жлеза се кръвоснабдява от множество малки артериални клонове, произлизащи от долната мехурна и средната ректална артерия (от системата на вътрешните илиачни артерии). Венозна кръв от простатната жлеза се влива във венозния плексус на простатата, от него в долните везикални вени, които се вливат в дясната и лявата вътрешна илиачна вена. Лимфните съдове на простатната жлеза се вливат във вътрешните илиачни лимфни възли.

6. Кръвоснабдяване на яйчника

Яйчникът, ovarium (на гръцки oophoron) е чифтен орган, женската репродуктивна жлеза, разположена в тазовата кухина. В яйчниците се развиват и узряват женските полови клетки (яйцеклетки) и се образуват женски полови хормони, които навлизат в кръвта и лимфата. Яйчникът има яйцевидна форма, донякъде сплескана в предно-задната посока. Цветът на яйчника е розов.

Повърхностите на яйчника преминават в изпъкнал свободен (заден) ръб, margo liber, отпред - в мезентериалния ръб, margo mesov aricus, прикрепен към мезентериума на яйчника. На този ръб на органа има вдлъбнатина с форма на жлеб, наречена порта на яйчника, hilum ovarii, през която артерията, нервите влизат в яйчника, излизат вените и лимфните съдове.

В близост до всеки яйчник има рудиментарни образувания - придатък на яйчника, периовариален (придатък на епидидима) и везикуларни придатъци, остатъци от тубулите на първичния бъбрек и неговия канал.

Епидидимът (epovary), epoophoron, се намира между листата на мезентериума на фалопиевата тръба (mesosalpinx) зад и странично от яйчника и се състои от надлъжен канал на епидидима, ductus epoophorontis longitudinalis и няколко извити тубули, вливащи се в него - напречни канали, ductuli transversi, чиито слепи краища са обърнати към хилуса на яйчника.

Периовариумът, paroo~phoron, е малка формация, която също лежи в мезентериума на фалопиевата тръба, близо до тубарния край на яйчника. Периовариумът се състои от няколко несвързани слепи тубули.

Яйчникът се кръвоснабдява от клоновете на яйчниковата артерия (a. ovarica - от коремната аорта) и яйчниковите клонове (rr. ovaricae - от маточната артерия). През едноименните вени тече венозна кръв. Лимфните съдове на яйчника се вливат в лумбалните лимфни възли.

7. Кръвоснабдяване на матката

Матката, uterus (на гръцки metra), е нечифтен кух мускулен орган, в който се развива ембрионът и се ражда плодът. Матката се намира в средната част на тазовата кухина, лежи зад пикочния мехур и пред ректума. Матката има крушовидна форма и е сплескана в предно-задна посока. Разграничава дъното, тялото и шията.

Фундаментът на матката, fundus uteri, е горната изпъкнала част на матката, изпъкнала над линията, където фалопиевите тръби навлизат в матката и преминават в нейното тяло. Тялото на матката, corpus uteri, има конусовидна форма, представена от средната (по-голямата) част на органа. Надолу тялото на матката преминава в заоблена част - cervix uteri. Съединението на тялото на матката и шийката на матката е стеснено и се нарича провлак на матката, isthmus uteri. Долната част на шийката на матката излиза във вагиналната кухина, поради което се нарича вагинална част на шийката на матката, portiovaginalis cervicis, а горната част на шийката на матката, разположена над влагалището, се нарича надвагинална част на шийката на матката, portio supravaginalis цервицис. На влагалищната част се вижда отворът на матката, ostium uteri (uterine os), водещ от влагалището в канала на шийката на матката и продължаващ в нейната кухина.

Кръвоснабдяването на матката става чрез сдвоената маточна артерия, клон на вътрешната илиачна артерия. Всяка маточна артерия минава по страничния ръб на матката между листата на широкия лигамент на матката, отделяйки клони към нейната предна и задна повърхност. В близост до фундуса на матката маточната артерия се разделя на клонове, водещи до фалопиевата тръба и яйчника. Венозната кръв се влива в десния и левия маточен венозен плексус, от който произхождат маточните вени, както и вените, вливащи се в яйчника, вътрешните илиачни вени и венозните плексуси на ректума.

8. Вагинално кръвоснабдяване

Влагалището, влагалището (colpos), е несдвоен кух орган във формата на тръба, разположен в тазовата кухина и простиращ се от матката до гениталния процеп. В долната си част влагалището преминава през урогениталната диафрагма. Дължината на влагалището е 8-10 см, дебелината на стената му е около 3 мм. Вагината е леко извита назад, нейната надлъжна ос с оста на матката образува тъп ъгъл (малко повече от 90 °), отворен отпред. Влагалището с горния си край започва от шийката на матката, слиза надолу, където долният му край се отваря в преддверието с отвора на влагалището.

Вагиналните артерии произхождат от маточните артерии, както и от долните мехурни, средните ректални и вътрешните генитални артерии. Венозната кръв от стените на влагалището тече през вените във вагиналния венозен плексус и от него във вътрешните илиачни вени.

Библиография

1.Привес М.Г., Лисенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия на човека. - М.: Медицина, 1985.

2. Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия на човека: Учебник за студенти по биологични специалности на висши учебни заведения. - М.: Висше училище, 2000.

3. Синелников Р.Д. Атлас по анатомия на човека: Учебник: в 3 тома, М.: Медицина, 1978-1981.

Ректумът е крайната част на човешкия храносмилателен тракт.

Анатомията и физиологията на ректума се различават от тези на дебелото черво. Средната дължина на ректума е 13-15 см, диаметърът на червата варира от 2,5 до 7,5 см. Ректумът е условно разделен на две части: ампула на червата и анален канал. Първата част на червата се намира в тазовата кухина. Зад ампулата са сакрумът и опашната кост. Перинеалната част на червата има формата на прорез, разположен надлъжно, който преминава през дебелината на перинеума. При мъжете в предната част на ректума има простатна жлеза, семенни мехурчета, пикочен мехур и ампула на семепровода. При жените вагината и матката. В клиниката е удобно да се използва условното разделяне на ректума на следните части:

  1. супрамуларен или ректосигмоиден;
  2. горна ампула;
  3. среден ампуларен;
  4. долна ампуларна част;
  5. чатална част.

Клинична анатомия на органа

Ректумът има завои: фронтални (не винаги присъстват, променливи), сагитални (постоянни). Един от сагиталните завои (проксимален) съответства на вдлъбната форма на сакрума, който се нарича сакрален завой на червата. Втората сагитална крива се нарича перинеална и се проектира на нивото на опашната кост, в дебелината на перинеума (виж снимката). Ректумът от проксималната страна е изцяло покрит от перитонеума, т.е. разположени интраперитонеално. Средната част на червата е разположена мезоперитонеално, т.е. покрити с перитонеум от три страни. Крайната или дисталната част на червата не е покрита от перитонеума (разположен екстраперитонеално).

Анатомия на ректалните сфинктери

На границата между сигмоидното черво и ректума се намира сигморекталният сфинктер или според автора О'Берн-Пирогов-Мютие. Основата на сфинктера се състои от гладкомускулни влакна, разположени кръгово, а спомагателният елемент е гънка на лигавицата, заемаща цялата обиколка на червата, разположена кръгово. По дължината на червата има още три мускулни сфинктера.

  1. Третият сфинктер или проксимален (според автора Нелатон) има приблизително същата структура като първия сфинктер: той се основава на кръгови гладкомускулни влакна, а допълнителен елемент е кръгова гънка на лигавицата, която заема цялата обиколка на червата.
  2. Вътрешен сфинктер на ректума или неволно. Той се намира в областта на перинеалната флексура на червата, завършвайки на границата, където повърхностният слой на външния анален сфинктер се свързва с неговия подкожен слой. Основата на сфинктера се състои от удебелени гладкомускулни снопове, които се движат в три посоки (кръгово, надлъжно и напречно). Дължината на сфинктера е от 1,5 до 3,5 см. Надлъжните влакна на мускулния слой са вплетени в дисталния сфинктер и във външния сфинктер на ануса, свързвайки се с кожата на последния. Дебелината на този сфинктер е по-голяма при мъжете, постепенно се увеличава с възрастта или при някои заболявания (придружени от запек).
  3. Доброволен външен сфинктер. Основата на сфинктера е набраздения мускул, който е продължение на пуборекталния мускул. Самият сфинктер се намира в тазовото дъно. Дължината му варира от 2,5 до 5 см. Мускулната част на сфинктера е представена от три слоя влакна: подкожната част на кръговите мускулни влакна, групата от повърхностни мускулни влакна (обединени и прикрепени към костите на опашната кост). назад), слой от дълбоки мускулни влакна, свързани с влакната на пуборекталния мускул. Външният доброволен сфинктер има спомагателни структури: кавернозна тъкан, артериоло-венуларни образувания, слой на съединителната тъкан.

Всички ректални сфинктери осигуряват физиологичния процес на дефекация.

Стенна структура

Стените на ректума се състоят от три слоя: серозен, мускулен и лигавичен (виж снимката). Горната част на червата е покрита със серозна мембрана отпред и отстрани. В най-горната част на червата серозата покрива задната част на червата и преминава в мезоректума. Лигавицата на човешкия ректум образува множество надлъжни гънки, които лесно се изправят. От 8 до 10 надлъжни лигавични гънки на аналния канал са постоянни. Те имат формата на колони, а между тях има вдлъбнатини, наречени анални синуси и завършващи с полулунни клапи. Клапите, от своя страна, образуват леко изпъкнала зигзагообразна линия (тя се нарича аноректална, зъбна или гребен), която е конвенционалната граница между плоския епител на ректалния анален канал и жлезистия епител на ампуларната част на червата. Между ануса и аналните синуси има пръстеновидна зона, наречена хемороидална. Субмукозата осигурява лесно движение и разтягане на лигавицата, поради рехавата структура на съединителната си тъкан. Мускулният слой се формира от два вида мускулни влакна: външният слой има надлъжна посока, вътрешният слой има кръгова посока. Кръговите влакна се удебеляват до 6 mm в горната половина на перинеалната част на червата, като по този начин образуват вътрешния сфинктер. Мускулните влакна в надлъжна посока са частично вплетени във външния сфинктер. Те също се свързват с повдигащия ани мускул. Външният сфинктер с височина до 2 cm и дебелина до 8 mm съдържа доброволни мускули, покрива перинеалната част и също завършва с червата. Лигавичният слой на ректалната стена е покрит с епител: аналните колони са облицовани с плосък некератинизиращ епител, синусите са облицовани със стратифициран епител. Епителът съдържа чревни крипти, простиращи се само до чревните колони. В ректума няма въси. В субмукозата се откриват малък брой лимфни фоликули. Под синусите на червата има граница между кожата и лигавицата на ануса, която се нарича анално-кожна линия. Кожата на ануса има плосък, некератинизиращ стратифициран пигментиран епител, има ясно изразени папили, а аналните жлези са разположени в дебелината му.

Кръвоснабдяване

Артериалната кръв се приближава до ректума през несдвоените горни ректални и ректални артерии (средна и долна). Горната ректална артерия е последният и най-голям клон на долната мезентериална артерия. Горната ректална артерия осигурява основното кръвоснабдяване на ректума към неговата анална област. Средните ректални артерии се отклоняват от клоните на вътрешната илиачна артерия. Понякога те липсват или не са еднакво развити. Клонове на долните ректални артерии произлизат от вътрешните пудендални артерии. Те осигуряват хранене на външния сфинктер и кожата на аналната област. В слоевете на стената на ректума има венозни плексуси, наречени субфасциални, подкожни и субмукозни. Субмукозният или вътрешен плексус е свързан с останалите и е разположен под формата на пръстен в субмукозата. Състои се от разширени венозни стволове и кухини. Венозната кръв тече през горната ректална вена в системата на порталната вена и през средните и долните ректални вени в системата на долната вена кава. Между тези съдове има голяма мрежа от анастомози. Горната ректална вена няма клапи, така че вените в дисталния ректум често се разширяват и развиват симптоми на венозен застой.

Лимфна система

Лимфните съдове и възли играят голяма роля в разпространението на инфекции и туморни метастази. В дебелината на лигавицата на ректума е разположена мрежа от лимфни капиляри, състоящи се от един слой. В субмукозния слой има плексуси от лимфни съдове от три реда. В кръговите и надлъжните слоеве на ректума има мрежи от лимфни капиляри. Серозната мембрана също е богата на лимфни образувания: тя има повърхностна фино петлеста и дълбока широко петлеста мрежа от лимфни капиляри и съдове. Лимфните съдове на органа са разделени на три вида: екстрамурални горни, средни и долни. От стените на ректума лимфата се събира от горните лимфни съдове, те вървят успоредно на клоните на горната ректална артерия и се вливат в лимфните възли на Gerota. Лимфата от страничните стени на органа се събира в средните лимфни съдове на ректума. Те са насочени под фасцията на повдигащия ани мускул. От тях лимфата се влива в лимфните възли, разположени по стените на таза. От долните ректални лимфни съдове лимфата отива към ингвиналните лимфни възли. Съдовете започват от кожата на ануса. Към тях се свързват лимфните съдове от ампулата на червата и от лигавицата на аналния канал.

Инервация

Различните части на червата имат отделни клонове на инервация. Ректосигмоидната и ампуларната част на ректума се инервират главно от парасимпатиковата и симпатиковата нервна система. Перинеалната част на червата се дължи на клоните на гръбначните нерви. Това може да обясни ниската болкова чувствителност на ампуларната част на ректума и ниския праг на болка на аналния канал. Симпатичните влакна осигуряват инервация на вътрешния сфинктер, клон на пудендалните нерви - външния сфинктер. Клонове възникват от 3-ти и 4-ти сакрален нерв, осигурявайки инервация на мускула levator ani.

Функции

Основната функция на този отдел на червата е да евакуира изпражненията. Тази функция до голяма степен се контролира от съзнанието и волята на човек. Нови изследвания установяват, че съществува нервно-рефлекторна връзка между ректума и вътрешните органи и системи на тялото, осъществявана чрез кората на главния мозък и по-ниските нива на нервната система. Храната започва да се евакуира от стомаха само няколко минути след хранене. Средно стомахът се изпразва от съдържанието си след 2 часа. По това време първите порции химус достигат баухиниевата клапа. През него преминават до 4 литра течност на ден. Човешкото дебело черво абсорбира около 3,7 литра от течната част на химуса на ден. До 250-300 грама се евакуират от тялото под формата на изпражнения. Човешката ректална лигавица осигурява усвояването на следните вещества: натриев хлорид, вода, глюкоза, декстроза, алкохол и много лекарства. Около 40% от общата маса на изпражненията се състои от несмлени хранителни остатъци, микроорганизми и отпадъчни продукти от храносмилателния тракт. Ампуларната част на червата действа като резервоар. Изпражненията и газовете се натрупват в него, разтягат го и дразнят интероцептивния апарат на червата. Импулсът от висшите отдели на централната нервна система достига до набраздената мускулатура на тазовото дъно, гладката мускулатура на червата и набраздените влакна на коремната мускулатура. Ректумът се свива, анусът се повдига, мускулите на предната коремна стена, диафрагмата на тазовото дъно се свиват и сфинктерите се отпускат. Това са физиологични механизми, които осигуряват акта на дефекация.

Измерване на ректална температура

Ректумът е затворена кухина, така че температурата в него е относително постоянна и стабилна. Следователно резултатите от термометрията в ректума са най-надеждни. Температурата на ректума е почти равна на температурата на човешките органи. Този метод на термометрия се използва при определена категория пациенти:

  1. пациенти с тежко изтощение и слабост;
  2. деца под 4-5 години;
  3. пациенти с термоневрози.

Противопоказанията включват заболявания на ректума (хемороиди, проктит), задържане на изпражненията, когато ампуларната част на червата е пълна с изпражнения и диария. Преди да започнете да измервате температурата, трябва да смажете края на термометъра с вазелин. Възрастен пациент може да лежи настрани, по-удобно е да поставите децата по корем. Термометърът се вкарва на не повече от 2-3 см. Възрастен пациент може да направи това сам. По време на измерването пациентът продължава да лежи, термометърът се държи с пръстите на ръката, която лежи върху седалището. Избягвайте рязкото поставяне на термометъра, твърдото му фиксиране или движение на пациента по време на измерване. Времето за измерване ще бъде 1-2 минути, ако използвате живачен термометър.

Нормалната температура в ректума е 37,3 - 37,7 градуса.

След измерване поставете термометъра в дезинфекционен разтвор и го съхранявайте на отделно място. Следните симптоми могат да показват заболявания на ректума.

  • запек За да определите причината за запек, трябва да се консултирате със специалист и да преминете необходимите изследвания. Запекът може да е признак на сериозни заболявания: чревна непроходимост, туморни заболявания, чревна дивертикулоза.
  • Симптоми, показващи наличието на хронична анална фисура: кърваво течение след дефекация, болка преди и след дефекация. Проктологът ще открие това заболяване по време на рутинен визуален преглед.
  • Остра, силна болка в областта на ректума, лошо общо здраве и повишена температура с признаци на интоксикация са индикации за повикване на спешна помощ. Изброените симптоми могат да показват възпалителен процес на подкожната мастна тъкан - парапроктит.
  • Причината за контакт със специалист са неспецифични симптоми, характерни за много заболявания на ректума (рак, полипи, хемороиди): внезапна загуба на тегло, има примес на кръв и слуз в изпражненията, пациентът се притеснява от силна болка преди и след дефекация.

Ректумът е крайната част на дебелото черво. Началото на ректума съответства на нивото на горния ръб на 3-тия сакрумнов прешлен. Ректумът се намира в тазовата кухина и минава вертикално по протежение на вдлъбнатината на сакрума от носа до ануса. Дължината му еТя има 16-18 см формата на двоен завой в сагиталната равнина и три завоя във фронталната равнина: горната и долната са изпъкнали вдясно, а средната - вляво. При проксималноО границите на ректума, напречните полулунни гънки на лигавицата на сигмоидното дебело черво в ректума отстъпват място на по-гладка епителна обвивка.Тънка розова лигавица покрива сакралните и перинеалните флексури на червата и достига до горната част на аналния канал.

MuscularisПравото черво се състои от 2 слоя: външен - надлъжен и вътрешен - циркулярен. Надлъжна мускулнаслоят покрива ректума от всички страни и е разположен повече или по-малко равномерно по цялата му дължина. Вътрешен циркулярслоят е разположен около обиколката на ректума под формата на различни по размер пръстени и спирали, които, последователно свивайки, бавно преместват съдържанието на ректума към ануса. Мускулните снопове на кръговия слой на места стават значително по-дебели, играейки ролята на сфинктери.
Кръговият слой на мускулната обвивка на ректума играе ролята на регулатори на тонуса на чревната стена, а надлъжният слой осигурява разпространението на перисталтичните и пропулсивните контракции. Структурните характеристики на ректалната стена осигуряват нейната еластичност, поради което тя може да се разтяга, да увеличава обема си и да служи като временен резервоар за чревно съдържимо. Лигавицата на ректума позволява стените му да се разтягат при напълване със съдържание, последвано от образуване на множество напречни и надлъжни гънки след изпразването му.
Напречните гънки спираловидно преминават една в друга. По време на дефекация (изпразване) тези гънки придават на движението на изпражненията транслационно-ротационен характер и действат като вид спирачка, която предотвратява бързото движение на изпражненията към ануса.

АНАЛЕН КАНАЛ



Ректумът преминава през аналния триъгълник, който завършва в ануса (анална канна). Анусът е отвор, подобен на процеп, който преминава в ануса (анален канал).
В зависимост от дължината има две наименования на аналния канал: дълъг (около 4-4,5 cm) „хирургичен“ и къс анатомичен анален канал. Анатомичният анален канал (по-къс), около 2 см, се простира от аналните клапи до ръба на ануса. Дълъг "хирургичен" (около 4-4,5 см) анален канал, чиято горна граница е "пектиналната линия или нивото на мускулите повдигащи ани". Това съответства на дисталния край на разширената или ампуларната част на ректума. В спокойно състояние аналния канал има вид на сагитална фисура, чиито странични стени се докосват, когато са затворени. При преминаване на изпражненията аналния канал придобива заоблени контури, вариращи от 3 до 6 см. Луменът на аналната част е предно-задна цепка, чиито странични стени са в плътен контакт. В горната част на аналния канал има друг ред надлъжни гънки на лигавицата, известни като „анални колони“ (колони на Моргани). Между тях са разположени аналните (анални, Морганови крипти) синуси, ограничени отдолу от полулунните анални клапи (клапи на Ball). Криптите на Моргани са отворите на аналните жлези. Слузта, която се натрупва в аналните синуси, улеснява преминаването на изпражненията през тесния анален канал. Аналните синуси или аналните крипти, както ги наричат ​​клиницистите, са най-честият портал за влизане на патогенни микроорганизми. Възпалителен процес в аналната жлеза може да предизвика развитие на остър парапроктит. Лигавицата на аналния канал от аноректалната линия до ануса е представена от плосък некератинизиращ епител без кожни придатъци. Лигавицата на аналния канал се нарича анодерма.

Мускулатура.



В перинеалната флексура на ректума дебелината на циркулярния мускул се увеличава, образувайки вътрешния сфинктер, който се простира дистално около 30 mm и представлява най-вътрешния слой на мускулната стена на аналния канал над проксималните 30 mm от общата му дължина. Дебелината на мускулите на вътрешния сфинктер е от 3 до 5 mm в обиколка. Извън влакната на вътрешния сфинктер са влакната на надлъжния мускул. На аноректалната граница надлъжният мускул се слива с низходящите влакна на мускула pubococcygeus, образувайки обединен надлъжен мускулен слой, който се разделя, за да позволи преминаването на двете страни на външния сфинктер.
Мускулните влакна, преплетени на нивото на аналните клапи, се наричат ​​лигамент на Паркес, който поддържа лигавицата. Разрушаването на лигаментите на Parkes причинява трайно изместване надолу на аналната лигавица, при което тя губи нормалната си топографска връзка със сфинктерите.

Набраздени мускули. Дистално от гладките мускули са влакната на външния сфинктер.
Те се отличават: дълбока част на външния сфинктер под формата на пръстен покрива централно разположения вътрешен сфинктер, долните влакна са прикрепени към опашната кост, отпред към луковицата на кавернозните тела при мъжете и вагиналните констриктори при жените; .
Повърхностна част:започва от задната повърхност на опашната кост и кокцигеално-аналния лигамент, около ануса се разделя на две части, покриващи го от двете страни и прикрепени към центъра на сухожилията на перинеума.
Подкожната част на сфинктера обикновено се разглежда като многофункционален пръстен от мускули, без изразени вентрални и дорзални връзки. Повърхностната част е елипсовиден мускул, прикрепен отзад към опашната кост, частично образуващ най-повърхностния слой на постаналната плоча.

КРЪВОСНАБДЯВАНЕ НА РЕКТУМА

Кръвоснабдяването на ректума и аналните сфинктери се осигурява от пет артерии: нечифтната горна ректална артерия и две двойки средни и долни ректални артерии.
Горна ректална артерия (A.rectalis sup)е пряко продължение на долната мезентериална артерия. На ниво S III горната ректална артерия е разделена дихотомно на десен и ляв клон, преминаващи покрай неядвете страни на дисталния ректум. Всеки съд се разделя на множество малки артерии, преминаващи под нивото на аноректалния пръстен приблизително до нивото на клапите на Morgagni. Средно пет клона на горната ректална артерия достигат това ниво. Meintjes (2000), използвайки цветно дуплексно сканиране, установи, че има шест постоянни клона на горната ректална артерия на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часа (в легнало положение).
Средна ректална артерия (A. rectalis med)непостоянен, открит в 70% от случаите от едната или от двете страни, открит в субмукозния слой на аналния канал.
Долни ректални артерии (A. rectalis inf.)са клонове на вътрешната пудендална артерия, изпращайки своите клонове през външния анален сфинктер към дисталната част на канала. След това клоните се простират проксимално в субмукозния слой.
Според повечето изследователи има анастомози между артериите, кръвоснабдяващи ректума и ануса.
Венозен дренаж от ректума и аналния каналосъществява се през вени, успоредни на основното артериално кръвоснабдяване. Thomson (1975) показа доказателства за хлабава връзка между главните вени, дрениращи аналния канал. Изтичането на венозна кръв от ректума се осъществява през ректалните вени. Горната ректална вена се влива в долната мезентериална вена, която принадлежи към системата на порталната вена. Средната и долната ректална вена се вливат в системата на долната празна вена: По този начин клоните на две венозни системи (портална и долна празна вена) се свързват в стените на ректума.

Анатомия на хемороидите.


Хемороидален плексус- е вроден венозен плексус, образуван по време на ембриогенезата и расите
поставени в горната част на ануса. Хемороидалните плексуси могат да се видят по време на аноскопия като субмукозни възглавнички. Първо описание на пещерататоплината на съдовата тъкан даде F.C. Щелцнер (1962). Той откри наличието на кавернозна съдова тъкан, разположена в преходната част на ректума точно пред аноректалната линия, която е източникът на образуването на вътрешни хемороиди.
Особеност на структурата на кавернозните вени е наличието в стените им на малки артерии, които не се разпадат на капиляри, а директно се отварят в лумена на тези вени.

Thomson (1975) показва, че съдовата тъкан, която той нарича „съдови възглавнички“, е концентрирана в позициите 3–4, 7 и 11 часа на нивото на канала или над аналните клапи. Тези възглавници се намират в субмукозата и включват разширени кръвоносни съдове (главно вени), гладка мускулатура и съединителна тъкан.
До около 10-годишна възраст кавернозните вени в тази област стават по-големи и по-често се формират в групи. Кавернозната тъкан на ректума при деца е слабо развита. Кавернозните структури придобиват най-типичната структура при лица на възраст 18-40 години.

W. Thomson (1975) показа, че гладката мускулатура на субмукозния слой възниква отчасти от самия вътрешен сфинктер и отчасти от влакната на дълга част от този мускул, свързваща фасциалните прегради на вътрешния сфинктер. Мускулът на Treitz образува мрежа от съединителна тъкан около венозните хемороидални плексуси и закрепва аналния канал. време на дефекация. Той също така укрепва перианалната кожа поради проникването на влакна през дисталната част на вътрешния сфинктер. Еластични кавернозни тела, заобиколени от съединителнотъканни структури и мускула на Treitz, позволяват на хемороидите да променят размера си и участват в задържащата функция на аналните сфинктери.

Ректумът е „правият“ орган при низшите бозайници – оттук и латинското му наименование. Въпреки това, при хората, тя се извива в съседство със сакралната кухина, започвайки от носа на сакрума и завършвайки под опашната кост. Връзката на ректума с аналния канал е от първостепенно значение, тъй като работата на сфинктерния апарат, който контролира евакуацията на изпражненията, се осигурява от нерви, разположени в опасната зона, които могат да бъдат повредени по време на хирургични интервенции в дълбините на таза. Ректумът е разположен дълбоко в таза, в тясна връзка е с много жизненоважни органи и затова операциите върху него са изключително трудни. Особено големи трудности възникват, когато е необходимо да се възстанови чревната непрекъснатост, тъй като операцията се извършва в ограничено пространство.

Ректумът се простира от сигмоидното дебело черво до ануса и има дължина 12–16 см. Има две основни части на ректума: тазова и перинеална. Първият лежи над тазовата диафрагма, вторият - отдолу. В областта на таза има ампула и малка област над нея - супрамуларната част. Перинеалната част на ректума се нарича още анален канал.

Супрамуларната част на червата е покрита с перитонеум от всички страни. След това червата започват да губят перитонеалното покритие, първо отзад, покривайки перитонеума само отпред и отстрани, а още по-ниско, на нивото на 4-ти сакрален прешлен (и отчасти на 5-ти), перитонеумът покрива само предната повърхност на червата и преминава към задната повърхност при мъжете Пикочен мехур. Долната част на ректалната ампула лежи под перитонеума.

Лигавицата на ректума има надлъжни гънки, които често се наричат ​​​​Морганови колони. Между тях са аналните (Morgani) синуси, ограничени отдолу от полулунните анални клапи. В различните му части са разположени напречни гънки на лигавицата, които не изчезват при напълване на ректума. Един от тях отговаря на позиция n. sphincter tertius и се намира на границата между ампуларната и супрамуларната част на червата. Чревната лигавица образува гънки: по-близо до ануса - надлъжни, а по-високо - напречни. В ампуларната част има една гънка на дясната стена, две на лявата. На границата на ампуларната и аналната част на ректума, съответстваща на позицията на вътрешния сфинктер, има добре изразена гънка, особено на задната стена на червата - valvula Houstoni. Когато червата се напълнят, тези гънки могат да се изправят и да увеличат обема си.

На разстояние 3–4 cm от ануса кръговите мускулни влакна, удебелени, образуват вътрешния сфинктер, а на разстояние приблизително 10 cm от ануса има друго удебеляване на кръговите мускулни влакна, известно като мускул на Хепнер (m.sphincter tertius). Външният сфинктер на ректума е разположен в обиколката на ануса и се състои от набраздени мускулни влакна (фиг. 193).

Кръвоснабдяването на ректума се осъществява от 5 артерии: една нечифтна – a. rectales superior (терминален клон на долната мезентериална артерия) и две чифтни – a. rectales media (клон на a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (клон на a. pudenda interna) (фиг. 194).

Вените на ректума (фиг. 195) принадлежат към системите на долната вена кава и порталните вени и образуват плексус, който се намира в различни слоеве на чревната стена. Различават се външни и вътрешни хемороидални плексуси. Външният плексус е разположен под кожата на ануса, в обиколката и на повърхността на външния сфинктер на ректума. Субмукозният плексус, най-развитият, се намира в субмукозата; може да се раздели на три части: горна, средна и долна. В крайната част на ректума вените на субмукозния плексус имат специална кавернозна структура. Субфасциалният плексус се намира между надлъжния мускулен слой и ректалната фасция. В областта на ректума между надлъжните гънки и ануса - zona hemmoroidalis (венозен пръстен) - субмукозният плексус се състои от възли от вени, проникващи между кръговите снопове. Изтичането на венозна кръв от ректума се осъществява през ректалните вени, от които горната е началото на долната мезентериална вена и принадлежи към системата на порталната вена, а средната и долната принадлежат към системата на долната празна вена : средните се вливат във вътрешните илиачни вени, а долните във вътрешните пудендални вени (фиг. 195).

Ориз. 193. Анатомия на ректума. 1 – средна напречна гънка (valvula Houstoni); 2 – горна напречна гънка (valvula Houstoni); 3 – мускул, повдигащ ануса (m. levator ani); 4 – долна напречна гънка (valvula Houstoni); 5 – анални (анални) колони (Моргани); 6 – назъбена линия; 7 – вътрешен хемороидален плексус; 8 – анална жлеза; 9 – вътрешен анален сфинктер; 10 – външен хемороидален плексус; 11 – анални крипти; 12 – външен анален сфинктер

Ориз. 194. Кръвоснабдяване на ректума. 1 – долна мезентериална артерия; 2 – сигмоидни артерии; 3 – мезентериум на сигмоидното дебело черво; 4 – горна ректална артерия; 5 – горна ректална артерия (разклонение); 6 – вътрешна пудендална артерия; 7 – долна ректална артерия; 8 – вътрешна илиачна артерия; 9 – обтураторна артерия; 10 – средна сакрална артерия; 11 – горна кистозна артерия; 12 – долна кистозна артерия; 13 – средна ректална артерия; 14 – горна ректална артерия

Ориз. 195. Вени на ректума. 1 – долна празна вена; 2 – общи илиачни вени; 3 – средна сакрална вена; 4 – долна мезентериална вена; 5 – сигмоидни вени; 6 – горна ректална вена; 7 – външна илиачна вена; 8 – вътрешна илиачна вена; 9 – обтураторна вена; 10 – кистозни (горни) и маточни вени; 11 – средна ректална вена; 12 – вътрешна пудендална вена; 13 – портокавални анастомози; 14 – долни кистозни вени; 15 – вътрешна пудендална вена; 16 – долна ректална вена; 17 – венозен плексус на ректума; 18 – външен хемороидален плексус; 19 – вътрешен хемороидален плексус

Инервацията на ректума се осъществява от симпатикови, парасимпатикови и сетивни влакна. Лимфните съдове придружават артериалните съдове. Лимфният дренаж се извършва от горната и средната част на ректума към долните мезентериални възли и от долната част към долните мезентериални и/или илиачни и периаортални възли. Под зъбната линия се осъществява лимфен дренаж в илиачните възли.

За успешните хирургични интервенции в таза, познаването на подробната анатомия на мезоректума и неговото съдържание при възрастни играе критична роля.



Мезоректум (набор от тъкани, разположени между стената на ректума и неговата висцерална фасция)не е описана като разпознаваема структура в повечето трудове по човешка анатомия, въпреки че се споменава от много ембриолози.

Мезоректумът произлиза от дорзалния мезентериум, общ висцерален мезентериум, обграждащ ректума, и е покрит от слой висцерална фасция, осигуряващ относително безкръвен слой, така наречената „свещена равнина“, спомената от Heald. Целта на операцията е да се получи достъп, докато остава в рамките на този фасциален слой. Отзад този слой преминава между висцералната фасция, обграждаща мезоректума, и париеталната пресакрална фасция (фиг. 196). Последният слой обикновено се нарича фасция на Waldeyer. Долу, на ниво S4, тези фасциални слоеве (мезоректален и Waldeyer) се обединяват в ректосакрален лигамент, който трябва да бъде разделен при мобилизиране на ректума.

Наскоро се появи по-точно разбиране за ректума, мезоректума, инервацията и васкуларизацията на тях и околните структури. Новите разработки в образните техники като ендоректален ултразвук (ERUS) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) несъмнено ще хвърлят светлина върху „нормалната“ анатомия на тези структури.

Ориз. 196. Мезоректум. 1 – мезоректум; 2 – лимфни възли; 3 – висцерална фасция; 4 – лумен на ректума. Т – тумор, прорастващ в мезоректума

Какво представляват хемороидите

Хемороидите са патологично разширение на кавернозните съдови плексуси с образуване на хемороиди, тяхното изпадане от аналния канал с периодично кървене и често възпаление. Според различни автори това заболяване засяга до 10-15% от възрастното население. Делът на хемороидите в структурата на колопроктологичните заболявания е 35-40%. От 10 до 60% от пациентите с това заболяване търсят лекарска помощ. Много пациенти се самолекуват дълго време и търсят помощ само когато се развият различни усложнения, с които не могат да се справят сами.

В превод от гръцки думата "хемороиди" означава кървене и е основният симптом на това заболяване. Хемороидите са едно от най-древните човешки заболявания. Дори 2 хиляди години преди новата ера в Египет хемороидите са били известни и изолирани като отделно заболяване. Лекарите от онова време дори се опитват да оперират пациенти с хемороиди, премахвайки хемороиди, които пролабират от ануса. Симптомите на това заболяване се споменават в произведенията на Хипократ, който пише, че хемороидите са свързани с чести запек, с факта, че хората, които пият много силни напитки и пикантни храни, са по-податливи на това заболяване.

Едва през 18 век са открити кавернозни образувания в дисталната част на ректума. Механизмите на патогенезата на хемороидите са изследвани много по-късно, сто години по-късно, голям принос за това имат известните руски хирурзи Н.В.Старков, П.А.Рижих.

През 30-те години на 20 век Милиган и Морган предлагат операция - хемороидектомия - за лечение на хемороиди. Различни негови модификации се използват и днес.

Етиология и патогенеза

Хемороидите не са нищо повече от увеличаване на размера на кавернозния субмукозен плексус на ректума. Тези плексуси са артериовенозни анастомози и се намират на типични места - съответно на 3, 7 и 11 часа (при легнало положение на пациента), трите крайни клона на отдела на горната ректална артерия (фиг. 197) .

Ориз. 197. Локализация на хемороиди. 1 – на задната стена (на 7 часа на циферблата); 2 – на антеролатералната (на 11 часа); 3 – на страничната стена (на 3 часа); 4 – горна ректална артерия

Кавернозните плексуси не са патология, а нормални кавернозни съдови образувания, които се образуват по време на нормалната ембриогенеза и присъстват при хора на всяка възраст, включително ембриони и деца. При децата кавернозните образувания на ректума са слабо развити, размерите им са малки, а кавернозните кухини (синусите) са неясни. С възрастта размерът на синусите и отделните кавернозни плексуси се увеличава и това е анатомичният субстрат на бъдещите главни вътрешни хемороиди. Хемороидалните плексуси са важна анатомична формация, която играе решаваща роля за така нареченото „тънко” анално задържане на изпражненията. Поради еластичната им консистенция се наблюдава забавяне на венозния отток на кръвта при напрежение на m. sphincter ani internus. Всичко това прави възможно задържането на твърди компоненти на изпражнения, въздух и течност в ректалната ампула. Отпускането на сфинктера по време на дефекация води до изтичане на кръв от хемороидалните плексуси и изпразване на ректалната ампула. Трябва да се отбележи, че такъв физиологичен механизъм възниква по време на образуването на нормални изпражнения. Твърде твърдите изпражнения потискат желанието за дефекация, докато хемороидалните плексуси се препълват с кръв за много по-дълго време. Впоследствие настъпва тяхното патологично разширяване и по-нататъшна трансформация в хемороиди. От друга страна, редките изпражнения стимулират твърде честото изпразване на ректума, което обикновено се случва на фона на ненапълно отпуснат сфинктер и все още пренаселени хемороидални плексуси. Възниква постоянното им травматизиране, което в крайна сметка води до вторични промени, т.е. до образуване на хемороиди. Важна роля в развитието на хемороидите има нарушеното съотношение между притока и изтичането на кръвта от кавернозните тела. Фактори като бременност и раждане, затлъстяване, прекомерна консумация на алкохол и кафе, хронична диария, заседнал, заседнал начин на живот, напъване по време на изхождане, тютюнопушене, вдигане на тежести, продължителна кашлица водят до повишено вътрекоремно налягане и застой на кръвта в малкия таз. Хемороидите се увеличават по размер. Развитието на дистрофични процеси в общия надлъжен мускул на субмукозния слой на ректума и лигамента на Паркс, които държат кавернозните тела в аналния канал, води до постепенно, но необратимо изместване на хемороидите в дистална посока и последващата им загуба от аналния канал.

Класификация

По етиология:

1) вродени (или наследствени);

2) придобити: първични или вторични (симптоматични). По локализация (фиг. 198):

1) външни хемороиди (подкожни);

2) вътрешни хемороиди (субмукозни);

3) комбинирани.

Според клиничното протичане:

1) пикантен;

2) хроничен.

Маркирайте 4 етапа на хронични хемороиди:

Етап Iпроявява се с кървене, хемороидите не падат.

Етап II– хемороидите изпадат при напъване и се редуцират сами.

Етап III– хемороидите изпадат и се коригират само ръчно. Освен това в началото възлите изпадат само по време на дефекация, а след това с повишаване на вътреабдоминалното налягане.

IV етап– хемороидите изпадат дори в покой, не се редуцират или падат отново веднага след редукцията.

Освен това има три степен на тежестостри хемороиди:

I степен– външните хемороиди са малки по размер, плътно-еластична консистенция, болезнени при палпация, перианалната кожа е леко хиперемирана, пациентите изпитват усещане за парене и сърбеж, който се засилва при дефекация.

II степен– характеризира се с изразен оток на по-голямата част от перианалната област и нейната хиперемия, болка при палпация и дигитален преглед на ректума, силна болка в ануса, особено при ходене и седене.

Ориз. 198. Локализация на хемороиди. 1 – вътрешен; 2 – външен

III степен– цялата обиколка на ануса е включена във възпалителния инфилтрат, палпацията е силно болезнена, в областта на ануса се виждат лилави или синкаво-лилави вътрешни хемороиди, покрити с фибринови отлагания. Ако не се лекува, може да възникне некроза на възела. Клинична картина и данни от обективно изследване

Оплаквания.Пациентът има оплаквания, като правило, когато възникнат усложнения на хемороиди - тромбоза на хемороиди или кървене от тези възли. В този случай пациентите са загрижени за пролапса или изпъкването на плътен, болезнен възел от ануса (по време на тромбоза), наличието на алена кръв в изпражненията (по време на кървене) - от малки капки и ивици до тежко кървене. Тези оплаквания обикновено са свързани с акта на дефекация и са придружени от чувство на дискомфорт, подуване или дори болка в ануса, сърбеж в ануса - последното често предхожда епизоди на кървене. Тези симптоми са особено влошени след ядене на много пикантна храна, което се дължи на стагнация на кръвта в областта на таза.

При външните хемороиди хемороидалните плексуси са разположени дистално от зъбната линия, в аналния канал, облицован с анодерма. Тя, заедно с прилежащата кожа, се инервира от соматични сетивни нерви, които имат ноцицепция (физиологична способност да възприемат и предават болка), което е причина за силна болка в ануса при обостряне на външни хемороиди и интервенции в тази област. При вътрешните хемороиди възлите са разположени проксимално на зъбната линия на аналния канал, под лигавицата, която се инервира от автономни нерви и е относително нечувствителна към болка. Всичко това обяснява безболезненото протичане на вътрешните хемороиди.

Когато събирате анамнеза, можете да проследите определена последователност от оплаквания. Един от първите симптоми е аналния сърбеж. Кървенето обикновено се появява по-късно. Полученото кървене често е упорито, продължително и интензивно, което понякога води до тежка анемия. Впоследствие пациентите започват да забелязват изпъкналост и пролапс на възлите, често с тенденция към възпаление или прищипване.

Също така е необходимо да се имат предвид заболяванията, които причиняват вторични хемороиди (портална хипертония, тумори на таза и др.).

Обективният преглед на пациента започва с изследване на аналната област. В този случай можете да видите уголемени, свити или уплътнени и възпалени хемороиди на 3, 7 и 11 часа (фиг. 199). При някои пациенти възлите не са ясно групирани на посочените места, което показва разпръснатия характер на кавернозните тела на ректума. Вътрешните възли могат да приличат на черница и да кървят лесно при контакт. Когато пациентът се напряга, възлите могат да изпъкнат навън. С дигитален преглед могат да се идентифицират хемороиди, които по време на обостряне стават плътни и рязко болезнени. Следователно, в случай на очевидна тромбоза на хемороиди, дигиталното изследване трябва да се извършва изключително внимателно или дори да се въздържа от него. При дългогодишни хемороиди може да се развие дори намаляване на тонуса на апарата за затваряне на ректума.

Задължително е за изпълнение сигмоидоскопия,което позволява да се оцени формата и етапа на патологичния процес. Освен това е необходимо да се изследват горните части на ректума и да се изключат други заболявания, по-специално туморен процес.

За да направите това, трябва да извършите иригоскопия и/или фиброколоноскопия. Диференциална диагноза

На първо място е необходимо да се изключат тумори на дебелото черво, както и възпалителни заболявания или дивертикулоза на дебелото черво, при които има кървене от ректума. В този случай трябва да се обърне специално внимание на наличието на такива тревожни симптоми при пациента като редуване на запек и диария, подуване на корема, периодични спазми в корема, появата на патологични примеси (слуз, кръв) в изпражненията, загуба на тегло, треска , анемия и др. В допълнение, ректалното кървене може да бъде причинено и от аденоматозни полипи, язви и анални фисури.

Сърбеж в ануса може да се появи и при хелминтиаза, контактен дерматит или недостатъчна хигиена на аноректалната област. Болката по време на дефекация или палпиране на хемороиди може да бъде признак не само на тромбоза на външни хемороиди, но и на анална фисура (може да бъде съпътстващо заболяване при 20% от хората, страдащи от хемороиди) или перианален (интерсфинктериален) абсцес.

В допълнение, както вече беше посочено, порталната хипертония може да бъде причина за разширени вени на ректума.

Усложнения

1. Кървене.Възниква, когато лигавицата над хемороидалния възел изтънява, докато кръвта изтича от ерозии или дифузно. Той е свеж и течен. Кръвта се появява върху тоалетна хартия или капе след дефекация от ануса. Пациентите отбелязват периодично такова кървене; по-често се наблюдава при запек. При рак на ректума или язвен колит кръв в изпражненията се наблюдава при всякакви изпражнения (не непременно плътни), при тенезми и се смесва с изпражненията, а при хемороиди кръвта покрива изпражненията. Повтарящото се, дори малко, хемороидално кървене, както вече беше отбелязано, може да доведе до анемия.

2. Възпаление.Когато са възпалени, вътрешните хемороиди са червени, уголемени, болезнени, кървят от повърхностни ерозии. Възникват рефлексни спазми на ануса и дигиталното изследване може да бъде болезнено.

3. Тромбоза на вътрешни хемороидивъзниква внезапно: един от възлите става значително увеличен, лилав, много болезнен при палпация и дефекация. Острото състояние продължава 3-5 дни, след което възелът претърпява промени в съединителната тъкан. След това при ректален преглед се усеща под формата на плътен възел.

4. Пролапс на хемороиди.Ако вътрешните хемороиди достигнат големи размери, тогава те надхвърлят аноректалната линия и се появяват пред ануса или само при напрежение (низходящи хемороиди), или постоянно (пролабиращи хемороиди).

Лечението на хемороидите може да бъде консервативно или хирургично.

Диета.Ако имате хемороиди, трябва да се храните редовно, като в същото време ядете повече растителни фибри на фона на повишена консумация на вода (1,5-2 литра на ден). Трябва да ограничите продуктите, произведени от бяло рафинирано брашно и пълномаслено мляко, докато ферментиралите млечни продукти могат и трябва да се консумират ежедневно, особено тези, обогатени с бифидобактерии и лактобацили. Пиенето на минерални води засилва чревната моторика. Препоръчват се силно и средно минерализирани води, както и води, съдържащи магнезиеви йони и сулфати, като "Есентуки", "Московская". Необходимо е да се изключат алкохолни напитки, както и горещи, пикантни, пържени, пушени храни, тъй като консумацията на тези продукти води до увеличаване на кръвния поток в перианалната област и стагнация на кръвта в областта на таза.

Задачите, които трябва да реши лекарствената терапия, са следните: облекчаване на болката, тромбоза на хемороиди, премахване на възпалителния процес и предотвратяване на повторно обостряне на хемороиди. При избора на локално лечение на остри хемороиди е необходимо да се вземе предвид разпространението на някой от симптомите. В случай на кървене трябва да се оцени количеството на загубата на кръв, нейната интензивност и тежестта на постхеморагичната анемия. Трябва да се отбележи, че превенцията на обострянето на първо място се състои в нормализиране на дейността на храносмилателния тракт, лечение на запек, който се среща при повече от 75% от пациентите с хемороиди. Повишеният прием на фибри и течности води до омекотяване на изпражненията, предотвратяване на запек и намаляване на продължителността и интензивността на напрежението при изхождане. Оптималната доза неразтворими фибри е 25-30 g на ден. Можете да си го набавите, като ядете храни, богати на фибри, като зърнена закуска, пълнозърнест хляб, кафяв ориз и пълнозърнеста паста, плодове, зеленчуци и салати (поне три порции зеленчуци и плодове дневно) и бобови растения (леща, боб, грах, и т.н.). Ако диетата е неефективна, трябва да прибягвате до лаксативи (например Fibodel, Regulan, Normacol, Normacol-plus, метилцелулоза).

Индикацията за консервативно лечение е началният стадий на хронични хемороиди. Състои се от обща и локална употреба на болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства, почистващи клизми, превръзки с мехлеми и физиотерапия.

За премахване на болката е показана употребата на ненаркотични аналгетици и локални комбинирани болкоуспокояващи под формата на гелове, мехлеми и супозитории. За локална терапия се използват лекарства като ауробин, ултрапрокт, проктогливенол и др. Освен това са ефективни новите болкоуспокояващи нефлуан и емла, които имат висока концентрация на лидокаин и неомицин.

Комбинираните лекарства, съдържащи аналгетични, тромболитични и противовъзпалителни компоненти, са показани за тромбоза на хемороиди, усложнена от тяхното възпаление. Тази група лекарства включва проктоседил и хепатотромбин G, произведени под формата на мехлем, гел бази и супозитории. Фармакокинетиката на последното лекарство е, че хепаринът и алантоинът, като свързват плазмените коагулационни фактори и имат инхибиторен ефект върху хемостазата, предизвикват тромболитичен ефект, а пантенолът стимулира метаболитните процеси, гранулацията и епителизацията на тъканите. Полидоканолът, който е част от него, осигурява аналгетичен ефект. За облекчаване на възпалението, в допълнение към локалното лечение, се използват нестероидни противовъзпалителни средства, които имат комбиниран ефект, включително аналгетик (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.).

Основата на общото лечение е използването на флеботропни лекарства, които повишават тонуса на вените, подобряват микроциркулацията в кавернозните тела и нормализират кръвния поток в тях. Тази група включва лекарства като есцин, трибенозид, троксерутин, както и лекарства от ново поколение: Detralex, Cyclo-3 Forte, Ginkor-Forte, Endotelon и др.

Ако консервативното лечение е неефективно, особено в по-късните стадии на заболяването, трябва да се проведе комбинирано лечение, включително консервативни и минимално инвазивни методи или консервативни и хирургични методи.

Има следните основни видове минимално инвазивни интервенции за хемороиди: инжекционна склеротерапия, инфрачервена коагулация, лигиране с латексов пръстен, криотерапия, диатермична коагулация, биполярна коагулация.

При първи етап на хемороиди склеротерапията се оказа доста ефективна. Склерозиращо лекарство (етоксисклерол, тромбовар, фибровеин) се инжектира циркулярно подкожно точно над зъбната линия. По правило е достатъчен 1 ml склерозиращ агент, процедурата се повтаря 2-3 пъти в рамките на две седмици. За склеротерапия по Blanchard (фиг. 200) разтворът на склерозант се инжектира директно в областта на съдовата дръжка на хемороида на типични места (3, 7, 11 часа).

Ориз. 200. Въвеждане на склерозант в областта на съдовата дръжка на хемороида (според Blanchard)

Терапевтичният ефект не се състои в нарушаване на кръвоснабдяването на хемороидите, както се предполагаше по-рано, а в тяхното фиксиране над зъбната линия. Предимството на склеротерапията е сравнително ниско ниво на постоперативни усложнения. Основният недостатък, ограничаващ използването на тази минимално инвазивна техника, е високият процент на рецидиви - до 70% три години след терапията. Ефективен метод, особено показан при кървящи хемороиди в I стадий, е инфрачервената коагулация на хемороиди. Терапевтичният ефект се основава на стимулиране на некрозата на лигавицата чрез термокоагулация.

Техниката за лигиране на разширени хемороиди (оптимално изпълнена в стадий II на заболяването) с помощта на гумен пръстен, водещ до тяхната некроза и отхвърляне, е предложена през 1958 г. от R. S. Blaisdell и впоследствие просто подобрена и опростена от J. Barron (1963) . В момента този метод за лечение на хемороиди се използва ефективно от много проктолози (фиг. 201).

Хирургично лечениесе извършва при пациенти с III и IV стадий на заболяването.

Ориз. 201. Лигиране на вътрешни хемороиди.А – захващане на хемороида със скоба; B – пускане на латексовия пръстен върху шийката на възела; B – кракът на възела е лигиран. 1 – вътрешен хемороидален възел; 2 – лигатор; 3 – латексов пръстен; 4 – скоба

Най-разпространеният метод в момента е хемороидектомията по Милиган-Морган, която дава добри резултати. Същността на операцията се състои в изрязване на хемороиди отвън навътре с лигиране на съдовата дръжка на възела, отрязване на възела. По правило се изрязват три външни и съответни три вътрешни възли на 3, 7, 11 часа, като между тях задължително се оставят мостове на лигавицата, за да се избегне стесняване на аналния канал. Използват се три модификации на операцията:

Затворена хемороидектомия с възстановяване на аналната лигавица с конци (фиг. 202);

Отворено - оставяне на незашита рана (ако има риск от стесняване на аналния канал и усложнения като анална фисура, парапроктит) (фиг. 203);

Субмукозна хемороидектомия (изпод лигавичния слой се използва високочестотен коагулатор за рязко отстраняване на възела, оставяйки пънчето на възела в субмукозния слой под зашитата лигавица. Трансаналната резекция на лигавицата по метода на Лонго е алтернатива на класическата хирургическа интервенция за изрязване на хемороиди (фиг. 204) италианецът Антонио Лонго разработи принципно нов подход към хирургическата интервенция на хемороидите. По време на операцията Longo се отстранява само частта от ректалната лигавица, която се намира над зъбната линия.

Ориз. 202. Затворена хемороидектомия.А – изрязване на хемороида;

B – рана на аналния канал след отстраняване на възела;

Б – зашиване на раната на аналния канал с непрекъснат шев

Ориз. 203. Отворена хемороидектомия.Раната на аналния канал остава отворена

Дефектът на лигавицата се зашива с помощта на кръгъл телбод, като се използва тип "от край до край". В резултат на това хемороидите не се отстраняват, а се изтеглят нагоре и рязко намаляват по обем поради намаляване на притока на кръв в кавернозните тела. Поради изрязването на кръглата ивица на лигавицата се създават условия, при които кръвоснабдяването на възлите намалява, което води до тяхното постепенно запустяване и зъблитерация.

Ориз. 204. Операция Лонго.А – налагане на циркулярен кисетичен шев върху лигавицата на ректума над хемороидния възел; Б – затягане на кисетния шев между главата и основата на телбода; B – външен вид на аналния канал след зашиване на лигавицата, хемороидалните съдове и стягане на хемороидите

Прогнозата за хемороиди обикновено е благоприятна. Използването на консервативна терапия и минимално инвазивни методи, самостоятелно или в комбинация помежду си или с хирургични методи, може да постигне добри резултати при 85-90% от пациентите.

Остър парапроктит

Острият парапроктит е остро гнойно възпаление на периректалната тъкан. В този случай инфекцията прониква в тъканите на периректалната област от лумена на ректума, по-специално от аналните крипти и аналните жлези.

Парапроктитът е на 4-то място по честота след хемороиди, анални фисури и колит (до 40% от всички заболявания на ректума). Мъжете страдат от парапроктит по-често от жените. Това съотношение варира от 1,5:1 до 4,7:1.

Етиология и патогенеза

Както вече беше отбелязано, остър парапроктит възниква в резултат на инфекция в периректалната тъкан. Причинители на заболяването са ешерихия коли, стафилококи, грам-отрицателни и грам-положителни бацили. Най-често се открива полимикробна флора. Възпалението, причинено от анаероби, е придружено от особено тежки прояви на заболяването - газов целулит на тазовата тъкан, гнилостен парапроктит, анаеробен сепсис. Причинителите на туберкулоза, сифилис, актиномикоза много рядко са причина за специфичен парапроктит.

Пътищата на заразяване са разнообразни. Микробите проникват в периректалната тъкан от аналните жлези, които се отварят в аналните крипти. В резултат на възпалителния процес в аналната жлеза, нейният канал е блокиран, в интерсфинктерното пространство се образува абсцес, който прониква в перианалното или параректалното пространство. Преходът на процеса от възпалената жлеза към периректалната тъкан е възможен и по лимфогенен път. При развитието на парапроктит определена роля могат да играят наранявания на ректалната лигавица от чужди тела, съдържащи се в изпражненията, хемороиди, анални фисури, улцерозен колит и болест на Crohn. Парапроктитът може да бъде вторичен. В този случай възпалителният процес се премества в периректалната тъкан от простатната жлеза, уретрата и женските полови органи. Ректалните наранявания са рядка причина за посттравматичен парапроктит. Разпространението на гной през параректалните тъканни пространства може да върви в различни посоки, което води до образуването на различни форми на парапроктит.

Класификация

Според етиологията парапроктитът се разделя на банален, специфиченИ пост-травматичен.

Според активността на възпалителния процес - на остър, инфилтративенИ хронични (ректални фистули).

Според локализацията на абсцеси, инфилтрати, течове - подкожни, субмукозни, междумускулни (когато абсцесът е разположен между вътрешния и външния сфинктер), седалищно-ректални (ишиоректални), тазово-ректални (пелвиоректални), ретроректални (един от видовете тазови сфинктери). -ректално) (фиг. .205).

Можете да изберете 4 нива на трудностостър парапроктит.

Парапроктит от първа степен на сложност включва подкожни, субмукозни, ишиоректални форми, които имат интрасфинктерна връзка с лумена на ректума, междумускулни (интерсфинктерни) парапроктити.

До II степен на сложност - седалищни, ретроректални форми на парапроктит с транссфинктерна комуникация през повърхностната част на аналния сфинктер (по-малко от 1/2 част, т.е. по-малко от 1,5 cm).

Парапроктит III степен на сложност включва форми като II степен, но с ивици, пелвиоректален парапроктит с улавяне на 1/2 част от аналния сфинктер (с дебелина над 1,5 cm), рецидивиращи форми.

Парапроктит IV степен на сложност включва всички форми (исхиален, ретро, ​​пелвиоректален) с екстрасфинктерно течение, с множество изтичания, анаеробен парапроктит.

Ориз. 205. Възможности за локализиране на язви: 1 – подкожно; 2 – междумускулна;

3 – исхиоректален; 4 – пелвиоректален.

Има подкожен, ишеоректален и пелвиоректален парапроктит (повече за това по-долу). Клинична картина и данни от обективно изследване

Началото на заболяването обикновено е остро. В този случай се появява нарастваща болка в ректума, перинеума или таза, придружена от повишаване на телесната температура и втрисане. Тежестта на симптомите на остър парапроктит зависи от локализацията на възпалителния процес, неговото разпространение, естеството на патогена и реактивността на тялото.

Когато абсцесът е локализиран в подкожната тъкан, има болезнен инфилтрат в ануса и кожна хиперемия, придружена от повишаване на телесната температура. Засилваща се болка, засилваща се при ходене и седене, при кашляне, при дефекация. При палпация, в допълнение към болката, има омекване и флуктуация в центъра на инфилтрата.

Клиничната картина на ишиоректалния абсцес започва с общи симптоми: неразположение, втрисане. След това се появява тъпа болка в таза и ректума, усилваща се при дефекация. Локалните промени - асиметрия на задните части, инфилтрация, кожна хиперемия - се появяват в късния стадий (на 5-6-ия ден).

Пелвиоректалният парапроктит, при който абсцесът е разположен дълбоко в таза, протича най-тежко. В първите дни на заболяването преобладават общите симптоми на възпаление: треска,

Нечифтната горна хемороидална артерия е крайният клон на нечифтната долна мезентериална артерия. Разклоненията му минават по задната повърхност на ректума и се разклоняват по стените му. В кръвоснабдяването участват разклоненията му - вдясно на 7, 11 ч., вляво - с едно стъбло на 3 ч. до дисталната част на сигмата.

Сдвоената средна хемороидална артерия е клон на хипогастралната артерия или вътрешната пудендална артерия. Разклоненията му се разклоняват в долната част на ректалната ампула.

Долната/сдвоена/хемороидална артерия възниква от пудендалната артерия в ишиоректалната ямка и кръвоснабдява аналния канал на червата.

Виена.Едноименните вени вървят успоредно на съответните артерии. Заедно те образуват венозния плексус на ректума. Трябва да се разграничат два плексуса. Външен – образува венозна мрежа в околната тъкан и в мускулния слой, и вътрешен – разполага се в субмукозния слой. Венозните стволове се образуват от венозната мрежа на ректума. Горната ректална вена протича с горната хемороидална артерия, влива се в долната мезентериална вена и пренася кръв през порталната вена към черния дроб. Средните и долните ректални вени, подобно на вените на други тазови органи, дренират кръв през хипогастралните вени в илиачните вени и в долната празна вена. Thomson /1975/ показва, че съдовата тъкан се концентрира на 4, 7, 11 часа. Тези съдови възглавници са разположени в субмукозата и се поддържат от съединителна тъкан и гладка мускулатура (Treitz), след разкъсване на които съдовата тъкан пролабира, причинявайки хемороиди.

Инервация.Кожата на ануса и волевите мускули на ректума се инервират от корените на 3-4-5 сакрални нерви.

Физиология на ректума.Дейността на дебелото черво е тясно свързана с функционирането на целия организъм.

Както знаете, при човек около 4000 г хранителна каша (химус) преминава на ден от тънките черва към дебелите черва. От 4 литра химус в дебелото черво остават 150-200 образувани изпражнения. Състои се от остатъци от несмляна храна, отпадъчни продукти на червата и живи и мъртви бактерии. Броят на бактериите заема значителна част от изпражненията - до 50% или повече.

Най-важните функции на ректума и аналния канал са:

1) резервоар - натрупване и задържане на фекалии;

2) теглене, т.е. акт на дефекация;

3) засмукване.

A.M.Aminev отдава голямо значение на вида на дефекацията. Той разграничава два основни типа дефекация: едноетапна и дву- или многоетапна. При първия тип дефекацията става едновременно и бързо. Във втория, след няколко напрежения на коремната преса, цялото съдържание, натрупано в ректума, се изхвърля навън. Но няма усещане за пълно изпразване на червата. Човек остава с чувство на неудовлетвореност и непълнота. След няколко минути се появява повторно, неотложно желание за дефекация. Втората част от чревното съдържание се изхвърля. Това се обяснява с характеристиките на нервната система, както и с формата на червата. При ампуларно черво всички изпражнения се натрупват в ампулата и се изхвърлят наведнъж. При цилиндричен ректум често се среща двуетапна дефекация. Последното, според Аминев, допринася за появата на някои заболявания на ректума. Дву- и многоетапните актове на дефекация, които понякога продължават до 15-30 минути или повече, според него допринасят за разширяването на венозната мрежа на ректума, което води до разтягане на суспензорния апарат, което допринася за поява на хемороиди, ректален пролапс и др.