Organi

Anatomske i fiziološke karakteristike respiratornog sistema kod dece. Respiratorni sistem djece: razvoj i karakteristike

NA PRAKTIČNU LEKCIJU

III godina specijalnosti "Pedijatrija"

disciplina:„Propedeutika dečijih bolesti sa kursevima zdrave dece i opštom brigom o deci”

Anatomske i fiziološke karakteristike respiratornog sistema

kod djece i adolescenata, povezanost sa patologijom

Trajanje lekcije ___ sati

Vrsta aktivnosti- praktična nastava.

Svrha lekcije:

Proučiti anatomske i fiziološke karakteristike i principe funkcionisanja respiratornog sistema kod dece i adolescenata.

Glavna pitanja teme:

1. Organogeneza bronhijalnog stabla i pluća za razumijevanje abnormalnosti u razvoju respiratornog trakta

2. Anatomske karakteristike strukture gornjih disajnih puteva

3. Anatomske i fiziološke karakteristike limfofaringealnog prstena

4. Anatomske karakteristike strukture srednjeg respiratornog trakta

5. Anatomske karakteristike strukture plućnog tkiva

6. Faze razvoja plućnog tkiva

7. Segmentna struktura pluća i njen uticaj na lokalizaciju plućnog upalnog procesa kod dece

8. Uzrasne karakteristike faza disanja kod djece: vanjsko disanje, transport kisika iz pluća u tkiva; tkivno disanje, transport ugljičnog dioksida iz tkiva u pluća.

9. Osobine difuzije gasova kroz alveolo-kapilarnu membranu i ventilaciono-perfuzioni omjeri kod djece. Krvni gasovi kod dece

Pitanja studenata za samostalno učenje:

1. Mehanizam prvog udisaja

2. Surfaktantni sistem, mehanizmi formiranja i biološki značaj

3. Pregled pacijenta (objektivno i subjektivno) uz naknadnu procjenu podataka pregleda u poređenju sa normom.

Oprema klase: tabele, dijagrami, istorije slučajeva, indikativna akcijska mapa, audio arhiva sa snimcima disajnih zvukova.

METODOLOŠKA UPUTSTVA

Razvoj respiratornog sistema kod dece

Krajem 3. - početkom 4. tjedna embrionalnog razvoja pojavljuje se izbočina zida prednjeg crijeva iz koje se formiraju grkljan, dušnik, bronhi i pluća. Ova izbočina brzo raste; na kaudalnom kraju pojavljuje se ekspanzija u obliku bočice, koja se u 4. sedmici dijeli na desni i lijevi dio (buduće desno i lijevo plućno krilo). Svaki dio se dalje dijeli na manje grane (buduće dionice). Nastale izbočine rastu u okolni mezenhim, nastavljajući da se dijele i na svojim krajevima opet formiraju sferne produžetke - rudimente bronha sve manjeg kalibra. U 6. sedmici formiraju se lobarni bronhi, u 8. - 10. sedmici - segmentni bronhi. Od 16. sedmice počinju da se formiraju respiratorne bronhiole. Tako se do 16. sedmice uglavnom formira bronhijalno stablo. Ovo je takozvani glandularni stadijum razvoja pluća.

Od 16. sedmice počinje formiranje lumena u bronhima (faza rekanalizacije), a od 24. sedmice počinje formiranje budućih acinusa (alveolarni stadijum). Formiranje hrskavičnog okvira traheje i bronhija počinje od 10. sedmice. Od 13. sedmice počinju se formirati žlijezde u bronhima, što doprinosi stvaranju lumena. Krvni sudovi se formiraju od mezenhima u 20. sedmici, a motorni neuroni od 15. sedmice. Vaskularizacija pluća se javlja posebno brzo u 26-28 sedmici. Limfne žile se formiraju u 9-10 sedmici, prvo u korijenu pluća. Rođenjem su već potpuno formirane.

Formiranje acinusa, koje je počelo u 24. sedmici, nastavlja se iu postnatalnom periodu.

Dok se beba rodi, disajni putevi (larinks, dušnik, bronhi i acini) su ispunjeni tečnošću, koja je produkt lučenja ćelija disajnih puteva. Sadrži malu količinu proteina i niskog je viskoziteta, što olakšava njegovu brzu apsorpciju odmah nakon rođenja, od trenutka kada se uspostavi disanje.

Surfaktant, čiji sloj (0,1-0,3 µm) prekriva alveole, počinje se sintetizirati na kraju intrauterinog razvoja. Metil i fosfoholin transferaze učestvuju u sintezi surfaktanta. Metiltransferaza počinje da se formira od 22. do 24. nedelje intrauterinog razvoja, a njena aktivnost progresivno raste prema rođenju. Fosfoholin transferaza obično sazrijeva tek do 35. sedmice gestacije. Nedostatak u sistemu surfaktanta je u osnovi respiratornog distres sindroma, koji je češći kod nedonoščadi. Distres sindrom se klinički manifestira teškim respiratornim zatajenjem.

Predstavljeni podaci o embriogenezi sugeriraju da su kongenitalna trahealna stenoza i ageneza pluća rezultat razvojnih poremećaja u vrlo ranim fazama embriogeneze. Kongenitalne plućne ciste su također posljedica malformacije bronha i nakupljanja sekreta u alveolama.

Dio prednjeg crijeva iz kojeg nastaju pluća dalje se razvija u jednjak. Ako je ispravan proces embriogeneze poremećen, ostaje komunikacija između primarne crijevne cijevi (jednjaka) i žljebljene izbočine (traheje) - ezofagealno-trehealne fistule. Iako je ova patologija prilično rijetka kod novorođenčadi, ako je prisutna, njihova sudbina ovisi o tome koliko brzo se postavlja dijagnoza i koliko brzo se pruža potrebna medicinska njega. Novorođenče s takvim razvojnim nedostatkom u prvim satima izgleda sasvim normalno i slobodno diše. Međutim, pri prvom pokušaju hranjenja dolazi do gušenja zbog ulaska mlijeka u dušnik iz jednjaka – dijete poplavi, čuje se veliki broj zviždanja u plućima i brzo nastaje infekcija. Liječenje takve malformacije je samo hirurško i treba ga primijeniti odmah nakon dijagnoze. Kašnjenje u liječenju uzrokuje teške, ponekad ireverzibilne, organske promjene u plućnom tkivu zbog stalnog ulaska hrane i želučanog sadržaja u dušnik.

Uobičajeno je razlikovati gornji(nos, grlo), prosjek(larinks, traheja, lobarni, segmentni bronhi) i niže(bronhiole i alveole) respiratorni trakt. Poznavanje strukture i funkcije različitih dijelova respiratornih organa važno je za razumijevanje karakteristika respiratorne patologije kod djece.

Gornji respiratorni trakt. Nos novorođenčeta je relativno mali, njegove šupljine su nerazvijene, a nosni prolazi uski (do 1 mm). Donji nosni otvor je odsutan. Hrskavica nosa je veoma mekana. Nosna sluznica je nježna i bogata krvnim i limfnim žilama. Do 4 godine se formira donji nosni prolaz. Kako se kosti lica (gornja vilica) povećavaju i izbijaju zubi, povećavaju se dužina i širina nosnih prolaza.

Kod novorođenčadi kavernozni (kavernozni) dio submukoznog tkiva nosa nije dovoljno razvijen, koji se razvija tek do 8-9 godina. Ovo objašnjava relativnu rijetkost krvarenja iz nosa kod djece prve godine.

Zbog suženosti nosnih prolaza i obilnog prokrvljenosti sluzokože, pojava čak i blage upale nosne sluznice uzrokuje otežano disanje na nos kod male djece. Disanje na usta kod djece u prvoj polovini života gotovo je nemoguće, jer veliki jezik gura epiglotis unazad.

Iako se akcesorni (paranazalni) sinusi počinju formirati u prenatalnom periodu, rođenjem nisu dovoljno razvijeni (Tabela 1).

Tabela 1. Razvoj paranazalnih sinusa

Ove karakteristike objašnjavaju rijetkost bolesti kao što su sinusitis, frontalni sinusitis, etmoiditis, polisinusitis (bolest svih sinusa) u ranom djetinjstvu.

Prilikom disanja na nos zrak prolazi s većim otporom nego pri disanju na usta, pa se pri disanju na nos pojačava rad respiratornih mišića i disanje postaje dublje. Atmosferski zrak koji prolazi kroz nos se zagrijava, vlaži i pročišćava. Što je niža vanjska temperatura, to je veće zagrijavanje zraka. Na primjer, temperatura zraka pri prolasku kroz nos u nivou larinksa je samo 2 - 3% niža od tjelesne temperature. U nosu se udahnuti zrak pročišćava, a strana tijela veća od 5-6 mikrona u prečniku se hvataju u nosnu šupljinu (manje čestice prodiru u donje dijelove). U nosnu šupljinu dnevno se luči 0,5 - 1 litar sluzi, koja se kreće u zadnje dvije trećine nosne šupljine brzinom od 8-10 mm/min, au prednjoj trećini - 1-2 mm/min. . Svakih 10 minuta prolazi novi sloj sluzi, koji sadrži baktericidne supstance, sekretorni imunoglobulin A.

Ždrijelo novorođenčeta je usko i malo. Limfofaringealni prsten je slabo razvijen. Oba nepčana krajnika normalno ne vire iz lukova mekog nepca u ždrijelo kod novorođenčadi. Nakon godinu dana života uočava se hiperplazija limfoidnog tkiva, a krajnici vire iz prednjih lukova. Kripte u krajnicima su slabo razvijene. Stoga, iako se tonzilitis javlja kod djece mlađe od godinu dana, rjeđi je nego kod starije djece. Do 4-10 godina krajnici su već dobro razvijeni i lako se može pojaviti njihova hipertrofija. Krajnici su po strukturi i funkciji slični limfnim čvorovima.

Krajnici su poput filtera za mikrobe, ali uz česte upalne procese u njima se može formirati žarište kronične infekcije. Krajnici se postepeno povećavaju i razvija se hipertrofija – kronični tonzilitis, koji može nastati uz opću intoksikaciju i uzrokovati mikrobnu senzibilizaciju organizma.

Nazofaringealni krajnici se mogu povećati u veličini - to su tzv adenoidne vegetacije. One remete normalno nosno disanje, a takođe, kao značajno receptorsko polje, mogu izazvati alergije, intoksikaciju organizma itd. Djeca sa adenoidima su nepažljiva, što utiče na njihovo učenje u školi. Osim toga, adenoidi doprinose stvaranju malokluzije.

Među lezijama gornjih dišnih puteva kod djece najčešće se primjećuju rinitis i tonzilitis.

Srednji i donji respiratorni trakt. Prilikom rođenja djeteta, grkljan ima oblik lijevka, njegova hrskavica je nježna i savitljiva. Glotis je uzak i nalazi se visoko (na nivou IV vratnog pršljena), a kod odraslih - na nivou VII vratnog pršljena. Površina poprečnog presjeka dišnih puteva ispod glasnih žica je u prosjeku 25 mm 2, a dužina glasnica je 4-4,5 mm. Sluzokoža je delikatna, bogata krvnim i limfnim sudovima. Elastično tkivo je slabo razvijeno.

Do 3 godine života, oblik larinksa je isti kod dječaka i djevojčica. Nakon 3 godine, kut spajanja ploča štitnjače kod dječaka postaje oštriji, a to postaje posebno vidljivo u dobi od 7 godina; Do 10. godine larinks dječaka postaje sličan grkljanu odraslog muškarca.

Glotis ostaje uzak do 6-7 godina. Prave glasne žice male djece su kraće od onih starije djece (zbog toga imaju visok glas); Od 12. godine glasne žice dječaka postaju duže od djevojčica. Posebnost strukture larinksa u male djece također objašnjava učestalost njegovih lezija (laringitis), a često su praćene otežanim disanjem - sapi.

Traheja je skoro potpuno formirana do trenutka kada se beba rodi. Ima oblik levka. Gornja ivica mu se nalazi na nivou IV vratnog pršljena (kod odrasle osobe na nivou VII). Bifurkacija dušnika leži više nego kod odrasle osobe. Može se grubo definirati kao presjek linija povučenih od spina scapulae do kičme. Sluzokoža dušnika je delikatna i bogata krvnim sudovima. Elastično tkivo je slabo razvijeno, a njegov hrskavičasti okvir je mekan i lako sužava lumen. S godinama, traheja se povećava i u dužini i u poprečnoj veličini (tabela 2).

Tabela 2.

Povezane informacije.

Formiranje traheopulmonalnog sistema počinje u 3-4. sedmici embrionalnog razvoja. Već do 5.-6. tjedna razvoja embrija pojavljuju se grane drugog reda i unaprijed je određeno formiranje tri režnja desnog pluća i dva režnja lijevog pluća. Tokom ovog perioda formira se deblo plućne arterije, koje raste u pluća duž primarnih bronha.

U embrionu, u 6-8. nedelji razvoja, formiraju se glavni arterijski i venski kolektori pluća. U roku od 3 mjeseca, bronhijalno stablo raste, pojavljuju se segmentni i subsegmentni bronhi.

Tokom 11-12. nedelje razvoja već su prisutne oblasti plućnog tkiva. Oni, zajedno sa segmentnim bronhima, arterijama i venama, čine embrionalne segmente pluća.

Između 4. i 6. mjeseca uočava se brzi rast plućnog vaskularnog sistema.

Kod fetusa u 7. mjesecu plućno tkivo poprima karakteristike porozne strukture kanala, budući zračni prostori su ispunjeni tekućinom, koju luče ćelije koje oblažu bronhije.

U 8-9 mjeseci intrauterinog perioda dolazi do daljnjeg razvoja funkcionalnih jedinica pluća.

Rođenje djeteta zahtijeva trenutno funkcionisanje pluća u ovom periodu, s početkom disanja dolazi do značajnih promjena u disajnim putevima, posebno u respiratornom dijelu pluća; Formiranje respiratorne površine u pojedinim dijelovima pluća odvija se neravnomjerno. Za upravljanje respiratornim aparatom pluća od velike je važnosti stanje i spremnost surfaktantnog filma koji oblaže površinu pluća. Povreda površinskog napona sistema surfaktanta dovodi do ozbiljnih bolesti kod male djece.

U prvim mjesecima života dijete održava odnos dužine i širine disajnih puteva, poput fetusa, kada su dušnik i bronhi kraći i širi nego kod odraslih, a mali bronhi uži.

Pleura koja pokriva pluća kod novorođenčeta je deblja, labavija, sadrži resice i izrasline, posebno u interlobarnim žljebovima. Na ovim područjima pojavljuju se patološka žarišta. Prije rođenja djeteta, pluća se pripremaju za obavljanje respiratorne funkcije, ali su pojedine komponente u fazi razvoja, formiranje i sazrijevanje alveola se ubrzano odvija, mali lumen mišićnih arterija se rekonstruira i barijera funkcija se eliminiše.

Nakon tri mjeseca starosti razlikuje se period II.

period intenzivnog rasta plućnih režnja (od 3 mjeseca do 3 godine).
konačna diferencijacija cjelokupnog bronhopulmonalnog sistema (od 3 do 7 godina).

Intenzivan rast dušnika i bronhija javlja se u 1.-2. godini života, koji se u narednim godinama usporava, a mali bronhi intenzivno rastu, a povećavaju se i uglovi grananja bronha. Promjer alveola se povećava, a respiratorna površina pluća se udvostručuje s godinama. Kod djece mlađe od 8 mjeseci, promjer alveola je 0,06 mm, u 2 godine - 0,12 mm, u 6 godina - 0,2 mm, u 12 godina - 0,25 mm.

U prvim godinama života dolazi do rasta i diferencijacije elemenata plućnog tkiva i krvnih sudova. Odnos obima akcija u pojedinim segmentima je izjednačen. Već u dobi od 6-7 godina pluća su potpuno formiran organ i ne razlikuju se od pluća odraslih.

Osobine djetetovog respiratornog trakta

Respiratorni trakt se dijeli na gornji, koji uključuje nos, paranazalne sinuse, ždrijelo, Eustahijeve cijevi, i donji, koji uključuje larinks, dušnik, bronhije.

Glavna funkcija disanja je provođenje zraka u pluća, čišćenje od čestica prašine i zaštita pluća od štetnog djelovanja bakterija, virusa i stranih čestica. Osim toga, dišni putevi zagrijavaju i ovlažuju udahnuti zrak.

Pluća su predstavljena malim vrećicama koje sadrže zrak. Oni se međusobno povezuju. Glavna funkcija pluća je apsorpcija kisika iz atmosferskog zraka i oslobađanje plinova u atmosferu, prvenstveno kiselog uglja.

Mehanizam disanja. Prilikom udisaja dolazi do kontrakcije dijafragme i mišića grudnog koša. Izdisaj u starijoj dobi javlja se pasivno pod utjecajem elastične trakcije pluća. Kod bronhijalne opstrukcije, emfizema, a također i kod novorođenčadi, dolazi do aktivnog udisanja.

Normalno, disanje se uspostavlja na frekvenciji na kojoj se izvodi volumen disanja zbog minimalnog utroška energije respiratornih mišića. Kod novorođenčadi, brzina disanja je 30-40, kod odraslih - 16-20 u minuti.

Glavni nosilac kiseonika je hemoglobin. U plućnim kapilarama kiseonik se vezuje za hemoglobin, formirajući oksihemoglobin. Kod novorođenčadi prevladava fetalni hemoglobin. Prvog dana života sadržan je u tijelu oko 70%, do kraja 2. sedmice - 50%. Fetalni hemoglobin ima sposobnost da lako veže kiseonik i teško ga otpušta u tkiva. Ovo pomaže djetetu u prisustvu gladovanja kiseonikom.

Transport ugljičnog dioksida odvija se u otopljenom obliku. Zasićenost krvi kisikom utječe na sadržaj ugljičnog dioksida.

Respiratorna funkcija je usko povezana s plućnom cirkulacijom. Ovo je složen proces.

Tokom disanja, primjećuje se autoregulacija. Kada se pluća istegnu tokom udisaja, centar za udisanje je inhibiran, a izdisaj se stimuliše tokom izdisaja. Duboko disanje ili prisilno naduvavanje pluća dovodi do refleksnog širenja bronha i povećava tonus respiratornih mišića. Kada se pluća kolabiraju i stisnu, bronhi se sužavaju.

Oblongata medulla sadrži respiratorni centar, odakle se šalju komande respiratornim mišićima. Bronhi se produžuju kada udišete, a skraćuju se i sužavaju kada izdišete.

Odnos između funkcija disanja i cirkulacije krvi javlja se od trenutka širenja pluća prilikom prvog udisaja novorođenčeta, kada se šire i alveole i krvni sudovi.

Kod respiratornih bolesti kod djece može doći do respiratorne disfunkcije i respiratorne insuficijencije.

Karakteristike strukture dječjeg nosa

Kod male djece, nosni prolazi su kratki, nos je spljošten zbog nedovoljno razvijenog skeleta lica. Nosni prolazi su uži, konhe su zadebljane. Nosni prolazi se u potpunosti formiraju tek u dobi od 4 godine. Nosna šupljina je relativno male veličine. Sluzokoža je vrlo labava i dobro snabdjevena krvnim sudovima. Upalni proces dovodi do razvoja edema i, kao rezultat, smanjenja lumena nosnih prolaza. Sluz često stagnira u nosnim prolazima. Može se osušiti, stvarajući kore.

Kada se nosni prolazi zatvore, tokom ovog perioda može doći do kratkog daha, dijete ne može sisati dojku, postaje uznemireno, napušta dojku i ostaje gladno. Djeca, zbog otežanog nazalnog disanja, počinju disati na usta, poremećeno im je zagrijavanje nadolazećeg zraka i povećava se podložnost prehladama.

Ako je nosno disanje poremećeno, postoji nedostatak diskriminacije mirisa. To dovodi do poremećaja apetita, kao i poremećaja u razumijevanju vanjskog okruženja. Disanje na nos je fiziološko, disanje na usta je znak nazalne bolesti.

Dodatna nosna šupljina. Paranazalne šupljine ili sinusi, kako ih zovu, ograničeni su prostori ispunjeni zrakom. Maksilarni (maksilarni) sinusi se formiraju do 7. godine života. Etmoidalni - do 12. godine, frontalni se u potpunosti formira do 19. godine.

Karakteristike nasolakrimalnog kanala. Nasolakrimalni kanal je kraći nego kod odraslih, njegovi zalisci nisu dovoljno razvijeni, a izlaz se nalazi blizu ugla očnih kapaka. Zbog ovih karakteristika, infekcija se brzo širi iz nosa u konjuktivnu vreću.

Karakteristike ždrijelababy

Ždrijelo u male djece je relativno široko, palatinski krajnici su slabo razvijeni, što objašnjava rijetke slučajeve upale grla u prvoj godini života. Krajnici su potpuno razvijeni u dobi od 4-5 godina. Do kraja prve godine života hiperplazije bademovog tkiva. Ali njegova barijerna funkcija u ovoj dobi je vrlo niska. Obraslo bademovo tkivo može biti podložno infekciji, zbog čega se javljaju bolesti kao što su tonzilitis i adenoiditis.

Eustahijeve cijevi se otvaraju u nazofarinks i povezuju ga sa srednjim uhom. Ako infekcija putuje iz nazofarinksa u srednje uho, dolazi do upale srednjeg uha.

Karakteristike larinksababy

Larinks kod djece je ljevkastog oblika i produžetak je ždrijela. Kod djece se nalazi više nego kod odraslih i ima suženje u području krikoidne hrskavice, gdje se nalazi subglotični prostor. Glotis je formiran od glasnih žica. Kratki su i mršavi, to je razlog dječjeg visokog, zvučnog glasa. Promjer larinksa kod novorođenčeta u području subglotičnog prostora je 4 mm, kod 5-7 godina - 6-7 mm, do 14 godina - 1 cm uzak lumen, mnogo nervnih receptora, lako nastaje otok submukoznog sloja, što može dovesti do teških problema s disanjem.

Štitaste hrskavice formiraju oštriji ugao kod dječaka starijih od 3 godine od 10. godine života formira se tipičan muški grkljan.

Karakteristike trahejebaby

Traheja je nastavak larinksa. Široka je i kratka, trahealni okvir se sastoji od 14-16 hrskavičnih prstenova, koji su spojeni fibroznom membranom umjesto elastičnom završnom pločom kod odraslih. Prisustvo velikog broja mišićnih vlakana u membrani doprinosi promjenama u njenom lumenu.

Anatomski, dušnik novorođenčeta nalazi se na nivou IV vratnog pršljena, a kod odrasle osobe - na nivou VI-VII vratnog pršljena. Kod djece se postepeno spušta, kao i njegova bifurkacija, koja se nalazi kod novorođenčeta na nivou trećeg torakalnog pršljena, kod djece od 12 godina - na nivou V-VI torakalnog pršljena.

Tokom fiziološkog disanja mijenja se lumen dušnika. Tokom kašlja, smanjuje se za 1/3 svoje poprečne i uzdužne dimenzije. Sluzokoža dušnika bogata je žlijezdama koje luče sekret koji pokriva površinu dušnika slojem debljine 5 mikrona.

Trepljasti epitel pospješuje kretanje sluzi brzinom od 10-15 mm/min iznutra prema van.

Osobine dušnika kod djece doprinose razvoju njegove upale - traheitisa, koji je praćen grubim kašljem niskog glasa, koji podsjeća na kašalj „kao u buretu“.

Osobine djetetovog bronhijalnog stabla

Bronhi se kod djece formiraju po rođenju. Njihova sluzokoža je bogato snabdevena krvnim sudovima i prekrivena je slojem sluzi, koja se kreće brzinom od 0,25-1 cm/min. Karakteristika bronhija kod djece je da su elastična i mišićna vlakna slabo razvijena.

Bronhijalno stablo grana se na bronhije 21. reda. S godinama, broj grana i njihova distribucija ostaju konstantni. Veličina bronhija se brzo mijenja u prvoj godini života i tokom puberteta. Baziraju se na hrskavičnim poluprstenima u ranom djetinjstvu. Bronhijalna hrskavica je vrlo elastična, savitljiva, mekana i lako se pomiče. Desni bronh je širi od lijevog i nastavak je traheje, pa se u njemu češće nalaze strana tijela.

Nakon rođenja djeteta u bronhima se formira stupasti epitel s trepljastim aparatom. Uz hiperemiju bronha i njihovo oticanje, njihov se lumen naglo smanjuje (do potpunog zatvaranja).

Nerazvijenost respiratornih mišića doprinosi slabom impulsu kašlja kod malog djeteta, što može dovesti do začepljenja malih bronha sluzom, a to, zauzvrat, dovodi do infekcije plućnog tkiva i poremećaja drenažne funkcije čišćenja bronha. .

S godinama, kako bronhi rastu, pojavljuju se široki lumeni bronha, a bronhijalne žlijezde proizvode manje viskoznih sekreta, akutne bolesti bronhopulmonalnog sistema su rjeđe u odnosu na djecu mlađe dobi.

Karakteristike plućakod dece

Pluća kod djece, kao i kod odraslih, podijeljena su na režnjeve, a režnjevi na segmente. Pluća imaju lobularnu strukturu, segmenti u plućima su odvojeni jedan od drugog uskim žljebovima i pregradama vezivnog tkiva. Glavna strukturna jedinica su alveole. Njihov broj kod novorođenčeta je 3 puta manji nego kod odrasle osobe. Alveole počinju da se razvijaju od 4-6 nedelja starosti, njihovo formiranje se dešava do 8 godina. Nakon 8 godina, dječja pluća se povećavaju zbog svoje linearne veličine, a istovremeno se povećava i respiratorna površina pluća.

U razvoju pluća mogu se razlikovati sljedeća razdoblja:

1) od rođenja do 2 godine, kada dolazi do intenzivnog rasta alveola;

2) od 2 do 5 godina, kada se intenzivno razvija elastično tkivo, formiraju se bronhi s peribronhalnim inkluzijama plućnog tkiva;

3) od 5 do 7 godina konačno se formiraju funkcionalne sposobnosti pluća;

4) od 7 do 12 godina, kada dolazi do daljeg povećanja plućne mase zbog sazrevanja plućnog tkiva.

Anatomski, desno plućno krilo se sastoji od tri režnja (gornjeg, srednjeg i donjeg). Do 2 godine, veličine pojedinačnih režnjeva odgovaraju jedna drugoj, kao kod odrasle osobe.

Pored lobarne podjele, u plućima se razlikuje segmentna podjela: u desnom pluću ima 10 segmenata, u lijevom - 9.

Glavna funkcija pluća je disanje. Smatra se da 10.000 litara vazduha dnevno prođe kroz pluća. Kiseonik apsorbovan iz udahnutog vazduha osigurava funkcionisanje mnogih organa i sistema; pluća učestvuju u svim vrstama metabolizma.

Respiratorna funkcija pluća provodi se uz pomoć biološki aktivne tvari - surfaktanta, koji također ima baktericidno djelovanje, sprječavajući ulazak tekućine u plućne alveole.

Pluća uklanjaju otpadne gasove iz tela.

Karakteristika pluća kod djece je nezrelost alveola, oni imaju mali volumen. To se nadoknađuje pojačanim disanjem: što je dijete mlađe, disanje mu je pliće. Brzina disanja kod novorođenčeta je 60, kod tinejdžera je već 16-18 respiratornih pokreta u minuti. Razvoj pluća se završava do 20. godine.

Razne bolesti mogu narušiti vitalnu funkciju disanja kod djece. Zbog karakteristika aeracije, drenažne funkcije i evakuacije sekreta iz pluća, upalni proces je često lokaliziran u donjem režnju. To se događa u ležećem stanju kod dojenčadi zbog nedovoljne funkcije drenaže. Paravisceralna pneumonija se najčešće javlja u drugom segmentu gornjeg režnja, kao iu bazalno-posteriornom segmentu donjeg režnja. Često može biti zahvaćen srednji režanj desnog pluća.

Od najveće dijagnostičke važnosti su sljedeće studije: rendgenske, bronhološke, određivanje gasnog sastava krvi, pH krvi, proučavanje funkcije vanjskog disanja, proučavanje bronhijalnog sekreta, kompjuterska tomografija.

Po učestalosti disanja i njegovoj povezanosti sa pulsom sudi se prisustvo ili odsustvo respiratorne insuficijencije (vidi tabelu 14).

Vrste disanja u zavisnosti od uzrasta i pola deteta:

- dijafragma - nakon rođenja, dijafragma najaktivnije učestvuje u činu disanja; rebarni mišići – vrlo blagi;

- grudni (mješoviti) pojavljuje se kod djeteta u djetinjstvu.

- prsa– ovu vrstu disanja kod djece od 3-7 godina obilježavaju dobro razvijeni mišići ramenog pojasa, čija funkcija tokom disanja značajno prevladava nad mišićima dijafragme;

Od 8 do 14 godina, tip disanja zavisi od pola: dječaci se razvijaju abdominalni, za djevojčice - prsa tip.

Kršenje vrste disanja ukazuje na oštećenje odgovarajućih mišića.

U teškim stanjima djeteta različite etiologije (kao rezultat promjena u koordinaciji respiratornog centra), primjećuju se sljedeće: vrste značajnog patološkog disanja:

- Cheyne-Stokes disanje(Irski lekari 19. veka) (Sl. 79) - prvo, sa svakim udisajem, dolazi do postepenog povećanja njegove dubine i frekvencije do maksimuma, zatim se smanjuje amplituda i učestalost udisaja (ukupno 10-12 respiratornih pokreta) i apneja se javlja u trajanju od 20-30 sekundi, ponekad i duže. Nakon toga, navedeni ciklus se ponavlja. Uz produženu pauzu apneje, dijete može izgubiti svijest. Ovo je najnepovoljniji tip disanja.

Rice. 7. Cheyne-Stokesovo disanje

Najčešći patogenetski uzrok Cheyne-Stokesovog disanja je kršenje cirkulacije krvi u mozgu na mjestu respiratornog centra; to se događa s meningitisom, cerebralnim krvarenjima, teškim zatajenjem srca, upalnim procesima sa značajnom intoksikacijom;

Ništa manje prognostički nepovoljno kršenje koordinacije dijafragmalnih i prsnih mišića je Grocco-Frugoni disanje, koje nastaje kao rezultat promjena u radu respiratornog centra. Kod ovog tipa disanja gornji dio je u stanju udisaja, a donji u stanju izdisaja. Uzroci: meningitis, koma, cerebrovaskularni infarkt. Takvo kršenje ritma disanja često prethodi početku Cheyne-Stokesovog disanja i javlja se nakon njegovog završetka;

- Kussmaulov dah(njemački ljekar iz 19. stoljeća) (bučna, velika) je tahipneja sa značajnim produbljivanjem disanja, čujnom na daljinu, koja podsjeća na disanje „progonjene životinje“.

Rice. 8. Kussmaul disanje

Čest uzrok je iritacija respiratornog centra tijekom acidoze, odnosno nakupljanje kiselih metaboličkih proizvoda, na primjer, kod dijabetes melitusa, kao i na pozadini upalnih procesa crijeva sa značajnom toksikozom; može biti sa neuhranjenošću III stepena;

- disanje Biota(Francuski lekar 19. veka) (Sl. 9) - nakon nekoliko (2-5) respiratornih pokreta iste amplitude dolazi do pauze apneje u trajanju od 5-30 sekundi; Ako postoji duga pauza, dijete može izgubiti svijest.

Razlog je značajno oštećenje mozga, na primjer, kod meningitisa, kao i kod lezija koje se nalaze u blizini respiratornog centra (hemoragija);

Rice. 9. Biota disanja

- haotično disanje- ne samo aritmičke, već i variraju u dubini (slika 10).

Rice. 10. Haotično disanje

Jedan od čestih znakova bolesti respiratornog sistema je poteškoće disanje uz kršenje njegove frekvencije, dubine i ritma. Postoje 3 tipa kratkoće daha: inspiratorna, ekspiratorna i mješovita (inspiratorno-ekspiratorna).

Inspiratorna dispneja- rezultat poremećaja kretanja vazduha pri udisanju kroz gornje dijelove respiratornog trakta.

Klinički znakovi:

Dugotrajno otežano disanje;

Otežano disanje, često sa zviždanjem;

U teškom stanju, bučno udisanje;

Duboko dišući:

Bradipneja se razvija:

Učešće pomoćnih mišića u činu disanja;

Budući da je unos zraka manji od normalnog, uočava se vrlo karakterističan znak ove vrste otežanog disanja - povlačenje interkostalni mišići, područja jugularne, supra- i subklavijske jame i epigastrijuma;

Sa rahitisom (omekšavanje koštanog tkiva), retrakcija u području Harrisonovog žlijeba.

Inspiratorna dispneja je jedan od glavnih znakova stenozirajućeg meningotraheitisa (lažni sapi) i difterije (pravih sapi), stranog tijela u larinksu i dušniku.

Ekspiratorna dispneja- rezultat kršenja prolaza zraka tokom izdisaja kroz donji respiratorni trakt (bronhiole i mali bronhi).

Klinički znakovi:

Produženi izdisaj:

Poteškoće pri izdisanju;

Tahipneja, koja prelazi u bradipneju kako se stanje pogoršava;

Učešće pomoćnih mišića u činu disanja, uglavnom trbušnih mišića;

Budući da je izdisanje otežano i da se vazduh nakuplja u plućnom tkivu, primećuje se izbočina interkostalni mišići;

Ako se proces produži, može se pretvoriti u napad gušenja.

Ekspiratorna kratkoća daha jedan je od glavnih znakova opstruktivnog bronhitisa i bronhijalne astme, kod kojih dolazi do sužavanja terminalnih dijelova bronha.

Mješovita dispneja- ovo je teškoća u udisanju i izdisanju, često u pozadini tahipneje. Javlja se kod mnogih bolesti respiratornog sistema (pneumonija, bronhitis, pleuritis), kao i drugih sistema (naduti, cirkulatorna insuficijencija).

Fetalno disanje. U intrauterinom životu, fetus prima 0 2 i uklanja CO 2 isključivo kroz placentnu cirkulaciju. Međutim, velika debljina placentne membrane (10-15 puta deblja od plućne membrane) ne dozvoljava izjednačavanje parcijalnih napetosti gasova sa obe strane. Fetus razvija ritmične, respiratorne pokrete sa frekvencijom od 38-70 u minuti. Ovi pokreti disanja svode se na lagano širenje grudnog koša, nakon čega slijedi duža kontrakcija i još duža pauza. U ovom slučaju, pluća se ne šire, ostaju kolabirana, alveole i bronhi su ispunjeni tekućinom koju luče alveolociti. Samo blagi negativni pritisak nastaje u interpleuralnoj pukotini kao rezultat odvajanja vanjskog (parietalnog) sloja pleure i povećanja njenog volumena. Pokreti fetalnog disanja se dešavaju sa zatvorenim glotisom, pa stoga plodna voda ne ulazi u respiratorni trakt.

Značaj respiratornih pokreta fetusa: 1) pomažu u povećanju brzine kretanja krvi kroz sudove i njenog dotoka do srca, a time se poboljšava opskrba krvlju fetusa; 2) respiratorni pokreti fetusa doprinose razvoju pluća i respiratornih mišića, tj. one strukture koje će tijelu trebati nakon njegovog rođenja.

Karakteristike transporta gasova krvlju. Tenzija kiseonika (P0 2) u oksigeniranoj krvi pupčane vene je niska (30-50 mm Hg), smanjen je sadržaj oksihemoglobina (65-80%) i kiseonika (10-150 ml/l krvi), te je stoga još manje u žilama srca, mozga i drugih organa. Međutim, fetus ima fetalni hemoglobin (HbF), koji ima visok afinitet za 0 2 , što poboljšava opskrbu stanica kisikom zbog disocijacije oksihemoglobina pri nižim vrijednostima parcijalnog napona plina u tkivima. Do kraja trudnoće sadržaj HbF opada na 40%. Tenzija ugljičnog dioksida (PC0 2) u arterijskoj krvi fetusa (35-45 mm Hg) je niska zbog hiperventilacije trudnica. Crvenim krvnim stanicama nedostaje enzim karboanhidraza, zbog čega je do 42% ugljičnog dioksida, koji se može spojiti s bikarbonatima, isključeno iz transporta i izmjene plinova. Uglavnom se fizički rastvoreni CO2 transportuje kroz membranu posteljice. Do kraja trudnoće sadržaj CO 2 u krvi fetusa raste na 600 ml/l. Uprkos ovim karakteristikama transporta gasova, fetalna tkiva imaju adekvatnu opskrbu kiseonikom zbog sledećih faktora: protok krvi u tkivu je približno 2 puta veći nego kod odraslih; anaerobni oksidativni procesi prevladavaju nad aerobnim; Troškovi energije fetusa su minimalni.

Disanje novorođenčeta. Od trenutka kada se beba rodi, čak i prije nego što je pupčana vrpca stegnuta, počinje plućno disanje. Pluća se potpuno šire nakon prva 2-3 pokreta disanja.

Uzroci prvog udisaja su:

1) prekomerno nakupljanje CO 2 i H + i iscrpljivanje 0 2 krvi nakon prestanka cirkulacije placente, što stimuliše centralne hemoreceptore;
2) promene uslova života, posebno snažan faktor je iritacija kožnih receptora (mehano- i termoceptora) i povećanje aferentnih impulsa iz vestibularnih, mišićnih i tetivnih receptora;
3) razlika pritiska u interpleuralnoj šupljini i u respiratornom traktu, koja pri prvom udisanju može dostići 70 mm vodenog stuba (10-15 puta više nego pri kasnijem tihom disanju).

Osim toga, kao rezultat iritacije receptora smještenih u području nozdrva od strane amnionske tekućine (ronilački refleks), prestaje inhibicija respiratornog centra. Inspiratorni mišići (dijafragma) su pobuđeni, što uzrokuje povećanje volumena torakalne šupljine i smanjenje intrapleuralnog tlaka. Ispostavlja se da je volumen udisaja veći od volumena izdisaja, što dovodi do stvaranja alveolarnog dovoda zraka (funkcionalni preostali kapacitet). Izdisaj u prvim danima života provodi se aktivno uz sudjelovanje ekspiratornih mišića (mišića izdisaja).

Prilikom prvog udisaja prevladava se značajna elastičnost plućnog tkiva uzrokovana silom površinske napetosti srušenih alveola. Prilikom prvog udisaja energija se troši 10-15 puta više nego u narednim udisajima. Za rastezanje pluća djece koja još nisu udahnula, pritisak protoka zraka mora biti približno 3 puta veći nego kod djece koja su prešla na spontano disanje.

Prvi udah je olakšan surfaktantom, koji u obliku tankog filma prekriva unutrašnju površinu alveola. Surfaktant smanjuje sile površinske napetosti i rad potreban za ventilaciju pluća, a također održava alveole u ispravljenom stanju, štiteći ih od lijepljenja. Ova supstanca počinje da se sintetiše u 6. mjesecu intrauterinog života. Kada se alveole napune zrakom, on se u monomolekularnom sloju širi po površini alveola. Kod neživih novorođenčadi umrlih od alveolarne adhezije utvrđen je nedostatak surfaktanta.

Pritisak u interpleuralnom razmaku novorođenčeta tokom izdisaja je jednak atmosferskom pritisku tokom udisaja i postaje negativan (kod odraslih je negativan i tokom udisaja i tokom izdisaja).

Prema generalizovanim podacima, kod novorođenčadi je broj respiratornih pokreta u minuti 40-60, minutni volumen disanja je 600-700 ml, što je 170-200 ml/min/kg.

S početkom plućnog disanja, zbog širenja pluća, ubrzanja protoka krvi i smanjenja vaskularnog korita u plućnom krvotoku, mijenja se cirkulacija krvi kroz plućnu cirkulaciju. Otvoreni ductus arteriosus (botalus) u prvim danima, a ponekad i sedmicama, može održavati hipoksiju usmjeravajući dio krvi iz plućne arterije u aortu, zaobilazeći manji krug.

Osobine frekvencije, dubine, ritma i vrste disanja kod djece. Dječije disanje je često i plitko. To je zbog činjenice da je rad utrošen na disanje, u odnosu na odrasle, veći, jer, prvo, prevladava dijafragmalno disanje, jer su rebra smještena vodoravno, okomito na kičmeni stub, što ograničava ekskurziju prsnog koša. Ova vrsta disanja ostaje dominantna kod djece do 3-7 godina. Zahtijeva savladavanje otpora trbušnih organa (djeca imaju relativno veliku jetru i čestu nadimanje crijeva); drugo, kod djece je visoka elastičnost plućnog tkiva (niska rastezljivost pluća zbog malog broja elastičnih vlakana) i značajan bronhijalni otpor zbog suženosti gornjih disajnih puteva. Osim toga, alveole su manje, slabo diferencirane i ograničenog broja (površina zraka/tkiva je samo 3 m2, u poređenju sa 75 m2 kod odraslih).

Brzina disanja kod djece različitog uzrasta prikazana je u tabeli. 6.1.

Brzina disanja kod djece različitog uzrasta

Tabela 6.1

Brzina disanja kod dece se značajno menja tokom dana, a takođe se menja znatno više nego kod odraslih pod uticajem različitih uticaja (mentalna stimulacija, fizička aktivnost, povišena telesna temperatura i temperatura okoline). To se objašnjava blagom ekscitabilnosti respiratornog centra kod djece.

Do 8 godina starosti, brzina disanja kod dječaka je nešto veća nego kod djevojčica. Do puberteta se broj disanja kod djevojčica povećava i taj omjer se zadržava tokom cijelog života.

Ritam disanja. Kod novorođenčadi i dojenčadi disanje je nepravilno. Duboko disanje zamjenjuje se plitkim disanjem. Pauze između udaha i izdisaja su neujednačene. Trajanje udisaja i izdisaja kod djece je kraće nego kod odraslih: udah je 0,5-0,6 s (kod odraslih 0,98-2,82 s), a izdisaj 0,7-1 s (kod odraslih 1,62-5,75 s). Od trenutka rođenja uspostavlja se isti odnos između udaha i izdisaja kao i kod odraslih: udah je kraći od izdisaja.

Vrste disanja. Kod novorođenčeta, do druge polovine prve godine života, prevladava dijafragmatični tip disanja, uglavnom zbog kontrakcije mišića dijafragme. Disanje u grudima je otežano jer su grudni koš piramidalnog oblika, gornja rebra, manubrijum grudne kosti, ključna kost i cijeli rameni pojas su visoko smješteni, rebra leže gotovo horizontalno, a respiratorni mišići grudnog koša su slabi. Od trenutka kada dijete počne hodati i sve više zauzima vertikalni položaj, disanje postaje trbušno. Od 3-7 godina starosti, zbog razvoja mišića ramenog pojasa, torakalni tip disanja počinje da prevladava nad dijafragmatičnim. Rodne razlike u tipu disanja počinju se pojavljivati od 7-8 godina života i završavaju sa 14-17 godina. U to vrijeme djevojčice razvijaju torakalno disanje, a dječaci trbušno disanje.

Volumen pluća kod djece. Kod novorođenčeta, volumen pluća se neznatno povećava tokom inspiracije. Volumen disanja je samo 15-20 ml. Tokom ovog perioda, tijelo se snabdijeva kisikom povećanjem brzine disanja. S godinama, zajedno sa smanjenjem brzine disanja, povećava se i plimni volumen (Tabela 6.2). Minutni volumen disanja (MVR) se takođe povećava sa godinama (tabela 6.3) i iznosi 630-650 ml/min kod novorođenčadi, a 6100-6200 ml/min kod odraslih. Istovremeno, relativni volumen disanja (odnos MVR prema tjelesnoj težini) kod djece je otprilike 2 puta veći nego kod odraslih (kod novorođenčadi je relativni volumen disanja oko 192, kod odraslih 96 ml/min/ kg). To se objašnjava visokim nivoom metabolizma i 02 potrošnje kod djece u odnosu na odrasle. Dakle, potreba za kiseonikom je (u ml/min/kg telesne težine): kod novorođenčadi - 8-8,5; na 1-2 godine - 7,5-8,5; u dobi od 6-7 godina - 8-8,5; u dobi od 10-11 godina -6,2-6,4; kod 13-15 godina - 5,2-5,5 i kod odraslih - 4,5.

Vitalni kapacitet pluća kod djece različitog uzrasta (V.A. Doskin i sar., 1997.)

Tabela 6.2

Dob	Vitalni kapacitet, ml	Zapremina, ml
Dob	Vitalni kapacitet, ml	respiratorni	rezervni izdisaj	rezervisati dah







Odrasli	4000-

Vitalni kapacitet pluća određuje se kod djece od 4-5 godina, jer je potrebno aktivno i svjesno učešće samog djeteta (tabela 6.2). Kod novorođenčeta se određuje takozvani vitalni kapacitet plača. Vjeruje se da je tokom jakog plača volumen izdahnutog zraka jednak vitalnom kapacitetu. U prvim minutama nakon rođenja iznosi 56-110 ml.

Starosni indikatori minutnog volumena disanja (V.A. Doskin et al., 1997.)

Tabela 6.3

Povećanje apsolutnih pokazatelja svih respiratornih volumena povezano je s razvojem pluća u ontogenezi, povećanjem broja i volumena alveola do 7-8 godina starosti, smanjenjem aerodinamičkog otpora na disanje zbog povećanja lumen dišnih puteva, smanjenje elastičnog otpora na disanje zbog povećanja udjela elastičnih vlakana u plućima u odnosu na kolagen, povećavajući snagu respiratornih mišića. Zbog toga se smanjuje energetski trošak disanja (tabela 6.3).

Dišni organi kod djece ne samo da imaju apsolutno manju veličinu, već se, osim toga, razlikuju i po nekoj nepotpunoj anatomskoj i histološkoj strukturi.

Nos djeteta je relativno mali, njegove šupljine su nerazvijene, a nosni prolazi uski; Donji nosni prolaz u prvim mjesecima života potpuno je odsutan ili je rudimentarno razvijen. Sluzokoža je osjetljiva, bogata krvnim sudovima, submukoza je siromašna kavernoznim tkivom u prvim godinama života; sa 8-9 godina kavernozno tkivo je već dosta razvijeno, a posebno ga ima mnogo u pubertetu.

Priborne nosne šupljine kod male djece su vrlo slabo razvijene ili čak potpuno odsutne. Frontalni sinus se pojavljuje tek u 2. godini života, sa 6 godina dostiže veličinu zrna graška i konačno se formira tek sa 15 godina. Maksilarna šupljina, iako je već prisutna kod novorođenčadi, vrlo je mala i tek od 2 godine počinje primjetno da se povećava u volumenu; otprilike isto se mora reći i za sinus ethmoidalis. Sinus sphenoidalis kod male djece je vrlo mali; do 3 godine života, njegov sadržaj se lako prazni u nosnu šupljinu; od dobi od 6 godina, ova šupljina počinje naglo da se povećava. Zbog slabog razvoja paranazalnih šupljina kod male djece, upalni procesi iz nosne sluznice se vrlo rijetko šire na ove šupljine.

Nasolakrimalni kanal je kratak, vanjski otvor se nalazi blizu ugla očnih kapaka, zalisci su nerazvijeni, što otežava ulazak infekcije u konjunktivnu vreću iz nosa.

Ždrijelo kod djece je relativno uzak i ima više vertikalni smjer. Waldeyerov prsten u novorođenčadi je slabo razvijen; faringealni krajnici su nevidljivi pri pregledu ždrijela i postaju vidljivi tek do kraja 1. godine života; u narednim godinama, naprotiv, nakupine limfoidnog tkiva i krajnika donekle hipertrofiraju, dostižući maksimalni rast najčešće između 5 i 10 godina. Tokom puberteta krajnici počinju da se razvijaju obrnuto, a nakon puberteta relativno je retko videti njihovu hipertrofiju. Povećanja adenoida su najizraženija kod djece s eksudativnom i limfnom dijatezom; posebno često imaju poremećaje nosnog disanja, hronična kataralna stanja nazofarinksa i poremećaje sna.

Larinks kod vrlo male djece ima oblik lijevka, kasnije - cilindričan; nalazi se nešto više nego kod odraslih; njegov donji kraj kod novorođenčadi je na nivou četvrtog vratnog pršljena (kod odraslih je 1 - 1,5 pršljen niže). Najsnažniji rast poprečnih i anteroposteriornih dimenzija larinksa uočen je u 1. godini života iu dobi od 14-16 godina; S godinama, oblik lijevkastog grkljana postupno se približava cilindričnom. Larinks kod male djece je relativno duži nego kod odraslih.

Hrskavica larinksa kod dece je delikatna, veoma savitljiva, epiglotis je relativno uzak do 12-13 godine, a kod dojenčadi se lako uočava i rutinskim pregledom ždrela.

Rodne razlike u larinksu kod dječaka i djevojčica počinju se pojavljivati tek nakon 3 godine, kada ugao između ploča tiroidne hrskavice kod dječaka postaje akutniji. Od 10 godina, dječaci već imaju sasvim jasno identificirane karakteristike karakteristične za muški larinks.

Navedene anatomske i histološke karakteristike larinksa objašnjavaju blagu pojavu stenotičnih pojava kod djece, čak i kod relativno umjerenih inflamatornih pojava. Promuklost, koja se često javlja kod male djece nakon plača, obično ne ovisi o upalnim pojavama, već o letargiji mišića glotisa koji se lako zamaraju.

Traheja kod novorođenčadi ima dužinu od oko 4 cm, do 14-15 godina dostiže otprilike 7 cm, a kod odraslih je 12 cm i nalazi se u njima više nego kod odraslih; kod novorođenčadi gornji kraj dušnika je na nivou IV vratnog pršljena, kod odraslih - na nivou VII. Bifurkacija dušnika kod novorođenčadi odgovara III-IV torakalnim pršljenovama, kod 5-godišnje djece - IV-V i 12-godišnjaka - V-VI pršljenova.

Rast traheje je približno paralelan sa rastom trupa; Postoji gotovo konstantan odnos između širine dušnika i obima grudnog koša u svim uzrastima. Poprečni presjek dušnika kod djece u prvim mjesecima života podsjeća na elipsu, u kasnijim godinama podsjeća na krug.

Sluzokoža dušnika je osjetljiva, bogata krvnim žilama i relativno suva zbog nedovoljnog lučenja sluznih žlijezda. Mišićni sloj membranoznog dijela trahealnog zida je dobro razvijen čak i kod vrlo male djece; elastično tkivo nalazi se u relativno malim količinama.

Dječji dušnik je mekan i lako se kompresuje; pod utjecajem upalnih procesa lako se javljaju stenotični fenomeni. Traheja je donekle pokretna i može se pomjeriti pod utjecajem jednostranog pritiska (eksudat, tumor).

Bronhi. Desni bronh je kao nastavak traheje, lijevi se pruža pod velikim uglom; To objašnjava češći ulazak stranih tijela u desni bronh. Bronhi su uski, hrskavica im je mekana, mišićna i elastična vlakna su relativno slabo razvijena, sluznica je bogata krvnim sudovima, ali relativno suha.

Pluća novorođenčeta su teška oko 50 g, do 6 mjeseci njihova težina se udvostručuje, do jedne godine se utrostručuje, a do 12 godina dostiže 10 puta svoju prvobitnu težinu; kod odraslih, pluća teže skoro 20 puta više nego pri rođenju. Desno plućno krilo je obično nešto veće od lijevog. Kod male djece, plućne pukotine su često slabo izražene, samo u obliku plitkih žljebova na površini pluća; Posebno često se srednji režanj desnog pluća gotovo spaja s gornjim. Velika, ili glavna, kosa pukotina odvaja donji režanj desno od gornjeg i srednjeg režnja, a mala horizontalna pukotina prolazi između gornjeg i srednjeg režnja. Postoji samo jedan slot na lijevoj strani.

Diferencijacija pojedinačnih ćelijskih elemenata mora se razlikovati od rasta plućne mase. Glavna anatomska i histološka jedinica pluća je acinus, koji, međutim, ima relativno primitivan karakter kod djece mlađe od 2 godine. Od 2 do 3 godine, hrskavičasti mišićni bronhi se snažno razvijaju; od 6-7 godina starosti, histostruktura acinusa se u osnovi poklapa s onom odrasle osobe; Sakuli koji se ponekad susreću nemaju više mišićni sloj. Intersticijalno (vezivno) tkivo kod djece je rastresito i bogato limfnim i krvnim žilama. Dječja pluća su siromašna elastičnim tkivom, posebno oko alveola.

Epitel alveola kod mrtvorođene djece koja ne dišu je kubičan, kod novorođenčadi koja diše i kod starije djece je ravan.

Diferencijaciju djetetovih pluća stoga karakteriziraju kvantitativne i kvalitativne promjene: smanjenje respiratornih bronhiola, razvoj alveola iz alveolarnih kanala, povećanje kapaciteta samih alveola, postupno obrnuti razvoj intrapulmonalnih slojeva vezivnog tkiva i povećanje elastičnih elemenata.

Volumen pluća novorođenčadi koja već diše je oko 67 cm 3 ; do 15 godina njihov volumen se povećava 10 puta, a kod odraslih - 20 puta. Ukupni rast pluća nastaje uglavnom zbog povećanja volumena alveola, dok broj potonjih ostaje manje-više konstantan.

Dišuća površina pluća kod dece je relativno veća nego kod odraslih; Kontaktna površina alveolarnog vazduha sa vaskularnim plućnim kapilarnim sistemom se relativno smanjuje sa godinama. Količina krvi koja protiče kroz pluća u jedinici vremena veća je kod djece nego kod odraslih, što stvara najpovoljnije uvjete za razmjenu plinova kod njih.

Djeca, posebno mala djeca, sklona su plućnoj atelektazi i hipostazi, čijoj pojavi pogoduje bogatstvo pluća krvlju i nedovoljan razvoj elastičnog tkiva.

Medijastinum kod djece je relativno veći nego kod odraslih; u gornjem dijelu sadrži dušnik, velike bronhe, timus i limfne čvorove, arterije i velika živčana stabla u donjem dijelu nalaze se srce, krvni sudovi i živci.

Limfni čvorovi. Razlikuju se sljedeće grupe limfnih čvorova u plućima: 1) trahealni, 2) bifurkacijski, 3) bronhopulmonalni (na mjestu gdje bronhi ulaze u pluća) i 4) čvorovi velikih krvnih žila. Ove grupe limfnih čvorova povezane su limfnim putevima sa plućima, medijastinalnim i supraklavikularnim čvorovima (Sl. 48).

Rice. 48. Topografija medijastinalnih limfnih čvorova (prema Sukennikovu).
1 - donji traheo-bronhijalni;
2 - gornji traheo-bronhijalni;
3 - paratrahealno;
4 - bronhopulmonalni čvorovi.

Grudni koš. Relativno velika pluća, srce i medijastinum zauzimaju relativno više prostora u grudima djeteta i određuju neke njegove karakteristike. Grudi su uvijek u stanju udaha, tanki međurebarni prostori su izglađeni, a rebra su prilično snažno pritisnuta u pluća.

Kod vrlo male djece rebra su gotovo okomita na kičmu, a povećanje kapaciteta grudnog koša podizanjem rebara je gotovo nemoguće. Ovo objašnjava dijafragmatičnu prirodu disanja u ovoj dobi. Kod novorođenčadi i dojenčadi u prvim mjesecima života anteroposteriorni i lateralni promjer grudnog koša su gotovo jednaki, a epigastrični ugao vrlo tup.

Kako dijete stari, poprečni presjek grudnog koša poprima ovalni ili bubrežasti oblik. Prednji promjer se povećava, sagitalni promjer se relativno smanjuje, a zakrivljenost rebara se značajno povećava; epigastrični ugao postaje akutniji.

Ove omjere karakteriše torakalni indeks (procentualni odnos između anteroposteriornog i poprečnog prečnika grudnog koša): kod fetusa ranog embrionalnog perioda iznosi 185, kod novorođenčeta 90, do kraja godine - 80, do 8 godina - 70, nakon puberteta ponovo se lagano povećava i fluktuira oko 72-75.

Ugao između obalnog luka i medijalnog preseka grudnog koša kod novorođenčeta je oko 60°, do kraja 1. godine života - 45°, u dobi od 5 godina - 30°, u dobi od 15 godina - 20° a nakon završetka puberteta - oko 15°.

Položaj grudne kosti se takođe menja sa godinama; njena gornja ivica, koja leži kod novorođenčeta na nivou VII vratnog pršljena, do 6-7 godina se spušta na nivo II-III torakalnih pršljenova. Kupola dijafragme, koja seže do gornje ivice četvrtog rebra kod novorođenčadi, s godinama se spušta nešto niže.

Iz navedenog je jasno da se grudni koš kod djece postupno pomiče iz inspiratornog položaja u ekspiratorni položaj, što je anatomski preduslov za razvoj torakalnog (kostalnog) tipa disanja.

Struktura i oblik grudi mogu značajno varirati ovisno o individualnim karakteristikama djeteta. Na oblik grudnog koša kod djece posebno lako utiču pređašnje bolesti (rahitis, pleuritis) i različiti negativni utjecaji okoline. Uzrasne anatomske karakteristike grudnog koša određuju i neke fiziološke karakteristike dječijeg disanja u različitim periodima djetinjstva.

Prvi udah novorođenčeta. U periodu intrauterinog razvoja fetusa do razmjene plinova dolazi isključivo zahvaljujući placentnoj cirkulaciji. Na kraju ovog perioda, fetus razvija redovne intrauterine respiratorne pokrete, što ukazuje na sposobnost respiratornog centra da odgovori na iritaciju. Od trenutka kada se beba rodi, izmjena plinova prestaje zbog placentne cirkulacije i počinje plućno disanje.

Fiziološki uzročnik respiratornog centra je ugljični dioksid, čije je pojačano nakupljanje od trenutka prestanka cirkulacije placente uzrok prvog dubokog udaha novorođenčeta; moguće je da uzrokom prvog udaha ne treba smatrati višak ugljičnog dioksida u krvi novorođenčeta, već nedostatak kisika u njoj.

Prvi udah, praćen prvim krikom, u većini slučajeva javlja se kod novorođenčeta odmah - čim se završi prolazak fetusa kroz rodni kanal majke. Međutim, u slučajevima kada se dijete rodi s dovoljnom opskrbom kisikom u krvi ili je malo smanjena ekscitabilnost respiratornog centra, prođe nekoliko sekundi, a ponekad i minuta do prvog daha. Ovo kratkotrajno zadržavanje daha naziva se neonatalna apneja.

Nakon prvog dubokog udaha, zdrava djeca uspostavljaju pravilno i uglavnom prilično ujednačeno disanje; Neujednačen ritam disanja uočen u nekim slučajevima tokom prvih sati, pa čak i dana djetetovog života, obično brzo nestaje.

Brzina disanja kod novorođenčadi oko 40-60 u minuti; S godinama, disanje postaje rjeđe, postepeno se približava ritmu odrasle osobe. Prema našim zapažanjima, stopa disanja kod djece je sljedeća.

Do 8. godine dječaci dišu češće od djevojčica; U predpubertetskom periodu djevojčice su ispred dječaka po učestalosti disanja, a u svim narednim godinama njihovo disanje ostaje češće.

Za djecu je karakteristična blaga ekscitabilnost respiratornog centra: blagi fizički stres i psihičko uzbuđenje, blagi porast tjelesne temperature i okolnog zraka gotovo uvijek uzrokuju značajno pojačano disanje, a ponekad i poremećaj pravilnog respiratornog ritma.

U prosjeku, jedan respiratorni pokret kod novorođenčadi iznosi 272-3 otkucaja pulsa, kod djece na kraju 1. godine života i starije - 3-4 otkucaja, i, konačno, kod odraslih - 4-5 otkucaja srca. Ovi omjeri obično traju kada se broj otkucaja srca i disanje povećaju pod utjecajem fizičkog i psihičkog stresa.

Volumen daha. Za procjenu funkcionalnog kapaciteta organa za disanje obično se uzimaju u obzir volumen jednog respiratornog pokreta, minutni volumen disanja i vitalni kapacitet pluća.

Volumen svakog respiratornog pokreta kod novorođenčeta u stanju mirnog sna je u prosjeku 20 cm 3, kod jednomjesečnog djeteta se povećava na približno 25 cm 3, do kraja godine dostiže 80 cm 3, do 5 godina - oko 150 cm 3, do 12 godina - u prosjeku oko 250 cm 3 i do 14-16 godina raste na 300-400 cm 3; međutim, ova vrijednost, po svemu sudeći, može fluktuirati u prilično širokim individualnim granicama, budući da se podaci različitih autora uvelike razlikuju. Prilikom vrištanja, volumen disanja naglo se povećava - 2-3, pa čak i 5 puta.

Minutni volumen disanja (volumen jednog udisaja pomnožen sa frekvencijom disanja) brzo raste s godinama i približno je jednak 800-900 cm 3 kod novorođenčeta, 1400 cm 3 kod djeteta od 1 mjeseca i oko 2600 cm 3 do kraja 1 godine, u dobi od 5 godina - oko 3200 cm 3 i u dobi od 12-15 godina - oko 5000 cm 3.

Vitalni kapacitet pluća, odnosno količina zraka koja se maksimalno izdahne nakon maksimalnog udisaja, može se indicirati samo za djecu od 5-6 godina, jer sama metodologija istraživanja zahtijeva aktivno učešće djeteta; u dobi od 5-6 godina vitalni kapacitet varira oko 1150 cm3, u dobi od 9-10 godina - oko 1600 cm3 i u dobi od 14-16 godina - 3200 cm3. Dječaci imaju veći kapacitet pluća od djevojčica; Najveći kapacitet pluća javlja se kod torako-abdominalnog disanja, a najmanji kod čistog prsnog disanja.

Vrsta disanja varira u zavisnosti od dobi i pola djeteta; Kod djece novorođenčadi preovlađuje dijafragmatično disanje sa malim učešćem rebarnih mišića. Kod dojenčadi se otkriva takozvano torako-abdominalno disanje s prevladavanjem dijafragmalnog disanja; ekskurzije grudnog koša su slabo izražene u njegovim gornjim dijelovima i, obrnuto, mnogo jače u donjim dijelovima. Kako dijete prelazi iz konstantnog horizontalnog položaja u vertikalni položaj, mijenja se i tip disanja; u ovoj dobi (početak 2. godine života) karakteriše ga kombinacija dijafragmalnog i grudnog disanja, pri čemu u nekim slučajevima prevladava jedno, u drugima drugo. U dobi od 3-7 godina, zbog razvoja mišića ramenog pojasa, torakalno disanje postaje sve jasnije vidljivo, počinje definitivno dominirati nad dijafragmalnim disanjem.

Prve razlike u tipu disanja ovisno o spolu počinju se jasno pojavljivati u dobi od 7-14 godina; U prepubertetskom i pubertetskom periodu kod dječaka se razvija uglavnom trbušni, a kod djevojčica torakalni tip disanja. Promjene u tipu disanja vezane uz dob predodređene su gore navedenim anatomskim karakteristikama grudnog koša djece u različitim periodima života.

Povećanje kapaciteta grudnog koša podizanjem rebara kod dojenčadi je gotovo nemoguće zbog horizontalnog položaja rebara; to postaje moguće u kasnijim periodima, kada se rebra nešto spuste prema dolje i naprijed, a kada su podignuta, povećavaju se anteroposteriorna i lateralna dimenzija grudnog koša.