Феохромоцитома, катехоламиновый криз: причины, симптомы, диагностика, лечение. Основные клинические симптомокомплексы при феохромоцитоме
Причины заболевания
Феохромоцитома - это классический представитель опухолей, происходящих из клеток диффузной нейроэндокринной системы (АРUD-системы), основной отличительной чертой которых является способность захвата и декарбоксилирование аминов, что позволяет объяснить сложные клинико-морфологические феномены этого заболевания.
Опухоль развивается из специфических хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы, эмбриогенетически родственных клеткам симпатической нервной системы и дает положительную хромаффинную реакцию, т.е. способность окрашиваться солями хрома в желто-коричневый цвет.
Причины заболевания неизвестны. Феохромоцитома встречается спорадически, но в 10% наблюдений не исключается генетическая природа заболевания, ассоциированная с некоторыми семейными синдромами. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности.
Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)
Патогенез заболевания обусловлен избыточным поступлением в кровь адреналина и норадреналина. В большинстве случаев феохромоцитома секретирует оба вида катехоламинов. Некоторые опухоли продуцируют только один из этих моноаминов, очень редко преобладает дофамин. Кроме катехоламинов, феохромоцитома может продуцировать серотонин, адренокортикотропный гормон, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, опиоидные пептиды, α-меланоцистостимулирующий гормон, кальцитонин, ПТГ-подобные пептиды и нейропептид Y (мощный вазоконстриктор).
Соответствий между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большое количество катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их часть.
Еще одно образное название феохромоцитомы - «десятипроцентная опухоль» - связано с тем, что в 10% наблюдений она бывает злокачественной, в 10% - локализуется вне надпочечников, у 10% - встречается двустороннее поражение, у 10% - сочетается с наследственной патологией и у 10% - оказывается у детей.
В 90% случаев феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников.
Гораздо реже опухоли локализуются вне надпочечников: в 8% - в аортальном поясничном параганглии (органе Цукеркандля), менее чем в 2% случаев - в брюшной и грудной полостях (параганглиях, мочевом пузыре, воротах печени и почек) и менее чем в 0,1% случаев - в области шеи (бифуркация сонной артерии).
Описаны интраперикардиальные и миокардиальные феохромоцитомы, которые обычно располагаются в области левого предсердия.
Спорадические одиночные феохромоцитомы чаще локализуются в правом надпочечнике, в то время как семейные формы являются двусторонними мультицентричными.
При двусторонних опухолях надпочечников увеличивается вероятность наследственных синдромов.
Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)
Клиническая картина обусловлена чрезмерной секрецией катехоламинов. Основными симптомами болезни являются артериальная гипертензия, гиперметаболизм и гипергликемия.
Клинические проявления заболевания весьма разнообразны, феохромоцитома - заболевание-"хамелеон".
1) пароксизмальная (кризовая) форма - в период кризиса происходит резкое повышение артериального давления с его нормализацией в период между приступами;
2) постоянная форма (безкризовая, стабильная) - протекает без кризов со стабильно высокой артериальной гипертензией;
3) смешанная форма (стабильная с кризами) - характеризуется постоянным повышением артериального давления, на фоне которого развиваются кризы;
4) "немые" опухоли (обнаруживаются при вскрытии у больных, умерших по другой причине, не имевших гипертонии, или при выполнении оперативного вмешательства).
I. Пароксизмальная форма феохромоцитомы
1. Артериальная гипертония. АД повышается в течение нескольких секунд, достигая уровня 200 мм и более, до 300-350 мм. рт. ст. Типовое очень резкое повышение и систолического, и диастолического АД, нередко на несколько минут. Очень редко криз развивается на фоне сниженного АД или нормального. Характерны резкая головная боль, уже во время первого нападения возможно развитие инсульта.
Вероятные признаки феохромоцитомы: молодой возраст больного, длительность гипертензии до 2-х лет, парадоксальная реакция артериального давления на применение ганлиоблокаторов.
2. Кардиальный синдром. Часто имеют место боли в области сердца, тахикардия (редко брадикардия), одышка. Гиперкатехоламинемия, гипертония приводят к тяжелым изменениям в миокарде - на ЭКГ тахикардия, нарушения ритма, ишемически-метаболические изменения вплоть до некоронарогенных некрозов. Нередко симптоматика напоминает инфаркт миокарда - снижение сегмента SТ, снижен или отрицательный Т, или высокий коронарный Т. Чаще на ЭКГ определяется посттахикардиальный синдром (коронарные Т в левых грудных отведениях). Нарушения ритма проявляются при суточном мониторировании - синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, миграция водителя ритма. Возможен феномен Рейно - на коже тыльной поверхности кистей и стоп, голеней и предплечий, в области локтевых и коленных суставов наблюдается фиолетово-пятнистый, багрово-красная окраска кожи, конечности холодные.
3. Абдоминальный синдром является вариантом клинического проявления катехоламинового криза. Развивается симптоматика "острого живота" - боли в брюшной полости без четкой локализации, не связанные с характером и временем еды, тошнота, рвота. Возможно снижение аппетита, легкая диспепсия, запоры. Частый вариант - боли в эпигастрии.
4. Нейровегетативный синдром. Типичная выраженная вегетативная реакция - профузное потоотделение, чувство страха, выраженное внутреннее беспокойство, тремор, тошнота, внезапная бледность кожи. Кризы, обусловленные преимущественным выделением норадреналина, отличаются постепенным, но длительным подъемом АД с менее выраженными вегетативными симптомами. В момент криза в периферической крови наблюдается гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз.
5. Симптомы гиперметаболизма и нарушения углеводного обмена обусловлены избытком секреции адреналина, который активирует гликогенолиз в печени и мышцах, тормозит гипогликемическое действие инсулина, стимулирует липолиз в жировой ткани.
У больных феохромоцитомой часто выявляются нарушения толерантности к углеводам. В 10% случаев развивается сахарный диабет, у половины из них - инсулинозависимый (катехоламины в целом подавляют секрецию инсулина).
Часто наблюдается похудение на 6-10кг, а иногда до 15% и более от идеальной массы тела.
Проявления гиперметаболизма (повышенный основной обмен, тахикардия, потливость, диарея, похудание) не связаны с нарушением функции щитовидной железы.
Катехоламиновые кризы при феохромоцитоме возникает внезапно, симптоматика разворачивается очень быстро. Кризы чаще развиваются спонтанно, возможны провоцирующие факторы: резкое изменение положения тела, физическое или эмоциональное перенапряжение, пальпация брюшной полости, инвазивные исследования, роды (очень опасные), экстракция зуба, операция, травма, прием алкоголя или лекарств (гистамин или некоторые анастетики).
Пальпация брюшной полости под контролем АД как диагностический тест не практикуется - могут возникнуть тяжелый криз.
Проявляется головной болью, нарушением зрения, потливостью, беспокойством, чувством страха, раздражительностью, тремором, сердцебиением, одышкой, тошнотой, рвотой, болью в животе, груди, побледнением или покраснением лица. Криз может быть причиной смерти, которая наступает вследствие кровоизлияния в мозг, фибрилляции желудочков или острой сердечной недостаточности с отеком легких.
Приступ прекращается так же внезапно и быстро, как и начинается. Артериальное давление возвращается к исходным величинам или даже становится ниже их. Бледность кожных покровов сменяется покраснением, иногда наблюдаются профузное потоотделение и избыточная секрецию слюнных желез. Выделяется до 5л светлой мочи с низкой относительной плотностью. После приступа больные отмечают сонливость, "прилив теплой волны" к конечностям, потепление и покраснение кожи, длительное время сохраняется общая слабость, разбитость.
Катехоламиновые кризы сопровождаются гипергликемией. В период криза наблюдается лейкоцитоз 1,0-3,0 х10 6 с эозинофилией и лимфоцитозом.
Катехоламиновый шок - наиболее тяжелое осложнение феохромоцитомы, развивается у 10% больных, обусловленный внезапным изменением чувствительности адернорецепторив и нарушением механизмов инактивации катехоламинов. Кроме основных симптомов катехоламинового криза, выраженного в наиболее острой форме, развивается качественно новое состояние - синдром "неуправляемой гемодинамики": частое и беспорядочное изменение эпизодов гипер-и гипотонии, которые плохо или вообще не подлежат терапевтической коррекции. Тенденция к гипотензии - предвестник летального исхода, не устраняется прессорными аминами, стероидами, сердечными гликозидами, другими противошоковыми мерами. Изредка наблюдаются самостоятельные (спонтанные) благоприятные результаты.
Лечение: консервативное (альфа-адреноблокаторы) и хирургическое по жизненным показаниям, при неэффективности медикаментозной терапии в течение 3-4 часов.
II. Постоянная форма феохромоцитомы
Клинические проявления полиморфны, часто не отличаются от артериальной гипертонии другого генеза. Стойкая гипертензия без кризов - очень редкое явление.
1. Сердечно-сосудистый синдром. Боли в области сердца, аритмия. Приглушенность сердечных тонов, акцент II-го тона над аортой. Изменения ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, гипоксия, диффузные дистрофические изменения. Быстро развиваются изменения глазного дна, кардиомегалия, коронарная недостаточность.
2. Нейровегетативный синдром. Головная боль, головокружение, парестезии. Выраженная эмоциональная лабильность, чувство страха смерти. Впоследствии развивается раздражительность, быстрая утомляемость, снижение памяти. Богатая вегетативная симптоматика - тремор рук, потливость, периодические судороги. Но нередко вегетативные проявления отсутствуют.
3. Абдоминальный синдром. Боль в эпигастрии, тошнота, периодическая рвота, слюнотечение или сухость во рту, понос или запор. Пониженная толерантность к углеводам или явный сахарный диабет. Нередко наблюдается похудание. Отсутствие типичных кризов затрудняет диагностику феохромоцитомы.
III. Смешанная форма феохромоцитомы .
На фоне постоянной гипертензии периодически возникают характерные кризы.
Диагностика заболевания
1. Изменение гормонального фона.
Повышение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов - метадреналина и метнорадреналина. В норме за сутки выделяется с мочой до 100 мкг катехоламинов (15-17 мкг приходится на адреналин, 65-68 мкг - на норадреналин). В период приступа экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за 24 ч. Особенно показательно сравнение содержания катехоламинов в порции мочи, собранной до приступа, и их уровень в порции мочи, собранной после приступа. Уровень катехоламинов и их метаболитов повышается в несколько десятков раз. При постоянной или постоянно-кризисной форме суточная экскреция катехоламинов повышенна постоянно.
Использование высокоэффективной хроматографии для определения общих катехоламинов и их фракций в моче является чувствительным и специфическим тестом для диагностики феохромоцитомы. При использовании этого метода в 95% случаев заболевания выявляются повышенную экскрецию катехоламинов - в 2 раза и более. При пароксизмальной форме наиболее информативное исследование экскреции катехоламинов в 3-х часовой порции мочи, собранной после криза.
В амбулаторных условиях больной собирает мочу самостоятельно.
Увеличивается экскреция с мочой основного метаболита адреналина и норадреналина - ванилилмигдальной кислоты, выделение которой за сутки в норме составляет около 7 мг. Больные за 48 ч до обследования не должны употреблять шоколад, кофе, чай, мороженое, цитрусовые, морковь и бананы, содержащие ванильную кислоту. Ложноположительные результаты могут быть получены при лечении резерпином, раунатин, депресином, допегитом, а-метилдофа, хлорпромазином и бензодиазепинами, поэтому за 7-10 дней перед исследованием их отменяют.
Катехоламиновые кризы часто сопровождаются гипергликемией и нейтрофильным лейкоцитозом периферической крови.
Хромогранин высвобождается из мозгового слоя надпочечников и симпатических нейрональных гранул вместе с катехоламинами. Хромогранин-А является также маркером пептидообразующих нейроэндокринных опухолей. Одновременное определение катехоламинов и хромогранина-А в сыворотке крови повышает специфичность метода до 95%, точность - до 88% и положительный прогноз диагноза - до 91%. Уровень хромогранина-А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой, тогда как у больных эссенциальной гипертонией он может немного превышать его содержание у практически здоровых лиц.
2. Функциональные пробы.
Правильной диагностике заболевания помогает проведение специальных проб.
А. Провокационные пробы
применяются при пароксизмальной форме гипертензии, при начальном АД не выше 160мм. Провокационные пробы не имеют высокой специфичности. Могут вызывать тяжелые кризы с тяжелыми осложнениями - фибрилляцией желудочков, кровоизлиянием в мозг, отек легких, инфарктом миокарда, поэтому их проводят в условиях стационара, при наличии средств оказания неотложной помощи: при возникновении тяжелого криза вводят тропафен.
Проба с гистамином. Больному, который находится в горизонтальном положении, измеряют артериальное давление, затем вводят внутривенно капельно или струей 0,1 мл 1% раствора гистамина в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Измеряют артериальное давление каждую минуту в течение 15 мин. В первые 30 сек после введения гистамина артериальное давление может снизиться, но в дальнейшем наблюдается его увеличение. Повышение цифр на 60/40 мм рт. ст. относительно начальных цифр течение первых 4 мин после введения гистамина указывает на наличие феохромоцитомы. Независимо от колебаний АД в течение 3 часов после начала пробы собирается моча для определения уровня катехоламинов.
В случае чрезмерного повышения артериального давления больному необходимо ввести а-адреноблокаторы фентоламин или тропафен (гистаминно-тропафеновая проба).
Проба с тирамином . Проводится в тех же условиях, что и проба с гистамином. Вводят 1 мг тирамина внутривенно, и повышение в течение 2 мин систолического давления на 20мм рт. ст. и более позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы.
Проба с глюкагоном. Проводится натощак и в тех же условиях: 0,5 или 1 мг глюкагона вводят внутривенно, артериальное давление измеряют каждые 30 сек в течение 10 мин. Результаты пробы такие же, как при введении гистамина и тирамина.
Б. Лечебные пробы проводятся при постоянной гипертензии и артериальном давлении не ниже 160/110 мм рт. ст.
Проба с клофелином (клонидином) . Больному, находящемуся в лежачем положении в отдельной комнате, в вену вводят катетер и через 30 мин берут кровь для определения количества норадреналина и катехоламинов в плазме. Затем больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина и через 3 ч. снова проводят забор крови для определения содержания указанных гормонов. У больных феохромоцитомой содержание гормонов в плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больных эссенциальной гипертензией уровень норадреналина снижается до нормы и даже ниже.
Клофелин-глюкагоновая проба. До и через 3 ч после приема клофелина (клонидина) из расчета 0,3 мг / кг берут кровь для определения содержания в плазме адреналина, норадреналина, дофамина, дофа, дигидроксифенилгликола и 3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты. После этого вводится 1 мг глюкагона и через 2 минуты снова берут кровь для определения уровня катехоламинов в плазме. Клонидин снижает концентрацию норадреналина, тогда как глюкагон повышает содержание норадреналина в плазме крови.
Проба с а-адренорецепторов фентоламином (режитином) или тропафеном. Проводят в тех же условиях, что и пробу с гистамином. Вводят 5-10 мг фентоламина (1 мл 1% раствора) или тропафена.
Критерий положительной пробы - быстрое снижение АД в течение 1-2 мин не менее чем на 70/40 мм по сравнению с первоначальным, что позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы. Следует учитывать, что после применения а-адреноблокаторов возможно развитие ортостатической коллапса, поэтому после проведения пробы больные в течение 1,5-2г должны лежать.
3. Топическая диагностика - установление локализации опухоли
А. визуализации надпочечников.
Компьютерная томография - метод выбора в диагностике всех опухолей надпочечников. Точность диагностики - 90-100%. Устанавливаются размеры опухоли, ее плотность, структура, соотношение с соседними органами, сосудами.
Метод магнитно-ядерного резонанса имеет схожие характеристики.
Экскреторная урография позволяет выявить только косвенные признаки большой опухоли - значительное смещение почки, отклонение мочеточника.
Супраренография в условиях оксиретроперитониума информативна в 60-80% случаев.
Томография забрюшинного пространства в условиях пневморетроперитониума: парасакрально в забрюшинную клетчатку вводят 1500-3000 см 3 кислорода или закиси азота. Через 45 мин выполняют томографию области надпочечников. Метод позволяет визуализировать опухоли более 2см в диаметре, информативность 80%.
Аортография позволяет выявить опухоли больших размеров 3-4см с хорошим кровоснабжением. Изображение опухоли на ангиограммах выходит в 70% случаев.
Венокаваграфия, особенно селективная венография надпочечников вен, имеет большую чувствительность. Катетеризация вен надпочечников дополняется селективным забором крови для количественного определения содержания гормонов. Возможны ложноотрицательные результаты.
Селективная ангиография надпочечных артерий дополняется селективным забором крови из обоих надпочечников на разных уровнях сосудистого русла. Исследование может осложниться развитием криза.
Ультразвуковое сканирование (эхография) - метод скринингового обследования, неинвазивный. Чувствительность исследования не очень высока. Трудности возникают при выраженном ожирении, малых размерах опухоли.
Сцинтиграфия надпочечников с I-131-тирозином, йодхолестерином дает высокий процент определения стороны поражения (85%). Ложноотрицательные результаты возможны при маленьких опухолях. Более информативна гаммаграфия с метилбензилгуанидином.
Б. Поиск вненадпочечниковых опухолей представляет наибольшие трудности для диагностики. Программа обследования включает цистоскопию, рентгенографию органов грудной полости.
Аортография, селективная артериография артерий надпочечников малоинформативне вследствие низкой васкуляризации большинстве опухолей.
Катетеризация вен с селективным забором крови на разных путях оттока крови по ходу полых вен с определением уровня катехоламинов проводится для определения приблизительной локализации функционирующего новообразования.
Ретроградная венография опасна - возможен тяжелый криз.
Радиоизотопное сканирование с метилбензилгуанидином, тропные к хромафинной ткани, позволяет обнаруживать все варианты параганглиев и отдаленные метастазы.
Термография имеет вспомогательное значение.
Компьютерная томография высокоинформативная, но возможны ложноотрицательных результатов при опухолях, не попадают в томографический "срез".
Эхография НЕ инвазивная, но опухоли размером до 2см и метастазы не выявляются.
Феохромоцитома - опухоль из хромаффинной ткани, продуцирующая биологически-активные вещества (адреналин, норадреналин, дофамин).
Феохромоцитома
- Спорадические формы (70%).
- Семейные (наследственные) формы (30%).
✧ Синдромы МЭН 2а и 2б.
✧ SDH-синдром.
✧ Болезнь фон Хиппеля–Линдау.
✧ Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа).
Патогенез
Один из факторов, влияющих на колебания АД при феохромоцитоме, - значительное депо невостребованных катехоламинов в окончаниях симпатических нервов. Любая стимуляция симпатической системы может спровоцировать криз , вызванный нейрогенными эффектами норадреналина, выброшенного из синаптического депо, а не из хромаффинной опухоли. В этом случае значительного повышения уровня катехоламинов не будет. Феохромоцитома имеет крайне разнообразную клиническую картину, что объясняется многими причинами:
- вариабельностью развития рецепторного аппарата к катехоламинам в различных органах;
- избыточным депонированием норадреналина за счет механизма обратного нейронального захвата в пресинаптических окончаниях симпатической нервной системы;
- расстройством рецепторной чувствительности на фоне длительно существующей гиперкатехоламинемии;
- нарушением общего системного контроля за гемодинамикой в условиях возникающей у пациентов с феохромоцитомой относительной гиповолемией;
- внутриопухолевым метилированием адреналина, норадреналина и дофамина, что приводит к образованию неактивных фракций катехоламинов (метанефрина, норметанефрина и метокситирамина).
Среди причин, влияющих на уменьшение объема циркулирующей жидкости у пациентов с феохромоцитомами, отмечают централизацию кровообращения . Это происходит вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления и эффекта шунтирования.
Весомый компонент в формировании гиповолемии - выход жидкости из сосудистого русла в третье пространство . Это происходит в результате изменения проницаемости сосудистой стенки из-за стойкой вазоконстрикции и вследствие формирования фибромускулярной дисплазии при длительном сосудистом спазме. Немаловажные моменты, влияющие на возникновение гиповолемии, - повышенная потливость и хронические запоры.
Гиповолемия при феохромоцитоме - один из ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния больного. Оказывая маскирующее влияние на результаты измерения периферического АД, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и неправильным лечебным решениям, синдром гиповолемии в значительной степени ответственен за нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах.
Изменения в миокарде
В патогенезе изменений со стороны сердечно-сосудистой системы важную роль играет возникновение морфологических изменений в миокарде на фоне гиперкатехоламинемии. Одно из самых частых заблуждений, которое приводит к позднему выявлению феохромоцитомы, - гипердиагностика ишемии миокарда. Необходимо отметить, что как электрокардиографические, так и лабораторные признаки разрушения миокардиоцитов неспецифичны.
Возникновение аритмий, некрозов миокарда, лабораторного цитолитического синдрома и электро- и эхокардиографических изменений в подавляющем большинстве наблюдений феохромоцитомы не связано с изменениями коронарного кровообращения.
Нарушение действия ферментов
Основная причина кардиотоксических изменений при гиперкатехоламинемии - внутриклеточное нарушение действия ферментов , ответственных за процесс фосфорилирования. Это приводит к изменению меж- и внутриклеточного ионообмена и окислительного внутриклеточного цикла (так называемой токсической катехоламиновой миокардиодистрофии).
Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к возникновению острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеку легких). При длительном анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем кардиосклерозе на фоне гипертрофии миокарда возникает концентрическая, а затем дилатационная кардиомиопатия, неизбежно приводящая к ХСН. Пароксизмы нарушения сердечного ритма - фактор высокого риска внезапной сердечной смерти у этих больных.
Катехоламиновый шок
Катехоламиновый шок - наиболее опасное проявление феохромоцитомы. При его развитии отмечают стойкую неуправляемую гипотонию на фоне нарушений сердечного ритма, которые приводят к неэффективному сердечному выбросу. Это связано, с одной стороны, с изменением чувствительности адренорецепторов на фоне постоянной интенсивной стимуляции, истощением клеток проводящей системы сердца, а с другой - с изменением механизмов инактивации катехоламинов.
Немаловажный фактор в нарастающей гипотонии - гиповолемия , которая прямо пропорционально соответствует интенсивности и продолжительности катехоламиновой интоксикации. При катехоламиновом шоке возникает парадоксальная ситуация, когда в центральных сосудах отмечают вазоконстрикторный статус (систолическое АД в аорте на уровне 300 мм рт.ст. и более) и сосудистую гипотонию на периферии. Проводимые в этих условиях лечебные мероприятия не способствуют ни улучшению состояния больного, ни правильному диагнозу.
Вторичный диабет и феохромоцитома
Из имеющих клиническое значение патофизиологических эффектов при феохромоцитоме необходимо обратить внимание на возникновение вторичного диабета или нарушения толерантности к глюкозе, что обусловлено ускорением гликогенолиза в печени, уменьшением выработки инсулина за счет стимуляции α-адренорецепторов ПЖ.
Клиническая картина
Феохромоцитома характеризуется основным симптомом - артериальная гипертензия (постоянная, пароксизмальная или смешанная форма).
Характерная особенность гемодинамического (гипертонического) криза при феохромоцитоме - его кратковременность и так называемая самокупируемость.
Возможно провоцирование приступа каким-нибудь фактором: физической нагрузкой, пальпацией опухоли, переменой положения тела, обильной едой, продолжительным голоданием, наркозом, эмоциональной травмой, приемом β-адреноблокаторов, дефекацией и, в редких случаях (при локализации опухоли в мочевом пузыре) мочеиспусканием. При других формах АГ такие провокационные факторы практически не встречаются.
Один из наиболее постоянных симптомов в межприступном периоде при диагнозе феохромоцитома - головокружение, усиливающееся при ортостазе. Постуральная гипотония - неспецифический симптом, который имеет тем большую выраженность, чем выше амплитуда и интенсивность гипертонии. Этот признак крайне важен для оценки тяжести состояния пациента, так как свидетельствует о гиповолемии.
СД при феохромоцитоме, как правило, не имеет клинически упорного течения. Часто встречаются нарушение толерантности к глюкозе и/или пароксизмальная гипергликемия на фоне гипертензивного приступа.
При исследовании глазного дна выявляют спастическую ангиопатию. При феохромоцитоме выраженность изменений глазного дна не соответствует злокачественности течения гипертонии.
Описаны наблюдения снижения зрения вплоть до полной его потери. Выраженные изменения сосудов глазного дна отмечают в основном у детей и при ОНМК.
Диагностика
Анамнез и физикальный осмотр
При семейных формах заболевания феохромоцитома обнаруживают анамнестические и/или физикальные симптомы принадлежности к наследственным синдромам. В число этих симптомов включают множественные кожные нейрофибромы и «кофейные пятна» при синдроме Реклингхаузена, гемангиоматоз сетчатки при синдроме фон Хиппеля–Линдау. При синдроме МЭН 2б выявляют множественные ганглионейромы слизистых оболочек полости рта и других отделов ЖКТ, марфаноподобную внешность.
Лабораторные исследования
Определение содержания метилированных производных катехоламинов (метанефрина, норметанефрина) в крови и моче. Метод позволяет получить дополнительную информацию, так как экскреция метилированных производных катехоламинов отражает преобладающий тип секреции катехоламинов опухолью (влияет на анестезиологическую тактику).
Так, норадреналиновый тип секреции (повышение преимущественно норметанефрина) характеризуется более выраженным влиянием на АД, амплитуду тахикардии, аритмогенность; преобладание выработки адреналина (метанефрина) более опасно с точки зрения возникновения брадикардии, при этом менее агрессивно вазопрессорное воздействие.
Этот метод может быть использован однократно у пациентов с АГ в качестве скрининга симптоматического характера заболевания.
Инструментальные исследования
- УЗИ надпочечников.
- КТ/МРТ надпочечников. При МРТ отличительной особенностью феохромоцитомы от других опухолей надпочечника служит то, что на Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность сигнала.
При неясной локализации опухоли (вненадпочечниковом расположении хромаффином) обязательные исследования следующие:
- УЗИ сердца (перикарда).
- УЗИ мочевого пузыря.
- МРТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон на аксиальных срезах.
- КТ грудной клетки.
Дополнительные способы выявления нетипичной локализации опухоли при диагнозе феохромоцитома:
- Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным изотопами 123I или 131I. Это соединение концентрируется в клетках хромаффинной ткани и интегрируется в процесс синтеза катехоламинов.
- ПЭТ с (18F)-дигидроксифенилаланином. Данное исследование при высокой специфичности имеет преимущества по сравнению со сцинтиграфией с метайодбензилгуанидином за счет более высокой чувствительности.
- Применение накопительных методов (сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином и ПЭТ) показано при подозрении на множественное поражение, нетипичную локализацию феохромоцитомы, при диагностике метастазов.
Феохромоцитома (хромаффинома) - опухоль хромаффинной ткани, секретирующая катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) и локализующаяся в мозговом слое надпочечников или симпатических параганглиях. В зависимости от локализации феохромоцитомы разделяют на надпочечниковые и вненадпочечниковые — параганглиомы.
Феохромоцитомы обнаруживаются у 0,1% больных с артериальной гипертензией. Они служат причиной симптоматической гипертензии, которая исчезает при удалении опухоли. И то же время феохромоцитома может привести к летальному исходу при развитии тяжелого симпатоадреналового криза с высоким неуправляемым артериальным давлением, высоким риском инфаркта миокарда или мозгового инсульта.
Этиология и патогенез
Причины заболевания окончательно не установлены. Известно, что феохромоцитомы развиваются в двух надпочечниках одновременно у 10% больных, в 10% случаев опухоль расположена вне надпочечников и около 10% из них имеют признаки злокачественности. Одиночные феохромоцитомы чаще развиваются преимущественно справа и имеют диаметр менее 10 см.
Около 5—10% случаев феохромоцитома — семейная патология и наследуется как аутосомно-доминантный признак либо самостоятельно, либо в составе другой патологии (множественная эндокринная неоплазия), сочетаясь с , медуллярным раком щитовидной железы, нейрофиброматозом, ретинально-мозжечковым гемагиобластоматозом. При семейных синдромах чаще встречаются двусторонние надпочечниковые феохромоцитомы. Генетической основой для наследования феохромоцитомы служат точечные мутации и RET-протоонкоген в длинном плече 10-й аутосомы, кодирующие структуру рецептора тирозинкиназы.
Вненадпочечниковые феохромоцитомы, как правило, имеют существенно меньшие размеры (диаметр менее 5 см), и большинство из них располагается в околопозвоночном пространстве брюшной полости, около 1% феохромоцитом локализуются в грудной полости, 1% — в мочевом пузыре и менее 1% — в области шеи. Возможна локализация феохромоцитомы в перикарде, в головном мозге.
Феохромоцитомы могут иметь признаки злокачественности (феохромобластомы), которую сложно установить по гистологической картине. Злокачественность определяют по местной инвазии в окружающие ткани или отдаленным метастазам. Феохромобластомы метастазируют в печень, кости, легкие и лимфатические узлы.
Патогенез феохромоцитомы реализуется посредством воздействия избытка катехоламинов на органы и системы, среди которых основное место занимают сердечно-сосудистая и нервная. Кроме того, имеет значение качественный состав секретируемых катехоламинов. Механизм выброса катехоламинов из феохромоцитом является результатом изменения кровотока в опухолевой ткани или некроза опухолевой ткани. Поскольку феохромоцитомы не имеют иннервации, секреция катехоламинов происходит не в результате нервной стимуляции.
Большинство феохромоцитом секретирует норадреналин и, в меньшей степени адреналин. Большинство вненадпочечниковых феохромоцитом секретирует исключительно норадреналин. Изолированная продукция адреналина феохромоцитомами встречается редко, главным образом при МЭН. Продукция дофамина и гомованилиновой кислоты (ГВК) значительно повышается в основном при злокачественных опухолях.
Симптомы
Феохромоцитома чаще встречается в среднем возрасте. Характерная особенность феохромоцитом — полиморфность клинических проявлений, однако большинство больных обращаются к врачу по поводу повышения артериального давления, плохо поддающегося обычному лечению, или пароксизмов вегетативной симптоматики, сопровождающихся подъемами артериального давления.
У большинства больных на фоне постоянной гипертензии развиваются симпатоадреналовые кризы. У меньшей части больных артериальное давление повышается только во время приступа. Артериальное давление часто достигает высоких значений, гипертензия иногда протекает злокачественно и резистентна к лечению стандартными гипотензивными средствами. Кризы отмечаются у более половины больных с феохромоцитомой и могут быть как спорадическими, с длительными интервалами (до нескольких недель или даже месяцев), так и частыми. С течением времени частота, продолжительность и тяжесть кризов, как правило, нарастают.
В большинстве случаев криз начинается внезапно и может длиться от нескольких минут до нескольких часов. В то же время приступ может быть спровоцирован любой деятельностью, вызывающей смещение органов брюшной полости (физическая работа, пальпация органов брюшной полости) или переохлаждением. Стресс или психологическое напряжение обычно не провоцируют развитие криза.
Криз характеризуется появлением головной боли, профузного потоотделения, сердцебиения, быстрого подъема артериального давления до угрожающих значений (> 250/130 мм рт. ст.), острых болей в области груди и живота с тошнотой и рвотой. Сознание при развитии криза сохранено, пациенты возбуждены и отмечают чувство страха и боязни смерти. Во время приступа может измениться цвет лица (бледность или гиперемия), расширяются зрачки, отмечаются выраженная тахикардия, профузная потливость. Возможно развитие эпилептиформных судорог. После криза отмечается с отхождением большого количества мочи с низкой относительной плотностью. Кризы характеризуются парадоксальной реакцией (повышением артериального давления) на стандартную гипотензивную терапию, могут оканчиваться кровоизлиянием в сетчатку, инфарктом миокарда, мозговым инсультом, отеком легких или мозга и легальным исходом.
Кроме развития кризов при длительном течении феохромоцитомы отмечаются симптомы активации метаболизма — значимо снижается масса, возможна гипертермия.
Кардиальные проявления феохромоцитомы характеризуются нарушениями ритма (синусовая тахикардия или синусовая брадикардии, желудочковая экстрасистолия). Возможно появление стенокардии или развитие инфаркта миокарда даже при отсутствии значимого поражения венечных артерий. Причиной ишемии миокарда считают коронароспазм и повышение потребления кислорода миокардом на фоне избытка катехоламинов.
На электрокардиограмме могут выявляться неспецифические изменения сегмента S-Т и зубца T, выраженные U-волны, признаки напряжения левого желудочка и блокада правой и левой ножки пучка Гиса в отсутствии явной ишемии или инфаркта. При длительном течении артериальной гипертензии развивается кардиомиопатия (гипертрофическая с концентрической или асимметрической гипертрофией миокарда), что может сопровождаться сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма.
Характерный для феохромоцитомы симптом — ортостатическая гипотензия с возможным коллапсом (вследствие уменьшения объема плазмы и замедления симпатических рефлексов).
Около 50% больных вследствие торможения секреции инсулина и стимуляции продукции глюкозы печенью имеют нарушения углеводного обмена (нарушенную толерантность к глюкозе или вторичный ), которые исчезают после удаления феохромоцитомы. Кроме того, отмечается эритроцитоз (вследствие активации продукции, эритропоэтина) и/или повышении гематокрита (из-за уменьшения объема плазмы).
Одной из сравнительно часто встречающихся локализаций вненадпочечниковой феохромоцитомы является ее расположение в стенке мочевого пузыря. Клинически феохромоцитомы мочевого пузыря могут проявляться типичными приступами (кризами) при мочеиспускании и гематурией.
Некоторые лекарственные средства (опиаты, гистамин, АКТГ, глюкагон) могут провоцировать развитие тяжелых кризов, что обусловлено прямой стимуляцией высвобождения катехоламинов из опухоли. Стимулировать развитие криза может также метилдофа, которая способствует повышению артериального давления за счет выделения катехоламинов из увеличенных запасов в нейронах, а также вещества, блокирующие нейрональный захват катехоламинов (трициклические антидепрессанты, гуанетидин) и усиливающие физиологические эффекты эндогенных катехоламинов.
Как указывалось выше, феохромоцитома может быть составляющей семейных синдромов множественной эндокринной неоплазии и сочетаться с медуллярным раком щитовидной железы, нейрофиброматозом и др.
В некоторых случаях феохромоцитома может сопровождаться проявлениями с избыточной продукцией кортизола и характерными для гиперкортицизма изменениями внешности. Гиперкортицизм в таких случаях обусловлен эктопической секрецией АКТГ феохромоцитомой, либо, еще реже, сопутствующим медуллярным раком щитовидной железы. Возможно повышение продукции альдостерона, не сопровождающееся повышенным уровнем ренина.
- острым развитием и возможным самопроизвольным купированием криза;
- высоким уровнем артериального давления (> 250/130 мм рт. ст.);
- тахикардией, нарушениями кардиального ритма, тремором, бледностью кожных покровов и расширением зрачков;
- профузной потливостью и гипертермией;
- гипергликемией, глюкозурией;
- отсутствием адекватной реакции на гипотензивную терапию.
По степени выраженности клинических симптомов выделяют 3 стадии развития заболевания:
- 1 стадия — начальная (редкие приступы с короткими кризами);
- 2 стадия — компенсированная (продолжительные приступы с длительностью до 30-40 мин. не чаще 1 раза в неделю с повышением АД до 250 мм рт. ст. с сохранением артериальной гипертензии в межприступный период;
- 3 стадия — декомпенсированная (частые, практически ежедневные приступы с высоким подъемом резистентного к лечению артериального давления).
Диагностика
Лабораторные данные. Диагноз феохромоцитомы подтверждается обнаружением в суточной моче повышенного содержания свободных (неконъюгированных) катехоламинов или их метаболитов (ванилилминдальной кислоты (ВМК) и метанефринов). Все показатели равноценны по своей специфичности и чувствительности, поэтому для диагноза достаточно выявления одного показателя. При сборе мочи следует выполнять некоторые условия. Мочу следует собирать в условиях покоя. Исключаются больные, которым недавно было проведено исследование с использованием рентгеноконтрастных средств. Не следует назначать лекарственные средства (симпатомиметические амины, метилдофу, леводофу), увеличивающие экскрецию катехоламинов в течение 2 недель. У больных с кризами сбор суточной мочи следует начинать с момента приступа гипертонии.
Экскреция с мочой свободных катехоламинов за 24 ч у больных с феохромоцитомой превышает 250 мкг (норма 100-150 мкг/сут). Целесообразно исследование экскреции адреналина, так как при надпочечниковых феохромоцитомах преобладает экскреция этого гормона. У больных экскреция адреналина превышает 50 мкг/сут (норма 0-13 мкг/сут).
Суточная экскреция метанефрина у здоровых составляет 0-1,0 мг и ВМК - 2-10 мг. У больных феохромоцитомой экскреция этих метаболитов увеличивается в 2-3 раза.
Катехоламины плазмы исследуют в настоящее время редко, только при клинической картине феохромоцитомы и неубедительных данных исследования суточной мочи. Обычно исследуют базальную концентрацию катехоламинов в стандартных условиях. Рекомендуется пробу крови на катехоламины брать с помощью поставленного венозного катетера через 30 мин пребывания больного в положении лежа в расслабленном состоянии. Диагноз феохромоцитомы подтверждается при значительном повышении в плазме базальных уровней норадреналина (норма 0,09-1,8 нмоль/л) и адреналина (норма 135-270 нмоль/л). Но у трети больных они могут быть нормальными. Целесообразно проведение пробы с клонидином, снижающим тонус симпатической нервной системы. Клонидин назначают утром натощак 0,20 мг больным в возрасте 35-50 лет и 0,25 мг - в возрасте старше 50 лет. Непосредственно перед и через 60 и 90 мин после приема клонидина берут кровь для определения уровня катехоламинов. У здоровых и больных гипертонической болезнью клонидин снижает уровень катехоламинов в плазме и не влияет на уровень катехоламинов при феохромоцитоме.
Супрессивные и провокационные пробы. Из супрессивных проб применяют только пробу с фентоламином во время гипертонического криза с целью диагностики и пробного лечения. После пробной дозы 0,5 мг в/в струйно вводят фентоламин в дозе 5 мг. При феохромоцитоме систолическое АД снижается как минимум на 35 мм рт. ст., диастолическое - на 25 мм рт. ст. через 2 мин. Гипотензивный эффект продолжается 10 мин. Провокационные пробы опасны и использование их практически полностью прекращено.
Инструментальные исследования. Надпочечниковые феохромоцитомы могут быть обнаружены с помощью КТ или МРТ надпочечников. Феохромоцитомы, локализующиеся в грудной клетке, выявляют с помощью рентгенографии и КТ, локализующиеся в брюшной полости - с помощью МРТ. Для выявления феохромоцитомы, расположенной в брюшной полости и не обнаруженной с помощью МРТ, проводят аортографию. Кроме этих методов, используют сцинтиграфию с мета-131I-бензилгуанидином.
Дифференциальный диагноз проводят с гипертонической болезнью, катехоламиновыми кризами, развивающимися при отмене клонидина и лечении ингибиторами МАО, и провокационными кризами у больных с нарушениями функции ЦНС, принимающих симпатомиметики. Проведение исследования экскреции катехоламинов в суточной моче позволяет исключить эти состояния.
Лечение
Радикальным методом является оперативное лечение. Предоперационная подготовка направлена на стабильную блокаду α-адренорецепторов. С этой целью используют феноксибензамин, который назначают внутрь в начальной дозе 10 мг 2 раза в день. Дозу увеличивают на 10-20 мг через несколько дней до нормализации АД и прекращения приступов. Оптимальная доза у большинства больных 40-80 мг в день. При развитии тяжелых гипертонических кризов применяют в/в фентоламин. У некоторых больных длительная α-адренергическая блокада может быть достигнута с помощью празозина - избирательного антагониста α1-рецепторов. Препарат назначают в дозе 1,5-2,5 мг каждые 6 ч.
Блокаторы β-адренорецепторов не следует применять изолированно, так как они могут вызвать парадоксальное повышение АД. β-блокаторы назначают только после достижения α-блокады, сопровождающейся тахикардией и аритмиями. Назначают небольшие дозы пропранолола 10 мг 3-4 раза в день. Предоперационную подготовку проводят 1-14 дней.
При хирургической операции непрерывно регистрируют АД, ЭКГ и центральное венозное давление. Осложнения операции - значительные колебания АД, нарушения ритма сердца и шок, обусловленные внезапным удалением источника гиперпродукции катехоламинов. Гипотензию обычно купируют возмещением объема жидкости, гипертензию - в/в введением фентоламина, но может потребоваться нитропруссид натрия. Нарушения ритма и тахикардия купируются внутривенным введением пропранолола.
При неоперабельных опухолях проводят длительное лечение α- и β-блокаторами. При непереносимости адреноблокаторов или отсутствии эффекта назначают метирзин - ингибитор тирозингидроксилазы, блокирующий образование катехоламинов опухолью. Метирзин надолго уменьшает выраженность симптомов феохромоцитомы. Облучение и химиопрепараты при феохромоцитоме обычно не применяют.
Прогноз
После полного удаления феохромоцитомы у 75% больных нормализуется АД, у 25% давление остается повышенным, что обусловлено или сопутствующей гипертонической болезнью, или выраженным склерозированием сосудов, возникшим в результате предшествующей длительной гипертензии. Послеоперационная выживаемость в течение 5 лет достигает 95%, частота рецидивов менее 10%.
Повышение артериального давления может быть связано с гормонпродуцирующей опухолью надпочечников. Феохромоцитома чаще поражает молодых людей. Проявляется стабильно высокой гипертензией или кризами. Для лечения требуется операция. Медикаменты используют только для подготовки к ней или в качестве химиотерапии при злокачественном процессе.
Читайте в этой статье
Причины появления феохромоцитомы
Опухоль может протекать как злокачественная (реже) и доброкачественная. В подавляющем большинстве локализуется в надпочечниках (мозговой слой), но кроме этого бывает в грудной клетке, малом тазу, шее и голове, миокарде.
Как правило, развитие феохромоцитомы связано с генетическими дефектами, передаваемыми по наследству.
Она может быть частью синдрома разрастания эндокринных тканей. В этом случае одновременно наблюдаются опухоли щитовидной и паращитовидных желез, нейрофиброматоз Реклингхаузена. У части пациентов выявить причину невозможно.
Симптомы заболевания
Клиническая картина болезни связана с повышенной выработкой клетками опухоли гормонов и биологически активных веществ. Их влиянием на сосудистую систему объясняется тяжесть протекания патологии. При этом степень злокачественности и размер образования не являются определяющими. Гормоны, которые секретирует феохромоцитома, имеют следующие действия:
- адреналин провоцирует , спазм сосудов, повышает возбудимость сердечной мышцы;
- норадреналин увеличивает и систолическое, и диастолическое давление, периферическое сопротивление сосудов. Вегетативными симптомами его активности бывают: страх, потливость, обильное выделение мочи;
- дофамин оказывает на сосуды действие, подобное адреналину, а также вызывает двигательное и психическое возбуждение.
Феохромоцитома
Артериальная гипертензия при этом заболевании относится к наиболее устойчивому симптому. Ее течение может быть постоянным или (кризовым). При стабильно высоком давлении пациенты жалуются на интенсивную головную боль, повышенную потливость и частое сердцебиение. Эти три симптома называются тирадой Карнея, характерной для феохромоцитомы.
Постепенно прогрессируют изменения в почках, сердце и на глазном дне, вызванные повышением артериального давления. У части пациентов развиваются нарушения углеводного обмена, желчнокаменная болезнь, . Злокачественная форма вызывает боли в области поясницы и живота, потерю веса тела.
Что такое феохромоцитомный гипертонический криз
Выброс гормонов в кровь провоцирует развитие . Между приступами давление может быть незначительно изменено или стабильно повышено. Типичные признаки этого состояния:
- озноб,
- тревога, страх,
- общее беспокойство и возбуждение,
- потливость,
- бледность кожи,
- судорожный синдром,
- усиливающаяся головная и сердечная боль,
- ускоренный ритм сокращений, аритмия,
- повышенная жажда, сухость во рту,
- тошнота.
Продолжительность криза варьирует от нескольких минут до часа, он внезапно начинается и заканчивается падением давления, обильным выделением пота и мочи (до 5-7 литров), резкой слабостью, астенией.
В зависимости от тяжести болезни криз возникает раз в месяц или до 10 раз за день.
Провоцирующими факторами могут быть:
- перегрев или переохлаждение организма,
- массаж или глубокое пальпирование живота,
- употребление алкоголя,
- прием тонизирующих препаратов.
Тяжелый феохромоцитомный криз приводит к осложнениям – отеку легких, инфаркту миокарда или головного мозга, недостаточности почек, аневризме аорты с расслоением стенки, кровоизлиянию в сетчатую оболочку глаз. Крайнее проявление приступа – шок из-за массивного выброса катехоламинов. Он характеризуется неуправляемыми скачками давления от низких к высоким, резким расстройством гемодинамики и отсутствием реакции на медикаменты.
При беременности опухоль может иметь скрытое течение, приводящее к ошибочной диагностики токсикоза и гестоза с эклампсией. Исход в этих случаях обычно неблагоприятный для матери и плода.
Смотрите на видео о причинах развития и лечении феохромоцитомы:
Анализы и диагностика
Наиболее информативным методом при выявлении феохромоцитомы является анализ суточной мочи на катехоламины. В дополнение к нему назначается анализ крови на адреналин, дофамин и норадреналин, в моче определяют содержание общего для катехоламинов конечного продукта обмена – ванилилминдальной кислоты.
Если результаты анализов оказались отрицательными или противоречивыми, то их повторяют вместе с фармакологическими пробами. Для этого используют медикаменты, провоцирующие выброс гормонов (Тирамин, Инсулин) либо понижающие секрецию (Регитин или Клонидин).
Следующим этапом обследования является инструментальный:
- сцинтиграфия с веществом близким к норадреналину (метайодбензилгуанидин) он накапливается как в надпочечниках, так и в опухолях другой локализации;
- МРТ, КТ и УЗИ надпочечников обнаруживают феохромоцитому, позволяют оценить ее размер, определить лучший вариант оперативного доступа;
- ангиография используется в спорных случаях, обнаруживает очаги некроза в опухоли, может применяться селективная вазография почечных артерий и сосудов надпочечников.
Феохромоцитому называют «обезьяной» из-за ее способности маскироваться под другие болезни. Поэтому при проведении обследования требуется исключить неврозы, психоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ишемическую и гипертоническую болезнь, энцефалит, нарушения мозгового кровообращения.
Лечение патологии
Медикаментозное лечение не дает при этом заболевании ощутимого результата, поэтому главным способом является хирургический.
Препараты
Опасна вторичная гипертензия своими последствиями. Она может быть симптоматическая, артериальная, легочная. Есть другая классификация. Причины помогут своевременно обратить внимание на проблему, провести диагностику и лечение. 
– опухоль с преимущественной локализацией в мозговом веществе надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая большие количества катехоламинов. Феохромоцитома проявляется артериальной гипертензией и катехоламиновыми гипертоническими кризами. С целью диагностики феохромоцитомы проводят провокационные пробы, определение содержания катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ и МРТ, сцинтиграфию, селективную артериографию. Лечение феохромоцитомы заключается в выполнении адреналэктомия после соответствующей медикаментозной подготовки.
Общие сведения
Феохромоцитома (хромаффинома) – доброкачественная или злокачественная гормонально-активная опухоль хромаффинных клеток симпатико-адреналовой системы, способная продуцировать пептиды и биогенные амины, включая норадреналин, адреналин, дофамин. В 90% наблюдений феохромоцитома развивается в мозговом слое надпочечников; у 8% пациентов локализуется в области аортального поясничного параганглия; в 2% случаев – в грудной или брюшной полости, в малом тазу; крайне редко (менее 0,1%) – в области головы и шеи. В эндокринологии описаны феохромоцитомы с интраперикардиальной и миокардиальной локализацией, с преимущественным расположением в левых отделах сердца. Обычно феохромоцитома выявляется у лиц обоего пола в возрасте 20-40 лет; у детей чаще встречается среди мальчиков (60% наблюдений).
Злокачественные феохромоцитомы составляют менее 10% случаев, они, как правило, имеют вненадпочечниковую локализацию и продуцируют дофамин. Метастазирование злокачественных феохромоцитом происходит в регионарные лимфоузлы, мышцы, кости, печень и легкие.
Причины и патогенез феохромоцитомы
Довольно часто феохромоцитома является компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий 2А и 2В типов, наряду с медуллярной карциномой щитовидной железы, гиперпаратиреозом и нейрофиброматозом . В 10% случаев наблюдается семейная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой степенью вариабельности в фенотипе. В большинстве случаев этиология хромаффинных опухолей остается не известной.
Феохромоцитома является частой причиной артериальной гипертонии и выявляется примерно в 1% случаев у больных с устойчиво повышенным диастолическим артериальным давлением. Клиническая симптоматика феохромоцитомы связана с действием на организм избыточно продуцируемых опухолью катехоламинов. Кроме катехоламинов (норадреналина, адреналина, дофамина) феохромоцитома может секретировать АКТГ, кальцитонин, серотонин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, сильнейший вазоконстриктор - нейропептид Y и другие активные вещества, вызывающие многообразные эффекты.
Феохромоцитома представляет инкапсулированную опухоль с хорошей васкуляризацией, размером около 5 см и средней массой до 70 г. Встречаются феохромоцитомы как больших, так и меньших размеров; при этом степень гормональной активности не зависит от величины опухоли.
Симптомы феохромоцитомы
Наиболее постоянным симптомом феохромоцитомы служит артериальная гипертензия , протекающая в кризовой (пароксизмальной) или стабильной форме. Во время катехоламинового гипертонического криза АД резко повышается, в межкризовый период держится в пределах нормы или остается стабильно повышенным. В некоторых случаях феохромоцитома протекает без кризов с постоянно высоким АД.
Гипертонический криз при феохромоцитоме сопровождается сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, нервно-психическими проявлениями, обменными нарушениями. Развитие криза характеризуется беспокойством, чувством страха, дрожью, ознобом, головной болью, бледностью кожных покровов, потливостью, судорогами. Отмечаются боли в сердце, тахикардия , нарушение ритма ; возникают сухость во рту , тошнота и рвота . Характерными изменениями со стороны крови при феохромоцитоме служат лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия.
Криз может продолжаться от нескольких минут до 1 и более часов; типично его внезапное окончание с резким снижением АД вплоть до гипотензии . Завершение пароксизма сопровождается профузным потоотделением, полиурией с выделением до 5 л светлой мочи, общей слабостью и разбитостью. Кризы могут провоцироваться эмоциональными расстройствами, физической нагрузкой, перегреванием или переохлаждением , проведением глубокой пальпации живота, резкими движениями тела, приемом лекарственных препаратов или алкоголя и другими факторами.
Частота возникновения приступов различна: от одного в течение нескольких месяцев до 10 – 15 в день. Исходом тяжелого криза при феохромоцитоме может явиться кровоизлияние в сетчатку глаза, инсульт , отек легких, инфаркт миокарда , почечная недостаточность , расслаивающая аневризма аорты и др. Наиболее тяжелым осложнением клинического течения феохромоцитомы служит катехоламиновый шок, проявляющийся неуправляемой гемодинамикой - беспорядочной сменой эпизодов гипер- и гипотензии, не поддающихся коррекции. У беременных феохромоцитома маскируется под токсикозы беременности , преэклампсию и эклампсию и часто приводит к неблагоприятному исходу родов.
Стабильная форма феохромоцитомы характеризуется стойко высоким АД с постепенным развитием изменений со стороны почек, миокарда и глазного дна, изменчивостью настроения, повышенной возбудимостью, утомляемостью, головными болями. Обменные нарушения (гипергликемия) у 10 % больных приводят к развитию сахарного диабета .
Заболеваниями, часто сопутствующими феохромоцитоме, являются ЖКБ , болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдром Иценко-Кушинга , синдром Рейно и др. Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома) сопровождается болями в животе, значительным похуданием, метастазирование в отдаленные органы.
Диагностика феохромоцитомы
При оценке физикальных данных пациентов с феохромоцитомой обращает внимание повышение АД, ортостатическая гипотония, тахикардия, бледность кожи лица и груди. Попытка пальпации объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз. У 40% пациентов с артериальной гипертензией обнаруживается гипертоническая ретинопатия различной степени, поэтому больные с феохромоцитомой должны быть проконсультированы офтальмологом . Изменения на ЭКГ неспецифичны, разнообразны и обычно носят временный характер, обнаруживаясь во время приступов.
Биохимическими критериями феохромоцитомы служат повышение содержания катехоламинов в моче, катехоламинов в крови, хромогранина А в сыворотке крови, глюкозы крови, в некоторых случаях - кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора и др.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеют провокационные и супрессивные фармакологические пробы. Тесты направлены либо на стимуляцию секреции катехоламинов феохромоцитомой, либо на блокирование периферического вазопрессорного действия катехоламинов, однако при проведении проб можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
С целью топической диагностики феохромоцитомы выполняются УЗИ надпочечников и томография (КТ или МРТ) надпочечников, экскреторная урография, селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий, сцинтиграфия надпочечников, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки (для исключения внутригрудного расположения опухоли).
Дифференциальную диагностику феохромоцитомы проводят с гипертонической болезнью , неврозами, психозами, пароксизмальной тахикардией, тиреотоксикозом, заболеваниями ЦНС (инсультом, преходящей ишемией головного мозга, энцефалитом , ЧМТ), отравлениями.
Лечение феохромоцитомы
Основной метод лечения феохромоцитомы – хирургический. Пред планированием операции проводится медикаментозное лечение, направленное на снятие симптомов криза, уменьшения тяжести проявлений заболевания. Для снятия пароксизмов, нормализации АД и купирования тахикардии назначают сочетание a-адреноблокаторов (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол). При развитии гипертонического криза показано введение фентоламина, нитропруссида натрия и др.
В ходе операции по поводу феохромоцитомы используется только лапаротомический доступ ввиду высокой вероятности множественных опухолей и вненадпочечниковой локализации. На протяжении всего вмешательства осуществляется контроль гемодинамики (ЦВД и АД). Обычно при феохромоцитоме выполняется тотальная адреналэктомия . Если феохромоцитома является частью множественной эндокринной неоплазии, прибегают к двусторонней адреналэктомии , что позволяет избежать рецидивов опухоли на противоположной стороне.
Обычно после удаления феохромоцитомы АД снижается; в случае отсутствия снижения артериального давления следует думать о наличии эктопированной опухолевой ткани. У беременных с феохромоцитомой после стабилизации АД выполняется прерывание беременности или кесарево сечение, а затем удаление опухоли. При злокачественной феохромоцитоме с распространенными метастазами назначается химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).
Прогноз при феохромоцитоме
Удаление доброкачественных феохромоцитом приводит к нормализации показателей АД, регрессу патологических проявлений. 5-летняя выживаемость после радикального лечения доброкачественных опухолей надпочечников составляет 95%; при феохромобластоме – 44%.
Частота рецидивов феохромоцитомы составляет около 12,5%. С целью раннего обнаружения рецидивов пациентам показано наблюдение эндокринолога с ежегодным проведением необходимого обследования.
