Inzerce na portálu

Kruhový sval konečníku se nazývá. Anatomie střevních cév - tepny, žíly. Krevní zásobení konečníku

2. Krevní zásobení močovodu

6. Krevní zásobení vaječníku

7. Prokrvení dělohy

8. Vaginální prokrvení

Bibliografie

1. Krevní zásobení konečníku

Rektum, konečník, je koncová část tlustého střeva; hromadí se v něm výkaly, které jsou pak z těla odváděny. Rektum se nachází v pánevní dutině, jeho délka u dospělého člověka je v průměru 15 cm a jeho průměr se pohybuje od 2,5 do 7,5 cm Za konečníkem je křížová kost a kostrč, před ním u mužů prostata. močový měchýř, semenné váčky a ampule chámovodu, u žen - děloha a pochva.

Rektum není ve skutečnosti rovný, ale tvoří dva ohyby v sagitální rovině. První je sakrální ohyb, flexura sacralis, odpovídá konkávnosti křížové kosti; druhý - perineální ohyb, flexura perinealis, se nachází v perineu (před kostrčí) a je konvexně nasměrován dopředu. Zakřivení rekta ve frontální rovině nejsou konstantní.

Část rekta nacházející se v pánevní dutině tvoří prodloužení v úrovni křížové kosti, které se nazývá ampula rekta, ampulla recti Užší část střeva procházející perineem se nazývá anální kanál, canalis analis . Anální kanál dole má otvor, který se otevírá směrem ven - řitní otvor, řitní otvor.

Ve stěnách rekta se větví horní rektální tepna (z a. mezenterica inferior) a párové střední a dolní rektální arterie (z arteria iliaca interna). Venózní krev proudí přes horní rektální žílu do systému portální žíly (přes dolní mezenterickou žílu) a přes střední a dolní rektální žíly do systému vena cava inferior (přes vnitřní ilické žíly).

Rýže. 1. Rektum, konečník. (Přední stěna byla odstraněna.) 1 - ampulla recti; 2 - columnae anales; 3 - sinusové anály; 4 - linea anwectalis; 5 - m. svěrač anl extemus; 6 - m. sphincter ani internus; 7 - plica transversa recti.

2. Krevní zásobení močovodu

Krevní cévy močovodu pocházejí z několika zdrojů. K horní části močovodu přistupují ureterální větve (rr. ureterici) z renálních, ovariálních (varlatních) tepen (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica). Střední část močovodu je zásobována krví ureterickými větvemi (rr. ureterici) z břišní aorty, ze společné a vnitřní kyčelní tepny. Větve (rr. ureterici) ze středních rektálních a dolních vezikálních tepen jdou do spodní části močovodu. Žíly ureteru odtékají do bederních a vnitřních ilických žil.

3. Prokrvení močového měchýře

Močový měchýř se nachází v pánevní dutině a leží za stydkou symfýzou. Svou přední plochou směřuje k symfýze stydké, od které je ohraničena vrstvou volné tkáně nacházející se v retropubickém prostoru. Když se močový měchýř naplní močí, jeho vrchol vyčnívá nad stydkou symfýzu a dostává se do kontaktu s přední stěnou břišní. Zadní povrch močového měchýře u mužů sousedí s konečníkem, semennými váčky a ampulemi chámovodu a dno přiléhá k prostatě. U žen je zadní povrch močového měchýře v kontaktu s přední stěnou děložního čípku a pochvy a dno je v kontaktu s urogenitální bránicí. Boční plochy močového měchýře u mužů a žen jsou ohraničeny m. levator ani. Smyčky tenkého střeva přiléhají u mužů k hornímu povrchu močového měchýře a u žen k děloze. Naplněný měchýř je umístěn mezoperitoneálně ve vztahu k pobřišnici; prázdný, zhroucený - retroperitoneální.

Pobřišnice pokrývá močový měchýř shora, ze stran a zezadu a pak u mužů přechází do konečníku (rektovezikální reces), u žen do dělohy (vezikouterinní reces). Pobřišnice pokrývající močový měchýř je volně spojena s jeho stěnou. Močový měchýř je fixován ke stěnám pánve a připojen k sousedním orgánům pomocí vazivových provazců. Střední pupeční vaz spojuje horní část močového měchýře s pupkem. Spodní část močového měchýře je připevněna ke stěnám pánve a sousedním orgánům vazy tvořenými svazky pojivové tkáně a vlákny tzv. pánevní fascie. Muži mají puboprostatický vaz, lig. puboprostatikum, u žen vaz pubovesikální, lig. pubovesic pivo.

Cévy a nervy močového měchýře. Horní vesikální tepny, větve pravé a levé pupeční tepny, se přibližují k vrcholu a tělu močového měchýře. Boční stěny a dno močového měchýře jsou zásobovány krví větvemi vesikálních tepen inferior (větvemi vnitřních kyčelních tepen).

Žilní krev ze stěn močového měchýře proudí do žilního plexu močového měchýře a také vesikálními žilami přímo do vnitřních ilických žil. Lymfatické cévy močového měchýře odtékají do vnitřních ilických lymfatických uzlin.

4. Krevní zásobení semenného váčku

Semenný váček, vesicula (glandula) seminalis, je párový orgán umístěný v pánevní dutině laterálně od ampule chámovodu, nad prostatickou žlázou, za a po straně dna močového měchýře. Semenný váček je sekreční orgán. Pobřišnice pokrývá pouze její horní části. Povrch semenného váčku je hrudkovitý. Semenný váček má přední povrch obrácený k močovému měchýři a zadní povrch přiléhající ke konečníku. Délka semenného váčku je asi 5 cm, šířka - 2 cm a tloušťka - 1 cm Při řezání to vypadá, že vezikuly spolu komunikují.

Na vnější straně má semenný váček adventiciální membránu, tunica adventitia.

Vylučovací kanál semenného váčku se spojuje s koncovým úsekem chámovodu a tvoří ejakulační kanálek, ductus ejaculatorius, který proráží prostatu a ústí do prostatické části mužské uretry na straně semenného colliculus. Délka ejakulačního vývodu je asi 2 cm, šířka lumen je od 1 mm v počáteční části do 0,3 mm v místě soutoku s močovou trubicí.

Cévy a nervy semenného váčku a vas deferens. Semenný váček je zásobován krví z sestupné větve tepny vas deferens (větve pupeční tepny). Vzestupná větev tepny chámovodu přivádí krev na stěny chámovodu. Ampula chámovodu přijímá krev větvemi střední rektální tepny a dolní cystické tepny (z vnitřní kyčelní tepny).

Venózní krev ze semenných váčků proudí žilami do žilního plexu močového měchýře a poté do vnitřní kyčelní žíly. Lymfa ze semenných váčků a vas deferens proudí do vnitřních ilických lymfatických uzlin. Semenné váčky a vas deferens dostávají sympatickou a parasympatickou inervaci z plexu vas deferens (z plexu hypogastrického inferior).

5. Prokrvení prostaty

Prostata, pro stata, je nepárový svalově-žlázový orgán, který vylučuje tajemství, které je součástí spermií.

Prostata se nachází v přední dolní části malé pánve pod močovým měchýřem, na urogenitální bránici. Počáteční úsek močové trubice a pravý a levý ejakulační vývod prochází prostatou.

Močová trubice vstupuje do základny prostaty, většinu žlázy nechává za ní a vystupuje ze žlázy na vrcholu.

Příčná velikost předstojné žlázy dosahuje 4 cm, podélná (horní-dolní) je 3 cm, předozadní (tloušťka) je asi 2 cm Hmotnost žlázy je 20-25 g hustá konzistence a šedočervená barva.

Krevní zásobení prostaty. Prostata je zásobována krví četnými malými arteriálními větvemi vycházejícími z dolních vesikálních a středních rektálních tepen (ze systému vnitřních kyčelních tepen). Žilní krev z prostatické žlázy proudí do žilního plexu prostaty, z něj do dolních vesicales, které proudí do pravé a levé vnitřní kyčelní žíly. Lymfatické cévy prostaty odtékají do vnitřních ilických lymfatických uzlin.

6. Krevní zásobení vaječníku

Vaječník, ovarium (řecky ooforon), je párový orgán, ženská reprodukční žláza, umístěný v pánevní dutině. Ve vaječnících se vyvíjejí a dozrávají ženské reprodukční buňky (vajíčka) a tvoří se ženské pohlavní hormony, které vstupují do krve a lymfy. Vaječník má vejčitý tvar, v předozadním směru poněkud zploštělý. Barva vaječníku je narůžovělá.

Plochy vaječníku přecházejí do konvexního volného (zadního) okraje, margo liber, vpředu - do mezenterického okraje, margo mesov aricus, připojeného k mezenteriu vaječníku. Na tomto okraji orgánu je žlábkovitá prohlubeň, nazývaná brána vaječníku, hilum ovarii, kterou do vaječníku vstupuje tepna, nervy, vystupují žíly a lymfatické cévy.

V blízkosti každého vaječníku jsou rudimentární útvary - přívěsek vaječníku, periovariální (příloha epididymis) a vezikulární přívěsky, zbytky tubulů primární ledviny a jejího kanálu.

Epididymis (epovary), epooforon, se nachází mezi listy mezenteria vejcovodu (mezosalpinx) za vaječníkem a laterálně od něj a skládá se z podélného kanálku nadvarlete, ductus epoophorontis longitudinis a několika svinutých kanálků, které do něj ústí. - příčné vývody, ductuli transversi, jejichž slepé konce směřují k hilu vaječníku.

Periovarium, paroo~foron, je malý útvar, který také leží v mezenteriu vejcovodu, blízko tubárního konce vaječníku. Periovarium se skládá z několika odpojených slepých tubulů.

Vaječník je zásobován krví větvemi ovariální tepny (a. ovarica - z břišní aorty) a ovariálními větvemi (rr. ovaricae - z uterinní tepny). Žilní krev proudí stejnojmennými žilami. Lymfatické cévy vaječníku odtékají do bederních lymfatických uzlin.

7. Prokrvení dělohy

Děloha, uterus (řecky metra), je nepárový dutý svalový orgán, ve kterém se vyvíjí embryo a rodí se plod. Děloha se nachází ve střední části pánevní dutiny, leží za močovým měchýřem a před konečníkem. Děloha je hruškovitého tvaru a v předozadním směru zploštělá. Rozlišuje mezi dnem, tělem a krkem.

Fundus dělohy, fundus uteri, je horní konvexní část dělohy, vyčnívající nad linii, kde vejcovody vstupují do dělohy a přecházejí do jejího těla. Tělo dělohy, corpus uteri, je kuželovité, představované střední (větší) částí orgánu. Směrem dolů přechází tělo dělohy do zaoblené části – děložního čípku. Spojení těla dělohy a děložního čípku je zúžené a nazývá se isthmus dělohy, isthmus uteri. Dolní část děložního hrdla vyčnívá do poševní dutiny, proto se nazývá poševní část děložního hrdla portiovaginalis cervicis a horní část děložního hrdla, ležící nad pochvou, se nazývá supravaginální část děložního hrdla, portio supravaginalis cervicis. Na poševní části je vidět otvor dělohy, ostium uteri (uterin os), vedoucí z pochvy do kanálu děložního hrdla a pokračující do jeho dutiny.

K přívodu krve do dělohy dochází přes párovou děložní tepnu, větev vnitřní kyčelní tepny. Každá děložní tepna prochází podél bočního okraje dělohy mezi listy širokého vazu dělohy a vydává větve na její přední a zadní povrch. V blízkosti fundu dělohy se děložní tepna rozděluje na větve vedoucí do vejcovodu a vaječníku. Žilní krev proudí do pravé a levé děložní žilní pleteně, ze které vycházejí děložní žíly, dále žíly ústící do vaječníku, vnitřních kyčelních žil a žilních pletení konečníku.

8. Vaginální prokrvení

Pochva, vagina (colpos), je nepárový dutý orgán ve tvaru trubice umístěný v pánevní dutině a sahající od dělohy až po genitální štěrbinu. V dolní části prochází pochva přes urogenitální bránici. Délka pochvy je 8-10 cm, tloušťka její stěny je asi 3 mm. Pochva je dozadu mírně zakřivená, její podélná osa s osou dělohy svírá tupý úhel (o něco více než 90°), vpředu otevřená. Pochva svým horním koncem začíná od děložního čípku, jde dolů, kde její dolní konec ústí do vestibulu s otvorem pochvy.

Vaginální tepny pocházejí z děložních tepen, jakož i z dolních vesikálních, středních rektálních a vnitřních genitálních tepen. Žilní krev ze stěn pochvy proudí žilami do poševního žilního plexu a z něj do vnitřních kyčelních žil.

Bibliografie

1.Prives M.G., Lysenkov N.K., Bushkovich V.I. Lidská anatomie. - M.: Medicína, 1985.

2.Sapin M.R., Bilich G.L. Anatomie člověka: Učebnice pro studenty biologických oborů vysokých škol. - M.: Vyšší škola, 2000.

3. Sinelnikov R.D. Atlas anatomie člověka: Učebnice: ve 3 svazcích M.: Medicína, 1978-1981.

Rektum je konečná část lidského trávicího traktu.

Anatomie a fyziologie konečníku se liší od anatomie a fyziologie tlustého střeva. Rektum má průměrnou délku 13-15 cm, průměr střeva se pohybuje od 2,5 do 7,5 cm. První část střeva se nachází v pánevní dutině. Za ampulkou je křížová kost a kostrč. Perineální část střeva má podobu podélně umístěné štěrbiny, která prochází tloušťkou perinea. U mužů se před konečníkem nachází prostata, semenné váčky, močový měchýř a ampulka chámovodu. U žen pochva a děloha. Na klinice je vhodné použít podmíněné rozdělení konečníku do následujících částí:

  1. supramulární nebo rektosigmoideální;
  2. horní ampulární;
  3. střední ampulární;
  4. dolní ampulární část;
  5. rozkroková část.

Klinická anatomie orgánu

Rektum má ohyby: čelní (ne vždy přítomné, proměnlivé), sagitální (konstantní). Jeden ze sagitálních ohybů (proximální) odpovídá konkávnímu tvaru křížové kosti, který se nazývá sakrální ohyb střeva. Druhá sagitální křivka se nazývá perineální a promítá se na úrovni kostrče, v tloušťce hráze (viz foto). Rektum na proximální straně je zcela pokryt pobřišnicí, tzn. lokalizované intraperitoneálně. Střední část střeva je uložena mezoperitoneálně, tzn. pokrytá ze tří stran pobřišnicí. Koncová nebo distální část střeva není pokryta peritoneem (umístěným extraperitoneálně).

Anatomie rektálních svěračů

Na hranici mezi sigmoidálním tlustým střevem a rektem se nachází sigmorektální svěrač neboli podle autora O'Berne-Pirogov-Muthier. Základ svěrače tvoří vlákna hladkého svalstva, uložená cirkulárně, a pomocným prvkem je cirkulárně uložený záhyb sliznice, zabírající celý obvod střeva. Podél střeva jsou další tři svalové svěrače.

  1. Třetí svěrač neboli proximální (podle autora Nelaton) má přibližně stejnou strukturu jako první svěrač: je založen na cirkulárních hladkých svalových vláknech a dalším prvkem je kruhový záhyb sliznice, který zabírá celý obvod střeva.
  2. Vnitřní svěrač konečníku, nebo mimovolní. Nachází se v oblasti perineálního ohybu střeva a končí na hranici, kde se povrchová vrstva vnějšího análního svěrače spojuje s jeho podkožní vrstvou. Základ svěrače tvoří zesílené snopce hladkého svalstva, které probíhají ve třech směrech (kruhově, podélně a příčně). Délka svěrače je od 1,5 do 3,5 cm Podélná vlákna svalové vrstvy jsou vetkána do distálního svěrače a do vnějšího svěrače řitního otvoru a spojují se s jeho kůží. Tloušťka tohoto svěrače je větší u mužů, postupně se zvětšuje s věkem nebo při určitých onemocněních (provázených zácpou).
  3. Dobrovolný vnější svěrač. Základem svěrače je příčně pruhovaný sval, který je pokračováním m. puborectalis. Samotný svěrač se nachází v pánevním dně. Jeho délka se pohybuje od 2,5 do 5 cm Svalová část svěrače je reprezentována třemi vrstvami vláken: podkožní částí kruhových svalových vláken, shlukem povrchových svalových vláken (spojených a připojených ke kostem kostrče v místě kostrče). záda), vrstva hlubokých svalových vláken spojených s vlákny m. puborectalis . Zevní dobrovolný svěrač má pomocné struktury: kavernózní tkáň, arteriolo-venulární útvary, vrstvu pojivové tkáně.

Všechny rektální svěrače zajišťují fyziologický proces defekace.

Konstrukce stěny

Stěny konečníku se skládají ze tří vrstev: serózní, svalová a slizniční (viz foto). Horní část střeva je vpředu a po stranách pokryta serózní membránou. V nejvyšší části střeva seróza pokrývá zadní část střeva a přechází do mezorekta. Sliznice lidského konečníku tvoří mnohočetné podélné záhyby, které se snadno narovnávají. 8 až 10 podélných slizničních záhybů análního kanálu je trvalých. Mají tvar sloupců a mezi nimi jsou prohlubně zvané anální sinusy a zakončené půlměsíčkovými chlopněmi. Chlopně zase tvoří mírně vyčnívající klikatou linii (říká se jí anorektální, zubatá nebo hřebenová), která je konvenční hranicí mezi dlaždicovým epitelem rektálního análního kanálu a žlázovým epitelem ampulární části střeva. Mezi řitním otvorem a řitními dutinami je prstencovitá zóna nazývaná hemoroidální. Submukóza umožňuje snadný pohyb a natahování sliznice díky volné struktuře pojivové tkáně. Svalová vrstva je tvořena dvěma typy svalových vláken: vnější vrstva má podélný směr, vnitřní vrstva má kruhový směr. Kruhová vlákna se v horní polovině perineální části střeva ztloustnou na 6 mm, čímž se vytvoří vnitřní svěrač. Svalová vlákna v podélném směru jsou částečně vetkána do zevního svěrače. Napojují se také na m. levator ani. Zevní svěrač, až 2 cm vysoký a až 8 mm silný, obsahuje volní svaly, pokrývá perineální úsek a také končí střevem. Slizniční vrstva stěny rekta je pokryta epitelem: anální sloupce jsou vystlány plochým nekeratinizujícím epitelem, sinusy jsou vystlány vrstevnatým epitelem. Epitel obsahuje střevní krypty, zasahující pouze do střevních sloupců. V konečníku nejsou žádné klky. Malé množství lymfatických folikulů se nachází v submukóze. Pod střevními dutinami je hranice mezi kůží a sliznicí řitního otvoru, která se nazývá análně-kutánní linie. Kůže řitního otvoru má plochý, nekeratinizující vrstvený pigmentový epitel, má výrazné papily a v její tloušťce jsou umístěny anální žlázky.

Dodávka krve

Arteriální krev se dostává do konečníku přes nepárové horní rektální a rektální tepny (střední a dolní). Horní rektální tepna je poslední a největší větví dolní mezenterické tepny. Horní rektální tepna zajišťuje hlavní přívod krve do konečníku do jeho anální oblasti. Střední rektální tepny odcházejí z větví a. iliaca interna. Někdy chybí nebo nejsou stejně vyvinuté. Větve dolních rektálních tepen vycházejí z vnitřních pudendálních tepen. Poskytují výživu zevnímu svěrači a kůži anální oblasti. Ve vrstvách stěny rekta se nacházejí žilní pleteně, nazývané subfasciální, subkutánní a submukózní. Submukózní neboli vnitřní plexus je spojen s ostatními a je umístěn ve formě prstence v submukóze. Skládá se z rozšířených žilních kmenů a dutin. Venózní krev proudí horní rektální žílou do systému portální žíly a středními a dolními rektálními žilami do systému dolní duté žíly. Mezi těmito cévami je rozsáhlá síť anastomóz. Horní rektální žíla postrádá chlopně, takže žíly v distálním konečníku se často rozšíří a rozvinou příznaky žilní stáze.

Lymfatický systém

Lymfatické cévy a uzliny hrají velkou roli v šíření infekcí a nádorových metastáz. V tloušťce sliznice konečníku leží síť lymfatických kapilár, skládající se z jedné vrstvy. V submukózní vrstvě jsou plexy lymfatických cév tří řádů. V kruhových a podélných vrstvách rekta jsou sítě lymfatických kapilár. Serózní membrána je také bohatá na lymfatické útvary: má povrchovou jemně smyčkovou a hlubokou široce smyčkovou síť lymfatických kapilár a cév. Lymfatické cévy orgánu jsou rozděleny do tří typů: extramurální horní, střední a dolní. Ze stěn rekta je lymfa shromažďována horními lymfatickými cévami, probíhají paralelně s větvemi horní rektální tepny a ústí do Gerotových lymfatických uzlin. Lymfa z bočních stěn orgánu se shromažďuje ve středních lymfatických cévách konečníku. Jsou nasměrovány pod fascii m. levator ani. Z nich lymfa proudí do lymfatických uzlin umístěných na stěnách pánve. Z dolních rektálních lymfatických cév jde lymfa do tříselných lymfatických uzlin. Cévy začínají od kůže řitního otvoru. Na ně jsou napojeny lymfatické cévy z ampule střeva a ze sliznice análního kanálu.

Inervace

Různé části střeva mají samostatné větve inervace. Rektosigmoideum a ampulární části rekta jsou inervovány především parasympatickým a sympatickým nervovým systémem. Perineální část střeva je způsobena větvemi míšních nervů. To může vysvětlit nízkou citlivost na bolest ampulární části rekta a nízký práh bolesti análního kanálu. Sympatická vlákna zajišťují inervaci vnitřního svěrače, větve pudendálních nervů - vnějšího svěrače. Větve vycházejí ze 3. a 4. sakrálního nervu a zajišťují inervaci m. levator ani.

Funkce

Hlavní funkcí této části střeva je evakuace výkalů. Tato funkce je z velké části řízena vědomím a vůlí člověka. Nový výzkum prokázal, že mezi konečníkem a vnitřními orgány a systémy těla existuje neuroreflexní spojení, které se provádí prostřednictvím mozkové kůry a nižších úrovní nervového systému. Potrava se začne evakuovat ze žaludku jen několik minut po jídle. V průměru se obsah žaludku vyprázdní po 2 hodinách. Do této doby první části tráveniny dosáhnou bauhiniového ventilu. Denně jím projdou až 4 litry tekutiny. Lidské tlusté střevo absorbuje asi 3,7 litru tekuté části tráveniny denně. Z těla se evakuuje až 250-300 gramů ve formě stolice. Lidská rektální sliznice zajišťuje vstřebávání následujících látek: chlorid sodný, voda, glukóza, dextróza, alkohol a mnoho léků. Asi 40 % celkové hmoty výkalů tvoří nestrávené zbytky potravy, mikroorganismy a odpadní produkty trávicího traktu. Ampulární část střeva funguje jako rezervoár. Výkaly a plyny se v něm hromadí, natahují a dráždí interoceptivní aparát střeva. Impuls z vyšších částí centrálního nervového systému se dostává do příčně pruhovaných svalů pánevního dna, hladkého svalstva střeva a příčně pruhovaných vláken břišních svalů. Konečník se stahuje, řitní otvor se zvedá, svaly přední břišní stěny, bránice pánevního dna se stahují a svěrače se uvolňují. Jedná se o fyziologické mechanismy, které zajišťují akt defekace.

Měření rektální teploty

Rektum je uzavřená dutina, takže teplota v něm je relativně stálá a stabilní. Proto jsou výsledky termometrie v konečníku nejspolehlivější. Teplota konečníku se téměř rovná teplotě lidských orgánů. Tato metoda termometrie se používá u určité kategorie pacientů:

  1. pacienti s těžkým vyčerpáním a slabostí;
  2. děti do 4-5 let;
  3. pacientů s termoneurózami.

Mezi kontraindikace patří onemocnění konečníku (hemoroidy, proktitida), retence stolice při zaplnění ampulární části střeva stolicí a průjem. Než začnete měřit teplotu, musíte konec teploměru namazat vazelínou. Dospělý pacient může ležet na boku, vhodnější je položit děti na břicho. Teploměr se vkládá ne více než 2-3 cm. Dospělý pacient to může udělat sám. Během měření pacient dále leží, teploměr se drží prsty ruky, která leží na hýždích. Vyvarujte se prudkého zasunutí teploměru, jeho tuhé fixace nebo pohybu pacienta během měření. Doba měření bude 1-2 minuty, pokud použijete rtuťový teploměr.

Normální teplota v konečníku je 37,3 - 37,7 stupňů.

Po změření vložte teploměr do dezinfekčního roztoku a uložte na samostatné místo. Následující příznaky mohou naznačovat onemocnění konečníku.

  • Zácpa. Chcete-li zjistit příčinu zácpy, měli byste se poradit s odborníkem a podstoupit potřebný výzkum. Zácpa může být příznakem závažných onemocnění: střevní neprůchodnost, nádorová onemocnění, střevní divertikulóza.
  • Příznaky indikující přítomnost chronické anální trhliny: krvavý výtok po defekaci, bolest před a po defekaci. Proktolog toto onemocnění odhalí při rutinním vizuálním vyšetření.
  • Ostrá, intenzivní bolest v oblasti konečníku, špatný celkový zdravotní stav a zvýšená teplota se známkami intoxikace jsou indikací pro volání záchranné služby. Uvedené příznaky mohou naznačovat zánětlivý proces podkožní tukové tkáně - paraproktitidu.
  • Důvodem pro kontaktování specialisty jsou nespecifické příznaky charakteristické pro řadu onemocnění konečníku (rakovina, polypy, hemeroidy): náhlý úbytek hmotnosti, ve stolici je příměs krve a hlenu, pacienta trápí silné bolesti před a po defekace.

Rektum je poslední úsek tlustého střeva. Začátek rekta odpovídá úrovni horního okraje 3. křížové kostinový obratel. Rektum se nachází v pánevní dutině a probíhá vertikálně podél konkávnosti křížové kosti od promontoria k řitnímu otvoru. Jeho délka je Má 16-18 cm tvar dvojitého ohybu v sagitální rovině a tří ohybů v rovině frontální: horní a dolní jsou konvexní vpravo a střední vlevo. Při proximálnímÓ Na hranicích rekta ustupují příčné semilunární záhyby sliznice sigmoidálního tračníku v konečníku hladší epiteliální výstelce.Tenká růžová sliznice pokrývá sakrální a perineální ohyby střeva a zasahuje do horní části análního kanálu.

Muscularis Rektum se skládá ze 2 vrstev: vnější - podélná a vnitřní - kruhová. Podélný svalnatý vrstva pokrývá konečník ze všech stran a je umístěna víceméně rovnoměrně po celé jeho délce. Vnitřní kruhový vrstva se nachází po obvodu konečníku ve formě různě velkých prstenců a spirálek, které se postupným stahováním pomalu přesouvají obsah konečníku do řitního otvoru. Svalové snopce kruhové vrstvy v některých místech výrazně ztlušťují, hrají roli svěračů.
Kruhová vrstva svalové výstelky rekta hraje roli regulátorů tonusu střevní stěny a podélná vrstva zajišťuje šíření peristaltických a propulzivních kontrakcí. Strukturní vlastnosti rektální stěny zajišťují její elasticitu, proto se může natahovat, zvětšovat objem a sloužit jako dočasný zásobník střevního obsahu. Sliznice konečníku umožňuje při naplnění obsahem natažení svých stěn a po vyprázdnění následuje vznik četných příčných a podélných záhybů.
Příčné záhyby spirálovitě do sebe. Při defekaci (vyprazdňování) dávají tyto záhyby pohybu trusu translačně-rotační charakter a fungují jako jakási brzda, která brání rychlému pohybu trusu do řitního otvoru.

ANÁLNÍ KANÁL



Rektum prochází análním trojúhelníkem, který končí v řitním otvoru (anální kana). Anus je štěrbinovitý otvor, který přechází do řitního otvoru (análního kanálu).
V závislosti na délce existují dva názvy pro anální kanál: dlouhý (asi 4-4,5 cm) „chirurgický“ a krátký anatomický anální kanál. Anatomický anální kanál (kratší), asi 2 cm, sahá od análních chlopní k okraji řitního otvoru. Dlouhý „chirurgický“ (asi 4-4,5 cm) anální kanál, jehož horní hranice je „pektineální linie nebo úroveň svalů levator ani“. To odpovídá distálnímu konci dilatované nebo ampulární části rekta. V klidném stavu má anální kanál vzhled sagitální trhliny, jejíž boční stěny se při uzavření dotýkají. Při průchodu výkalů získává anální kanál zaoblené obrysy, které se pohybují od 3 do 6 cm. Lumen anální části je předozadní štěrbina, jejíž boční stěny jsou v těsném kontaktu. V horní části análního kanálu je další řada podélných záhybů na sliznici, známých jako „anální sloupy“ (sloupky Morgagni). Mezi nimiž jsou anální (anální, morganské krypty) sinusy, ohraničené vespod semilunárními análními chlopněmi (Ballovy chlopně). Morgagniho krypty jsou otvory análních žláz. Hlen, který se hromadí v análních dutinách, usnadňuje průchod stolice úzkým análním kanálem. Anální dutiny nebo anální krypty, jak je lékaři nazývají, jsou nejčastější vstupní branou pro patogenní mikroorganismy. Zánětlivý proces v anální žláze může způsobit rozvoj akutní paraproktitidy. Výstelka análního kanálu od anorektální linie k anu je reprezentována plochým nekeratinizujícím epitelem bez kožních přívěsků. Výstelka análního kanálu se nazývá anoderm.

Svalovina.



V perineální flexuře rekta se tloušťka cirkulární svaloviny zvětšuje a tvoří vnitřní svěrač, který se rozkládá distálně asi 30 mm a představuje nejvnitřnější vrstvu svalové stěny análního kanálu přes proximálních 30 mm jeho celkové délky. Tloušťka svalů vnitřního svěrače je v obvodu od 3 do 5 mm. Mimo vlákna vnitřního svěrače jsou vlákna podélného svalu. Na anorektální hranici se podélný sval spojuje se sestupnými vlákny m. pubococcygeus a vytváří sjednocenou podélnou svalovou vrstvu, která se štěpí, aby umožnila průchod oběma stranám zevního svěrače.
Svalová vlákna propletená na úrovni análních chlopní se nazývají Parkesovo vazivo, které podporuje sliznici. Narušení Parkesových vazů způsobuje trvalý posun anální sliznice směrem dolů, při kterém ztrácí normální topografické spojení se svěrači.

Příčně pruhované svaly. Distálně od hladkých svalů jsou vlákna zevního svěrače.
Rozlišují se: hluboká část vnějšího svěrače ve formě prstence pokrývá centrálně umístěný vnitřní svěrač spodní vlákna jsou připojena ke kostrči, vpředu k bulbu kavernózních těles u mužů a vaginálních zúžení u žen; .
Povrchová část: začíná od zadní plochy kostrče a kostrč-análního vazu, kolem řitního otvoru je rozdělen na dvě části, pokrývající jej na obou stranách a připojený ke středu šlachy hráze.
Subkutánní část svěrače je obvykle považována za mnohovazný prstenec svalů bez výrazných ventrálních a dorzálních vazů. Povrchová část je eliptický sval připojený vzadu ke kostrči, který částečně tvoří nejpovrchnější vrstvu postanální ploténky.

ZÁSOBOVÁNÍ KRVE DO KONEKTU

Krevní zásobení konečníku a análních svěračů zajišťuje pět tepen: nepárová horní rektální tepna a dva páry středních a dolních rektálních tepen.
Horní rektální tepna (A. rectalis sup) je přímým pokračováním a. mezenterica inferior. Na úrovni S III je horní rektální tepna rozdělena dichotomicky na pravou a levou větev procházející podélobě strany distálního rekta. Každá céva se dělí na množství malých tepen, procházejících pod úrovní anorektálního prstence přibližně do úrovně chlopní Morgagniho. Této úrovně dosahuje v průměru pět větví horní rektální tepny. Meintjes (2000) pomocí barevného duplexního skenování zjistil, že existuje šest stálých větví horní rektální tepny v 1, 3, 5, 7, 9 a 11 hodin (v poloze na zádech).
Střední rektální tepna (A. rectalis med) nekonzistentní, nalezený v 70 % případů buď na jedné nebo na obou stranách, nalezený v submukózní vrstvě análního kanálu.
Dolní rektální tepny (A. rectalis inf.) jsou větve vnitřní pudendální tepny, vysílající své větve přes vnější anální svěrač do distální části kanálu. Větve pak zasahují proximálně do submukózní vrstvy.
Podle většiny badatelů existují anastomózy mezi tepnami zásobujícími konečník a řitní otvor.
Venózní drenáž z rekta a análního kanálu provádí se prostřednictvím žil probíhajících paralelně s hlavním arteriálním krevním zásobením. Thomson (1975) ukázal známky volného spojení mezi hlavními žilami odvádějícími anální kanál. Odtok žilní krve z konečníku se provádí přes rektální žíly. Horní rektální žíla drénuje do vena mezenterica inferior, která patří do systému portální žíly. Střední a dolní rektální žíla ústí do systému dolní duté žíly: Ve stěnách konečníku se tak spojují větve dvou žilních systémů (portál a dolní dutá žíla).

Anatomie hemoroidů.


Hemoroidální plexus- je vrozený žilní plexus, vzniklý během embryogeneze a ras
umístěn v horní části řitního otvoru. Hemoroidální plexy lze při anoskopii vidět jako submukózní polštářky. První popis jeskyněteplo vaskulární tkáně dalo F.C. Stelzner (1962). Zjistil přítomnost kavernózní cévní tkáně lokalizované v přechodném úseku rekta těsně před anorektální linií, která je zdrojem tvorby vnitřních hemoroidů.
Zvláštností struktury kavernózních žil je přítomnost malých tepen v jejich stěnách, které se nerozpadají na kapiláry, ale přímo ústí do lumen těchto žil.

Thomson (1975) ukázal, že vaskulární tkáň, kterou nazval „vaskulárními polštářky“, je soustředěna v polohách 3–4, 7 a 11 hodin na úrovni kanálu nebo nad análními chlopněmi. Tyto polštáře se nacházejí v submukóze a zahrnují rozšířené krevní cévy (hlavně žíly), hladké svalstvo a pojivovou tkáň.
Asi do 10 let věku se kavernózní žíly v této oblasti zvětšují a častěji se tvoří do skupin. Kavernózní tkáň konečníku u dětí je špatně vyvinutá. Kavernózní struktury získávají nejtypičtější strukturu u jedinců ve věku 18-40 let.

W. Thomson (1975) ukázal, že hladký sval podslizniční vrstvy vzniká částečně ze samotného vnitřního svěrače a částečně z vláken dlouhé části tohoto svalu spojujících fasciální přepážky vnitřního svěrače. Treitzův sval tvoří síť pojivové tkáně kolem žilních hemoroidálních plexů a zajišťuje anální kanál. doba defekace. Zpevňuje také perianální kůži díky průniku vláken přes distální část vnitřního svěrače. Elastická kavernózní tělíska, obklopená strukturami pojivové tkáně a Treitzovým svalem, umožňují hemoroidům měnit velikost a podílet se na zadržovací funkci análních svěračů.

Rektum je „přímý“ orgán u nižších savců – odtud jeho latinský název. U lidí se však zakřivuje přilehle k sakrální dutině, začíná u výběžku křížové kosti a končí pod kostrčí. Vztah rekta s análním kanálem má prvořadý význam, protože práci svěračového aparátu, který řídí evakuaci stolice, zajišťují nervy umístěné v nebezpečné zóně, které mohou být poškozeny při chirurgických zákrocích v hloubce pánev. Rektum se nachází hluboko v pánvi, je v těsném kontaktu s mnoha životně důležitými orgány a operace na něm jsou proto extrémně náročné. Obzvláště velké obtíže nastávají, když je nutné obnovit střevní kontinuitu, protože operace probíhá v omezeném prostoru.

Rektum se táhne od sigmoidálního tlustého střeva k řitnímu otvoru a má délku 12–16 cm. Rektum jsou dvě hlavní části: pánevní a perineální. První leží nad pánevní membránou, druhá - níže. V pánevní oblasti je ampulka a nad ní malá oblast - supramulární část. Perineální část konečníku se také nazývá anální kanál.

Supramulární část střeva je ze všech stran pokryta pobřišnicí. Dále začne střevo ztrácet pobřišnici, nejprve zezadu, pobřišnice je pokryta pouze zepředu a ze stran, a ještě níže, na úrovni 4. křížového obratle (a částečně 5.), pobřišnice kryje pouze přední povrch střeva a přechází na zadní povrch u mužů Močový měchýř. Spodní část rektální ampule leží pod peritoneem.

Sliznice konečníku má podélné záhyby, které se často nazývají morganské sloupce. Mezi nimi jsou anální (Morgani) sinusy, ohraničené vespod semilunárními análními chlopněmi. V jeho různých částech se nacházejí příčné záhyby sliznice, které nezmizí při plnění konečníku. Jedna z nich odpovídá pozici n. sphincter tertius a nachází se na hranici mezi ampulární a supramulární částí střeva. Střevní sliznice tvoří záhyby: blíže k konečníku - podélné a vyšší - příčné. V ampulární části je jeden záhyb na pravé stěně, dva na levé. Na hranici ampulární a anální části rekta, odpovídající postavení vnitřního svěrače, je zejména na zadní stěně střeva dobře ohraničený záhyb – valvula Houstoni. Když se střevo naplní, mohou se tyto záhyby narovnat a zvětšit svůj objem.

Ve vzdálenosti 3–4 cm od řitního otvoru se ztluštěním kruhových svalových vláken vytvoří vnitřní svěrač a ve vzdálenosti přibližně 10 cm od řitního otvoru dochází k dalšímu ztluštění kruhových svalových vláken, známým jako Hepnerův sval. (m.sphincter tertius). Zevní svěrač rekta se nachází v obvodu řitního otvoru a skládá se z příčně pruhovaných svalových vláken (obr. 193).

Krevní zásobení konečníku zajišťuje 5 tepen: jedna nepárová – a. rectales superior (koncová větev a. mezenterica inferior) a dvě párové – a. rectales media (větev a. iliaca interna) a a. rectalis inferior (větev a. pudenda interna) (obr. 194).

Žíly rekta (obr. 195) patří k systémům dolní duté žíly a portálních žil a tvoří plexus, který se nachází v různých vrstvách střevní stěny. Existují vnější a vnitřní hemoroidní plexy. Zevní plexus se nachází pod kůží řitního otvoru, v obvodu a na povrchu zevního svěrače rekta. Submucosal plexus, nejvíce rozvinutý, je lokalizován v submucose; lze jej rozdělit na tři části: horní, střední, dolní. V posledním úseku rekta mají žíly submukózního plexu zvláštní kavernózní strukturu. Subfasciální plexus leží mezi podélnou svalovou vrstvou a rektální fascií. V oblasti konečníku mezi podélnými záhyby a řitním otvorem - zona hemmoroidalis (žilní prstenec) - se submukózní plexus skládá ze spleti žil pronikající mezi kruhové svazky. Odtok žilní krve z konečníku se provádí přes rektální žíly, z nichž horní je začátkem dolní mezenterické žíly a patří do systému portálních žil a střední a dolní patří do systému dolní duté žíly. : střední proudí do vnitřních kyčelních žil a spodní do vnitřních pudendálních žil (obr. 195).

Rýže. 193. Anatomie konečníku. 1 – střední příčný záhyb (valvula Houstoni); 2 – horní příčný záhyb (valvula Houstoni); 3 – sval, který zvedá řitní otvor (m. levator ani); 4 – spodní příčný záhyb (valvula Houstoni); 5 – anální (anální) sloupy (Morgani); 6 – zubatá linie; 7 – vnitřní hemoroidální plexus; 8 – řitní žláza; 9 – vnitřní anální svěrač; 10 – zevní hemoroidální plexus; 11 – anální krypty; 12 – zevní anální svěrač

Rýže. 194. Krevní zásobení konečníku. 1 – arteria mezenterica inferior; 2 – esovité tepny; 3 – mezenterium esovitého tračníku; 4 – horní rektální tepna; 5 – horní rektální tepna (větvení); 6 – a. pudenda interna; 7 – rektální tepna inferior; 8 – a. iliaca interna; 9 – uzávěrová tepna; 10 – střední křížová tepna; 11 – arteria cystica superior; 12 – a. cystica inferior; 13 – střední rektální tepna; 14 – horní rektální tepna

Rýže. 195. Žíly konečníku. 1 – dolní dutá žíla; 2 – společné ilické žíly; 3 – střední křížová žíla; 4 – vena mezenterica inferior; 5 – sigmoidní žíly; 6 – horní rektální žíla; 7 – zevní ilická žíla; 8 – vnitřní ilická žíla; 9 – obturatorní žíla; 10 – cystické (horní) a děložní žíly; 11 – střední rektální žíla; 12 – vnitřní pudendální žíla; 13 – portokavální anastomózy; 14 – dolní cystické žíly; 15 – vnitřní pudendální žíla; 16 – dolní rektální žíla; 17 – žilní pletenec rekta; 18 – zevní hemoroidální plexus; 19 – vnitřní hemoroidální plexus

Inervace rekta je prováděna sympatickými, parasympatickými a senzorickými vlákny. Lymfatické cévy doprovázejí arteriální cévy. Lymfatická drenáž se provádí z horní a střední části rekta do dolních mezenteriálních uzlin a ze spodní části do dolních mezenteriálních a/nebo iliakálních a periaortálních uzlin. Pod dentální linií dochází k lymfatické drenáži do iliakálních uzlin.

Pro úspěšné chirurgické zákroky v pánvi hraje znalost podrobné anatomie mezorekta a jeho obsahu u dospělých rozhodující roli.



Mezorectum (soubor tkání umístěných mezi stěnou konečníku a jeho viscerální fascií) není popisován jako identifikovatelná struktura ve většině prací o lidské anatomii, ačkoli je zmiňován mnoha embryology.

Mezorektum je odvozeno od dorzálního mezenteria, obecného viscerálního mezenteria obklopujícího konečník, a je pokryto vrstvou viscerální fascie, která poskytuje relativně nekrvavou vrstvu, takzvanou „svatou rovinu“, o které se zmiňuje Heald. Cílem operace je získat přístup a přitom zůstat uvnitř této fasciální vrstvy. Posteriorně tato vrstva prochází mezi viscerální fascií obklopující mezorektum a parietální presakrální fascií (obr. 196). Poslední vrstva je obvykle označována jako Waldeyerova fascie. Inferiorně, na úrovni S4, se tyto fasciální vrstvy (mezorektální a Waldeyerova) spojují do rektosakrálního ligamenta, které je nutné při mobilizaci rekta rozdělit.

V poslední době se objevuje přesnější pochopení rekta, mezorekta, jejich inervace a vaskularizace a okolních struktur. Nový vývoj v zobrazovacích technikách, jako je endorektální ultrazvuk (ERUS) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), nepochybně vrhne světlo na „normální“ anatomii těchto struktur.

Rýže. 196. Mezorectum. 1 – mezorektum; 2 – lymfatické uzliny; 3 – viscerální fascie; 4 – lumen rekta. T – tumor prorůstající do mezorekta

Co jsou hemoroidy

Hemoroidy jsou patologické zvětšení kavernózních cévních pletení s tvorbou hemoroidů, jejich výhřezem z řitního kanálu s periodickým krvácením a častými záněty. Podle různých autorů toto onemocnění postihuje až 10–15 % dospělé populace. Podíl hemoroidů ve struktuře koloproktologických onemocnění je 35–40 %. Od 10 do 60 % pacientů s tímto onemocněním vyhledá lékařskou pomoc. Mnoho pacientů se dlouhodobě samoléčí a pomoc vyhledá až ve chvíli, kdy se rozvinou různé komplikace, se kterými si sami nedokážou poradit.

V překladu z řečtiny slovo „hemoroidy“ znamená krvácení a je hlavním příznakem této nemoci. Hemoroidy jsou jednou z nejstarších lidských nemocí. Ještě 2 tisíce let před naším letopočtem byly v Egyptě hemoroidy známy a izolovány jako samostatné onemocnění. Tehdejší lékaři se dokonce pokoušeli operovat pacienty s hemeroidy, odstraňovali hemoroidy vyhřezlé z řitního otvoru. Příznaky tohoto onemocnění jsou zmíněny v dílech Hippokrata, který napsal, že hemoroidy jsou spojeny s častou zácpou, s tím, že k této nemoci jsou náchylnější lidé, kteří pijí hodně silných nápojů a kořeněná jídla.

Teprve v 18. století byly objeveny kavernózní útvary v distální části konečníku. Mechanismy patogeneze hemoroidů byly studovány mnohem později, o sto let později, k tomu významně přispěli slavní ruští chirurgové N. V. Sklifosovsky, A. V. Starkov, P.A.

Ve 30. letech 20. století navrhli Milligan a Morgan operaci - hemoroidektomii - k léčbě hemoroidů. Jeho různé modifikace se používají dodnes.

Etiologie a patogeneze

Hemoroidy nejsou nic jiného než zvětšení velikosti kavernózního submukózního plexu konečníku. Tyto plexy jsou arteriovenózní anastomózy a jsou umístěny na typických místech – ve 3, 7 a 11 hodin (s pacientem v poloze na zádech), respektive tři koncové větve divize a. rekta superior (obr. 197) .

Rýže. 197. Lokalizace hemoroidů. 1 – na posterolaterální stěně (v 7 hodin na číselníku); 2 – na anterolaterální (v 11 hodin); 3 – na boční stěně (ve 3 hodiny); 4 – horní rektální tepna

Cavernózní plexy nejsou patologií, ale normálními kavernózními vaskulárními formacemi, které se tvoří během normální embryogeneze a jsou přítomny u lidí jakéhokoli věku, včetně embryí a dětí. U dětí jsou kavernózní útvary konečníku špatně vyvinuté, jejich velikosti jsou malé a kavernózní dutiny (sinusy) nejasné. S věkem se zvětšuje velikost sinusů a jednotlivých kavernózních plexů a to je anatomický substrát budoucích hlavních vnitřních hemoroidů. Hemeroidní pleteně jsou důležitým anatomickým útvarem, který hraje rozhodující roli v tzv. „tenkém“ análním zadržování stolice. Díky jejich elastické konzistenci dochází při napětí m ke zpoždění žilního odtoku krve. sphincter ani internus. To vše umožňuje zadržovat pevné složky stolice, vzduchu a kapaliny v rektální ampulce. Uvolnění svěrače při defekaci vede k odtoku krve z hemoroidálních pletení a vyprázdnění rektální ampuly. Je třeba poznamenat, že k takovému fyziologickému mechanismu dochází při tvorbě normálních výkalů. Příliš tvrdá stolice inhibuje nutkání k defekaci, zatímco hemoroidální pleteně se přeplňují krví mnohem déle. Následně dochází k jejich patologické expanzi a další přeměně v hemoroidy. Na druhou stranu řídká stolice stimuluje příliš časté vyprazdňování konečníku, ke kterému obvykle dochází na pozadí neúplně uvolněného svěrače a stále přeplněných hemoroidálních pletení. Dochází k jejich neustálé traumatizaci, která v konečném důsledku vede k sekundárním změnám, tedy ke vzniku hemoroidů. Důležitou roli při vzniku hemoroidů má narušený vztah mezi přítokem a odtokem krve z kavernózních těles. Faktory jako těhotenství a porod, obezita, nadměrná konzumace alkoholu a kávy, chronický průjem, sedavý, sedavý způsob života, námaha při vyprazdňování, kouření, zvedání těžkých břemen, dlouhodobý kašel vedou ke zvýšenému nitrobřišnímu tlaku a stagnaci krve v pánvi. Hemoroidy se zvětšují. Rozvoj dystrofických procesů ve společné podélné svalovině podslizniční vrstvy rekta a Parksova vazu, které drží kavernózní tělesa v řitním kanálu, vede k postupnému, ale nevratnému posunu hemoroidů distálním směrem a jejich následné ztrátě. z análního kanálu.

Klasifikace

Podle etiologie:

1) vrozené (nebo dědičné);

2) získané: primární nebo sekundární (symptomatické). Podle lokalizace (obr. 198):

1) vnější hemoroidy (subkutánní);

2) vnitřní hemoroidy (submukózní);

3) kombinované.

Podle klinického průběhu:

1) pikantní;

2) chronické.

Zvýraznit 4 fáze chronických hemoroidů:

Fáze I projevuje se krvácením, hemoroidy nevypadávají.

Etapa II– hemoroidy při namáhání vypadávají a samy se redukují.

Stupeň III– hemoroidy vypadávají a lze je upravit pouze ručně. Navíc nejprve uzliny vypadnou pouze při defekaci a poté se zvýšením intraabdominálního tlaku.

IV etapa– hemoroidy vypadávají i v klidu, nejsou zmenšené nebo ihned po zmenšení opět vypadnou.

Navíc jsou tři stupeň závažnosti akutní hemoroidy:

I stupeň– zevní hemeroidy jsou malé velikosti, mají pevně elastickou konzistenci, jsou bolestivé při palpaci, kůže periany je mírně hyperemická, pacienti pociťují pocit pálení a svědění, které se zesiluje s defekací.

stupně II– vyznačující se výrazným otokem většiny perianální oblasti a její hyperémií, bolestí při palpaci a digitálním vyšetření rekta, silnou bolestí v řiti, zejména při chůzi a sezení.

Rýže. 198. Lokalizace hemoroidů. 1 – vnitřní; 2 – vnější

III stupně– na zánětlivém infiltrátu je zapojen celý obvod řitního otvoru, palpace je ostře bolestivá, v oblasti řitního otvoru jsou patrné fialové nebo modrofialové vnitřní hemoroidy pokryté fibrinovými ložisky. Pokud se neléčí, může dojít k nekróze uzlin. Klinický obraz a objektivní vyšetřovací údaje

Stížnosti. Pacient má zpravidla stížnosti, když se vyskytnou komplikace hemoroidů - trombóza hemoroidů nebo krvácení z těchto uzlů. V tomto případě se pacienti obávají prolapsu nebo vyčnívání hustého, bolestivého uzlu z konečníku (během trombózy), přítomnost šarlatové krve ve stolici (během krvácení) - od malých kapek a pruhů až po silné krvácení. Tyto potíže jsou obvykle spojeny s defekací a jsou doprovázeny pocitem nepohodlí, nadýmáním nebo dokonce bolestí v konečníku, svěděním konečníku - to často předchází epizodám krvácení. Tyto příznaky se zvláště zhoršují po konzumaci velkého množství kořeněných jídel, což je způsobeno stagnací krve v pánevní oblasti.

U zevních hemoroidů jsou hemoroidní pleteně umístěny distálně od dentální linie, v análním kanálu, lemovaném anodermem. Ten je spolu s přilehlou kůží inervován somatickými senzorickými nervy, které mají nocicepci (fyziologickou schopnost vnímat a přenášet bolest), což je příčinou silných bolestí v řiti při exacerbaci zevních hemoroidů a zásazích v této oblasti. U vnitřních hemoroidů jsou uzliny umístěny proximálně od dentální linie análního kanálu pod sliznicí, která je inervována autonomními nervy a je relativně necitlivá na bolest. To vše vysvětluje bezbolestný průběh vnitřních hemoroidů.

Při sběru anamnézy lze vysledovat určitý sled stížností. Jedním z prvních příznaků je anální svědění. Krvácení se obvykle objeví později. Výsledné krvácení je často trvalé, dlouhodobé a intenzivní, někdy vede k těžké anémii. Následně si pacienti začnou všímat protruze a prolapsu uzlin, často s tendencí k zánětu nebo skřípnutí.

Je třeba pamatovat i na onemocnění způsobující sekundární hemoroidy (portální hypertenze, nádory pánve apod.).

Objektivní vyšetření pacienta začíná vyšetřením anální oblasti. V tomto případě můžete vidět zvětšené, zhroucené nebo zhutněné a zanícené hemoroidy ve 3, 7 a 11 hodin (obr. 199). U některých pacientů nejsou uzliny v naznačených místech zřetelně seskupeny, což svědčí o roztroušenosti kavernózních těles rekta. Vnitřní uzliny mohou připomínat moruše a při kontaktu snadno krvácejí. Když se pacient napne, uzliny mohou vyčnívat ven. Digitálním vyšetřením lze identifikovat hemoroidy, které se během exacerbace stávají hustými a ostře bolestivými. Proto by v případě zjevné trombózy hemoroidů mělo být digitální vyšetření prováděno s mimořádnou opatrností nebo se ho dokonce zdržet. U dlouhotrvajících hemoroidů se může vyvinout i snížení tonusu uzávěrového aparátu konečníku.

Je povinné provést sigmoidoskopie, umožňující posoudit formu a stadium patologického procesu. Kromě toho je nutné vyšetřit horní části konečníku a vyloučit další onemocnění, zejména nádorový proces.

K tomu byste měli provést irrigoskopii a/nebo fibrokolonoskopii. Diferenciální diagnostika

V první řadě je nutné vyloučit nádory tlustého střeva, dále zánětlivá onemocnění či divertikulózu tlustého střeva, při kterých dochází ke krvácení z konečníku. V tomto případě je třeba věnovat zvláštní pozornost přítomnosti takových alarmujících příznaků u pacienta, jako je střídající se zácpa a průjem, nadýmání, periodické křečovité bolesti břicha, výskyt patologických nečistot (hlenu, krve) ve stolici, ztráta hmotnosti, horečka , anémie atd. Krvácení z konečníku mohou navíc způsobovat také adenomatózní polypy, vředy a anální trhliny.

Svědění v konečníku se může objevit také při helmintióze, kontaktní dermatitidě nebo nedostatečné hygieně anorektální oblasti. Bolest při defekaci nebo prohmatání hemoroidů může být příznakem nejen trombózy zevních hemoroidů, ale také anální fisury (může být průvodním onemocněním u 20 % lidí trpících hemoroidy) nebo perianálního (intersfinkterického) abscesu.

Navíc, jak již bylo naznačeno, portální hypertenze může být příčinou křečových žil konečníku.

Komplikace

1. Krvácení. Vyskytuje se, když se sliznice nad hemoroidálním uzlem ztenčuje, zatímco krev vytéká z erozí nebo difúzně. Je čerstvý a tekutý. Krev se objevuje na toaletním papíru nebo kape po defekaci z řitního otvoru. Pacienti pravidelně zaznamenávají takové krvácení, které je častěji pozorováno při zácpě. V případě rakoviny konečníku nebo ulcerózní kolitidy je krev ve stolici pozorována u jakékoli stolice (ne nutně husté), u tenesmy a je smíchána se stolicí a u hemoroidů krev pokrývá stolici. Opakované, i malé hemoroidní krvácení, jak již bylo uvedeno, může vést k anémii.

2. Zánět. Při zánětu jsou vnitřní hemoroidy červené, zvětšené, bolestivé, krvácejí z povrchových erozí. Objevují se reflexní křeče řitního otvoru a digitální vyšetření může být bolestivé.

3. Trombóza vnitřních hemoroidů dochází náhle: jeden z uzlin se výrazně zvětší, fialově, velmi bolestivě při palpaci a defekaci. Akutní stav trvá 3–5 dní, poté uzel prochází změnami pojivové tkáně. Pak se při rektálním vyšetření pocítí ve formě hustého uzlíku.

4. Prolaps hemoroidů. Pokud vnitřní hemeroidy dosáhnou velkých rozměrů, pak přesahují anorektální linii a objevují se před řitním otvorem buď pouze při namáhání (sestupné hemeroidy), nebo neustále (vyhřezlé hemeroidy).

Léčba hemoroidů může být konzervativní nebo chirurgická.

Strava. Pokud máte hemoroidy, musíte jíst pravidelně a současně jíst více rostlinné vlákniny na pozadí zvýšené spotřeby vody (1,5–2 litry denně). Měli byste omezit výrobky vyrobené z bílé rafinované mouky a plnotučného mléka, zatímco fermentované mléčné výrobky mohou a měly by být konzumovány denně, zejména ty obohacené o bifidobakterie a laktobacily. Pití minerálních vod zlepšuje střevní motilitu. Doporučují se vysoce a středně mineralizované vody a také vody obsahující hořečnaté ionty a sírany, jako je „Essentuki“, „Moskovskaya“. Je nutné vyloučit alkoholické nápoje, stejně jako horká, kořeněná, smažená, uzená jídla, protože konzumace těchto produktů vede ke zvýšení průtoku krve v perianální oblasti a stagnaci krve v pánevní oblasti.

Úkoly, které by měla medikamentózní terapie řešit, jsou následující: úleva od bolesti, trombóza hemoroidů, eliminace zánětlivého procesu a prevence opětovné exacerbace hemoroidů. Při volbě lokální léčby akutních hemoroidů je nutné vzít v úvahu prevalenci některého z příznaků. V případě krvácení je třeba posoudit výši krevní ztráty, její intenzitu a závažnost posthemoragické anémie. Je třeba poznamenat, že prevence exacerbace spočívá především v normalizaci činnosti trávicího traktu, léčbě zácpy, která se vyskytuje u více než 75% pacientů s hemoroidy. Zvýšený příjem vlákniny a tekutin vede ke změknutí stolice, prevenci zácpy a snížení délky a intenzity námahy při vyprazdňování. Optimální dávka nerozpustné vlákniny je 25–30 g denně. Můžete ho získat konzumací potravin bohatých na vlákninu, jako jsou snídaňové cereálie, celozrnný chléb, hnědá rýže a celozrnné těstoviny, ovoce, zelenina a saláty (alespoň tři porce zeleniny a ovoce denně) a luštěniny (čočka, fazole, hrách, atd.). Pokud je dietní terapie neúčinná, měli byste se uchýlit k laxativům (například Fibodel, Regulan, Normacol, Normacol-plus, methylcelulóza).

Indikací ke konzervativní léčbě je počáteční stadium chronických hemoroidů. Spočívá v celkovém i lokálním užívání léků proti bolesti a protizánětlivých léků, čistících klystýrách, mastových obkladech a fyzioterapii.

K odstranění bolesti je indikováno použití nenarkotických analgetik a lokálních kombinovaných léků proti bolesti ve formě gelů, mastí a čípků. Pro lokální terapii se používají léky jako aurobin, ultraproct, proctoglivenol aj. Dále jsou účinné nové léky proti bolesti nefluan a emla, které mají vysokou koncentraci lidokainu a neomycinu.

Kombinované léky obsahující analgetické, trombolytické a protizánětlivé složky jsou indikovány u trombóz hemoroidů komplikovaných jejich zánětem. Tato skupina léků zahrnuje proktosedyl a hepatotrombin G, vyráběné ve formě masti, gelových základů a čípků. Farmakokinetika posledně jmenovaného léčiva spočívá v tom, že heparin a alantoin tím, že váží plazmatické koagulační faktory a mají inhibiční účinek na hemostázu, způsobují trombolytický účinek a panthenol stimuluje metabolické procesy, granulaci a epitelizaci tkání. Polidokanol, který je jeho součástí, poskytuje analgetický účinek. Ke zmírnění zánětu se kromě lokální léčby používají nesteroidní protizánětlivé léky, které mají kombinovaný účinek, včetně analgetik (ketoprofen, diklofenak, indometacin atd.).

Základem obecné léčby je použití flebotropních léků, které zvyšují tonus žil, zlepšují mikrocirkulaci v kavernózních tělesech a normalizují průtok krve v nich. Tato skupina zahrnuje léky, jako je escin, tribenosid, troxerutin, stejně jako léky nové generace: Detralex, Cyclo-3 Forte, Ginkor-Forte, Endotelon atd.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, zejména v pozdějších stádiích onemocnění, měla by být provedena kombinovaná léčba, včetně konzervativních a minimálně invazivních metod nebo konzervativních a chirurgických metod.

Existují následující hlavní typy minimálně invazivních intervencí u hemoroidů: injekční skleroterapie, infračervená koagulace, ligace latexových kroužků, kryoterapie, diatermická koagulace, bipolární koagulace.

Ve fázi I hemoroidů se skleroterapie ukázala jako docela účinná. Sklerotizující léčivo (ethoxysklerol, trombovar, fibrovein) je injikováno cirkulárně subkutánně těsně nad dentální linii. Zpravidla postačí 1 ml sklerotizačního prostředku, proceduru opakujeme 2-3x do dvou týdnů. Pro skleroterapii podle Blancharda (obr. 200) se roztok sklerotizujícího činidla vstřikuje přímo do oblasti cévního pediklu hemoroidu na typických místech (3, 7, 11 hodin).

Rýže. 200 Zavedení sklerosantu do oblasti vaskulárního pediklu hemoroidu (podle Blancharda)

Léčebný efekt nespočívá v narušení prokrvení hemoroidů, jak se dříve předpokládalo, ale v jejich fixaci nad dentální linií. Výhodou skleroterapie je poměrně nízká míra pooperačních komplikací. Hlavní nevýhodou omezující použití této minimálně invazivní techniky je vysoká míra relapsů – až 70 % tři roky po terapii. Účinnou metodou, zvláště indikovanou u krvácejících hemoroidů ve stadiu I, je infračervená koagulace hemoroidů. Terapeutický účinek je založen na stimulaci nekrózy sliznice pomocí termokoagulace.

Techniku ​​podvázání zvětšených hemoroidů (optimálně prováděnou ve II. stadiu onemocnění) pomocí pryžového kroužku vedoucí k jejich nekróze a odmítnutí navrhl v roce 1958 R. S. Blaisdell a následně ji jednoduše vylepšil a zjednodušil J. Barron (1963). V současné době je tento způsob léčby hemoroidů účinně používán mnoha proktology (obr. 201).

Chirurgická léčba prováděné u pacientů ve stádiu III a IV onemocnění.

Rýže. 201. Podvázání vnitřních hemoroidů. A – zachycení hemoroidu svorkou; B – nasazení latexového kroužku na hrdlo uzlu; B – noha uzliny je podvázána. 1 – vnitřní hemoroidální uzel; 2 – ligátor; 3 – latexový kroužek; 4 – svorka

V současnosti je nejběžnější metodou Milligan-Morgan hemoroidektomie, která dává dobré výsledky. Podstatou operace je excize hemoroidů zvenčí dovnitř s podvázáním cévního pediklu uzlu, odříznutím uzliny. Zpravidla se ve 3, 7, 11 hodin vyříznou tři vnější a odpovídající tři vnitřní uzliny s povinným ponecháním můstků sliznice mezi nimi, aby se zabránilo zúžení řitního kanálu. Používají se tři modifikace operace:

Uzavřená hemoroidektomie s obnovením anální sliznice stehy (obr. 202);

Otevřená – ponechání nesešité rány (pokud hrozí zúžení análního kanálu a komplikace jako anální fisura, paraproktitida) (obr. 203);

Submukózní hemoroidektomie (zpod slizniční vrstvy se k akutnímu odstranění uzliny používá vysokofrekvenční koagulátor s ponecháním pahýlu uzliny v submukózní vrstvě pod sešitou sliznicí. Transanální resekce sliznice metodou Longo je alternativou k klasická chirurgická intervence pro excizi hemoroidů (obr. 204) V roce 1993 Ital Antonio Longo vyvinul zásadně nový přístup k chirurgické intervenci u hemoroidů Podstatou operace je provedení cirkulární resekce a sutura prolapsu sliznice s hemoroidy. Při operaci Longo je odstraněna pouze ta část rektální sliznice, která se nachází nad dentální linií.

Rýže. 202. Uzavřená hemoroidektomie. A – excize hemoroidu;

B – rána análního kanálu po odstranění uzliny;

B – sešití rány análního kanálu kontinuálním stehem

Rýže. 203. Otevřená hemoroidektomie. Rána análního kanálu zůstává otevřená

Slizniční defekt se sešívá pomocí kruhového stapleru typu „end to end“. Výsledkem je, že hemoroidy nejsou odstraněny, ale jsou vytaženy a prudce zmenšeny v objemu v důsledku snížení průtoku krve do kavernózních těl. Vlivem excize kruhového pruhu sliznice se vytvářejí podmínky, za kterých se snižuje prokrvení uzlin, což vede k jejich postupné desolaci a zobliteraci.

Rýže. 204. Operace Longo. A – aplikace cirkulárního taštičkového stehu na sliznici rekta nad hemoroidem; B – utažení kabelového stehu mezi hlavou a základnou stapleru; B – vzhled análního kanálu po sešití sliznice, hemoroidálních cév a stažení hemoroidů

Prognóza hemoroidů je obvykle příznivá. Použití konzervativní terapie a minimálně invazivních metod, ať už samostatně nebo ve vzájemné kombinaci nebo s chirurgickými metodami, může dosáhnout dobrých výsledků u 85–90 % pacientů.

Akutní paraproktitida

Akutní paraproktitida je akutní purulentní zánět perirektální tkáně. V tomto případě infekce proniká do tkání perirektální oblasti z lumen rekta, zejména z análních krypt a análních žláz.

Paraproktitida zaujímá 4. místo ve frekvenci po hemoroidech, análních fisurách a kolitidě (až 40 % všech onemocnění konečníku). Muži trpí paraproktitidou častěji než ženy. Tento poměr se pohybuje od 1,5:1 do 4,7:1.

Etiologie a patogeneze

Jak již bylo uvedeno, akutní paraproktitida se vyskytuje v důsledku infekce v perirektální tkáni. Původci onemocnění jsou Escherichia coli, stafylokok, gramnegativní a grampozitivní bacily. Nejčastěji je detekována polymikrobiální flóra. Záněty způsobené anaeroby provázejí zvláště závažné projevy onemocnění – plynná celulitida pánevní tkáně, hnilobná paraproktitida, anaerobní sepse. Původci tuberkulózy, syfilis, aktinomykózy jsou velmi zřídka příčinou specifické paraproktitidy.

Cesty infekce jsou různé. Mikroby pronikají do perirektální tkáně z análních žláz, které ústí do análních krypt. V důsledku zánětlivého procesu v řitní žláze dochází k ucpání jejího vývodu, v mezisfinkterickém prostoru vzniká absces, který se rozpadá do perianálního nebo pararektálního prostoru. Přechod procesu ze zanícené žlázy do perirektální tkáně je možný i lymfogenní cestou. Při rozvoji paraproktitidy může hrát určitou roli poranění rektální sliznice cizími tělesy obsaženými ve stolici, hemoroidy, anální fisury, ulcerózní kolitida a Crohnova choroba. Paraproktitida může být sekundární. V tomto případě se zánětlivý proces přesune do perirektální tkáně z prostaty, močové trubice a ženských pohlavních orgánů. Rektální poranění jsou vzácnou příčinou posttraumatické paraproktitidy. Šíření hnisu přes prostory pararektální tkáně může jít různými směry, což vede ke vzniku různých forem paraproktitidy.

Klasifikace

Podle etiologie se paraproktitida dělí na banální, specifický A posttraumatická.

Podle aktivity zánětlivého procesu - na akutní, infiltrativní A chronické (rektální píštěle).

Podle lokalizace abscesů, infiltrátů, úniků - podkožní, submukózní, intermuskulární (kdy je absces lokalizován mezi vnitřním a zevním svěračem), ischiorektální (ischiorektální), pánevní-rektální (pelviorektální), retrorektální (jeden z typů pánevních -rektální) (obr. .205).

Můžete si vybrat 4 úrovně obtížnosti akutní paraproktitida.

Paraproktitida prvního stupně složitosti zahrnuje subkutánní, submukózní, ischiorektální formy, které mají intrasfinkterické spojení s lumen rekta, intermuskulární (intersfinkterickou) paraproktitidu.

Do II. stupně složitosti - ischiální, retrorektální formy paraproktitidy s transsfinkterickou komunikací přes povrchovou část análního svěrače (méně než 1/2 části, tj. méně než 1,5 cm).

Paraproktitida III. stupně složitosti zahrnuje formy jako u II. stupně, ale s pruhy, pelviorektální paraproktitida se zachycením 1/2 části análního svěrače (více než 1,5 cm tloušťky), recidivující formy.

Paraproktitida IV stupně složitosti zahrnuje všechny formy (ischiální, retro, pelviorektální) s extrasfinkterickým průběhem, s mnohočetnými úniky, anaerobní paraproktitidy.

Rýže. 205. Možnosti lokalizace vředů: 1 – podkožní; 2 – mezisvalové;

3 – ischiorektální; 4 – pelviorektální.

Existují subkutánní, ischeorektální a pelviorektální paraproktitida (více o tom níže). Klinický obraz a objektivní vyšetřovací údaje

Nástup onemocnění je obvykle akutní. V tomto případě se objevuje rostoucí bolest v konečníku, hrázi nebo pánvi, doprovázená zvýšením tělesné teploty a zimnicí. Závažnost příznaků akutní paraproktitidy závisí na lokalizaci zánětlivého procesu, jeho prevalenci, povaze patogenu a reaktivitě těla.

Při lokalizaci abscesu v podkoží dochází k bolestivému infiltrátu v řiti a hyperémii kůže, doprovázené zvýšením tělesné teploty. Zvyšující se bolest, zesilující při chůzi a sezení, při kašli, při vyprazdňování. Při palpaci kromě bolesti dochází ke změkčení a kolísání ve středu infiltrátu.

Klinický obraz ischiorektálního abscesu začíná celkovými příznaky: nevolnost, zimnice. Pak se objeví tupá bolest v pánvi a konečníku, zhoršená defekací. V pozdním stadiu (5.-6. den) se objevují lokální změny - asymetrie hýždí, infiltrace, kožní hyperémie.

Nejzávažnější je pelviorektální paraproktitida, kdy se absces nachází hluboko v pánvi. V prvních dnech onemocnění převládají celkové příznaky zánětu: horečka,

Nepárová horní hemoroidální tepna je koncová větev nepárové dolní mezenterické tepny. Jeho větve probíhají podél zadní plochy konečníku a větví se podél jeho stěn. Jeho větve se podílejí na prokrvení - vpravo v 7, 11 hodin, vlevo - jedním stonkem ve 3 hodiny do distální části sigma.

Párová střední hemoroidální tepna je větev hypogastrické tepny nebo vnitřní pudendální tepny. Jeho větve se rozvětvují ve spodní části rektální ampule.

Dolní/párová/hemorrhoidní tepna vychází z pudendální tepny v ischiorektální jamce a dodává krev do análního kanálu střeva.

Vídeň.Žíly stejného jména probíhají paralelně s odpovídajícími tepnami. Společně tvoří žilní plexus rekta. Je třeba rozlišit dva plexy. Vnější – tvoří žilní síť v okolní tkáni a ve svalové vrstvě a vnitřní – nachází se v submukózní vrstvě. Žilní kmeny se tvoří z žilní sítě rekta. Horní rektální žíla probíhá s horní hemoroidní tepnou, odtéká do dolní mezenterické žíly a vede krev portální žílou do jater. Střední a dolní rektální žíly, stejně jako žíly jiných pánevních útrob, odvádějí krev přes hypogastrické žíly do ilických žil a do dolní duté žíly. Thomson /1975/ ukázal, že vaskulární tkáň je koncentrována ve 4, 7, 11 hodin. Tyto cévní polštáře jsou umístěny v submukóze a jsou podporovány pojivovou tkání a hladkou svalovinou (Treitz), po jejichž prasknutí dochází k prolapsu cévní tkáně a vzniku hemoroidů.

Inervace. Kůže řitního otvoru a volní svaly rekta jsou inervovány kořeny 3-4-5 sakrálních nervů.

Fyziologie konečníku.Činnost tlustého střeva úzce souvisí s fungováním celého těla.

Jak víte, u člověka denně projde z tenkého střeva do tlustého střeva asi 4000 g potravinové kaše (chyme). Ze 4 litrů tráveniny zůstane v tlustém střevě 150-200 vytvořených výkalů. Skládá se ze zbytků nestrávené potravy, odpadních látek střev a živých i mrtvých bakterií. Počet bakterií zaujímá významnou část výkalů - až 50% nebo více.

Nejdůležitější funkce konečníku a análního kanálu jsou:

1) nádrž - hromadění a zadržování výkalů;

2) tažné, tzn. akt defekace;

3) odsávání.

A.M.Aminev přikládá velký význam typu defekace. Rozlišuje dva hlavní typy defekace: jednostupňový a dvou- nebo vícestupňový typ. U prvního typu dochází k defekaci současně a rychle. Ve druhém, po několika napnutích břišního lisu, je veškerý obsah nahromaděný v konečníku vyhozen. Ale nedochází k pocitu úplného vyprázdnění. V člověku zůstává pocit nespokojenosti a neúplnosti. Po několika minutách se objeví opakované naléhavé nutkání na stolici. Druhá část střevního obsahu je vypuzena. To je vysvětleno charakteristikami nervového systému, stejně jako tvarem střeva. S ampulárním střevem se všechny výkaly hromadí v ampuli a jsou okamžitě vyhozeny. U cylindrického konečníku často dochází k dvoufázové defekaci. Ten podle Amineva přispívá k výskytu některých onemocnění konečníku. Dvou- a vícestupňové úkony defekace, které někdy trvají až 15-30 minut nebo více, podle jeho názoru přispívají k rozšíření žilní sítě konečníku, což vede k natažení závěsného aparátu, což přispívá k výskyt hemoroidů, rektální prolaps atd.