Tablety, injekce

Jak ošetřit poškozený nebo natržený zadní zkřížený vaz kolena. Přetržení zkříženého vazu: od příznaků k léčbě Přetržení předního a zadního zkříženého vazu kolena

Poranění zadního zkříženého vazu (PCL) je jedním z nejzávažnějších poranění kapsulárního vazivového aparátu kolenního kloubu. Jsou mnohem méně časté než trhliny předního zkříženého vazu (ACL) a představují 3–20 % všech poranění kolena.

Ruptury PCL mohou být izolované nebo spojené s poraněním jiných vazů a struktur kolena (např. menisků, předního zkříženého vazu, kolaterálních vazů, kloubního pouzdra, šlachy podkolenní, obloukovitého vazu). Izolované ruptury zadního zkříženého vazu tvoří 40 % všech poranění a 3,3–6,5 % všech poranění kolenního kloubu.

Co způsobuje poranění zadního zkříženého vazu?

V literatuře bylo popsáno několik mechanismů poranění zadního zkříženého vazu. Nejčastějším přímým mechanismem poranění je úder do přední plochy proximální třetiny tibie, ohnuté v kolenním kloubu. Nejčastěji se s tímto mechanismem setkáváme u dopravních nehod (náraz do palubní desky). Poranění zadního zkříženého vazu je stále častější při sportu, zejména ve sportech, jako je fotbal, rugby, hokej, alpské lyžování a zápas. Vzácnějším mechanismem poranění zadního zkříženého vazu je nepřímý mechanismus poranění – pád na kolenní kloub a vynucená hyperextenze bérce v kloubu. To vede k ruptuře zadního kloubního pouzdra a zadního zkříženého vazu. K současnému poškození zadního zkříženého vazu a předního zkříženého vazu obvykle dochází, když je síla traumatického agens aplikována v několika rovinách. Jedná se o rotační moment s pevnou patkou se současným působením síly zvenčí dovnitř a zepředu dozadu. Zranění tohoto charakteru jsou možná při pádech z výšky a autonehodách. Znalost a pochopení mechanismů poranění zadního zkříženého vazu umožňuje včas diagnostikovat rupturu zadního zkříženého vazu.

Příznaky poranění zadního zkříženého vazu

Vzhledem k tomu, že při diagnostice je obtížné odlišit poranění předního zkříženého vazu a zadního zkříženého vazu, jsou poranění zadního zkříženého vazu často poddiagnostikována, což vede k rozvoji zadní nestability a sekundárním změnám v kolenním kloubu. Bez léčby progreduje deformující artróza kolenního kloubu v 8–36 % případů.

Ruptura zadního zkříženého vazu může být spojena s poraněním posterointernal a/nebo posteroexternal kapsulárních vazivových struktur kolenního kloubu v závislosti na mechanismu poranění.

V literatuře existuje značná kontroverze ohledně léčby nestability zadního kolena. Někteří autoři se snaží za každou cenu obnovit zadní zkřížený vaz. Jiní, s ohledem na technické obtíže spojené s obnovou centrální osy, provádějí plastickou operaci aktivních i pasivních struktur kolenního kloubu, zajišťující stabilní polohu při abdukci či addukci a také řízenou vnitřní či zevní rotaci bérce. Mezi rekonstrukční metody patří lokální reparace tkáně, syntetické reparace tkáně, jednokanálové a dvoukanálové metody, otevřené a artroskopické metody.

Všechny existující metody a způsoby chirurgické léčby poranění zadního zkříženého vazu kolenního kloubu lze rozdělit na intraartikulární a extraartikulární. Mimokloubní operace jsou založeny na omezení zadní subluxace tibie. Smyslem mimokloubní stabilizace je umístění šlachových struktur před střed rotace kolenního kloubu, což vytváří překážku pro zadní subluxaci bérce při pohybech v kloubu. V současnosti se extraartikulární rekonstrukce jako izolovaná metoda stabilizace používají jen zřídka, častěji se stávají doplňkem k intraartikulární stabilizaci. Mimokloubní stabilizaci je vhodnější provádět v případech výrazného stupně deformující artrózy kolenního kloubu.

K posouzení stavu kolenního kloubu se používají klasické vyšetřovací metody: anamnéza, objasnění mechanismu úrazu, vyšetření, palpace, měření obvodu kloubu a periartikulárních segmentů dolní končetiny k identifikaci svalového ochabování, amplituda pasiv. a aktivní pohyby, speciální testy, které odhalí poškození menisku, vazivové struktury, nestabilitu atd. Speciální doplňkové výzkumné metody zahrnují ultrazvuk, MRI, prostou rentgenografii a funkční rentgenové snímky se zátěží.

Stížnosti pacientů jsou různé a ne vždy ukazují na zadní nestabilitu kolenního kloubu. Pacienti si mohou stěžovat na:

nepohodlí v kolenním kloubu, když je končetina ohnutá, při chůzi po schodech nahoru a dolů, stejně jako při chůzi na dlouhé vzdálenosti;
bolest pod čéškou vyplývající ze zadního vychýlení tibie;
nestabilita v kloubu při chůzi po nerovném terénu;
bolest ve vnitřní části kloubu, která je spojena s degenerativními změnami v kloubu.

Vyšetření a fyzikální vyšetření

Při vyšetření věnujte pozornost povaze chůze a přítomnosti kulhání. U všech typů instability kolenního kloubu je věnována pozornost ose dolní končetiny (varózní nebo valgózní deviace, rekurvace). Vyšetření pokračuje ležením pacienta pro srovnání se zdravou končetinou.

Chronická zadní nestabilita je mnohem snazší diagnostikovat než akutní trhlina PCL. Nejčastější stížností pacientů v případě akutního poranění je bolest v kolenním kloubu. Přítomnost významného výpotku v kloubu je zřídka pozorována, protože krev v důsledku prasknutí zadní části pouzdra (těsnost kloubu je porušena) se může šířit přes interfasciální prostory bérce. Většina pacientů se slzami PCL neuvádí zvuk kliknutí, který je často slyšet se slzami ACL v době poranění. Citlivost a hematom v podkolenní jamce by měly upozornit lékaře na rupturu zadního zkříženého vazu. V tomto případě může podrobné pochopení mechanismu poranění pomoci ke správné diagnóze (např. přímý úder do palubní desky přední plochou holeně při autonehodách je nejtypičtějším mechanismem poranění). Pacienti s rupturou zadního zkříženého vazu se mohou pohybovat samostatně s plnou váhou končetiny, ale bérce jsou mírně pokrčeny v kolenním kloubu a postižený se vyhýbá plné extenzi bérce a její zevní rotaci. Při vyšetření je třeba věnovat zvláštní pozornost modřinám a oděrkám kůže na přední ploše kolenního kloubu v důsledku přímého úderu a přítomnosti modřin v podkolenní jamce. Je důležité si uvědomit, že absence kloubního výpotku nevylučuje vážné poranění kapsuloligamentózních struktur kolenního kloubu.

Pokud se poranění zadního zkříženého vazu spojí s poraněním jiných vazů v koleni, bude kloubní výpotek mnohem větší. Při mnohočetných rupturách vazů hrozí poškození neurovaskulárních struktur. K tomu dochází zvláště často při vykloubení bérce v kolenním kloubu. Přibližně 50 % podvrtnutí bérce se spontánně sníží v době úrazu, a proto nejsou při lékařském vyšetření zjištěny, což vede k nesprávné diagnóze a nevhodné léčbě. Proto je ve všech případech nutné pečlivé sledování krevního oběhu a citlivosti dolní končetiny. V pochybných případech lze provést dopplerovské skenování cév dolní končetiny a EMG.

Testy používané k diagnostice poranění zadního zkříženého vazu

Prvním krokem v klinickém hodnocení poraněného kolenního kloubu je rozlišení mezi patologickým předním a zadním posunem tibie. Normálně při 90° flexi vyčnívá tibiální plató před kondyly femuru přibližně o 10 mm. K zadní nestabilitě dochází, když se tibie pohybuje dozadu vlivem gravitace. Symptom přední zásuvky zjištěný z této pozice bude falešně pozitivní, což může vést k nesprávné interpretaci patologie a nesprávné diagnóze.

Zadní zásuvkový test s kolenem ohnutým do 90° je nejpřesnějším testem pro diagnostiku natržení zadního zkříženého vazu. Stupeň posunutí je určen změnou vzdálenosti mezi přední plochou mediálního tibiálního plató a mediálním kondylem femuru. Normálně se plató nachází 1 cm před kondyly femuru. Zadní zásuvka je klasifikována jako stupeň I (+) s posunem tibie 3-5 mm, s tibiální plošinou před kondyly femuru; II stupeň (++) - při 6-10 mm se tibiální plato nachází na úrovni kondylů femuru, III stupeň (+++) - u 11 mm a více se tibiální plato nachází za kondyly femuru.

Stupeň posunu v sagitálním směru se posuzuje, když je kolenní kloub flektován pod úhlem 30°. Mírné zvýšení posunutí při 30° spíše než při 90° flexe může znamenat poškození zadního nelaterálního komplexu (PLC). Zadní zásuvkový test je obtížné provést v akutním stavu kvůli otoku a omezené flexi kolene. U akutních poranění lze použít zadní Lachmanův test.

Reverzní Lachmanův test (zadní Lachmanův test). Stejně jako u normálního Lachmanova testu je koleno drženo stejným způsobem ve 30° flexi a tibie je posunuta dozadu. Zadní posunutí tibie vzhledem ke stehenní kosti ukazuje na natržení zadního zkříženého vazu.
Trillatův test - zadní posun tibie při ohnutí kolenního kloubu do úhlu 20°.
Test zadního vychýlení (sag test, Godfrey test) - snížení konvexity tuberositas tibie oproti zdravé končetině. K provedení tohoto testu pacient leží na zádech s kolenními a kyčelními klouby ohnutými do úhlu 90°. Lékař drží nohu pacienta za prsty. Vlivem gravitace se holenní kost pohybuje.
Aktivní test m. quadriceps femoris - při flexi kolenního kloubu do úhlu 90° a fixaci chodidla při napjatém m. quadriceps femoris vychází bérce z polohy zadní subluxace (redukce).
Test aktivní eliminace zadní subluxace. Testovaná končetina je ohnutá v kolenním kloubu do úhlu 15° při aktivním zvedání končetiny 2-3 cm od povrchu, je eliminována zadní subluxace bérce v kolenním kloubu.
Test pasivní eliminace (redukce) zadní subluxace tibie. Podobně jako u předchozího testu jen s tím rozdílem, že při zvedání dolní končetiny za patu se proximální část tibie pohybuje dopředu.
Dynamický test změny zadního otočného bodu. Flexe v kyčelním kloubu je 30° s malými úhly flexe v kolenním kloubu. Při plné extenzi je zadní subluxace tibie eliminována kliknutím.
Symptom zadní zásuvky s pacientem ležícím na břiše v 90° flexi v kolenním kloubu. Při pasivním zadním posunu tibie dochází k zadní subluxaci. Noha se posouvá směrem ke kombinovanému zranění.
Test zevní rotace tibie se provádí vleže na břiše ve 30° a 90 stupních flexe v kolenním kloubu. Izolované poškození posterolaterálních struktur vyvolává maximální zvýšení zevní rotace při 30° a kombinovaná poranění zadního zkříženého vazu a PCL zvyšují míru nadměrné zevní rotace při 90 stupních flexe. Stupeň rotace se měří úhlem, který svírá mediální hranice tibie a osy femuru. Porovnání s kontralaterální stranou je povinné. Rozdíl větší než 10 D je považován za patologický.

Protože k poranění zadního zkříženého vazu dochází jen zřídka izolovaně, mělo by být u všech pacientů provedeno klinické hodnocení ostatních kolenních vazů. K identifikaci inkompetence fibulárních a tibiálních kolaterálních vazů se používají testy abdukce a addukce. Studie se provádí v poloze plné extenze bérce a při 30° flexi v kolenním kloubu. Podle stupně abdukce tibie v sagitální rovině lze usuzovat na stupeň poškození kapsulárně-vazivových struktur. Zvýšení varózní deviace při 30° flexe kolene ukazuje na poškození fibulárního kolaterálního vazu. Další malé zvýšení varózní odchylky při plné extenzi je kompatibilní s poškozením obou těchto struktur. Pokud je velký stupeň varózní deviace při plné extenzi, pak jsou možná kombinovaná poranění PCL, PCL a ACL.

Diagnostika poranění zadního zkříženého vazu

rentgenové vyšetření

Rentgenové vyšetření je nejspolehlivější metodou vyšetření kolenního kloubu. Hodnocení radiografických filmů je velmi důležité. Kalcifikace a osteofyty v zadní interkondylární oblasti nejen ukazují na chronické poranění zadního zkříženého vazu, ale mohou také vylučovat chirurgický zákrok. Degenerativní změny jsou často přítomny v mediálním kompartmentu a patelofemorálním kloubu. K určení zadního posunutí tibie vzhledem ke stehenní kosti se provádějí funkční rentgenové snímky se zátěží. K posunutí tibie se používají různá zařízení. Dolní končetina je umístěna na speciálním stojanu, s úhlem flexe v kolenním kloubu do 90°, noha je zafixována a bérce posunuta dozadu pomocí speciálních tyčí do maximální polohy.

Magnetická rezonance

Nejinformativnější z neinvazivních instrumentálních výzkumných metod je magnetická rezonance (MRI), která umožňuje vizualizaci struktur kostí i měkkých tkání kolenního kloubu.

Diagnostická přesnost MRI je podle různých autorů 78–82 %. MRI detekuje rupturu zadního zkříženého vazu lépe než rupturu předního zkříženého vazu. Přední zkřížený vaz je jasnější než zadní zkřížený vaz. Vlákna zadního zkříženého vazu probíhají paralelně, zatímco vlákna předního zkříženého vazu jsou stočená. Nedostatek kontinuity vláken nebo náhodná orientace indikuje rupturu vazu. Intaktní zadní zkřížený vaz je definován posteriorně jako konvexní, homogenní struktura s nízkou intenzitou signálu. Přerušení zvyšuje intenzitu signálu. Oblasti krvácení a otoku (při akutní ruptuře) se jeví jako ohraničené oblasti se zvýšenou intenzitou signálu. MRI je 100% informativní pro kompletní ruptury zadního zkříženého vazu. Částečné natržení a poranění podél vazu jsou hůře rozpoznatelné. Při extenzi tibie má zadní zkřížený vaz mírný zadní sklon v sagitální rovině.

Často lze vedle zadního zkříženého vazu vysledovat vazivový provazec spojující zadní roh laterálního menisku s kondylem femuru. Jedná se o přední nebo zadní meniskofemorální vaz (Wrisberg nebo Hemphrey).

MPT lze použít k hodnocení menisků, kloubních povrchů a vazů kolena, které nejsou viditelné na obyčejných rentgenových snímcích a nelze je vidět na CT skenech. Standardní MRI však obvykle není užitečné při hodnocení PCL.

Ultrasonografie

Ultrazvukové vyšetření nám umožňuje studovat stav měkkých tkání kolenního kloubu, povrchu kosti a chrupavek echogenitou struktury a také snížením echogenity určit tkáňový edém, hromadění tekutiny v kloubní dutině popř. periartikulárních útvarů.

Nejdostupnějším a nejpohodlnějším místem pro vyšetření zkřížených vazů je podkolenní jamka. Toto je místo připojení distálního vazu. Oba zkřížené vazy jsou na sonografech viditelné jako hypoechogenní pruhy v sagitálním řezu. Přední zkřížený vaz je nejlépe vyšetřovat příčně v podkolenní jamce. Srovnávací studie kontralaterálního kloubu je povinná.

Kompletní poškození vazů je detekováno jako hypo- nebo anechoická formace v místě připojení k femuru nebo tibii. Částečné nebo úplné poškození vazu se projevuje jako celkové ztluštění vazu.

Pomocí ultrazvukové diagnostiky lze odhalit poškození zkřížených vazů, menisků kolenního kloubu, kolaterálních vazů a struktur měkkých tkání obklopujících kolenní kloub.

Léčba poranění zadního zkříženého vazu

V akutním období úrazu (do 2 týdnů), kdy dochází k odtržení zadního zkříženého vazu od vnitřního kondylu femuru, je možné pomocí artroskopických technik refixovat pahýl vazu do místa anatomického úponu.

V případě rozvoje chronické zadní nestability kolenního kloubu v kompenzované formě se provádí konzervativní léčba, včetně terapeutických cvičení zaměřených na posílení svalů, které zabraňují patologickému zadnímu posunu holenní kosti, masáže a elektrické stimulace kvadricepsu. femoris sval.

Subkompenzovanou nebo dekompenzovanou zadní nestabilitu kolenního kloubu lze odstranit pouze chirurgicky. Za tímto účelem se provádějí intraartikulární autoplastické nebo aloplastické (například lavsan-plastika) a extraartikulární (zaměřené na aktivaci činnosti periartikulárních svalů) stabilizační operace.

Na oddělení sportovních a baletních traumat Spolkového státního ústavu 1 DITO se při poškození zadního zkříženého vazu provádějí artroskopické intraartikulární stabilizační operace pomocí jednosvazkového nebo dvousvazkového autograftu z vazu čéšky.

Zadní statická stabilizace pomocí jednosvazkového autograftu patelárního vazu

Tento typ chirurgické intervence se používá u pacientů s poraněním zadního zkříženého vazu a menisků, jednoho z postranních vazů, a také v případech anteroposteriorní nestability (tj. při současné obnově předního zkříženého vazu a zadního zkříženého vazu).

V první fázi se provádí artroskopická diagnostika dutiny kolenního kloubu, provádějí se všechny potřebné manipulace (například resekce menisků, excize pahýlu předního zkříženého vazu, ošetření oblastí chondromalacie a defektů chrupavky, odstranění volných nitrokloubních tělísek) a štěp se odebere z vazu čéšky. Při dodatečném posteromediálním přístupu se vyšetří zadní okraj tibie a zbaví se jizevnaté tkáně. Analogicky s umístěním nativního zadního zkříženého vazu je určen výstupní bod nitrokostního kanálu - 1-1,5 cm pod zadním okrajem tibie v jeho středu. Pomocí stereoskopického systému se do vypočítaného místa pro tibiální kanál vloží čep. Pro určení správného umístění čepu se pořizují intraoperační laterální rentgenové snímky.

Podél vodícího drátu je zaveden kanylovaný vrták, jehož velikost závisí na velikosti kostních bloků štěpu. Aby nedošlo k poškození neurovaskulárních struktur, používá se speciální chránič.

Poloha bérce je v tomto okamžiku maximální přední extenze.

Dále je vyšetřen vnitřní femorální kondyl a je vybráno místo pro nitrokostní kanál s využitím přirozeného umístění zadního zkříženého vazu jako vodítka. Do vypočítaného místa se vloží vodicí kolík. Při provádění femorálního tunelu je nutné udržovat konstantní úhel flexe v kolenním kloubu (110-120°), aby byla zajištěna správná poloha a snadné vrtání tunelu a také se snížila pravděpodobnost poškození chrupavky u laterálního kondylu femuru. Podél drátu se zavede vrták a vyvrtá se nitrokostní kanál.

Další fází operace je zavedení štěpu do dutiny kolenního kloubu. Štěp je fixován interferenčním titanovým nebo biologicky vstřebatelným šroubem. Při zavádění šroubu je nutné štěp co nejvíce utáhnout, aby nedošlo k jeho omotání kolem šroubu.

Poté je štěp fixován v tibiálním kanálu interferenčním šroubem při flexi tibie v kolenním kloubu do 90° a jejím maximálním vytažení z polohy zadní subluxace. Po upevnění štěpu na operační stůl se pořizují kontrolní rentgenové snímky ve frontální a laterální projekci. Po dokončení operace je končetina fixována dlahou. Úhel flexe tibie v kolenním kloubu v dlaze je 20°.

Zadní statická stabilizace kolena pomocí dvousvazkového štěpu

Indikací k této operaci je celková nestabilita kolenního kloubu (poškození zadního zkříženého vazu, předního zkříženého vazu a postranních vazů). Použití dvousvazkového štěpu pro tento typ nestability může dostatečně eliminovat rotaci tibie.

Ve fázi I se podobným způsobem provádí artroskopická diagnostika kolenního kloubu a nezbytné chirurgické manipulace pro souběžnou intraartikulární patologii. Z patelárního vazu se dvěma kostními bloky z dolního pólu čéšky a tuberosity tibie se odebere autoštěp o šířce 13 mm. Šlachová část štěpu a jeden kostní blok se rozřežou na dvě části.

Další fáze operace (identifikace místa úponu zadního zkříženého vazu na tibii, tvorba tibiálního kanálu) probíhá úplně stejně jako při použití jednosvazkového štěpu. Poté začnou provádět femorální kanály. Střed kanálu pro anterolaterální svazek je umístěn ve vzdálenosti 7 mm od okraje kloubní chrupavky a 7 mm od střechy interkondylární jamky a střed kanálu pro posteromediální svazek je umístěn ve vzdálenosti 4 mm od okraje kloubní chrupavky a 15 mm od střechy interkondylární jamky. Vodicí dráty jsou střídavě vedeny do určených bodů a podél nich jsou vyvrtány kanály, nejprve posteromediální a poté anterolaterální. Dále se provádí transplantace. Nejprve se provede a zafixuje posteromediální svazek. Poté s plnou extenzí tibie v kolenním kloubu je distální konec štěpu fixován v tibiálním kanálu. Poté se tibie v kolenním kloubu ohne do 90°, anteromediální snop se napne a při maximálním vytažení tibie z polohy zadní subluxace zafixuje.

Artroskopická léčba popliteálních cyst (Bakerovy cysty)

Velmi častým následkem nitrokloubních poranění a onemocnění kolenního kloubu, které výrazně zhoršují jeho funkce a toleranci k fyzické zátěži, jsou cysty vytvořené v popliteální oblasti. Podle různých autorů se pravděpodobnost výskytu popliteálních cyst při různých patologických procesech v kolenním kloubu pohybuje od 4 do 20 %.

Popliteální cysty nebo Bakerovy cysty nejsou skutečné cysty. Jedná se o objemové útvary v podkolenní jamce obsahující tekutinu, mající synoviální membránu a obvykle spojené s kolenním kloubem.

Rozšířené zavedení artroskopické technologie v posledních letech pro diagnostiku a léčbu poranění a onemocnění kolenního kloubu, stejně jako informace o anatomických a funkčních vlastnostech kloubu získané endoskopickým vyšetřením kolenního kloubu, vytvořily základ nový směr v léčbě popliteálních cyst. Použití artroskopie umožnilo prokázat, že popliteální cysty se vyvíjejí jako sekundární patologické změny na pozadí poškození intraartikulárních struktur a degenerativních onemocnění kolenního kloubu.

Popliteální cysty pocházejí ze slizničních burz kolenního kloubu - uzavřených dutin, v některých případech izolovaných, v jiných komunikujících s kloubní dutinou nebo s přilehlou cystou. Substrátem pro výskyt těchto cyst je protažení burz v popliteální oblasti, komunikující s dutinou kolenního kloubu (zejména burza umístěná mezi šlachami mediální hlavy m. gastrocnemius a semimembranosus). Zvýšení objemu tekutiny v dutině kolenního kloubu vede k hromadění tekutiny v burze a tvorbě popliteální cysty.

Artroskopie umožňuje identifikovat anastomózu popliteální cysty. Má podobu defektu pouzdra v zadní části kolenního kloubu, je nejčastěji lokalizován v jeho mediální části na úrovni nebo nad kloubní štěrbinou, obvykle má kulatý tvar a rozměry od 3 do 10 mm, méně často - typ štěrbinovitého defektu pouzdra dlouhého až 12-15 mm.

Obnovení normálních vztahů mezi intraartikulárními strukturami v kolenním kloubu pomáhá zmírnit cystu. Aby se zabránilo rozvoji recidivy cysty a dosáhlo se spolehlivějšího výsledku léčby při zjištění anastomózy cysty, kromě sanitace se provádí koagulace anastomózy cysty.

Kolenní kloub je často vystaven zranění v důsledku zatížení, které je na něj kladeno při chůzi, běhu a sportu. Anatomicky má koleno dva zkřížené vazy – zadní a přední. Zadní zkřížený vaz (často zkráceně PCL) funkčně pomáhá udržet holenní kost v zadním pohybu. Jakékoli poškození zadního zkříženého vazu kolenního kloubu je důsledkem těžkého poranění. Klinický obraz stavu závisí na složitosti ruptury. Léčba je obvykle konzervativní, ale chirurgický zákrok není neobvyklý.

Anatomická struktura

Zadní zkřížený vaz dostal své jméno, protože vaz tvoří ve svém uspořádání kříž. Funkčním úkolem je zabránit pohybu bérce. Ve svém horním bodě je PCL připojen k vnitřnímu kondylu femuru a ve svém dolním bodě k vybrání umístěnému na tibii.

Vazivo je tvořeno pevnými kolagenovými vlákny, která prakticky nejsou napnutá. Jeho tělo samotné je tvořeno svazky: předním zevním, zadním vnitřním a Humphieho svazkem, který je připojen k menisku. První dva svazky jsou nataženy, když je koleno ohnuté. Při prodloužení kloubu dochází k natahování předních zevních vláken a naopak k protahování zadních vnitřních vláken, které pomáhají udržet koleno v natažené poloze.

Důležité: Poranění PCL je mnohem méně časté než poranění předního zkříženého vazu. Vzhledem k anatomické lokalizaci je diagnostika částečného natržení zadního zkříženého vazu kolenního kloubu nebo jiného poranění extrémně obtížná.

Příčiny poškození

V materiálech o poraněních PCL se často vyskytuje takový koncept jako podvrtnutí zadního zkříženého vazu kolena. Z lékařského hlediska však tato definice patologie není správná. Správnější by bylo mluvit o přestávce. Může to být buď na mikroskopické úrovni, pokud je podvrtnutí malé, nebo na úrovni jednotlivého kolagenového vlákna nebo celého vazu.

V důsledku silného nárazu na zadní zkřížený vaz může být poškozena celistvost. Mezi vývojovými mechanismy zaujímá přední postavení úder vyvedený zepředu na bérci.

K tomu často dochází při dopravní nehodě nebo profesionálním sportu.

Diagnostika patologie

Nejčastěji je ruptura zadního zkříženého vazu doprovázena bolestí a otokem v důsledku hromadění krve (říká se tomu hemartróza). Okamžik zranění je často doprovázen praskavým zvukem a oběti mohou pociťovat nestabilitu kolena. Poslední klinický příznak je někdy ignorován kvůli instinktivnímu jemnému režimu, který zavádí osoba sama na pozadí silné bolesti.

Pokud má odborník podezření na rupturu PCL, nejprve objasní mechanismus vývoje poranění. Pozornost je věnována i identifikaci možných doprovodných poranění - zlomeniny, ruptury menisku a dalších vazů. Bolestivost je pozorována několik dní po zranění, což negativně ovlivňuje schopnost provádět speciální diagnostické testy a podle toho identifikovat nestabilitu kloubu.

V některých případech je nestabilita jasně vyjádřena i v akutním období. To platí zejména pro lidi, kteří mají dolní končetinu ve tvaru O, stejně jako v případech poškození jiných vazů. Nestabilitu lze podezřívat podle vjemů popisovaných postiženým – pocit propadání bérce, neposlušnost kolenního kloubu.

Při vstupním vyšetření lze mít podezření na rupturu podle přítomnosti oděrek a hemoragií na přední ploše nohy. Často se krvácení nachází také v podkolenní jamce. Je důležité si uvědomit, že podobné klinické jevy jsou pozorovány také u slz menisku.

Aby bylo možné stanovit diagnózu, je oběti poskytnuta úleva od bolesti aplikací ledu a užíváním léků. Po odeznění bolesti se provádí několik testů. A to:

Test přední zásuvky

Poraněná končetina je zvednuta nad gauč a bérce jsou pokrčeny v kloubu. Specialista opatrně přitáhne tibii k sobě. Pokud je pociťován posun, který není zaznamenán během podobného postupu na zdravé končetině, je stanovena diagnóza ruptury PCL.

Pivot-shift test

Levá ruka specialisty spočívá na holenní kosti blíže ke kolennímu kloubu. Poté se provede lehké zatlačení dovnitř. Současně pravá ruka táhne nohu opačným směrem. Pokud se manipulace lékaře nesetkají s odporem, je podezření na angulaci zadního zkříženého vazu.

Lachmanův test

Noha je pokrčená v mírném úhlu a holeň je posunuta dolů. Poté se podobná manipulace provádí na zdravé končetině. Pokud se rozdíl v získaných údajích pohybuje od 3 do 5 mm, existuje podezření na poranění.

Diagnózu lze potvrdit provedením hardwarového vyšetření - radiografie, ultrazvuk nebo MRI.

Moderní medicína uznává magnetickou rezonanci jako nejinformativnější a nejpřesnější diagnostickou metodu. Výsledné snímky ukazují angulaci vazů. Co to znamená, že je zadní zkřížený vaz zaúhlený? Jinými slovy, kolenní kloub se ohýbá v nepřirozené poloze.

Zkušení traumatičtí chirurgové mohou detekovat angulaci vazů pomocí ultrazvuku. Dnes se tato metoda také aktivně používá, pokud není přístup k přístroji MRI.

Fakt: MRI je zlatým standardem pro nejpřesnější diagnostiku trhliny PCL. Citlivost této metody pro tuto patologii se pohybuje od 96% do 100%. Magnetická rezonance navíc dokáže identifikovat přidružená poranění.

Taktika léčby

Pokud byly během diagnózy zjištěny parciální ruptury PCL, léčba je výhradně konzervativní. V akutním období je kolenní kloub zcela imobilizován. Po odstranění otoku je z dutiny odstraněna veškerá krev a jsou přijata opatření ke zmírnění bolesti. Nošení ortézy pomáhá předcházet zadnímu posunu bérce.

Pokud jsou vazy částečně natržené, je dovoleno spolehnout se na poraněnou končetinu. Amplituda pohybů se postupně zvyšuje. Jsou vyžadována fyzická cvičení zaměřená na trénink zadních a předních svalů.

Konzervativní léčba se používá i u izolované ruptury zadního zkříženého vazu. Pokud byla ruptura úplná, končetina je fixována v natažené poloze.

Je třeba připomenout, že dnešní výzkum ukázal, že konzervativní léčba má negativní důsledky. Zejména přetrvávání bolesti i 15 let po úrazu.

S přihlédnutím k tomu je dnes účinnější a častěji používanou metodou chirurgická intervence. Provádí se různými způsoby v závislosti na závažnosti poškození. Po operaci prakticky neexistují žádné negativní důsledky za předpokladu, že byla dodržena všechna doporučení ošetřujícího lékaře.

Na rozdíl od předního zkříženého vazu jsou poranění zadního zkříženého vazu (PCL) mnohem méně častá. Ve srovnání s předním zkříženým vazem se v některých případech může zadní zkřížený vaz po ruptuře zhojit. Poškození pouze jednoho PCL často nevede k rozvoji těžké nestability kolenního kloubu. V těchto případech se pacientovi podaří vyhnout se operaci.

Stává se však i to, že při přetržení zadního kříže, zejména v kombinaci s poškozením jiných vazů, dochází k funkční poruše a bolestem v koleni. Pak se bez operace neobejdete.

V tomto článku vám vysvětlíme, proč je zadní zkřížený vaz potřebný a kde se nachází, jak a proč je poškozen, v jakých situacích je potřeba PCL chirurgicky obnovit a v jakých je možné ho řešit bez operace.

ANATOMIE KOLENNÍHO A ZADNÍHO ZKRÍŽENÉHO VAZU

Kolenní kloub je velmi složitý. Jeho funkce přímo závisí na stavu vazů umístěných uvnitř a v jeho blízkosti. Kolenní kloub tvoří tři kosti: stehenní, holenní a čéška.

Kosti drží pohromadě silné vazy. V kolenním kloubu jsou nejméně čtyři. Ve středu kloubu jsou přední a zadní zkřížené vazy a na okrajích kloubu jsou dva postranní nebo kolaterální vazy.

Vazy kolenního kloubu jsou velmi pevné a téměř neroztažitelné. Poškození jednoho nebo více vazů vede k nestabilitě kloubu. Nestabilita se projevuje bolestí, vybočením nebo vybočením v kloubu při chůzi. Část stability v kloubu zajišťují kromě vazů svaly umístěné v oblasti kolena a pevné pouzdro.

Zadní zkřížený vaz (PCL) se táhne mezi stehenní kostí a holenní kostí a omezuje zadní pohyb tibie vzhledem ke stehenní kosti.

PCL je velmi silný vaz a skládá se ze dvou tlustých svazků. Pokud je zadní kříž natržen, tibie se při chůzi nebo běhu subluxuje dozadu ke stehenní kosti, což způsobuje bolest a nestabilitu v koleni.

Pacient obvykle pociťuje tuto nestabilitu při chůzi po nakloněné ploše.

PŘÍČINY ZRANĚNÍ ZADNÍ KŘÍŽOVÉ LIGY

Poranění zkříženého vazu je u sportujících lidí zcela běžné.

Zadní zkřížený vaz (PCL) se také běžně přetrhává při nehodách motorových vozidel. Například při prudkém brzdění může cestující v autě narazit do palubní desky horní částí holeně těsně pod kolenem. Pokud je úder silný, může se holenní kost posunout výrazně dozadu za stehno. Při takovém posunutí se zadní kříž natáhne a roztrhne.

Zatažení nebo pád na pokrčené koleno během fotbalu nebo jiných týmových sportů může také způsobit nadměrný pohyb holenní kosti vzhledem ke stehenní kosti, což má za následek poranění PCL. Ruptury PCL jsou nejčastěji kombinovány s poškozením kolaterálních kolaterálních vazů kolene a poraněním kloubní chrupavky.

Vzhledem k tomu, že poranění zadního zkříženého vazu jsou méně častá než předního vazu a mohou proběhnout skrytě, často při vyšetření lékařem bezprostředně po úrazu zůstávají bez povšimnutí.

PŘÍZNAKY PŘETRŽENÍ ZADNÍHO ZKRÍŽENÉHO VAZU

Při prasknutí zkříženého vazu pacient často slyší charakteristický praskavý zvuk uvnitř kolena. Po úrazu se poměrně rychle zvětšuje otok a objevuje se bolest v kolenním kloubu. Koleno se zvětšuje v důsledku průtoku krve do kloubní dutiny. V lékařství se krvácení do kloubu nazývá hemartróza.

Pokud je přítomna hemartróza, je nutné okamžitě odstranit krev z kloubu a kloub znehybnit ortézou nebo náplastí.

Pokud se pacient po úrazu pokusí došlápnout na zraněnou nohu, bude mít pocit, že se koleno jakoby podlomí nebo povolí. Po poranění kolenního kloubu vám doporučujeme okamžitě vyhledat ortopedického traumatologa za účelem vyšetření a léčby.

DIAGNOSTIKA PORANĚNÍ ZKRÍŽENÝCH VAZŮ

Prasknutí zkříženého vazu může diagnostikovat ortopedický traumatolog po klinickém vyšetření a studiu údajů z dalších vyšetřovacích metod, jako je rentgen, MRI, CT atd.

Při vyprávění lékaře o úrazu pacient většinou poznamenává, že došlo ke zkroucení nebo zkroucení kolena, případně k přímému úderu do oblasti kloubu.

Lékař při vyšetření provádí speciální klinické testy kolenního kloubu, které pomáhají identifikovat nestabilitu v kloubu, ale i přidružená poškození například menisků nebo kloubní chrupavky.

V případech, kdy k ruptuře zkříženého vazu došlo již dávno, se může v kloubu periodicky hromadit nadbytek synoviální tekutiny (synovitida). V tomto případě kloub otéká a bolí. Příčinou tvorby nadměrné tekutiny je zánět v kloubu v důsledku nestability.

Na rentgenu není možné vidět poškozené vazy, ale zlomeniny kostí v kolenním kloubu lze vyloučit. Nejpřesnější metodou pro diagnostiku poranění kolene je MRI.

Magnetická rezonance (MRI) je absolutně neškodná a nebolestivá metoda vyšetření pacienta. Magnetická rezonance dokáže odhalit nejen natržení zkřížených vazů, ale i současné poškození menisků a chrupavek.

V některých případech se ke stanovení definitivní diagnózy používá artroskopie. Artroskopie je operace, při které se vpichem do kůže zavede malá videokamera do kloubní dutiny. Pomocí artroskopie je možné vyšetřit kloubní dutinu a identifikovat případné poškození.

Při artroskopii je možné rekonstruovat zkřížené vazy a menisky kolenního kloubu.

LÉČBA RUPTURA ZADNÍHO ZKRÍŽENÉHO VAZU

Konzervativní léčba ruptur zadního zkříženého vazu

Akutní ruptury zadního zkříženého vazu se léčí konzervativně. Léčba je zaměřena na snížení bolesti a otoku v kolenním kloubu. Končetina je fixována speciálním ortotickým obvazem na několik týdnů.

Při rehabilitaci je kladen důraz na posílení kyčelních svalů, neboť pacienti s dobrou silou např. čtyřhlavého stehenního svalu vykazují lepší funkční výsledky. V některých případech je taková léčba úspěšná a umožňuje pacientovi vyhnout se operaci.

I při správné léčbě bezprostředně po úrazu může mít prasklý zadní zkřížený vaz za následek nestabilitu kolena.

Nestabilita se projevuje tím, že se koleno při určitých neobratných pohybech jakoby kroutí. Někdy je pocit nestability v koleni doprovázen periodickou bolestí a otokem v oblasti kloubu.

Chirurgická léčba ruptur zadního zkříženého vazu

Pokud má pacient vysoké funkční nároky, je aktivní, sportuje nebo fyzicky pracuje, bude k obnovení normální funkce kloubu nutná operace. Někdy je odmítnutí operace po poranění zadního zkříženého vazu spojeno s vysokým rizikem rozvoje artrózy kolenního kloubu během několika let po úrazu.

Operace rekonstrukce vazů kolenního kloubu se provádí artroskopicky, tedy přes drobné vpichy kůže.

Artroskop je optický přístroj o tloušťce až 4 mm, který se zavádí do kloubní dutiny.

Artroskop je připojen k videokameře, která zobrazuje snímky z dutiny kolenního kloubu na monitorech na operačním sále. Pomocí artroskopie můžete velmi dobře vyšetřit vnitřní struktury kolenního kloubu a diagnostikovat případné poškození. Artroskopie však není pouze diagnostický postup. Pod artroskopickou kontrolou lze provádět různé manipulace s kloubem pomocí speciálních nástrojů.

Poškozené konce zadního zkříženého vazu nelze sešít, proto jsou odstraněny a vaz je znovu vytvořen. Materiálem pro nový zadní zkřížený vaz mohou být pacientovy vlastní šlachy nebo speciální umělý materiál.

Některé z nejběžnějších šlach používaných pro opravu zadního zkříženého vazu jsou patelární šlacha nebo šlachy gracilis a semitendinosus.

Patelární vaz spojuje čéšku a holenní kost.

Třetina vazu s kostními bloky na koncích se odstraní speciálním nástrojem. Připraví se štěp z nativního patelárního vazu.

V tibii a femuru se vytvářejí kostní kanálky, které odpovídají úponu zadního zkříženého vazu.

Štěp je poté protažen kostními kanálky a zajištěn interferenčními šrouby nebo knoflíky. Po operaci štěp z vazu čéšky prorůstá do femuru a tibie a plní funkci zadního zkříženého vazu.

Dalším velmi častým materiálem pro rekonstrukci zadního zkříženého vazu jsou šlachy pes anserinus (semitendinosus a gracilis).

Malým kožním řezem (asi 2 cm) se izolují šlachy vraní nohy a pomocí speciálního nástroje se odstraní. Šlachy se speciálním způsobem upraví, přeloží napůl a vytvoří se z nich vícesvazkový štěp.

Po vytvoření štěpu se provádí standardní diagnostická artroskopie. Vyšetří se kolenní kloub, v případě potřeby se obnoví celistvost natrženého menisku, ošetří se poškozená kloubní chrupavka.

Pod artroskopickou a radiologickou kontrolou se odstraní zbytky poškozeného zadního zkříženého vazu a vytvoří se kanálky ve femuru a tibii. Úspěch operace závisí na přesnosti kanálů.

Jakmile jsou vytvořeny kostní tunely, šlachový štěp pes anserinu prochází kolenním kloubem.

Dále je štěp napnut pod určitým úhlem flexe v kolenním kloubu a fixován ve stehně a tibii speciálními šrouby nebo knoflíky. Během operace lze použít titanové nebo biologicky vstřebatelné (vstřebatelné) šrouby.

Kontroluje se pohyb a stabilita kolenního kloubu a kůže se sešije. Vzhledem k tomu, že se operace provádí artroskopicky, přes kožní vpichy, je kosmetický defekt velmi malý.

V některých případech může být k nahrazení přetrženého zkříženého vazu použit syntetický materiál. Tento typ rekonstrukce zadního zkříženého vazu má několik výhod. Mezi ty hlavní patří výrazná pevnost syntetického materiálu, zkrácení doby rehabilitace po operaci, možnost brzkého návratu ke sportu, snížení traumatizace a operační doby.

Naše klinika léčí pacienty s poraněním kolenního kloubu, včetně ruptur zkřížených vazů, na světové úrovni. Lékaři kliniky se neustále zlepšují na zahraničních klinikách a jsou zběhlí v celé škále operací kolenních kloubů, otevřených i minimálně invazivních, pomocí artroskopie.

Pokud pociťujete bolesti, nestabilitu nebo dysfunkci kolenního kloubu, přijďte na konzultaci k nám na kliniku, určitě vám pomůžeme.

Registraci lze provést telefonicky nebo online. Je také možné položit dotaz e-mailem vyplněním formuláře na webu.

Klinika je vybavena nejmodernějším diagnostickým a terapeutickým lékařským vybavením evropské a americké výroby.

Zavádění moderních minimálně invazivních technologií do praxe je naší hlavní prioritou již řadu let. Klinika přináší do života nejnovější úspěchy v traumatologii a ortopedii. Při chirurgických operacích tradičně používáme pouze osvědčený importovaný spotřební materiál a implantáty. Zkušenosti našich lékařů

Stanovení diagnózy

Účel léčby

Opakovaná konzultace s traumatologem-ortopedem, Ph.D. - zdarma

Analýza výsledků studií předepsaných při vstupní konzultaci
Stanovení diagnózy
Účel léčby

Artroskopická rekonstrukce zadního zkříženého vazu kolenního kloubu - 97 500 rublů

Pobyt na klinice (lůžková)
Anestezie (epidurální)
Artroskopická chirurgie
Spotřební materiál
Implantáty (biodegradabilní šrouby nebo knoflíky) od předních zahraničních výrobců

* Testy na operaci nejsou zahrnuty v ceně.

PRP terapie, plazmový lifting pro onemocnění a poranění kolenního kloubu - 4000 rublů (jedna injekce)