Inzerce na portálu

Laparotomie na úrovni pupku horizontálně. Laparotomie v gynekologii. Laparotomické přístupy v porodnické a gynekologické praxi

Laparotomie– chirurgické otevření dutiny břišní, jehož účelem je interní vyšetření, diagnostika gynekologických a jiných patologických změn včetně chirurgického výkonu.

Je třeba zdůraznit laparotomie poměrně často indikuje takové patologické jevy, jako je apendicitida, zánět a srůsty v pánevní oblasti, těhotenství mimo dělohu a zhoubný nádor vaječníků.

Laparotomie pouţívá se při léčbě endometrózy, excize adhezí, moţnost chirurgické odstranění děložní myomy, vaječníky (ooforektomie), slepé střevo, stejně jako chirurgické zákroky chirurga k obnovení průchodnosti dříve podvázaných vejcovodů.

Kvůli laparotomie- jedná se o chirurgické zákroky chirurga spojené s potenciálními riziky, lékaři preferují nejprve provedení laparoskopie, která je nejméně traumatizující diagnostickou metodou a léčbou některých patologických poruch v těle.

Jak se laparotomie připravují?

Před chirurgickým zákrokem chirurga se provádějí následující lékařské vyšetřovací metody:

Proveďte fyzické vyšetření pacienta.

Dělají obecnou analýzu.

Ultrazvukové vyšetření.

Provádí se skenování počítačovou tomografií.

Během týdne před zákrokem přestaňte užívat následující léky:

Protizánětlivé léky (aspirin atd.).

Léky a léky na ředění krve.

Den před laparotomií odmítají jíst.

Diagnostika pomocí laparotomie

V diagnostice urgentní laparotomie břišní chirurgické výkony zahrnují příznaky akutních onemocnění nebo poškození vnitřních orgánů, přičemž je třeba vzít v úvahu, že v předchozí diagnostice (včetně invazivních opatření) nemohly s jistotou vyloučit patologické změny v těle.

Podobné diagnostické obtíže lze pozorovat v případech extraperitoneálního traumatu nebo perforace, například:

Duodenum.

Slinivka břišní.

Žaludek.

Velká krevní céva.

Důvodem perforace septa dutého orgánu extraperitoneální dutiny je:

Chronické peptické vředové onemocnění.

Akutní vředová choroba.

Tuberkulóza.

Velké cizí těleso.

Fekální kámen, který způsobuje proleženiny stěny.

Tromboembolie větví v mezethereální tepně způsobující omezenou nekrózu.

Indikace pro diagnostiku pomocí laparotomie, může být také infekčním problémem po laparotomii uvnitř dutiny břišní.

Obtížnost odhalování časné peritonitidy po chirurgických zákrocích je vysvětlena následujícími okolnostmi:

Vážný stav pacienta.

Nesprávné vnímání onemocnění, vyplývající z degenerativní poruchy receptorů, ale i břišních nervových pletení.

Vyrovnání klinických příznaků v důsledku léčebných terapeutických účinků (například analgetik).

Atypickým průběhem s menšími příznaky je zánět pobřišnice po operaci u zralých, anemických pacientů s duševními poruchami.

Rozpoznání takové hrozby pro život lidského těla, komplikace, je založeno na řadě specifických kritérií:

Dlouhodobá pooperační paréza.

Snížená účinnost stimulace drogami.

Zvyšující se intoxikace.

Vyblednutí střevní peristaltiky po regeneračním zákroku.

Zvýšený zánět v krvi.

Paralytická varianta střevní obstrukce.

Výše uvedené příznaky jsou pozorovány v terminálních a také toxických stádiích peritonitidy, to znamená, že mají dlouhou dobu vývoje.

Naléhavá diagnostika laparotomií optimalizuje detekci peritonitidy po operaci chirurgem v počátečním vývojovém procesu.

Předpoklad zhoubného nádoru v pobřišnici, pokud nelze vyloučit podezření jiným způsobem, má také solidní indikace k diagnóze laparotomií.

Komplikace

Krvácející.

Tvorba kýly.

Infekce.

Poranění vnitřních orgánů během operace.

Velká jizva.

Negativní reakce těla na anestezii.

Okolnosti, které zvyšují riziko komplikací:

Předchozí chirurgické zákroky chirurga v peritoneální dutině.

Onemocnění srdce a plic.

Diabetes.

Slabý imunitní systém.

Selhání oběhového systému.

Užívání určitých léků.

Zneužívání negativních návyků pro tělo (alkohol, kouření atd.).

Období rehabilitace
Abyste zabránili vzniku krevních sraženin, používejte speciální oblečení.

Při potížích s močením se používá katetr.

Ke stimulaci dýchání se používá spirometr.

Dodržování pokynů lékařských specialistů.

Sponky a stehy se odstraní do deseti dnů.

Omezte fyzickou aktivitu.

Jezte více vitamínů.

Snažte se vyhnout zácpě (v případě potřeby užívejte projímadla).

Pít hodně vody.

Poloha pacienta je na zádech, na postižené straně je umístěn polštář. Řez je veden podél střední čáry, začíná od xiphoidního výběžku a končí těsně pod pupkem (přerušovaná čára). Pokud je nutný širší přístup, incize pokračuje až k stydké symfýze (tečkovaná čára).

Podkožní tuková tkáň je vypreparována, čímž se obnaží oblast propletení šlachových vláken aponeuróz 3 párů širokých břišních svalů - linea alba. Hluboká vrstva povrchové fascie je naříznuta, aby se odhalily mediální okraje přímých břišních svalů a linea alba.

A a B. Linea alba je vypreparována až k volné preperitoneální tkáni. Uchopením (pomocí asistenta) preperitoneální tkáň pinzetou, která je umístěna proti sobě, se nadzvedne a odřízne, aby se obnažila pobřišnice. Je třeba dávat pozor, aby se střevo nechytilo pinzetou.

B. Po 3-4 takových manipulacích je obvykle možné uchopit pobřišnici a zvednout ji. Po proříznutí pobřišnice skalpelem se do břišní dutiny dostane vzduch a střevní kličky se oddálí od břišní stěny.

Pomocí dvou zakřivených svorek uchopte okraje pobřišnice a položte pod ni 2 prsty a pomocí zahnutých nůžek ji přestřihněte v obou směrech. Kulatý vaz jater je rozdělen a podvázán.

PŘIŠITÍ RÁNY

Použijte 2-0 monofilní stehy (prolen, novafil, nylon). První steh na xiphoidním procesu je vázán 6-7krát. U hubených pacientů je třeba dbát na to, aby byly uzliny ponořeny do podkožní tukové tkáně, jinak může dojít ke vzniku píštěle. Linea alba je sešita kontinuálním stehem bez zapojení pobřišnice, nit je pečlivě svázána v dolním rohu rány. Je však účelnější ránu podmíněně rozdělit na 3 segmenty a každý z nich sešít samostatným kontinuálním stehem. Ránu lze sešít i jiným způsobem: pobřišnice se sešije kontinuálním stehem syntetickou vstřebatelnou nití a stejným materiálem se sešije linea alba přerušovanými stehy (pravidelnými nebo osmičkovými). Vzdálenost od okraje rány a mezi stehy je obvykle 1 cm.

Podkožní tuková tkáň je sešita tenkou syntetickou vstřebatelnou nití. K uzavření kůže se používá kontinuální intradermální steh vstřebatelnou nití (4-0 nebo 5-0), tenké kovové sponky nebo matracový steh, který nadzvedne okraje kůže.

Zvláštní taktiku je třeba dodržovat u pacientů, u kterých je vysoká pravděpodobnost dehiscence rány. Rána se šije přerušovanými stehy ve tvaru 8 pomocí nevstřebatelné nitě (prolenu) přes všechny vrstvy pokud možno včetně pobřišnice v stehu. Každý šev je svázán několika uzly, aby se zabránilo jeho rozpletení. v tomto případě by uzliny neměly vyčnívat pod kůži.

POOPERAČNÍ KOMPLIKACE

Subkutánní eventrace je možná po jakékoli větší operaci břicha. S rozvojem této komplikace se často objevuje růžový výtok z rány, což naznačuje podkožní umístění střev. V tomto případě se rána překryje náplastí, a pokud je střevo viditelné, rána se překryje sterilním ručníkem. Zavede se nazogastrická sonda, nastaví se nitrožilní systém a zahájí se infuze. Na operačním sále se v anestezii střevní kličky promyjí fyziologickým roztokem a zavedou do břišní dutiny. Větší omentum se omyje a umístí na střevní kličky. Rána se sešije přes všechny vrstvy samostatnými stehy pomocí pletené nylonové nitě, která se před podvázáním provlékne úlomky gumové drenážní hadičky. Antibiotika jsou předepsána.

Střední laparotomie je poměrně složitá operace, která vyžaduje, aby odborník měl hluboké znalosti anatomie a také dovednosti v používání chirurgických nástrojů. Tento postup navíc vyžaduje určitou přípravu pacienta.

Jaký je postup?

Střední laparotomie, jejíž fotografie jasně ukazuje zvláštnost operace, je chirurgický zákrok prováděný řezem na přední stěně břišní dutiny. Způsob řezu do značné míry závisí na rozsahu operace a oblasti, kde bude operace provedena.

Kromě toho je pomocí této operace možné provádět diagnostiku za účelem identifikace patologií, které nelze detekovat jiným způsobem.

Vlastnosti operace

Střední laparotomie by měla být provedena za určitých zásad intervence:

  • s minimální úrovní traumatu;
  • bez dotyku velkých krevních cév;
  • obcházení nervových zakončení.

Po dokončení požadovaných manipulací musí být tkáň sešita tak, aby se šev nerozpadl a vnitřní orgány nebyly deformovány. Operace se provádí za přítomnosti různých zranění a rakoviny.

Typy laparotomie

V chirurgické praxi se používají různé typy operací, a to:

  • dolní střední laparotomie;
  • spodní laparotomie.

Často se používá střední operace. V tomto případě je řez veden podél střední čáry břicha.

Laparotomie pro diagnostiku

Diagnostická laparotomie se používá zcela výjimečně, především u poranění břišních orgánů, akutních chirurgických onemocněních, která nelze odhalit jinými metodami výzkumu. Tato diagnostická metoda se používá hlavně:

  • v přítomnosti traumatu žaludku, pankreatu, ledvin;
  • peptický vřed;
  • zhoubné nádory;
  • nekróza;
  • vnitřní kýla;
  • zánět pobřišnice.

Vyžaduje předběžnou komplexní přípravu, během níž specialisté předem určí postup prací, posoudí existující rizika a přijmou opatření k jejich odstranění. Doba trvání procedury není delší než 2 hodiny a v případě těžkého krvácení ne více než 20-30 minut.

Indikace k operaci

Hlavní indikace pro střední laparotomii jsou:

  • prasknutí ovariální cysty;
  • tubární neplodnost;
  • mimoděložní těhotenství;
  • ovariální cysta;
  • hnisavý zánět vejcovodů nebo vaječníků;
  • zánět pobřišnice.

Problémem navíc mohou být různé typy nádorů vnitřních reprodukčních orgánů.

Pravidla

Chirurgické postupy mají mnoho odrůd v závislosti na onemocnění, které je indikací k operaci, anatomických charakteristikách pacienta a mnoha dalších faktorech. Rozlišují se následující metody:

  • podélný;
  • šikmý;
  • příčný;
  • roh;
  • smíšený.

Bez ohledu na typ řezu je třeba při provádění operace dodržovat řadu pravidel. Důležité je správné umístění pacienta na lehátku. Například při provádění středové laparotomie musí pacient ležet na zádech. Při operaci horní střední čáry by měl být pod spodní část zad umístěn podhlavník, který mírně nadzvedne operovanou oblast. Je důležité vyhnout se traumatizaci nervových vláken.

Aby se zabránilo infekci řezu a silnému krvácení, měly by být okraje pokryty sterilními ubrousky a tampony. Aby se zabránilo tvorbě adhezí, je třeba použít fyziologický roztok. Po provedení transsekce chirurg posoudí rozsah patologického procesu a jeho šíření, eliminuje krvácení a vyšetří lymfatické uzliny.

Příprava na proceduru

Příprava na operaci nemá prakticky žádné speciální vlastnosti. Pacientovi je odebrána krev na analýzu:

  • Všeobecné;
  • biochemické;
  • pro cukr.

Kromě toho je třeba určit krevní skupinu a Rh faktor, provést testy krve a moči k odhalení různých infekcí. V závislosti na důvodu operace musíte zpočátku udělat ultrazvukové vyšetření nemocného orgánu. V souvislosti s anatomickými rysy patologického procesu je vybrána technika provádění laparotomie.

Den před operací byste neměli jíst ani pít mnoho tekutin. V závislosti na krevní skupině a charakteristice onemocnění volí resuscitátor typ anestezie. Pokud onemocnění nabylo akutní formy a je nutný nouzový zásah, pak se příprava minimalizuje na dvě hodiny.

Technika operace

Technika střední laparotomie se týká podélné laparotomie. Může být nižší, horní nebo střední. Dolní střední laparotomie se neprovádí příliš často, pouze v případech, kdy je nutný rozsáhlý přístup k nemocnému orgánu a také v důsledku:

  • fixovaný nádor;
  • vyšetření břicha;
  • rozšířený zásah na děloze.

Řez je veden v podbřišku svisle uprostřed a umožňuje přístup k vnitřním genitáliím a dalším orgánům umístěným v této oblasti. Je-li to nutné, může být řez dodatečně proveden směrem nahoru, obcházet játra a pupek. Dolní laparotomie se provádí perovým skalpelem ve směru zdola nahoru. Řez se provádí ve vrstvách, aby nedošlo k poranění střev a mnoha dalších vnitřních orgánů. Délka řezu se určuje podle zamýšleného chirurgického postupu, neměla by však být příliš velká ani malá. Okraje řezu se oddálí pomocí speciálních svorek a poté se provede operace. Při provádění dolní střední laparotomie může být řez nejen vertikální, ale například při císařském řezu i příčný. V tomto případě se provede řez v dolní části břicha, který se rozřízne napříč, nad stydkou kostí. Během chirurgického zákroku jsou cévy kauterizovány metodou koagulace. Příčná laparotomie má mnohem kratší pooperační období než podélná laparotomie, protože je méně traumatická pro střeva a steh bude méně nápadný.

Horní střední laparotomie se vyznačuje tím, že vertikální řez je veden uprostřed břicha, pouze začíná v mezižeberním prostoru a rozšiřuje se dolů, ale nedosahuje pupku. Tento typ operace má řadu výhod, neboť zajišťuje nejrychlejší průnik do orgánů dutiny břišní, které se nacházejí v její horní části. To je důležité, pokud sebemenší zpoždění bude stát pacienta život, stejně jako v případě rozsáhlého vnitřního krvácení nebo poškození více orgánů najednou. V případě potřeby lze řez prodloužit směrem dolů.

Středová laparotomie má určité nevýhody. Například při použití této techniky mohou být horní a dolní části svalové tkáně velmi zraněny. Při zjizvení dochází ve svalových vláknech k velmi silnému napětí, které ohrožuje vznik kýly. Navíc se tkáň velmi dlouho hojí kvůli značné hloubce sutury a špatnému prokrvení této oblasti.

Fáze provozu

Zpočátku se kůže vypreparuje spolu s podkožím. Po provedení řezu musí být rána vysušena a krvácející cévy by měly být uchopeny speciálními svorkami. Chirurg pomocí ubrousků izoluje operační ránu od kůže.

Poté lékař vypreparuje pobřišnici speciálními nůžkami. Okraje břišní dutiny jsou odděleny a vnitřní orgány jsou vyšetřeny za účelem identifikace a odstranění patologických procesů. Po operaci je instalována drenáž, která je upevněna na kůži hedvábnou nití. Steh se nejprve umístí na pobřišnici a poté se sešije kůže. Po laparotomii je břicho důkladně ošetřeno antiseptikem.

Pooperační období

Po střední laparotomii by měl být pacient v nemocnici pod dohledem lékařů alespoň týden. Protože je tato operace břišní a poměrně složitá, je důležité předejít riziku komplikací, zejména:

  • vnitřní krvácení;
  • infekce rány;
  • narušení fungování vnitřních orgánů.

V prvních dnech po operaci mohou pacienti pociťovat silné bolesti, proto se analgetika používají ve formě injekcí. Pokud teplota stoupne, mohou být předepsána antibiotika.

Stehy se obvykle odstraňují sedmý den, ale pokud je hojení pomalé nebo v případě opakované operace, lze toto období prodloužit na dva týdny. Po propuštění z nemocnice probíhá rehabilitace ambulantně, je však nutné absolvovat pravidelné prohlídky. Sportování po střední laparotomii je několik měsíců kontraindikováno. Zejména se nedoporučuje zatěžovat břišní svaly a zvedat závaží.

Během rehabilitačního procesu byste měli dodržovat zdravou výživu a nepřejídat se, protože operace může negativně ovlivnit činnost střev. Všechny ostatní kontraindikace stanovuje lékař individuálně pro každého pacienta v závislosti na počátečním onemocnění.

Kontraindikace a komplikace

Laparotomie, která se provádí naléhavě, nemá absolutně žádné kontraindikace. Plánované operace nutně vyžadují předběžnou léčbu zánětlivých procesů, které mohou v pooperačním období vyvolat různé komplikace.

Laparotomie může být komplikována řadou patologických stavů, jmenovitě:

  • krvácení v oblasti operace;
  • hnisání rány;
  • poškození cév;
  • poškození blízkých orgánů;
  • tvorba adhezí.

Vzhledem k tomu, že existují určité kontraindikace pro operaci, lze zvolit alternativní metody léčby.

Laparotomie je operace, která zahrnuje chirurgický řez v přední břišní stěně. Má například i další názvy a označuje se jako Provedení takového řezu na kůži a svalech je nezbytné pro vyšetření a následné ošetření břišních orgánů, provádí se laparotomie a pro diagnostiku problémů spojených s bolestmi břicha. Zjištěné defekty nebo abnormality jsou zpravidla korigovány během operace, ale někdy je nutný opakovaný zásah.

Historie a vývoj

Samotné slovo v překladu z řečtiny znamená transekci, jejímž účelem je otevření přístupu k vnitřním orgánům s následnou léčbou. V dřívějších dobách byla laparotomie považována za extrémně nebezpečnou. Snažili se k ní vůbec neuchylovat. To je způsobeno především infekcí, protože lékaři nevěděli, jak se s tím vyrovnat, člověk prostě zemřel. Teprve s vývojem antiseptik byli lékaři schopni výrazně snížit úmrtnost pacientů a používat tento postup mnohem častěji. Jeho vývoj je spojen se jménem Josepha Listera, který přivedl chirurgii na novou úroveň. Ale laparotomie stále nebyla příliš častá. Teprve od konce 19. století se takové operace začaly všude provádět. V současné době se jedná o nejběžnější postup v lékařské praxi a zde začíná praktická výuka specialistů. Jakékoli problémy spojené s břišními orgány jsou jeho použitím vyřešeny. A moderní antiseptické léky téměř úplně eliminují výskyt sepse. Navíc taková operace zanechává drobnou jizvu, i když hojení je dlouhý proces.

Důvody pro vedení

Obvykle není obtížné stanovit diagnózu u lidí, kteří jdou do nemocnice s bolestmi břicha. Jsou předepsány standardní testy a ultrazvuk, ale někdy je potřeba podrobná studie. Chirurg může potřebovat určit místo náhlého prasknutí vředu (perforace) nebo identifikovat příčinu vnitřního krvácení. Laparotomie je vynikající způsob, jak určit přesné příčiny potíží člověka a předepsat správnou léčbu.

Před operací

Když se lékař rozhodne pro tento typ zákroku, potřebuje o pacientovi shromáždit co nejvíce užitečných informací. Abyste se vyhnuli nepříjemným následkům, odpovězte na otázky chirurga co nejspolehlivější. To se týká i životního stylu a návyků, užívání léků nebo stravy. Před operací lékař informuje o nutnosti řady zákroků a také prognózu laparotomie - jedná se především o působení na orgány trávicího traktu, proto se pacient musí po určitou dobu zdržet jídla a může být také podán klystýr. Dále se anesteziolog musí ujistit, že osoba je připravena na operaci.

Popis procesu

Všechny úkony se provádějí v plné anestezii. Chirurg, aby zajistil viditelnost všech vnitřních orgánů, které potřebuje, provede pouze jeden řez. V tradiční medicíně se používají pouze dva typy řezů:

  • Příčná, podél linie bikin, je považována za kosmetickou, protože je téměř neviditelná. Tato operace se také nazývá Pfannenstielova laparotomie.
  • Vertikální, od pupku k děloze. Používá se pouze v nouzových situacích, protože je velmi vhodný pro lékaře.

Poté, co se orgány zviditelní, jsou důkladně vyšetřeny. Pokud se chirurgovi podařilo problém identifikovat, je okamžitě vyřešen, ale pokud je případ složitý,

Může být také vyžadována opakovaná operace. Po dokončení se aplikují stehy.

Doba rekonvalescence a možné komplikace

Jakmile se pacient vrátí na pokoj, dostane dávku léků proti bolesti a každodenní převazy. První dva až tři dny by měla být výživa zajišťována pouze nitrožilními tekutinami. Po úspěšné operaci je potřeba zhluboka dýchat a protahovat nohy, po týdnu je třeba přidat krátké procházky. Laparotomie je typ operace, kde je zotavení pomalé, ale jisté v průměru, proces trvá jeden až jeden a půl měsíce. Komplikace jsou vzácné. Ty mohou zahrnovat infekci, krvácení, tvorbu jizevnaté tkáně a bolest břicha. Ačkoli to druhé přímo souvisí s procesy hojení ran. Přítomnost jizvy někdy trápí lidi, zejména ženy, ale tady je dobrá laparotomie. Recenze lidí po operacích naznačují, že jizva je malá. Je snadné se schovat. Ale to je Pfannenstielova laparotomie, zatímco vertikální řez má méně estetický vzhled. Existuje podobný typ operace, která nevyžaduje řez, ale ne všechny kliniky si mohou dovolit drahé vybavení a vysoce kvalifikované specialisty, kteří to zvládnou.

Typy podélné laparotomie (obr. 12-1): t medián;

transrektální;

Pararektální.

Rýže. 12-1. Podélná laparotomie. 1 - horní střední, 2 - transrektální (Lawson), 3 - pararektální [Spasokukotsky-Lahey].(Z: Dvderer Yu.M., Krylova N.P. Atlas jaterních operací. - M., 1975.)

STŘEDNÍ LAPAROTOMIE

Tímto řezem je břišní dutina široce otevřena po celé své délce od výběžku xiphoidu až po symfýzu. Při provádění střední laparotomie dochází ke zkřížení společného vazu šikmých břišních svalů. Tento typ laparotomie umožňuje přístup téměř ke všem orgánům dutiny břišní a je tedy výhodný pro urgentní operace. Aby nedošlo k poškození kulatého vazu jater, je proveden řez ve střední linii podél linea alba břicha, který hraničí s pupkem vlevo.

Existují:

Horní střední laparotomie;

Centrální střední laparotomie;

Dolní střední laparotomie;

Celková střední laparotomie.

Horní střední laparotomie

Poskytuje přístup k orgánům horní dutiny břišní (obr. 12-2).

Technika. Od xiphoidního výběžku k pupku se kůže, podkožní tkáň, linea alba, transverzální fascie a preperitoneální tkáň s parietálním pobřišnicí vypreparují ve vrstvách. Tento přístup se používá v případě nejasné diagnózy. Po otevření břišní dutiny lze řez v případě potřeby prodloužit nahoru a dolů. Obvykle se provede malý řez o délce 8-10 cm, jehož jedna polovina je nad a druhá pod pupkem, zatímco pupek se obejde doleva. Přístup umožňuje vyšetřovat horní a dolní patra dutiny břišní relativně malým otvorem.

Centrální středová laparotomie

Technika. Obvykle se provede malý řez o délce 8-10 cm, jehož jedna polovina je nad a druhá pod pupkem, zatímco pupek se obejde doleva. Přístup umožňuje vyšetřovat horní a dolní patra dutiny břišní relativně malým otvorem. Je-li to nutné, lze přístup rozšířit nahoru k bazi xiphoidního výběžku a dolů, obejít pupek vlevo, s následnou disekcí parietálního peritonea

Přístup slouží k přiblížení orgánů spodního patra dutiny břišní a malé pánve.

Technika. Podélný řez je veden podél linea alba břicha od pupku k symfýze pubis. V tomto místě je linea alba velmi tenká, díky čemuž ji nelze rozříznout na dvě poloviny, takže břišní stěna je vypreparována podél přední vrstvy pouzdra rectus abdominis ve vzdálenosti 1-2 mm vpravo od břišní dutiny. středová čára (obr. 12-3, a, 1). Poté se přímý břišní sval posune laterálně, břišní dutina se podélně otevře, disekce transverzální fascie a parietálního pobřišnice. Před uzavřením břišní dutiny se podélně vlevo od středové osy podélně rozřízne také přední vrstva pouzdra rekta (obr. 12-3, a, 2). Břišní dutina je sešita souvislými stehy, zachycujícími příčnou fascii a parietální pobřišnici, což umožňuje přiblížení obou břich přímého břišního svalu, načež se sešijí okraje přední vrstvy pouzdra přímého břišního svalu a kůže.


PARAMEDIÁLNÍ LAPAROTOMIE BY LENADER

Levý paramediální řez zajišťuje dobrý přístup do žaludku a subfrenního prostoru a také spolehlivé sešití břišní stěny, což je důležité zejména u podvyživených pacientů.

Technika(rýže. 12-4, A). Podélným řezem o délce 10-12 cm podél vnitřního okraje přímého břišního svalu se vypreparuje kůže, podkoží a přední vrstva pouzdra přímého břišního svalu. Přímý břišní sval je posunut směrem ven. Poté se otevře zadní vrstva pouzdra rekta, transverzální fascie a pobřišnice. Inervace přímého břišního svalu tak není narušena.

Při uzavírání operační rány se sešije zadní vrstva pouzdra rekta, transverzální fascie a pobřišnice. Poté se přímý sval vrátí na své lůžko, kde jako elastický polštář pokryje pod ním ležící stehy. Přední vrstva svalového pouzdra je sešita. Přerušované stehy se aplikují tímto způsobem: jehlou se propíchne kůže ve vzdálenosti asi 2 cm od okraje rány a prostrčí se podkožím a přední vrstvou pouzdra rekta. Opačná strana je prošita na stejném místě na příslušném místě. Stehy jsou umístěny ve vzdálenosti 3-4 cm od sebe (obr. 12-4, b).



Výhody. Po této laparotomii je jizva silnější než u řezu ve střední čáře.

Nedostatky.

TRANSRECTÁLNÍ LAPAROTOMIE

Používá se k přístupu do žaludku při gastrostomii nebo k vytvoření fekální píštěle na příčném tračníku.

Technika. Podélným řezem se kůže a přední vrstva pochvy přímého břišního svalu nařežou přesně uprostřed, poté se svalová vlákna tupě odtlačí a zadní vrstva pochvy přímého břišního svalu, transverzální fascie a parietální pobřišnice se vypreparují společně. Řez se obvykle vede od žeberního oblouku do úrovně pupku, pokud je to žádoucí, může být prodloužen. V zásadě se takový řez jen málo liší od pararektální laparotomie, i když dále omezuje přístup k orgánům. Při uzavírání chirurgického řezu se sešije zadní vrstva pouzdra rekta s transverzální fascií a parietálním pobřišnicí. Oddělená svalová vlákna nejsou sešita, přední vrstva pouzdra rekta a kůže jsou sešity (obr. 12-5).

Výhody. Přístup je pohodlný při aplikaci umělých píštělí, protože umožňuje vytvořit svalový svěrač. Nedostatky. Omezený přístup k břišním orgánům.

Pararektální laparotomie

K apendektomii lze použít pravý pararektální řez.

Technika. Vertikálním řezem od žeberního oblouku k úrovni pupku podél vnějšího okraje přímého břišního svalu se vypreparuje přední stěna přímého břišního svalu, načež se okraj svalu vtáhne dovnitř, zadní stěna m. vypreparuje se pochva a parietální pobřišnice. Chirurgický řez se šije stejně jako u paramediálního přístupu. V tomto případě se nejprve přiloží stehy na pobřišnici a aponeuróza zadní stěny pouzdra přímého svalu, poté se nasadí přímý sval břišní a sešije se přední stěna pochvy (obr. 12-6).

Výhody. Přístup je atraktivní díky své anatomii.

Nedostatky. Mohou být poškozeny větve mezižeberních nervů umístěných na zadní stěně pochvy; omezený přístup k břišním orgánům.

Laparotomie podél semilunární linie

Používá se pro kýly semilunární linie.

Technika.Řez je veden z žeberního oblouku

do úrovně pupku. Přitom místo uřízli

přechod šikmých břišních svalů do aponeurotické části směrem ven z přímých břišních svalů. Postupně se vypreparuje příčná fascie a peritoneum. Operační rána se sešije třířadou suturou: nejprve se sešije peritoneum a transverzální fascie kontinuálním katgutovým stehem, poté se samostatnými hedvábnými stehy sešije aponeuróza šikmých břišních svalů a nakonec kůže (obr. 12-7).

Nedostatky. Je možné poškodit větve mezižeberních nervů umístěných na zadní stěně pochvy, které se blíží k přímému svalu.