השריר המעגלי של פי הטבעת נקרא. אנטומיה של כלי מעיים - עורקים, ורידים. אספקת דם לפי הטבעת
2. אספקת דם לשופכן
6. אספקת דם לשחלה
7. אספקת דם לרחם
8. אספקת דם נרתיקית
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה
1. אספקת דם לפי הטבעת
פי הטבעת, פי הטבעת, הוא החלק הסופי של המעי הגס; צואה מצטברת בו ולאחר מכן מוסרת מהגוף. פי הטבעת ממוקמת בחלל האגן, אורכה אצל מבוגר הוא בממוצע 15 ס"מ, וקוטרה נע בין 2.5 ל-7.5 ס"מ. מאחורי פי הטבעת נמצאים העצה והזנב, מולו אצל גברים נמצאת בלוטת הערמונית, שלפוחית השתן, שלפוחית זרע ואמפולות של צינור הזרע, בנשים - הרחם והנרתיק.
פי הטבעת למעשה אינו ישר, אלא יוצר שני כיפופים במישור הסגיטלי. הראשון הוא עיקול העצה, flexura sacralis, מתאים לקיעור העצה; השני - עיקול הנקבים, flexura perinealis, ממוקם בפרינאום (מול עצם הזנב) ומכוון בקמור קדימה. העקמומיות של פי הטבעת במישור הקדמי אינן קבועות.
החלק של פי הטבעת הממוקם בחלל האגן יוצר שלוחה בגובה העצה, הנקראת אמפולה של פי הטבעת, ampulla recti.החלק הצר יותר של המעי העובר דרך הפרינאום נקרא תעלה פי הטבעת, canalis analis . לתעלה האנאלית מתחת יש פתח שנפתח כלפי חוץ – פי הטבעת, פי הטבעת.
בדפנות פי הטבעת מסתעפים עורק פי הטבעת העליון (מהעורק המזנטרי התחתון) והעורקים התיכוניים והתחתונים של פי הטבעת (מעורק הכסל הפנימי). דם ורידי זורם דרך הווריד פי הטבעת העליון לתוך מערכת הוורידים הפורטלים (דרך הווריד המזנטרי התחתון) ודרך ורידי פי הטבעת האמצעיים והתחתונים אל מערכת הווריד הנבוב התחתון (דרך ורידי הכסל הפנימיים).
אורז. 1. פי הטבעת, פי הטבעת. (הקיר הקדמי הוסר.) 1 - ampulla recti; 2 - columnae anales; 3 - סינוס anales; 4 - linea anwectalis; 5 - מ'. סוגר anl extemus; 6 - מ'. סוגר אני פנימי; 7 - plica transversa recti.
2. אספקת דם לשופכן
כלי הדם של השופכן מגיעים ממספר מקורות. ענפי השופכן (rr. ureterici) מהעורקים הכלייתיים, השחלות (האשכים) (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica) מתקרבים לחלק העליון של השופכן. החלק האמצעי של השופכן מסופק בדם על ידי ענפי השופכן (rr. ureterici) מאבי העורקים הבטן, מעורקי הכסל המשותפים והפנימיים. ענפים (rr. ureterici) מהעורקים של פי הטבעת האמצעיים והשלפוחיות התחתונות הולכים לחלק התחתון של השופכן. הוורידים של השופכן מתנקזים לוורידים המותניים והפנימיים הכסליים.
3. אספקת דם לשלפוחית השתן
שלפוחית השתן ממוקמת בחלל האגן ושוכנת מאחורי סימפיזה הערווה. עם פני השטח הקדמיים שלו הוא פונה לסימפיזה הערווה, שממנה הוא תוחם בשכבת רקמה רופפת הממוקמת בחלל הרטרופובי. כאשר השלפוחית מתמלאת בשתן, קודקודה בולט מעל סימפיזה הערווה ובא במגע עם דופן הבטן הקדמית. המשטח האחורי של שלפוחית השתן אצל גברים צמוד לפי הטבעת, שלפוחית הזרע והאמפולות של צינור הזרע, והחלק התחתון צמוד לבלוטת הערמונית. בנשים, המשטח האחורי של שלפוחית השתן נמצא במגע עם הדופן הקדמית של צוואר הרחם והנרתיק, והחלק התחתון נמצא במגע עם הסרעפת האורגניטלית. המשטחים הצדדיים של שלפוחית השתן אצל גברים ונשים גובלים בשריר ה-levator ani. הלולאות של המעי הדק צמודות למשטח העליון של שלפוחית השתן אצל גברים, והרחם אצל נשים. שלפוחית השתן המלאה ממוקמת mesoperitoneally ביחס לצפק; ריק, ממוטט - רטרופריטונאלי.
הצפק מכסה את שלפוחית השתן מלמעלה, מהצדדים ומאחור, ולאחר מכן אצל גברים הוא עובר לפי הטבעת (שקע רקטובוסי), אצל נשים - לרחם (שקע שלפוחית). הצפק המכסה את שלפוחית השתן מחובר באופן רופף לדופן שלו. שלפוחית השתן מקובעת לדפנות האגן ומחוברת לאיברים סמוכים באמצעות חוטים סיביים. רצועת הטבור החציונית מחברת את החלק העליון של שלפוחית השתן לטבור. החלק התחתון של שלפוחית השתן מחובר לדפנות האגן והאיברים הסמוכים על ידי רצועות הנוצרות על ידי צרורות רקמת חיבור וסיבים של מה שנקרא פאסיה האגן. לגברים יש רצועה פובופרוסטטית, lig. puboprostaticum, ואצל נשים - הרצועה הפובוזלית, lig. אייל ערווה.
כלים ועצבים של שלפוחית השתן. העורקים הווזאליים העליונים, ענפים של עורק הטבור הימני והשמאלי, מתקרבים לקודקוד ולגוף שלפוחית השתן. הדפנות הצדדיות ותחתית שלפוחית השתן מסופקים בדם על ידי ענפים של העורקים השלפוחיים התחתונים (ענפים של העורקים הכסליים הפנימיים).
דם ורידי מדפנות שלפוחית השתן זורם לתוך מקלעת הוורידים של שלפוחית השתן, כמו גם דרך הוורידים שלפוחית השתן ישירות לתוך ורידי הכסל הפנימיים. כלי הלימפה של שלפוחית השתן מתנקזים לבלוטות הלימפה הפנימיות הכסל.
4. אספקת דם לשלפוחית הזרע
שלפוחית הזרע, vesicula (glandula) seminalis, היא איבר זוגי הממוקם בחלל האגן לרוחב האמפולה של הזרע, מעל בלוטת הערמונית, מאחורי ולצד תחתית שלפוחית השתן. שלפוחית הזרע היא איבר מפריש. הצפק מכסה רק את חלקיו העליונים. פני השטח של שלפוחית הזרע הם גבשושיים. לשפוחית הזרע יש משטח קדמי הפונה לשלפוחית השתן ומשטח אחורי צמוד לפי הטבעת. אורך שלפוחית הזרע הוא כ-5 ס"מ, רוחב - 2 ס"מ ועובי - 1 ס"מ. כאשר חותכים, זה נראה כמו שלפוחיות מתקשרות זו עם זו.
מבחוץ, לשפוחית הזרע יש קרום אדוונטציאלי, tunica adventitia.
צינור ההפרשה של שלפוחית הזרע מתחבר עם הקטע הסופי של צינור הזרע ויוצר את צינור השפיכה, ductus ejaculatorius, אשר חודר את בלוטת הערמונית ונפתח לחלק הערמונית של השופכה הזכרית, בצד ה-Seminal colliculus. אורך צינור השפיכה הוא כ-2 ס"מ, רוחב הלומן הוא מ-1 מ"מ בחלק ההתחלתי ועד 0.3 מ"מ בנקודת המפגש עם השופכה.
כלי דם ועצבים של שלפוחית הזרע והדפרנס. שלפוחית הזרע מסופקת בדם מהענף היורד של עורק הזרע (ענף עורק הטבור). הענף העולה של העורק דפרנס מביא דם לדפנות הצינורית. האמפולה של ה-vas deferens מקבלת דם דרך הענפים של עורק פי הטבעת האמצעי והעורק הסיסטיק התחתון (מעורק הכסל הפנימי).
דם ורידי של שלפוחית הזרע זורם דרך הוורידים לתוך מקלעת הוורידים של שלפוחית השתן, ולאחר מכן לתוך וריד הכסל הפנימי. הלימפה משלפוחית הזרע והדפרנס זורמת לתוך בלוטות הלימפה הפנימיות הכסל. שלפוחית הזרע והדפרנס מקבלים עצבנות סימפטית ופאראסימפטטית ממקלעת הזרע (ממקלעת ההיפוגסטרית התחתונה).
5. אספקת דם לבלוטת הערמונית
בלוטת הערמונית, pro stata, היא איבר שרירי-בלוטי לא מזווג שמפריש סוד שהוא חלק מהזרע.
בלוטת הערמונית ממוקמת בחלק התחתון הקדמי של האגן מתחת לשלפוחית השתן, על הסרעפת האורגניטלית. הקטע הראשוני של השופכה ותעלות השפיכה הימנית והשמאלית עוברים דרך בלוטת הערמונית.
השופכה נכנסת לבסיס בלוטת הערמונית, משאירה את רוב הבלוטה מאחוריה, ויוצאת מהבלוטה בקודקוד.
גודלה הרוחבי של בלוטת הערמונית מגיע ל-4 ס"מ, האורך (העליון-תחתון) הוא 3 ס"מ, האנטרופוסטריורי (עובי) הוא כ-2 ס"מ. מסת הבלוטה היא 20-25 גרם. החומר של בלוטת הערמונית יש עקביות צפופה וצבע אפרפר-אדום.
אספקת דם לבלוטת הערמונית. בלוטת הערמונית מסופקת בדם על ידי מספר רב של ענפי עורקים קטנים הנובעים מהעורקים השלפוחיים התחתונים ומעורקי פי הטבעת האמצעיים (ממערכת עורקי הכסל הפנימיים). דם ורידי מבלוטת הערמונית זורם אל מקלעת הוורידים של הערמונית, ממנו אל הוורידים הורידים התחתונים, הזורמים אל תוך ורידי הכסל הפנימיים הימניים והשמאליים. כלי הלימפה של בלוטת הערמונית מתנקזים לבלוטות הלימפה הפנימיות הכסל.
6. אספקת דם לשחלה
השחלה, ovarium (יוונית oophoron), היא איבר מזווג, בלוטת הרבייה הנשית, הממוקמת בחלל האגן. בשחלות מתפתחים ומבשילים תאי רבייה נשיים (ביצים), ונוצרים הורמוני מין נשיים הנכנסים לדם וללימפה. לשחלה יש צורה ביצית, פחוסה במקצת בכיוון האנטירופוסטריורי. צבע השחלה ורדרד.
משטחי השחלה עוברים לקצה חופשי (אחורי) קמור, margo liber, מלפנים - לתוך הקצה המזנטרי, margo mesov aricus, המחובר למזנטריה של השחלה. בקצה זה של האיבר ישנו שקע בצורת חריץ, הנקרא שער השחלה, hilum ovarii, שדרכו העורק, העצבים נכנסים לשחלה, יוצאים ורידים וכלי לימפה.
ליד כל שחלה יש תצורות ראשוניות - תוספת של השחלה, פריווריאן (תוספת של האפידדימיס) ונספחים שלפוחיתיים, שאריות של האבובות של הכליה הראשונית והצינור שלה.
האפידידימיס (אפודימיס), האפופורון, ממוקם בין עלי המזנטריה של החצוצרה (מזוסאלפינקס) מאחורי השחלה ולרוחבה ומורכב מצינור אורך של האפידידימיס, ductus epoophorontis longitudinalis, וכמה צינורות מפותלים הזורמים אליו. - תעלות רוחביות, ductuli transversi, שהקצוות העיוורים שלהן פונים אל הילום של השחלה.
הפריובריה, paroo~phoron, היא תצורה קטנה השוכנת גם במזנטריה של החצוצרה, ליד קצה החצוצרה של השחלה. הפריובריה מורכבת מכמה צינורות עיוורים מנותקים.
השחלה מסופקת בדם על ידי ענפי עורק השחלה (a. ovarica - מאבי העורקים הבטן) וענפי שחלות (rr. ovaricae - מעורק הרחם). דם ורידי זורם דרך הוורידים באותו שם. כלי הלימפה של השחלה מתנקזים לבלוטות הלימפה המותניות.
7. אספקת דם לרחם
הרחם, רחם (מיוונית metra), הוא איבר שרירי חלול שאינו מזווג בו מתפתח העובר והעובר נולד. הרחם ממוקם בחלק האמצעי של חלל האגן, מונח מאחורי שלפוחית השתן ומול פי הטבעת. הרחם בצורת אגס ומשוטח בכיוון האנטירופוסטריורי. הוא מבחין בין החלק התחתון, הגוף והצוואר.
קרקעית הרחם, fundus uteri, היא החלק הקמור העליון של הרחם, הבולט מעל הקו שבו החצוצרות נכנסות לרחם ועוברות לגופו. גוף הרחם, corpus uteri, הוא בצורת חרוט, המיוצג על ידי החלק האמצעי (הגדול יותר) של האיבר. כלפי מטה, גוף הרחם עובר לחלק מעוגל - צוואר הרחם. החיבור של גוף הרחם וצוואר הרחם מצטמצם ונקרא איסטמוס הרחם, איסתמוס רחם. החלק התחתון של צוואר הרחם בולט לתוך חלל הנרתיק, לכן הוא נקרא החלק הנרתיק של צוואר הרחם, portiovaginalis cervicis, והחלק העליון של צוואר הרחם, השוכן מעל הנרתיק, נקרא החלק העל-ווגינלי של צוואר הרחם, portio supravaginalis צוואר הרחם. בחלק הנרתיק ניתן לראות את פתח הרחם, ostium uteri (רחם os), המוביל מהנרתיק אל תעלת צוואר הרחם וממשיך אל חללו.
אספקת הדם לרחם מתרחשת דרך עורק הרחם המזווג, ענף של עורק הכסל הפנימי. כל עורק רחם עובר לאורך הקצה הרוחבי של הרחם בין עלי הרצועה הרחבה של הרחם, ומפרק ענפים למשטחים הקדמיים והאחוריים שלו. ליד קרקעית הרחם, עורק הרחם מתחלק לענפים המובילים לחצוצרה ולשחלה. דם ורידי זורם למקלעות ורידי הרחם הימני והשמאלי, שממנו נובעים ורידי הרחם, וכן ורידים הזורמים אל השחלות, ורידי הכסל הפנימיים ומקלעת הוורידים של פי הטבעת.
8. אספקת דם נרתיקית
הנרתיק, הנרתיק (קולפוס), הוא איבר חלול שאינו מזווג בצורת צינור הממוקם בחלל האגן ומשתרע מהרחם ועד לשסע איברי המין. בחלק התחתון, הנרתיק עובר דרך הסרעפת האורגניטלית. אורך הנרתיק 8-10 ס"מ, עובי הדופן שלו כ-3 מ"מ. הנרתיק מעוקל מעט מאחור, ציר האורך שלו עם ציר הרחם יוצר זווית קהה (קצת יותר מ-90°), פתוחה מלפנים. הנרתיק עם הקצה העליון שלו מתחיל מצוואר הרחם, יורד למטה, שם הקצה התחתון שלו נפתח לפרוזדור עם פתח הנרתיק.
העורקים הנרתיקיים מקורם בעורקי הרחם, וכן מהעורקים הווזיקליים התחתונים, פי הטבעת האמצעית והעורקים הפנימיים של איברי המין. דם ורידי מדפנות הנרתיק זורם דרך הוורידים אל מקלעת הוורידים הנרתיקית, וממנו אל ורידי הכסל הפנימיים.
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה
1.Prives M.G., Lysenkov N.K., Bushkovich V.I. האנטומיה האנושית. - מ.: רפואה, 1985.
2.Sapin M.R., Bilich G.L. אנטומיה אנושית: ספר לימוד לתלמידי התמחויות ביולוגיות של מוסדות חינוך גבוהים. - מ': בית ספר תיכון, 2000.
3. Sinelnikov R.D. אטלס האנטומיה האנושית: ספר לימוד: ב-3 כרכים. מ.: רפואה, 1978-1981.
פי הטבעת הוא החלק האחרון של מערכת העיכול האנושית.
האנטומיה והפיזיולוגיה של פי הטבעת שונות מזו של המעי הגס. פי הטבעת באורך ממוצע של 13-15 ס"מ, קוטר המעי נע בין 2.5 ל-7.5 ס"מ. פי הטבעת מחולקת באופן קונבנציונלי לשני חלקים: אמפולה של המעי והתעלה האנאלית (פי הטבעת). החלק הראשון של המעי ממוקם בחלל האגן. מאחורי האמפולה יש את העצה ואת עצם הזנב. לחלק הנקבי של המעי יש צורה של חריץ הממוקם לאורך, העובר בעובי הפרינאום. אצל גברים, מול פי הטבעת יש בלוטת ערמונית, שלפוחית זרע, שלפוחית השתן והאמפולה של צינור הזרע. אצל נשים, הנרתיק והרחם. במרפאה, נוח להשתמש בחלוקה המותנית של פי הטבעת לחלקים הבאים:
- supramulary או rectosigmoid;
- אמפולרי מעולה;
- אמצע אמפולרי;
- חלק אמפולרי נחות;
- חלק מפשעה.
אנטומיה קלינית של האיבר
לפי הטבעת יש כפיפות: חזיתית (לא תמיד נוכחת, ניתנת לשינוי), סגיטלית (קבועה). אחד מכיפופי הסאגיטלי (הפרוקסימלי) תואם את הצורה הקעורה של עצם העצה, הנקראת כיפוף העצה של המעי. העקומה הסגיטלית השנייה נקראת פרינאום והיא מוקרנת בגובה עצם הזנב, בעובי הפרינאום (ראו תמונה). פי הטבעת בצד הפרוקסימלי מכוסה לחלוטין על ידי הצפק, כלומר. ממוקם תוך צפקי. החלק האמצעי של המעי ממוקם mesoperitoneally, כלומר. מכוסה בצפק משלושה צדדים. החלק הסופי או המרוחק של המעי אינו מכוסה על ידי הצפק (הנמצא מחוץ לרחם).
אנטומיה של סוגרי פי הטבעת
על הגבול בין המעי הגס הסיגמואידי לפי הטבעת יש את הסוגר הסיגמורקטלי, או לפי המחבר O'Berne-Pirogov-Muthier. הבסיס של הסוגר מורכב מסיבי שריר חלקים, הממוקמים בצורה מעגלית, ואלמנט העזר הוא קפל של הקרום הרירי, התופס את כל היקף המעי, הממוקם בצורה מעגלית. לאורך המעי יש עוד שלושה סוגר שרירים.
- הסוגר השלישי או הפרוקסימלי (לפי המחבר נלאטון), בעל מבנה בערך כמו הסוגר הראשון: הוא מבוסס על סיבי שריר חלקים מעגליים, ואלמנט נוסף הוא קפל מעגלי של הרירית, התופס את כל ההיקף של המעי.
- סוגר פנימי של פי הטבעת, או לא רצוני. הוא ממוקם באזור כיפוף הנקבים של המעי, ומסתיים בגבול שבו מתחברת השכבה השטחית של הסוגר האנאלי החיצוני עם השכבה התת עורית שלו. בסיס הסוגר מורכב מצרורות שרירים חלקים מעובים העוברים בשלושה כיוונים (מעוגל, לאורך ולרוחב). אורך הסוגר הוא בין 1.5 ל-3.5 ס"מ. סיבי האורך של שכבת השריר שזורים לתוך הסוגר הדיסטלי ואל הסוגר החיצוני של פי הטבעת, המתחברים עם העור של האחרון. עוביו של סוגר זה גדול יותר אצל גברים; הוא עולה בהדרגה עם הגיל או עם מחלות מסוימות (מלווה בעצירות).
- סוגר חיצוני מרצון. הבסיס של הסוגר הוא השריר המפוספס, שהוא המשך של שריר הפבורקטליס. הסוגר עצמו ממוקם ברצפת האגן. אורכו נע בין 2.5 ל-5 ס"מ. החלק השרירי של הסוגר מיוצג על ידי שלוש שכבות של סיבים: החלק התת עורי של סיבי השריר המעגליים, מקבץ של סיבי שריר שטחיים (מאוחדים ומחוברים לעצמות עצם הזנב ב-. גב), שכבה של סיבי שריר עמוקים הקשורים לסיבים של שריר הפבורקטליס. לסוגר הרצוי החיצוני יש מבני עזר: רקמת מערות, תצורות ארטריולו-ורידיות, שכבת רקמת חיבור.
כל סוגרי פי הטבעת מספקים את התהליך הפיזיולוגי של עשיית הצרכים.
מבנה קיר
דפנות פי הטבעת מורכבות משלוש שכבות: סרוסית, שרירית ורירית (ראה תמונה). חלקו העליון של המעי מכוסה בקרום סרוסי מלפנים ובצדדים. בחלק העליון של המעי, הסרוסה מכסה את החלק האחורי של המעי ועוברת לתוך המזורקטום. הקרום הרירי של פי הטבעת האנושי יוצר קפלים אורכיים מרובים שמתיישרים בקלות. מ 8 עד 10 קפלים ריריים אורכיים של התעלה האנאלית הם קבועים. יש להם צורה של עמודים, וביניהם יש שקעים הנקראים הסינוסים האנאליים ומסתיימים במסתמים למחצה. השסתומים, בתורם, יוצרים קו זיגזג מעט בולט (זה נקרא anorectal, dentate או comb), שהוא הגבול המקובל בין האפיתל הקשקשי של תעלת פי הטבעת לבין האפיתל הבלוטתי של החלק האמפולירי של המעי. בין פי הטבעת לסינוסים האנאליים ישנו אזור בצורת טבעת הנקרא טחורים. התת-רירית מספקת תנועה ומתיחה קלה של הממברנה הרירית, בשל מבנה רקמת החיבור הרופף שלה. שכבת השריר נוצרת משני סוגים של סיבי שריר: לשכבה החיצונית יש כיוון אורך, לשכבה הפנימית יש כיוון מעגלי. הסיבים המעגליים מתעבים ל-6 מ"מ בחצי העליון של החלק הפרינאלי של המעי, ובכך יוצרים את הסוגר הפנימי. סיבי שריר בכיוון האורך שזורים חלקית לתוך הסוגר החיצוני. הם גם מתחברים לשריר ה-levator ani. הסוגר החיצוני, בגובה של עד 2 ס"מ ובעובי של עד 8 מ"מ, מכיל שרירים רצוניים, מכסה את הקטע הפרינאלי, ומסתיים גם במעי. השכבה הרירית של דופן פי הטבעת מכוסה באפיתל: העמודים האנאליים מצופים באפיתל שטוח שאינו קרטיני, הסינוסים מצופים באפיתל שכבות. האפיתל מכיל קריפטות מעיים, הנמשכות רק לעמודי המעיים. אין וילי בפי הטבעת. מספר קטן של זקיקים לימפתיים נמצאים בתת הרירית. מתחת לסינוסים המעיים יש גבול בין העור לקרום הרירי של פי הטבעת, הנקרא קו אנאלי-עור. לעור פי הטבעת יש אפיתל פיגמנטי פיגמנטי שטוח ולא קרטיני, בו בולטים פפילות ובלוטות פי הטבעת ממוקמות בעוביו.
אספקת דם
דם עורקי מתקרב אל פי הטבעת דרך העורקים העליונים והפי הטבעת הבלתי מזווגים (באמצע ומטה). עורק פי הטבעת העליון הוא הענף האחרון והגדול ביותר של העורק המזנטרי התחתון. עורק פי הטבעת העליון מספק את אספקת הדם העיקרית לפי הטבעת לאזור פי הטבעת שלה. עורקי פי הטבעת האמצעיים יוצאים מענפי עורק הכסל הפנימי. לפעמים הם נעדרים או לא מפותחים באותה מידה. ענפים של עורקי פי הטבעת התחתונים נובעים מהעורקים הפודנדלים הפנימיים. הם מספקים תזונה לסוגר החיצוני ולעור של אזור פי הטבעת. בשכבות דופן פי הטבעת יש מקלעות ורידיות, הנקראות תת-פנים, תת-עוריות ותת-ריריות. המקלעת התת-רירית, או הפנימית, מחוברת לאחרות וממוקמת בצורה של טבעת בתת-רירית. הוא מורכב מגזעים ורידים מורחבים ומחללים. דם ורידי זורם דרך הווריד פי הטבעת העליון לתוך מערכת הוורידים הפורטלים, ודרך ורידי פי הטבעת האמצעיים והתחתונים אל מערכת הווריד הנבוב התחתון. בין הכלים הללו יש רשת גדולה של אנסטומוזות. לווריד פי הטבעת העליון חסרים שסתומים, ולכן הוורידים בפי הטבעת הדיסטלית מתרחבים לעיתים קרובות ומפתחים תסמינים של קיפאון ורידי.
המערכת הלימפטית
כלי הלימפה והצמתים ממלאים תפקיד גדול בהתפשטות של זיהומים וגרורות גידולים. בעובי הקרום הרירי של פי הטבעת שוכנת רשת של נימים לימפתיים, המורכבת משכבה אחת. בשכבה התת-רירית יש מקלעות של כלי לימפה של שלושה סדרים. בשכבות המעגליות והאורכיות של פי הטבעת יש רשתות של נימים לימפתיים. הממברנה הסרוסית עשירה גם בתצורות לימפתיות: יש לה רשת שטחית בעלת לולאות עדינות ועמוקות בלולאות רחבות של נימים וכלי לימפה. כלי הלימפה של האיבר מחולקים לשלושה סוגים: עליון, אמצע ותחתון חוץ. מדפנות פי הטבעת, הלימפה נאספת על ידי כלי הלימפה העליונים, הם עוברים במקביל לענפי העורק העליון של פי הטבעת ומתרוקנים לתוך בלוטות הלימפה של גרוטה. לימפה מהקירות הצדדיים של האיבר נאספת בכלי הלימפה האמצעיים של פי הטבעת. הם מכוונים מתחת לפשיה של שריר ה-levator ani. מהם, הלימפה זורמת לתוך בלוטות הלימפה הממוקמות על דפנות האגן. מכלי הלימפה התחתונים של פי הטבעת, הלימפה עוברת לבלוטות הלימפה המפשעתיות. הכלים מתחילים מהעור של פי הטבעת. אליהם מחוברים כלי לימפה מאמפולת המעי ומהקרום הרירי של התעלה האנאלית.
עצבנות
בחלקים שונים של המעי יש ענפים נפרדים של עצבוב. החלקים הרקטוסיגמואידיים והאמפולריים של פי הטבעת עוברים עצבים בעיקר על ידי מערכת העצבים הפאראסימפטטית והסימפתטית. הקטע הפרינאלי של המעי נובע מענפי עצבי עמוד השדרה. זה עשוי להסביר את רגישות הכאב הנמוכה של החלק האמפולרי של פי הטבעת ואת סף הכאב הנמוך של התעלה האנאלית. סיבים סימפטיים מספקים עצבנות לסוגר הפנימי, ענף של העצבים הפודנדלים - הסוגר החיצוני. ענפים נובעים מהעצבים העצבים השלישי והרביעי, ומספקים עצבנות לשריר ה-levator ani.
פונקציות
תפקידו העיקרי של חלק זה של המעי הוא פינוי צואה. פונקציה זו נשלטת במידה רבה על ידי התודעה והרצון של האדם. מחקר חדש קבע כי קיים קשר נוירורפלקס בין פי הטבעת לבין האיברים והמערכות הפנימיות של הגוף, המתבצע דרך קליפת המוח והרמות הנמוכות של מערכת העצבים. מזון מתחיל להתפנות מהקיבה דקות ספורות לאחר האכילה. בממוצע, הקיבה ריקה מתכולתה לאחר שעתיים. בשלב זה, המנות הראשונות של chyme מגיעות לשסתום הבאוהיניום. עוברים בו עד 4 ליטר נוזל ביום. המעי הגס האנושי סופג כ-3.7 ליטר מהחלק הנוזלי של חמין ביום. עד 250-300 גרם מפונים מהגוף בצורה של צואה. רירית פי הטבעת האנושית מבטיחה ספיגה של החומרים הבאים: נתרן כלורי, מים, גלוקוז, דקסטרוז, אלכוהול ותרופות רבות. כ-40% מהמסה הכוללת של הצואה מורכבת מפסולת מזון לא מעוכלת, מיקרואורגניזמים ומוצרי פסולת של מערכת העיכול. החלק האמפולרי של המעי משמש כמאגר. צואה וגזים מצטברים בו, מותחים אותו ומגרים את מנגנון האינטרוספציה של המעי. הדחף מהחלקים הגבוהים יותר של מערכת העצבים המרכזית מגיע לשרירים המפוספסים של רצפת האגן, לשרירים החלקים של המעי ולסיבים המפוספסים של שרירי הבטן. פי הטבעת מתכווצת, פי הטבעת עולה, שרירי דופן הבטן הקדמית, סרעפת רצפת האגן מתכווצות והסוגרים נרגעים. אלו מנגנונים פיזיולוגיים המבטיחים את פעולת עשיית הצרכים.
מדידת טמפרטורת פי הטבעת
פי הטבעת הוא חלל סגור, ולכן הטמפרטורה בו קבועה ויציבה יחסית. לכן, התוצאות של תרמומטריה בפי הטבעת הן האמינות ביותר. הטמפרטורה של פי הטבעת כמעט שווה לטמפרטורה של איברים אנושיים. שיטה זו של תרמומטריה משמשת בקטגוריה מסוימת של חולים:
- חולים עם תשישות וחולשה חמורים;
- ילדים מתחת לגיל 4-5 שנים;
- חולים עם תרמנוירוזה.
התוויות נגד כוללות מחלות של פי הטבעת (טחורים, פרוקטיטיס), שימור צואה כאשר החלק האמפולרי של המעי מלא בצואה ושלשולים. לפני שתתחיל למדוד טמפרטורה, עליך לשמן את קצה המדחום בג'לי נפט. מטופל מבוגר יכול לשכב על הצד, יותר נוח להניח ילדים על הבטן. המדחום מוחדר לא יותר מ-2-3 ס"מ. מטופל מבוגר יכול לעשות זאת בעצמו. במהלך המדידה המטופל ממשיך לשכב, מדחום מוחזק באצבעות היד המונחת על הישבן. הימנע מהחדרה פתאומית של מד החום, קיבועו הנוקשה או תנועה של המטופל במהלך המדידה. זמן המדידה יהיה 1-2 דקות אם אתה משתמש במדחום כספית.
טמפרטורה תקינה בפי הטבעת היא 37.3 - 37.7 מעלות.
לאחר המדידה, הנח את המדחום בתמיסת חיטוי ואחסן אותו במקום נפרד. התסמינים הבאים עשויים להצביע על מחלות של פי הטבעת.
- עצירות. כדי לקבוע את הגורם לעצירות, עליך להתייעץ עם מומחה ולעבור את המחקר הדרוש. עצירות יכולה להיות סימן למחלות קשות: חסימת מעיים, מחלות גידול, דיברטיקולוזיס במעיים.
- תסמינים המעידים על נוכחות של פיסורה כרונית בפי הטבעת: הפרשות דם לאחר עשיית הצרכים, כאבים לפני ואחרי עשיית הצרכים. פרוקטולוג יזהה מחלה זו במהלך בדיקה ויזואלית שגרתית.
- כאב חד ועז באזור פי הטבעת, בריאות כללית לקויה וטמפרטורה מוגברת עם סימני שיכרון הם אינדיקציות להתקשרות לשירותי חירום. התסמינים המפורטים עשויים להצביע על תהליך דלקתי של רקמת שומן תת עורית - paraproctitis.
- הסיבה לפנייה למומחה היא תסמינים לא ספציפיים האופייניים למחלות רבות של פי הטבעת (סרטן, פוליפים, טחורים): ירידה פתאומית במשקל, יש תערובת של דם וליחה בצואה, החולה מוטרד מכאבים עזים לפני ואחרי. עשיית צרכים.
פי הטבעת הוא החלק האחרון של המעי הגס. תחילת פי הטבעת תואמת את רמת הקצה העליון של העצה השלישיתחוליה חדשה. פי הטבעת ממוקמת בחלל האגן ועוברת אנכית לאורך הקיעור של העצה מהצוק ועד לפי הטבעת. אורכו הוא 16-18 ס"מ. יש לה צורה של עיקול כפול במישור הסגיטלי ושלושה עיקולים במישור הקדמי: העליון והתחתון קמורים לימין, והאמצעי לשמאל. בפרוקסימלי O הגבולות של פי הטבעת, הקפלים החצי-לכליים הרוחביים של הקרום הרירי של המעי הגס הסיגמואידי בפי הטבעת מפנים את מקומם לרירית אפיתל חלקה יותר.קרום רירי ורוד דק מכסה את כיפופי העצה והפרינאל של המעי ומגיע לחלק העליון של התעלה האנאלית.
Muscularisפי הטבעת מורכבת מ-2 שכבות: החיצונית - אורכית והפנימית - מעגלית. שרירי אורכיהשכבה מכסה את פי הטבעת מכל הצדדים וממוקמת פחות או יותר באופן שווה לכל אורכה. חוזר פנימיהשכבה ממוקמת סביב היקף פי הטבעת בצורה של טבעות וספירלות בגדלים שונים, אשר, מתכווצות ברצף, מעבירות לאט את תוכן פי הטבעת לפי הטבעת. צרורות השרירים של השכבה המעגלית במקומות מסוימים הופכים עבים משמעותית, וממלאים את תפקיד הסוגרים.
השכבה המעגלית של הציפוי השרירי של פי הטבעת ממלאת את התפקיד של מווסתים של הטון של דופן המעי, והשכבה האורכית מבטיחה את התפשטותם של התכווצויות פריסטלטיות והנעות. המאפיינים המבניים של דופן פי הטבעת מבטיחים את גמישותו, ולכן הוא יכול להימתח, להגדיל את נפחו ולשמש מאגר זמני לתוכן המעי. הקרום הרירי של פי הטבעת מאפשר לדפנות שלה להימתח כאשר הוא מלא בתוכן, ולאחר מכן היווצרות של קפלים רוחביים ואורכיים רבים לאחר ריקונו.
קפלים רוחביים מסתחררים אחד לתוך השני. במהלך עשיית הצרכים (התרוקנות), קפלים אלו מעניקים לתנועת הצואה אופי טרנסציונלי-סיבובי ופועלים כמעין בלם המונע תנועה מהירה של הצואה לפי הטבעת.
ערוץ אנאלי
פי הטבעת עוברת דרך המשולש האנאלי, המסתיים בפי הטבעת (קאנה אנאלית). פי הטבעת הוא פתח דמוי חריץ העובר לתוך פי הטבעת (תעלה אנאלית).
בהתאם לאורך, ישנם שני שמות לתעלה האנאלית: תעלה אנאלית אנטומית ארוכה (כ-4-4.5 ס"מ) "כירורגית". התעלה האנאלית האנטומית (קצרה יותר), כ-2 ס"מ, משתרעת מהשסתומים האנאליים ועד לקצה פי הטבעת. תעלה אנאלית "כירורגית" ארוכה (כ-4-4.5 ס"מ), שגבולה העליון הוא "קו הפקטין או רמת שרירי ה-levator ani". זה מתאים לקצה המרוחק של החלק המורחב, או האמפולרי, של פי הטבעת. במצב רגוע, לתעלה האנאלית יש מראה של פיסורה סגיטלית, שדפנות הצד שלו נוגעות בסגירה. כאשר צואה עוברת, התעלה האנאלית רוכשת קווי מתאר מעוגלים, הנעים בין 3 ל-6 ס"מ. הלומן של החלק האנאלי הוא חריץ anteroposterior, שקירותיו הצדדיים נמצאים במגע הדוק. בחלק העליון של התעלה האנאלית ישנה שורה נוספת של קפלים אורכיים על הקרום הרירי, המכונה "עמודים אנאליים" (עמודים של Morgagni). שביניהם נמצאים הסינוסים האנאליים (אנאליים, מורגניים), התחום מתחתם על ידי השסתומים האנאליים למחצה (שסתומי הכדור). הקריפטים של מורגני הם הפתחים של בלוטות פי הטבעת. ריר המצטבר בסינוסים האנאליים מקל על מעבר הצואה דרך התעלה האנאלית הצרה. הסינוסים האנאליים, או קריפטות אנאליות כפי שמכנים אותם הרופאים, הם שער הכניסה הנפוץ ביותר למיקרואורגניזמים פתוגניים. תהליך דלקתי בבלוטת פי הטבעת עלול לגרום להתפתחות של פרפרוקטיטיס חריפה. רירית התעלה האנאלית מקו פי הטבעת לפי הטבעת מיוצגת על ידי אפיתל שטוח שאינו קרטיניזציה ללא נספחי עור. רירית התעלה האנאלית נקראת אנודרם.
תִשׁרוֹרֶת.
בכיפוף הנקבים של פי הטבעת, עובי השריר המעגלי גדל ויוצר את הסוגר הפנימי, המשתרע דיסטלית כ-30 מ"מ ומייצג את השכבה הפנימית ביותר של הדופן השרירי של התעלה האנאלית על פני 30 המ"מ הפרוקסימליים של אורכו הכולל. עובי שרירי הסוגר הפנימי הוא בין 3 ל-5 מ"מ בהיקף. מחוץ לסיבים של הסוגר הפנימי נמצאים סיבי השריר האורך. בגבול פי הטבעת, השריר האורכי מתמזג עם הסיבים כלפי מטה של שריר הפבוקוציג'אוס, ויוצר שכבת שריר אורכית מאוחדת, המתפצלת כדי לאפשר מעבר של שני צידי הסוגר החיצוני.סיבי השריר השזורים זה בזה בגובה השסתומים האנאליים נקראים רצועת הפארקס, התומכת ברירית. שיבוש הרצועות של פארקס גורם להזזה קבועה כלפי מטה של רירית פי הטבעת, שבה היא מאבדת את הקשר הטופוגרפי הרגיל שלה עם הסוגרים.
שרירים מפוספסים. דיסטליים לשרירים החלקים נמצאים הסיבים של הסוגר החיצוני.
הם נבדלים: חלק עמוק של הסוגר החיצוני בצורת טבעת מכסה את הסוגר הפנימי הממוקם במרכז; הסיבים התחתונים מחוברים לעצם הזנב, מול פקעת גופי המערה אצל גברים והמכווצים הנרתיקיים אצל נשים .
חלק משטח:מתחיל מהמשטח האחורי של עצם הזנב והרצועה הקוקסיגיאלית-אנאלית, סביב פי הטבעת הוא מחולק לשני חלקים, מכסה אותו משני הצדדים ומחובר למרכז הגיד של הפרינאום.
החלק התת עורי של הסוגר נחשב בדרך כלל כטבעת מרובת חיבורים של שרירים, ללא רצועות גחון וגב בולטות. החלק השטחי הוא שריר אליפטי המחובר מאחור לעצם הזנב, ויוצר בחלקו את השכבה השטחית ביותר של הצלחת הפוסטאנלית.
אספקת דם לרקטום
אספקת הדם לרקטום ולסוגרי פי הטבעת מסופקת על ידי חמישה עורקים: עורק פי הטבעת העליון הבלתי מזווג ושני זוגות של עורקי פי הטבעת האמצעיים והתחתונים.
עורק פי הטבעת העליון (A. rectalis sup)הוא המשך ישיר של העורק המזנטרי התחתון. ברמה S III, עורק פי הטבעת העליון מחולק באופן דיכוטומי לענפים ימניים ושמאליים העוברים לאורךשני הצדדים של פי הטבעת הדיסטלית. כל כלי מתחלק למספר עורקים קטנים, העוברים מתחת לרמת הטבעת פי הטבעת עד לרמת השסתומים של מורגני בערך. בממוצע, חמישה ענפים של עורק פי הטבעת העליון מגיעים לרמה זו. Meintjes (2000) באמצעות סריקה דופלקסית צבעונית מצא שיש שישה ענפים קבועים של העורק פי הטבעת העליון בשעה 1, 3, 5, 7, 9 ו-11 (במצב שכיבה).
עורק פי הטבעת האמצעי (A. rectalis med)לא עקבי, נמצא ב-70% מהמקרים באחד הצדדים או בשני הצדדים, נמצא בשכבה התת-רירית של התעלה האנאלית.
עורקי פי הטבעת התחתונים (A. rectalis inf.)הם ענפים של עורק הפודנדל הפנימי, השולחים את ענפיהם דרך הסוגר האנאלי החיצוני לחלק המרוחק של התעלה. לאחר מכן הענפים משתרעים פרוקסימלית לתוך השכבה התת-רירית.
לפי רוב החוקרים, יש אנסטומוזות בין העורקים המספקים את פי הטבעת לפי הטבעת.
ניקוז ורידי מהחלחולת והתעלה האנאליתמתבצעת דרך ורידים העוברים במקביל לאספקת הדם העורקית הראשית. Thomson (1975) הראה עדות לקשר רופף בין הוורידים הראשיים המנקזים את התעלה האנאלית. יציאת הדם הוורידי מהחלחולת מתבצעת דרך ורידי פי הטבעת. וריד פי הטבעת העליון מתנקז לווריד המזנטרי התחתון, השייך למערכת הורידי הפורטל. ורידי פי הטבעת האמצעיים והתחתונים זורמים למערכת הווריד הנבוב התחתון: כך מתחברים הענפים של שתי מערכות ורידים (פורטל ורידי חלל תחתון) בדפנות פי הטבעת.
אנטומיה של טחורים.
מקלעת טחורים- הוא מקלעת ורידית מולדת, שנוצרה במהלך עובריות וגזעים
ממוקם בחלק העליון של פי הטבעת. ניתן לראות מקלעות טחורים במהלך אנוסקופיה ככריות תת-ריריות. תיאור ראשון של מערההחום של רקמת כלי הדם נתן F.C. סטלזנר (1962). הוא גילה נוכחות של רקמת כלי דם מערית הממוקמת בקטע המעבר של פי הטבעת ממש לפני קו פי הטבעת, שהוא המקור להיווצרות של טחורים פנימיים.הייחודיות של מבנה ורידי המערה היא הנוכחות בדפנותיהם של עורקים קטנים שאינם מתפרקים לנימים, אלא נפתחים ישירות אל לומן הוורידים הללו.
תומסון (1975) הראה שרקמת כלי הדם, שאותם כינה "כריות כלי דם", מרוכזת בעמדות השעה 3-4, 7 ו-11 ברמת התעלה או מעל השסתומים האנאליים. כריות אלו נמצאות בתת הרירית וכוללות כלי דם מורחבים (בעיקר ורידים), שריר חלק ורקמת חיבור.עד גיל 10 בערך, ורידי המערה באזור זה הופכים גדולים יותר ולעתים קרובות יותר נוצרים לקבוצות. רקמת המערה של פי הטבעת בילדים מפותחת בצורה גרועה. מבני מערות מקבלים את המבנה האופייני ביותר אצל אנשים בגילאי 18-40 שנים.
W. Thomson (1975) הראה שהשריר החלק של השכבה התת-רירית נובע בחלקו מהסוגר הפנימי ביותר ובחלקו מסיבים של חלק ארוך של שריר זה המחברים בין המחיצות הפשיאליות של הסוגר הפנימי. שריר Treitz יוצר רשת של רקמת חיבור סביב מקלעות הטחורים הוורידים ומקבע את התעלה האנאלית פנימה. זמן עשיית הצרכים. זה גם מחזק את העור הפריאנלי עקב חדירת סיבים דרך החלק המרוחק של הסוגר הפנימי. גופי מערות אלסטיים, מוקפים במבני רקמת חיבור ושריר Treitz, מאפשרים לטחורים לשנות את גודלם ולהשתתף בתפקוד השמירה של הסוגרים האנאליים.
פי הטבעת הוא האיבר ה"ישר" ביונקים תחתונים - ומכאן שמו הלטיני. עם זאת, בבני אדם הוא מתעקל בסמוך לחלל הקודש, מתחיל בצוק העצה ומסתיים מתחת לקוקסיקס. ליחסי פי הטבעת עם התעלה האנאלית יש חשיבות עליונה, שכן עבודתו של מנגנון הסוגר השולט על פינוי הצואה מובטחת על ידי עצבים הנמצאים באזור הסכנה, העלולים להינזק במהלך התערבויות כירורגיות במעמקי האגן. פי הטבעת ממוקמת בעומק האגן, נמצאת במגע הדוק עם איברים חיוניים רבים ולכן הניתוחים בה קשים ביותר. קשיים גדולים במיוחד מתעוררים כאשר יש צורך להחזיר את המשכיות המעי, שכן הניתוח מתבצע בשטח מוגבל.
פי הטבעת משתרע מהמעי הגס הסיגמואידי ועד לפי הטבעת ואורכו הוא 12-16 ס"מ. ישנם שני חלקים עיקריים של פי הטבעת: אגן ופרינאום. הראשון נמצא מעל סרעפת האגן, השני מתחת. באזור האגן יש אמפולה ומעליה שטח קטן - החלק העל-מולרי. החלק הנקבי של פי הטבעת נקרא גם התעלה האנאלית.
החלק העל-מולרי של המעי מכוסה בצפק מכל הצדדים. לאחר מכן, המעי מתחיל לאבד את כיסוי הצפק, תחילה מאחור, כשהוא מכוסה בצפק רק מלפנים ומצדדים, ואף נמוך יותר, בגובה החוליה הסקרלית ה-4 (ובחלקה ה-5), הצפק מכסה רק המשטח הקדמי של המעי ועובר אל המשטח האחורי אצל גברים שלפוחית השתן. החלק התחתון של אמפולת פי הטבעת נמצא מתחת לצפק.
לקרום הרירי של פי הטבעת יש קפלים אורכיים, הנקראים לעתים קרובות עמודים מורגניים. ביניהם נמצאים הסינוסים האנאליים (Morgani), התחום מתחתם על ידי השסתומים האנאליים למחצה. קפלים רוחביים של הרירית, שאינם נעלמים בעת מילוי פי הטבעת, ממוקמים בחלקים השונים שלה. אחד מהם מתאים לעמדה n. sphincter tertius וממוקם על הגבול בין החלק האמפלרי והעל-מולרי של המעי. רירית המעי יוצרת קפלים: קרוב יותר לפי הטבעת - אורכי, וגבוה יותר - רוחבי. בחלק האמפולרי יש קפל אחד בקיר הימני, שניים בשמאל. בגבול החלק האפולרי והאנאלי של פי הטבעת, המתאים למיקום הסוגר הפנימי, יש קפל מוגדר היטב, במיוחד בדופן האחורית של המעי - valvula Houstoni. כאשר המעי מתמלא, קפלים אלו יכולים להתיישר ולהגדיל את נפחו.
במרחק של 3-4 ס"מ מפי הטבעת, סיבי השריר המעגליים, המתעבים, יוצרים את הסוגר הפנימי, ובמרחק של כ-10 ס"מ מפי הטבעת יש עיבוי נוסף של סיבי השריר המעגליים, המכונה שריר הפנר. (m.sphincter tertius). הסוגר החיצוני של פי הטבעת ממוקם בהיקף פי הטבעת ומורכב מסיבי שריר מפוספסים (איור 193).
אספקת הדם לרקטום מתבצעת על ידי 5 עורקים: אחד לא מזווג - א. rectales superior (ענף סופני של העורק המזנטרי התחתון) ושני זוגות - א. rectales media (ענף של a. iliaca interna) ו- a. rectalis inferior (ענף של a. pudenda interna) (איור 194).
הוורידים של פי הטבעת (איור 195) שייכים למערכות הווריד הנבוב התחתון והוורידים הפורטליים ויוצרים מקלעת, הממוקמת בשכבות שונות של דופן המעי. יש מקלעות טחורים חיצוניות ופנימיות. המקלעת החיצונית ממוקמת מתחת לעור פי הטבעת, בהיקף ועל פני הסוגר החיצוני של פי הטבעת. מקלעת התת-רירית, המפותחת ביותר, נמצאת בתת-רירית; ניתן לחלק אותו לשלושה חלקים: עליון, אמצעי, תחתון. בקטע האחרון של פי הטבעת, לוורידים של מקלעת התת-רירית יש מבנה מערות מיוחד. המקלעת התת-פאסציאלית נמצאת בין שכבת השריר האורכית לפשיית פי הטבעת. באזור פי הטבעת שבין קפלי האורך ופי הטבעת - zona hemmoroidalis (טבעת ורידי) - המקלעת התת-רירית מורכבת מסבכי ורידים החודרים בין הצרורות המעגליות. יציאת הדם הוורידי מהפי הטבעת מתבצעת דרך ורידי פי הטבעת, שהעליון שבהם הוא תחילתו של הווריד המזנטרי התחתון ושייך למערכת הורידי הפורטל, והאמצעיים והתחתונים שייכים למערכת הווריד הנבוב התחתונה. : האמצעיים זורמים לוורידי הכסל הפנימיים, והתחתונים לוורידים הפודנדלים הפנימיים (איור 195).
אורז. 193. אנטומיה של פי הטבעת. 1 - קפל רוחבי אמצעי (valvula Houstoni); 2 - קפל רוחבי עליון (valvula Houstoni); 3 – שריר המרים את פי הטבעת (m. levator ani); 4 - קפל רוחבי תחתון (valvula Houstoni); 5 - עמודות אנאליות (אנאליות) (מורגני); 6 - קו משונן; 7 - מקלעת טחורים פנימית; 8 - בלוטה אנאלית; 9 - סוגר אנאלי פנימי; 10 - מקלעת טחורים חיצונית; 11 - קריפטות אנאליות; 12 – סוגר פי הטבעת חיצוני 
אורז. 194. אספקת דם לפי הטבעת. 1 - עורק mesenteric inferior; 2 - עורקים סיגמואידים; 3 - mesentery של המעי הגס הסיגמואידי; 4 - עורק פי הטבעת העליון; 5 - עורק פי הטבעת העליון (הסתעפות); 6 - עורק פודנדל פנימי; 7 - עורק פי הטבעת התחתון; 8 - עורק הכסל הפנימי; 9 - עורק אובטורטור; 10 - עורק קודש חציוני; 11 - עורק סיסטיק עליון; 12 - עורק סיסטיק תחתון; 13 - עורק פי הטבעת האמצעי; 14 - עורק פי הטבעת העליון 
אורז. 195. ורידים של פי הטבעת. 1 - הוריד הנבוב התחתון; 2 - ורידי איליאק נפוצים; 3 - וריד קודש חציוני; 4 - וריד mesenteric inferior; 5 - ורידים סיגמואידים; 6 - וריד פי הטבעת העליון; 7 - וריד הכסל החיצוני; 8 - וריד הכסל הפנימי; 9 - וריד אובטורטור; 10 - ורידים ציסטיים (עליון) ורחם; 11 - וריד פי הטבעת האמצעי; 12 - וריד פודנדל פנימי; 13 - anastomose portocaval; 14 - ורידים ציסטיים נחותים; 15 - וריד פודנדל פנימי; 16 - וריד פי הטבעת התחתון; 17 - מקלעת ורידי של פי הטבעת; 18 - מקלעת טחורים חיצונית; 19 – מקלעת טחורים פנימית
העצבים של פי הטבעת מתבצעת על ידי סיבים סימפטיים, פאראסימפטיים ותחושתיים. כלי לימפה מלווים כלי עורקים. הניקוז הלימפתי מתבצע מהחלקים העליונים והאמצעיים של פי הטבעת אל הצמתים המזנטריים התחתונים, ומהחלק התחתון לבלוטות המזנטריות התחתונות ו/או הכסל והפריאורטלי. מתחת לקו השיניים, מתרחש ניקוז לימפתי לתוך בלוטות הכסל.
להתערבויות כירורגיות מוצלחות באגן, הידע על האנטומיה המפורטת של המזורקטום ותכולתו במבוגרים משחק תפקיד קריטי.
Mesorectum (קבוצה של רקמות הממוקמת בין דופן פי הטבעת והפאסיה הקרבית שלה)אינו מתואר כמבנה שניתן לזהות ברוב העבודות על האנטומיה של האדם, למרות שהוא מוזכר על ידי אמבריולוגים רבים.
המזורקטום נגזר מהמזנטריה הגבית, מזנטריה פנימית כללית המקיפה את פי הטבעת, ומכוסה בשכבה של פאסיה קרביים, המספקת שכבה חסרת דם יחסית, מה שנקרא "המישור הקדוש" שהוזכר על ידי הלד. מטרת הניתוח היא להשיג גישה תוך הישארות בתוך השכבה הפאסיאלית הזו. מאחור, שכבה זו עוברת בין ה- visceral fascia המקיף את mesorectum לבין ה- parietal presacral fascia (איור 196). השכבה האחרונה מכונה בדרך כלל הפשיה של ולדייר. תחתית, ברמת S4, שכבות פאשיאליות אלו (מזורקטל ו-ולדייר) מתאחדות לרצועה רקטוססקראלית, אותה יש לחלק בעת גיוס פי הטבעת.
הבנה מדויקת יותר של פי הטבעת, המזורקטום, העצבים והוסקולריזציה שלהם ושל המבנים הסובבים הופיעה לאחרונה. פיתוחים חדשים בטכניקות הדמיה כגון אולטרסאונד אנדורectal (ERUS) והדמיית תהודה מגנטית (MRI) ללא ספק ישפוך אור על האנטומיה ה"רגילה" של מבנים אלו.
אורז. 196. Mesorectum. 1 - mesorectum; 2 - בלוטות לימפה; 3 - fascia visceral; 4 - לומן של פי הטבעת. T - גידול הגדל לתוך המזורקטום
מה זה טחורים
טחורים הם הגדלה פתולוגית של מקלעות כלי הדם במערות עם היווצרות של טחורים, צניחתם מהתעלה האנאלית עם דימום תקופתי ודלקות תכופות. על פי מחברים שונים, מחלה זו פוגעת בעד 10-15% מהאוכלוסייה הבוגרת. חלקם של טחורים במבנה של מחלות קולופרוקטולוגיות הוא 35-40%. בין 10 ל-60% מהחולים במחלה זו פונים לעזרה רפואית. מטופלים רבים מטפלים בעצמם לאורך זמן ומבקשים עזרה רק כאשר מתפתחים סיבוכים שונים שאינם יכולים להתמודד איתם בכוחות עצמם.
בתרגום מיוונית, המילה "טחורים" פירושה דימום, וזהו הסימפטום העיקרי של מחלה זו. טחורים הם אחת ממחלות האדם הקדומות ביותר. אפילו 2,000 שנה לפני הספירה, במצרים, טחורים היו ידועים ומבודדים כמחלה נפרדת. רופאים של אז אף ניסו לנתח חולים עם טחורים, תוך הסרת טחורים שצנחו מפי הטבעת. הסימפטומים של מחלה זו מוזכרים בעבודותיו של היפוקרטס, שכתב שטחורים קשורים לעצירות תכופה, עם העובדה שאנשים ששותים הרבה משקאות חזקים ומאכלים חריפים רגישים יותר למחלה זו.
רק במאה ה-18 התגלו תצורות מערות בחלק המרוחק של פי הטבעת. מנגנוני הפתוגנזה של טחורים נחקרו הרבה יותר מאוחר, מאה שנים מאוחר יותר, תרומה גדולה לכך נעשתה על ידי המנתחים הרוסים המפורסמים N.V. Sklifosovsky, A.V. Starkov, P.A. Butkovsky ו- A.N Ryzhikh.
בשנות ה-30 של המאה ה-20, מיליגן ומורגן הציעו ניתוח - כריתת טחורים - לטיפול בטחורים. שינויים שונים שלו נמצאים בשימוש עד היום.
אטיולוגיה ופתוגנזה
טחורים הם לא יותר מאשר עלייה בגודל של מקלעת תת-רירית המערה של פי הטבעת. מקלעות אלו הן אנסטומוזות arteriovenous וממוקמות במקומות טיפוסיים - בשעה 3, 7 ו-11 (כשהמטופל נמצא בשכיבה), בהתאמה, שלושת הענפים הסופיים של חלוקת העורק פי הטבעת העליון (איור 197). .
אורז. 197. לוקליזציה של טחורים. 1 - על הקיר האחורי (בשעה 7 על החוגה); 2 - על הצד הקדמי (בשעה 11); 3 - על הקיר הצדדי (בשעה 3); 4 - עורק פי הטבעת העליון
מקלעות מערות אינן פתולוגיה, אלא תצורות כלי דם נורמליות של כלי דם במערות הנוצרות במהלך העובר נורמלי ונוכחות אצל אנשים בכל גיל, כולל עוברים וילדים. בילדים, תצורות המערות של פי הטבעת מפותחות בצורה גרועה, גודלן קטן וחלל המערות (סינוסים) אינם ברורים. עם הגיל, גודל הסינוסים ומקלעות המערות הבודדות גדל וזהו המצע האנטומי של הטחורים הפנימיים הראשיים העתידיים. מקלעות הטחורים הן תצורה אנטומית חשובה הממלאת תפקיד מכריע בהחזקת הצואה האנאלית המכונה "דקה". בשל העקביות האלסטית שלהם, קיים עיכוב ביציאת הדם הוורידית כאשר ה-m מתוח. סוגר אני פנימי. כל זה מאפשר לשמור על רכיבים מוצקים של צואה, אוויר ונוזל באמפולה פי הטבעת. הרפיה של הסוגר בזמן עשיית הצרכים מובילה ליציאת דם ממקלעות הטחורים ולריקון של אמפולת פי הטבעת. יש לציין כי מנגנון פיזיולוגי כזה מתרחש במהלך היווצרות צואה רגילה. צואה קשה מדי מעכבת את הדחף לעשות את הצרכים, בעוד שמקלעות הטחורים מתמלאות מדי בדם למשך זמן רב יותר. לאחר מכן, מתרחשת התפשטותם הפתולוגית והפיכה נוספת לטחורים. מצד שני, צואה רופפת מעוררת התרוקנות תכופה מדי של פי הטבעת, המתרחשת לרוב על רקע סוגר רגוע לא לגמרי ועדיין מקלעות טחורים צפופות מדי. טראומטיזציה מתמדת שלהם מתרחשת, מה שמוביל בסופו של דבר לשינויים משניים, כלומר, להיווצרות טחורים. תפקיד חשוב בהתפתחות טחורים הוא היחס המופרע בין זרימת דם ויציאת דם מגופי המערה. גורמים כמו הריון ולידה, השמנת יתר, צריכה מופרזת של אלכוהול וקפה, שלשול כרוני, אורח חיים בישיבה, בישיבה, מאמץ בזמן יציאות, עישון, הרמת כבד, שיעול ממושך מובילים לעלייה בלחץ התוך בטני ולסטגנציה של הדם באגן. טחורים גדלים בגודלם. התפתחות תהליכים דיסטרופיים בשריר האורך המשותף של השכבה התת-רירית של פי הטבעת והרצועה של פארקס, המחזיקים את גופי המערות בתעלה האנאלית, מובילה לעקירה הדרגתית אך בלתי הפיכה של טחורים בכיוון הרחוק ולאובדן לאחר מכן. מהתעלה האנאלית.
מִיוּן
לפי אטיולוגיה:
1) מולד (או תורשתי);
2) נרכש: ראשוני או שניוני (סימפטומטי). לפי לוקליזציה (איור 198):
1) טחורים חיצוניים (תת עוריים);
2) טחורים פנימיים (תת-רירית);
3) בשילוב.
על פי הקורס הקליני:
1) חריף;
2) כרוני.
שִׂיא 4 שלבים של טחורים כרוניים:
שלב א'מתבטא בדימום, טחורים לא נושרים.
שלב ב'- טחורים נושרים בעת מאמץ ומופחתים מעצמם.
שלב III- טחורים נושרים וניתנים להתאמה ידנית בלבד. יתר על כן, בהתחלה הצמתים נושרים רק במהלך עשיית הצרכים, ולאחר מכן עם עלייה בלחץ התוך בטני.
שלב IV– טחורים נושרים גם במנוחה, אינם מופחתים או נושרים שוב מיד לאחר ההפחתה.
בנוסף, יש שלושה דרגת חומרהטחורים חריפים:
אני תואר- טחורים חיצוניים קטנים בגודלם, בעלי עקביות הדוקה-אלסטית, כואבים במישוש, העור הפריאנלי מעט היפרמי, המטופלים חווים תחושת צריבה וגרד המתגברים עם עשיית הצרכים.
תואר שני– מאופיינת בנפיחות בולטת של רוב האזור הפריאנלי והיפרמיה שלו, כאבים במישוש ובדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, כאבים עזים בפי הטבעת, במיוחד בהליכה ובישיבה.
אורז. 198. לוקליזציה של טחורים. 1 - פנימי; 2 - חיצוני
תואר שלישי- כל היקף פי הטבעת מעורב בהסתננות הדלקתית, המישוש כואב מאוד, באזור פי הטבעת נראים טחורים פנימיים סגולים או סגולים-כחלחלים המכוסים במשקעי פיברין. אם לא מטופל, עלול להתרחש נמק של צומת. תמונה קלינית ונתוני בדיקה אובייקטיביים
תלונות.החולה מפתח תלונות, ככלל, כאשר מתרחשים סיבוכים של טחורים - פקקת של טחורים או דימום מצמתים אלה. במקרה זה, המטופלים מודאגים מצניחת או בליטה של צומת צפוף וכואב מפי הטבעת (במהלך פקקת), נוכחות של דם ארגמן בצואה (בזמן דימום) - החל מטיפות קטנות ופסים ועד לדימום כבד. תלונות אלו קשורות בדרך כלל לפעולת עשיית הצרכים ומלוות בתחושת אי נוחות, נפיחות או אפילו כאב בפי הטבעת, גירוד אנאלי - האחרון מקדימה פעמים רבות פרקים של דימום. תסמינים אלו מחמירים במיוחד לאחר אכילה מרובה של אוכל חריף, הנובע מקיפאון של דם באזור האגן.
בטחורים חיצוניים, מקלעות הטחורים ממוקמות דיסטלית לקו השיניים, בתעלה האנאלית, מרופדת באנודרם. הוא, יחד עם העור הסמוך, מועצב על ידי עצבים תחושתיים סומטיים, בעלי נוסיספציה (היכולת הפיזיולוגית לתפוס ולהעביר כאב), שהיא הגורם לכאבים עזים בפי הטבעת בזמן החמרה של טחורים חיצוניים והתערבויות באזור זה. בטחורים פנימיים, הצמתים ממוקמים קרוב לקו המשונן של התעלה האנאלית, מתחת לקרום הרירי, אשר חודר על ידי עצבים אוטונומיים ואינו רגיש יחסית לכאב. כל זה מסביר את המהלך ללא כאבים של טחורים פנימיים.
בעת איסוף אנמנזה, ניתן להתחקות אחר רצף מסוים של תלונות. אחד התסמינים הראשונים הוא גירוד אנאלי. דימום מופיע בדרך כלל מאוחר יותר. הדימום הנוצר הוא לעתים קרובות מתמשך, ממושך ואינטנסיבי, לעיתים מוביל לאנמיה חמורה. לאחר מכן, חולים מתחילים להבחין בבליטות ובצניחה של הצמתים, לעתים קרובות עם נטייה להיות דלקתית או צביטה.
כמו כן, יש לזכור את המחלות הגורמות לטחורים משניים (יתר לחץ דם פורטלי, גידולי אגן וכו').
בדיקה אובייקטיבית של המטופל מתחילה בבדיקה של אזור פי הטבעת. במקרה זה, ניתן לראות טחורים מוגדלים, ממוטטים או דחוסים ומודלקים בשעה 3, 7 ו-11 (איור 199). בחלק מהחולים, הצמתים אינם מקובצים בבירור במקומות המצוינים, מה שמעיד על האופי המפוזר של גופי המערה של פי הטבעת. הצמתים הפנימיים עשויים להידמות לתות ולדמם בקלות במגע. כאשר המטופל מתאמץ, הצמתים עלולים לבלוט החוצה. בבדיקה דיגיטלית ניתן לזהות טחורים, שבמהלך החמרה הופכים לדחוסים וכואבים בצורה חדה. לכן, במקרה של פקקת ברורה של טחורים, יש לבצע בדיקה דיגיטלית בזהירות יתרה או אפילו להימנע ממנה. עם טחורים ארוכי שנים, עלולה להתפתח אפילו ירידה בטון של מנגנון הסגירה של פי הטבעת.
חובה לבצע סיגמואידוסקופיה,המאפשר להעריך את הצורה והשלב של התהליך הפתולוגי. בנוסף, יש צורך לבחון את החלקים העליונים של פי הטבעת ולא לכלול מחלות אחרות, בפרט תהליך גידולי.
לשם כך יש לבצע איריגוסקופיה ו/או פיברוקולונוסקופיה. אבחנה מבדלת
קודם כל, יש צורך להוציא גידולים של המעי הגס, כמו גם מחלות דלקתיות או דיברטיקולוזיס של המעי הגס, שבהם יש דימום מהחלחולת. במקרה זה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנוכחות של תסמינים מדאיגים כאלה אצל המטופל כמו נוכחות של עצירות ושלשולים לסירוגין, נפיחות, כאבי בטן מתכווצים תקופתיים, הופעת זיהומים פתולוגיים (ליחה, דם) בצואה, משקל. אובדן, חום, אנמיה ועוד. בנוסף, דימום רקטלי יכול להיגרם גם מפוליפים אדנומטיים, כיבים וסדקים בפי הטבעת.
גירוד בפי הטבעת יכול להופיע גם עם הלמינתיאזיס, דרמטיטיס מגע או היגיינה לא מספקת של אזור פי הטבעת. כאב במהלך עשיית צרכים או מישוש של טחורים יכול להיות סימן לא רק לפקקת של טחורים חיצוניים, אלא גם פיסורה אנאלית (יכולה להיות מחלה נלווית ב-20% מהאנשים הסובלים מטחורים) או מורסה פריאנלית (בין-ספינקטרית).
בנוסף, כפי שכבר צוין, יתר לחץ דם פורטלי יכול להיות הגורם לדליות של פי הטבעת.
סיבוכים
1. דימום.מתרחש כאשר הקרום הרירי מעל הצומת הטחור הופך דק יותר, בעוד הדם זורם החוצה משחיקות או בצורה מפוזרת. זה טרי ונוזלי. דם מופיע על נייר טואלט או מטפטף לאחר עשיית הצרכים מפי הטבעת. חולים מציינים דימום כזה מעת לעת; הוא נצפה לעתים קרובות יותר עם עצירות. במקרה של סרטן פי הטבעת או קוליטיס כיבית, דם בצואה נצפה עם כל צואה (לא בהכרח צפופה), עם טנסמוס ומעורבב עם צואה, ועם טחורים, דם מכסה את הצואה. דימום חוזר, אפילו קטן, טחורים, כפי שכבר צוין, יכול להוביל לאנמיה.
2. דַלֶקֶת.כאשר דלקת, טחורים פנימיים הם אדומים, מוגדלים, כואבים, מדממים משחיקות שטחיות. עוויתות רפלקס של פי הטבעת מתרחשות, ובדיקה דיגיטלית יכולה להיות כואבת.
3. פקקת של טחורים פנימייםמתרחש בפתאומיות: אחד הצמתים הופך להיות מוגדל באופן משמעותי, סגול, כואב מאוד במישוש ובעשיית הצרכים. המצב החריף נמשך 3-5 ימים, ולאחר מכן הצומת עובר שינויים ברקמת החיבור. לאחר מכן, במהלך בדיקה פי הטבעת, זה מורגש בצורה של גוש צפוף.
4. צניחת טחורים.אם טחורים פנימיים מגיעים לגדלים גדולים, אז הם משתרעים מעבר לקו פי הטבעת ומופיעים מול פי הטבעת או רק בעת מאמץ (טחורים יורדים), או כל הזמן (טחורים צניחים).
טיפול בטחורים יכול להיות שמרני או כירורגי.
דִיאֵטָה.אם יש לך טחורים, אתה צריך לאכול באופן קבוע, במקביל, לאכול יותר סיבים צמחיים על רקע צריכת מים מוגברת (1.5-2 ליטר ליום). כדאי להגביל מוצרים העשויים מקמח לבן מזוקק וחלב מלא, בעוד שניתן וצריך לצרוך מוצרי חלב מותסס מדי יום, במיוחד כאלה המועשרים בבפידובקטריה ולקטובצילים. שתיית מים מינרלים משפרת את תנועתיות המעיים. מומלצים מים עם מינרלים גבוהים ומתונים, כמו גם מים המכילים יוני מגנזיום וסולפטים, כגון "Esentuki", "Moskovskaya". יש צורך להוציא משקאות אלכוהוליים, כמו גם מזון חם, חריף, מטוגן, מעושן, שכן צריכת מוצרים אלה מובילה לעלייה בזרימת הדם באזור הפריאנלי ולסטגנציה של הדם באזור האגן.
המשימות שעל הטיפול התרופתי לפתור הן: הקלה בכאב, פקקת של הטחור, סילוק התהליך הדלקתי ומניעת החמרה חוזרת של טחורים. בעת בחירת טיפול מקומי בטחורים חריפים, יש צורך לקחת בחשבון את השכיחות של כל אחד מהתסמינים. במקרה של דימום, יש להעריך את כמות איבוד הדם, את עוצמתו ואת חומרת האנמיה הפוסט-המוררגית. יש לציין כי מניעת החמרה, קודם כל, מורכבת מנורמליזציה של פעילות מערכת העיכול, טיפול בעצירות, המופיעה ביותר מ-75% מהחולים עם טחורים. צריכה מוגברת של סיבים ונוזלים מביאה לריכוך הצואה, מניעת עצירות וירידה במשך ועוצמת המאמץ בזמן יציאות. המינון האופטימלי של סיבים בלתי מסיסים הוא 25-30 גרם ליום. אתה יכול לקבל את זה על ידי אכילת מזונות עשירים בסיבים כגון דגני בוקר, לחם מלא, אורז חום ופסטה מקמח מלא, פירות, ירקות וסלטים (לפחות שלוש מנות של ירקות ופירות ביום), וקטניות (עדשים, שעועית, אפונה, וכו.). אם טיפול דיאטתי אינו יעיל, עליך לפנות למששלים (לדוגמה, Fibodel, Regulan, Normacol, Normacol-plus, מתיל תאית).
האינדיקציה לטיפול שמרני היא השלב הראשוני של טחורים כרוניים. הוא מורכב משימוש כללי ומקומי במשככי כאבים ובתרופות אנטי דלקתיות, ניקוי חוקנים, חבישות משחות ופיזיותרפיה.
כדי להעלים כאב, יש לציין שימוש במשככי כאבים לא נרקוטיים ומשככי כאבים משולבים מקומיים בצורה של ג'לים, משחות ונרות. לטיפול מקומי משתמשים בתרופות כמו אורובין, אולטרה-פרוקט, פרוקטוגליבנול ועוד, בנוסף יעילים משככי כאבים חדשים, נפלואן ואמלה, בעלי ריכוז גבוה של לידוקאין וניומיצין.
תרופות משולבות המכילות רכיבים משככי כאבים, תרומבוליטים ואנטי דלקתיים מיועדות לפקקת של טחורים המסובכת על ידי הדלקת שלהם. קבוצה זו של תרופות כוללת פרוקטוזדיל והפטותרומבין G, המיוצרים בצורה של משחה, בסיסי ג'ל ונרות. הפרמקוקינטיקה של התרופה האחרונה היא שהפרין ואלנטואין, על ידי קשירת גורמי קרישה בפלזמה ובעלי השפעה מעכבת על המוסטזיס, גורמים להשפעה תרומבוליטית, ופנתנול ממריץ תהליכים מטבוליים, גרנולציה ואפיתליזציה של רקמות. Polidocanol, שהוא חלק ממנו, מספק אפקט משכך כאבים. כדי להקל על הדלקת, בנוסף לטיפול המקומי, נעשה שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות בעלות השפעה משולבת, כולל משככי כאבים (קטופרופן, דיקלופנק, אינדומתצין וכו').
הבסיס לטיפול הכללי הוא שימוש בתרופות פלבוטרופיות המגבירות את טונוס הוורידים, משפרות את המיקרו-סירקולציה בגופי החלל ומנרמלות את זרימת הדם בהם. קבוצה זו כוללת תרופות כמו אססין, טריבנוזיד, טרוקסרוטין וכן תרופות מהדור החדש: דטרלקס, ציקלו-3 פורטה, גינקור-פורטה, אנדוטלון וכו'.
אם הטיפול השמרני אינו יעיל, במיוחד בשלבים המאוחרים של המחלה, יש לבצע טיפול משולב הכולל שיטות שמרניות וזעיר פולשניות או שיטות שמרניות וכירורגיות.
ישנם את הסוגים העיקריים הבאים של התערבויות זעיר פולשניות לטחורים: סקלרותרפיה בהזרקה, קרישת אינפרא אדום, קשירת טבעת לטקס, קריותרפיה, קרישה דיאתרמית, קרישה דו קוטבית.
בשלב I של טחורים, הטרשתרפיה הוכיחה את עצמה כיעילה למדי. תרופה טרשתית (ethoxysclerol, thrombovar, fibrovein) מוזרקת בצורה מעגלית תת עורית ממש מעל קו השיניים. ככלל, 1 מ"ל של חומר טרשתי מספיק, ההליך חוזר על עצמו 2-3 פעמים תוך שבועיים. עבור טרשתרפיה לפי בלנצ'רד (איור 200), תמיסת סקלרוזנטי מוזרקת ישירות לאזור עמוד כלי הדם של הטחור במקומות טיפוסיים (3, 7, 11 שעות).
אורז. 200. החדרת סקלרוזנט לאזור גבעול כלי הדם של הטחור (לפי בלנשרד)
ההשפעה הטיפולית אינה מורכבת משיבוש אספקת הדם לטחורים, כפי שהניחו בעבר, אלא בקיבועם מעל לקו המשונן. היתרון של סקלרותרפיה הוא רמה נמוכה למדי של סיבוכים לאחר הניתוח. החיסרון העיקרי המגביל את השימוש בטכניקה זעיר פולשנית זו הוא השיעור הגבוה של הישנות - עד 70% שלוש שנים לאחר הטיפול. שיטה יעילה, המצוינת במיוחד לטחורים מדממים בשלב I, היא קרישה אינפרא אדום של טחורים. ההשפעה הטיפולית מבוססת על גירוי של נמק של הממברנה הרירית באמצעות thermocoagulation.
הטכניקה של קשירת טחורים מוגדלים (המבוצעת בצורה אופטימלית בשלב II של המחלה) באמצעות טבעת גומי, המובילה לנמק ולדחייתם, הוצעה בשנת 1958 על ידי ר. ש. Blaisdell, ולאחר מכן פשוט שופרה ופושטת על ידי J. Barron (1963). נכון לעכשיו, שיטה זו לטיפול בטחורים משמשת ביעילות פרוקטולוגים רבים (איור 201).
טיפול כירורגימבוצע בחולים עם שלבים III ו-IV של המחלה.
אורז. 201. קשירה של טחורים פנימיים.א - לכידת הטחור עם מהדק; ב' - הפלת טבעת הלטקס על צוואר הקשר; B - רגל הצומת קשורה. 1 - צומת טחורים פנימי; 2 - ליגטור; 3 - טבעת לטקס; 4 - מהדק
השיטה הנפוצה ביותר כיום היא כריתת טחורים של מיליגן-מורגן, הנותנת תוצאות טובות. מהות הניתוח היא כריתת טחורים מבחוץ פנימה עם קשירה של עמוד כלי הדם של הצומת, ניתוק הצומת. ככלל, שלושה צמתים פנימיים חיצוניים ותואמים נכרתים בשעה 3, 7, 11, עם השארת חובה של גשרים של הקרום הרירי ביניהם על מנת למנוע היצרות של התעלה האנאלית. נעשה שימוש בשלושה שינויים של הפעולה:
כריתת טחורים סגורה עם שיקום רירית פי הטבעת עם תפרים (איור 202);
פתוח - השארת פצע לא תפור (במידה וקיים סיכון להיצרות של התעלה האנאלית וסיבוכים כגון פיסורה אנאלית, פרפרוקטיטיס) (איור 203);
כריתת טחורים תת-רירית (מתחת לשכבה הרירית, נעשה שימוש בקואגולטור בתדר גבוה להסרה חריפה של הצומת, ומותיר את גדם הצומת בשכבה התת-רירית מתחת לרירית התפורה. כריתה טרנסאנאלית של הרירית בשיטת לונגו היא חלופה ל התערבות כירורגית קלאסית לכריתת טחורים (איור 204). בשנת 1993 פיתח האיטלקי אנטוניו לונגו גישה חדשה ביסודה להתערבות כירורגית לטחורים. מהות הניתוח היא ביצוע כריתה מעגלית ותפירה של הרירית הצניחת עם טחורים. בניתוח לונגו, מוסר רק החלק של רירית פי הטבעת שנמצא מעל קו השיניים.
אורז. 202. כריתת טחורים סגורה.א - כריתה של הטחור;
B - פצע של התעלה האנאלית לאחר הסרת הצומת;
ב' – תפירת פצע התעלה האנאלית בתפר רציף
אורז. 203. כריתת טחורים פתוחה.הפצע בתעלה האנאלית נשאר פתוח
הפגם ברירית נתפר באמצעות מהדק עגול בסוג "קצה לקצה". כתוצאה מכך, הטחורים אינם מוסרים, אלא נמשכים כלפי מעלה ומופחתים בחדות בנפחם עקב ירידה בזרימת הדם לגופי המערה. עקב כריתת הרצועה המעגלית של הרירית, נוצרים תנאים שבהם אספקת הדם לצמתים פוחתת, מה שמוביל לשממה הדרגתית ולזובליטרציה שלהם. 
אורז. 204. מבצע לונגו.א - יישום תפר עגול של חוט ארנק על הקרום הרירי של פי הטבעת מעל הטחור; ב' - הידוק תפר הארנק בין הראש לבסיס המהדק; B – הופעת התעלה האנאלית לאחר תפירת הרירית, כלי הטחורים והידוק הטחורים
הפרוגנוזה לטחורים בדרך כלל חיובית. השימוש בטיפול שמרני ובשיטות זעיר פולשניות, לבד או בשילוב זה עם זה או עם שיטות ניתוחיות, יכול להשיג תוצאות טובות ב-85-90% מהמטופלים.
פרפרוקטיטיס חריפה
פרפרוקטיטיס חריפה היא דלקת מוגלתית חריפה של הרקמה הפרי-רקטלית. במקרה זה, הזיהום חודר לרקמות האזור הפרי-רקטלי מהלומן של פי הטבעת, בפרט מהקריפטות האנאליות והבלוטות האנאליות.
Paraproctitis נמצא במקום הרביעי בתדירות לאחר טחורים, סדקים אנאליים וקוליטיס (עד 40% מכלל המחלות של פי הטבעת). גברים סובלים מפרפרוקטיטיס לעתים קרובות יותר מנשים. יחס זה נע בין 1.5:1 ל-4.7:1.
אטיולוגיה ופתוגנזה
כפי שכבר צוין, paraproctitis חריפה מתרחשת כתוצאה מזיהום ברקמה הפרירקטלית. הגורמים הגורמים למחלה הם Escherichia coli, Staphylococcus, גראם שלילי וגרם חיובי. לרוב, פלורה מיקרוביאלית מזוהה. דלקת הנגרמת על ידי אנאירובים מלווה בביטויים חמורים במיוחד של המחלה - צלוליטיס גזי של רקמת האגן, paraproctitis ריקבון, אלח דם אנאירובי. הסוכנים הסיבתיים של שחפת, עגבת, אקטינומיקוזיס הם לעתים רחוקות מאוד הגורם לפרפרוקטיטיס ספציפי.
דרכי ההדבקה מגוונות. חיידקים חודרים לתוך הרקמה הפרירקטלית מהבלוטות האנאליות, הנפתחות לתוך הקריפטים האנאליים. כתוצאה מהתהליך הדלקתי בבלוטת פי הטבעת, הצינור שלה נחסם, נוצרת מורסה בחלל הבין-ספינקטרי, הפורצת לחלל הפריאנלי או הפררקטלי. המעבר של התהליך מהבלוטה המודלקת לרקמה הפרירקטלית אפשרי גם דרך המסלול הלימפוגני. בהתפתחות של paraproctitis, פציעות ברירית פי הטבעת על ידי גופים זרים הכלולים בצואה, טחורים, סדקים אנאליים, קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן יכולות למלא תפקיד מסוים. Paraproctitis יכול להיות משני. במקרה זה, התהליך הדלקתי עובר אל הרקמה הפרירקטלית מבלוטת הערמונית, השופכה ואיברי המין הנשיים. פציעות פי הטבעת הן גורם נדיר לפרפרוקטיטיס פוסט טראומטית. התפשטות המוגלה דרך חללי הרקמה הפררקטלית יכולה ללכת לכיוונים שונים, מה שמוביל להיווצרות של צורות שונות של paraproctitis.
מִיוּן
על פי האטיולוגיה, paraproctitis מחולק ל בנאלי, ספציפיו פוסט טראומטי.
לפי פעילות התהליך הדלקתי - על חריף, מסתנןו כרוני (פיסטולות רקטליות).
לפי לוקליזציה של מורסות, חדירות, דליפות - תת עוריות, תת-ריריות, בין-שריריות (כאשר המורסה ממוקמת בין הסוגר הפנימי והחיצוני), איסכיורקטלית (איסכיורקטלית), אגן-רקטלית (אגנית), רטרורקטלית (אחד מסוגי האגן). -פי הטבעת) (איור 205).
אתה יכול לבחור 4 דרגות קושיפרפרוקטיטיס חריפה.
Paraproctitis בדרגה הראשונה של מורכבות כוללת צורות תת עוריות, תת-ריריות, איסכיורקטליות שיש להן קשר תוך-ספינקטרי עם לומן של פי הטבעת, paraproctitis intermuscular (intersphincteric).
לדרגת המורכבות II - צורות ischial, retrorectal של paraproctitis עם תקשורת טרנספינקטרית דרך החלק השטחי של הסוגר האנאלי (פחות מ-1/2 חלק, כלומר פחות מ-1.5 ס"מ).
Paraproctitis של דרגת III של מורכבות כולל צורות כמו בדרגה II, אבל עם פסים, pelviorectal paraproctitis עם לכידה של 1/2 חלק של הסוגר האנאלי (עובי יותר מ 1.5 ס"מ), צורות חוזרות.
Paraproctitis של דרגת המורכבות IV כוללת את כל הצורות (ischial, retro, pelviorectal) עם קורס חוץ-ספינקטרי, עם דליפות מרובות, paraproctitis אנאירובי.
אורז. 205. אפשרויות לוקליזציה של כיבים: 1 - תת עורי; 2 - בין שרירי;
3 - איסכיורקטלי; 4 - אגן הרגל.
ישנן paraproctitis תת עורי, איסהורקטלי ואגן הרגל (עוד על כך בהמשך). תמונה קלינית ונתוני בדיקה אובייקטיביים
התפרצות המחלה היא בדרך כלל חריפה. במקרה זה מופיע כאב מתגבר בפי הטבעת, פרינאום או האגן, מלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף ובצמרמורות. חומרת הסימפטומים של paraproctitis חריפה תלויה בלוקליזציה של התהליך הדלקתי, בשכיחותו, באופי הפתוגן ובתגובתיות הגוף.
כאשר המורסה ממוקמת ברקמה התת עורית, ישנה הסתננות כואבת בפי הטבעת והיפרמיה של העור, המלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף. כאב מתגבר, מתגבר בהליכה ובישיבה, בשיעול, בעשיית צרכים. במישוש, בנוסף לכאב, יש ריכוך ותנודות במרכז ההסתננות.
התמונה הקלינית של מורסה איסכיורקטלית מתחילה בתסמינים כלליים: הרגשה לא טובה, מצמררת. ואז מופיע כאב עמום באגן ובפי הטבעת, המחמיר על ידי עשיית הצרכים. שינויים מקומיים - אסימטריה של הישבן, הסתננות, היפרמיה בעור - מופיעים בשלב מאוחר (ביום 5-6).
פרפרוקטיטיס Pelviorectal, שבה המורסה ממוקמת בעומק האגן, היא החמורה ביותר. בימים הראשונים של המחלה, תסמינים כלליים של דלקת שולטים: חום,
העורק העליון הבלתי מזווג הוא הענף הסופי של העורק התחתון המזנטרי הבלתי מזווג. ענפיו עוברים לאורך המשטח האחורי של פי הטבעת ומסתעפים לאורך קירותיו. הענפים שלו משתתפים באספקת הדם - מימין בשעה 7, 11, משמאל - עם גזע אחד בשעה 3 לחלק המרוחק של הסיגמה.
עורק הטחורים האמצעי המזווג הוא ענף של העורק ההיפוגסטרי או העורק הפודנדל הפנימי. ענפיו מסתעפים בחלק התחתון של אמפולת פי הטבעת.
העורק התחתון/הזוגי/טחור נובע מהעורק הפודנדל בפוסה האיסכיורקטלית ומספק דם לתעלה האנאלית של המעי.
וינה.הוורידים בעלי אותו השם עוברים במקביל לעורקים המתאימים. יחד הם יוצרים את מקלעת הוורידים של פי הטבעת. יש להבחין בין שתי מקלעות. חיצוני - יוצר רשת ורידים ברקמה שמסביב ובשכבת השריר, ופנימית - הוא ממוקם בשכבה התת-רירית. גזעים ורידים נוצרים מרשת הוורידים של פי הטבעת. וריד פי הטבעת העליון עובר עם עורק הטחורים העליון, מתנקז לווריד המזנטרי התחתון, ומוביל דם דרך וריד השער לכבד. ורידי פי הטבעת האמצעיים והתחתונים, כמו הוורידים של קרבי אגן אחרים, מנקזים דם דרך הוורידים ההיפוגסטריים אל תוך ורידי הכסל ואל הווריד הנבוב התחתון. תומסון /1975/ הראה שרקמת כלי הדם מרוכזת בשעה 4, 7, 11. כריות כלי דם אלו ממוקמות בתת הרירית ונתמכות על ידי רקמת חיבור ושריר חלק (Treitz), לאחר קרע בהם רקמת כלי הדם צונחת וגורמת לטחורים.
עצבנות.העור של פי הטבעת והשרירים הרצוניים של פי הטבעת עוברים עצבים על ידי שורשי העצבים הסקראליים 3-4-5.
פיזיולוגיה של פי הטבעת.פעילות המעי הגס קשורה קשר הדוק לתפקוד הגוף כולו.
כידוע, באדם עוברים כ-4000 גרם של דייסה (צ'ימה) מהמעיים הדקים למעיים הגסים ביום. מתוך 4 ליטר של chyme נותרו 150-200 צואה שנוצרה במעי הגס. הוא מורכב משאריות מזון לא מעוכל, חומרי פסולת של המעיים וחיידקים חיים ומתים. מספר החיידקים תופס חלק ניכר מהצואה - עד 50% ומעלה.
התפקידים החשובים ביותר של פי הטבעת והתעלה האנאלית הם:
1) מאגר - הצטברות ושימור צואה;
2) גרר, כלומר. פעולת עשיית הצרכים;
3) יניקה.
א.מ.אמינב מייחס חשיבות רבה לסוג עשיית הצרכים. הוא מבחין בין שני סוגים עיקריים של עשיית צרכים: חד-שלבי וסוג דו או רב-שלבי. בסוג הראשון, עשיית הצרכים מתרחשת בו זמנית ובמהירות. בשני, לאחר מספר מתחים של לחיצת הבטן, כל התוכן שהצטבר בפי הטבעת נזרק החוצה. אבל אין תחושה של פעולת מעיים מלאה. אדם נשאר עם תחושה של חוסר סיפוק וחוסר שלמות. לאחר מספר דקות מופיע דחף חוזר ודחוף לעשות צרכים. החלק השני של תוכן המעי נפלט. זה מוסבר על ידי המאפיינים של מערכת העצבים, כמו גם הצורה של המעי. עם מעי אמפולרי, כל הצואה מצטברת באמפולה ונזרקת החוצה בבת אחת. עם פי הטבעת גלילית, לעתים קרובות מתרחשת עשיית צרכים דו-שלבית. זה האחרון, על פי Aminev, תורם להתרחשות של מחלות מסוימות של פי הטבעת. פעולות דו-רב-שלביות של עשיית צרכים, הנמשכות לעיתים עד 15-30 דקות או יותר, תורמים, לדעתו, להרחבת הרשת הוורידית של פי הטבעת, המובילה למתיחה של מנגנון ההשעיה, התורמות להרחבת הרשת הוורידית של פי הטבעת. התרחשות של טחורים, צניחת פי הטבעת וכו'.
