תקן זהב לטיפול כירורגי בסרטן השחלות. טיפול יעיל חדש לסרטן השחלות הופיע. טיפול בסרטן השחלות
הטיפול בגידולים ממאירים ממשיך להיות משימה מרתיעה ונשאר אבן היסוד של האונקולוגיה המודרנית. התפתחות המדע והופעתם של שיטות חדשות למלחמה בסרטן מאפשרות להגיע להחלמה מלאה עבור חולים רבים, אך העיקרון העיקרי של הטיפול נותר ללא שינוי - הסרה מקסימלית של רקמת הגידול. לא ניתן להפריז בתפקיד הניתוח בסרטן, מכיוון שזו הדרך היחידה להיפטר הן מהגידול עצמו והן מההשפעה השלילית שיש לו על האיבר הפגוע. אם המחלה מתגלה בשלב מתקדם, אזי התערבות כירורגית יכולה, אם לא להאריך את חיי החולה, אז לפחות לשפר את שלומו ולשחרר אותו מהביטויים הכואבים של הסרטן המרעילים את קיומו של החולה בחודשים ובשבועות האחרונים. של חיים.
הסרת תצורות שונות בגוף האדם אינה חדשה ברפואה בוצעו לפני אלפי שנים, וניסיונות לטפל בסרטן נעשו עוד לפני תקופתנו. במצרים העתיקה ניסו להסיר בניתוח גידולי שד, אך חוסר הידע על אופי צמיחת הגידול, אפשרויות ההרדמה, הטיפול האנטיביוטי והרמה הנמוכה של אמצעי החיטוי לא אפשרו השגת תוצאות חיוביות, ולכן התוצאה הייתה דיי עצוב.
המאה הקודמת הייתה נקודת מפנה שאפשרה לנו לשקול מחדש את דעותינו על ניתוח באונקולוגיה. שיפור הגישות והערכה מחדש של הסטנדרטים הקיימים אפשרו להפוך את הטיפול הניתוחי לא רק ליעיל יותר, אלא גם לרציונלי כאשר התערבויות קיצוניות ולעתים קרובות משתקות הוחלפו בשיטות עדינות יותר,המאפשר להאריך את חיי המטופל ולשמור על איכותו ברמה מקובלת.
עבור סוגים רבים של גידולים, הסרה כירורגית הייתה ונשארה "סטנדרט הזהב" של הטיפול,ורובנו בהחלט מקשרים בין המאבק בגידול ממאיר לצורך בניתוח. כימותרפיה והקרנות, המתבצעות הן לפני והן לאחר הסרת הסרטן, אפשרו להגביר משמעותית את יעילות הטיפול הניתוחי, אך אין דבר שיחליף לחלוטין את הניתוח גם במאה ה-21.
כיום, הניתוח באונקולוגיה אינו מוגבל רק להסרת גידול, הוא גם ממלא תפקיד אבחוני, המאפשר לקבוע במדויק את השלב של גידול ממאיר, וכאשר מבצעים פעולות להסרת איברים שלמים, ניתוח משחזר הופך לאחד מהגורמים; השלבים החשובים ביותר הן של הטיפול והן של השיקום שלאחר מכן. אם מצבו של החולה הוא כזה שטיפול רדיקלי אינו אפשרי עוד, מאחר וישנן מחלות נלוות קשות המונעות התערבות, או שאבד זמן והגידול התפשט באופן פעיל בכל הגוף, פעולות פליאטיביות נחלצות לעזרה, המקלות על המצב. עוזר למנוע סיבוכים אחרים מהגידול.
גישות לניתוחי סרטן
הם משמשים באונקולוגיה ויש להם הרבה מן המשותף ברוב החולים עם סוג מסוים של סרטן, וההבדלים בכל חולה נמצאים רק ברשימת התרופות, המינון, עוצמתן ושיטת ההקרנה שלהן. אם כבר מדברים על ניתוח, אי אפשר לנקוב בשום משטר טיפול המשמש לכל החולים עם סוג זה של סרטן.
בחירת גישה, סוג הפעולה, נפחו, צורך בשחזור איברים, מספר שלבי הטיפול וכו'. כמעט תמיד אינדיבידואלי, במיוחד עבור צורות נפוצות של סרטן. כמובן שעדיין יש סטנדרטים מסוימים בטיפול כירורגי, אבל כמו שלא יכולים להיות שני גידולים זהים לחלוטין, אין ניתוחים זהים לחלוטין.
התנאי החשוב ביותר להתערבות כירורגית יעילה בפתולוגיה אונקולוגית הוא הקפדה על עקרונות האבסטים והאנטיבלסטיים, אותם יש לשחזר ללא קשר לסוג הסרטן, צורת הגדילה או מצבו של החולה.
אבלסטיקהכרוך בהסרה מוחלטת של הגידול בתוך רקמה בריאה כך שאף תא סרטני אחד לא נשאר באזור הגדילה של הגידול. עמידה בעקרון זה מתאפשרת עם מה שנקרא סרטן באתרו, שאינו חורגים מהשכבה התאית שהולידה סרטן, בשלב הראשון והשני של המחלה בהיעדר סרטן. השלב השלישי והרביעי של הגידול שוללים את האפשרות של התערבות אבלסטית, שכן תאים סרטניים כבר החלו להתפשט בכל הגוף.
אנטי-בלסטיותמורכב מאמצעים מסוימים המונעים התפשטות נוספת של הגידול לאחר הניתוח. מכיוון שהסרת הסרטן עלולה להיות מלווה בפגיעה ברקמת הגידול, הסיכון לניתוק של תאים ממאירים שכבר מחוברים בצורה גרועה וכניסתם לכלי הדם גבוה למדי. עמידה בתכונות טכניות מסוימות במהלך תהליך הסרת הגידול מאפשרת למנתח להסיר את הגידול בזהירות האפשרית, תוך הפחתת הסבירות להישנות וגרורות למינימום.
ל תכונות הניתוח לגידולים ממאירים כוללים:
- בידוד קפדני של הפצע מרקמת הגידול, קשירה מוקדמת של כלי דם, בעיקר ורידים, מניעת התפשטות תאים סרטניים וגרורות.
- החלפת מצעים, כפפות, מכשירים בכל שלב של הפעולה.
- היתרון של שימוש בסכין חשמלית, לייזר, קריותרפיה.
- שטיפת אזור ההתערבות בחומרים בעלי השפעה ציטוטוקסית.
סוגי פעולות כירורגיות באונקולוגיה
בהתאם לשלב הגידול, מיקומו, נוכחותם של סיבוכים ופתולוגיות נלוות, האונקולוג-מנתח מעדיף סוג כזה או אחר של ניתוח.
כאשר מתגלים neoplasms שעלולות להיות מסוכנות שיש להם סיכון גבוה לממאירות, מה שנקרא פעולות מניעה.לדוגמה, הסרת פוליפים במעי הגס מסייעת להימנע מצמיחה של גידול ממאיר בעתיד, והמטופל נמצא במעקב דינמי מתמיד.
התפתחות טכניקות ציטוגנטיות אפשרה לזהות מוטציות גנים האופייניות לגידולים מסוימים. ניתן לראות קשר זה בבירור במיוחד עבור נשים, כאשר במשפחה אחת ניתן להבחין בהישנות המחלה אצל נשים מדור לדור. אם מתגלה מוטציה מתאימה, אתה יכול לפנות להסרת בלוטות החלב מבלי לחכות שהגידול יתחיל לצמוח. דוגמאות כאלה כבר קיימות ומוכרות לרבים: השחקנית אנג'לינה ג'ולי עברה כריתת שד כדי להימנע מסרטן בעתיד, כי התגלה שיש לה גן מוטנטי.
פעולות אבחוןמתבצעות כדי להבהיר את שלב המחלה, סוג הניאופלזמה הממאירה, אופי הנזק לרקמות הסובבות. התערבויות כאלה מלוות בהכרח בהסרה של שבר גידול לבדיקה היסטולוגית (ביופסיה). אם כל neoplasia מוסר, אז שתי מטרות מושגות בבת אחת - אבחון וטיפול. פעולות האבחון כוללות גם לפרוסקופיה (בדיקת חלל הבטן), לפרוטומיה (פתיחת חלל הבטן לבדיקה), תורקוסקופיה (בדיקת חלל החזה).
בשנים האחרונות, הודות לפיתוח שיטות אבחון לא פולשניות ובדיוק גבוה, שאינן מצריכות מניפולציה כירורגית, פחתה משמעותית מספר פעולות האבחון לקביעת שלב התהליך האונקולוגי, למרות שלפני עשור זה היה נוהג מקובל. עבור סוגים מסוימים של גידולים.
ניתוחי ציטורדוקטיבייםלשאוף למטרה להיפטר מרקמת הגידול ככל האפשר ולדרוש כימותרפיה או הקרנות חובה לאחר מכן. לדוגמה, סרטן השחלות, המלווה לעתים קרובות בהתפשטות הגידול לאיברים וצפק הסמוכים, לא תמיד ניתן להסיר לחלוטין, לא משנה כמה קיצוני הפעולה.
התערבויות פליאטיביותמתבצעות לא במטרה להסיר לחלוטין את הגידול, אלא כדי להקל על סבלו של החולה או לסיבוכים קרביים. טיפול פליאטיבי הוא לרוב באחריותם של חולים עם צורות מתקדמות של סרטן, כאשר לא ניתן להסיר את הגידול לחלוטין או התערבות רדיקלית קשורה בסיכון גבוה. דוגמה לניתוחים כאלה היא שחזור סבלנות המעי בסרטן שאינו ניתן לניתוח, עצירת דימום מגידול וכן הסרה של גרורות רחוקות בודדות. השפעה נוספת של פעולות פליאטיביות תהיה הפחתת שיכרון הגידול ושיפור כללי מסוים במצבו של המטופל, שיאפשרו קורסים נוספים של כימותרפיה או הקרנות.
דוגמה לניתוח נרחב לסרטן הלבלב עם שחזור של תפקוד האיברים
ניתוחים משחזריםמשמש לשחזור התפקוד או המראה של איבר. אם במקרה של גידולים של המעיים או מערכת השתן, חשוב לתת למטופל אפשרות להחלים בדרך הרגילה על ידי יצירה מחדש של קטע של המעי, אז לאחר הסרת חזה או ניתוח פנים, האפקט הקוסמטי הוא גם היבט חשוב. ניתוח פלסטי מאפשר לך לשחזר את המראה החיצוני של איבר, נותן למטופל את ההזדמנות לחיות בנוחות הן במשפחה בקרב קרובי משפחה ומחוצה לה. השימוש בטכניקות מודרניות ובחומרים מלאכותיים לניתוחים פלסטיים של חלקי הגוף קובע במידה רבה את הצלחת הניתוח המשחזר.
בהתאם לקנה המידה של הנגע הגידול, המנתח עשוי לפנות כריתות(הסרת איברים חלקית), קְטִיעָה(הסרה של קטע איבר) או כְּרִיתָה(הרחקת איברים מוחלטת). לגידולים קטנים וסרטן באתרם ניתנת עדיפות לכריתה או קטיעה. לאפשרות של כריתה במקרה של פגיעה באיברים המייצרים הורמונים תפקיד חשוב. לדוגמה, טכניקה עדינה כזו במקרה של גידולים קטנים ללא גרורות נותנת הזדמנות לשמר לפחות חלקית את תפקוד האיבר ולהימנע מסיבוכים חמורים. נגעי גידול נרחבים אינם משאירים ברירה ומצריכים הסרה מוחלטת של האיבר יחד עם הגידול.
מאחר שתכונה של גידול ממאיר המבדילה אותו מתהליכים פתולוגיים אחרים היא גרורות, הרי שבטיפול כירורגי בסרטן נהוג להסיר בלוטות לימפה בהן ניתן לזהות תאים סרטניים. נביטה של איברים או רקמות שכנות דורשת פעולות נרחבות על מנת לחסל את כל המוקדים הנראים לעין של צמיחת הגידול.
מהכלל לספציפי
לאחר שתיאר את התכונות והגישות הכלליות לטיפול כירורגי במחלות אונקולוגיות, ננסה לשקול את התכונות של ניתוחים עבור סוגים ספציפיים של סרטן. כפי שצוין לעיל, הרופא נוקט תמיד בגישה אינדיבידואלית לבחירת שיטת הסרת הגידול, התלויה הן בצורת הסרטן והן באיבר בו הוא נוצר.
סרטן השד
זה נחשב לאחד הנפוצים ביותר בנשים בכל רחבי העולם, ולכן נושאים של לא רק טיפול, אלא גם שיקום וחיים שלאחר מכן מעסיקים רבים. התיאורים המוקדמים ביותר של ניתוח רדיקלי נעשו לפני יותר ממאה שנים, כאשר הרופא ויליאם האלסטד ביצע כְּרִיתַת שָׁדעל סרטן. הניתוח של האלסטד היה טראומטי ביותר, שכן הוא דרש הסרה של הבלוטה עצמה ורקמות השומן, הן שרירי החזה והן בלוטות הלימפה. נפח זה של התערבות נכה את המטופלים, והוביל לא רק לפגם קוסמטי חמור, אלא גם לעיוות של דופן החזה, שהשפיע בהכרח על תפקוד איברי החזה ועל מצבה הפסיכולוגי של האישה.
לאורך המאה ה-20 השתפרו הגישות לניתוחים לסרטן השד, והניסיון המצטבר הראה שהשפעתן של שיטות עדינות יותר אינה גרועה יותר, אך איכות החיים גבוהה יותר ותהליך השיקום מוצלח יותר.
כיום, גרסאות מתוקנות של ניתוח Halstead (שימור שרירי החזה) מבוצעות במקרים של 3-4 שלבים של גידול עם פגיעה מסיבית בבלוטות הלימפה. כריתת שד רדיקלית- רק כאשר ניאופלזיה צומחת לתוך שריר החזה הגדול.
היתרון בפעולות לשימור איברים הוא הסרה של חלק מהאיבר בלבד, מה שנותן אפקט קוסמטי טוב, אך התנאי לביצוען הוא אבחון מוקדם.
עבור צורות לא פולשניות של סרטן השד, כאשר גם אין גרורות, הוא מבוצע הסרה של מגזר או רבע של איבר.המטרה בשימור בלוטות הלימפה בבית השחי היא לא לשבש ללא צורך את הניקוז הלימפתי של הזרוע, כדי למנוע נפיחות חמורה, כאבים ופגיעה בתנועה המתלווים תמיד לכריתת לימפדנקטומיה.
עם סרטן פולשני, אין ברירה, שכן בלוטות הלימפה לרוב כבר מעורבות בתהליך הפתולוגי ויש להסירן.
סוגי ניתוחים לסרטן השד
עבור גידולים קטנים בשלבים I-II של המחלה, נחשב אחד הניתוחים הטובים ביותר כריתת גוש סרטני- הסרת הגידול עם הרקמה הסובבת, אך שימור החלק הנותר של האיבר. בלוטות הלימפה מוסרות דרך חתך קטן נפרד בבית השחי. הניתוח אינו טראומטי ו"אלגנטי", בעל השפעה אסתטית טובה, ומספר ההתקפים או הסבירות להתקדמות אינם גבוהים מאשר בהתערבויות נרחבות יותר.
הצורך להסיר את כל הבלוטה, אך ללא רקמות ובלוטות לימפה, עלול להתעורר עם קרצינומות לא פולשניות וצורות תורשתיות של המחלה ( כריתת שד מניעתית).
להופעת בלוטת החלב לאחר טיפול כירורגי יש חשיבות רבה, ולכן תפקידו של הניתוח הפלסטי הוא רב, המאפשר לשחזר את צורת האיבר הן באמצעות הרקמות שלך והן באמצעות חומרים מלאכותיים. יש הרבה מאוד אפשרויות להתערבויות אונקופלסטיות כאלה, והספציפיות של יישום שלהן מוכתבות על ידי מאפייני הגידול, צורת בלוטות החלב, תכונות הרקמות ואפילו העדפות המנתח בבחירת טקטיקה כזו או אחרת. .
בבחירת שיטת טיפול ניתוחית ספציפית, חשוב לבחון היטב את המטופל, להעריך את כל הסיכונים ולבחור בניתוח שיענה על כל הקריטריונים האונקולוגיים וימנע הישנות והתקדמות המחלה.
סרטן הערמונית
לצד גידולי שד בנשים, גם אצל גברים זה לא מאבד גובה, וסוגיות הניתוח במקרה זה עדיין רלוונטיות. "תקן הזהב" לסרטן של לוקליזציה זו נחשב להסרה מוחלטת של הערמונית– כריתת ערמונית רדיקלית, אין דבר טוב או יעיל ממנה, וההבדלים נעוצים בגישה ובשימוש בטכניקות המאפשרות שימור עצבים ותפקוד זיקפה. אפשרות אחת היא כריתת ערמונית לפרוסקופית, בה מסירים את האיבר באמצעות חתך קטן, אך הדבר אפשרי רק בשלבים המוקדמים של הגידול.
מרפאות זרות ובתי חולים אונקולוגיים רוסיים גדולים המצוידים בציוד חדיש מציעים הסרת הערמונית באמצעות מערכת Da Vinci בעזרת רובוט, המאפשרת לבצע את ההתערבות עם חתכים קטנים עוד יותר מאשר בלפרוסקופיה. כדי לבצע ניתוח כזה, נדרשים כישורים גבוהים מאוד, ניסיון ומקצועיות של המנתח מומחים ברמה זו וציוד מרוכז במרכזים אונקולוגיים גדולים.
שיטות גישה לכריתה רדיקלית של הערמונית
כריתת ערמונית רדיקלית משמשת אפילו במקרה של קרצינומות קטנות מאוד,והסרה של חלק מבלוטת הערמונית מסומנת רק כאשר ההתערבות הכירורגית היא פליאטיבית במהותה, המאפשרת לשחזר מתן שתן, פגועה בצמיחה מאסיבית של רקמת הגידול, לעצור דימום או להפחית כאב.
סרטן מערכת העיכול
גידולים במערכת העיכול דורשים כמעט תמיד ניתוחים רדיקליים ואפילו ממושכים,מכיוון שהם עורכים גרורות באופן פעיל כבר בשלבים המוקדמים. לפיכך, הוא משפיע על בלוטות הלימפה האזוריות גם כאשר הוא חודר לשכבת התת-רירית, בעוד שגודל הגידול עצמו יכול להיות קטן למדי. רק במקרה של קרצינומה מוגבלת לקרום הרירי, כריתה אנדוסקופית עם שימור בלוטות הלימפה מותרת במקרים אחרים, חלק (כריתה) או כל הקיבה מוסר עם דיסקציה של בלוטות הלימפה, ומספר בלוטות הלימפה אינו פחות מ; 27. בשלבים חמורים, פעולות פליאטיביות משמשות להחזרת סבלנות הקיבה, הפחתת כאב וכו'.
הפעולה נקבעת לפי מיקום הגידול. אם המעי הגס הרוחבי מושפע, אז ניתן לכרות קטע מהמעי, ואם הגידול גדל בחצי השמאלי או הימני של המעי הגס, זוויות הכבד או הטחול, המנתחים פונים להסרת מחציתו (המיקולקטומיה).
לעתים קרובות התערבויות מסוג זה מתבצעות במספר שלבים, כאשר שלב הביניים הוא יישום קולוסטומיה - פתח זמני על דופן הבטן הקדמית להסרת צואה. תקופה זו קשה מאוד למטופל מבחינה פסיכולוגית היא מצריכה טיפול בקולוסטומיה ומעקב אחר דיאטה. לאחר מכן ניתן לבצע פעולות שחזור שמטרתן להחזיר את המעבר הטבעי של התוכן לפי הטבעת.
טיפול בסרטן פי הטבעת נותר משימה קשה מאוד, הדורשת לעתים קרובות הסרה של האיבר כולו, ולא ניתן להימנע מניתוח פלסטי לאחר מכן.
גידולים גינקולוגיים
גידולים ברחם דורשים כמעט תמיד טיפול כירורגי,עם זאת, הגישות עשויות להשתנות בהתאם לשלב הסרטן ולגיל האישה. לעתים קרובות למדי מאובחנים בחולים צעירים, ולכן הנושא של שימור תפקוד הרבייה וההורמונלי הוא די חריף. לרוב, עבור ניאופלזמות ממאירות של לוקליזציה זו, הם פונים להסרה מלאה של הרחם, השחלות, בלוטות הלימפה ורקמת האגן. עם נפח כזה של התערבות, אפשר לשכוח את האפשרות להביא ילדים לעולם, והתסמינים של גיל המעבר המוקדמת הם די חמורים וקשים לתיקון. בהקשר זה, נשים צעירות בשלבים המוקדמים של הגידול מנסות לשמר את השחלות, ובמקרה של סרטן לא פולשני או מיקרו-פולשני מותרת הסרה של שבר צוואר הרחם (קוניזציה), אך במקרה זה חייבים זכור את האפשרות של הישנות.
מרפאות זרות רבות עוסקות פעולות לשימור איברים- כריתה רדיקלית של קנה הנשימה, כאשר רק הצוואר והרקמות הסובבות מוסרים. התערבויות כאלה הן מורכבות ודורשות מנתח מוסמך מאוד וכישורים מיוחדים, אך התוצאה היא שימור תפקוד הרבייה.
(קרום רירי) לרוב לא מותיר ברירה וכרוכים בהסרה מלאה של הרחם, הנספחים, בלוטות הלימפה ורקמת האגן. רק במקרים של צורות ראשוניות של המחלה, כאשר הגידול אינו משתרע מעבר לקרום הרירי, מתאפשרות טכניקות עדינות לשמר את האיבר.
סרטן איברים מזווג
טיפול כירורגי בגידולים ממאירים של איברים זוגיים (כליות, סרטן ריאות) מספק הזדמנויות גדולות לשימוש בטכניקות רדיקליות, אך מצד שני, אם גם האיבר השני אינו בריא, אז מתעוררים קשיים מסוימים.
הוצאת כליה בשלבים המוקדמים של המחלה נותנת 90% תוצאות חיוביות. אם הגידול קטן, אז אתה יכול לפנות להסרת חלק מהאיבר (כריתה), וזה חשוב במיוחד עבור חולים עם כליה אחת או מחלות אחרות של מערכת השתן.
כריתת כליה לסרטן
הפרוגנוזה לאחר הסרת כליה יכולה להיקרא חיובית, בתנאי שנשמר תפקוד תקין של הכליה השנייה, שתצטרך להשתלט על כל תהליך היווצרות השתן.
הסרת הריאה כולה לסרטן מתבצעת במקרים חמורים.ניתוחים במערכת הנשימה הם מורכבים וטראומטיים, וההשלכות של הוצאת ריאה לסרטן יכולות להיות נכות ופגיעה. עם זאת, ראוי לציין כי ההידרדרות של המצב תלויה לא כל כך בעצם הסרת איבר שלם, מכיוון שהריאה השנייה יכולה להשתלט על תפקודה, אלא בגילו של המטופל, בנוכחות הפתולוגיה הנלווית וב- שלב הסרטן. זה לא סוד שרוב אנשים מבוגרים חולים, ולכן נוכחות של מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם ותהליכים דלקתיים כרוניים בסימפונות ירגישו את עצמם בתקופה שלאחר הניתוח. בנוסף, כימותרפיה והקרנות המתבצעות בו זמנית גם מחלישות את הגוף ועלולות לגרום לבריאות לקויה.
אפשרויות ניתוח לסרטן ריאות
טיפול כירורגי בגידולים ממאירים נותרה השיטה העיקרית למלחמה במחלה, ולמרות שרוב החולים אינם חווים פחד כמו במקרה של צורך בכימותרפיה או הקרנות, עדיין עדיף להגיע מוקדם ככל האפשר לשולחן הניתוחים. אז התוצאה של הניתוח תהיה הרבה יותר טובה, וההשלכות יהיו פחות מסוכנות ולא נעימות.
המחבר עונה באופן סלקטיבי על שאלות נאותות של קוראים במסגרת כשירותו ורק במסגרת המשאב OnkoLib.ru. ייעוץ פנים אל פנים וסיוע בארגון הטיפול אינם ניתנים בשלב זה.
התפקיד העיקרי בטיפול ב-OC שייך ל-3 שיטות טיפול: התערבות כירורגית ניתנת כיום לחשיבות עליונה כשיטה עצמאית וכשלב החשוב ביותר במכלול של אמצעי טיפול. כמעט לכל גידולי השחלות יש לבצע כריתת קו אמצע. רק חתך זה מאפשר בדיקה יסודית של איברי הבטן והמרווח הרטרופריטוניאלי, מקל על אימות מורפולוגי של האבחנה, קובע את מידת ההתמיינות והפלואידה של הגידול ובעיקר מאפשר הסרה של רקמת הגידול, כולה או חלקה. עבור גידולי שחלות ממאירים, פעולת הבחירה היא כריתת רחם עם נספחים והסרה של האומנטום הגדול יותר. חלק מהמרפאות דורשות כריתת תוספתן, כריתת טחול, כריתה של החלקים הפגועים של המעי, כמו גם כריתת לימפדנקטומית רטרופריטונאלית. תיאורטית, כריתת לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית כוללת אמורה להוביל לתוצאות טיפול טובות יותר, עם זאת, המחברים המעטים שיש להם ניסיון מספיק בביצוע ניתוחים כאלה מציינים כמעט את אותו שיעור הישרדות של חולים שעברו ניתוח סטנדרטי וחולים עם כריתת לימפדנקטומי נוספת.
לגבי נושא טקטיקת הטיפול בשלבים כביכול של המחלה, יש להדגיש כי גם הצורות הראשוניות של המחלה מהוות בעיה גדולה עבור האונקולוגים. נכון להיום וכנראה גם בעתיד הנראה לעין, הטיפול צריך להתחיל רק בניתוח, כי רק לאחר ניתוח לפרוטומיה ניתן לקבל מידע מירבי על מצב תהליך הגידול. במקרה זה, המנתחים צריכים לשאוף לנפח המרבי, תוך התחשבות בתדירות ההתקפים והגרורות. כמובן שבגישה מציאותית לנושא טקטיקת הטיפול בשלבים המוקדמים של המחלה, עלינו להודות שלא כל החולים עוברים ניתוח רדיקלי. במספר מקרים, תוך סיכון ברור, נאלצים המנתחים להיענות לרצונותיהן של נשים צעירות אשר מסיבה זו או אחרת אינן מסכימות לטיפול כירורגי קיצוני. במקרים כאלה, נדרשת גישה אינדיבידואלית לחלוטין. פעולות לשימור איברים אפשריות, אך רק עם בדיקה מורפולוגית יסודית ביותר של השחלה הנגדית, הנספחים, הצפק, אומנטום גדול יותר עם קביעת מידת ההתמיינות, פוטנציאל ההתרבות ופרמטרים ביולוגיים אחרים של הגידול. עם גידולי שחלות גבוליים, שלב I של המחלה מתרחש ב-90% מהמקרים. במהלך הלפרוטומיה מבוצעת כריתה או כריתת שחלות חד-צדדית (כריתת שחלות), בהכרח ביופסיה של השחלה הנגדית והסרת האומנטום הגדול יותר. בשלבים II-III של התהליך, הרחם והתוספים נמחקים והסירה הגדולה יותר של האומנטום. עבור גידולי שחלות גבוליים מאושרים, כימותרפיה לאחר ניתוח, לדעתנו, אינה יעילה. לגידולים מובחנים היטב בשלבים IA, B, הוצאת הרחם והרחם, הסרת האומנטום הגדול יותר, ביופסיה פריטונאלית (לפחות 10 דגימות), במיוחד מאזור האגן ומשטח התת-סרעפת, שטיפות בטן וסלקטיבית פארא-אורטה. כריתת לימפה מבוצעת בדרך כלל. אם אושר שלב IA של סרטן כבד ומובחן היטב, נשים המעוניינות לשמר את תפקוד הרבייה יכולות לעבור כריתה חד-צדדית, ביופסיה של השחלה הנגדית, כריתה של האומנטום הגדול יותר ותיקון של בלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות. היקף הניתוח החסך מטיל אחריות רבה על המנתח, שכן מספר טעויות האבחון בכל שלבי המעקב אחר המטופל גדול למדי. בהקשר זה, על המטופל להיות תמיד תחת השגחה קפדנית (UT, CA 125). טיפול נוסף - כימותרפיה משלימה - אינו מתבצע בדרך כלל ברוב המרפאות ברחבי העולם, אם כי על פי הנתונים שלנו, טיפול תרופתי לאחר ניתוח, גם במונותרפיה, העלה את ההישרדות ל-5 שנים ב-7%. עבור צורות היסטולוגיות אחרות של סרטן שחלות בשלב IA ו-B, עדיף ניתוח רדיקלי. על פי נתוני סיכום, שיעור ההישרדות של 5 שנים לסרטן מזונפרואיד שלב 1 מובחן היטב הוא 69%, עבור סרוזי - 85%, עבור רירי - 83%, עבור אנדומטריואיד - 78%, ועבור הצורה הבלתי מובחנת - 55%. לכן, עבור קבוצת חולים זו, לאחר ניתוח רדיקלי, מונוכימותרפיה משלימה עם melphalan, cisplatin או שילובים של SAR, SR מומלץ - לפחות 6 קורסים, אם כי חלק מהכותבים מציעים 3 קורסים.
כל החולים עם גידולים מובחנים בינוניים ודלים IA-B-C, כמו גם עם שלבים IIA-B-C, מיועדים לניתוח - הוצאת הרחם עם נספחים, הסרת האומנטום הגדול יותר, ואחריו פוליכימותרפיה SR/SAR - לפחות 6 קורסים (Stenina M.B. 2000 ., Tyulyandin S.A., 2000, YoungR., PecorelliS., 1998). הרבה יותר בעיות מתעוררות לרופאים בטיפול בחולים עם שלבים מתקדמים של המחלה. כיום, איש אינו מטיל ספק בצורך להשתמש באמצעים טיפוליים משולבים או מורכבים בטיפול הראשוני בחולים אלו. יחד עם זאת, היבטים ופרטים פרטניים של טיפול משולב סותרים בשל ריבוי דעותיהם של חוקרים שונים לגבי טקטיקות, משטרי כימותרפיה, שלבים ומשך הטיפול. בחקר החשיבות של רצף ההתערבויות הטיפוליות בשלבים III-IV של OC, כבר זמן רב הגיע למסקנה כי האופציה "ניתוח + כימותרפיה" משפרת משמעותית את הישרדותם של החולים בהשוואה לאלו כאשר הטיפול התרופתי בוצע בשלב הראשון .
הצהרה זו יכולה להיות מוצדקת גם תיאורטית: חוסר היעילות של תרופות פרמקולוגיות מתבטל על ידי הסרת עיקר הגידול עם זרימת דם חלשה; היעילות של כימותרפיה קשורה לפעילות מיטוטית גבוהה של גידולים קטנים; הגידולים השיוריים הקטנים ביותר דורשים פחות קורסים של כימותרפיה, בעוד שגידולים גדולים יותר מגבירים את הסבירות להופעת צורות עמידות; הסרה של המוני הגידול העיקריים מובילה לנורמליזציה יחסית של המערכת החיסונית של המטופל; במידת האפשר, מוסרים תאי גידול עמידים מבחינה פנוטיפית. להלן ננסה לפענח בקצרה את הקריטריונים המפורטים ליעילות האפשרית של פעולות ציטו-רדוקטיביות. גידולים מוצקים מאופיינים בזרימת דם ירודה יחסית, שאינה מאפשרת השגת ריכוזים יעילים של התרופה התרופתית ברקמות הגידול ובהתאם מפחיתה את ריכוז התרופה התרופתית ברקמות הגידול ואת יעילות הטיפול. הדבר בולט במיוחד באזורים המרכזיים של הגידול, בהם שכיח נמק נרחב הקשור לפגיעה בטרופיזם של רקמות. בסמוך לאזורים הנמקיים יש אזורים רבים, במיוחד קיימא, של רקמה ממאירה המסופקים על ידי כלי דם קטנים. רעיון זה מאושש, אם כי בעקיפין, על ידי התוכן הנמוך של גלוקוז חופשי ורמה גבוהה של חומצת חלב בנוזל הביניים של גידולים מוצקים. כל זה מביא לירידה זמנית בפעילות המיטוטית של תאים ממאירים וכתוצאה מכך לירידה ביעילות הכימותרפיה, שהיא טרופית ל-DNA של התא רק בשלב מסוים של מחזור התא. להשפעה המקסימלית של רוב הסוכנים התרופתיים, נדרש חלקיק של תאים בעלי צמיחה מהירה, לכן, לאחר הסרת עיקר התאים שאינם רגישים לכימותרפיה, נותרים מוקדים קטנים (מתפזרים) רגישים יותר עם פעילות מיטוטית גבוהה. בנוסף, הסרה של מסת גידול גדולה מובילה לשיקום יחסי של יכולת החיסונית של האורגניזם נושא הגידול, בעיקר עקב ירידה בדיכוי החיסוני המושרה על ידי הניאופלזמה.
מטרת הטיפול הניתוחי היא להסיר כמה שיותר מהגידול הראשוני וגרורותיו. אם הסרה מלאה של הגידול אינה אפשרית, רובו מוסר. הוכח כי הישרדות החולה מתאמת באופן מובהק לגודל הגרורות שנותרו לאחר הניתוח. לפיכך, כאשר גודל הגידול הנותר אינו עולה על 5 מ"מ, תוחלת החיים הממוצעת מתאימה ל-40 חודשים; לגדלים עד 1.5 ס"מ - 18 חודשים, ובקבוצת המטופלים עם גרורות גדולות מ-1.5 ס"מ - 6 חודשים. בהקשר זה, ההוראות התקניות הבאות מומלצות כיום לבחירת התערבויות כירורגיות.
ניתוח cytoreductive ראשוני כולל הסרת כמה שיותר מהגידול והגרורות לפני התחלת טיפול תרופתי. ניתוח cytoreductive ראשוני הוא הסטנדרט לטיפול בסרטן שחלות מתקדם, במיוחד בשלב III של המחלה. המטרה של ניתוח cytoreductive צריכה להיות הסרה מלאה או מירבית של הגידול. תפקידו של ניתוח cytoreductive בשלב IV של FIGO שנוי במחלוקת, אך ניתן לטפל בחולים עם תפליט פלאורלי בלבד, גרורות לבלוטות לימפה על-פרקלביקולריות או גרורות בעור בודד כמו במחלה בשלב III.
נפח ניתוח זה אינו מיועד לחולים עם גרורות לכבד ולריאות.
מצד שני, כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית היא אלטרנטיבה מקובלת לניתוח ציטו-רדוקטיבי למחלה בשלב IV או בחולים שלא ניתן להפחית את מחלתם בצורה מיטבית עקב קשיים טכניים.
ניתוח cytoreductive ביניים מבוצע לאחר כימותרפיה קצרה באינדוקציה (בדרך כלל 2-3 מנות). ביצוע ניתוח בשלב זה הוא גישה מקובלת בטיפול בחולים בהם הניתוח הראשון היה ניסיון או לא צלח.
פעולת ה"מבט שני" היא לפרוטומיה אבחנתית המבוצעת על מנת להעריך שארית גידול בחולים ללא ביטויים קליניים של המחלה לאחר כימותרפיה. טקטיקה זו אינה נמצאת כיום בשימוש נרחב מכיוון שהיא אינה מביאה לשיפור ההישרדות.
ניתוח cytoreductive משני. רוב הניתוחים הציטו-רדוקטיביים המשניים מבוצעים עבור התקפים מקומיים המתרחשים לאחר טיפול משולב. ניתוח ראשוני הראה שניתן לזהות מועמדים לניתוחים כאלה תוך התחשבות בגורמי פרוגנוזה. לרוב, מדובר בגידולים שחוזרים על עצמם שנה או יותר לאחר סיום הטיפול הראשוני והגיבו בצורה מספקת לכימותרפיה קודמת.
פעולות פליאטיביות מבוצעות בעיקר כדי להקל על מצבו של החולה, למשל, עם חסימת מעיים עקב הידבקויות או עם התקדמות המחלה.
לסיכום, יש לציין כי עד היום שיטות הטיפול הניתוחי בסרטן השחלות נותרו כמעט ללא שינוי, למעט חריגים בודדים, בעוד שהטיפול התרופתי נעשה יעיל יותר וממשיך להשתפר. שיטות טיפול מבטיחות חדשות בצומת של גנטיקה, אימונולוגיה, כימותרפיה וטיפול בקרינה נחקרות רבות. יש להכיר בכך שככל הנראה בעתיד הקרוב, גידולי שחלות ממאירים יהיו בעיקר נחלתה של הרפואה השמרנית.
כימותרפיה. כימותרפיה מערכתית היא הטיפול המקובל בחולות עם סרטן שחלות מתקדם. בשל העובדה שניתוח ציטו-רדוקטיבי אינו רדיקלי, יש להתחיל בכימותרפיה בהקדם האפשרי לאחר הניתוח - לרוב בימים 10-12.
כימותרפיה קו 1 לסרטן השחלות
|
קוֹמבִּינַצִיָה |
רפואה, מינון ומשטר טיפול |
|---|---|
|
קרבופלטין(AUC 5-7.5) IV פעם ב-3 שבועות, 6-8 מחזורים |
|
|
ציספלטין - 100 מ"ג/מ"ר IV פעם ב-3 שבועות, 6-8 מחזורים |
|
|
ציספלטין- 75 מ"ג/מ"ר IV |
|
|
קרבופלטין(AUC 5) i.v. |
|
|
ציספלטין - 75 מ"ג/מ"ר IV |
|
|
קרבופלטין(AUC 5) i.v. |
ברוב מדינות העולם, מספר משטרים נחשבים לכימותרפיה הסטנדרטית של קו ראשון:
TR – paclitaxel, 175 מ"ג/מ"ר, IV, כעירוי של 3 שעות (עם תרופות קדם), ציספלטין -75 - 100 מ"ג/מ"ר, טפטוף IV (עם הידרציה), כל 3 שבועות.
TC – paclitaxel, 135-175 מ"ג/מ"ר, IV, כעירוי של 3 שעות (עם טיפול קדם-תרופות). carboplatin AUC = 5 - 6 IV, טפטוף, כל 3 שבועות.
SR - -cisplatin - 75 מ"ג/מ"ר ביום הראשון לווריד (עם הידרציה), וציקלופוספמיד - 750 מ"ג/מ"ר ביום הראשון, כל 3 שבועות.
CC – carboplatin, AUC = 5 – 6 טפטפות IV, cyclophosphamide –750 mg/m2, כל 3-4 שבועות.
DC – docetaxel, 75 mg/m2, IV טפטוף (עם טרום ואחרי תרופות), carboplatin AUC = 6 IV, טפטוף או cisplatin 75 mg/m2 IV טפטוף (עם הידרציה) כל 3 שבועות.
הכימותרפיה בה נעשה שימוש מאפשרת לנו להשיג זמן ממוצע להתקדמות של לפחות 12 חודשים, ותוחלת חיים ממוצעת של עד 24 חודשים (Stenina M.B., 2000, Tyulyandin S.A., 2000). יש לציין כי תוצאות זהות התקבלו כאשר נעשה שימוש ב-carboplatin בלבד.
בואו נסתכל מקרוב על התרופות הכימותרפיות העיקריות. Cisplatin היא אחת התרופות הפעילות ביותר לטיפול בחולים עם גידולי שחלות. השפעה אנטי-גידולית אובייקטיבית נצפתה ב-32% מהחולים שקיבלו בעבר כימותרפיה עם כלוראתילאמין או דוקסורוביצין. בשימוש ב-cisplatinau בחולים שלא קיבלו בעבר כימותרפיה, נצפתה השפעה אובייקטיבית ב-60-70% מהמקרים, מתוכם 15-20% היו מלאים, ושיעור ההישרדות ל-5 שנים היה 6%.
Carboplatin היא תרופה מהדור השני מהקבוצה המכילה פלטינה. בניגוד לקודמו ציספלטין, לקרבופלטין יש פחות רעילות נפרו ונוירו-טוקסית ויכולת לגרום לבחילות והקאות. תופעת הלוואי העיקרית של carboplatin היא עיכוב של hematopoiesis, אשר ניתן להתגבר על ידי מתן פעיל של גורמים מעוררי מושבה. השכיחות של השפעות אובייקטיביות בשימוש ב-carboplatin בחולים שטופלו בעבר נע בין 9 ל-32% ועומדת על 24% בממוצע. לשתי תרופות הפלטינה יש יעילות בערך בטיפול בסרטן השחלות אם המינונים של שני הציטוסטטים נלקחים ביחס של 4:1 (כלומר, קרבופלטין במינון של 400 מ"ג/מ"ר שווה ערך ביעילות אנטי-גידול לציספלטין במינון של 100 מ"ג/מ"ר). נערכו מספר מחקרים אקראיים שהשוו את היעילות של שילובים המכילים שתי נגזרות פלטינה אלו. בכל המחקרים שבהם נעשה שימוש ב-carboplatin במינון של 300 מ"ג/מ"ר ומעלה בשילוב עם ציטוסטטים אחרים (cyclophosphamide, doxorubicin), הוכחה יעילות שווה בערך בהשוואה לשילובים מבוססי ציספלטין. יחד עם זאת, משטרי המכילים carboplatin נסבלים הרבה יותר על ידי חולים. הנתונים שהתקבלו מראים כי השילוב של carboplatin + cyclophosphamide הוא משטר הבחירה בחולות עם סרטן שחלות מתקדם.
Paclitaxel היא תרופה צמחית המתקבלת מקליפת עצי טקסוס מסוימים. במהלך השלב השני של הניסויים הקליניים, נחקרה היעילות של paclitaxel בכימותרפיה קו שני או שלישי בחולות עם סרטן השחלות שטופלו בפלטינום. מספר רב של מטופלים הראו כי פקליטקסל כמונוכימותרפיה היא תרופה יעילה בטיפול בקבוצת מטופלים לא חיובית זו מבחינה פרוגנוסטית. תדירות ההשפעות האובייקטיביות הנמשכות בין 3 ל-6 חודשים היא 20 - 36%. נראה כי עם מינונים גדלים של paclitaxel, ניתן לצפות ליעילות גבוהה יותר של הטיפול. השימוש בפקליטקסל למתן תוך פריטונאלי מבטיח. המשקל והגודל המולקולרי הגבוה של מולקולת הפקליטקסל קובעים את הספיגה האיטית של התרופה לדם כאשר היא ניתנת תוך צפקית. ריכוז גבוה של התרופה נוצר בחלל הבטן (יותר מפי 100 מאשר בפלזמה במתן תוך ורידי), שנמשך 5-7 ימים. מנה אחת למתן תוך-צפקי של פקליטקסל היא 60 מ"ג/מ"ר ומומלצת למתן שבועי למשך 3-4 שבועות. ניתן להשתמש במתן intraperitoneal של paclitaxel עבור כימותרפיה אינדוקציה בחולים עם ניתוח cytoreductive המבוצע בצורה מיטבית, כאשר גודל תצורות הגידול אינו עולה על 0.5 ס"מ, כמו גם כימותרפיה קו 2 בחולים עם ביטויים מינימליים של המחלה לאחר כימותרפיה אינדוקציה.
גידולי שחלות רגישים לכימותרפיה. גורם חשוב ביותר בטיפול מוצלח הוא עוצמת הכימותרפיה. המשמעות היא שכאשר מטפלים בחולים עם גידולי שחלה מפוזרים, יש צורך להשתמש בשילובים של תרופות נוגדות גידולים, לתת ציטוסטטטיקה במינונים מומלצים מלאים, להקפיד על המרווחים בין הקורסים (בדרך כלל 3-4 שבועות מתחילת הקורס האחרון), מספרם לא צריך להיות פחות מ-6 בשלב אינדוקציה. השימוש במונוכימותרפיה, שימוש בציטוסטטים במינונים נמוכים יותר, הארכת המרווח בין הקורסים והפחתת מספר הקורסים הכימותרפיים בשלב הזירוז משפיעים לרעה על התוצאות המיידיות והארוכות טווח של הטיפול בחולים. בעת תכנון הטיפול, על כל אונקולוג להבין באופן מציאותי כי בחירת הכימותרפיה ונכונות יישומו הם אחד הגורמים החשובים ביותר המשפיעים על איכות הטיפול ועל פרוגנוזה של החיים. כמה מילים על כמה קורסים של כימותרפיה צריכים להתבצע בשלב הזירוז. ההשפעה האנטי-גידולית הגדולה ביותר נצפית לאחר 3-4 קורסים של טיפול. בעת ביצוע טיפול אינדוקציה, 6-8 קורסים של טיפול תרופתי נחשבים לאופטימליים. ביצוע 10 קורסים או יותר אינו משפר את תוצאות הטיפול בחולות עם גידולי שחלות. עם סיום הטיפול הכימותרפי באינדוקציה, כל המטופלים נדרשים לעבור בדיקה, לרבות בדיקה כללית, בדיקה רקטובינלית של אברי האגן, בדיקת אולטרסאונד ו-CT של חלל הבטן והאגן, צילום חזה וקביעת CA 125 ב-. דָם. ב-60-70% מהמטופלים שעברו ניתוח ציטו-רדוקטיבי אופטימלי בשלב הראשון, ולאחריו 6-8 קורסים של כימותרפיה אינדוקציה כולל נגזרות פלטינה, לרוב אין ביטויים של המחלה לאחר הטיפול. ככלל, בדיקת CT של חלל הבטן והאגן וקביעת רמת CA 125 אינן שוללות לחלוטין נוכחות של ביטויים תת-קליניים של המחלה. הוכח שכאשר רמת CA 125 עולה ליותר מ-35 U/ml, נוכחות של גידול בחלל הבטן מתגלה ב-100% מהחולים במהלך לפרוטומיה חוזרת. למרבה הצער, אפילו עם נורמליזציה מלאה של רמות CA 125 לאחר כימותרפיה, ל-44% מהחולים יש ביטויים של המחלה שאושרו על ידי לפרוטומיה חוזרת. לפיכך, פעולת "מבט שני" היא השיטה האובייקטיבית היחידה להערכת מצב המחלה והאפקט הטיפולי. שיטה פחות פולשנית - לפרוסקופיה - אינה יכולה להחליף באופן מלא את הלפרוטומיה, שכן יש לה יכולות מוגבלות לתיקון של חלל הבטן ובכ-35% מהמקרים התמונה הלפרוסקופית של נסיגה מלאה של הגידול אינה מאושרת מאוחר יותר במהלך הלפרוטומיה. נכון לעכשיו, אין גישות מקובלות לטיפול בשאריות של ביטויים של סרטן השחלות לאחר כימותרפיה אינדוקציה. אם כימותרפיה אינדוקציה כללה ציספלטין במינונים מומלצים כל 3-4 שבועות. לפחות 6 קורסים של טיפול, אז אנחנו יכולים לחשוב ששאר תצורות הגידול מייצגות שיבוט של תאים שהפכו עמידים לציטוסטטיקים שבהם נעשה שימוש. טקטיקות הטיפול במקרה זה נקבעות במידה רבה על ידי גודל תצורות הגידול הנותרות. עם גודל מקסימלי של 0.5 ס"מ, מומלץ לנסות כימותרפיה תוך צפקית עם נגזרות פלטינה או פקליטקסל. יש לציין כי הערך האמיתי של כימותרפיה תוך-צפקית לשיפור תוצאות ארוכות הטווח של טיפול בחולות עם סרטן השחלות טרם הוכח. אם גודל היווצרות הגידול השאריות (לאחר כימותרפיה) בחלל הבטן עולה על 0.5 ס"מ, רצוי להפסיק את הטיפול.
בחלק מהחולים, ניתן לבצע הסרה של הגידול החוזר. אינדיקציות לביצוע פעולה כזו הן נוכחות של צומת גידול בודד, גילו הצעיר של המטופל ומשך התקופה נטולת ההתקפים לאחר סיום כימותרפיה אינדוקציה במשך יותר מ-12 חודשים. בחירה קפדנית כזו של מטופלות לניתוחים חוזרים ונשנים של ציטו-רדוקטיביים מוסברת בכך שברוב המוחלט של המטופלות עם סרטן שחלות חוזר, טיפול כירורגי חוזר אינו משפר את הפרוגנוזה של המחלה. למרות ההתקדמות שהושגה בטיפול ב-OC בשלב מתקדם, רובם המכריע של החולים חווים התקדמות של תהליך הגידול ודורשים כימותרפיה קו 2. ארסנל התרופות נגד גידולים המשמשות לכימותרפיה קו 2 גדול בצורה יוצאת דופן. זוהי עדות לכך שאף אחת מהן לא מאפשרת השגת הפוגות ארוכות טווח אצל רוב החולים. ניתן לחזות את ההשפעה של כימותרפיה קו 2 על ידי ידיעת משך ההפוגה. ככל שהוא ארוך יותר, כך גדל הסיכוי לקבל אפקט קליני עם חידוש הטיפול. לכן, חולים שעבורם מרווח זה היה 6 חודשים. ועוד, רצוי לטפל בהישנות בשילוב תרופות כולל נגזרות פלטינה. תדירות ההשפעות האובייקטיביות במקרה זה נעה בין 25 ל-50%. בדרך כלל, 4-6 קורסים של כימותרפיה מתבצעים עם שילובים של cisplatin + cyclophospamidyl או carboplatin + cyclophosphamide. בכל שאר המקרים, מומלץ להשתמש בתרופות שאינן כלולות במשטר הכימותרפיה האינדוקציה בתור כימותרפיה קו 2. רישום פקליטקסל במינון של 135-200 מ"ג/מ"ר לווריד במשך 3 שעות כל 3 שבועות למשך 4-6 קורסים מאפשר השגת אפקט אובייקטיבי ב-25-35% מהחולות עם התקדמות של סרטן השחלות.
משך ההשפעה הממוצע הוא 5-8 חודשים. Ifosfamide כקו 2 כימותרפיה יעיל ב-12-20% מהחולות עם סרטן השחלות וניתן לרשום אותו במינון של 2 גרם/מ"ר IV למשך 3 ימים בשילוב עם מסנה. הצורה האוראלית של אלטרטמין מספקת אפקט אנטי-גידולי אובייקטיבי ב-12-14% מהחולים. לתרופה יש רעילות מינימלית. טמוקסיפן. ב-18% מהחולים נצפתה השפעה אובייקטיבית בנטילת 20 מ"ג של התרופה מדי יום. ההשפעה נצפתה בדרך כלל בחולים עם נוכחות של קולטני אסטרוגן בגידול. לשילוב של פלואוראורציל + סידן פולינאט יעילות מתונה (10%) במקרה של גידולים עמידים לציספלטין.
Etoposide מתן דרך הפה במינון של 100 מ"ג למשך 10-14 ימים ביום יעיל ב-6-26% מהמטופלים. הרעילות הקלה של התרופה מאפשרת להשתמש בה לטיפול חוץ של חולים מוחלשים.
משטרי הכימותרפיה היעילים ביותר של קו 2 לסרטן השחלות ניתנים להלן.
התוצאות המיידיות והארוכות טווח של הטיפול בחולות עם סרטן השחלות השתפרו משמעותית מאז כניסתן של תרופות פלטינה ושילובים המבוססים עליהן לפרקטיקה הקלינית. יש לבצע ניתוח של תוצאות טיפול ארוכות טווח תוך התחשבות במספר גורמים פרוגנוסטיים חשובים המשפיעים על התוצאות הסופיות. במהלך העשורים האחרונים, השילוב של שתי שיטות טיפול עיקריות, כירורגית ותרופתית, נותר קלאסי. ניתוח ביקורתי של פרסומים של סופרים מקומיים וזרים, אשר סיכמו את הניסיון של מרפאות מובילות, מצביע על כך ששיטות אלו של טיפול ב-OC כמעט הגיעו לקצה גבול היכולת בשיפור תוצאות הטיפול ארוכות הטווח.
טיפול בקרינה. עמידות הגידול לתרופות ותדירות ההתקפים הגבוהה מאלצת שוב את תשומת הלב לשימוש בטיפול בקרינה, התופס כיום מקום צנוע ביותר, למרות הרגישות הניכרת של רוב גידולי השחלות הממאירים לטיפול מסוג זה (Mikhina Z.P., 2001). כיום, קיימות 4 אפשרויות לשימוש בהקרנות בסרטן השחלות:
1) שימוש תוך-פריטוניאלי בתרופות רדיו-פרמצבטיות (RP) - קולואיד 32 P או זהב קולואידי - בטיפול בשלבים I, II, III של OC ללא גרורות הניתנות לזיהוי חזותי, וכן בטיפול בהפצצות בחלל הבטן שלא יעלו על 3 מ"מ . השיטה יעילה למדי (85.7%), אך לרוב מובילה לתהליך הדבקה בולט בחלל הבטן ורגישות נמוכה לכימותרפיה במקרה של הישנות המחלה. 2) הקרנת חלל הבטן והמרווח הרטרופריטוניאלי בשיטת הרצועה לסירוגין. 3) טכניקת שדה רחב עם שינויים אפשריים. 4) טכניקת שדה פתוח עם חיזוק באזור האגן. כאשר מנתחים הישרדות בהתאם לסוג הטיפול הראשוני, ישנה חשיבות רבה ליעילות של כל שיטה בנפרד.
טיפול בקרינה למטופלים עם נסיגה חלקית לאחר ניתוח וכימותרפיה יכול להשיג השפעה מלאה ב-27% נוספים מהמטופלים (Mikhina Z.P., 2001). למרבה הצער, יש להכיר בכך שכיום טיפול בקרינה משמש באופן בלתי מוצדק רק כשיטה פליאטיבית, בעיקר עבור הישנות של המחלה.
גידולי סטרומה של חבל מין מחולקים באופן קונבנציונלי לשני סוגים: גידולי שחלה (גידולי תאי גרנולוזה-סטרומה) ואשכים (גידולי תאי Seroli-Leydig). קטגוריה זו של ניאופלזמה, המהווה כ-8% מכלל גידולי השחלה הראשוניים, כוללת תאי גרנולוזה, תאי תקה, תאי סרטולי וליידיג ופיברובלסטים ממקור סטרומה. כל הווריאציות הללו של מבנים תאיים נמצאים הן בצורה טהורה והן בשילובים ופרופורציות שונות. שיא השכיחות הוא 50 שנה (Kerzhkovskaya N.S.).
גידולי תאי גרנולוזה בשחלות הם הנפוצים ביותר בקרב ניאופלזמות שחלות מייצרות הורמונים ומהווים 1 עד 4% מהמקרים. על פי הסיווג המתוקן, בקבוצת גידולי תאי הגרנולוזה, בהתבסס על כמה מאפיינים קליניים ומורפולוגיים, זוהו 2 סוגי גידולים - בוגרים ונוער. גידולים מהסוג הבוגר שכיחים הרבה יותר - עד 95% בהשוואה לצורה הצעירה. לרוב נשים בגילאי 50-55 נפגעות. לרוב מדובר בגידולים חד צדדיים בגודלם החל ממיקרוסקופי ועד לכבוש כמעט את כל חלל הבטן. ב-10-15% נצפה נזק לקפסולה. מתפשט בכל חלל הבטן, גרורות מרוחקות נדירות למדי. שלא כמו צורות ממאירות אחרות של גידולי שחלות, הישנות מתפתחות מאוחר. מקרים של הישנות המחלה תוארו 5, 10 ואף 25 שנים לאחר הטיפול הראשוני. ההיסטוגנזה של גידול תאי גרנולוזה בשחלה אינה מובנת היטב, אך הוכח שגרנולוזה בזקיקים אטרטיים יכולה להתרבות. רוב גידולי תאי הגרנולוזה מייצרים אסטרוגנים, מה שגורם לתמונה קלינית ברורה, שבגללה רוב הגידולים מתגלים בשלב I. נשים בגיל הפוריות חוות אי סדירות במחזור החודשי: היפרפולימנוריאה, אמנוריאה, אמנוריאה ואחריה כתמים אציקליים או דימום. לעתים קרובות בגיל הפוריות, כאשר מתרחשת אמנוריאה, רופאים במרפאות לפני לידה מאבחנים "הריון" או "מנופאוזה מוקדמת", ובקדם גיל המעבר, התסמינים הללו מתפרשים כביטויים של "הפרעה בתפקוד השחלות בגיל המעבר". לאחר גיל המעבר, נצפה דימום אציקלי בעוצמה משתנה, הגורם באופן טבעי לרופא לחשוד בסרטן רירית הרחם. התמונה הקלינית של היפר-אסטרוגניזם מתבטאת גם כסימפטומים של "התחדשות" (משפיעה על המראה של החולים). יש טורגור טוב בעור, עלייה בחשק המיני, ספיגה של בלוטות החלב, היעדר שינויים לא רצוניים בבלוטות החלב ובאיברי המין (ריריות ורודות עסיסיות, קיפול מוגדר היטב של הנרתיק, נוכחות של תגובה מסוג III-IV של הנרתיק מריחה לפי גריסט-סלמון, לפעמים סימפטום "אישון", הרחם הוא קצת יותר מהנורמה בגיל). כמה מחברים מציינים: ככל שגילו של המטופל מבוגר יותר, כך התמונה הקלינית של "התחדשות" בולטת יותר.
בעילום שם
ערב טוב, אמא שלי חולה בסרטן השחלות שלב 3 שבעקבותיו התפתחה מיימת. הלכנו לבית חולים סרטן מס' 62 (מחוז קרסנוגורסק). הם עשו לפרוסקופיה, הוציאו 8 ליטר(!) נוזלים, אמרו שיש גרורות על האומנטום וחלל הבטן, רשמו 3 כימותרפיה (פקליטקסל+קרבופלטין) לפני הניתוח ועוד 3 אחריו. אנחנו לא יודעים מה לעשות. עזור לי בבקשה!! האם להתחיל לעשות כאן כימיה או לנסוע לישראל לטיפול (חברים ממליצים לי ללכת לשם)? אנו חוששים שהכימיה תתבצע בצורה לא נכונה, שהציוד בבית החולים אינו העדכני ביותר (מה שעלול למנוע מאיתנו לבצע אבחנה מדויקת). איך נוכל לעזור לאמא שלנו... עזרה, אני מתחנן בפניך!...
יום טוב. המשטר שהרופאים רשמו נקרא "תקן הזהב" של כימותרפיה לטיפול, במיוחד האופן שבו הם חילקו את המשטר (3 - ניתוח - 3). במצב זה, הרבה תלוי במבנה התאי של הסרטן, במצבו הכללי של החולה, בפתולוגיה הנלווית, בגיל וכו'. הסיכוי לריפוי רדיקלי נמוך מאוד בשלב זה, אך הוא קיים. אם יש לך הזדמנות ומצבה של אמך מאפשר לך לפנות בהקדם האפשרי למרפאה ישראלית, אז כמובן, נסה זאת. אבל בשום מקום לא תינתן לך ערבות של 100 אחוז לריפוי. ואם הם יתחילו למשל מה-14 בנובמבר 2011, ובארץ הם יתחילו מתחילת דצמבר, אז אין צורך להסס, צריך להתחיל כאן, שכן כל יום קובע. אם יש לך שאלות תכתוב, אני אנסה לעזור לך. בכבוד רב, Lisaev D.A.
בעילום שם
תודה רבה על התשובה. היום אמא שלי עברה את הכימותרפיה הראשונה שלה. סליחה, אבל אתה יכול לגלות עוד דבר... בין קורס כימותרפיה אתה צריך לעשות הפסקה של 3 שבועות. האם ניתן יהיה לפנות בזמן זה למרפאה ישראלית ולהיבדק שוב? ואולי, לבצע את הפעולה עצמה שם. אני רק רוצה שהכל ייבדק בצורה הכי מדויקת שאפשר. ואמרו אם רשם לנו כאן את הטיפול הנכון. התחלנו כימותרפיה במוסקבה כי לא רצינו לבזבז זמן. תגיד לי מה אתה חושב שיהיה הכי נכון בבקשה..
| "לאחר מחקרים קליניים רבים, מומחים מובילים זיהו ש"תקן הזהב" בטיפול בסרטן השחלות הוא משטר Taxol 175 מ"ג/מ"ג כעירוי של 3 שעות ו-CarboplatinAiS 5-7.5 כל 3 שבועות." פרופ. בוריסוב VM. "Pycc Medical Journal", כרך 9, מס' 22, 2001 |
"טקסול בשילוב עם cisplatin או carboplatin הוא אחד משטרי האינדוקציה הכימותרפיים היעילים ביותר עבור חולות עם סרטן שחלות מפוזר" |
| "נכון לעכשיו, טקסול הוא מרכיב הכרחי של כימותרפיה משולבת לסרטן השחלות, רצוי להיכלל במשטר הטיפול הראשון, ובמטופלים שקיבלו כימותרפיה אחרת, המשמשת כקו שני." פרופ. Perevodchikova NL. "Taxol in clinical practice", בעריכת Perevodchikova, עמ' 8, 2001 |
"ישנן עדויות משכנעות משלב שלישי, שני מחקרים קליניים אקראיים גדולים, התומכים בטקסול כמשטר הטיפול הסטנדרטי החדש של cisplatin לטיפול בחולים עם סרטן שחלות מתקדם." |
| "מתן תוך ורידי של Carboplatin ו-Taxol מומלץ כמשטר כימותרפי לאחר ניתוח לחולים שאובחנו לאחרונה עם סרטן שחלות אפיתל בשלבים II-IV" Covens A: Gynecologic Oncology 85.71-80 (2002) |
סרטן השחלות: הניסוי האקראי GOG 111
שלב III-IV כריתה לא אופטימלית של סרטן השחלות [< 1 см ]M.J. Piccart et al, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, מס' 9, 3 במאי, 2000
סיכום:
השילוב של Taxol + Cisplatin עדיף מבחינה סטטיסטית על השילוב של Cyclophosphamide + Cisplatin במונחים של:
שיעור הישרדות של 6 שנים
(M.J. Piccart et al., Proceedings ESMO 2002, Abstr. 395, p. 109)שילוב של טקסול ו-Carboplatin
לאור הרעילות הנפרוטואלית, האוטוטוקסיות והרעילות העצבית של cisplatin, מחקרים עוקבים נערכו כדי לחקור את היעילות של השילוב של Taxol ו-Carboplatin. כתוצאה ממחקרים אלו, הוכחה יעילות טיפולית שווה, אך פחות רעילות משמעותית של שילוב זה. (פרופ' בוריסוב V.I. "Russian Medical Journal", כרך, מס' 22, 2001)
תוצאות של מחקרים אקראיים בסרטן שחלות מתקדם
טקסול + ציספלטין לעומת שילוב טקסול + קרבופלטין
(Gorbunova V.A. "Taxol 6 in clinical practice", בעריכת Perevodchikova, עמ' 172., 2001)
