تحليل

متلازمة انسداد الاثني عشر المزمن (ركود الاثني عشر). علاج الاضطرابات المزمنة في سالكية الاثني عشر. كيف يتغير الاثني عشر؟

اضطراب مزمن في سالكية الاثني عشر(خندب) هذا مجمع الأعراض السريريةطبيعة عضوية (ميكانيكية) أو وظيفية، تتميز بزيادة الضغط في الاثني عشر وصعوبة حركة (مرور) الكيموس الغذائي عبر الاثني عشر، مما يؤخر إخلاءه إلى الأجزاء الأساسية من الأمعاء الدقيقة. مرادف لـ CNDP هو انسداد الاثني عشر المزمن (CNDP).

من أجل علاج CNDP بشكل صحيح، من الضروري أولا معرفة الأسباب التي تؤدي إلى تطوير مجمع الأعراض هذا.

الجميع العوامل المسببةتنقسم CNDP إلى مجموعتين كبيرتين: العضوية (الميكانيكية) والوظيفية، والتي تنقسم بدورها إلى الابتدائي والثانوي (المرتبط بأمراض أخرى في منطقة الاثني عشر والقناة البنكرياسية).

الشكل الوظيفي الأساسي لـ CNDPيتطور نتيجة لانتهاك السيطرة العضلية أو العصبية أو الهرمونية على النشاط الحركي الاثنا عشري.

الشكل الوظيفي الثانوي لـ CNDPيتطور كمضاعفات للأمراض طويلة الأمد وغير المواتية في منطقة البنكرياس والاثني عشر: قرحة الاثني عشر والتهاب المرارة المزمن ومتلازمة ما بعد القرحة الهضمية والتهاب البنكرياس المزمن.

التصنيف العملي لـ CNDP (Ya. S. Zimmerman، 1992): أ. حسب المسببات المرضية.

I. الشكل الميكانيكي (العضوي) لـ CNDP.

1. التشوهات الخلقية (التشوهات) في الاثني عشر
الأمعاء وأربطة تريتز والبنكرياس:

ضخامة الاثني عشر.

الاثني عشر المحمول (المتنقل) ؛

رتق الجزء البعيد من الاثني عشر (عيب النمو الجنيني) ؛

الانفتال المتقطع للجزء القريب الصائم;

تقصير وغيرها من الحالات الشاذة في رباط تريتز.

البنكرياس على شكل حلقة (حلقي)، يضغط على الاثني عشر.

2. العمليات خارج الاثني عشر التي تضغط على الاثني عشر من الخارج
الاثنا عشري:

ضغط أرجيريوسينجيري للاثني عشر
الأمعاء (أشكال متقطعة وثابتة) ؛

تمدد الأوعية الدموية الأبهري؛

الأورام الحميدة والخبيثة وخراجات البنكرياس.

الأورام خلف الصفاقفضاء؛

أكياس كبيرة من المبيض والكلى والمساريق.

كيس مائي كبير.

عالي مسنجريالالتهاب العقد اللمفية.

التهاب العجان اللاصقوالقريبة وحدة محيطةمع تشكيل "بندقية مزدوجة الماسورة" ؛

انقباضات خارجية للاثني عشر (لاصق ضخم محيط العملية)جنبا إلى جنب مع عقد عالية com.duodenojejunalانتقال.

3. داخليالعمليات المرضية في الاثني عشر:

الأورام الحميدة والخبيثة (السرطان الدائري، سرطان الحلمة الاثني عشرية الكبيرة)؛

ساركومة لمفيةأو سرطان الغدد الليمفاوية الخبيثة.

ورم البلازماويات الانسدادي(مع المتكررة المايلوما)؛

كبير رتج داخل اللمعة.

posgbulbar الندبية التقرحيتضيق.

مرض كرون في الاثني عشر.

4. سدالتجويف الاثني عشر:

حصوة كبيرة.

بازهر.

جسم غريب

كرة من الديدان المستديرة.

5. عواقب استئصال المعدة و فغر المعدة والصائم:

متلازمة حلقة المقرب .

معدي صائميالقرحة والالتصاقات والتشكيل " حلقة مفرغة"(نتيجة لعملية فاشلة).

ثانيا. شكل وظيفي KhNDP.

1. الوظيفة الأساسية:

عائلي (وراثي) حشوي اعتلال عضلي.

الآفة الأولية داخليالجهاز العصبي للاثني عشر.

الأضرار الأولية لبعض هياكل الدماغ (الأورام، التهاب الدماغ، نزف)؛

vegetodistoniaمع غلبة التأثيرات المتعاطفة؛

أنواع مختلفة من المبهم.

الفابلوميا "الدوائية" ( الاستخدام على المدى الطويلمضادات الكولين الطرفية)؛

زيادة نشاط آلية تثبيط العصب بيغاسوس.

تضخم الخلايا المنتجة للسوماتوسجاتان مع النشاط المفرط للببتيدات العصبية الأخرى (VIP، neurotensin، الببتيدات الأفيونية enkephalins)؛

الاكتئاب العقلي الجسدي.

2. الوظيفية الثانوية:

لقرحة الاثني عشر.

التهاب الاثني عشر البرياتوري.

في التهاب المرارة المزمن(خاصة كاليسولزني) ؛

مع متلازمة ما بعد الولادة.

لالتهاب البنكرياس المزمن.

الوذمة الأولية.

ب- على مراحل.

1. تعويض (كامنة).

2. شبه مكثفة.

1. خفيفة الوزن.

2. شدة معتدلة.

3. ثقيل.

للتعرف على CNDP، يتم تنفيذ ما يلي:

تحليل التاريخ الطبي للمريض والشكاوى (الشعور بالامتلاء في منطقة شرسوفي، تجشؤ الطعام المأكول، الفاسد في كثير من الأحيان، القيء، البله ألم مستمرفي شرسوفي، حرقة، فقدان الشهية، الإمساك)؛

تصوير الاثني عشر الاسترخاء بدون مسبار مع تباين مزدوج (في الوضعين الرأسي والأفقي للمريض مع انعطاف طفيف إلى الجانب الأيسر، يتم التقاط ما لا يقل عن مسحين و4-6 صور مستهدفة في مواقع مختلفة). هذه التقنية تجعل من الممكن تحديد طبيعة الانسداد الميكانيكي في الاثني عشر، وتوطينه، وتعطيل وظيفة إغلاق البواب، ووجود وشدة الجزر الاثني عشر المعدي. في المرحلة التعويضية من CNDP، يتم إبطاء عملية إخلاء التباين من الاثني عشر إلى 1-1.5 دقيقة (عادة 10-20 ثانية)، ويتم توسيع تجويفها إلى 4 سم (عادة أقل من 3.5 سم)، وتكون البتلات قوية في الاثني عشر. ويلاحظ، موجات مضادة للتكور مع الجزر الاثني عشر. في مرحلة التعويض من CNDP، يتم الاحتفاظ بالتباين في الاثني عشر لأكثر من 1.5 دقيقة، ويتوسع تجويفه إلى 6 سم، ويكون البواب مفتوحًا ومستمرًا الارتجاع الاثني عشري المعديتوسع المعدة، الجزر المعدي المريئي. في المرحلة المخففة من CNDP ، لوحظ الوهن والتوسع الكبير في الاثني عشر (أكثر من 6 سم) ويتحرك التباين بشكل سلبي من الاثني عشر إلى المعدة والظهر المتوسعة والبتلات. باستخدام طريقة الأشعة السينيةمن الممكن تشخيص انسداد الشرايين المساريقية، والتثبيت العالي لمفترق الاثني عشر الصائمي بسبب تقصير رباط تريتز نتيجة الالتصاقات والأورام ورتوج الاثني عشر وأسباب أخرى لـ CNDP.

تنظير المعدة والأمعاء الليفي - يكشف عن المعايير التنظيرية التالية لـ CNDP: مرور الصفراء في المعدة على معدة فارغة؛ ارتداد الصفراء من الاثني عشر إلى المعدة. قطر واسع من الاثني عشر. وجود التهاب المعدة الغاري. التهاب المريء الجزر.

تصوير الاثني عشر - تسجيل تقلصات جدار الاثني عشر باستخدام طريقة تصوير الاثني عشر.

الموجات فوق الصوتية I - تسمح لك بتقييم حالة الأعضاء المجاورة للاثني عشر: المرارة والقناة الصفراوية المشتركة والبنكرياس والأنسجة خلف الصفاق. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للموجات فوق الصوتية تشخيص الضغط الشرياني المساريقي عن طريق تحديد المسافة بين الشريان المساريقي العلوي والشريان الأورطي والزاوية بينهما. مع الضغط الشرياني المساريقي، تكون الزاوية الأبهرية المساريقية 20-15 درجة، والمسافة أقل من 0.5-1 سم؛

الأشكال الميكانيكيةتتطلب العلاج الجراحي - أي. تتضمن العملية إزالة العوائق الميكانيكية التي تتداخل مع مرور الكيموس الغذائي وإفرازات الصفراء والبنكرياس عبر الاثني عشر. يجب إجراء العملية في أقرب وقت ممكن - قبل حدوث تغييرات لا رجعة فيها في الأعضاء المجاورة (الجهاز الكبدي الصفراوي، البنكرياس، المعدة) وفي الغشاء المخاطي للاثني عشر (ضمورالتهاب الاثني عشر، والتغيرات التنكسية في داخليالضفائر العصبية). مع CNDP، يتم تنفيذ العمليات،

1. العلاج الغذائي2. العلاج الطبيعي3. العلاج الطبيعي

الهدف من هذا الاتجاه في العلاج هو تحفيز وظيفة الإخلاء الحركي للاثني عشر. للقيام بذلك، استخدم الوسائل التالية.

ميتوكلوبراميد (تروكال،

تبقى الثقة في الاثني عشر لأكثر من 1.5 دقيقة، ويتوسع تجويفها إلى 6 سم، والبواب مفتوح، ويظهر الارتجاع المستمر في الاثني عشر، وتمدد المعدة، والارتجاع المعدي المريئي. في المرحلة اللا تعويضية من CNDP ، يتم ملاحظة الوهن والتوسع الكبير في الاثني عشر (أكثر من 6 سم) وينتقل التباين بشكل سلبي من الاثني عشر إلى المعدة والظهر المتوسعة والبطيئة. باستخدام طريقة الأشعة السينية، من الممكن تشخيص انسداد الشرايين المساريقية، والتثبيت العالي لمفترق الاثني عشر الصائمي بسبب تقصير رباط تريتز نتيجة الالتصاقات والأورام ورتوج الاثني عشر وأسباب أخرى لـ CNDP؛

قياس الضغط المتسلسل لكل طابق (قياس ضغط التجويف باستخدام جهاز فالدمان في الاثني عشر والأقسام المرتبطة به) الجهاز الهضمي) - قم أولاً بقياس الضغط في الصائم (عادة 40-60 مم عمود ماء)، ثم في الاثني عشر (عادة 80-130 مم عمود ماء)، في المعدة (عادة 60-80 مم عمود ماء)، في المريء (عادة 0-40 ملم عمود الماء). مع تطور CNDP، يزداد الضغط في الاثني عشر وأجزاء أخرى من الجهاز الهضمي.

تصوير الاثني عشر - تسجيل تقلصات جدار الاثني عشر باستخدام طريقة التصوير الكيموغرافي بالبالون.

طرق النويدات المشعة لتشخيص وظيفة إخلاء المعدة .

الموجات فوق الصوتية I - تسمح لك بتقييم حالة الأعضاء المجاورة للاثني عشر: المرارة والقناة الصفراوية المشتركة والبنكرياس والأنسجة خلف الصفاق. بالإضافة إلى ذلك، باستخدام الموجات فوق الصوتية، يمكنني تشخيص الضغط الشرياني المساريقي عن طريق تحديد المسافة بين الشريان المساريقي العلوي والشريان الأورطي والزاوية بينهما. مع الضغط الشرياني المساريقي، تكون الزاوية الأبهرية المساريقية 20-15 درجة، والمسافة أقل من 0.5-1 سم؛

الكشف في مخرج المعدة في محتوياتها المستخرجة من خلال قناة الشفط الخاصة بمسبار الرقم الهيدروجيني، الأحماض الصفراوية(بتركيز أكثر من 1-2 ملغم/مل) والفوسفات القلوي القابل للحرارة، وهو دليل على الارتجاع المعدي الاثني عشر.

يتم علاج CNDP مع الأخذ بعين الاعتبار العوامل المسببة.

الأشكال الميكانيكيةتتطلب العلاج الجراحي - أي. تتضمن العملية إزالة العوائق الميكانيكية التي تعوق مرور الكيموس الغذائي وإفرازات الصفراء والبنكرياس عبر الاثني عشر. يجب إجراء العملية في أقرب وقت ممكن - قبل تطور تغييرات لا رجعة فيها في الأعضاء المجاورة (الجهاز الكبدي الصفراوي والبنكرياس والمعدة) وفي الغشاء المخاطي للاثني عشر (التهاب الاثني عشر الضموري والتغيرات التنكسية في الضفائر العصبية الداخلية). مع CNDP، يتم تنفيذ العمليات،

تصريف الاثني عشر أو إيقافه عن مرور الكيموس الغذائي. من بين عمليات الصرف، يعتبر فغر الاثني عشر الصائمي المضاد للتكور هو الأكثر انتشارًا وفقًا لـ Ya. D. Vitebsky (1976).

يتم التعامل مع الأشكال الوظيفية لـ CNDP، وكذلك جميع أشكال CNDP، حتى يتم تحديد المسببات، بما يلي: الأساليب المحافظة.

1. العلاج الغذائي

ينصح بتناول وجبات صغيرة (ما يصل إلى 5-6 مرات في اليوم)، باستثناء المواد المستخرجة، والأطعمة المقلية والمملحة والمخللة، المشروبات الكحولية- بهارات حارة . من الضروري الحد من الألياف النباتية الخشنة وإثراء الطعام بالفيتامينات.

في الشكل الوظيفي الثانوي، يتم تحديد النظام الغذائي من خلال الأمراض الأساسية (قرحة الاثني عشر، التهاب المرارة، التهاب البنكرياس، وما إلى ذلك)، الجدول رقم 5، رقم 5 ع (البنكرياس)، رقم 1 يوصف عادة.

2. العلاج الطبيعي

يتناقص ارتفاع ضغط الدم في الاثني عشر في وضعية الكوع والركبة والركبة والصدر وكذلك في الوضع الأفقي على الظهر. لذلك، يتم تنفيذ معظم التمارين العلاجية في هذه الوضعيات، مع استكمالها بتمارين تهدف إلى تقوية عضلات الجهاز التنفسي وتحسينها التنفس البطني‎تقوية العضلات عضلات البطن، زيادة لهجتهم. يتم إجراء العلاج بالتمرين مرتين يوميًا بعد 1.5 ساعة من الوجبات. تحت تأثير العلاج بالتمرين، تتحسن سالكية وإفراغ الاثني عشر.

3. العلاج الطبيعي

يوصى بتحفيز النبض الكهربائي عبر الجلد لحركة الاثني عشر باستخدام التيارات الجيبية المعدلة (SMC) ذات التردد المنخفض. يستخدم جهاز "Amlipulse-4" حيث يطبق تيار ثنائي القطب بتردد 50 هرتز مع مدة نبضة 2 مللي ثانية وقوة تيار 1 مللي أمبير وجهد 50-100 فولت، مسار العلاج 10 إجراءات لمدة 5-10 دقائق.

بدلا من SMT، يمكن استخدام التيارات الديناميكية.

4. التصحيح الدوائي

الهدف من هذا الاتجاه في العلاج هو تحفيز وظيفة الإخلاء الحركي للاثني عشر. للقيام بذلك، استخدم الوسائل التالية.

ميتوكلوبراميد (سيروسيوس،راجلان) - لديه الخصائص التالية:

كتل في الغالب مستقبلات الدوبامين الطرفية. وكما هو معروف فإن الدوبامين يسبب استرخاء العضلات الملساء في المعدة والاثني عشر والصائم. وهكذا، فإن ميتوكلوبراميد يحفز وظيفة الإخلاء الحركي للاثني عشر؛

فهو يؤثر على مراكز الدوبامين في منطقة الزناد في الجهاز العصبي المركزي، ويزيل الغثيان والقيء.

له تأثير كوليني ضعيف بسبب إطلاق الأسيتيل كولين، وبالتالي زيادته النشاط الحركيالمعدة والاثني عشر والصائم، مع تقلصات إيقاعية للاثني عشر تمتد فقط في الاتجاه الذيلي؛

يزيد من قوة العضلة العاصرة البوابية والسفلية للمريء، مما يمنع الارتجاع المعدي والاثني عشري.

يوصف الميتوكلوبراميد في العضل بجرعة 2 مل (10 ملغ) 3 مرات يومياً لمدة 7-10 أيام، يليه التحول إلى تناوله عن طريق الفم بجرعة 10-20 ملغ (1-2 قرص) 3 مرات يومياً لمدة 3-4 أسابيع. دومبيريدون(موتيليوم):

يحجب مستقبلات الدوبامين المحيطية، ويحفز حركة وإفراغ الاثني عشر، مثل الميتوكلوبراميد.

على عكس ماركوكلوبراميد، فإنه لا يخترق حاجز الدم في الدماغ، وبالتالي لا يسبب النعاس أو الخمول.

يوصف قرص واحد (10 ملغ) 3-4 مرات يوميًا لمدة 3-4 أسابيع.

سيسابريد:

يحرر الأسيتيل كولين من التركيبات الكولينية للمنطقة المعدية الإثنا عشرية، نتيجة لتنشيط مستقبلات السيروتونين (مستقبلات 5-HT 4) في الضفائر العصبية. بروبريا عضلية، وبالتالي يحفز حركة المعدة والاثني عشر ويوفر وظيفة الإخلاء درجة عاليةتنسيق الحركة المضادة للاثني عشر.

يزيد من قوة البواب والمصرات المريئية السفلية ويمنع الارتجاع المعدي الاثني عشر.

يوصف سيسابريد قرصًا واحدًا (10 مجم) 4 مرات يوميًا لمدة 4-6 أسابيع.

بروزيرينهو مثبط للأسيتيل كولينستريز وله تأثير مشابه في آلية سيسابريد: فهو يحفز حركية الجهاز الهضمي. له تأثير محيطي في الغالب، لأنه لا يخترق حاجز الدم في الدماغ.

يوصف Prozerin عن طريق الفم بجرعة 0.01-0.015 جم 2-3 مرات يوميًا أو تحت الجلد بجرعة 1 مل من محلول 0.05٪ 1-2 مرات يوميًا لمدة 3-4 أسابيع.

Izobya/shk (جوانيثيدين، إسميلين) - يمنع تراكم النورادرينالين في أنسجة منطقة المعدة والأثنى عشر، ويمنع تطور الحثل العصبي للغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر، ويحفز حركة منطقة البواب في المعدة والاثني عشر مع نقص الحركة الأولي والركود الغاري والاثني عشر.

يبدأ التأثير المحفز للإيزوبارين على وظيفة الإخلاء الحركي للمعدة والاثني عشر في الظهور بعد 3-4 أيام فقط من بدء تناوله، لكن تأثير الإيزوبارين يستمر لمدة 5-14 يومًا بعد التوقف عن تناوله.

يوصف الإيزوبارين في البداية بجرعة 12.5 ملغ (تغيرأقراص) تحت اللسان مرتين في اليوم لمدة 7 أيام، ثم مرة واحدة كل يومين. في مثل هذه الجرعات الصغيرة، عادة ما يكون تأثير انخفاض ضغط الدم غائبا تقريبا، ولكن التأثير الحركي على المعدة والاثني عشر لا يزال قائما. ومع ذلك، بعد تناول الأيزوبارين، لتجنب الانتصابي انخفاض ضغط الدم الشريانييوصى بالاستلقاء لمدة 1.5-2 ساعة.

تعتبر العوامل الحركية المذكورة أعلاه فعالة في المقام الأول في الأشكال الوظيفية لـ CNDP الناجمة عن انخفاض ضغط الدم ونقص الحركة في الاثني عشر. إذا لم يكن هناك تأثير من تناولها لمدة 5-7 أيام، إذا حدث قيء أو زاد الألم، فيجب التوقف عن تناولها. ربما في هذه الحالة نحن نتحدث عنهحول الشكل الميكانيكي لـ CNDP، حيث لا تستطيع الأدوية الحركية التغلب على العائق الميكانيكي وتؤدي فقط إلى زيادة ارتفاع ضغط الدم الاثني عشر.

في هذه الحالات يظهر مضادات التشنج العضلي(بابافيرين، نو سبا، فينيل كابيران) أو مضادات الكولين الطرفيةبجرعات صغيرة (جاستروسيبين 50 مجم مرتين يومياً أو كلوروسيل 2 مجم 3 مرات يومياً). تسبب هذه الأدوية تحسنًا مؤقتًا في حالة المرضى لأنها تقلل الضغط في الاثني عشر. لكن علاج طويل الأمدلا ينصح بهذه الأدوية، لأنه عند استخدامها، يزداد ركود الاثني عشر بسبب تثبيط الوظيفة الحركية. إن وصف مضادات التشنج ومضادات الكولين M لـ CNDP هو إجراء مؤقت قبل العلاج الجذري.

5. المؤثرات العقلية

توصف المؤثرات العقلية للشكل الوظيفي الأساسي لـ CNDP، والذي تطور كمظهر من مظاهر الاكتئاب الجسدي (مقنع أو علني). توصف مضادات الاكتئاب ومضادات الذهان والمهدئات ومنشطات الذهن.

إذا كان عنصر القلق في الاكتئاب هو السائد، يتم وصف مضاد للاكتئاب amitriptshshnvمجموعات مع إجلونكوم,والذي، بالإضافة إلى كونه مضادًا للاكتئاب، له أيضًا تأثير منشط (يحفز ويعيد حركة المعدة والاثني عشر). في وجود الكآبة، كمظهر من مظاهر الاكتئاب، فهو فعال البيروسيدودأو الجمع omitriptsion مع سيدنوكارب وبيراسيتام.

تستمر دورة العلاج بهذه الأدوية من 2 إلى 8 أشهر بجرعات مختارة بشكل فردي.

لعلاج العصاب، والاضطرابات النباتية الجسدية، زيادة القلقوصف المهدئات التي تقلل من الخلل اللاإرادي ، القدرة العاطفيةالنشاط الحركي للجهاز الهضمي.

6. غسيل المعدة والاثني عشر

يتم إجراء غسل المعدة والاثني عشر للأشكال الفرعية وغير المعاوضة من CNDP مع الارتجاع المتكرر للاثني عشر والقيء المتكرر للصفراء. يتم إجراء غسل المعدة بمحلول ضعيف حمض الهيدروكلوريكوغسل الاثني عشر ضعيف محلول الصوداأو المياه المعدنية الهيدروكربونية منخفضة المعادن: "سميرنوفسكايا"، "سلافيانوفسكايا"، "بورجومي".

7. السبر الاثني عشري العلاجي

يوصى بالتنبيب الاثني عشري العلاجي لعلاج CNDP (3-4 في الدورة، كل يومين)، باستخدام كبريتات المغنيسيوم (30-50 مل من محلول 25٪)، أو إكسيليتول أو سوربيتول (25 جم لكل 100 مل من الماء) كما الحركية. الغرض من السبر هو تفريغ القناة الصفراوية والمرارة. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن التنبيب الاثني عشر والحركية الصفراوية يمكن أن يزيد الضغط في الاثني عشر ويزيد من الارتجاع الاثني عشري المعدي مع تلف الغشاء المخاطي في المعدة عن طريق الأحماض الصفراوية. هو بطلان استخدام cholekinetics في حالة تحص صفراوي.

في الأشكال الوظيفية الثانوية للـ CNDP، تتمثل المهمة الأكثر أهمية في علاج المرض الأساسي الذي تسبب في تطور CNDP.

الانسداد المزمن للاثني عشر على مستوى رباط تريتز هو مرض متعدد الأسباب، وتشخيصه ليس بسيطًا دائمًا. تنشأ صعوبات كبيرة في علاج هؤلاء المرضى واختيار التدخل الجراحي، وخاصة في المرحلة الحادةالأمراض على خلفية المضاعفات الشديدة.

إذا لم يكن هناك نزيف في المعدة وكان التشخيص واضحًا، فمن الضروري تخفيف الاثني عشر باستخدام التصريف الأنفي المعدي مع وضع المريض على الجانب الأيسر مع رفع نهاية السرير. يتم إعطاء التغذية الوريدية، عدد كبيرالبروتينات والأملاح.

في المسار المزمن والهادئ نسبيًا للمرض، يتم إجراء التنبيب الدوري للمعدة والاثني عشر، والعلاج الطبيعي، تمارين علاجية. إن عدم تأثير مثل هذا العلاج يجبر المرء على اللجوء إلى الجراحة. وفقا للبيانات المنشورة، يتم إعطاء مؤشرات العلاج الجراحي بشكل مختلف من قبل مؤلفين مختلفين. قام Ya. D. Vitebsky بإجراء عملية جراحية على 31 من 72 مريضًا يعانون من متلازمة انسداد الشرايين المساريقية في الاثني عشر. قام E. M. Blagitko من بين 291 مريضًا يعانون من انسداد الاثني عشر المزمن (CDO) بإجراء عملية جراحية على 155 شخصًا بالغًا و 36 طفلاً، وعالج 100 مريض بالطرق المحافظة. تم إجراء عملية جراحية لـ M.V Repin على 121 (75٪) من 160 مريضًا. قام كل من S. Lee وJ. Mangla من بين 146 مريضًا بإجراء عمليات جراحية لثمانية فقط (5.5%).

كما أشرنا سابقًا، تختلف التكتيكات الجراحية. وهكذا، في حالة عدم اكتمال دوران الأمعاء، يوصي G. A. Bairov [I] بتشريح الالتصاقات وتعبئة الأعور، يليها نقله إلى النصف الأيسر من تجويف البطن. يستخدم V.D Fedorov وI.L. Bilich طريقة Doletsky، حيث يتم نقل القولون الصاعد إلى النصف الأيسر من تجويف البطن، ويتم وضعه بجوار القولون النازل وموازته ويتم تثبيته على جدار البطن الخلفي. في هذه الحالة، تقع الأمعاء الدقيقة بأكملها على اليمين.

في حالة انسداد الاثني عشر الناتج عن وجوده حلقة إضافيةأو الحركة المفرطة، يقوم S. A. Shalimov و V. F. Saenko بتعبئة جميع أجزاء الاثني عشر، الحلقة الأولية للصائم، وتصويب الحلقة الإضافية، وتحريكها إلى اليسار من جذر المساريق للأمعاء الدقيقة، يليها التثبيت على العرضية المساريق القولون.

مع انسداد الشرايين المساريقي للاثني عشر، يلجأ العديد من المؤلفين إلى مفاغرة جنبا إلى جنب بين الجزء خلف الصفاق من الاثني عشر والحلقة الأولية من الصائم على يمين العمود الفقري. يكمل بعض المؤلفين مفاغرة الاثني عشر الصائمية بمفاغرة معوية، ويوصي آخرون بتشكيلها على شكل حرف Y على حلقة مغلقة، ويفضل Ya.D. Vitebsky مفاغرة الاثني عشر الصائمية المستعرضة المضادة للتحعج.

أبلغ معظم المؤلفين عن نتائج مرضية تمامًا على المدى الطويل لمفغرة الاثني عشر والصائم. N. باركر وS. شيران من أصل 161 مريضا بعد هذا التدخل في 78٪ من الحالات الواردة نتائج جيدة، وS. Lee وJ. Mangla من بين 50 مريضًا حصلوا على نتائج غير مرضية في 4 ملاحظات فقط.

وفي بعض الحالات أكثر من التدخلات المعقدة. وهكذا، يقترح A. P. Mirzoev عملية جراحية تعمل في نفس الوقت على تخفيف الاثني عشر والجهاز الصفراوي. للقيام بذلك، يعبر المؤلف الصائم على بعد 15 سم من رباط تريتز، ويسد نهايته البعيدة ويمرر أمام القولون المستعرض إلى المرارة. يتم إجراء مفاغرة بين هذه الأمعاء والمرارة، ويتم تشكيل مفاغرة ثانية مع الجزء الأفقي السفلي من الاثني عشر مع نفس حلقة الصائم بطريقة "جنبًا إلى جنب". بعد ذلك، يتم مفاغرة النهاية القريبة من الصائم المقطوع مع النهاية البعيدة إلى الجانب على مسافة 30 سم من فغر المرارة الصائمية.

أخيرًا، وللتخلص من الانسداد الشرياني المساريقي للاثني عشر، تم اقتراح عدد من التدخلات الجراحية المعقدة، مثل تقاطع الاثني عشر في منطقة الشريان المساريقي العلوي مع استعادة استمراريته أمام الشريان لاحقًا. ب. روبنسون، 1900]. E. قوي، معتقدًا أن سبب انسداد الاثني عشر ليس فقط ضغط الشريان، ولكن أيضًا الموقع المرتفع للأمعاء، يقوم بتشريح الصفاق في منطقة رباط ترايتز، ويخفض الوصل الاثني عشر الصائمي، وبعد ذلك يتم خياطة الصفاق.

عند اختيار التدخل الجراحي للمرضى الذين يعانون من انخفاض انسداد الاثني عشر المزمن، فإننا نأخذ في الاعتبار مرحلة المرض، ووجود قرحة معدية مزمنة أو حادة مصاحبة، ونزيف الجهاز الهضمي الحاد والحالة. إفراز المعدة.

في جميع الحالات، نستخدم أبسط عملية فغر الاثني عشر الصائمي كعملية تفريغ الاثني عشر. نقوم بتشكيل مفاغرة بعرض 3 إلى 7 سم على يمين العمود الفقري بين الجزء خلف الصفاق الأكثر ترهلًا من الاثني عشر والحلقة الأولية للصائم. نقوم بفتح كلا الأمعاء في اتجاه محاورها الطولية ولا نعلق أهمية أساسية على الطريقة المتساوية أو المضادة للتحوي لتشكيل المفاغرة، ولكن في كل حالة نركز على الظروف التشريحية ونتصرف بطريقة مناسبة للعملية . نحن نحل مشكلة تطبيق مفاغرة إضافية للأمعاء بنفس الطريقة. إذا كان هناك أدنى شك حول كمال مفاغرة الاثني عشر والصائم، فسيتم استكمال العملية بمفاغرة وفقًا لبراون. نظرًا لأن الجزء خلف الصفاق من الاثني عشر لا يحتوي على غشاء مصلي خاص به، لمنع فشل الخياطة والبلغم خلف الصفاق، فإننا نعتبر أنه من الضروري التقاط الطبقة المصلية من مساريق القولون المستعرض في الغرز منذ بداية تكوين فغر الاثني عشر والصائم. نلفت انتباه الجراحين الشباب إلى حقيقة أنه عند تشريح الطبقة السفلية من الصفاق القولوني فوق الجزء خلف الصفاق من الاثني عشر، فإنه ينزلق بعيدًا إلى الأسفل، ويكشف جدار الاثني عشر على نطاق واسع، والذي يجب فتح تجويفه مع شق آخر منفصل عن الصفاق، ثم يتم تكييفه مع كل خياطة إلى شق الحافة في جدار الاثني عشر. هذا الظرف يجعل العملية صعبة. لتجنب مثل هذه الصعوبات، قبل إجراء شق في الصفاق، نقوم بإصلاحه بعدة غرز على جدار الاثني عشر على طول الشق المقصود. تسمح هذه التقنية بعد ذلك بفتح تجويف الاثني عشر بشق واحد مع الصفاق في مساريق القولون المستعرض. مع النهج الموضح لاختيار الجراحة وطريقة تشكيل مفاغرة الاثني عشر والصائم، لم يكن لدينا أي سبب للشعور بخيبة الأمل. وفي جميع الحالات يتم تفريغ الاثني عشر بشكل جيد، ويصل تجويفه وحجم المعدة إلى القيم الطبيعية خلال 1-2 أشهر. هناك اعتقاد راسخ بأنه في حالة انخفاض انسداد الاثني عشر المزمن بسبب أي انسداد ميكانيكي في منطقة رباط تريتز، يمكن للمرء أن ينجح في التعامل مع فغر الاثني عشر الصائمي البسيط وعدم اللجوء إلى التدخلات المعقدة وغير الآمنة في كثير من الأحيان.

ومع ذلك، في بعض الحالات، هذا الحجم من الجراحة غير كاف. ينشأ موقف مماثل، على سبيل المثال، عندما يتم إدخال المرضى بشكل عاجل بسبب نزيف الجهاز الهضمي الشديد بسبب التهاب المعدة الارتجاعي التآكلي التقرحي، والذي تطور بسبب انخفاض انسداد الاثني عشر. وهنا ملاحظتنا.

تم إدخال المريض هـ، البالغ من العمر 34 عامًا، إلى المستشفى في 25 يونيو 1994 وهو يعاني من آلام في النصف الأيسر من البطن، تمتد إلى أسفل الظهر على اليسار، وقشعريرة وضعف عام. مرضت منذ 3 أيام، حيث ظهر ألم حاد في المنطقة الشرسوفية، وغثيان، وفي صباح يوم 25 يونيو 1994، كان البراز أسود اللون وفقد المريض وعيه. من المعروف من التاريخ أنه منذ سن السابعة كان يعاني من آلام تشنجية في منطقة شرسوفي. عند الفحص: حالة متوسطة الخطورة، تغذية منخفضة‎بشرة شاحبة. النبض 92 نبضة. في دقيقة واحدة ضغط الدم 130/80 ملم زئبق. فن. البطن ليس منتفخًا وناعمًا وغير مؤلم عند الجس. الهيموجلوبين 96 جم/لتر، خلايا الدم الحمراء 3.3x1012/لتر. تم إجراء عملية FGS: توجد كمية كبيرة من المحتويات في المعدة على شكل "تفل القهوة" ممزوج بالدم الطازج. لم يكن من الممكن تمرير المنظار إلى الاثني عشر، لكن تدفق الدم من التجويف لم يتغير إلا قليلاً. ولم يتم العثور على مصدر النزيف. وبسبب استمرار نزيف الجهاز الهضمي، تم إجراء العملية الجراحية للمريضة في نفس اليوم. أثناء العملية، تم اكتشاف توسع حاد في قناة البواب والاثني عشر بأكمله (حتى 5 سم) حتى رباط تريتز. الجزء خلف الصفاق من الأمعاء متوسع بشكل خاص ويتدلى. يوجد في منطقة رباط تريتز تكتل من العقد الليمفاوية المتضخمة بشكل حاد تحيط بالجزء العلوي الشريان المساريقي. تم أخذ واحد منهم ل الفحص النسيجيوأظهر دمارًا لمفاويًا معتدلًا. عند ملامسة العقد الموجودة على الصفاق، ظهر احتقان الدم ونزيف دقيق ("لهيب النار")، مما يشير إلى الالتهاب. بعيدًا عن رباط تريتز وتكتل الغدد الليمفاوية، يكون الصائم منهارًا وقطره طبيعيًا. تجدر الإشارة إلى الأوردة المتوسعة بشكل ملحوظ في الثرب الأكبر والأصغر. يستمر الدم الذي تغير قليلاً في التدفق من المعدة عبر الأنبوب، لكن الجس لم يكشف عن أي علامات لقرحة أو أورام في المعدة أو الاثني عشر.

وهكذا، تم إثبات الانسداد الميكانيكي المنخفض المزمن للاثني عشر بسبب الضغط بواسطة الغدد الليمفاوية المتضخمة، والمعقد بسبب التهاب المعدة والأمعاء التآكلي التقرحي والنزيف الشديد. تم إجراء قطع المبهم الجذعي تحت الحجاب ورأب البواب Heineke-Mikulich، وتم إجراء مفاغرة بين الجزء خلف الصفاق من الاثني عشر والحلقة الأولية للصائم بعرض 4 سم في الاتجاه الإيزوبريستالي. عند إجراء عملية تجميل البواب، تم فحص الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر، وتم اكتشاف تآكلات نزيف عديدة في الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء. وبعد العملية في نفس اليوم توقف النزيف ولم يعد أبدا. في اليوم الثاني بعد التدخل، تم تشخيص إصابة المريض باسترواح الصدر في الجانب الأيمن المرتبط بمحاولات ثقب متعددة. الوريد تحت الترقوة. استنزفت التجويف الجنبيوبعد 3 أيام تمت إزالة النزح وتوسعت الرئة. وفي اليوم الثاني عشر بعد الجراحة، خرج المريض من المستشفى بحالة مرضية. وبعد شهر من العملية تم فحص المريض. ليس لديه أي شكاوى؛ تم إنشاء الكلورهيدريا أثناء دراسة عصير المعدة بطريقة المعايرة. خلال FGS، لم يتم العثور على تغييرات مرضية في المعدة والاثني عشر. تعداد الدم الكامل والبيانات البحوث البيوكيميائيةبدون ميزات. وبعد عامين تم فحص المريض. صحيح.

مع هذا النزيف الهائل المنتشر من مصادر متعددة الناتج عن التهاب المعدة التآكلي التقرحي الحاد، فمن الصعب اقتراح أي شيء آخر غير بضع المبهم لوقفه. يشار أيضًا إلى قطع الجذع المبهم في هذه الملاحظة لأن المريض أظهر علامات ارتفاع ضغط الدم البابي، والذي، كما هو محدد، يساهم في حدوث نزيف معدي من مصدر موجود. لا يؤدي قطع المبهم الجذعي إلى تثبيط إفراز المعدة ونشاط التحلل البروتيني لعصير المعدة فحسب، بل يقلل أيضًا بشكل كبير من الضغط في الوريد البابي.

في حالة الانسداد المنخفض المزمن للاثني عشر، المصحوب بالنزيف من مصدر منفرد أو متعدد، يتم استكمال قطع المبهم مع رأب البواب عن طريق خياطة أو استئصال جدار العضو في موقع مصدر النزيف. يشير هذا إلى الأمراض الحميدة، مثل قرحة المعدة والأمعاء المزمنة والحادة، ومتلازمة مالوري فايس، والورم الوعائي، وما إلى ذلك.

واحدة من مضاعفات فغر الاثني عشر الصائمي على المدى الطويلهي قرحة هضمية مفاغرة، وهو شرط أساسي لتطورها وهو وجود إنتاج مرتفع من حمض الهيدروكلوريك الحر في المعدة.

أبسط و بطريقة فعالةلمنع مثل هذه المضاعفات هو بضع المبهم. وفي هذا الصدد، من المهم جدًا دراسة إفراز المعدة قبل الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من انسداد الاثني عشر المزمن. إذا خضع المريض لعملية جراحية كما هو مخطط له، فإن طريقة المعايرة لدراسة عصير المعدة [127] تعتبر الأكثر إفادة، وفي حالات الطوارئ، يمكنك قصر نفسك على قياس الرقم الهيدروجيني للمعدة على طاولة العمليات.

أما بالنسبة لنوع قطع المبهم فإن اختياره يعتمد على خبرة الجراح وحالة المريض. مع المخطط العلاج الجراحيومع الخبرة الكافية للجراح، فمن المستحسن الجمع بين فغر الاثني عشر الصائمي مع بضع المبهم القريب الانتقائي، كما فعلنا في 3 حالات. في حالة عدم كفاية خبرة الجراح، وفي حالات التدخل الطارئ وفي الحالات الشديدة للمريض، يكون قطع المبهم تحت الحجاب الحاجز مع رأب البواب هو الأكثر فائدة. كما أشرنا سابقًا، مع انخفاض انسداد الاثني عشر، فإن الأعراض التي لا غنى عنها تقريبًا هي اتساع قناة البواب مع استرخاء البواب. في هذا الصدد، قد يميل الجراح إلى عدم استكمال قطع الجذع المبهم برأب البواب، وذلك قياسًا على توسيع البواب الاصطناعي، الذي دافع عنه بعض المؤلفين في السنوات الأخيرة. تجدر الإشارة إلى أنه بعد تدخل التفريغ الكافي على الاثني عشر في حالة انسداده، يتم استعادة نغمة عضلة البواب، كما هو الحال بعد تمددها القسري، ومن ثم يمكن أن يؤدي بضع المبهم إلى ركود معدي لا رجعة فيه. لذلك، يجب دائمًا استكمال عملية قطع الجذع المبهم بعملية تصريف المعدة.

أعلاه كتبنا عن حالات التشخيص الصعب للانسداد المزمن المنخفض للاثني عشر، والذي يمكن أن يؤدي إلى تدخل جراحي شرير، مما يؤدي إلى تفاقم مسار المرض الأساسي بشكل حاد. وهنا ملاحظتنا.

تم إدخال المريض أ، البالغ من العمر 33 عامًا، إلى المستشفى في 27 ديسمبر 1994 بتشخيص إصابته بالمرض نزيف معوي، ورم معوي، سوء التغذية، فقر الدم." وعند دخوله المستشفى يشكو من القيء المتكرر." أسباب القهوة"، فقدان الوزن بمقدار 8 كجم خلال الشهر الماضي. ومن المعروف من التاريخ أنه كان يعاني من القيء لمدة 5 سنوات. في عام 1989، خضع لعملية جراحية مع تشخيص تضيق المحور البطني. ولم تجلب العملية الراحة عند الدخول كانت الحالة خطيرة للغاية، وذلك بسبب نقص التغذية واضطرابات الكهارل وفقر الدم FGS: كمية صغيرة في المعدة. سائل واضح. الغشاء المخاطي شاحب، والبواب منغم، ولم يتم العثور على تغييرات مرضية في الاثني عشر. كشف فحص الأشعة السينية للمعدة أن المريء والقلب يمكن المرور بحرية، والمعدة منخفضة التوتر، وهناك تشوه طفيف في مخرجها، وتتوسع ثنيات الغشاء المخاطي، وتتورم، وتكون الخطوط واضحة وحتى ، الغشاء المخاطي للبصلة الاثني عشر منتفخ. الإخلاء الأولي - بعد وقت قصير من اختفاء التشنج، تكون حركة كبريتات الباريوم عبر الأمعاء الدقيقة بطيئة. بعد 24 ساعة: كل الكتلة المتباينة تكون في القولون. فحص الدم: الهيموجلوبين 34 جم/لتر، خلايا الدم الحمراء 1.44x1012/لتر. تلقى المريض علاجًا مكثفًا وتم تشخيص إصابته بانسداد شرياني المساريقي في الاثني عشر، والذي كان معقدًا بسبب الحثل الغذائي الشديد وفقر الدم بسبب نزيف المعدة الحاد. درجة الحموضة في المعدة 1.0. وبعد استقرار حالة المريض أجرينا له عملية جراحية بتاريخ 10/4/1994. أثناء العملية: يتم دمج المعدة والكبد والاثني عشر مع التصاقات قوية مع بعضها البعض وعلى جدار البطن الأمامي. تتوسع عروق الثرب والمعدة والطحال الأحجام العادية. بعد فصل الالتصاقات، تم إنشاء توسع حاد في المعدة، وكان جدارها متوترا، وكان البواب فجوة. الجزء خلف الصفاق من الاثني عشر متوسع بشكل حاد ومتوتر. بعيدًا عن رباط تريتز، يكون الصائم ذو قطر طبيعي. في هذا المكان هناك حجم كبير العقد الليمفاويةوالالتصاقات التي تضغط على تجويف الاثني عشر. ومن الجدير بالذكر المظهر الجيلاتيني المنتفخ لجدار المعدة والأمعاء. يتراكم بسرعة انصباب شفاف مصلي في تجويف البطن. كل هذه التغييرات مع فقر الدم والإرهاق الشديد للمريض (تم نقله إلى العيادة على نقالة) تشير إلى ضمور التغذية. بالنظر إلى الحموضة العالية لعصير المعدة، تم إجراء قطع المبهم تحت الجذع ورأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش. للقضاء على انسداد الاثني عشر، تم إجراء مفاغرة بين الجزء خلف الصفاق من الاثني عشر والحلقة الأولية للصائم. بعد تشكيل مفاغرة، انهار الاثني عشر. دورة ما بعد الجراحةمزدهر. وخرج من المستشفى في اليوم السابع عشر بعد الجراحة وهو في حالة مرضية. وبعد عامين تصبح حالة المريض جيدة، ويزداد وزن الجسم بسرعة. درجة حموضة المعدة 3.6.

كما يتبين من المقتطف أعلاه من التاريخ الطبي، فإن المريض كان يعاني من آلام في البطن وقيء منذ شبابه، على الأرجح بسبب انسداد الاثني عشر المزمن الناجم عن العامل الشرياني المساريقي، والذي انضم إليه الالتهابات والالتهابات. عمليات لاصقة. لم يتم التعرف على المرض، وتم إجراء عملية غير مبررة - تحرير الجذع البطني بسبب تضيقه المفترض. هذا التدخل لم يجلب أدنى راحة فحسب، بل أدى أيضا إلى تفاقم مسار المرض بشكل حاد. ساءت حالة المريض تدريجيًا، وأصبح القيء منتظمًا، وتقدم الإرهاق حتى تطور الحثل الغذائي. وأضيف إلى ذلك التهاب المعدة القلوي الارتجاعي، المعقد بسبب نزيف المعدة وفقر الدم الشديد. التدخل الجراحي في شكل فغر الاثني عشر الصائمي يزيل بشكل موثوق تعظم الاثني عشر. كان نزيف المعدة المتكرر بسبب الأضرار التآكلية للغشاء المخاطي في ظل وجود بيئة حمضية عدوانية في المعدة وارتفاع ضغط الدم البابي مؤشرا عاجلا على بضع المبهم مع رأب البواب. يتم التأكد من كفاية مثل هذا التدخل من خلال وقف النزيف بشكل موثوق، والشفاء السريع للمريض، واستعادة وزن الجسم. تتجلى فعالية بضع المبهم في انخفاض تكوين الحمض في المعدة بعد الجراحة.

وهنا ملاحظة أخرى عندما كان مريض يبلغ من العمر 22 عاما يعاني من انسداد الاثني عشر بسبب عيب خلقيتم تشخيص تطوره وربما الضغط الشرياني المساريقي بشكل صحيح، ولكن تم إجراء العلاج غير المناسب جراحة.

تم إدخال المريض د.، 39 عامًا، وهو يعاني من شكاوى ألم مؤلمفي المراق الأيسر والغثيان. من المعروف من التاريخ أنه منذ سن 17 عامًا كان يعاني من آلام في منطقة شرسوفي. في عام 1977، وبسبب نزيف في الجهاز الهضمي، دخلت المستشفى في مستشفى بسكوف، حيث كشف فحص الأشعة السينية لمعدة المريضة موقع غير عاديحدوات الاثني عشر وتضخم الاثني عشر المزمن وتدلي المعدة مع تعويض إخلاء المعدة. تم تشخيص الانسداد الشرياني المساريقي للاثني عشر، وفي 14 مارس 1977، خضع المريض لعملية فغر معدي صائمي أمامي مع مفاغرة براون. في عام 1981 ضخمة نزيف الجهاز الهضميحدث مرة أخرى. ولم يحدد فحص الأشعة السينية للجهاز الهضمي في مكان الإقامة مصدر النزيف، وتوقف مع العلاج المحافظ. وبعد ذلك عانت من آلام في منطقة شرسوفي وقيء بسبب الطعام الذي تناولته في اليوم السابق. في عام 1982، عولجت في إحدى العيادات المتخصصة في لينينغراد، حيث كشف فحص الأشعة السينية للمعدة عن وجود شذوذ في تطور الاثني عشر: الجزء الأفقي السفلي من الأمعاء يقع فوق الجزء الأفقي العلوي. في 22 أكتوبر 1982، أجريت عملية جراحية للمريض. تمت إزالة المفاغرة التي تم إجراؤها مسبقًا وتم استئصال 40 سم من الصائم. العملية لم تجلب الراحة. وعلى مدى السنوات الـ 12 التالية، عانى المريض من آلام في منطقة شرسوفي، ومن القيء والإمساك. كشفت دراسة إفراز المعدة التي أجريت عند قبول المريض في عيادتنا عن حموضة قاعدية قدرها 4.3 مليمول / لتر. تشخيص الاثني عشر المزمن ليس موضع شك. من العلاج الجراحيامتنع المريض.

ومن هذه الملاحظة يتضح أنه عند مستوى منخفض انسداد ميكانيكيالاثني عشر ، فغر المعدة والأمعاء مع مفاغرة الأمعاء محكوم عليه بالفشل ، لأنه لا يستطيع تصريف الاثني عشر بالكامل. من الممكن تبرير مثل هذا التدخل الجراحي بشكل مشروط على أمل التصريف الرجعي للاثني عشر عبر المعدة. لكن هذا لا يلغي سبب التهاب المعدة القلوي التآكلي التقرحي ولا يستبعد حدوث نزيف معدي على هذا الأساس وهو ما حدث لدى مريضتنا. وينبغي أيضا أن يقال عن عدم كفاية إعادة التشغيل، حيث لم يتم القضاء على الاثني عشر المزمن، واستمر المريض في المعاناة بشكل خطير. علاوة على ذلك، حتى بعد هذا التدخل، تظل معرضة لخطر نزيف المعدة بسبب التهاب المعدة القلوي.

النتائج طويلة المدى لعلاج مرضانا في جميع المراحل مذكورة في مقتطفات من السجلات الطبية. وجميعهم تحت إشرافنا المنهجي. المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية في مرحلة الطفولة والمراهقة يدرسون أو أكملوا دراستهم ويعملون في تخصصهم. استعاد المرضى الذين أجريت لهم العمليات الجراحية في منتصف العمر قدرتهم على العمل ويعتبرون أنفسهم أصحاء عمليًا.

هنا سنتناول بإيجاز نقطة واحدة. في هؤلاء المرضى الذين، أثناء العملية، في ظل وجود إنتاج مرتفع من حمض الهيدروكلوريك الحر في المعدة، لم يتم إجراء قطع المبهم واحتفظوا بحموضة عالية من عصير المعدة بعد التدخل، هناك خطر أساسي لتشكيل قرحة هضمية قرحة فغر الاثني عشر. ولذلك، فمن الممكن أن يحتاج هؤلاء المرضى إلى قطع المبهم مع رأب البواب في المستقبل.

A. Kyrygina، Y. Stoiko، S. Bagnenko

العلاج الجراحي لانسداد الاثني عشر المزمن ومواد أخرى تتعلق بأمراض الجهاز الهضمي الجراحية.

هو انتهاك لسلامة الاثني عشر ذات طبيعة ميكانيكية أو وظيفية. تتجلى أعراض عسر الهضم (التجشؤ والغثيان والقيء الصفراوي وآلام البطن التشنجية) وأعراض التسمم (التعب والتهيج أو اللامبالاة وفقدان الوزن بشكل كبير). يشار إلى التنظير فحص الأشعة السينيةالاثني عشر مع التباين، وتنبيب الاثني عشر، وتصوير الأوعية المساريقية، وما إلى ذلك. العلاج باستخدام المراحل الأوليةالمحافظ (الحركية، مضادات التشنج، غسل الاثني عشر، الفيتامينات)، إذا كان غير فعال - جراحي.

معلومات عامة

تضخم الاثني عشر هو مرض متعدد الأسباب يتميز بتعطيل مرور الكيموس الغذائي عبر الأجزاء الأولية من الأمعاء الدقيقة مع عدم تنسيق التمعج الاثني عشري وتوسعه التدريجي وإشراك الأعضاء المجاورة في العملية المرضية. غالبًا ما يظهر لأول مرة في في سن مبكرة(20-40 سنة)، يصيب النساء بشكل رئيسي.

في معظم الحالات، سبب تطور الاثني عشر هو الأمراض المزمنة في المعدة والاثني عشر، والجهاز الكبدي الصفراوي، والبنكرياس، وأورام الجهاز الهضمي. لكن في بعض الحالات لا يمكن تحديد السبب العضوي للمرض، مما يدل على أساسه الوظيفي. يتميز هذا المرض بأخطاء تشخيصية متكررة يتبعها اعتماد تكتيكات جراحية غير صحيحة، لذلك يجب إيلاء اهتمام كاف لفحص المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بتعظم الاثني عشر.

أسباب الاثني عشر

السبب الشائع إلى حد ما لهذا المرض هو إجراء عملية جراحية على المعدة والاثني عشر والقنوات الصفراوية. عند الاشتباه بوجود تعظم الاثني عشر، ليس من الممكن دائمًا تحديد سببه العضوي. في هذه الحالة، يتحدثون عن الطبيعة الوظيفية لعلم الأمراض بسبب الاضطرابات اللاإراديةعلى خلفية أمراض الجهاز العصبي والجهاز الهضمي وأعضاء الغدد الصماء.

تصنيف

التصوير الشعاعي لمرور الباريوم عبر الأمعاء الدقيقة له أهمية كبيرة في إجراء التشخيص. عادة، عند فحص الاثني عشر، قد يكون هناك تباطؤ في حركة المحتويات في أماكن الانحناءات الطبيعية للأمعاء، ومناطق مضاد التمعج مع طفيفة صب رجعيالكتل الغذائية وعصائر الاثني عشر. في حالة تعظم الاثني عشر ، سيكون مضاد التمعج واضحًا ، وستكون حركة الكتل عبر الأمعاء صعبة. المعيار الرئيسي لتعظم الاثني عشر هو تأخير تقدم التباين من الاثني عشر بأكثر من 40 ثانية.

تصوير الاثني عشر أثناء الاسترخاء (في حالات انخفاض ضغط الدم)، وقياس الضغط المضاد للاثني عشر سيؤكد أيضًا انخفاضًا في نغمة جدار الأمعاء، وتوسيع تجويف الاثني عشر، وعدم مرور المحتويات إلى الأمعاء الدقيقة. سيساعد التنبيب الاثني عشر مع فحص محتويات الاثني عشر في تحديد درجة الركود في الأمعاء وتقييم إمكانية الإصابة بمتلازمة التسمم.

اكتشف ذلك سبب ميكانيكيسيسمح تعظم الاثني عشر بدراسات مثل الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن وتصوير الأوعية للأوعية المساريقية (تصوير المساريقي). تساعد هذه التقنيات في اكتشاف الأورام والأوعية غير الطبيعية والحصوات والالتصاقات، كما توفر مساعدة كبيرة في التخطيط الإضافي عملية الشفاء، اتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي.

علاج الاثني عشر

إذا تم اكتشاف انسداد كبير في سالكية الاثني عشر، فيجب إدخال المريض إلى المستشفى في قسم أمراض الجهاز الهضمي لإجراء فحص أكثر شمولاً وعلاج محافظ. يوصى بالبدء بطرق العلاج غير الجراحية في أي مرحلة (بما في ذلك المعاوضة) - حتى لو لم تكن جذرية بما فيه الكفاية، فإن حالة الأمعاء ستتحسن، وسيتم إيقاف ظاهرة التسمم، وبفضل ذلك سيتم تحمل العملية على المريض أسهل بكثير، وستكون نتائجه أفضل.

يشمل العلاج المحافظ اتباع نظام غذائي ووصف الفيتامينات ومضادات التشنج. النظام الغذائي يتكون من كسور مواعيد متكررةالغذاء الغني العناصر الغذائيةوالفيتامينات، ولكنها فقيرة بالألياف. التدليك الذاتي للبطن وتمارين العلاج الطبيعي تخفف بشكل كبير من حالة المريض. سيؤدي النشاط البدني المعتدل إلى تقوية المشد العضلي للجذع وتطبيع نشاط الأمعاء. لاحظ الباحثون أن تطبيع الوزن له تأثير مفيد إلى حد ما على حالة المريض - فاستعادة الطبقة الدهنية حول الأعضاء الداخلية ستسمح للأمعاء بالعودة إلى وضعها الطبيعي، أو منعها من الالتواء أو الضغط بواسطة أوعية غير طبيعية.

عنصر مهم في علاج الاثني عشر هو غسل الأمعاء. للقيام بذلك، يتم إدخال مسبار خاص في الاثني عشر ويتم سكب 300-350 مل من المياه المعدنية من خلاله عدة مرات في اليوم. تتيح لك التقنية المحسنة إدخال مسبار مزدوج التجويف، من خلال إحدى القنوات التي يدخل منها السائل إلى الأمعاء، ويتم إزالته من خلال الأخرى. يتيح لك هذا الإجراء تطبيع إخلاء محتويات الاثني عشر، وتحسين التمعج، ومنع تسمم الجسم بمنتجات التخمير في الأمعاء.

إذا كان العلاج المحافظ غير فعال، تتم الإشارة إلى الجراحة، في أغلب الأحيان استئصال الاثني عشر مع فغر الاثني عشر الصائمي. من الممكن أيضًا إجراء عمليات مختلفة لاستبعاد الاثني عشر من عملية تحريك بلعة الطعام (على وجه الخصوص، استئصال المعدة وفقًا لبيلروث II). قبل اتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي، يجب تجربة جميع إمكانيات العلاج المحافظ، لأن الجراحة في ثلث الحالات لا تحقق التأثير المطلوب.

التشخيص والوقاية

يكون التشخيص أكثر ملاءمة مع التشخيص في الوقت المناسب وبدء العلاج لعلم الأمراض، لكنه يعتمد إلى حد كبير على السبب الذي تسبب فيه. في غياب طويلالعلاج، والتشخيص يتفاقم بشكل كبير، والتسمم الشديد يمكن أن يؤدي إلى نتيجة قاتلة. تتكون الوقاية من اتباع نظام من النشاط البدني والتغذية، العلاج في الوقت المناسبالأمراض التي يمكن أن تؤدي إلى الاثني عشر.

علاج المزمنة انسداد الاثني عشر

العلاج المحافظ فعال فقط في المراحل الأولى من المرض. ويشمل نظامًا غذائيًا (وجبات جزئية ومدعمة وعالية السعرات الحرارية بدون أطباق تهيج الغشاء المخاطي للاثني عشر) وإدخال المواد التي تحفز حركية الاثني عشر. يشار إلى الوجبات الجزئية (5-6 مرات في اليوم) - الجدول رقم 1 أو 5.

وتستخدم أيضا طرق العلاج الطبيعي. يتضمن مجمع العلاج الطبيعي تمارين لتحسين التنفس البطني وتقوية عضلات البطن. يتم استخدام التيارات الديناميكية.

يهدف العلاج الدوائي إلى زيادة قوة عضلات البواب والعضلة العاصرة القلبية للمريء.

إذا كان العلاج المحافظ غير فعال، يتم إجراء التدخل الجراحي.

يصنف الأطباء انسداد الاثني عشر المزمن على أنه ك31.5 V التصنيف الدوليالأمراض ICD-10.

المنشورات الطبية المهنية المتعلقة بانسداد الاثني عشر المزمن

دينيسوف م.يو. جوانب طب الجهاز الهضمي الصمامي // الإنترنت المختصرة - نسخة من فصل مختار من الكتاب: أمراض الجهاز الهضمي العملي لأطباء الأطفال. دليل للأطباء. – الطبعة الرابعة. - م: الناشر موكيف. – 2001.

شابالوف ن.ب. التهاب المعدة والأمعاء المزمن، التهاب المعدة المزمن (CG، CGD). من كتاب: أمراض الطفولة. الفصل 10. أمراض الجهاز الهضمي عند الأطفال الأكبر سنا.

انسداد الاثني عشر المزمن هو مجموعة من الأعراض المظاهر السريريةبسبب التباطؤ في إخلاء محتويات الاثني عشر.

الأسباب.

أنا القيود المرتبطة التغيرات المرضيةفي الاثني عشر نفسه:

أ. الخلقية:

1. الأغشية أو الحبال الموجودة في تجويف الاثني عشر

2. انقباضات خارجية

3. التشوهات الأخرى (مكامن الخلل، المناطق العقدية)

ب. تم شراؤها:

1. انقباضات ندبيةالاثني عشر بسبب قرحة ما بعد المقلة

2. أورام الاثني عشر، بما في ذلك داخل اللمعة.

ثانياً - التقلصات الناتجة عن التغيرات المرضية في الأعضاء المحيطة بالاثني عشر:

أ. السائقين:

1. الحبال التي تضغط على الأمعاء من الخارج

2. تشوهات المساريق والأوعية الدموية

3. البنكرياس على شكل حلقة ومنحرف

ب. تم شراؤها:

1 التصاقات وندبات نتيجة العمليات الالتهابية في الأعضاء المحيطة بالأمعاء

2. أورام وتكيسات البنكرياس

3. أورام خلف الصفاق وتضخم الغدد الليمفاوية

التشخيص.

الصورة السريريةمع انسداد الاثني عشر المزمن ليس له أي أعراض مرضية.

الأعراض الأكثر شيوعا لانسداد الاثني عشر المزمن هو الألم بدرجات متفاوتةشدة. قد يكون الألم في المنطقة الشرسوفية أو على يمين السرة، وقد يظهر بعد 2-3 ساعات من تناول الطعام. يمكن أن يكون الألم خفيفًا وحادًا ومغصًا ويمكن أن يهدأ بعد نوبة القيء التالية. هجمات الألم يمكن أن تحاكي التهاب الزائدة الدودية المزمن، تحص صفراوي، التهاب البنكرياس، قرحة الاثني عشر. المرضى الذين يعانون من انسداد الاثني عشر المزمن يعانون من السبات العميق والوهن مع اللامبالاة الشديدة وانخفاض القدرة على العمل.

جس البطن يكشف عن ألم في الاثني عشر. في بعض الأحيان يتم ملاحظة "ضوضاء متناثرة".

دراسة حركة الاثني عشر وقياس الضغط في تجويفه. FGDS مع خزعة الغشاء المخاطي.

علاج.

يوفر العلاج الغذائي نظامًا غذائيًا كاملاً عالي السعرات الحرارية وغنيًا بالبروتينات والفيتامينات. يتم تناول الوجبات في نفس الوقت، دون الإفراط في تناول الطعام الكثير من المدخولالطعام في الليل. يأخذون الطعام في أجزاء صغيرة 5-6 مرات في اليوم. يتم استبعاد المنتجات المصنوعة من العجين الغني والساخن والمخللات المختلفة والأطعمة المدخنة والمخللات والأطعمة المعلبة والأطعمة المقلية والمرق القوي.

العلاج المهدئ(سيدوكسين، الاستعدادات حشيشة الهر).

من أجل تطبيع حركية الاثني عشر، العجان الحصار نوفوكائين(60-80 مل 0.25%). يوصف سيروكال وبروسيرين. العلاج المضاد للقرحة. البروبيوتيك. العلاج الطبيعي. العلاج بالتمارين الرياضية.

العلاج الجراحي.

الأهداف - القضاء على سبب الانسداد؛ تهيئة الظروف لمرور الكتل الغذائية عبر الاثني عشر، وإذا لم يكن ذلك ممكنا، يتم إيقاف الاثني عشر من المرور؛ تطبيع نشاط المعدة ، القناة الصفراويةوالبنكرياس.

الأساليب الموجودةينقسم العلاج الجراحي إلى 4 مجموعات:

1. تجاوز مفاغرة

2. استئصال أو تقاطع الجزء الأفقي السفلي من الاثني عشر مع مفاغرة أمام الأوعية المساريقية

3. تشريح رباط تريتز مع تقليل ثنية الاثني عشر الصائمية

4. استبعاد الاثني عشر من مرور الطعام

الإنتان الجراحي. المسببات والتسبب في المرض. المظاهر السريرية. التشخيص. علاج.

الإنتان هو عملية مرضية تعتمد على تكوين التفاعل التهاب جهازيللعدوى ذات طبيعة مختلفة(بكتيرية، فطرية، فيروسية). الإنتان هو شكل شديد الخطورة من الاستجابة الجهازية لمتلازمة الالتهاب لدى المرضى الذين لديهم مصدر أساسي للعدوى مؤكد عن طريق زرع الدم، وعلامات الاكتئاب في وظيفة الجهاز العصبي المركزي وفشل العديد من الأعضاء.

المسببات والتسبب في المرض.

العوامل المسببة للإنتان: في كثير من الأحيان العقديات والمكورات العنقودية، وفي كثير من الأحيان - المكورات الرئوية، الإشريكية القولونية، وما إلى ذلك. عادة ما يكون الإنتان أحد مضاعفات الجرح أو عملية التهابية. في تطوره عند الإنسان دور مهميلعب الانخفاض قوات الحمايةالجسم بسبب مرض خطير، الجراحة، فقدان الدم الكبير، سوء التغذية. يمكن أن يكون مصدر العدوى العامة تقيحًا في الجرح أو مسارًا معقدًا للأمراض القيحية المحلية (الدمل، الجمرة، البلغمون) - الإنتان الجراحي؛ مضاعفات بعد الولادة أو الإجهاض، عندما تكون "بوابة الدخول" للعدوى هي الغشاء المخاطي للرحم - الإنتان التوليدي وأمراض النساء؛ عمليات قيحية أو تلف الأعضاء الجهاز البولي التناسليوركود وعدوى البول - تسمم البول. حادة أو مزمنة أمراض قيحيةأعضاء الفم - الإنتان الفموي، إلخ.

SIRS هي استجابة سريرية لأضرار غير محددة (زيادة في درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية أو انخفاضها أقل من 36 درجة مئوية؛ عدم انتظام دقات القلب فوق 90 لكل دقيقة واحدة؛ 3) عدم انتظام دقات القلب فوق 20 لكل دقيقة واحدة أو انخفاض في PaCO 2 أقل أكثر من 32 ملم زئبقي 4) زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر من 12 10 3 في 1 مم 3، أو نقص الكريات البيض أقل من 4 10 3 في 1 مم 3، أو تغير النطاق بأكثر من 10٪

الإنتان هو تطور وتطور SIRS نتيجة لبداية معدية ثابتة.

الإنتان الشديد – الإنتان المصحوب بخلل وظيفي حاد في الأعضاء لا يؤثر على مصدر العدوى.

الصدمة الإنتانية هي إنتان مصحوب بانخفاض ضغط الدم، على الرغم من تصحيح نقص حجم الدم والحاجة إلى استخدام مثبطات الأوعية للحفاظ على ضغط الدم.

هناك ثلاث مراحل من الإنتان: التوتر، واضطرابات تقويضي، والابتنائية.

يتطور الإنتان باعتباره استمرارًا طبيعيًا للعدوى الموجودة في بؤرة محلية تستمر فيها الكائنات الحية الدقيقة في التكاثر. البادئ الرئيسي للإنتان هو إنتاج أو إطلاق البكتيريا للسموم الداخلية أو غيرها من المنتجات ذات الأصل البكتيري التي تسبب الالتهاب. يعمل الذيفان الداخلي على الخلايا الخاصة، والتي تبدأ في إنتاج وسطاء التهابات ومنتجات مكونات غير محددة ومحددة للدفاع المناعي. ونتيجة لذلك، تحدث متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. نظرًا لأن الهدف الرئيسي لهؤلاء الوسطاء هو بطانة الأوعية الدموية، فإن الضرر المباشر أو غير المباشر لها، أو تشنج أو شلل جزئي في الأوعية الدموية، أو انخفاض في شدة تدفق الدم يؤدي إلى تطور متلازمة زيادة نفاذية الشعيرات الدموية، والتي تتجلى في ضعف دوران الأوعية الدقيقة، وتطور انخفاض ضغط الدم، وحدوث نقص تدفق الدم. يعد اضطراب وقصور دوران الأوعية الدقيقة نتيجة مرضية طبيعية للإنتان، مما يؤدي إلى تطور أو تطور متلازمة فشل الأعضاء المتعددة.

المظاهر السريرية.

العلامات الكلاسيكية للإنتان الحاد هي فرط أو انخفاض حرارة الجسم، عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام دقات القلب، التدهور الحالة العامةمريض، خلل في الجهاز العصبي المركزي (الإثارة أو التثبيط)، تضخم الكبد الطحال، وأحيانا اليرقان، والغثيان، والتقيؤ، والإسهال، وفقر الدم، وزيادة عدد الكريات البيضاء أو نقص الكريات البيض ونقص الصفيحات. يشير اكتشاف بؤر العدوى النقيلية إلى انتقال الإنتان إلى مرحلة تسمم الدم. الحمى هي المظهر الأكثر شيوعًا، وأحيانًا الوحيد، للإنتان. في بعض المرضى علامة مبكرةقد يحدث انخفاض حرارة الجسم في حالة الإنتان، على سبيل المثال عند الأفراد الضعفاء أو الذين يعانون من ضعف المناعة، ومدمني المخدرات، ومتعاطي الكحول، ومرضى السكر، وأولئك الذين يستخدمون الكورتيكوستيرويدات. لذلك، يجب أن نتذكر أنه لا يقلل ولا درجة الحرارة العاديةلا يمكن أن تكون الجثث أساسًا لاستبعاد تشخيص الإنتان والصدمة الإنتانية.

ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من الإنتان هناك سلسلة كاملةالمظاهر السريرية الناجمة عن اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في الدم والوظائف الحيوية أنظمة مهمةوالأعضاء، وخاصة القلب والأوعية الدموية (انخفاض ضغط الدم، انخفاض حجم الدم المتداول، عدم انتظام دقات القلب، اعتلال عضلة القلب، التهاب عضلة القلب السمي، فشل القلب والأوعية الدموية الحاد)، الجهاز التنفسي (تسرع التنفس، فرط التنفس، متلازمة الضائقة التنفسية، الالتهاب الرئوي، خراج الرئة)، الكبد (تضخم الكبد، التهاب الكبد السام، اليرقان)، البولية (آزوتيمية، قلة البول، التهاب الكلية السام، الحاد الفشل الكلوي) والجهاز العصبي المركزي (الصداع، والتهيج، واعتلال الدماغ، والغيبوبة، والهذيان).

التشخيص.

يمكن أن تكشف الدراسات المخبرية لدى المرضى الذين يعانون من تعفن الدم عن العديد من أمراض الدم (كثرة الكريات البيض العدلة، وتحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار، ونقص الكريات البيض، والتفريغ أو الحبيبات السامة للكريات البيض، وفقر الدم، ونقص الصفيحات) والكيميائية الحيوية (البيليروبين في الدم، آزوتيمية، نقص بروتينات الدم، خلل بروتينات الدم، زيادة مستويات الدم التغيرات في ALAT وASAT والفوسفاتيز القلوي، وانخفاض محتوى الحديد الحر، وما إلى ذلك. من الممكن أيضًا تحديد علامات تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية واضطراب الحمض القاعدي ( الحماض الأيضي، قلاء الجهاز التنفسي).

الدم للعقم. البروكالسيتونين (غائب عادة في البلازما أو يصل إلى 0.5 نانوغرام / مل).

علاج.

الصرف الصحي الجراحي الكامل، الكافي العلاج المضاد للميكروبات، تصحيح الدورة الدموية، العلاج التنفسي، العلاج الغذائي، العلاج المناعي، الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري، الوقاية من قرحة الإجهاد، السيطرة على مستويات الجلوكوز وتصحيحها.

المعلومات ذات الصلة.