يصاب الأشخاص الذين يتمتعون بمناعة صحية بالمرض بشكل أقل من أولئك الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة. مع الانحرافات الطفيفة في تطور الجهاز المناعي، يمكن تصحيح الأمراض باستخدام الأدوية، العلاجات الشعبيةوالتغذية السليمة وأسلوب الحياة. إذا تم تشخيص إصابة الطفل بمرض شديد نقص المناعة المشترك(SCID)، فإن حياته في خطر. ويموت هؤلاء الأطفال في السنة الأولى إذا لم يبدأ العلاج في الوقت المناسب.

تساعد عملية HSCT، والتي تعني زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، على إنقاذ الطفل. ويجب إجراء عملية زرع نخاع العظم مباشرة بعد اكتشاف المرض. إذا استمرت عملية SCID، التي تجمع بين الاضطرابات في إنتاج الخلايا الليمفاوية B و T، فإن أي عدوى ستقتل المريض، لأنه ليس لديه مقاومة لاختراق الفيروسات والبكتيريا والديدان والفطريات.

للإشارة إلى هذا علم الأمراض الخطيريتم استخدام الاسم العام SCID، والاختصار هو نقص المناعة المشترك الشديد. عند الحديث عن أنواع العيوب، غالبًا ما يستخدم مصطلح SCID، للإشارة إلى خصائص نقص المناعة. يحدث الشك في مرض الجهاز المناعي بسبب الالتهابات المتكررة، والضعف الشديد للمرضى الذين يصابون بالعدوى فورًا عند ملامستهم للمستضد الممرض.

يتم تشخيص المرض في مؤسسة طبيةبناءً على الاختبارات وجمع بيانات تاريخ العائلة والفحص جلدتجويف الفم. يتعامل عالم المناعة مع مشكلة نقص المناعة المشترك الشديد. وتتمثل مهمتها في تحديد أعطال الجهاز المناعي، والاختلافات في تشوهات الكروموسومات، والطفرات في الجينات. وهذا ضروري للتنمية المخطط الصحيحعلاج نقص المناعة المشترك.

انتشار نقص المناعة المشترك

ويعتبر هذا المرض نادرا بين سكان العالم. ولكن هناك ميل إلى زيادة عدد الأطفال المرضى بين الدول الصغيرة. ويربط بعض العلماء انخفاض عدد سكانها بضعف المناعة. وفقا للإحصاءات، في قبيلة أباتشي، شعب نافاجو، يولد طفل واحد من بين 2500 ألف طفل مصاب بنقص المناعة المشترك.

وفي بلدان أخرى، يبلغ معدل انتشار المرض حالة واحدة لكل 100 ألف ولادة. لكن الأطباء ينتبهون إلى الحقائق المخفية التي لم يتم تضمينها في الإحصائيات. وأظهرت دراسة للوضع في أستراليا أن عتبة وراثة المرض تتراوح بين مصاب واحد من بين كل 65 ألف ولادة.

أنواع نقص المناعة المشترك

يعتمد فشل الجهاز المناعي على تكاثر الخلايا الليمفاوية، أي أن علم الأمراض يحدث في حالة انتهاك عملية انقسامها وحركتها. تحتوي خلايا الجهاز المناعي هذه على أنواع مختلفة من الخلايا الليمفاوية البائية والخلايا الليمفاوية التائية، التي تتكون من الخلايا الجذعية لنخاع العظم الأحمر. الخلايا الليمفاوية البائية مسؤولة عن إنتاج الأجسام المضادة والمناعة الخلطية، وتشكل الذاكرة المناعية.

تتحول الخلايا اللمفاوية التائية إلى قتلة T - مساعدين، ومثبطات، بالاشتراك مع التحكم في الخلايا البالعة المناعة الخلوية. إنها عناصر الاستجابة المناعية، والغرض منها هو تدمير محرض العدوى. إذا تعطلت اتصالات المستقبلات هذه، فإن مقاومة الجسم لمسببات الأمراض تنخفض إلى الصفر. استعادتها يعني إنقاذ الشخص.

ولكن لهذا عليك أن تعرف نوع نقص المناعة المشترك. تتضمن أنواع SCID ما يلي:

• مرتبط بـ Xنقص المناعة المشترك الشديد ، خاصية مميزةوهو عدد ضئيل من الخلايا الليمفاوية التائية، وفشل وظائف شرائح الخلايا اللمفاوية البائية.
• - نقص إنزيم أدينوزين دياميناز- نقص المناعة المشترك، الذي يتميز بتشبع الجسم بمواد تدمر الخلايا الناضجة ذات الكفاءة المناعية من النمط اللمفاوي B و T.
• متلازمة أومينيشير إلى النوع المدمج الذي يحدث فيه تدمير الخلايا المناعية بسبب انخفاض مستوى الخلايا البائية والوظائف غير الطبيعية للخلايا اللمفاوية التائية.
• متلازمة الخلايا الليمفاوية العارية- نقص المناعة المشترك الشديد، والسبب في ذلك هو غياب جزيئات HLA-I التي تعبر عنها خلايا الجسم. أي أنه لا يوجد أي اتصال يسمى الاستجابة المناعية المعتمدة على T.
• في حالات نقص المناعة المشتركة الشديدة الأخرى، هناك نقص في كريات الدم البيضاء الأخرى، وعدم النضج، وخلل التنسج الغدة الصعترية.

نقص المناعة المشترك الشديد - مرض وراثي، الطفرات في الجينات موروثة. إذا كانت الأم قد أنجبت بالفعل أطفالًا مصابين بهذا المرض، فمن الضروري إجراء فحص عند ولادة كل طفل. أعراض SCID هي الانتكاسات المتكررة للعدوى الفيروسية والبكتيرية والفطرية. مع مثل هذه العلامات، وكذلك العمليات الالتهابية الشديدة، تحتاج إلى استشارة الطبيب والإصرار على الاختبارات التي تكشف عن نقص المناعة المشترك.

تشخيص SCID

يتم فحص المريض المصاب بنقص المناعة المشترك من قبل طبيب المناعة أو أخصائي الأمراض المعدية. عند الموعد، يقول الطبيب:

• المريض لديه أنسجة لمفاوية متخلفة.
• الجلد لديه عيوب - المظاهر الالتهابية والطفح الجلدي.
• وجود تقرحات في الفم.

يكشف الفحص الإضافي عن تغيرات رئوية. لقاح BCG (ضد مرض السل) يسبب مضاعفات. مثل هذه العلامات هي سبب لوصف فحص خاص لتأكيد تشخيص نقص المناعة المشترك الشديد.

1. هناك حاجة ل التحليل العامدم، لأنه في حالة نقص المناعة المشترك الشديد، يعاني المرضى من نقص الكريات البيض - وهو نقص في خلايا الدم البيضاء.
2. وفقا لفحص الدم من الوريد يتم الكشف عن الحالة المناعية، تتميز بمستوى الخلايا الليمفاوية T-B-NK - الخلايا ذات الكفاءة المناعية.
3. التنميط الجيني- الكشف عن العيوب الوراثية.
4. التشخيص قبل الولادة- فحص الزغابات المشيمية لإنكار أو تأكيد إعادة تشخيص مرض SCID إذا كانت المرأة قد أنجبت بالفعل أطفالًا يعانون من أمراض مماثلة.
5. التشاور مع المعالج.

يبدو الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من هذا التشخيص بصحة جيدة في الأسابيع الأولى. يتم تفسير ذلك من خلال وجود الأجسام المضادة للأمهات، ولكن إذا كان لديهم رمز وراثي غير موات، فإن الفحص الشامل إلزامي.

علاج نقص المناعة المشترك الشديد

مع العلاج في الوقت المناسب لطفل مريض، هناك أمل في إنقاذ الحياة. ولكن لا يمكن تأخير العلاج حتى لبضعة أيام. ليس لدى المريض أي حماية، ويمكن أن يموت حتى من البرد إذا أصيب مضاعفات خطيرة. خوارزمية الرعاية الطبية هي كما يلي:

• العناية المركزةمضاد للجراثيم، مضاد للفيروسات، الأدوية المضادة للفطرياتاعتمادًا على نوع العدوى التي تتطور لدى المريض.
• مخطط الحقنمما يزيد من مقاومة الجسم للأمراض بمساعدة الأدوية التي تحتوي على الغلوبولين المناعي.
• نقل الدم المكونمن الجهات المانحة أو الخاصة بك.
• زرع نخاع العظميعتبر العلاج الأكثر فعالية للهوية المركبة الشديدة. يتم أخذ الخلايا الجذعية من أنسجة الأقارب أو الجهات المانحة المناسبة.
• زرع الخلايا الجذعيةمن الحبل السري أو دم المشيمة.
• القضاء على الطفرات الجينيةتنفيذها على المستوى التجريبي. لقد أظهر العلاج الجيني لنقص المناعة المشترك الشديد المرتبط بالـX نتائج إيجابية. لكن هذه الطريقة لم تستخدم على نطاق واسع بعد.

يكون تشخيص المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد إيجابيًا فقط إذا تم العثور على متبرع متوافق مع HLA وتم إجراء عملية زرع نخاع العظم في الوقت المحدد.

الإجراء الوقائي استعدادًا للجراحة هو إبقاء المريض في صندوق مغلق، ويجب أن تكون البيئة معقمة، ويجب استبعاد الاتصال. لا ينبغي تطعيم الأطفال المصابين بـ SCID. يوصى بتناول المضادات الحيوية لاستبعاد الالتهاب الرئوي بالمتكيسات الرئوية، وهو يتطور فقط في حالات نقص المناعة المشترك الشديد.

خاتمة. SCID خطير منذ الشهر الأول من الولادة. إن مساعدته على البقاء هي مهمة والديه وأطبائه. يجب عليك طلب المساعدة في الوقت المناسب، واتباع جميع توصيات الأطباء، ويجب أن يكون كل فرد في الأسرة جاهزًا ليصبح متبرعًا بنخاع العظم للطفل.

وهي تتميز بضعف تمايز الخلايا الجذعية، وعرقلة نضوج الخلايا الليمفاوية التائية والبائية ونقصها. تعد الأشكال المركبة من نقص المناعة أكثر شيوعًا من الأشكال الانتقائية. في IDS مجتمعة، الدور الرئيسي ينتمي إلى خلل الخلايا الليمفاوية التائية.

متلازمة خلل التنسج الشبكييتميز بانخفاض عدد الخلايا الجذعية في نخاع العظم. يعد موت الجنين داخل الرحم أمرًا نموذجيًا، أو يموت الأطفال بعد وقت قصير من الولادة.

النوع "السويسري" من نقص المناعةتتميز بتلف أنظمة T و B، وبالتالي تعطيل التفاعلات الخلوية والخلطية الحماية المناعية. قد يصل محتوى الخلايا الليمفاوية البائية إلى المستوى الطبيعي أو يتجاوزه، لكن هذه الخلايا غير قادرة على إفراز الجلوبيولين المناعي بكميات كافية.

يتجلى المرض في الأشهر الأولى من الحياة وغالباً ما يتميز بمسار خبيث. هناك تأخير في زيادة وزن الجسم؛ في الأيام الأولى من الحياة، يصاب بعض الأطفال بطفح جلدي يشبه الحصبة، والذي قد يرتبط بتفاعلات عدم التوافق فيما يتعلق بالخلايا الليمفاوية الأمومية التي تدخل مجرى دم الطفل عبر المشيمة. تظهر علامات داء المبيضات الجلدي والإسهال والالتهاب الرئوي الخلالي الحاد، وتصبح طويلة الأمد ومتكررة. الأطفال معرضون جدًا لذلك الالتهابات الفيروسية. تم الكشف عن قلة اللمفاويات الكبيرة في الدم، ومحتوى الخلايا اللمفاوية التائية منخفض بشكل خاص. يتم تقليل محتوى الغلوبولين المناعي لجميع الفئات. الاستثناء هو الرضع الذين تم الحصول على IgG من الأم. التغيرات المرضية في الغدة الصعترية ونقص تنسج اللوزتين و العقد الليمفاوية. هناك عدم القدرة على إظهار تفاعلات فرط الحساسية المتأخرة. نادراً ما يعيش الأطفال أكثر من عامين.

متلازمة ترنح توسع الشعريات (متلازمة لويس بار)ناجم عن خلل في النضج، وانخفاض وظيفة الخلايا اللمفاوية التائية، وانخفاض عددها في الدم (خاصة الخلايا التائية المساعدة)، ونقص الغلوبولين المناعي (خاصة IgA، IgE، وفي كثير من الأحيان IgG). تتميز المتلازمة بمزيج من الرنح والتشوهات العصبية الأخرى مع تغيرات توسع الشعيرات في أوعية الصلبة والوجه. هزيمة الجهاز العصبيتتجلى أعراض فقدان وظائف المخيخ والعقد تحت القشرية ومنطقة الدماغ البيني والجهاز الهرمي. نتيجة لآفاتهم، اضطرابات في المشي، بطء الحركات الإرادية، فرط الحركة، خلل التوتر العضلي الوعائي. يعاني العديد منهم من الالتهاب الرئوي البطيء، ويصابون بالانخماص، والتصلب الرئوي، وتوسع القصبات. تم الكشف عن نقص تنسج الغدة الصعترية والغدد الليمفاوية والطحال وقلّة اللمفاويات ولم يتم الكشف عن الجلوبيولين المناعي (IgA).

يتميز المرض بنمط وراثي جسمي متنحي من الميراث. تشخيص المتلازمة غير مواتية. حوالي 50% من الوفيات تكون بسبب الآفة المزمنةالجهاز القصبي الرئوي، حوالي 20٪ - تطور العمليات الخبيثة، والتي ترتبط بفقدان النشاط الوظيفي للخلايا الليمفاوية المعتمدة على الغدة الصعترية ووظيفة المراقبة المناعية. بعض المرضى يعيشون ما يصل إلى 40-50 سنة.

متلازمة ويسكوت ألدريتشهو مرض مرتبط بالصبغي X ويتميز بنقص المناعة المشترك مع نقص الصفيحات والأكزيما. هذا المرض هو نتيجة طفرة في الجين الذي يشفر البروتين الذي يشارك في بلمرة الأكتين وتكوين الهيكل الخلوي. يؤدي غياب هذا البروتين في الخلايا الليمفاوية والصفائح الدموية للمرضى إلى تطور نقص الصفيحات وخلل في الخلايا اللمفاوية التائية وتنظيم تخليق الأجسام المضادة. تشخبص أشكال نموذجيةيمكن افتراض متلازمة ويسكوت ألدريش عند المرضى الذكور في وجود نقص الصفيحات مع انخفاض في حجم الصفائح الدموية بالاشتراك مع الأكزيما والأمراض المعدية المتكررة للمسببات البكتيرية والفيروسية والفطرية في كثير من الأحيان. ومع ذلك، غالبًا ما تتم مواجهة أشكال خفيفة من المرض، والتي تحدث مع نقص الصفيحات والمتلازمة النزفية. بدرجات متفاوتةشدة، ولكن من دون متلازمة معدية واضحة و/أو تاريخ الحساسية. هناك قلة اللمفاويات، ويرجع ذلك أساسًا إلى الخلايا اللمفاوية التائية، وانخفاض النشاط الوظيفي للخلايا اللمفاوية التائية، والمستويات الطبيعية أو المنخفضة من IgG، زيادة المستوىايغا و إيج. عادة ما تظهر المظاهر السريرية للمرض في السنة الأولى من الحياة. غالبًا ما تكون المتلازمة النزفية على شكل ميلينا ونزيف في الأنف وطفح جلدي نزفي موجودة في جميع المرضى في وقت التشخيص. فقر الدم المناعي الذاتي، والتهاب كبيبات الكلى، والتهاب القولون، وقلة العدلات المناعية شائعة. إن تشخيص الأشكال الحادة غير مواتٍ؛ حيث يموت الأطفال قبل سن 10 سنوات. تؤدي الالتهابات أو النزيف أو الأورام الخبيثة في الجهاز اللمفاوي إلى الوفاة.

نقص المناعة المرتبط بالقصور

الأنظمة المكملة

يتم تمثيل النظام التكميلي بواسطة الإنزيمات المحللة للبروتين والبروتينات التنظيمية. هناك 20 عاملاً مكملاً في الدم يمكن تفعيلها بالطريقة الكلاسيكية أو البديلة.

مع نقص C1 الخلقي، يكون تنشيط النظام المكمل من خلال المسار الكلاسيكي مستحيلاً. مع النقص الخلقي لـ C3b وC5، تتعطل عمليات البلعمة وتحلل البكتيريا، وهو ما يتجلى في الالتهابات القيحية المتكررة.

نقص المناعة الثانوية - متلازمة نقص المناعة المكتسب–الإيدزهو مرض معدي من المجموعة الالتهابات البطيئة، الناجم عن فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، وينتقل في الغالب عن طريق الاتصال الجنسي، وكذلك عن طريق الحقن. تتميز بانتهاك عميق للمناعة الخلوية، مما أدى إلى إضافة مختلف الالتهابات الثانوية(بما في ذلك تلك الناجمة عن النباتات الانتهازية) والأورام الخبيثة. العامل المسبب هو فيروس نقص المناعة البشرية اللمفاوي التائي (اللمفاوي) - فيروس نقص المناعة البشرية. يحتوي النواة على جزيئين من الحمض النووي الريبي (الجينوم الفيروسي) والنسخة العكسية.

فيروس نقص المناعة البشرية غير مستقر في البيئة الخارجية ويموت عند درجة حرارة 56 درجة مئوية لمدة 30 دقيقة. مقاومة للإشعاع المؤين والأشعة فوق البنفسجية.

مصدر العدوى هو شخص مريض وحامل للفيروس. أعلى تركيز للفيروس موجود في الدم، السائل المنوي، السائل النخاعييتم اكتشاف الفيروس بكميات أقل في الدموع واللعاب وإفرازات عنق الرحم والمهبل لدى المرضى. حاليًا، تم إثبات 3 طرق للعدوى: الجنس (من خلال الاتصال المثلي والمغاير)؛ عن طريق حقن الفيروس عن طريق الحقن بمشتقات الدم أو باستخدام أدوات ملوثة؛ من الأم إلى الطفل - عبر المشيمة أو مع الحليب.

يمتلك الفيروس انتحاء لمستقبلات CD4 +، ويرتبط بحواتم غشاء الخلية، وغالبًا ما تكون الخلايا الليمفاوية التائية المساعدة. ومن ثم يتغلغل إلى الداخل، حيث يندمج في الجهاز الوراثي للخلية. وباستخدام إنزيم النسخ العكسي، باستخدام الحمض النووي الصبغي للخلية المستهدفة، يقوم الفيروس بتشفير إنتاج جزيئات مماثلة حتى تموت الخلية. بعد موت الخلية، يستعمر الفيروس خلايا جديدة تحتوي على مستقبلات CD4 +. في الخلايا الليمفاوية المساعدة CD4+، يمكن أن يبقى فيروس نقص المناعة البشرية كامنًا إلى أجل غير مسمى.

آلية موت الخلايا الليمفاوية التائية المساعدة هي التأثير الخلوي للفيروس، وتكوين الأجسام المضادة المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية و الخلايا الليمفاوية السامة للخلايا، والتي تسبب التحلل الخلوي لكل من الخلايا الليمفاوية التائية المساعدة التالفة وغير التالفة.

بالإضافة إلى ذلك، تفقد الخلايا الليمفاوية CD4 + القدرة على التعرف على المستضد. إحدى العلامات السريرية المهمة للمرض هي تطور قلة اللمفاويات التقدمية، ويرجع ذلك أساسًا إلى الخلايا التائية المساعدة. التغيرات الكمية والنوعية في الخلايا اللمفاوية التائية، وكذلك الأضرار التي لحقت البلاعم، تكون مصحوبة في المرحلة الأولى من المرض بأضرار أولية للخلية، وبدرجة أقل، المناعة الخلطية.

يتطور مرض الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية على مدى فترة طويلة من الزمن. من بين فترات الإيدز (فيروس نقص المناعة البشرية +) هناك: الحضانة (النقل بدون أعراض)؛ متلازمة اعتلال عقد لمفية (LAS) أو اعتلال عقد لمفية معمم مستمر. المتلازمة المرتبطة بالإيدز (ما قبل الإيدز)، أو المتلازمة المرتبطة بالإيدز (ASC)؛ متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز).

يمكن أن تستمر فترة الحضانة من 6 أسابيع إلى 12 سنة أو أكثر. في معظم الحالات، لا يتم اكتشاف أي أعراض للمرض خلال فترة الحضانة. خلال هذه الفترة، يمكن إثبات حقيقة الإصابة عن طريق اكتشاف المستضد أو الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في الدم. هناك العديد من العوامل التي يمكن أن تؤدي إلى تكاثر فيروس نقص المناعة البشرية بشكل واضح، مما يؤدي إلى موت الخلايا بشكل كبير وظهور الأعراض السريرية. في حوالي 20٪ من الحالات، يتم ملاحظة المظاهر الحادة للعدوى الأولية بفيروس نقص المناعة البشرية، والتي تتطور بعد 3 إلى 6 أسابيع من الإصابة. السريرية و الخصائص المورفولوجية- حمى مرتفعة وطويلة (38-39 درجة مئوية) مع تلف في الغدد الليمفاوية أو تضخم عقد لمفية بارز في عنق الرحم، مصحوبة بطفح جلدي ومتلازمة عدد كريات الدم البيضاء الأكثر وضوحًا، وهو مظهر شائع للمرض الحاد. عدوى فيروسية.

تتميز فترة اعتلال العقد اللمفية المعمم المستمر بزيادة مستمرة على مدار عدة أشهر مجموعات مختلفةالعقد الليمفاوية. يعتمد اعتلال العقد اللمفية على فرط نشاط غير محدد للخلايا البائية، والذي يتجلى في تضخم الغدد الليمفاوية الجريبي (تضخم الجريبات اللمفاوية ومراكز الضوء الخاصة بها). مدة المرحلة 3-5 سنوات.

يتطور المركب المرتبط بالإيدز، أو ما قبل الإيدز، على خلفية نقص المناعة المعتدل ويتميز بانخفاض في وزن الجسم بنسبة تصل إلى 20٪، وتطور الحمى، والإسهال، واعتلال العقد الليمفاوية التدريجي، والتهابات الجهاز التنفسي الفيروسية الحادة المتكررة، على سبيل المثال، الهربس النطاقي. تستمر هذه الفترة عدة سنوات.

تكون فترة متلازمة نقص المناعة المكتسب مصحوبة بخسارة حادة في وزن الجسم تصل إلى الدنف وتطور الخرف. في النهاية، يتطور انخفاض حاد في المناعة الخلوية والخلطية، والذي يتجلى في العيادة من خلال تطور الالتهابات الانتهازية (الفيروسية والبكتيرية والفطريات) و الأورام الخبيثة(الأورام اللمفاوية الخبيثة في الخلايا البائية وساركوما كابوزي).

Catad_tema أمراض الجهاز المناعي - مقالات

نقص المناعة المشترك الشديد عند الأطفال

التصنيف الدولي للأمراض 10: د81

سنة الموافقة (تكرار المراجعة): 2016 (تتم المراجعة كل 3 سنوات)

بطاقة تعريف: 335 كرونة

الجمعيات المهنية:

• الجمعية الوطنية لأمراض الدم والأورام لدى الأطفال
• الجمعية الوطنية للخبراء في نقص المناعة الأولية

موافقة

الجمعية الوطنية لأطباء أمراض الدم والأورام لدى الأطفال

متفق

المجلس العلمي لوزارة الصحة الاتحاد الروسي __ __________201_

نقص المناعة المشترك الشديد

الالتهاب الرئوي

الكيميرية الأمومية

التشخيص قبل الولادة

زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم

الجلوبيولين المناعي الوريدي

قائمة الاختصارات

ADA - نازعة أمين الأدينوزين

ADP - ثنائي فوسفات الأدينوزين

ALT - ألانين أمينوترانسفيراز

AR - نوع وراثي جسمي متنحي من الميراث

AST - ناقلة أمين الأسبارتات

ATG - الجلوبيولين المضاد للخلايا الثيموسية

ACD - فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة

BCG - عصية كالميت غيرين

IVIG - الغلوبولين المناعي الوريدي

GCS - الجلوكوكورتيكوستيرويدات

G-CSF - عامل تحفيز مستعمرة الخلايا المحببة

الحمض النووي - حمض الديوكسي ريبونوكلييك

الجهاز الهضمي - الجهاز الهضمي

IG - الغلوبولين المناعي

CIN - نقص المناعة المشترك

BM - نخاع العظام

CT - التصوير المقطعي المحوسب

منشأة الرعاية الصحية - مؤسسة طبية ووقائية

وزارة الصحة - وزارة الصحة

ICD-10 – التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة

التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي

PNP - فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين

PCR - تفاعل البلمرة المتسلسل

RCT - تجارب عشوائية محكومة

الحمض النووي الريبي - حمض الريبونوكلييك

GVHD - مرض الكسب غير المشروع مقابل مرض المضيف

الترددات اللاسلكية - الاتحاد الروسي

DDS - متلازمة دي جورج

الولايات المتحدة الأمريكية - الولايات المتحدة الأمريكية

HSCT - زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم

SCID - نقص المناعة المشترك الشديد

الموجات فوق الصوتية - الفحص بالموجات فوق الصوتية

المركز العلمي والسريري الاتحادي لأمراض الدم والأورام والمناعة لدى الأطفال

XС - نوع الميراث المرتبط بـ X

CVC - القسطرة الوريدية المركزية

الجهاز العصبي المركزي - الجهاز العصبي المركزي

تخطيط القلب - تخطيط كهربية القلب

ADA - نازعة أمين الأدينوزين

القرص المضغوط - مجموعة التمايز

CRP - بروتين سي التفاعلي

eADA - نازعة أمين الأدينوزين في كريات الدم الحمراء

EBV - فيروس ابشتاين بار - فيروس ابشتاين بار

GPPs - نقاط الممارسة الجيدة

HLA – مستضدات الكريات البيض البشرية – مستضدات التوافق النسيجي البشري

إيل - إنترلوكين

IUIS – الاتحاد الدولي لجمعيات المناعة – الاتحاد الدولي

المجتمعات المناعية

NGS – تسلسل الجيل القادم – تسلسل الجيل القادم

PNP - فسفوريلاز البيورين نوكليوسيد - فسفوريلاز نوكليوزيد البيورين

التوقيع 50 - شبكة المبادئ التوجيهية الاسكتلندية بين الكليات

TAP - البروتين المرتبط بالناقل

WHN - الحلزون المجنح عارية С

ZAP - البروتين المرتبط بزيتا

المصطلحات والتعاريف

الغلوبولين المناعي الوريدي –المستحضرات التي تحتوي في الغالب على IgG البشري الطبيعي. وهي مصنوعة من البلازما المجمعة لآلاف من المتبرعين الأصحاء، باستخدام طرق تنقية خاصة وتعطيل الفيروس.

تفاعل البلمرة المتسلسل- طريقة في البيولوجيا الجزيئية تسمح لك بتضخيم (مضاعفة) قسم معين من الحمض النووي

التسلسلالحمض النووي - تحديد تسلسل النوكليوتيدات. ونتيجة للتسلسل، يتم الحصول على وصف للبنية الأولية للحمض النووي الخطي في شكل تسلسل النيوكليوتيدات في شكل نص.

زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم –طريقة لعلاج بعض أمراض الدم والأورام والمناعة الوراثية والمكتسبة، على أساس استبدال تكون الدم المرضي للمريض بتكوين الدم الطبيعي للمتبرع.

النوع الجسدي المتنحي من الميراث -وراثة الطفرات الجينية، فعندما يظهر المرض، يجب أن تكون طفرة الجين الموضعي في الصبغي الجسدي موروثة من كلا الوالدين. تظهر الطفرة فقط في الحالة المتماثلة، أي عندما تتلف نسختا الجين الموجودان على الجسيمات الذاتية المتماثلة. إذا كانت الطفرة في حالة متغايرة الزيجوت، وكان الأليل المتحول مصحوبًا بأليل وظيفي طبيعي، فإن الطفرة الجسدية المتنحية لا تظهر نفسها (النقل).

نوع الميراث المرتبط بـ X– وراثة طفرات الجينات الموجودة على الكروموسوم X. في هذه الحالة، عادة ما تكون الإناث حاملات للمرض بدون أعراض، ويعاني الذكور فقط من المرض.

تريك– شظايا الحمض النووي الدائرية التي تشكلت أثناء تطور الخلايا الليمفاوية التائية في الغدة الصعترية، على وجه الخصوص، أثناء تكوين T مستقبل الخلية. ويعكس تركيزها في الدم فعالية تكون الغدة الصعترية. يستخدم لفحص نقص المناعة في الخلايا التائية.

1. معلومات موجزة

1.1 التعريف

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) هو نقص مناعة محدد وراثيًا (أولي) يتميز بالغياب شبه الكامل للخلايا اللمفاوية التائية الناضجة في وجود أو عدم وجود الخلايا الليمفاوية B وNK، مما يؤدي إلى عدوى مبكرة وشديدة للغاية بالعدوى الفيروسية، طبيعة بكتيرية وانتهازية، وفي غياب العلاج المرضي، تحدث الوفاة في أول عامين من الحياة.

1.2 المسببات المرضية

يحدث مرض SCID بسبب طفرات في الجينات المختلفة المسؤولة عن نضوج ووظيفة الخلايا الليمفاوية التائية في المقام الأول، وفي بعض الحالات، مجموعات فرعية أخرى من الخلايا الليمفاوية. حاليًا، الطبيعة الوراثية لأكثر من 15 شكلاً من أشكال مرض SCID معروفة (الجدول 3)؛ يعاني بعض المرضى من عيوب وراثية لم يتم التحقق منها بعد. يمكن أن يكون المرض موروثًا إما مرتبطًا بالكروموسوم X (في حوالي ربع الحالات) أو جسميًا متنحيًا. يتم عرض التكرار المقدر لبعض العيوب الجينية، المحسوبة بناءً على بيانات من فحص الفترة المحيطة بالولادة لـ SCID في الولايات المتحدة، في الشكل 1. 1.

الشكل 1. تواتر الكشف عن العيوب المختلفة في SCID.

وكما هو معروف، فإن الخلايا الليمفاوية التائية هي الخلايا المؤثرة والتنظيمية الرئيسية للمناعة النوعية. وفي غيابها، تتأثر وظائف المناعة المضادة للميكروبات والفيروسات، ويتعطل تكوين القدرة على التحمل الذاتي. حتى في الحالات التي توجد فيها الخلايا الليمفاوية البائية في المرضى، فإن وظيفة تكوين الأجسام المضادة المحددة تتأثر أيضًا بشكل كبير، لأن تنفيذها يتطلب التفاعل بين الخلايا الليمفاوية التائية والبائية.

1.3 علم الأوبئة

معدل المواليد للمرضى الذين يعانون من SCID هو 1:58000 مولود جديد (1:46000-1:80000 الذكور)؛

1.4 الترميز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10

نقص المناعة المشترك(د81):

D81.0 - نقص المناعة المشترك الشديد مع خلل تكون الشبكية؛

D81.1 - نقص المناعة المشترك الشديد محتوى منخفضالخلايا التائية والبائية؛

D81.2 - نقص المناعة المشترك الشديد مع انخفاض أو انخفاض عدد الخلايا البائية؛

D81.3 - نقص نازعة أمين الأدينوزين.

D81.4 - متلازمة نيزيلوف .

D81.5 - نقص البيورين نوكليوزيد فسفوريلاز.

D81.6 - نقص جزيئات الدرجة الأولى من مجمع التوافق النسيجي الرئيسي؛

D81.7 - نقص جزيئات الدرجة الثانية من مجمع التوافق النسيجي الرئيسي؛

D81.8 - نقص المناعة المشترك الآخر؛

D81.9 - نقص المناعة المشترك، غير محدد.

1.5 التصنيف

وفقًا لتصنيف PIDS لعام 2015، تمت الموافقة عليه الاتحاد الدوليالجمعيات المناعية (IUIS)، هناك مجموعتان من SCID، اعتمادًا على وجود أو عدم وجود الخلايا الليمفاوية البائية: T-B- وT-B+. يمكن أيضًا تقسيم هاتين المجموعتين الكبيرتين إلى مجموعات فرعية اعتمادًا على وجود أو عدم وجود خلايا NK: T-B-NK+، T-B-NK-، T-B+NK+، T-B+NK- (الجدول 1).

الصورة السريرية للمرض مستقلة عمليا عن الشكل الجيني لمرض SCID.

نقص المناعة المشترك	الميراث	المظاهر السريرية		الخلايا الليمفاوية المنتشرة
تي في + تكين
نقص؟-سلاسل
نقص JAK3
نقص IL7R؟
نقص CD45		خلايا جي دي تي طبيعية
نقص CD3d		نقص خلايا GD T
نقص CD3e		نقص خلايا GD T
نقص CD3z		نقص خلايا GD T
نقص كورونين 1A		تكاثر الغدد الليمفاوية المرتبطة بـ EBV
نقص DOCK2		انخفاض وظيفة الخلايا NK
تي في تكين
نقص AK2 (خلل التكوّن الشبكي)		قلة المحببات، نقص الصفيحات، الصمم
نقص RAG1		انتهاك إعادة التركيب VDJ
نقص RAG2		انتهاك إعادة التركيب VDJ
نقص الحمض النووي PKCs		المناعة الذاتية، والأورام الحبيبية
نقص DCLRE1C (أرتميس).		زيادة الحساسية للإشعاع
نقص سيرنونوس		الحساسية للإشعاع، صغر الرأس، تأخر النمو
نقص الحمض النووي لياز الرابع		الحساسية للإشعاع، صغر الرأس، تأخر النمو
نقص ADA		توسع المفاصل العظمية الغضروفية، والأعراض العصبية، وضعف السمع

الجدول 1. نوع الوراثة والاضطرابات المناعية في الأشكال الرئيسية لنقص المناعة المشترك الشديد

2. التشخيص

إجماع المجتمع الأوروبينقص المناعة (ESID)، مطلوب مجموعة من العلامات لتأكيد تشخيص SCID:

• واحد مما يلي: العدوى البكتيرية أو الفيروسية أو الفطرية أو الانتهازية الغازية؛ الإسهال لفترات طويلةمع تأخر النمو البدني. تاريخ عائلي من SCID.
• ظهور الأعراض في سنة واحدة من الحياة؛
• استبعاد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
• اثنان من المعايير التالية: انخفاض/غياب كبير في الخلايا الليمفاوية CD3+ أو CD4+ أو CD8+؛ انخفاض الخلايا الليمفاوية الساذجة CD4+ و/أو CD8+؛ زيادة الخلايا الليمفاوية g / d T. انخفاض / غياب كبير في الانتشار استجابةً للميتوجينات أو تحفيز TCR.

2.1 الشكاوى والسوابق

عادة ما يشتكي والدا المريض من البراز الرخو الذي ظهر في الأشهر الأولى من الحياة، وقلة زيادة الوزن، والتهاب الجلد الحفاظي الذي يصعب علاجه، ومرض القلاع الفموي. في بعض الأحيان يبلغ الآباء عن حالة واحدة أو أكثر من حالات العدوى الشديدة (الالتهاب الرئوي والإنتان)، ولكن غالبًا ما تكون الأولى عدوى الجهاز التنفسيشديد لدرجة أنه يشير إلى نقص المناعة.

عند جمع تاريخ العائلة، عليك الانتباه إلى الحالات المتكررة التهابات حادةووفيات الأطفال في سن مبكرة بسبب الأمراض المعدية السريرية. تشير وفاة الأولاد في عدة أجيال في الأسرة إلى طبيعة المرض المرتبطة بالصبغي X. يزيد زواج الأقارب بين الوالدين من احتمالية الإصابة بأمراض وراثية جسدية متنحية.

عند إجراء مقابلات مع أولياء الأمور، من الضروري توضيح خصائص النمو البدني للطفل، وزيادة الوزن، وتوقيت حدوثه، وتكرار وشدة الأمراض المعدية (الإسهال، والالتهابات الفطرية في الجلد والأغشية المخاطية، والالتهاب الرئوي والتهابات التوطين الأخرى). من الضروري أيضًا معرفة ما إذا تم إجراء التطعيم ضد BCG في مستشفى الولادة، وما إذا كانت هناك تغييرات في موقع التطعيم ضد BCG والغدد الليمفاوية الإقليمية بعد 3-4 أشهر من التطعيم.

2.2 الفحص البدني

عادة ما يفقد المرضى الذين يعانون من SCID الوزن منذ الأشهر الأولى من حياتهم. غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بـ SCID من حمى منخفضة الدرجة "غير محفزة" وحمى دون وجود مصدر واضح للعدوى في وقت العرض. ومع ذلك، غالبا ما يحدث الوضع المعاكس - عدم وجود استجابة لدرجة الحرارة لعدوى شديدة ومعممة.

من المهم الانتباه إلى وجود داء المبيضات في الجلد والأغشية المخاطية، وجود نقع في المنطقة المحيطة بالشرج (بسبب الإسهال المزمن). في حالة نقل خلايا الدم الحمراء غير المشععة سابقًا إلى المرضى أو أثناء زراعة الخلايا الليمفاوية الأمومية (الخيمرية الأمومية)، من الممكن حدوث طفح جلدي متعدد الأشكال بقعي حطاطي، مما يشير إلى وجود مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف. يحتاج إلى تفتيش الكتف الأيسرفي موقع التطعيم بـ BCG لاستبعاد التهاب BCG المحلي وبقية الجلد للعناصر متعددة الأشكال الارتشاحية (التهاب BCG المعمم).

بشكل عام، يتميز مرضى SCID بنقص تنسج الأنسجة اللمفاوية المحيطية، ولكن في حالة التهاب BCG، يمكن ملاحظة تضخم العقد اللمفية الإبطية اليسرى.

غالبًا ما يكون للالتهاب الرئوي في SCID مسببات P.carinii. وكما هو معروف، فإن مثل هذا الالتهاب الرئوي يصاحبه تقدمية فشل الجهاز التنفسيمع تسرع النفس، وانخفاض تشبع الأكسجين، وكثرة الصفير المتقطع.

غالبًا ما يُلاحظ تضخم الكبد كمظهر من مظاهر ذلك التهاب الكبد الساممع عيوب في استقلاب البيورين ، شكل الكبد GVHD.

2.3 التشخيص المختبري

تعليقات:غالبًا ما يعاني مرضى SCID من قلة اللمفاويات وقد يعانون من فقر الدم الناجم عن الالتهاب المزمن.

التعريف الموصى به المعلمات البيوكيميائيةالدم (اليوريا، الكرياتينين، أجزاء البيليروبين، ناقلة أمين الأسبارتات، ناقلة أمين الألانين، هيدروجيناز اللاكتات، الفوسفاتيز القلوي)، بالإضافة إلى الضغط الجزئي للأكسجين (pO2).

تعليقات:عاقدة العزم على تقييم تلف الأعضاء.

• يوصى بدراسة مستويات الجلوبيولين المناعي في الدم.

تعليقات: في معظم الحالات، يتم اكتشاف نقص غاما غلوبولين الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض SCID منذ الأشهر الأولى من الحياة. ومع ذلك، نظرًا لانخفاض معايير العمر لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر، فإن تقييم مستوى الغلوبولين المناعي غالبًا ما يكون غير مفيد في تشخيص مرض SCID. لا تنسوا ذلك أيضاً مستويات عاليةيرجع IgG في الأشهر الأولى من الحياة إلى استمرار وجود الغلوبولين المناعي الأمومي الذي تم الحصول عليه عبر المشيمة ويمكن أن يحدث عند الرضع المصابين بـ SCID. حتى مع التركيزات الطبيعية للجلوبيولين المناعي في SCID، فإن خصوصيتها تعاني بشكل كبير، والتي يمكن تحديدها من خلال انخفاض عيار الأجسام المضادة بعد التطعيم في حالة تطعيم الطفل.

• يوصى بالتنميط الظاهري للمجموعات السكانية الفرعية من الخلايا الليمفاوية.

تعليقات:أثناء النمط الظاهري، يحدث انخفاض كبير في الخلايا الليمفاوية التائية في جميع أشكال مرض SCID، لكن عدد الخلايا الليمفاوية البائية والخلايا القاتلة الطبيعية يعتمد على الخلل الجيني الكامن وراء مرض SCID.

أيضًا، يُلاحظ وجود عدد طبيعي أو قريب من الطبيعي من الخلايا الليمفاوية التائية في حالة الخيمرية الأمومية. تحتوي هذه الخلايا الليمفاوية على النمط الظاهري لخلية الذاكرة CD3+CD4+CD45RO+.

تتميز جميع أنواع SCID بانخفاض كبير في النشاط التكاثري للخلايا الليمفاوية.

• يوصى بإجراء دراسة TREC (دوائر استئصال الخلايا التائية).

تعليقات:TREC هي مقياس لكفاءة إنتاج الخلايا اللمفاوية التائية في الغدة الصعترية. يتم تقليل تركيزات TREC بشكل ملحوظ في جميع أنواع مرض SCID، بغض النظر عن الخلل الوراثي.

• يوصى بإجراء البحوث الوراثية الجزيئية للجينات ذات الصلة.

تعليقات:عادة ما تكون الصورة السريرية والمخبرية كافية لتأكيد تشخيص مرض SCID. نظرًا للحاجة إلى زرع الخلايا الجذعية بشكل فوري في SCID، فإن التأكيد الجيني للتشخيص ليس مطلوبًا لتنفيذه، ولكنه ضروري للاستشارات العائلية. يتم تحديد الطفرات الجينية المسببة باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل والتسلسل اللاحق للمنتجات الناتجة أو باستخدام طرق تسلسل الجيل التالي (NGS)، يليها تأكيد الخلل بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل. عادةً ما يبدأون بدراسة جين IL2RG عند الذكور، إذا كان تسلسله طبيعيًا و/أو مجال الأنثىالمريض - جميع الجينات الأخرى اعتمادًا على النمط المناعي للمريض وتكرار حدوث الخلل (يمكن استخدام لوحات NGS).

في حالات الأعراض المشبوهة، من الضروري استبعاد حذف الذراع القصير للكروموسوم 22 (متلازمة دي جورج) باستخدام طريقة FISH.

• يوصى بإجراء الدراسات الميكروبيولوجية والفيروسية.

تعليقات: الدراسات المصليةفي المرضى الذين يعانون من SCID ليست مفيدة ولا ينبغي استخدامها. تتميز الحالة الفيروسية للمريض بالتحديد الكمي (المفضل) أو النوعي للفيروسات باستخدام طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في الدم والبراز والسائل النخاعي وغسل القصبات الهوائية ومواد الخزعة. يجب أن نتذكر أن عدم وجود فيروس في الدم ليس دليلاً على الحالة الفيروسية السلبية؛ فمن الضروري دراسة الوسائط المناسبة في حالة تلف أعضاء معينة (بما في ذلك إجراء خزعة). يجب إجراء زراعة المواد الحيوية (للنباتات والفطريات) مع تحديد حساسية المضادات الحيوية من الأغشية المخاطية، ومن بؤر العدوى (بما في ذلك زراعة الدم والبول مع الأعراض المناسبة)، وكذلك زراعة البراز وغسل القصبات الهوائية والسائل النخاعي ومواد الخزعة. يتم تنفيذها دائمًا في وجود بؤر معدية.

• يوصى بكتابة HLA

تعليقات:نظرًا لأن زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم الفوري (HSCT) لـ SCID هو الشرط الوحيد للحفاظ على حياة هؤلاء المرضى، فإن كتابة HLA مع الأشقاء أو الوالدين (في حالة عدم وجود الأشقاء) أو الكتابة للعثور على متبرع غير ذي صلة يجب أن يتم تنفيذها فورًا بعد ذلك. تشخيص SCID.

2.4 التشخيص الآلي

التصوير المقطعي للرئتين ضروري لتقييم الأضرار التي لحقت بهذا العضو. الآفات الخلاليةلا يمكن تقييم خصائص الرئتين الخاصة بـ SCID بشكل كامل باستخدام الأشعة السينية للصدر، لذا يجب إجراء فحص مقطعي للرئتين حتى باستخدام الأشعة السينية العادية.

ينصح جميع المرضى بالخضوع لها الفحص بالموجات فوق الصوتيةتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق لتقييم تورط الأعضاء الداخلية.

آخر دراسات مفيدةيتم إجراؤها في ظل وجود مؤشرات سريرية مناسبة.

2.5 تشخيصات أخرى

بسبب التهابات العين الفيروسية المتكررة لدى مرضى SCID، من الضروري إجراء فحص من قبل طبيب عيون، بما في ذلك المصباح الشقي. إذا تأثرت الرئتان، يتم إجراء غسل القصبات الهوائية، إذا تأثر الجهاز العصبي المركزي، يتم إجراء ثقب قطني، يتبعه فحص ميكروبيولوجي وفيروسي للوسائط.

يجب أن يتم التشخيص التفريقي في المقام الأول باستخدام:

؟ مظاهر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

؟ حالات نقص المناعة (المتلازمية) الأخرى، وخاصة متلازمة دي جورج (التي تتميز بمزيج من درجات متفاوتة من شدة الأعراض: السمات الهيكلية للهيكل العظمي للوجه، والتشكل آذان، فصل الحنك الصلب والرخو، نقص كلس الدم بسبب سوء التغذية الغدد جارات الدرق، تشوهات القلب، عيوب النمو الأخرى، التخلف العقلي)؛

؟ حالة إنتانية، حيث يتم ملاحظة قلة اللمفاويات العميقة العابرة في كثير من الأحيان.

؟ عيوب الأوعية اللمفاوية، وخاصة توسع الأوعية اللمفاوية المعوية، حيث غالبًا ما يتم تجاهل قلة اللمفاويات ونقص غاما غلوبولين الدم ونقص ألبومين الدم.

3. العلاج

3.1 العلاج المحافظ

الهدف من العلاج: استقرار الحالة والوقاية من النوبات المعدية الجديدة خلال فترة التحضير لـ HSCT.

• مباشرة بعد تشخيص SCID، يوصى بإبقاء الطفل في ظروف بيولوجية معرفية (صندوق معقم).

تعليقات:SCID هي طارئفي طب الأطفال.

• لا ينصح بمواصلة الرضاعة الطبيعية بسبب خطر الإصابة بالعدوى، وفي المقام الأول الفيروس المضخم للخلايا (CMV)، وأيضاً بسبب زيادة متلازمة الإسهال عند استخدام المنتجات التي تحتوي على اللاكتوز. مُستَحسَن تغذية اصطناعية، على أساس الخلائط المتحللة والحبوب الخالية من الألبان وغيرها من المنتجات المناسبة للعمر والتي خضعت للمعالجة الحرارية الشاملة.

• في حالة عدم وجود بؤر معدية، يوصى بالعلاج الوقائي المستمر المضاد للميكروبات بالدواء مجموعة واسعة.

تعليقات:نظرًا لأنه يتم إجراء التطعيم ضد BCG في الأيام الأولى من الحياة في روسيا، فإن الأطفال المصابين بـ SCID يصابون بالعدوى في معظم الحالات، ويصابون بالتهاب BCG بدرجات متفاوتة من الخطورة (من العدوى المحلية إلى العدوى المعممة). تتطلب عدوى BCG علاجًا طويل الأمد العناية المركزةما لا يقل عن 3 أدوية مضادة للبكتيريا. في حالة العدوى، يتم إجراء علاج حساسية مكثف بمضادات الميكروبات والفيروسات والفطريات.

• إذا كانت هناك أعراض لمرض GVHD و/أو تلف مناعي للأعضاء، يوصى بالعلاج المثبط للمناعة بالجلوكوكورتيكوستيرويدات والأدوية المثبطة للمناعة الأخرى - بشكل فردي.

• إذا كانت عمليات نقل مكونات الدم (كتلة كرات الدم الحمراء، تركيز الصفائح الدموية) ضرورية، فمن المستحسن استخدام الأدوية المشععة والمصفاة فقط. في حالة نقل كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية غير المشععة، يتطور مرض GVHD بعد نقل الدم.

• بسبب الأضرار المناعية الهائلة للأعضاء، يوصى بالعلاج المثبط للمناعة على شكل الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) 1-1.5 جم / كجم من وزن الجسم حتى HSCT. في حالة التأثير غير الكامل و/أو التطور الكبير تأثيرات جانبيةمن العلاج بـ GCS، يوصى بالعلاج بالجلوبلين المناعي المضاد للخلايا الصعترية بجرعة 10 ملغم / كغم لمدة 3 أيام.

• يوصى بالعلاج الوقائي عن طريق نقل الجلوبيولين المناعي عن طريق الوريد (IVIG) من وقت التشخيص حتى استعادة وظيفة المناعة بعد HSCT، نظرًا لأن جميع المرضى الذين يعانون من OM، بغض النظر عن مستويات الجلوبيولين المناعي في الدم، لديهم ضعف في إنتاج الأجسام المضادة.

تعليقات: في المرضى الذين يعانون من OM، يتم العلاج أسبوعيًا بجرعة 400-600 ملغم / كغم. لعلاج الالتهابات الشديدة، يستخدم IVIG بجرعة 1 جم / كجم، لعلاج حالات الإنتان - IVIG المخصب بـ IgM (الجلوبيولين المناعي البشري الطبيعي) بجرعة 3 مل / كجم يوميًا لمدة 2-5 حقن. .

3.2 زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم

الهدف من العلاج هو إنقاذ حياة المريض.

• يوصى باستخدام HSCT لجميع مرضى SCID

تعليقات: إذا تم تشخيص مرض SCID خلال الشهر الأول من الحياة، قبل ظهور المضاعفات المعدية، فإن العلاج المناسب وزرع الخلايا الجذعية المطابقة أو المتطابقة للـ HLA (HSCT) يضمن البقاء على قيد الحياة لدى أكثر من 90% من المرضى، بغض النظر عن شكل نقص المناعة. في حالة التشخيص اللاحق، تتطور حالات عدوى حادة يصعب علاجها، وينخفض ​​​​معدل بقاء المريض بشكل حاد - إلى 40-50٪. على أية حال، فإن HSCT هي طريقة العلاج العلاجية الوحيدة للمرضى الذين يعانون من SCID بدون HSCT، حيث تبلغ نسبة الوفيات 100٪ في أول 12 إلى 18 شهرًا من الحياة.

يتم إجراؤها من متبرع ذي صلة متوافق أو غير ذي صلة أو متطابق بشكل فردي باستخدام الطرق المستخدمة في مركز معين. اعتمادا علي الحالة المعديةوالمضاعفات المتقدمة، يتم تحديد وجود وشدة التكييف. في حالة عدم وجود متبرع ذي صلة متوافق، تكون نتائج الزراعة الفردانية قابلة للمقارنة مع نتائج عملية زرع غير ذات صلة من متبرع متوافق تمامًا، ومع ذلك، فإن عملية الزراعة الفردانية ممكنة في أقصر وقت ممكن، وبالتالي، إذا كانت حالة المريض غير مستقرة، تتم عملية الزرع من يفضل الوالدين.

3.3 العلاج الجراحي

يتم إجراؤه وفقًا للمؤشرات اعتمادًا على المضاعفات.

3.4 العلاج الجيني

نشطة حاليا الدراسات السريريةمما سيجعل من الممكن استخدام العلاج الجيني بشكل روتيني لبعض أشكال SCID.

4. إعادة التأهيل

من لحظة التشخيص وحتى بدء استعادة الوظيفة المناعية بعد الإصابة بسرطان الخلايا الجذعية، يجب أن يكون المريض في مستشفى متخصص في إدارة مرضى SCID.

5. الوقاية والمراقبة السريرية

تشمل التدابير الوقائية الاستشارة الوراثية الطبية للعائلات والتشخيص قبل الولادة، والذي يتم إجراؤه باستخدام دراسة وراثية جزيئية لأخذ عينات من الزغابات المشيمية لتحديد الطفرات في الجين المقابل، مما يساعد على منع ولادة مرضى آخرين مصابين بهذا المرض في عائلات SCID.

يعد التشخيص قبل الولادة ضروريًا لجميع حالات الحمل اللاحقة للأم في هذا الزواج وفي الزيجات الأخرى ذات نوع الميراث المرتبط بالـ X. مع نوع الميراث المرتبط بـ X، من الضروري اختبار نقل الطفرة لأخوات المريض، وجميع أخوات الأم في سن الإنجاب، وإذا لزم الأمر، قريبات أخريات.

يشار إلى التشخيص قبل الولادة فقط في زواج الأقارب. وفي حالات أخرى يكون خطر إصابة أطفال المريض بالمرض أقل من 0.1%. جميع أطفال المريض المصاب بنوع وراثي متنحي من الميراث وجميع بنات المريض المصاب بنوع الميراث المرتبط بالكروموسوم X هم حاملون للجين المتحور ويحتاجون إلى مشورة عائلية.

6. معلومات إضافية تؤثر على مسار ونتائج المرض

مع نجاح HSCT، يكون تشخيص الجودة ومتوسط ​​العمر المتوقع مناسبًا بشكل عام ويتم تحديده إلى حد كبير من خلال شدة بؤر العدوى المزمنة وتلف الأعضاء التي تشكلت في وقت الزرع. متوسط ​​المدةيبلغ متوسط ​​​​العمر المتوقع لمرضى SCID بدون HSCT حاليًا 7 أشهر.

معايير تقييم جودة الرعاية الطبية

معيار الجودة	معنى
تم تقييم الحاجة إلى تدابير طبية عاجلة ( تهوية صناعيةالرئتين)
تم إجراء فحص الدم السريري، التحليل الكيميائي الحيويالدم، اختبار البول السريري، تصوير التخثر، تحديد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، فيروسات التهاب الكبد B و C، تخطيط القلب، الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن، التصوير الشعاعي للصدر
تم تحديد الجلوبيولين المناعي في الدم، والأجسام المضادة المحددة بعد التطعيم، والنمط الظاهري للخلايا الليمفاوية في الدم.
هل تم إجراء دراسة فيروسية لاستبعاد الأضرار الفيروسية للأعضاء باستخدام طريقة PCR (مع مراعاة نقص المناعة ونقص محتوى المعلومات في طرق الفحص المصلي)؟
تم إجراء دراسة وراثية جزيئية للجينات التي يحتمل أن تتأثر
أُجرِي العلاج البديلمستحضرات الغلوبولين المناعي الوريدي، بغض النظر عن مستوى الغلوبولين المناعي G
يتم إعلام المريض وعائلته بضرورة زراعة الخلايا الجذعية لعلاج المرض
تم إجراء الاستشارة الوراثية العائلية للمريض

مراجع

1. علم المناعة في مرحلة الطفولة. دليل عمليعلى أمراض الطفولة. أ.يو. شربينا وإ.د. باشانوف. م: ميدبراكتيكا-م؛ 2006.
2. شربينا أ.يو. أقنعة أولية حالات نقص المناعة: مشاكل التشخيص والعلاج. المجلة الروسية لأمراض الدم والأورام لدى الأطفال (RZHDGiO). 2016;3(1):52-58.
3. فان دير بورغ M، جينري AR. ورقة تعليمية. الطيف السريري والمناعي المتوسع لنقص المناعة المشترك الوخيم. يورو J بيدياتر. 201؛170(5):561-71
4. كوان A، أبراهام RS، كورير R، بروير A وآخرون. فحص حديثي الولادة لنقص المناعة المشترك الوخيم في 11 برنامج فحص في الولايات المتحدة. جاما. 2014 20;312(7):729-38.
5. Bousfiha A، Jeddane L، Al-Herz W، Ailal F et al. التصنيف الظاهري لعام 2015 IUIS لنقص المناعة الأولية J Clin Immunol 2015، 35(8): 727-738
6. http://esid.org/Working-Parties/Registry/Diagnosis-criteria
7. رايسر أو، موريل أ، هيتزيج دبليو إتش. نقص المناعة الأولية في سويسرا: التقرير الأول للسجل الوطني لدى البالغين والأطفال. J كلين إيمونول. 1988;8(6):479-485.
8. Marciano BE، Huang CY، Joshi G، Rezaei N، Carvalho BC، Allwood Z، Ikinciogullari A، Reda SM، Gennery A، Thon V، Espinosa-Rosales F، Al-Herz W، Porras O، Shcherbina A et al BCG التطعيم في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد: المضاعفات والمخاطر وسياسات التطعيم. J الحساسية كلين Immunol. 2014;133(4):1134-41.
9. Müller SM، Ege M، Pottharst A، Schulz AS، Schwarz K، Friedrich W. الخلايا الليمفاوية التائية المكتسبة عبر المشيمة في نقص المناعة المشترك الشديد: دراسة أجريت على 121 مريضًا. 2001؛ 98 (6): 1847-1851.
10. جروبر تا، شاه جعفر، هيرنانديز م، كروكس جنرال موتورز، عبد العظيم ح، جوبتا S، ماكنايت S، وايت د، كابور N، كوهن DB. عدم التجانس السريري والوراثي في ​​متلازمة أومين ونقص المناعة المشترك الشديد. زرع الأطفال. 2009;13(2):244-50.
11. دفوراك سي سي، كوان إم جي، لوغان بي آر، نوتارانجيلو إل دي، غريفيث إل إم، بوك جي إم، كوهن دي بي، شيرر وت، أو "رايلي آر جيه، فليشر تي إيه، باي سي، هانسون آي سي، بولسيفر إم إيه، فوليهان آر، فيليبوفيتش أ، جولدمان إف، Kapoor N، Small T، Smith A، Chan KW، Cuvelier G، Heimall J، Knutsen A، Loechelt B، Moore T، Buckley RH التاريخ الطبيعي للأطفال الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد: السمات الأساسية لأول خمسين مريضًا من المرحلة الابتدائية. دراسة استطلاعية لاتحاد علاج نقص المناعة 6901. J Clin Immunol 2013;33(7):1156-64
12. Lehman H، Hernandez-Trujillo V، Ballow M. تشخيص نقص المناعة الأولية: نهج عملي لغير علماء المناعة. العملة ميد الدقة الرأي. 2015 أبريل;31(4):697-706
13. ريفرز إل، جاسبار إتش بي. نقص المناعة المشترك الوخيم: التطورات الأخيرة والإرشادات بشأن الإدارة السريرية. قوس ديس الطفل. 2015;100(7):667-72
14. أنطوان سي، مولر إس، كانت أ، وآخرون. البقاء على المدى الطويل وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم لعلاج نقص المناعة: تقرير التجربة الأوروبية 1968-99. لانسيت 2003؛ 361:553.
15. باكلي آر إتش. زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم في نقص المناعة المشترك الشديد لدى الإنسان: نتائج طويلة المدى. إيمونول ريس 2011؛ 49: 25-28.
16. سيكاليسي إم بي، فيروا إف، كاستانيارو إل، باجنو آر، و بارزاغي، جيانيلي إس، ديونيسيو إف، بريجيدا أنا، بونوباني إم، كاسيراغي إم، تابوتشي أ، كارلوتشي إف، جرونيباوم إي، أديلي إم، بريديوس آر جي، بوك جي إم، ستيبنسكي ف , Tezcan I, Rolfe K, De Boever E, Reinhardt RR, Appleby J, Ciceri F, Roncarolo MG, Aiuti A. تحديث حول سلامة وفعالية العلاج الجيني للفيروسات القهقرية لنقص المناعة بسبب نقص نازعة أمين الأدينوزين.2016 29 أبريل. الدم-2016-01-688226.
17. De Ravin SS، Wu X، Moir S، Anaya-O"Brien S، Kwatemaa N، Littel P، Theobald N، Choi U، Su L، Marquesen M، Hilligoss D، Lee J، Buckner CM، Zarember KA، O"Connor G، مكفيكار د، كوهنس د، ثروم إعادة، تشو S، نوتارانجيلو LD، هانسون IC، كوان MJ، كانغ E، هاديجان C، ميجر M، رمادي JT، سورينتينو BP، ماليش HL. العلاج الجيني للخلايا الجذعية المكونة للدم Lentiviral لنقص المناعة المشترك الوخيم المرتبط بـ X. ترجمة العلوم ميد. 2016 أبريل 20;8(335):335ra57
18. تقرير اتحاد علاج نقص المناعة الأولية (PIDTC). جريفيث إل إم، كوان إم جيه، نوتارانجيلو إل دي. وآخرون؛ المشاركون في ورشة العمل J Allerg Clin Immunol. 2014. 133(2):335-334.
19. Kuzmenko N.B.، Varlamova T.V.، Mersiyanova I.V.، Raikina E.V.، Bobrnina V.O.، Shcherbina A.Yu. التشخيص الوراثي الجزيئي لحالات نقص المناعة الأولية. قضايا أمراض الدم والأورام والأمراض المناعية في طب الأطفال. 2016; 15(1):10-16

الملحق أ1. تكوين فريق العمل

بالاشوف ديمتري نيكولاييفيتش- طبيب العلوم الطبية، عضو الجمعية الوطنية للخبراء في هذا المجال نقص المناعة الأولية، عضو الجمعية الوطنية لأمراض الدم والأورام لدى الأطفال، عضو الجمعية الأوروبية لنقص المناعة

روميانتسيف ألكسندر جريجوريفيتش -دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، رئيس الجمعية الوطنية للخبراء في مجال نقص المناعة الأولية، عضو الجمعية الوطنية لأطباء أمراض الدم والأورام لدى الأطفال، عضو الجمعية الأوروبية لأطباء أمراض الدم

شربينا آنا يوريفنا- دكتوراه في العلوم الطبية، المدير التنفيذي للجمعية الوطنية للخبراء في مجال نقص المناعة الأولية، عضو الجمعية الوطنية لأطباء أمراض الدم والأورام لدى الأطفال، عضو الجمعية الأوروبية لأمراض نقص المناعة

تضارب المصالح: شربينا أ.يو.على مدى السنوات الخمس الماضية، ألقت محاضرات بدعم من شركات CSL Behring وKedrion وBiotest وRFarm، وهي الشركات المصنعة/الموزعة لمستحضرات الغلوبولين المناعي الوريدي.

أطباء أمراض الدم 14/01/21;

علماء المناعة 14/03/09 ؛

أطباء الأطفال 14/01/08;

الأطباء الممارسة العامة 31.08.54.

الجدول P1– مستويات الأدلة

مستوى الثقة	مصدر الأدلة
	التجارب المعشاة ذات الشواهد المحتملة عدد كاف من الدراسات المدعومة بشكل كاف والتي تنطوي على كمية كبيرةالمرضى والحصول على كمية كبيرة من البيانات التحليلات التلوية الكبيرة تجربة عشوائية محكومة واحدة على الأقل جيدة التصميم عينة تمثيلية من المرضى
	المحتملين مع أو بدون العشوائية مع بيانات محدودة العديد من الدراسات مع أعداد صغيرة من المرضى دراسة الأتراب المحتملين مصممة تصميما جيدا التحليلات التلوية محدودة ولكنها أجريت بشكل جيد النتائج لا تمثل السكان المستهدفين دراسات الحالات والشواهد جيدة التصميم
	التجارب غير المعشاة ذات الشواهد دراسات مع ضوابط غير كافية تجارب سريرية عشوائية مع وجود خطأ منهجي رئيسي واحد على الأقل أو ثلاثة أخطاء منهجية بسيطة على الأقل الدراسات بأثر رجعي أو الرصدية سلسلة من الملاحظات السريرية بيانات متضاربة لا تسمح بتقديم توصية نهائية
	رأي الخبراء/البيانات الواردة في تقرير لجنة الخبراء، المؤكدة تجريبياً والمثبتة نظرياً

الجدول P2– مستويات قوة التوصية

مستوى القدرة على الإقناع	وصف	فك التشفير
		طريقة/علاج الخط الأول؛ أو بالاشتراك مع التقنية/العلاج القياسي
		الطريقة/العلاج الخط الثاني؛ أو في حالة الرفض أو موانع الاستعمال أو عدم فعالية الطرق/العلاج القياسي. يوصى بمراقبة الأحداث السلبية
	لا يوجد دليل مقنع على فائدة أو خطر)	لا توجد أي اعتراضات على هذه الطريقة/العلاج أو لا توجد اعتراضات على استمرار هذه الطريقة/العلاج
	عدم وجود منشورات مقنعة من المستوى الأول أو الثاني أو الثالث تظهر تفوقًا كبيرًا للمنفعة على المخاطر، أو منشورات مقنعة من المستوى الأول أو الثاني أو الثالث من الأدلة التي تظهر تفوقًا كبيرًا للمخاطر على الفوائد

الملحق ب: معلومات المريض

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) هو مرض محدد وراثيا، ويستند إلى خلل حاد في الجهاز المناعي. يتميز المرض بالتهابات فيروسية وبكتيرية حادة، وفي حالة عدم زرع الخلايا الجذعية، يؤدي إلى الوفاة في أول عامين من الحياة.

يحدث مرض SCID بسبب عيوب (طفرات) في جينات مختلفة مسؤولة عن نضوج ووظيفة الخلايا الليمفاوية التائية في المقام الأول، وفي بعض الحالات، مجموعات فرعية أخرى من الخلايا الليمفاوية. حاليًا، الطبيعة الوراثية لأكثر من 15 شكلًا من أشكال مرض SCID معروفة؛ حيث يعاني بعض المرضى من عيوب وراثية لم يتم التحقق منها بعد. يتميز مرضى SCID ببداية مبكرة (في الأسابيع أو الأشهر الأولى من الحياة) للمظاهر السريرية للمرض في شكل براز رخو، ومرض القلاع المستمر، والتهاب الجلد الحفاظي، والالتهابات الشديدة. إذا تم تطعيم الطفل بلقاح BCG في مستشفى الولادة أو في وقت لاحق، فإن تطور عدوى BCG الإقليمية و/أو المعممة يكون نموذجيًا.

على خلفية الالتهابات الشديدة، هناك تأخر في النمو البدني والحركي. يجب أن نتذكر أنه حتى مع SCID، لا يصاب الرضع على الفور بجميع الأعراض المذكورة أعلاه وقد ينموون ويتطورون بشكل طبيعي في غضون بضعة أشهر. يمكن أن يسبب نقل الخلايا الليمفاوية الأمومية عبر المشيمة أعراض مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف (GVHD)، والذي يشار إليه باسم GVHD بين الأم والجنين. يتجلى بشكل رئيسي في الشكل طفح جلديو/أو تلف الكبد والأمعاء.

HSCT هي الطريقة الوحيدة لإنقاذ حياة المريض. يتم إجراء HSCT من أخ / أخت متوافقة، أو في حالة غيابهم، من متبرع متوافق غير ذي صلة أو من الوالدين. تعتمد نتائج HSCT إلى حد كبير على الحالة المعدية الحالية والأضرار التي لحقت بالأعضاء والأنظمة.

يبلغ خطر إنجاب أطفال آخرين مصابين بـ SCID في هذه العائلة حوالي 25٪. يوصى بإجراء استشارات عائلية وتشخيصات ما قبل الولادة / ما قبل الزرع لاستبعاد ولادة أطفال آخرين مصابين بهذا المرض.

يشمل نقص المناعة المشترك مجموعة من الأمراض التي تتميز سريريًا ومناعيًا بوجود عيوب في كل من الخلايا الليمفاوية التائية والبائية. معايير التشخيصتشمل عادةً البداية المبكرة للمرض مع حالات عدوى شديدة ومميتة، وضعف شديد في المناعة الخلوية، ونقص الأجسام المضادة، وقلة اللمفاويات.

تم اكتشافه سريريًا: تأخر النمو والتطور الحركي، والالتهابات المستمرة والبطيئة والمستمرة التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة منخفضة الضراوة (على سبيل المثال، المبيضات، والمتكيسة الرئوية الجؤجؤية، والفيروس المضخم للخلايا)، الأمر الذي يتطلب التشخيص التفريقي للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية عند الرضع.

في الجدول 283 يقدم المتغيرات الرئيسية لـ SCID.

عادة، في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة، يكون نمو الأطفال وتطورهم طبيعيًا إلى حد ما، خاصة إذا تطعيم بي سي جيولكن بعد ذلك تتباطأ الزيادة في وزن الجسم وطوله، ويتطور سوء التغذية والقلاع المستمر والاضطرابات الغذائية في الجلد، ويتطور الإسهال. مميزة: قلة اللمفاويات، والالتهاب الرئوي الخلالي الناجم عن المكورات الرئوية، والعمليات المعدية الشديدة الناجمة عن الفيروس المضخم للخلايا والفيروسات الهربسية الأخرى، والفيروسات الغدانية، والفطريات. يمكن أن يسبب نقل الخلايا الليمفاوية الأمومية عبر المشيمة مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف في شكل طفح جلدي حمامي أو حطاطي وتلف الكبد.

في البحوث المختبريةتم الكشف عن نقص غاما غلوبولين الدم وانخفاض في النشاط التكاثري للخلايا الليمفاوية. قد يكون العدد القريب من الطبيعي للخلايا الليمفاوية نتيجة لانتقال الخلايا الليمفاوية عبر المشيمة من الأم.

الجدول 283

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID)، نوع الوراثة والاضطرابات المناعية (Kondratenko I.V.، 2004)

نقص المناعة	يكتب الميراث	مصل الغلوبولين المناعي	الخلايا الليمفاوية المنتشرة
			ت	في	ن.ك.
خلل التنسج الشبكي	AR	أ	و	44	44
راج1/راج2 سين	AR	و	أ	44	ن
متلازمة أومين	AR	و	الخامس / ن	44	لا يوجد
حساس للإشعاع	AR	و	44	44	ن
SCIN مرتبط بـ X	القابض X	و	44	لا يوجد	44
نقص JAK3	AR	و	44	لا يوجد	44
نقص IL-7R	AR	و	44	لا يوجد	ن
نقص CD45	AR	4	44	لا يوجد	4
نقص نازعة أمين الأدينوزين	AR	و	44	4	4
نقص البيورين نوكليوزيد فسفوريلاز	AR	4/ن	44	4/ن	4/ن
نقص ZAP70	AR	4/ن	الخامس (wCD8)	ن	ن
نقص CD25	AR		4	ن	ن
نقص CD3r	AR	ن	ن (vCD3)	ن	ن
^ نقص CD3e	AR	ن	ن (4CD3)	ن	ن
نقص الحنفية	AR	ن	4(44CD8)	ن	ن
نقص MHC II	AR	ن	4(44CD4)	ن	ن

ملاحظات: N - القاعدة؛ ط - النقصان؛ 4 - انخفاض حاد.

يحدث RAG1/RAG2 SCID بسبب طفرة في جينات تنشيط إعادة التركيب (RAG1 وRAG2)، والتي تبدأ في تكوين الغلوبولين المناعي ومستقبلات الخلايا التائية.

يتميز نقص CD45 بغياب بروتين كيناز عبر الغشاء.

نقص IL-7R.

يعد التعبير عن مستقبل IL-7 أمرًا بالغ الأهمية لتطور الخلايا الليمفاوية التائية، ولكن ليس الخلايا الليمفاوية البائية.

يتميز نقص TAP (ناقل عرض المستضد) بانخفاض التعبير عن جزيئات HLA من الدرجة الأولى على سطح الخلية، ونقص IgG2 الانتقائي، وعدم استجابة الأجسام المضادة لمستضدات السكاريد، والتهابات الجهاز التنفسي الحادة. الالتهابات البكتيرية، آفات الجلد الحبيبية. المظاهر السريرية المتأخرة لنقص المناعة ممكنة.

يحدث نقص CD25 بسبب طفرة في جين IL-2 a-chain ويؤدي إلى ضعف تكاثر الخلايا التائية، وموت الخلايا المبرمج في الغدة الصعترية، وتوسيع الحيوانات المستنسخة ذاتية التفاعل و تسلل الليمفاويةالأقمشة.

متلازمة أومين هي أحد أشكال SCID، وتتميز بتطور حمامي الجلد المعمم، والثعلبة، وتقشر الظهارة، والإسهال، وسوء التغذية، وتضخم الكبد الطحال، وفرط اليوزينيات، وزيادة واضحة في تركيز IgE في الدم بعد وقت قصير من الولادة. يزداد عدد خلايا Th2 في الدم والأنسجة. تنخفض بشكل حاد مستويات الخلايا الليمفاوية B، والجلوبيولين المناعي A، M، G، وإنتاج IL-2، وINFy.

متلازمة نيزيلوف - نوع من SCID مع المستوى الطبيعيالغلوبولين المناعي والحفاظ عليه الأنسجة اللمفاوية، ولكن انخفاض حاد في مستويات الخلايا الليمفاوية CD4 و CDS (مع نسبة طبيعية بينهما). داء المبيضات المزمنالأغشية المخاطية والجلد، والإسهال، وسوء التغذية بسبب سوء الامتصاص، والأمراض الرئوية وغيرها من العمليات المعدية، والإنتان.

نقص أميناز الأدينوزين (ADA) وراثي جسمي متنحي. خلل وراثيناجمة عن طفرات داخل الجين الموجود على الكروموسوم 20 الذي يشفر ADA. تنخفض مستويات الخلايا التائية والبائية والجلوبيولين المناعي تدريجيًا بسبب تراكم المستقلبات السامة (bATP وS-adenosylhomocysteine) التي تمنع اختزال الريبونوكليوتيد، وبالتالي تخليق الحمض النووي وتكاثر الخلايا. ترتبط العيوب المناعية بتشوهات الغضروف (الأضلاع مع توسع الجزء الأمامي منها، واضطرابات في اتصالها بالفقرات، وسماكة مناطق النمو، وشفرات الكتف، والحوض). يتم التشخيص بناءً على اكتشاف ديوكسيادينوسين في البول وغياب إنزيم نازعة أمين الأدينوزين في المحللات في كريات الدم الحمراء.

نقص البيورين نيوكليوسيد فسفوريلاز (PNP) هو نتيجة طفرة في الجين الموجود على الكروموسوم 14 والمسؤول عن تخليق هذا الإنزيم. يتراكم المستقلب السام، غوانوزين ثلاثي الفوسفات (sPTP)، نتيجة لنقص الإنزيم ويعطل تكاثر الخلايا. تعتبر الخلايا الليمفاوية التائية أكثر حساسية لـ SIGTF من الخلايا الليمفاوية البائية وتتأثر إلى حد أكبر. هذا هو الفرق المناعي بين نقص ADA و PNF. الأعراض المصاحبة هي: المناعة الذاتية فقر الدم الانحلاليو الأعراض العصبيةعلى شكل تشنجات الشلل الرباعي التشنجيترنح.

نقص جزيئات MHC من الدرجة الثانية ("متلازمة الخلايا الليمفاوية الصلعاء"). هذه مجموعة غير متجانسة من الأمراض (تم تحديد 3 مجموعات فرعية على الأقل) ناجمة عن خلل في البروتينات التي تؤدي إلى نسخ جزيئات الفئة الثانية، ونتيجة لذلك تضعف وظيفة التعرف على المستضد بمشاركة الخلايا الليمفاوية CD4+. في الوقت نفسه، لا يتغير محتوى الخلايا التائية والبائية بشكل كبير، ولكن يتم تقليل عدد السكان الفرعي للخلايا التائية المساعدة، وتضعف المناعة الخلوية وتوليف الأجسام المضادة. ترتبط الاضطرابات المناعية بتأخر النمو والإسهال المستمر.

خلل التنسج الشبكي هو مرض نادر موروث بطريقة جسمية متنحية. وينتج عن ضعف نضج كل من السلفيات اللمفاوية والنقوية (خلل في الخلايا الجذعية). يتميز المرض بنقص اللمفاويات الواضح، ونقص المحببات، ونقص الصفيحات، وتسمم الدم. عملية معديةمع الموت في الأسابيع الأولى من الحياة.

يحدث نقص CD3y أو CD3e مع المستويات الطبيعية للخلايا التائية والبائية والجلوبيولين المناعي في الدم. نظرًا لاختلاف درجات التعبير عن مستقبلات CD3 على غشاء الخلايا التائية، فإن المظاهر السريرية لهذا النقص تختلف حتى داخل نفس العائلة.

يعد نقص الخلايا الليمفاوية CD8 أمرًا نادرًا، وهو وراثي جسمي متنحي، ناجم عن طفرة في الجين الموجود على الكروموسوم 2، الذي يشفر بروتين كيناز المرتبط بسلسلة I ^ لمستقبل الخلايا التائية (ZAP70)، ويشارك في نقل الإشارة إلى الخلية. . عدد خلايا CD4+ طبيعي أو متزايد، لكنها غير نشطة وظيفيا، وخلايا CD8+ غائبة تماما. العيادة نموذجية لـ SCID. وقد أدى زرع نخاع العظم إلى تصحيح النقص لدى بعض الأطفال.

متلازمة التكاثر اللمفي المرتبط بالكروموسوم X (مرض دنكان) هي اضطراب مشترك في مناعة الخلايا التائية والبائية التي تتطور بعد الإصابة بفيروس إبشتاين بار. قبل الاتصال بهذا العامل الممرض، لا يوجد خلل في الجهاز المناعي، ولكن بعد الإصابة، والتي يمكن أن تحدث في أي عمر، نقص غاما غلوبولين الدم، وانخفاض في تخليق انترفيرون جاما ونسبة الخلايا المساعدة / الكابتة، ونشاط تتطور الخلايا القاتلة الطبيعية. تهاجم الخلايا التائية السامة للخلايا الخلايا التائية الذاتية المصابة بفيروس إبشتاين-بار، مما يؤدي إلى الإصابة بمرض كريات الدم البيضاء الشديد. فشل الكبدوالوفاة في 3/4 الحالات.

تم التعرف على SCID الحساس للإشعاع في عام 1998 ويتميز بضعف إصلاح تكسر الحمض النووي الذي يحدث أثناء إعادة تركيب الغلوبولين المناعي وجينات TCR. المرضى لديهم ضعف في القدرة على الحركة

نشاط إنزيمات كيناز البروتينية المعتمدة على الحمض النووي وغيرها، والتي تكون مسؤولة أيضًا عن إصلاح تكسر الحمض النووي الناجم عن الإشعاع. الجين يدعى أرتميس.

كما تعلمون، المناعة هي أساس الصحة، لأن الأشخاص الذين يعانون من ضعف المناعة هم الذين يمرضون باستمرار. ما هي المناعة؟ المناعة هي مقاومة (وغالبًا ما تكون ناجحة إذا كانت قوية) للكائنات الأجنبية ذات مسببات مختلفة. يمكن أن تكون إما فيروسات وبكتيريا أو غزوات.

يكون الطفل في الأيام الأولى من حياته ضعيفًا للغاية، لأن مناعته لا تزال متخلفة. ولكن منذ الأشهر الأولى من الحياة، يبدأ الوليد في تطوير مناعة نشطة، مما يساعد على القتال الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض. إذا كان الجهاز المناعي غير قادر على حماية الجسم من الالتهابات، فإن المولود الجديد يصاب بنقص المناعة، وهو في بعض الحالات مشكلة خطيرة للغاية.

نقص المناعة المشترك الشديد - ما هو؟

يتم اختصار هذا المرض باسم SCID. هذا المرض وراثي (أي خلقي، ينتقل وراثيا من الوالدين أو غيرهم من الأقارب، أو مكتسب بسبب خلل جيني أثناء نمو الجنين)، وبالتالي فهو أكثر خطورة بكثير من الأمراض المكتسبة. علاوة على ذلك، فهو نادر جدًا. يتميز مرض SCID بضعف إنتاج أو وظيفة أهم الخلايا في الجهاز المناعي: الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا اللمفاوية البائية (يتم إنتاجها في الغدة الصعترية، التي تعمل بنشاط عند الأطفال قبل البلوغ وفي نخاع العظام). الخلايا الليمفاوية التائية مسؤولة عن المناعة الخلوية، والخلايا الليمفاوية البائية مسؤولة عن إنتاج الأجسام المضادة في الدم. يؤدي تعطيل وظائف هذه الخلايا الليمفاوية إلى إضعاف شديد لجهاز المناعة، لذلك "يلتقط" المريض أي فيروس أو عدوى، والتي في الشخص السليم تموت على الفور بفضل حماية الجهاز المناعي، دون التسبب في أدنى أعراض. ولكن في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المشترك، لا تسبب هذه الحالات خطورة فقط أعراض حادةولكن أيضًا المضاعفات التي يمكن أن تهدد حياة المريض. لماذا مجتمعة؟ تشير كلمة "مجتمعة" إلى أن عدة أنواع من الكريات البيض المهمة لجهاز المناعة تشارك في هذه العملية. بالإضافة إلى ذلك، فإن SCID عبارة عن مزيج كامل من الأمراض المختلفة التي تنشأ نتيجة للاضطرابات في عمل الجهاز المناعي.

أنواع SCID

• النوع الأكثر شيوعا من نقص المناعة (في 50٪ من المرضى يتم تحديد هذا النوع)، ويتميز بوجود ضئيل للغاية للخلايا اللمفاوية التائية وغياب الوظائف في الخلايا الليمفاوية البائية. وتسمى هذه الحالة نقص المناعة المشترك الشديد المرتبط بالX.
• هذا هو اضطراب مناعي يعتمد على تراكم المواد في الجسم التي تدمر الخلايا اللمفاوية البائية والخلايا اللمفاوية التائية الناضجة (خاصة الأخيرة) - وتسمى الحالة بنقص أميناز الأدينوزين.
• ينخفض ​​مستوى الخلايا الليمفاوية البائية، وتبدأ الخلايا الليمفاوية التائية بدورها في العمل بشكل غير طبيعي، الأمر الذي يترتب عليه أعراض مشابهة لرد فعل المناعة الذاتية (عندما يبدأ الجهاز المناعي في تدمير خلايا الجسم نفسه) - متلازمة أومين.
• هناك أنواع أخرى من SCID. على سبيل المثال، في بعض الأحيان يعاني الجسم من نقص في أنواع أخرى من الكريات البيض - وحيدات، العدلات، الخ.

أسباب SCID

عادة ما يكمن سبب المرض في خلل وراثي (أكثر من 15 نوعًا مختلفًا من هذه العيوب معروفة). يتبع المرض تشوهات في الكروموسومات المختلفة التي توجد عليها الجينات. ومهما كان الخلل الذي يسبب هذا المرض فإن صورته السريرية واحدة. سوف ننظر إليها أدناه.

أعراض SCID

الأعراض التي تظهر عند المرضى في السنة الأولى من العمر:

• الأمراض المتكررة (الفيروسية أو الفطرية أو المضادة للبكتيريا) للجلد والأغشية المخاطية للأعضاء الداخلية
• من الجهاز الهضمي يلاحظ الإسهال ومتلازمة سوء الامتصاص (وهذا انتهاك لامتصاص العناصر الغذائية في الأمعاء)
• التهاب رئوي
• التهاب السحايا
• الإنتان (أي تسمم الدم).

أعراض أخرى:

• الأمراض بعد الاتصال بأشياء غير ممرضة (أي لا تسبب المرض في الناس الأصحاء) البكتيريا
• الأمراض الفطرية
• قلة الشهية
• حمى
• الأمراض بعد التطعيم (لا ينبغي أن يحدث مثل هذا التفاعل)
• مضاعفات بعد BCG (التطعيم للوقاية من مرض السل) والتي تتجلى في ظهور تقرحات والتهابات قيحية على الجسم في موقع الحقن.
• تخلف النمو الجسدي والحركي (الحركات الواعية).

الأعراض الرئيسية التي تظهر عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة هي الأمراض المتكررة (سواء الفطرية أو الفيروسية أو المضادة للبكتيريا). إذا واجه ذلك أحد من عائلة كلا الوالدين فيجب فحص الطفل عنده بالطبع شديدنوع من العمليات الالتهابية لاستبعاد احتمال الإصابة بـ SCID.

تشخيص المرض

فحص المريض من قبل الطبيب (عادة ما يتم تحويله إلى أخصائي الأمراض المعدية أو أخصائي المناعة). في هذه الحالة، يتم تشخيص المرضى بما يلي: تخلف في نمو الأنسجة اللمفاوية، والتهابات جلدية (تقرحات الفم)، وطفح جلدي، وتغيرات في الرئتين (يتم تحديدها باستخدام جهاز خاص)، ومضاعفات بعد لقاح BCG. وفي هذه الحالة ينصح بإجراء الفحوصات التالية:

1. اختبار دم عام يكشف عن قلة اللمفاويات (أي انخفاض في عدد خلايا الدم البيضاء) لدى المرضى.
2. الحالة المناعية: يتم أخذ الدم من الوريد لمعرفة عدد الخلايا الليمفاوية التائية والخلايا اللمفاوية البائية والخلايا اللمفاوية القاتلة الطبيعية (وهي مكونات في الجهاز المناعي).
3. التنميط الجيني - تحديد وجود (أو عدم وجود) العيوب الوراثية، لأنها سبب المرض.
4. يتم إجراء التشخيص قبل الولادة عندما تكون الأم قد أنجبت بالفعل مريضًا مصابًا بـ SCID، حيث قد يتكرر التشخيص في حالات الحمل اللاحقة. يتم فحص الزغابات المشيمية لتحديد إمكانية تكرار التشخيص.
5. المعالج لن يضر أيضا.

علاج مرض SCID

يجب أن يبدأ العلاج على الفور. يتم تنفيذ الأنشطة التالية:

• العلاج النشط - مضاد للجراثيم، مضاد للفطريات، مضاد للفيروسات، لأن المرضى يصابون بالعديد من الأمراض بسبب ضعف المناعة
• إعطاء الحقن التي تحتوي على الغلوبولين المناعي الذي يزيد من مقاومة الجسم
• في بعض الأحيان نقل مكونات الدم الفردية
• زرع نخاع العظم (من متبرع غير ذي صلة أو قريب)
• زرع دم الحبل السري (من متبرع غير ذي صلة أو قريب)
• تصحيح الاضطرابات الوراثية لا يزال قيد التطوير. / لى>

معظم عملية متكررةمن كل ما سبق – ​​زرع نخاع العظم (عادةً أحد الأقارب).

تنبؤ بالمناخ

إذا بدأ العلاج في الوقت المحدد (على وجه الخصوص، يجب أن يتلقى المرضى عملية زرع نخاع العظم في أقرب وقت ممكن)، فإن نسبة الشفاء تكون عالية جدًا.

وقاية

إذا كان هناك اشتباه في نقص المناعة المشترك الشديد، فمن الضروري إجراء عملية جراحية في أقرب وقت ممكن، وحتى ذلك الحين إبقاء المريض في صندوق معقم. الاتصال مع أشخاص آخرين غير مسموح به. من الضروري أيضًا استبعاد التطعيمات. يتناولون المضادات الحيوية للوقاية من الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية، والذي يحدث فقط في حالات نقص المناعة المشترك الشديد. خلال فترة الحمل، يُنصح الأم الحامل بإجراء تحليل للزغابة المشيمية إذا كان أحد أقاربها قد واجه ذلك بالفعل.