اعتلال الأوعية الدموية السكري. اعتلال الأوعية الدموية في الأطراف السفلية، الأعراض، التشخيص، العلاج والوقاية. الأسباب الرئيسية لاعتلال الأوعية الدموية السكري. طيف الدهون في الدم

اعتلال الأوعية الدموية السكري - آفة وعائية معممة تمتد إلى السفن الصغيرة(ما يسمى "اعتلال الأوعية الدقيقة")، وكذلك على المتوسطة و السفن الكبيرة(أي اعتلال الأوعية الكبيرة). إذا كانت التغيرات في الأوعية الصغيرة (الشعيرات الدموية والشرايين والأوردة) خاصة بمرض السكري، فإن تلف الأوعية الكبيرة يعادل تصلب الشرايين المبكر والواسع النطاق.
السمة المميزة للأضرار التي لحقت بالأوعية الصغيرة هي تكاثر بطانة الأوعية الدموية وسماكتها غشاء الطابق السفلي الشعيرات الدموية الصغيرةترسب المواد الإيجابية للبروتين السكري PA5 في جدار الوعاء الدموي. تم اقتراح مصطلح "اعتلال الأوعية الدقيقة السكري" للدلالة على عملية معممة في الأوعية الصغيرة.
على الرغم من الطبيعة الواسعة الانتشار لاعتلال الأوعية الدقيقة، فإن أوعية الكلى وقاع العين و الأطراف السفليةمع المظاهر النموذجية لاعتلال الكلية واعتلال الشبكية واعتلال الأوعية الدقيقة المحيطية.

إن مصطلح "اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة السكري" هو الأكثر نجاحًا من بين جميع المصطلحات المقترحة، لأنه يعكس الاثنين أكثر من غيرهما السمات المميزة- العلاقة مع المرض الأساسي وتوطين العملية في الأوعية الصغيرة. أسماء أخرى مثل "اعتلال الشعيرات الدموية الشامل"، "المنتشرة". مرض الأوعية الدموية"،" اعتلال الأوعية الدموية الطرفية "لم يتم تطعيمها في التاريخ.
عند تطوير التسميات، ينبغي للمرء أن ينطلق من الحقيقة الثابتة المتمثلة في تلف الأوعية الدموية المزدوج المميز لمرض السكري - تصلب الشرايين في الأوعية المتوسطة والكبيرة، والذي يتطور مبكرًا وهو أكثر شيوعًا في مرض السكري، واعتلال الأوعية الدقيقة السكري المحدد. وبالإضافة إلى ذلك، هناك شكل ثالث من الضرر - تصلب الشرايين، والذي يتم تشخيصه سريريا فقط عندما تكون العملية موضعية في الكلى.
أما بالنسبة لالتهاب الأوعية الدموية المسد (التهاب باطنة الشريان)، فإن هذا الشكل ليس له علاقة إمراضي بمرض السكري، وسيكون من الخطأ تصنيفه ضمن مضاعفات الأوعية الدموية لمرض السكري. لا يحدث التهاب الخثاري في كثير من الأحيان لدى مرضى السكري أكثر من الأشخاص الذين لا يعانون من مرض السكري. لقد حدث الخلط بين مفهومي "تصلب الشرايين المسدودة" و"التهاب الأوعية الدموية المسد" لأن المصطلح الأخير غالبًا ما يشير إلى حالات مبكرة ومواتية. تطوير الأشكالطمس تصلب الشرايين. في الوقت نفسه، التهاب الأوعية الدموية في حد ذاته هو مرض الكولاجين التحسسي مع صورة سريرية واضحة.
لا يمكننا التحدث عن التهاب الأوعية الدموية المسدودة إلا عندما يتم دمج المتلازمة الإقفارية مع أعراض أخرى لداء الكولاجين: الحمى، المسار التدريجي، مظاهر الحساسية, رد فعل التهابيالدم والتهاب المفاصل وتلف الجلد والأغشية المخاطية والإصابة الجهازية للأوعية الدموية. صحيح، في مرحلة الطمس المتقدمة، عندما تظهر التغييرات الغذائية، قد يكون الزعيم متلازمة نقص التروية، والعلامات التهاب الحساسيةتتراجع في الخلفية. ومع ذلك، فإن وجودهم إلزامي في التاريخ anamnestic. يتم توضيح الاعتبار المعلن حول المسار المرحلي لالتهاب الأوعية الدموية من خلال تصنيف يميز بين ثلاث مراحل:
مرحلة الحساسية
المرحلة الإقفارية
مرحلة اضطرابات شلل الغاذية.
هناك ثلاثة أشكال من تلف الأوعية الدموية في الأطراف السفلية في داء السكري، والتي ترتبط من الناحية المرضية بالمرض الأساسي:

• اعتلال الأوعية الدقيقة السكري;
• طمس تصلب الشرايين.
• مزيج من تصلب الشرايين مع تلف أوعية الأطراف السفلية.

يمكن أن يحدث طمس التهاب بطانة الشريان أيضًا عند مرضى السكري. ومع ذلك، كما سبقت الإشارة، فإن هذا الشكل ليس له علاقة إمراضية مع مرض السكري، وهو ليس أكثر شيوعا من الأشخاص الذين لا يعانون من مرض السكري.
عند وضع تصنيف لاعتلال الأوعية الدموية السكري، بالإضافة إلى تقسيمه إلى شكلين رئيسيين (اعتلال الأوعية الدموية الكبرى والصغرى)، فمن المستحسن توضيح توطين آفة الأوعية الدموية، لأن هذا يحدد العلاج المتمايزعلى وجه الخصوص - المحلية. وهذا لا ينطبق فقط على أمراض الأوعية الدموية الدقيقة المحددة (اعتلال الشبكية، واعتلال الكلية، وما إلى ذلك)، ولكن أيضًا على التوطين التفضيليتصلب الشرايين في الأوعية المتوسطة والكبيرة (الدماغية، التاجية، الخ).
من الضروري أن نأخذ في الاعتبار مبدأ آخر لتصنيف اعتلال الأوعية الدموية السكري. إنه على وشكحول مرحلة تطور الآفات الوعائية. لم يُطرح هذا السؤال بينما سادت فكرة اعتلال الأوعية الدموية باعتباره «متلازمة سكري متأخرة» تتوج مرض السكري على المدى الطويل. في الواقع، مع مسار طويل من المرض، يتم تشخيصهم في كثير من الأحيان اضطرابات الأوعية الدموية، وعادة ما يكون في مرحلة عضوية متقدمة. مع تحسن أساليب البحث، بدأ اكتشاف التغيرات في الأوعية الدموية منذ السنوات الأولى للمرض وحتى خلال فترة مرض السكري الكامن ومقدمات السكري. في كثير من الأحيان، تم العثور على تغييرات وظيفية في الأوعية الدموية في شكل تغيرات في القطر والنفاذية والركود الوريدي في الملتحمة وكبيبات الكلى والأطراف السفلية.
تحسين الجودة الدراسات التشخيصيةجعل من الممكن التعرف على التغيرات الوعائية قبل ظهور الشكاوى و الأعراض السريرية. بسبب الطبيعة الوظيفية (القابلة للعكس) للتغيرات الأولية في الأوعية الدموية، النهج العلاجيسيكون مختلفًا مقارنة بمعالجة الآفات الوعائية العضوية المتقدمة.
كانت هذه الاعتبارات بمثابة الأساس للتمييز بين ثلاث مراحل من اعتلال الأوعية الدموية السكري:
أنا - قبل السريرية (التمثيل الغذائي)،
الثاني - وظيفية،
ثالثا - عضوي.
المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوعية الدموية السكري في المرحلة الأولى (قبل السريرية) ليس لديهم أي شكاوى تقريبًا. في الفحص السريري التغيرات المرضيةلم يتم الكشف عنها. ومع ذلك، بالمقارنة مع مرض السكري غير المعقد، في هذه المرحلة، وفقا للبيانات البحوث البيوكيميائية، تم اكتشاف زيادة أكثر وضوحًا في مستوى الكوليسترول المرتبط بالإستر (3-البروتينات الدهنية، الدهون الكلية، البروتينات الدهنية، البروتينات المخاطية). يتم تقليل التغييرات في الصورة التنظيرية الشعرية لسرير أظافر أصابع القدم إلى زيادة في عدد الشعيرات الدموية وتضييق فروع الشرايين وظهور تدفق الدم الحبيبي. ترقية نغمة الأوعية الدمويةوفقًا لتصوير التاكوسيلوغرافي وتصوير ضغط الدم، يتم التعبير عنه بزيادة في متوسط ​​الضغط وزيادة في سرعة الانتشار موجة نبض(PWV) حتى 10.5 م/ثانية ومقاومة محيطية محددة.

في المرحلة الثانية (الوظيفية) من اعتلال الأوعية الدموية السكري، هناك مظاهر سريرية طفيفة وعابرة في شكل ألم في الساقين أثناء المشي الطويل، وتشوش الحس، وتشنجات، وانخفاض في درجة حرارة الجلد بمقدار 2-3 درجة مئوية، وانخفاض في درجة حرارة الجسم. المؤشر التذبذبي والمزيد من التغيرات الواضحة في الشعيرات الدموية على شكل تشوه الفروع، وتعكر الخلفية، وتقطع تدفق الدم. في جميع المرضى (بشكل رئيسي أقل من 40 عامًا) يتم تحديد الزيادة في قوة الشرايين والشعيرات الدموية الأولية وفقًا للمؤشرات المذكورة أعلاه، بما في ذلك زيادة في جميع أنواع الضغط، معامل المرونة، PWV حتى 11.5 م / ثانية. الأمر نفسه ينطبق على التغيرات البيوكيميائية.
تتميز المرحلة الثالثة بآفات واضحة سريريًا في الأوعية الدموية في الساقين على شكل عرج متقطع، وألم في القدمين، واضطرابات غذائية في الجلد والأظافر، انخفاض حادأو قلة النبض في الشريان الظهري للقدم، أو انخفاض في مؤشر التذبذب حتى غياب الذبذبات. بالإضافة إلى تشوه الشعيرات الدموية، يحدث طمسها مع ظهور "بقع صلعاء". وفقًا لتخطيط القلب الميكانيكي، يتم تقليل سالكية السرير قبل الشعري بشكل كبير. تزيد سرعة انتشار الموجة النبضية عن 11.5 م/ث. أساسي ميزة مميزةالمرضى في المرحلة الثالثةاعتلال الأوعية الدموية السكري مقارنة بالأول والثاني هو الطبيعة التي لا رجعة فيها للتغيرات الوعائية، وعدم الاستجابة لها الاختبارات الوظيفيةوديناميكيات صغيرة تحت تأثير العلاج. عمر معظم المرضى في هذه المرحلة أكبر من 40 عامًا.
يؤدي المزيد من التقدم في عملية الأوعية الدموية إلى اضطرابات غذائية أعمق، وقرح غذائية غير قابلة للشفاء مع الانتقال إلى الغرغرينا.
تتميز المراحل الأولية للتغيرات الوعائية (المرحلتان الأولى والثانية من اعتلال الأوعية الدموية السكري) بتغيرات عكسية يمكن أن تظهر ليس فقط من السنوات الأولى لتطور مرض السكري، ولكن حتى خلال فترة مرض السكري الكامن ومرض السكري. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن سماكة الغشاء القاعدي للشعيرات الدموية بسبب انتهاك عملية التمثيل الغذائي لجدار الأوعية الدموية تكون قابلة للعكس في البداية ويمكن أن تظهر في المراحل الأوليةتغيرات الأوعية الدموية.
إن اكتشاف آفات الأوعية الدموية منذ السنوات الأولى لمرض السكري وحتى لدى الأشخاص المصابين بمقدمات مرض السكري يعطي الحق في اعتبار اعتلال الأوعية الدموية ليس نهاية المرض، بل كنهاية للمرض. عنصرعملية مرضية، على ما يبدو بسبب انتهاك التنظيم الهرمونيلهجة الأوعية الدموية والتحولات الأيضية العميقة.
مع الأخذ في الاعتبار كل ما قيل، فمن الأكثر مجازي قبول ما يلي التصنيف السريرياعتلال الأوعية الدموية السكري.
التصنيف السريري لاعتلال الأوعية الدموية السكري.
حسب موقع تلف الأوعية الدموية:
1. اعتلالات الأوعية الدقيقة:
أ) اعتلال الشبكية،
ب) اعتلال الكلية،
ج) اعتلال الأوعية الدقيقة المعمم، بما في ذلك اعتلال الأوعية الدقيقة الأعضاء الداخليةوالعضلات والجلد،
ج) اعتلال الأوعية الدقيقة في الأطراف السفلية.

– تغييرات تصلب الشرايين المعممة التي تتطور في الشرايين ذات العيار المتوسط ​​والكبير على خلفية داء السكري على المدى الطويل. يؤدي اعتلال الأوعية الكبيرة السكري إلى حدوث أمراض القلب الإقفارية وارتفاع ضغط الدم الشرياني و الدورة الدموية الدماغية، آفات انسداد الشرايين الطرفية. يشمل تشخيص اعتلال الأوعية الكبيرة السكري دراسة استقلاب الدهون، والفحص بالموجات فوق الصوتية لشرايين الأطراف، والأوعية الدماغية، والكلى، وتخطيط القلب، وتخطيط صدى القلب، وما إلى ذلك. المبادئ الرئيسية لعلاج اعتلال الأوعية الكبيرة السكري هي تصحيح ارتفاع السكر في الدم، دسليبيدميا، السيطرة على ضغط الدم، تحسين الخصائص الريولوجيةدم.

أعراض اعتلال الأوعية الكبيرة السكري

تصلب الشرايين الشرايين التاجيةويتجلى الشريان الأورطي في اعتلال الأوعية الكبيرة السكري في تطور أمراض القلب التاجية بأشكالها الحادة (احتشاء عضلة القلب) والمزمنة (تصلب القلب والذبحة الصدرية). يمكن أن يحدث مرض IHD في مرض السكري بشكل غير نمطي (عدم انتظام ضربات القلب أو غير مؤلم)، مما يزيد من خطر الإصابة المفاجئة الموت التاجي. غالبًا ما يصاحب اعتلال الأوعية الكبيرة السكري مضاعفات مختلفة بعد الاحتشاء: تمدد الأوعية الدموية، وعدم انتظام ضربات القلب، والجلطات الدموية، والصدمة القلبية، وفشل القلب. مع اعتلال الأوعية الكبيرة السكري، فإن احتمال الإصابة باحتشاءات عضلة القلب المتكررة مرتفع للغاية. إن خطر الوفاة بسبب نوبة قلبية لدى مرضى السكري أعلى مرتين من الأشخاص الذين لا يعانون من مرض السكري.

يحدث تصلب الشرايين في الشرايين الدماغية الناجم عن اعتلال الأوعية الكبيرة السكري في 8٪ من المرضى. قد يظهر على شكل نقص تروية دماغية مزمنة أو السكتة الدماغية. يزيد احتمال حدوث مضاعفات الأوعية الدموية الدماغية لمرض السكري 2-3 مرات في وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

طمس آفة تصلب الشرايين الأوعية الطرفية(طمس تصلب الشرايين) يصيب 10% من مرضى السكري. المظاهر السريرية لاعتلال الأوعية الكبيرة السكري في هذه الحالةتشمل تنميل وبرودة القدمين، والعرج المتقطع، والتورم الأقنيمي في الأطراف، والألم الشديد في عضلات أسفل الساق والفخذين، وأحيانًا الأرداف، والذي يشتد مع أي نشاط بدني. في انتهاك حاديتطور تدفق الدم في الأجزاء البعيدة من الطرف نقص التروية الحرجةونتيجة لذلك قد يحدث نخر في أنسجة أسفل الساق والقدم (الغرغرينا). نخر الجلد و الأنسجة تحت الجلديمكن أن يحدث دون آثار ميكانيكية ضارة إضافية، ولكن في كثير من الأحيان يحدث على خلفية انتهاك سابق لسلامة الجلد (أثناء العناية بالباديكير، وتشقق القدمين، والعدوى الفطرية للجلد والأظافر، وما إلى ذلك). على الأقل الانتهاكات الواضحةتدفق الدم في اعتلال الأوعية الكبيرة السكري، تتطور القرحة الغذائية المزمنة.

التشخيص

تم تصميم تشخيص اعتلال الأوعية الكبيرة السكري لتحديد مدى الضرر الذي يلحق بالأوعية التاجية والدماغية والمحيطية. لتحديد خوارزمية الفحص، يتم تنظيم مشاورات مع طبيب الغدد الصماء، وأخصائي مرض السكري، وطبيب القلب، وجراح الأوعية الدموية، وجراح القلب، وطبيب الأعصاب. يذاكر الملف البيوكيميائيالدم يشمل تحديد مستوى السكر في الدم (الجلوكوز في الدم)، مؤشرات طيف الدهون (الكوليسترول، الدهون الثلاثية، البروتينات الدهنية)، الصفائح الدموية، تجلط الدم.

استطلاع نظام القلب والأوعية الدمويةلاعتلال الأوعية الدموية الكبيرة السكري يوفر تسجيل تخطيط القلب, المراقبة اليوميةتخطيط كهربية القلب وضغط الدم، اختبارات الإجهاد (اختبار جهاز المشي، قياس أداء الدراجة)، تخطيط صدى القلب، الموجات فوق الصوتية للشريان الأورطي، التصوير الومضي لنضح عضلة القلب (للكشف عن نقص التروية الخفي)، تصوير الأوعية التاجية، تصوير الأوعية المقطعية.

إيضاح الحالة العصبيةيتم إجراؤها باستخدام الموجات فوق الصوتية والمسح المزدوج الأوعية الدماغية، تصوير الأوعية الدماغية. لتقييم حالة الطرفية سرير الأوعية الدمويةلاعتلال الأوعية الكبيرة السكري، والموجات فوق الصوتية و المسح المزدوجأوعية الأطراف، تصوير الشرايين المحيطية، تصوير الأوعية الدموية، تنظير الشعيرات الدموية، تصوير ذبذبات الشرايين.

علاج اعتلال الأوعية الكبيرة السكري

يهدف العلاج إلى إبطاء تطور المضاعفات الوعائية الخطيرة التي تهدد المريض بالإعاقة أو الموت. المبادئ الأساسية لعلاج اعتلال الأوعية الكبيرة السكري هي تصحيح متلازمات ارتفاع السكر في الدم، دسليبيدميا، فرط تخثر الدم، وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

من أجل تحقيق التعويض استقلاب الكربوهيدراتيشار إلى العلاج بالأنسولين تحت السيطرة على مستويات السكر في الدم للمرضى الذين يعانون من اعتلال الأوعية الكبيرة السكري. يتم تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات من خلال وصف الأدوية الخافضة للدهون (الستاتينات، ومضادات الأكسدة، والألياف)، بالإضافة إلى اتباع نظام غذائي يحد من تناول الدهون الحيوانية.

في زيادة المخاطرمضاعفات الانصمام الخثاري ، فمن المستحسن وصف الأدوية المضادة للصفيحات ( حمض أسيتيل الساليسيليك، ديبيريدامول، البنتوكسيفيلين، الهيبارين، الخ). غاية العلاج الخافضة للضغطفي اعتلال الأوعية الكبيرة السكري هو تحقيق والحفاظ عليه المستوى المستهدفضغط الدم - 130/85 ملم زئبق. فن. ولهذا الغرض يفضل وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل)، ومدرات البول (فوروسيميد، سبيرونولاكتون، هيدروكلوروثيازيد)؛ للمرضى الذين أصيبوا بنوبة قلبية - حاصرات بيتا (أتينولول، وما إلى ذلك).

يتم علاج القرحة الغذائية في الأطراف تحت إشراف الجراح. في حالة حوادث الأوعية الدموية الحادة، مناسبة العناية المركزة. يتم تنفيذه وفقا للإشارات العلاج الجراحي(تحويل مسار الشريان التاجي، العلاج الجراحيقصور الأوعية الدموية الدماغية، استئصال باطنة الشريان، بتر الأطراف، وما إلى ذلك).

التشخيص والوقاية

تصل نسبة الوفيات الناجمة عن مضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري إلى 35-75٪. من بين هذه الحالات، في ما يقرب من نصف الحالات، تحدث الوفاة بسبب احتشاء عضلة القلب، في 15٪ - من نقص التروية الحادمخ.

المفتاح للوقاية من اعتلال الأوعية الكبيرة السكري هو الحفاظ عليه المستوى الأمثلنسبة الجلوكوز في الدم وضغط الدم، اتباع نظام غذائي، مراقبة الوزن، الرفض عادات سيئة، الامتثال لجميع التوصيات الطبية.

غالبًا ما تظهر على مرضى السكري علامات اعتلال الأوعية الدموية السكري عندما تتأثر الأوعية الصغيرة. يتم تشخيص اعتلال الأوعية الدموية السكري في الأطراف السفلية في أغلب الأحيان، ويحدث هذا النوع من المضاعفات عند مرضى السكر المصابين بأمراض من النوع الأول أو النوع الثاني. إذا كانت جراحية أو العلاج المحافظمع اعتلال الأوعية الدموية السكري، فمن الممكن مضاعفات خطيرةمع تلف العديد من الأعضاء.

أي نوع من المرض؟

يتميز اعتلال الأوعية الدموية السكري بتلف الأوعية الدموية والشرايين الصغيرة والكبيرة. رمز المرض وفقًا لـ IBC 10 هو E10.5 وE11.5. وكقاعدة عامة، لوحظ مرض السكريالساقين، ولكن من الممكن أيضًا تلف الأوعية الدموية في أجزاء أخرى من الجسم والأعضاء الداخلية. من المعتاد تقسيم اعتلال الأوعية الدموية في مرض السكري إلى نوعين:

• اعتلال الأوعية الدقيقة. تتميز بتلف الشعيرات الدموية.
• اعتلال الأوعية الكبيرة. ويلاحظ الأضرار الشريانية والوريدية. هذا الشكل أقل شيوعًا ويؤثر على مرضى السكر الذين يعانون من المرض لمدة 10 سنوات أو أكثر.

في كثير من الأحيان، بسبب تطور اعتلال الأوعية الدموية السكري، يعاني المريض الصحة العامةويتم تقليل متوسط ​​العمر المتوقع.

الأسباب الرئيسية لاعتلال الأوعية الدموية السكري

السبب الرئيسي لتطوير اعتلال الأوعية الدموية السكري هو بانتظام زيادة المستوىالسكر في سائل الدم. تسليط الضوء الأسباب التاليةمما يؤدي إلى تطور اعتلال الأوعية الدموية السكري:

• ارتفاع السكر في الدم لفترة طويلة.
• زيادة تركيز الأنسولين في سائل الدم.
• وجود مقاومة الأنسولين.
• اعتلال الكلية السكري، حيث يحدث خلل في الكلى.

عوامل الخطر

يمكن أن يؤدي تعاطي الكحول والسجائر إلى تطور اعتلال الأوعية الدموية.

لا يعاني جميع مرضى السكري من هذه المضاعفات، فهناك عوامل خطر تزيد فيها احتمالية تلف الأوعية الدموية:

• مرض السكري على المدى الطويل.
• الفئة العمرية أكثر من 50 سنة؛
• طريقة خاطئة للحياة؛
• سوء التغذية، مع غلبة الأطعمة الدهنية والمقلية؛
• تباطؤ عمليات التمثيل الغذائي.
• زيادة الوزن.
• الاستهلاك المفرط للكحول والسجائر.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني;
• عدم انتظام ضربات القلب.
• الاستعداد الوراثي.

الأجهزة المستهدفة

من الصعب التنبؤ بحدوث اعتلال الأوعية الدموية السكري. يعد اعتلال الأوعية الدموية في الأطراف السفلية أكثر شيوعًا، نظرًا لتأثرها بمرض السكري حمولة ثقيلة. لكن من الممكن حدوث تلف في الأوعية الدموية والشرايين والشعيرات الدموية لأجزاء أخرى من الجسم. هناك أعضاء مستهدفة تعاني غالبًا من اعتلال الأوعية الدموية:

• قلب؛
• مخ؛
• عيون؛
• الكلى.
• الرئتين.

أعراض علم الأمراض

قد لا يظهر اعتلال الأوعية الدموية السكري المبكر نفسه ميزات خاصة، وقد لا يكون الشخص على علم بالمرض. مع تقدمه، يختلف الأعراض المرضية، والتي يصعب عدم ملاحظتها. المظاهر العرضيةتعتمد على نوع ومرحلة الآفة الوعائية. يوضح الجدول المراحل الرئيسية للمرض والمظاهر المميزة.

منظر	منصة	المظاهر
اعتلال الأوعية الدقيقة	0	لا توجد أعراض واضحة
	1	تغيرات في لون الجلد، طفيفة الآفات التقرحيةدون المظاهر الالتهابية
	2	تعميق القرحة مع الضرر الأنسجة العضليةوالعظام، وجود الألم
	3	موت المنطقة مع تقرحات واحمرار وتورم في الموقع المصاب جلد, عملية التهابيةفي أنسجة العظام
	4	انتشار النخر إلى ما هو أبعد من الآفة التقرحية، وغالباً ما تتعرض القدم للإصابة
	5	تلف كامل في القدم يتبعه البتر
اعتلال الأوعية الكبيرة	1	تصلب الحركة بعد النوم، والثقل عند المشي، قسم مرتفعالعرق والأقدام الباردة المتكررة
	2 أ	الشعور ببرودة في الساقين بغض النظر عن الوقت من السنة، وتنميل في الأطراف السفلية، وشحوب الجلد.
	2ب	علامات المرحلة 2أ ولكن مع إضافة العرج تظهر كل 50-200 متر
	3 أ	أحاسيس مؤلمة، خاصة في الليل، تشنجات، حرقان وتقشير في الجلد، شحوب الجلد عند الوضع الأفقيالساقين
	3ب	ألم مستمر، وتورم في الأطراف السفلية، وآفات تقرحية مع موت الأنسجة
	4	انتشار النخر إلى القدم بأكملها مع موت الطرف لاحقًا، والآفات المعدية في الجسم مع زيادة درجة حرارة الجسم وضعفه

التشخيص

يتم الكشف عن اعتلال الأوعية الدموية السكري لأوعية الأطراف السفلية من خلال الدراسات المختبرية والفعالة.

الموجات فوق الصوتية لأوعية الساقين ضرورية لمراقبة حالتهم.

يوصى أيضًا باستشارة طبيب الغدد الصماء أو أخصائي أمراض الكلى أو طبيب الأعصاب أو طبيب العيون أو طبيب القلب أو طبيب أمراض النساء أو جراح الأوعية الدموية أو طبيب الأقدام أو غيرهم من المتخصصين. توصف الاختبارات التالية لمرضى السكر:

• التحليل العام للبول والدم.
• الكيمياء الحيوية في الدم للسكر والكوليسترول والدهون الأخرى.
• تخطيط كهربية القلب؛
• الموجات فوق الصوتية لأوعية الدماغ والرقبة والساقين والقلب والأعضاء المستهدفة الأخرى؛
• قياس ضغط الدم;
• تحليل الهيموجلوبين السكري.
• اختبار تحمل الجلوكوز.

علاج الأمراض

المخدرات

لاعتلال الأوعية الدموية السكري هو مطلوب علاج معقدوالذي يتضمن تناول الأدوية مجموعات مختلفةوالالتزام بنظام غذائي صارم ونظام. قبل علاج المرض، يجب عليك التوقف عن شرب الكحول و المواد المخدرةوالتي تؤثر سلباً على الأوعية الدموية. يتكون العلاج الدوائي لاعتلال الأوعية الدموية السكري من تناول الأدوية التالية:

• خفض السكر:
  • "سيوفور"؛
  • "ديابيتون" ؛
  • "الجلوكوفاج."
• عوامل خفض الكولسترول:
  • "لوفاستاتين"؛
  • "سيمفاستاتين".
• مخففات الدم:
  • "الترومبونيت" ؛
  • "تيكلوبيدين"
  • "الوارفارين"؛
  • "كليكسان".
• العوامل التي تعمل على تحسين الدورة الدموية ودوران الأوعية الدقيقة:
  • "تيفورتين" ؛
  • "إيلوميدين"؛
  • "بلستاسول."

يوصف الإيبوبروفين للألم الذي يزعج المريض.

بالإضافة إلى ذلك، سيوصي الطبيب بالعلاج بفيتامين E أو حمض النيكوتينيك. إذا كان المريض يشعر بالقلق ألم شديدفي حالة اعتلال الأوعية الدموية السكري، يشار إلى استخدام مسكنات الألم: "إيبوبروفين"، "كيتورولاك". إذا ثانوي الآفة المعدية، ثم أظهر الأدوية المضادة للبكتيريا: "سيبرينول"، "سيفترياكسون".

اعتلال الأوعية الدموية السكرييشير إلى مضاعفات مرض السكري ويتجلى في سوء تغذية أنسجة الأطراف مما يؤدي إلى نخرها. في اعتلال الأوعية الدموية السكري، تتأثر الأوعية ذات الأحجام المختلفة، ولكن بشكل رئيسي الأصغر والمتوسطة الحجم. لا تتأثر الأطراف فحسب، بل تتأثر أيضًا الأعضاء الداخلية.

الأضرار التي لحقت الأوعية الصغيرة في اعتلال الأوعية الدموية السكري

عندما تتضرر الأوعية الدموية الصغيرة، تحدث تغيرات في جدرانها، ويتعطل تخثر الدم ويتباطأ تدفق الدم. كل هذا يخلق الظروف الملائمة لتكوين جلطات الدم. تتأثر بشكل رئيسي الأوعية الصغيرة في الكلى والشبكية وعضلات القلب والجلد. معظم ظهور مبكراعتلال الأوعية الدموية السكري هو آفة في الأطراف السفلية.

العمليات التي تحدث في الأوعية الدموية هي من نوعين: سماكة جدران الشرايين والأوردة أو سماكة الشعيرات الدموية. في البداية، تحت تأثير المنتجات السامة التي يتم تشكيلها أثناء الاستخدام غير الكامل للجلوكوز، فإنه ينتفخ الطبقة الداخليةالسفن، وبعد ذلك تضيق.
المظاهر الأولى لاعتلال الأوعية الدموية السكري هي نزيف صغير تحت صفيحة الظفر إبهامقدم. يشعر المريض بألم في الأطراف، ويلاحظ شحوب الجلد، وظهور بقع عليه، وتصبح الأظافر هشة، و"تتقلص" عضلات الساقين. لا يتغير النبض في الشرايين الرئيسية للأطراف السفلية، لكنه قد يكون ضعيفا في القدم.

قد يتم اكتشاف تغيرات في شرايين شبكية العين وقد يظهر البروتين في البول. تظهر فقاعة محددة غير مؤلمة على جلد القدمين، مملوءة سائل دموي. وهو يشفى من تلقاء نفسه دون أن يشكل ندبة، إلا أن الكائنات الحية الدقيقة يمكن أن تدخل الأنسجة وتسبب الالتهاب.

يتم استخدام طرق البحث التالية لتشخيص اعتلال الأوعية الدموية السكري:

• تنظير الشعيرات الدموية.
• التصوير الحراري بالأشعة تحت الحمراء؛
• إدخال النظائر المشعة؛
• قياس التدفق بالليزر
• تصوير الاستقطاب أو تصوير الأكسجين.

الأضرار التي لحقت الأوعية الكبيرة في اعتلال الأوعية الدموية السكري

في اعتلال الأوعية الدموية السكري، يمكن أن تتأثر الأوعية المتوسطة والكبيرة. يثخن فيها القشرة الداخليةتترسب أملاح الكالسيوم وتتشكل لويحات تصلب الشرايين.

تتشابه مظاهر المرض في هذه الحالة مع تلك التي تحدث مع تلف الشرايين الصغيرة. يزعجك الألم في القدمين، حيث تصبح باردة وشاحبة، وتتعطل تغذية الأنسجة، وتموت مع مرور الوقت. تتطور الغرغرينا في الأصابع ومن ثم القدمين.
اعتلال الأوعية الدموية السكري للأعضاء الداخلية

في مرض السكري، غالبا ما تؤثر العملية المرضية على أوعية الشبكية والأعضاء الداخلية. يحدث هذا بسبب تكوين منتجات سامة بسبب "الحرق" غير الكامل للجلوكوز. يعاني جميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات الجلوكوز في الدم تقريبًا من مرض شبكي يسمى اعتلال الشبكية. مع هذا المرض، تنخفض حدة البصر أولا، ثم يتدفق الدم إلى شبكية العين، ويتقشر. وهذا يؤدي إلى خسارة كاملةرؤية.

العضو المستهدف الثاني الذي تتأثر أوعيته في مرض السكري هو الكلى - يتطور اعتلال الكلية. في المراحل الأولية، لا يظهر المرض بأي شكل من الأشكال؛ لا يمكن اكتشاف التغييرات إلا أثناء فحص المريض. وبعد خمس سنوات، تضعف وظيفة الكلى ويظهر البروتين في البول. إذا تم تحديد التغييرات في هذه المرحلة، فقد تظل قابلة للعكس. ولكن في حالة عدم تنفيذ العلاج، عملية مرضيةفي أوعية الكلى تتقدم، وبعد عشر سنوات تظهر علامات مرئيةالأمراض. بادئ ذي بدء، يبدأ بالخروج في البول عدد كبيرالسنجاب. ويقل وجوده في الدم، مما يؤدي إلى تراكم السوائل في الأنسجة وتورمها. في البداية يظهر التورم تحت العينين وفي الأطراف السفلية، ثم يتراكم السائل في الصدر و تجاويف البطنجسم.

يبدأ الجسم في استخدام نفسه المواد البروتينية، ويفقد المرضى الوزن بسرعة كبيرة. يصبحون ضعفاء صداع. وفي هذا الوقت أيضًا يرتفع ضغط الدم الذي يبقى بعناد عند مستويات عالية ولا ينخفض ​​تحت تأثير الأدوية.

المرحلة النهائية من اعتلال وعائي الكلى السكري هي المرحلة النهائية الفشل الكلوي. تفشل الكلى بشكل شبه كامل، ولا تؤدي وظيفتها، ولا يتم إخراج البول. يتسمم الجسم بمنتجات استقلاب البروتين.

اعتلال الأوعية الدموية السكري. العلاج في مراحل مختلفة من المرض

لا يمكن العلاج الناجح لاعتلال الأوعية الدموية السكري إلا عندما يكون من الممكن تطبيع مستويات السكر في الدم. هذا ما يفعله أطباء الغدد الصماء.

من أجل منع العمليات التي لا رجعة فيها في الأنسجة والأعضاء، من الضروري:

• السيطرة على مستويات السكر في الدم والبول.
• التأكد من أن ضغط الدم لا يتجاوز 135/85 ملم. غ. فن. في المرضى الذين ليس لديهم بروتين في البول، و 120/75 ملم. غ. فن. في المرضى الذين تم الكشف عن البروتين.
• السيطرة على عمليات التمثيل الغذائي للدهون.

من أجل الحفاظ على ضغط الدم عند المستوى المطلوب، يحتاج مرضى السكري إلى تغيير نمط حياتهم والحد من تناولهم الغذائي. ملح الطعام، يزيد النشاط البدني، دعم على المستوى الطبيعيوزن الجسم، والحد من تناول الكربوهيدرات والدهون، وتجنب التوتر.

عند اختيار الأدوية التي تخفض ضغط الدم، عليك الانتباه إلى ما إذا كانت تؤثر على استقلاب الدهون والكربوهيدرات وما إذا كان لها تأثير وقائي على الكلى والكبد. بأفضل الوسائلبالنسبة لهؤلاء المرضى، يتم أخذ كابتوبريل، فيراباميل، فالسارتان بعين الاعتبار. يجب ألا تتناول حاصرات بيتا لأنها قد تساهم في تطور مرض السكري.
يُنصح المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوعية الدموية الناتج عن مرض السكري بتناول الستاتينات والألياف والأدوية التي تعمل على تحسين عملية التمثيل الغذائي للدهون. من أجل الحفاظ على المستوى الطبيعي للجلوكوز في الدم، فمن الضروري تناول جليكويدون، ريباجليمايد. لو داء السكريمع تقدم المرض، يجب تحويل المرضى إلى الأنسولين.

يتطلب اعتلال الأوعية الدموية السكري مراقبة مستمرة لمستويات الجلوكوز واستقلاب الدهون وحالة الأوعية الدموية. عندما تنخر أنسجة الطرف، يتم إجراء عمليات لإزالتها. في حالة الفشل الكلوي المزمن، فإن الطريقة الوحيدة لإطالة عمر المريض هي الكلية “الاصطناعية”. قد يتطلب انفصال الشبكية نتيجة اعتلال الأوعية الدموية السكري التدخل الجراحي.

- مفهوم جماعي يوحد آفات تصلب الشرايين الشرايين الكبيرةمع مرض السكري، يتجلى سريريا مرض الشريان التاجيأمراض القلب (CHD) وتصلب الشرايين في أوعية الدماغ والأطراف السفلية والأعضاء الداخلية وارتفاع ضغط الدم الشرياني (الجدول 1).

الجدول 1

اعتلال الأوعية الكبيرة السكري

المسببات المرضية	فرط سكر الدم، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، دسليبيدميا، السمنة، مقاومة الأنسولين، فرط تخثر الدم، خلل بطانة الأوعية الدموية، الإجهاد التأكسدي، الالتهاب الجهازي
علم الأوبئة	إن خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية لدى الأشخاص المصابين بداء السكري -2 أعلى بستة أضعاف من الأشخاص الذين لا يعانون من مرض السكري. تم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى 20% من مرضى السكري من النوع الأول وفي 75% من مرضى السكري من النوع الثاني. طمس تصلب الشرايينتتطور الأوعية الدموية الطرفية لدى 10%، والجلطات الدموية الدماغية لدى 8% من مرضى السكري
المظاهر السريرية الرئيسية	مماثلة لتلك الموجودة في الأشخاص الذين لا يعانون من مرض السكري. في مرض السكري، احتشاء عضلة القلب غير مؤلم في 30٪ من الحالات
التشخيص	مماثلة لتلك الموجودة في الأشخاص الذين لا يعانون من مرض السكري
التشخيص التفريقي	أمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى، ارتفاع ضغط الدم الشرياني أعراض، دسليبيدميا الثانوية
	العلاج الخافض لضغط الدم، وتصحيح دسليبيدميا، والعلاج المضاد للصفيحات، وفحص وعلاج مرض الشريان التاجي
	من أمراض القلب والأوعية الدمويةيموت 75% من مرضى T2DM و35% من مرضى T1DM

المسببات المرضية

ربما يشبه المسببات والتسبب في تصلب الشرايين في الشوارع دون مرض السكري. لويحات تصلب الشرايينلا تختلف في البنية المجهريةالشوارع مع وبدون مرض السكري. ومع ذلك، في DM، قد يظهر ما يلي في المقدمة: عوامل إضافيةخطر، أو تفاقم مرض السكري المعروف عوامل غير محددة. وتشمل هذه لمرض السكري ما يلي:

1. ارتفاع السكر في الدم.وهو عامل خطر لتطوير تصلب الشرايين. زيادة مستويات HbAlc بنسبة 1% لدى مرضى السكري من النوع 2 تزيد من خطر احتشاء عضلة القلب بنسبة 15%. آلية التأثير تصلب الشرايين لارتفاع السكر في الدم ليست واضحة تمامًا، وقد تكون مرتبطة بالجليكوزيل المنتجات النهائيةاستقلاب LDL والكولاجين في جدار الأوعية الدموية.

2. ارتفاع ضغط الدم الشرياني(أج). في التسبب في المرض قيمة عظيمةيعزى إلى المكون الكلوي (اعتلال الكلية السكري). ارتفاع ضغط الدم في مرض السكري من النوع 2 لا يقل أهمية عن عامل خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتة الدماغية من ارتفاع السكر في الدم.

3. دسليبيدميا.يؤدي فرط أنسولين الدم، وهو جزء لا يتجزأ من مقاومة الأنسولين في T2DM، إلى انخفاض مستوى HDL، زيادة مستويات الدهون الثلاثية وانخفاض الكثافة، أي. زيادة تصلب الشرايين من LDL.

4. السمنة،الذي يصيب غالبية المرضى الذين يعانون من T2DM، هو عامل خطر مستقل لتصلب الشرايين واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية.

5. مقاومة الأنسولين.فرط أنسولين الدم و مستوى عالتزيد الجزيئات الشبيهة بالأنسولين-برونسولينسين من خطر الإصابة بتصلب الشرايين، والذي قد يترافق مع خلل في بطانة الأوعية الدموية.

6. ضعف تخثر الدم.في مرض السكري، يتم تحديد زيادة في مستوى الفيبرينوجين، منشط مثبط الصفائح الدموية وعامل فون ويلبراند، مما يؤدي إلى تكوين حالة تجلط الدم في نظام تخثر الدم.

7. ضعف بطانة الأوعية الدموية، تتميز بزيادة التعبير عن منشط مثبط البلازمينوجين وجزيئات التصاق الخلايا.

8. الإجهاد التأكسديمما يؤدي إلى زيادة تركيز LDL وF2-isoprostanes المؤكسد.

9. التهاب جهازي حيث توجد زيادة في التعبير عن بروتين الفيبرينوجين والبروتين سي التفاعلي.

يتم زيادة عوامل الخطر الأكثر أهمية لتطور أمراض القلب التاجية في مرض السكري 2 مستوى LDLوانخفاض HDL وارتفاع ضغط الدم الشرياني وارتفاع السكر في الدم والتدخين. أحد الاختلافات بين عملية تصلب الشرايين في مرض السكري هو أنها أكثر انتشارًا و الطبيعة البعيدة لآفة الإطباق، أي. غالبًا ما يشارك عدد أكبر نسبيًا من الأشخاص في هذه العملية الشرايين الصغيرة، مما يعقد العلاج الجراحي ويزيد من سوء التشخيص.

علم الأوبئة

إن خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية في الشوارع المصابة بـ T2DM أعلى بـ 6 مرات من الشوارع غير المصابة بالسكري، في حين أنه هو نفسه بالنسبة للرجال والنساء. تم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى 20% من مرضى السكري من النوع الأول وفي 75% من مرضى السكري من النوع الثاني. بشكل عام، يحدث هذا في المرضى الذين يعانون من مرض السكري مرتين أكثر من أولئك الذين لا يعانون منه. يتطور طمس تصلب الشرايين في الأوعية المحيطية لدى 10٪ من مرضى السكري. يحدث الجلطات الدموية في الأوعية الدماغية لدى 8٪ من مرضى السكري (2-4 مرات أكثر من الأشخاص الذين لا يعانون من مرض السكري).

المظاهر السريرية

في الأساس لا تختلف عن تلك الموجودة في الشوارع التي لا تحتوي على SD. في الصورة السريريةغالبًا ما تظهر مضاعفات الأوعية الدموية الكبرى T2DM (احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وآفات انسداد أوعية الساقين) في المقدمة، ومع تطورها غالبًا ما يتم اكتشاف ارتفاع السكر في الدم لأول مرة لدى المريض. ربما، بسبب الاعتلال العصبي اللاإرادي المصاحب، يحدث ما يصل إلى 30٪ من حالات احتشاء عضلة القلب لدى مرضى السكري دون نوبة ذبحية نموذجية (احتشاء غير مؤلم).

التشخيص

لا تختلف مبادئ تشخيص مضاعفات تصلب الشرايين (مرض الشريان التاجي، والحوادث الدماغية، وآفات انسداد شرايين الساقين) عن تلك الخاصة بالأشخاص غير المصابين بالسكري. قياس ضغط الدمينبغي إجراء (ضغط الدم) عند كل زيارة يقوم بها مريض السكري للطبيب، وتحديد المؤشرات طيف الدهوندم ( الكوليسترول الكلي، الدهون الثلاثية، LDL، HDL) لمرض السكري يجب أن يتم إجراؤها مرة واحدة على الأقل في السنة.

التشخيص التفريقي

أمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى، وارتفاع ضغط الدم الشرياني أعراض، دسليبيدميا الثانوي.

علاج

• السيطرة على ضغط الدم.المستوى المناسب لضغط الدم الانقباضي في مرض السكري هو أقل من 130 ملم زئبقي، وضغط الدم الانبساطي 80 ملم زئبق. يحتاج معظم المرضى إلى أدوية متعددة خافضة للضغط لتحقيق هذا الهدف. الأدوية المفضلة لعلاج ارتفاع ضغط الدم لمرض السكري هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسينوحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، والتي يتم استكمالها، إذا لزم الأمر، بمدرات البول الثيازيدية. الأدوية المفضلة لمرضى السكري الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب هي حاصرات بيتا.
• تصحيح دسليبيدميا.الأدوية المفضلة لعلاج خفض الدهون هي مثبطات اختزال 3-هيدروكسي-3-ميثيلجلوتاريل-CoA (الستاتينات).
• العلاج المضاد للصفيحات.يشار إلى العلاج بالأسبرين (75-100 ملغ / يوم) لمرضى السكري الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا والذين لديهم خطر متزايد للإصابة بالمرض. أمراض القلب والأوعية الدموية(تاريخ العائلة المعقد، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، التدخين، اضطراب شحوم الدم، البيلة الزلالية الدقيقة)، وكذلك جميع المرضى الذين يعانون من المظاهر السريريةتصلب الشرايين كوقاية ثانوية.
• الفرز و علاج أمراض القلب الإقفارية . يشار إلى اختبارات الإجهاد لاستبعاد مرض الشريان التاجي للمرضى الذين يعانون من أعراض أمراض القلب والأوعية الدموية، وكذلك عندما يتم الكشف عن الأمراض عن طريق تخطيط القلب.

تنبؤ بالمناخ

75% من مرضى T2DM و35% من مرضى T1DM يموتون بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية. ما يقرب من 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من T2DM يموتون بسبب مضاعفات مرض الشريان التاجي، 15% من الجلطات الدموية الدماغية. معدل الوفيات الناجمة عن احتشاء عضلة القلب لدى مرضى السكري يتجاوز 50٪.

Dedov I.I.، Melnichenko G.A.، Fadeev V.F.