قوالب طبيب الأنف والأذن والحنجرة. قالب عالمي للفحص الطبي الأولي

نسخة أخرى من القالب (النموذج) للفحص من قبل المعالج:

الفحص من قبل الطبيب المعالج ​

تاريخ التفتيش: ______________________
الاسم الكامل مريض:_______________________________________________________________
تاريخ الميلاد:____________________________
الشكاوىلألم خلف القص، في منطقة القلب، ضيق في التنفس، سرعة ضربات القلب، انقطاع في وظائف القلب، تورم الأطراف السفلية، الوجه، الصداع، الدوخة، ضجيج في الرأس، في الأذنين _________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

تاريخ المرض:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

معلومات عن الأمراض والإصابات والعمليات (فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد والزهري والسل والصرع والسكري وغيرها): _______________________________________

تاريخ الحساسية:غير مثقل، مثقل ________________________________
_______________________________________________________________________________

الحالة العامة مرضية، مرضية نسبيا، متوسطة، شديدة. وضع الجسم نشط، سلبي، قسري
نوع الجسم: وهن، وهن طبيعي، وهن مفرط______________
الطول __________ سم، الوزن __________ كجم، مؤشر كتلة الجسم ____________ (الوزن، كجم / الارتفاع، م²)
درجة حرارة الجسم: ________ درجة مئوية

جلد: لون شاحب، وردي شاحب، رخامي، يرقاني، احمرار،
احتقان الدم، زرقة، زراق الأطراف، برونزي، ترابي، تصبغ _____________________
_______________________________________________________________________________
البشرة رطبة وجافة______________________________________________
طفح جلدي، ندوب، علامات تمدد الجلد، خدوش، سحجات، عروق عنكبوتية، نزيف، تورم ________________________________________________________________________________

الغشاء المخاطي للفم: الوردي، احتقان _________________________________________

الملتحمة: وردي شاحب، مفرط الدم، يرقاني، بورسلين أبيض، متوذم،
السطح أملس ومفكك ___________________________________________

الأنسجة الدهنية تحت الجلدتم التعبير عنها بشكل مفرط ومقتصد ومعتدل.

الغدد الليمفاوية تحت الجلد: غير محسوس، غير مكبر، موسع__________
_______________________________________________________________________________

نظام القلب والأوعية الدموية. النغمات واضحة، عالية، مكتومة، مملة، إيقاعية، غير منتظمة، خارج الرحم. اللغط: لا يوجد، اللغط الانقباضي (الوظيفي والعضوي)، موضعي في القمة، بما في ذلك لغط بوتكين، فوق القص، على يمين القص ________________
_______________________________________________________________________________
ضغط الدم ________ و ________ ملم زئبقي. معدل ضربات القلب ________ في الدقيقة.

الجهاز التنفسي. ضيق التنفس غائب، شهيق، زفير، يحدث عندما _______________________________________. معدل التنفس: ________ في الدقيقة الواحدة. صوت القرع واضح، رئوي، باهت، مختصر، طبلي، محاصر، معدني ___________________________
______________. حدود الرئتين: هبوط أحادي الجانب، ثنائي الجانب، إزاحة الحدود السفلية لأعلى ______________________________ في الرئتين، أثناء التسمع، يكون التنفس حويصليًا، صعبًا، ضعيفًا على اليسار، اليمين، في الأجزاء العلوية والسفلية، على طول الأجزاء الأمامية والخلفية، السطح الجانبي _________________________________________. لا يوجد صفير، مفرد، متعدد، فقاعات صغيرة إلى متوسطة كبيرة، جافة، رطبة، صفير، متموجة، راكدة بطبيعتها على اليسار، اليمين، على السطح الأمامي والخلفي والجانبي، في الأقسام العلوية والمتوسطة والسفلية _____________________
_________________________________. البلغم______________________________________.

الجهاز الهضمي. رائحة الفم الكريهة _____________________________________. اللسان رطب، جاف، نظيف، مغلف __________________________________________
البطن ____ متضخم بسبب الأنسجة الدهنية ، الوذمة ، نتوءات الفتق _____________________________________________ ، ناعم ، غير مؤلم ، مؤلم عند الجس ____________________________________________________________
أعراض تهيج الصفاق نعم أم لا ___________________________________________
يتضخم الكبد على طول حافة القوس الساحلي ___________________________________________،
____مؤلمة، كثيفة، ناعمة، سطح أملس، متكتل _______
_______________________________________________________________________________
الطحال ____متضخم____________، ____مؤلم. التمعج ____مضطرب ___________________________________.
التبرز ______ مرة واحدة في اليوم / الأسبوع، غير مؤلم، مؤلم، يتكون البراز، سائل، بني، بدون مخاط ودم ______________
____________________________________________________________________________

الجهاز البولي. أعراض النقر على أسفل الظهر: سلبي، إيجابي على اليسار، اليمين، على كلا الجانبين. التبول 4-6 مرات في اليوم، غير مؤلم، مؤلم، متكرر، نادر، التبول أثناء الليل، قلة البول، انقطاع البول، البول ذو لون القش الفاتح________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
تشخبص:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

تم التشخيص على أساس المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء استجواب المريض، وبيانات من التاريخ الطبي والمرض، ونتائج الفحص البدني، ونتائج الاختبارات الآلية والمخبرية.

خطة المسح(استشارات المتخصصين، تخطيط القلب، الموجات فوق الصوتية، FG، OAM، UBC، نسبة الجلوكوز في الدم، اختبار الدم البيوكيميائي): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________

خطة العلاج:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

التوقيع _______________________ الاسم الكامل

للحصول على النسخة الكاملة من الوثيقة، انظر مرفق الرسالة

1. الأنف والجيوب الأنفية: عند الفحص الخارجي، لا يتغير شكل الأنف (لا يوجد انحراف لظهر الأنف عن الخط الناصف، ولا يُلاحظ أي تراجع)، وملامسة الأنف الخارجية غير مؤلمة، عند ملامسة المنطقة. من الجيوب الأنفية، يلاحظ المريض نقطة خروج الزوج V من وجع الأعصاب القحفية. يصعب التنفس عن طريق الأنف في كلا النصفين، وأكثر من ذلك على اليمين، تضعف حاسة الشم.

تنظير الأنف الأمامي: دهليز الأنف حر، الحاجز الأنفي منحرف إلى اليمين، الغشاء المخاطي شاحب، منتفخ، هناك سلائل في الصماخ الأوسط على كلا الجانبين، المحارة السفلية على اليمين تزداد في الحجم، إفرازات مخاطية سميكة في الصماخ الأوسط.

2. البلعوم. تجويف الفم: الغشاء المخاطي للفم وردي اللون، اللسان غير مغلف، لا يوجد آثار للأسنان، حالة الأسنان مرضية. الجزء الفموي من البلعوم (تنظير البلعوم): فتحات اللوزتين عميقة، واللوزتان صغيرتان في الحجم، وليست مفرطة الدم، دون وجود محتويات مرضية في الثغرات. الحنك الرخو والأقواس الحنكية خالية من التغيرات المرضية. حالة الغشاء المخاطي للجدار الخلفي للبلعوم دون تغيرات مرضية. الغدد الليمفاوية العنقية غير متضخمة، واضحة قليلاً. الجزء الأنفي من البلعوم (تنظير الأنف الخلفي): البلعوم الأنفي حر، والنهايات الخلفية المتضخمة للقارات السفلية مرئية. قبو البلعوم الأنفي خالي من التغيرات المرضية، والشقوق حرة، واللوزة البلعومية غير متضخمة، وأفواه الأنابيب السمعية غير متغيرة، واللوزتان البوقيتان غير متضخمتين. الجزء الحنجري من البلعوم (تنظير البلعوم السفلي): اللوزة اللسانية غير متضخمة، والأوديات خالية من التغيرات المرضية، والجيوب الكمثرية حرة.

3. الحنجرة - صوت رنان، هادئ، تنفس إيقاعي، غير منزعج؛ في الفحص الخارجي، تكون حالة الغضروف الحنجري بدون تغيرات مرضية، قابلة للاستبدال، وأعراض الطقطقة إيجابية. تنظير الحنجرة غير المباشر - لا يتم تغيير الحلقة الخارجية للحنجرة. يتم نشر لسان المزمار على شكل ورقة تغطي الأجزاء الأمامية من الطيات الصوتية. الطيات الصوتية بيضاء اللون، مع إمكانية الحركة الكاملة في الثلث الخلفي.

الأذن اليمنى: صوان الأذن من الخارج بدون تغيرات مرضية، منتظم الشكل، غير مؤلم عند الجس ويضغط على الزنمة. قرع منطقة الخشاء غير مؤلم. القناة السمعية الخارجية ذات عرض طبيعي، وهناك عرن طفيف على الجدار الأمامي السفلي للقناة السمعية الخارجية. طبلة الأذن - مع جميع نقاط التعريف، باللون الرمادي. لم يتم الكشف عن أي إفرازات مرضية أو ثقوب في الغشاء.

الأذن اليسرى: صوان الأذن من الخارج بدون تغيرات مرضية، منتظم الشكل، غير مؤلم عند الجس. قرع منطقة الخشاء غير مؤلم. القناة السمعية الخارجية ذات عرض طبيعي. طبلة الأذن - مع جميع نقاط التعريف، باللون الرمادي. بدون التفريغ المرضي، لم يتم الكشف عن أي ثقوب في الغشاء.

العمل كطبيب في مستشفى المنطقة، في كثير من الأحيان لا يوجد ما يكفي من الوقت لإجراء فحص أولي أكثر اكتمالا للطبيب وتوثيقه. لذلك، حاولت إنشاء قالب، باستخدامه يكاد يكون من المستحيل تفويت نظام معين من الجسم، بالإضافة إلى أن ملؤه يستغرق وقتًا أقل.

الفحص الأولي من قبل الطبيب _________________________________________

الشكاوى:____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
سوابق موربي.

مرضت بشكل حاد وتدريجي. بداية المرض من _______________________________________

للحصول على الرعاية الطبية (لم يتم الاتصال بها) بالمستشفى الإقليمي المركزي، فيرجينيا _________________________ العلاج في العيادات الخارجية: لا، نعم: _________________________________________.
تأثير العلاج: نعم، لا، معتدل. اتصل بخدمات الطوارئ: لا، نعم___الوقت (الأوقات) يتم التوصيل إلى منطقة الاستراحة بحلول
مؤشرات الطوارئ (نعم، لا) من مكان الحادث، الشارع، المنزل، العمل، المكان العام من خلال____
دقيقة، ساعة، يوم SMP:________________________________________________
يتم إدخاله إلى المستشفى في قسم _________________________ بمستشفى المنطقة المركزية.

السيرة الذاتية.
العمر/الأطفال: من ___بر، ___الولادة (طبيعي، أوبرا). مسار الحمل: ب/باثول، معقد _________________________________________________ في ________الأسبوع.
وُلدت في فترة حمل كاملة (نعم، لا)، في ___ أسابيع، وزنها ______ جرام،
الارتفاع ___ سم. الرضاعة الطبيعية (نعم، لا، مختلطة) حتى ___ سنة (سنوات) التطعيمات في الوقت المحدد، طبي
الانسحاب لسبب _________________________ الفحص عند طبيب الأطفال منتظم (نعم، لا). التطور العام يتوافق مع العمر (نعم، لا)، الجنس (نعم، لا)، نمو الذكور / الإناث.
يتكون من "D" (نعم، لا) للطبيب ____________________ مع DZ: ___________________________
انتظام العلاج (نعم، لا، السفير، الإحصائيات آخر دخول إلى المستشفى.____________حيث____).
المهام المعاد جدولتها: TBS لا، نعم______ز. التهاب الكبد لا، نعم ________ د. داء البروسيلات لا، نعم __________ د
العمليات: لا، نعم__________________________________ المضاعفات _________________________________
عمليات نقل الدم: لا، نعم__________ز، المضاعفات______________
تاريخ الحساسية: هادئ، مثقل _________________________________________________
الظروف المعيشية: (غير) مرضية. الغذاء (غير) كاف.
الوراثة (غير) مثقلة _________________________________________________
علم الأوبئة، التاريخ الطبي: الاتصال بمريض مصاب بمرض معدي تظهر عليه الأعراض: ________________________ (نعم، لا)،
أين: ________________________________ متى ________________________________________________
العادات السيئة: التدخين لا، نعم____سنوات، الكحول لا، نعم____سنوات، المخدرات لا، نعم____سنوات.

الحالة تمثل الهدف
الحالة العامة (معتدل، شديد، شديد للغاية، نهائي) شدة، (غير) مستقرة
مشروط _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
الوعي (واضح، مكبوت، مشكوك فيه، مذهل، مذهل، غيبوبة)
وفقًا لمدرسة جلاسكو _____ السلوك: (ديس) موجه، متحمس، هادئ
للفحص: هادئ، سلبي، دامع وضعية المريض: نشط، سلبي، قسري
____________________________________________________________________________________
الدستور: وهن، وهن طبيعي، فرط الوهن النسبي نعم، لا__________.
____________________________________________ متماثل نعم، لا ____________
الجلد: نظيف، طفح جلدي _______________________________________________
اللون الطبيعي، شاحب، يرقاني (شبه)، شاحب، مفرط الدم ___________________________
زرقة: لا، نعم، منتشر، موضعي ___________________________________________
الرطوبة: جافة، عادية، زائدة، فرط التعرق. الأغشية المخاطية المرئية: شاحبة، وردية، مفرطة الدم. _____________________________________________ الرطوبة: جافة، منخفضة، عادية، زائدة.
الألياف الدهنية: ضعيفة، معتدلة، مفرطة، (غير) بالتساوي ____________
الوذمة المحيطية: لا، نعم، معممة، محلية____________________________________________
تم تكبير العقد/الطرفية: لا، نعم______________T__________*S_
العضلات: ناقصة، طبيعية، مفرطة النمو: ضعيفة، معتدلة، واضحة. الارتفاع _____ سم، الوزن _____ كجم.
التشنجات: لا، نعم، مقوي، رمعي، مختلط _____________________________________________.
أعضاء الجهاز التنفسي: التنفس الحر عن طريق الفم والأنف نعم، لا__________________________________
Gr.cell: متماثل نعم، لا __ تشوه لا، نعم __________________________
عند التنفس، تكون حركة كلا النصفين متناظرة نعم، لا________________
التراجع المرضي للمناطق المرنة في الصدر: لا، نعم______________
مشاركة مجموعات عضلية إضافية في عملية التنفس: لا، نعم _____________________________________________
الجس: الألم: لا، نعم، على اليمين على طول الخط ____________، على مستوى ____________ الأضلاع،
على اليسار على طول الخط _________________________________ عند مستوى ___________ الأضلاع.
تتم الارتعاشات الصوتية بالتساوي نعم، لا ___________________________________________
الإيقاع: صوت رئوي طبيعي نعم، لا ___________________________________________
يتم إزاحة الحدود السفلية للرئتين لا، نعم، لأعلى، لأسفل، لليمين، لليسار.____________________________
التنفس السمعي: الحويصلي، الصبياني، الصعب، القصبي، الحنجري الرغامي،
ساكادي، أمفوريك، ضعيف، كوسماول، بيوت، تشاين ستوكس، نوع جروك
جميع الرئتين، اليمنى، اليسرى، العلوية، الوسطى، السفلية ________________________ الصفير:
لا، نعم جاف (مرتفع، منخفض، جرس متوسط)، رطب (ناعم، متوسط، فقاعات خشنة، متفرقعة)،
على جميع الرئتين، الأقسام اليمنى، اليسرى، العلوية، الوسطى، السفلية.
ضجيج الاحتكاك الجنبي: لا، نعم، على كلا الجانبين، اليمين، اليسار ___________________________
ضيق التنفس: لا، نعم، شهيق، زفيري، مختلط. صافي القيمة الحالية _______ في الدقيقة.
نظام القلب والأوعية الدموية.
عند الفحص: الوريد الوداجي منتفخ، نعم، لا. S-m *الرقص السباتي* neg، pol.
يتم تحديد إيقاع القمة لا، نعم عند ____ م/ص. نبض القلب لا، نعم، انسكبت.
نبض شرسوفي لا، نعم ___________________________________________
الجس: S-m * خرخرة القطة * خارج الأرض، فوق الشريان الأورطي، عند القمة، ____________
الإيقاع: حدود القلب طبيعية، مزاحّة إلى اليمين، إلى الأعلى، إلى اليسار ___________________________
التسمع: تكون النغمات واضحة، مكتومة، ضعيفة، رنانة بسبب الصمام الاصطناعي،
ملامح النغمات______________________________________________________________
نفخة القلب وظيفية وعضوية الميزات: ______________________________.
_
____________________________________________________________________________________
إيقاع الخطيئة - نعم، لا، عدم انتظام دقات القلب، بطء القلب، عدم انتظام ضربات القلب، عدم انتظام ضربات القلب. معدل ضربات القلب _____ في الدقيقة.
امتلاء النبض وتوتره: صغير، ضعيف، ممتلئ، مكثف، خصائص مرضية، فارغ، خيطي-
مرئية، غائبة. التردد ملاحظة ____ في الدقيقة. عجز النبض: لا، نعم ____________ في الدقيقة
ضغط الدم______________ ملم زئبق. CVP____cmH2O.
أعضاء الجهاز الهضمي.
اللسان: رطب، جاف بعض الشيء، جاف. نظيفة ومغطاة بـ __________________________________________
البلع ضعيف لا، نعم _________________________________________________
نمرر المريء: نعم، صعب، لا ___________________________________________
البطن: شكل منتظم نعم، لا________________________________________________

نتوءات الفتق: لا، نعم __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
الحجم: غائر، طبيعي، يزداد بسبب السمنة، الاستسقاء، الالتهاب الرئوي، الورم، الانسداد.
الجس: لينة، والدفاع عن العضلات، ومتوترة. مؤلم لا، نعم في _____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
S-m Kocher بين الجنسين، Neg. S-m Voskresensky أرضية سلبية. S-m Rovzinga Floor، neg. S-m Sitkovsky Floor، neg.
أرضية S-m كريموفا سلبية. إس إم فولكوفيتش 1-2 طابق، نيج. جنس S-m Ortner، neg. S- زكريا الجنس، سلبي.
S-m Mussi-Georgievsky Floor، neg. S-m Kerte الكلمة، neg. سم مايو روبسون الطابق، نيج.
تقلب السوائل الحرة في التجويف العام: لا، نعم__________________________________
التسمع: حركية الأمعاء: نشطة، بطيئة، غائبة. الكبد: متضخم لا، نعم
_____ سم تحت القوس الساحلي، متجعد، متقلص، مؤلم نعم، لا
الاتساق: مرن، ناعم، صلب. الحافة: حادة، مدورة. حساس: لا، نعم ___________
المرارة: واضحة - لا، نعم __________________________________________، مؤلمة: لا، نعم.
الطحال: واضح لا، نعم. مكبرة: لا، نعم، كثيفة، ناعمة طول القرع ______ سم.
البراز: منتظم، ممسك، متكرر قوامه: مائي، مخاطي، سائل، طري،
عادة ما تكون صلبة. اللون: عادي، أصفر، أخضر، أهوليك، أسود.
الشوائب: لا يوجد، مخاط، صديد، دم. الرائحة: عادية، كريهة. لا الديدان الطفيلية، نعم _________________________________________
الجهاز البولي.
يتم تغيير منطقة الكلى بصريًا: لا، نعم، يمين، يسار ___________________________
_____________________________________________________________________________________
مندوب S-m Pasternatsky، الأرضية، اليمين، اليسار. واضح: لا، نعم، يمين، يسار __________________
إدرار البول: محفوظ، منتظم، مخفض، متكرر، أجزاء صغيرة، إسشوريا (حادة، مزمنة، متناقضة،
كامل، غير مكتمل)، التبول الليلي، قلة البول _______ مل / يوم، انقطاع البول ______ مل / يوم.
الألم: لا، نعم، في البداية، في النهاية، طوال فترة التبول.
إفرازات من مجرى البول: لا شيء، مخاطي، قيحي، دموي، دموي، إلخ.____________________
الجهاز التناسلي.
يتم تطوير الأعضاء التناسلية الخارجية في نوع مختلط من الذكور والإناث. الصحيح : نعم لا ___________
_____________________________________________________________________________________
الزوج: بصريا كيس الصفن متضخم، لا، نعم، يسار، يمين. لا يوجد دوالي، نعم، على درجة ____ اليسرى.
مؤلم عند الجس لا، نعم، يمين، يسار. لا يوجد فتق، نعم، على اليمين، على اليسار. شخصية__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
الأنثى: الإفرازات المهبلية قليلة، متوسطة، غزيرّة. الشخصية: غروي، مجعد،
دموي، دموي اللون: شفاف، أصفر، أخضر. رائحة كريهة لا، نعم _________________
الضرر المرئي: لا، نعم، الشخصية________________________________________________
الحالة العصبية.
وجه متماثل: نعم، لا. نعومة المثلث الأنفي الشفهي: يسار، يمين.
الشقوق الجفنية D S. التفاح الرئيسي: في الوسط، متقارب، متباعد، متزامن إلى اليسار، متزامن إلى اليمين.
التلاميذ د. التفاعل الضوئي: حيوي، بطيء، غائب. قطر الحدقة: OD ضيق، متوسط، متوسع.
نظام التشغيل ضيق ومتوسط ​​وموسع. حركات التفاحات الرئيسية: محفوظة، محدودة ______________________
_____________________________________________________________________________________

رأرأة لا، نعم: أفقي، عمودي، دوراني؛ كبيرة، متوسطة، صغيرة واسعة؛ ثابت،
في الخيوط الهامشية. باريسيس: لا، نعم. شلل نصفي: يسار، يمين. الشلل النصفي: السفلي، العلوي.
الخزل الرباعي. انحراف اللسان: لا إلى اليمين، إلى اليسار. ضعف البلع: لا، نعم ____________________
_____________________________________________________________________________________
جس جذوع الأعصاب ونقاط الخروج مؤلم: لا، نعم__________________________________
_____________________________________________________________________________________
نغمة العضلات D S. Hypo-، a-، normo-، tonia (يسار، يمين). ردود الفعل الوترية: على اليمين متحركة،
اختزال، غائب، على اليسار، أحيا، اختزل، غاب.______________________
العلامات السحائية: تصلب عضلات الرقبة في _____ الأصابع. المرجع S-m Kernig، الطابق____________
ممثل S-M Brudzinsky، الكلمة. العلامات الجذرية: S-m Lasega ref,pol.________ بيانات إضافية:
الحالة المحلية: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

التشخيص الأولي:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

خطة المسح:
1 UAC (المنتشرة)، OAM. 5 الموجات فوق الصوتية.
2 BHC، التخثر، فصيلة الدم وRh. 6 تخطيط القلب.
3 م/ص، رو. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 براز لكل I/g، علم البراز، ثقافة خزان البراز. 8 مجموعات التركيز

9 رسم بياني في إسقاطين ____________________________________________________________
10 استشارة الطبيب -________________________________________________________________

خطة الإدارة:

الوضع ____ الجدول №____
1
2
3
4
5

ابراهيموف ن.ز.
طبيب التخدير والإنعاش
مستشفى منطقة زامبيل المركزية.

يبدأ الفحص بالعضو المريض؛ وفي حالة أمراض الأذن، يبدأ الفحص بأذن سليمة؛ وإذا لم تكن هناك شكاوى، يبدأ الفحص بالأنف، ثم يتم فحص البلعوم والحنجرة والأذنين.

1) التفتيش الخارجيالوجه والرقبة والأذنين (خلف منطقة الأذن) - تقييم لون البشرة وشكل الأنف والأذنين والحنجرة.

2)جسجدران الوجه من الجيوب الأنفية، وعمليات الخشاء، والغضاريف الحنجرية، والغدد الليمفاوية (ما قبل الفك السفلي وتحت الفك السفلي وعنق الرحم والنكفية).

4)فحص أعضاء الأنف والأذن والحنجرة:

أ) تنظير الأنف الأمامي:لون الغشاء المخاطي للأنف، حجم القرينات الأنفية، شكل الحاجز الأنفي، محتوى الممرات الأنفية

(مثال على الوصف المعياري: شكل الأنف لم يتغير. التنفس الأنفي مجاني. حاسة الشم ليست ضعيفة. دهليز الأنف مجاني. الحاجز الأنفي في خط الوسط. لا يتم تكبير القرينات الأنفية. الممرات الأنفية مجانية. الغشاء المخاطي وردي ورطب. الإفرازات معتدلة ومخاطية).

ب) تنظير البلعوم:اللون، رطوبة الغشاء المخاطي للفم، البلعوم، حالة اللثة، الأسنان، اللسان، قنوات إفراز الغدد اللعابية، الحنك الصلب، حالة اللوزتين الحنكيتين: محتويات الثغرات، وجود التصاقات، درجة حركة الحنك الرخو

(مثال على الوصف المعياري: الغشاء المخاطي ذو لون طبيعي. الأسنان مطهرة. اللسان نظيف ورطب. الحنك الصلب بدون ملامح. الحنك الرخو لا يتغير، فهو متحرك. اللوزتين الحنكيتين غير متضخمتين (الدرجة الأولى). الفجوات مجانية. الأقواس وردية اللون وغير ملتحمة باللوزتين. ولم يتغير الجدار الخلفي للبلعوم).

الخامس) تنظير الأنف الخلفييؤديها المعلم: التجويف الأنفي البلعومي، الأقنية، الأطراف الخلفية للمحارة الأنفية، حالة اللوزتين البلعومية والبوقية، أفواه الأنابيب السمعية

(مثال على الوصف المعياري choanae، وأفواه قناة استاكيوس والقبو حرة. فومير على خط الوسط).

ز) تنظير الحنجرة غير المباشرأجراها المعلم: اللون،
رطوبة الغشاء المخاطي للحنجرة والبلعوم السفلي
الحفريات الكمثرية، اللوزتين اللسانيتين، لسان المزمار، اللون، الرطوبة
الطيات الدهليزية والصوتية، شكل المزمار، حالتها
الفضاء تحت المزمار

(مثال على الوصف المعياري: التنفس بحرية. صوت
حفظت ولم تتغير. الجيوب الكمثرية مجانية. لسان المزمار
الشكل المعتاد. الطيات الحنجرية المزمارية محيطة. لم تغرف
تغيرت، المحمول، مساحة interarytenoid مجانية.
لا تتغير الطيات الدهليزية والصوتية، ولا تكون حركتها محدودة. أثناء النطق، تنغلق الطيات الصوتية على طول خط الوسط. المساحة تحت المزمار مجانية).

د) تنظير الأذن: حالة جلد القناة السمعية الخارجية
عرض ولون طبلة الأذن ووجود وموقع الثقب ومكانه
تحديد عناصر الغشاء (المقبض، منعكس الضوء، الطيات،
عملية قصيرة للمطرقة)؛

(مثال على الوصف المعياري: لا يتغير جلد الخشاء، والجس والقرع غير مؤلم. القنوات السمعية الخارجية مجانية. طبلة الأذن لؤلؤية اللون، ونقاط تحديد الهوية محددة بشكل جيد).

أكومتري

قياس الدهليز:

رأرأة عفوية

رأرأة ضاغطة

رأرأة ما بعد الدوران

أو. (المباني الأول والثاني والثالث)

في آر. (0، الأول، الثاني، الثالث ش.)

عمل طبيب الأنف والأذن والحنجرةفي العيادة يرتبط بالاحتفاظ بسجلات طبية معينة وفقًا لأمر وزارة الصحة رقم 1030 "بشأن الموافقة على نماذج التوثيق الطبي الأولي لمؤسسات الرعاية الصحية" والتعليمات المتعلقة بإجراءات تسجيل الزيارات للأطباء وطاقم التمريض في المؤسسات الطبية (كتاب وزارة الصحة رقم 08-14/9-14) ينظم عمل العاملين في المجال الطبي ويهدف إلى جعله أكثر كفاءة.
طبيبأي تخصص في مجال عمله هو منظم للرعاية الصحية، لذلك لا بد من معرفة بعض المعلومات عن التوثيق الطبي وقواعد تعبئته.

رئيسي وثيقةفي موعد العيادات الخارجية، يتم استخدام البطاقة الطبية للمريض الخارجي. وهو يعكس: بيانات جواز السفر، نتائج الفحوصات الطبية الوقائية السنوية، نتائج مراقبة المستوصف الديناميكي والفحص والعلاج، بيانات عن المراقبة الطبية والعلاج الحالي، معلومات عن الإعاقة المؤقتة لجميع الأمراض التي ذهب بها المريض إلى العيادة، سجلات المرضى الداخليين العلاج وغيرها من المعلومات الطبية عن المريض.

يتم الاحتفاظ بالسجلات بالترتيب الزمني، يجب أن تكون واضحة وموجزة. أولاً يتم تحديد موعد الفحص أو البحث أو الاستشارة. عند تقديم المساعدة في المنزل، بالإضافة إلى التاريخ، يتم الإشارة أيضًا إلى الوقت. أثناء الفحص الوقائي، تتم الإشارة إلى "الفحص الوقائي من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة" قبل الموعد. فيما يلي وصف لحالة أعضاء الأنف والأذن والحنجرة، ويتم التشخيص، ويتم تحديد مجموعة لتسجيل المستوصف وتقديم التوصيات.

إذا كنت مريضأثناء الفحص تم اكتشاف بعض الأدوية، يتم وضع ملاحظة حول ذلك على الغلاف الأمامي للبطاقة الطبية. وفي هذه الحالة ينصح بتحويل المريض للفحص (الاستشارة) إلى طبيب الحساسية.

عند الاتصال مريضعند زيارة الطبيب فيما يتعلق بمرض ما، يتم إدخال شكاوى المريض وسجلاته وبيانات الفحص وطرق الفحص الإضافية (الاختبارات والصور الشعاعية وما إلى ذلك) في بطاقة العيادات الخارجية. كل هذا يسمح لنا بإثبات التشخيص الذي تم تحديده للمريض. تحتوي البطاقة أيضًا على ملاحظة حول الوضع (العيادة الخارجية، السرير)، والعلاج، وتاريخ الزيارة التالية للطبيب.

بجانب، في السجل الطبيتوجد ورقة للتشخيصات النهائية (المكررة) التي يتم كتابتها فيها. عند تشخيص مرض حاد، يشار إلى تاريخ إنشائه ويتم وضع علامة "+". بالنسبة للأمراض المزمنة، يتم إجراء تشخيص منقح مرة واحدة في السنة التقويمية ويتم تمييزه بعلامة "-". يتم وضع علامة "+" فقط في حالة تشخيص مرض مزمن يتم اكتشافه لأول مرة في الحياة.

إذا كان الشرط صحةالمريض في حالة يحتاج إلى إعفاءه من أداء واجباته الرسمية، ثم يتم إصدار شهادة عجز مؤقت عن العمل، ويبين السجل الطبي تاريخ الإعفاء وتاريخ ظهور المريض التالي للطبيب أو العامل النشط زيارة إلى منزله. يتم تناول قواعد تقييم القدرة على العمل وإعداد الوثائق الطبية ذات الصلة في فصل خاص.

في إحالة المريضبالنسبة للعلاج في المستشفى، يتم إدخال إدخال مماثل في بطاقة العيادات الخارجية يشير إلى التشخيص وتبرير الحاجة إلى العلاج في المستشفى ويتم ملء استمارة محاسبة خاصة.
على موعد في العيادات الخارجيةمن الضروري ملء استمارة إحصائية يتم فيها إدخال معلومات عن المريض والتشخيص المحدد. يتم إكماله بواسطة ممرضة.

بالإضافة إلى تلك المشار إليها وثائقعند تحديد مريض مزمن يحتاج إلى مراقبة مستوصف ديناميكي، يتم ملء استمارة تسجيل خاصة.
بواسطة نهاية يوم العمليقوم الطبيب بملء أعمدة اليوميات الإحصائية. جميع المستندات والسجلات الخاصة بالطبيب مصدقة بتوقيعه.

الشهادات والمقتطفات من السجلات الطبيةيتم إصدار المرضى فقط بناءً على طلبات رسمية من المؤسسات الطبية وهيئات التحقيق والمدعين العامين والسلطات (المادة 61. السرية الطبية "أساسيات تشريعات الاتحاد الروسي "بشأن حماية صحة المواطنين")، موقعة من الطبيب المعالج، رئيس القسم (المكتب) وكبير الأطباء أو نائبه. وفي هذه الحالة يجب وضع علامة على البطاقة ولصق نسخة ثانية من المستند الصادر.

لتحليل عمل المكتب(الأقسام) ككل ولتقييم أنشطة كل طبيب على حدة، يُنصح بالاحتفاظ بالسجلات التالية (مع نظام تسجيل لامركزي):
- التشغيل؛
- موجه إلى المستشفى؛
- المكالمات المنزلية؛
- أرسلت للتشاور؛
- إجرائية؛
- العمل التربوي الصحي؛
- إصدار وتمديد شهادات العجز عن العمل؛
- مادة الخزعة؛
- التعليقات على إدارة المرضى (بناءً على مراقبة إعداد بطاقات العيادات الخارجية).