وفقا لإدخال الشخص في التخدير. أساسيات التخدير. التخدير الموضعي والعام. المضاعفات المحتملة للتخدير التعريفي والوقاية منها
يعد تحريض التخدير إجراءً مهمًا للغاية، يتم خلاله نقل المريض من حالة اليقظة إلى حالة النوم العلاجي. الغرض من تحريض التخدير، أو التحريض، هو أيضًا توفير مستوى فعال من التخدير لتنظير الحنجرة والتنبيب الرغامي.
يمكن أن يؤدي التلاعب الأخير (التنبيب) في ظل ظروف التخدير غير الكافي إلى تطور بطء القلب وارتفاع ضغط الدم.
بعد تناول المرخيات وفترة قصيرة من فرط التنفس، يتم إجراء التنبيب الرغامي. متوسط حجم أنبوب التطهير هو: 8.0 للرجال البالغين، 7.0 للنساء البالغات. ويعتقد أن قطر كتيبة الظفر في الإبهام يتوافق مع قطر المزمار. يجب ألا يستغرق تنظير الحنجرة والتنبيب الرغامي أكثر من 45-60 ثانية، في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي وفي تخدير القلب - 30 ثانية.
حاليًا، في المرضى البالغين، يتم إجراء التحريض عادةً باستخدام الحقن الوريدي للأدوية. تتضمن أنظمة التحريض الحديثة استخدام البروبوفول (ديبريفان) أو الباربيتورات (ثيوبنجال، بريتال):
1. الباربيتوريك (سداسي، نا ثيوبنتال، بريتال). يسمح علم الصيدلة والديناميكا الدوائية للباربيتورات بتحريض التخدير بسرعة وكفاءة وبأقل تأثير على الدورة الدموية والجهاز التنفسي.
مخطط التخدير التعريفي - يتم إعطاء ما يلي بشكل متتابع عن طريق الوريد:
تراكريوم - 10 ملغ.
بريتال بجرعة 2-3 مجم/كجم على شكل محلول محضر بنسبة 1%.
الفنتانيل بجرعة 5 ميكروجرام/كجم؛
استمع بجرعة 2 ملغم / كغم.
التنبيب الرغامي.
2. التخدير التمهيدي بالبروبوفول (ديبريفان). موانع نسبية بسبب احتمال تطور انخفاض ضغط الدم (انخفاض ضغط الدم بنسبة 25-40٪ من القيم الأولية) هو نقص حجم الدم غير المصحح.
نظام التخدير:
تراكريوم - 10 ملغ.
الأتروبين 0.1٪ محلول - 0.5 مل لتقليل إفراز اللعاب ومنع ردود الفعل المبهمة أثناء التنبيب الرغامي.
ديبريفان بجرعة 1.5-2.5 ملغم/كغم؛
الفنتانيل بجرعة 5 ميكروجرام/كجم؛
استمع بجرعة 2 ملغم / كغم.
التنبيب الرغامي.
معايير فعالية التخدير التعريفي:
المريض نائم؛
التلاميذ مقيدون وثابتون في وسط مقلة العين، ولا يوجد رد فعل من التلميذ للضوء؛
استرخاء العضلات، وفتح الفك بسهولة؛
المنعكس الهدبي غائب أو مكبوت بشكل كبير.
يمكن للمريض أن يتنفس من تلقاء نفسه، ولكن قد يحتاج ذلك أيضًا
التهوية المساعدة من خلال القناع. على أية حال، يتم إعطاء المرخيات فقط عندما تكون هناك ثقة كاملة في سالكية مجرى الهواء.
عند الأطفال الصغار، يتم إجراء التخدير التعريفي في الجناح، حيث يتم إعطاء الكيتامين في العضل بجرعة 5-7 ملغم / كغم. يشترط حضور الطبيب في جميع المراحل (التعريف، النقل).
البديل عن هذه التقنية هو التخدير بالقناع بالهالوثان: حيث يتم تثبيت القناع بإحكام على وجه المريض وبعد فترة قصيرة من استنشاق الأكسجين اللازم للتكيف مع التنفس من خلال القناع، يبدأ تركيز الهالوثان في الخليط المستنشق في الزيادة تدريجياً.
لمنع الغثيان والقيء والإثارة الشديدة، من غير المقبول زيادة تركيز المخدر بشكل حاد في دائرة التنفس.
تم وصف عيادة التخدير العام لأول مرة من قبل جويدل (1937) للتخدير عن طريق الاستنشاق بالأثير مع الحفاظ على التنفس التلقائي. وحدد أربع مراحل للتخدير (الجدول 15.1).
في الوقت الحالي، لا يمكن ملاحظة عيادة التخدير العام التي وصفها جويديل إلا أثناء مرض الخدر الأحادي باستخدام أدوية التخدير المكونة للبخار، والتي نادرًا ما تستخدم في الممارسة العملية. سيتم عرض تقييم مدى كفاية الأساليب الحديثة للتخدير العام المشترك (الفعالية) في الفصل المقابل.
| الجدول 15.1 مراحل التخدير عن طريق الاستنشاق (جويدل، 1937)________
|
1. إيقاف وعي المريض.
2. تهيئة الظروف الملائمة للتنبيب الرغامي.
سوف نستخدم التخدير الوريدي باستخدام الباربيتورات قصيرة المفعول، وخاصة ثيوبنتال الصوديوم، نظرًا لأن
1. يتيح لك استخدام هذا الدواء تحقيق تطور سريع للتخدير، دون ظهور علامات الإثارة: بالفعل بعد 5-10 ثوانٍ من بداية تناول الدواء، تبدأ مرحلة النوم السطحي، وتستمر مرحلة النوم العميق 1-2 دقائق، ثم تبدأ مرحلة التخدير الجراحية، وتستمر في المتوسط 12-15 دقيقة.
2. عادة ما يكون التعافي من التخدير هادئاً، دون وجود علامات هياج؛ في بيئة هادئة، ينتقل التخدير الباربيتوري بسلاسة إلى النوم الثانوي الذي يستمر لمدة 30-40 دقيقة.
يتم إعطاء ثيوبنتال الصوديوم بجرعة 8-10 مجم/كجم من وزن جسم المريض، أي 68 كجم * 8 مجم = 544 مجم - الجرعة الإجمالية، حيث أن الزجاجة تحتوي على 1.0 جم، وقبل تناوله يتم تخفيف المحتويات في 20.0 مل من الماء المعقم للحقن، في هذه الحالة يكفي إدخال 10.88≈11 مل من المحلول (X = 0.544*20.0/1.0):
روبية: ثيوبنتالي-ناتري lyоphilisati 1.0
د.س.: قبل الإعطاء، قم بتخفيف محتويات الزجاجة في 20.0 مل من الماء المعقم للحقن، قم بإعطاء 11.0 مل عن طريق الوريد ببطء! (لتجنب الانهيار).
مدة العمل في المتوسط 20-25 دقيقة.
بعد أن ينام المريض، نقوم بإعطاء مرخيات العضلات قصيرة المفعول لإزالة الاستقطاب من أجل:
1. تسهيل التنبيب.
2. منع نشاط العضلات المنعكسة.
3. تسهيل التهوية الصناعية للرئتين (تقليل مقاومة الشعب الهوائية أثناء الشهيق).
للقيام بذلك، نستخدم ديتيلين بجرعة 102 ملغ (1.5 ملغ * 68 كجم = 102 ملغ - الجرعة الإجمالية)، لأن الجرعة هي 1.5-2 ملغم / كغم من وزن الجسم، والأمبولات - 2٪ - 10.0، ثم يكفي إدخال 0.51 مل من المحلول (X=0.102*10.0/2.0):
روبية: سول. ديثيلين أنا 2%-10.0
د.س.: إعطاء 0.51 مل من المحلول عن طريق الوريد.
مدة عمل الديتيلين تصل في المتوسط إلى 7 دقائق.
ثم نقوم بتنبيب المريض باستخدام الشفرة المنحنية لمنظار الحنجرة. نقوم بإدخال أنبوب القصبة الهوائية بالحجم المناسب باليد اليمنى على جانب قناة شفرة منظار الحنجرة إلى عمق 2-4 سم ويتم تحديد الموضع الصحيح للأنبوب من خلال رحلة الصدر (رحلات موحدة على اليمين واليسار). كامل) والتسمع (أصوات تنفسية موحدة على اليمين واليسار في جميع المجالات الرئوية). قم بتأمين الأنبوب المثبت بشكل صحيح باستخدام شريط لاصق أو شريط شاش.
بعد التنبيب، نقوم بنقل المريض إلى التهوية الميكانيكية.
معلمات المروحة:
حساب مذكرة التفاهم باستخدام صيغة داربينيان:
MOV (لتر/دقيقة) = وزن الجسم (كجم)/10 +1 لتر (لفرط التنفس المعتدل)→
الحركة = 68/10+1=6.8+1=7.8 لتر/دقيقة
حساب MOV باستخدام مخطط Engström-Herzog:
وبالاعتماد على تقاطع بيانات الطول مع وزن الجسم نجد أن مساحة الجسم: 1.9 متر مربع، وبناء على ذلك تكون التهوية السنخية 4.2 لتر/دقيقة؛ باستبدال القيم الموجودة في الصيغة، نحصل على حجم التهوية المطلوب:
مطلوب وزارة الدفاع = 1.10 * 4.2 لتر / دقيقة + 17 (0.05 * 1.9 م² + 0.1) = 7.915 لتر / دقيقة.
لذلك، بعد أن يتنفس المريض الأكسجين النقي لمدة 3 دقائق، نقوم بتشغيل أكسيد النيتروز، مما يزيد من تركيزه إلى 70-80٪، وبالتالي 20-30٪ أكسجين. من أجل أن تكون نسبة أكسيد النيتروز إلى الأكسجين 2:1، قمنا بتعيين معلمات التهوية بناءً على حقيقة أن MOV هو 8 لتر/دقيقة: أكسيد النيتروز - 5.35 لتر/دقيقة، والأكسجين 2.65 لتر/دقيقة. مع هذا النوع من التخدير، تحدث مرحلة التسكين بعد 2-3 دقائق من بدء الاستنشاق، وتحدث الاستيقاظ بعد 5-6 دقائق من إيقاف إمداد المخدر، بينما خلال الدقائق الثلاث الأولى من الاستيقاظ ينتشر أكسيد النيتروز بسرعة من الدم. إلى الحويصلات الهوائية، مما يخلق خطر الإصابة بنقص الأكسجة المنتشر عند توقف إمداد الأكسجين. لذلك، من الضروري إيقاف تشغيل أكسيد النيتروز ببطء مع استنشاق الأكسجين في نفس الوقت لمدة 5-6 دقائق.
بعد ذلك، وللمحافظة على استرخاء العضلات، نقدم مرخيات العضلات طويلة المفعول - أردوان بجرعة 0.04-0.05 ملغم/كغم من وزن الجسم، وبذلك تكون الجرعة الإجمالية 0.04*68 = 2.72 ملغم، علماً أن الأمبولة تحتوي على 4 ملغم. لتحقيق التأثير المطلوب، فمن الضروري إدخال 2.72 مل ≈ 3.0 مل من المحلول. مدة العمل حوالي 50 دقيقة.
روبية: اردواني 4.0
د.س: قم بإذابة محتويات الزجاجة في المذيب المرفق، وحقن 3.0 مل في الوريد.
إذا كان من الضروري إطالة التأثير، يتم إعادة إعطاء نصف الجرعة الأولية.
التخدير الأساسي:
نحن نستخدم تقنية أساسية - تسكين الألم العصبي (مضاد قوي للذهان + مسكن مركزي قوي). في هذه الحالة، جرعة دروبيريدول هي 0.25 ملغم / كغم، والفنتانيل 0.005 ملغم / كغم، أي 1 مل من دروبيريدول وفنتانيل لكل 10 كجم من وزن الجسم.
بما أن 1 مل من محلول الفنتانيل يحتوي على 0.05 ملجم، ووزن المريض 68 كجم، لتحقيق التأثير فمن الضروري إعطاء 6.8 ملجم، أي 13.6 مل من محلول الفنتانيل.
1.0 مل من محلول دروبيريدول يحتوي على 2.05 ملغ، جرعة 1 ملغ لكل 10 كجم، الجرعة الإجمالية = 6.8 ملغ، أي 27.2 مل من المحلول.
يتم إعطاء هذه الأدوية عن طريق الوريد ببطء بمعدل لا يزيد عن 1-2 مل/دقيقة، مخففة 2-3 مرات.
روبية: سول. الفنتانيلي 0.005%-5.0
د.س.: يُعطى 13.6 مل عن طريق الوريد ببطء
يتم الحفاظ على التخدير عن طريق الحقن الجزئي للفينيانيل ودروبيريدول، 1-2 مل، كل 15-20 دقيقة. قبل 20-30 دقيقة من نهاية العملية، يتم إيقاف إعطاء الأدوية.
عندما يتم وضع الغرز الأخيرة على الجرح الجراحي، يتوقف إمداد أكسيد النيتروز.
بعد 5-10 دقائق يستعيد المريض وعيه.
المراقبة أثناء التخدير:
المراقبة – السيطرة على الوظائف والعمليات، وتحديد الانحرافات، والتنبؤ بالمخاطر ومنع الانحرافات.
بالمعنى الضيق، الرصد هو أي مؤشر في الديناميات.
وفقًا لمعايير هارفارد (الحد الأدنى من المراقبة أثناء الجراحة)، تتميز معايير (قواعد) المراقبة الإلزامية التالية:
1. حضور طبيب التخدير وممرضة التخدير في غرفة العمليات إلزامي (الاستثناءات هي خطر الإشعاع)؛
2. قياس ضغط الدم ومعدل النبض كل 5 دقائق إن أمكن.
3. المراقبة المستمرة لتخطيط القلب منذ إدخال التخدير وحتى نقل المريض إلى قسم آخر.
4. التحكم في التهوية وديناميكية الدم:
أ) التهوية: مراقبة حجم كيس التنفس؛
تسمع الرئتين،
مراقبة غازات الجهاز التنفسي (CO2)،
مراقبة الغازات المستنشقة،
مراقبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر (معيار مثبت).
ب) ديناميكا الدم: جس النبض،
سماع أصوات القلب,
مراقبة منحنى ضغط الدم،
تخطيط النبض أو قياس التأكسج، أو مراقبة النبض المحيطي باستخدام جهاز الموجات فوق الصوتية.
5. مراقبة انخفاض ضغط دائرة التنفس عن طريق الضغط بصمام الصوت،
6. قياس درجة حرارة الجسم لغرض تشخيص وعلاج حالات انخفاض حرارة الجسم المشتبه بها أو الموجودة أثناء العملية أو انخفاض حرارة الجسم الخبيث.
العلاج بالتسريب:
بالنسبة للعلاج بالتسريب، نستخدم طريق الحقن الوريدي؛ سيؤدي ذلك إلى إطالة وقت استخدام الوريد، وتحقيق معدل ضخ حجمي مرتفع، وضمان التحكم في حجم التسريب، كما يجعل من الممكن إجراء عدد من الدراسات الوظيفية.
يعتمد معدل التسريب على حجم الضغط الوريدي المركزي، وقطر القسطرة، والضغط الناتج (الضغط الجوي أو الضغط الإيجابي في الخزان). توجد مخططات بيانية لتحديد معدل التسريب، وأجهزة التنقيع لإعطاء جرعات لكميات صغيرة من السائل، بما في ذلك التحكم في البرنامج.
لتصحيح الضغط الأسموزي الغروي المنخفض، انخفاض مخفيتستخدم المحاليل الغروية:
1. بوليجلوسين - محلول معقم بنسبة 6٪ من جزء جزيئي متوسط من ديكستران المتحلل جزئيًا (بوليمر الجلوكوز) في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.
Polyglucin هو دواء مضاد للصدمات بديل للبلازما مع تأثير الدورة الدموية. يزيد البوليجلوسين من ضغط الدم بسرعة أثناء فقدان الدم الحاد ويبقيه عند مستوى عالٍ لفترة طويلة. الدواء غير سام ويفرز بشكل رئيسي عن طريق الكلى (حوالي 50٪ في اليوم الأول). يتم ترسيب كمية صغيرة في الجهاز الشبكي البطاني، حيث يتم تقسيمها تدريجيًا إلى جلوكوز. ومع ذلك، فإن الدواء ليس مصدرًا لتغذية الكربوهيدرات.
يستخدم Polyglucin لأغراض وقائية وعلاجية في الصدمات المؤلمة والجراحية والحروق وفقدان الدم الحاد والصدمة نتيجة التسمم والإنتان وما إلى ذلك.
يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد، وفي حالة فقدان الدم الحاد - داخل الشرايين. لمنع حدوث صدمة أثناء العمليات، يتم إعطاء البوليجلوسين عن طريق التنقيط. في حالة انخفاض ضغط الدم، قم بالتبديل إلى إدارة الطائرات. في حالة حدوث انخفاض حاد في الضغط (أقل من 60 ملم زئبق)، فمن المستحسن إعطاء الدواء داخل الشرايين (حتى 400 مل). في فترة ما بعد الجراحة، يعد إعطاء البوليجلوسين بالتنقيط النفاث وسيلة فعالة لمنع الصدمة بعد العملية الجراحية.
2. ريوبوليجلوسينوم - محلول 10٪ من بوليمر الجلوكوز - ديكستران بوزن جزيئي نسبي 30.000 - 40.000 مع إضافة محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. فهو يقلل من تراكم خلايا الدم ويعزز حركة السوائل من الأنسجة إلى مجرى الدم. وفي هذا الصدد، يزيد الدواء من خصائص تعليق الدم، ويقلل من لزوجته، ويساعد على استعادة تدفق الدم في الشعيرات الدموية الصغيرة، وله تأثير إزالة السموم، ويمنع ويقلل من تراكم خلايا الدم.
يُفرز الريوبوليجلوسين، مثل البوليجلوسين، من الجسم بشكل رئيسي عن طريق الكلى، ويتم إخراج حوالي 70٪ منه في اليوم الأول.
يستخدم لاضطرابات تدفق الدم الشعري، للوقاية والعلاج من الصدمات المؤلمة والجراحية والحروق. اضطرابات الدورة الدموية الشريانية والوريدية. لعلاج والوقاية من تجلط الدم والتهاب الوريد الخثاري والتهاب باطنة الشريان. أثناء عمليات القلب التي يتم إجراؤها باستخدام جهاز القلب والرئة (للإضافة إلى سائل التروية)؛ في جراحة الأوعية الدموية والجراحة التجميلية لتحسين الدورة الدموية المحلية. لإزالة السموم في حالة الحروق والتهاب الصفاق والتهاب البنكرياس وما إلى ذلك. من أجل منع وعلاج اضطرابات تدفق الدم الشعري المرتبطة بالصدمات المؤلمة والجراحية والحروق، يتم استخدام 400 - 1000 مل (حتى 1500 مل) من الريبوليجلوسين عن طريق الوريد (أكثر من 30-60 دقيقة). بالنسبة للتدخلات الجراحية على القلب والأوعية الدموية، يتم إعطاء 10 مل/كجم عن طريق الوريد قبل الجراحة، و400-500 مل أثناء الجراحة، و10 مل/كجم لكل حقنة لمدة 5-6 أيام بعد الجراحة. عادة لا يتم ملاحظة المضاعفات بعد تناول الريبوليجلوسين. ومع ذلك، ردود الفعل التحسسية ممكنة. في هذه الحالات، يتم إعطاء محلول كلوريد الكالسيوم، ومحلول الجلوكوز، ومضادات الهيستامين، وأدوية القلب.
3. الجيلاتينول (جيلاتينولوم) - محلول غرواني 8٪ من الجيلاتين الغذائي المنقسم جزئيًا في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يستخدم كعامل بديل للبلازما في حالات النزف والصدمات الجراحية والصدمات من الدرجة الأولى والثانية، عند تحضير المريض للجراحة، لإزالة السموم من الجسم؛ يمكن استخدام الدواء لملء آلات الدورة الدموية الاصطناعية.
يتم إعطاؤه في حالة فقدان الدم الحاد وحالات الصدمة، أولاً عن طريق الوريد أو داخل الشرايين في تيار، ثم انتقل إلى الإدارة غير بالتنقيط (100-150 نقطة في الدقيقة) حتى يعود ضغط الدم إلى طبيعته. يمكن حقن ما يصل إلى 2000 مل من المحلول في نفس الوقت. الجيلاتينول عادة لا يسبب مضاعفات. بعد تناول الدواء، قد يكون هناك بروتين في البول لمدة يوم إلى يومين، حيث يتم إخراج الدواء جزئيًا دون تغيير عن طريق الكلى.
لتصحيح التركيب الكيميائي الحيوي للدميتم استخدام المحاليل البلورية. محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر الأكثر شيوعًا، ومحلول الجلوكوز متساوي التوتر، وإضافة أملاح البوتاسيوم والكالسيوم والعناصر الدقيقة والفيتامينات والنوفوكائين والإنزيمات المساعدة إذا لزم الأمر. من الأفضل استخدام محاليل الإلكتروليت القياسية: أسبارتات البوتاسيوم وأسبارتات المغنيسيوم، لاكتاسول، رينجر، رينجر لوك، هارتمان، دارو، إلخ.
يتم اختيار الأدوية مع مراعاة الحالة السريرية للمريض والتركيب الكيميائي الحيوي للدم. عند إعادة حساب تركيزات المحاليل، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن 1 جم من KCI يحتوي على 13.5 مليمول ك، و1 جم من NaCI يحتوي على 17 مليمول صوديوم.
لتصحيح الحماض الاستقلابياستخدم بيكربونات الصوديوم (4-8%) ومحلول التريزامين (3.66%). بناءً على قيمة BE، يتم حساب الحجم المطلوب من محلول بيكربونات الصوديوم 4% باستخدام الصيغة: D = (BE * وزن الجسم)/2، حيث D هو حجم محلول بيكربونات الصوديوم 4%. يتم تحديد الحجم المطلوب من محلول التريزامين بالصيغة: D = BE * وزن الجسم، حيث D هو حجم محلول التريزامين.
يستخدم العلاج بالتسريب الدوائي لإدارة المضادات الحيوية والهرمونات والمسكنات والمواد الفعالة في الأوعية والفيتامينات والإنزيمات وما إلى ذلك.
تتم مراقبة العلاج بالتسريب عن طريق تسجيل مؤشرات ديناميكا الدم العامة والمركزية، بما في ذلك الضغط الوريدي المركزي، وإجراء قياس التأكسج النبضي، وتحديد محتوى الهيموجلوبين، والهيماتوكريت، والأسمولية، والضغط الغروي الورمي لبلازما الدم، وCBS، وتكوين غازات الدم، وما إلى ذلك. يجب أن يتم العلاج بالتساوي على مدار الأيام، ولكن بشكل رئيسي خلال النهار. يتم تسجيل جميع الأدوية المنقولة وكذلك نتائج الأبحاث في بطاقة خاصة.
تقييم مدى كفاية تخفيف الألم:
يتم تقييم مدى كفاية تخفيف الألم باستخدام المعايير التالية:
1. الصورة السريرية: اللون، رطوبة الجلد، النبض الشعري.
2. حالة المؤشرات: ضغط الدم الانقباضي، معدل ضربات القلب،
4. تركيز هرمونات التوتر (الأدرينالين، النورإبينفرين، الكورتيزول، إلخ)؛
5. تركيز السكر في الدم (يرتفع مع التوتر)؛
6. إدرار البول كل ساعة.
إخراج المريض من التخدير:
قبل 20-30 دقيقة من نهاية العملية، يتم إيقاف إدارة الأدوية التي توفر التخدير الأساسي (الفنتانيل + دروبيريدول).
عندما يتم وضع الغرز الأخيرة على الجرح الجراحي، يتوقف إمداد أكسيد النيتروز. من الضروري إيقاف تشغيل أكسيد النيتروز ببطء مع استنشاق الأكسجين في نفس الوقت لمدة 5-6 دقائق.
بعد 5-10 دقائق يستعيد المريض وعيه. عندما يعود المريض إلى رشده، يتم استعادة الوعي وردود الفعل وقوة العضلات، ونقوم بإجراء نزع الأنبوب.
تقييم استعادة الوعي وردود الفعل ونغمة العضلات:
يتم تقييم استعادة الوعي وردود الفعل وقوة العضلات باستخدام الاختبارات التالية:
ونسأل المريض:
1. افتح عينيك.
2. إظهار اللسان؛
3. قم بضم أصابعك في قبضة اليد؛
4. ارفع رأسك واستمر في ذلك لمدة 5 ثوانٍ على الأقل؛
5. قم بالزفير بعمق.
المضاعفات:
1. أثناء التنبيب، قد تترافق مع إدخال غير صحيح للأنبوب في المريء، أو موقعه غير الصحيح في القصبة الهوائية، أو وجود تناقض بين حجم الأنبوب والحنجرة. إذا فشل التنبيب، يتم إجراء التهوية الميكانيكية بالأكسجين من خلال قناع. تتم المحاولات المتكررة بعد إزالة علامات نقص الأكسجة، باستخدام الوضع الأمثل، وتغيير الشفرة إذا لزم الأمر. يجب أن تكون لديك مجموعة أدوات فتح القصبة الهوائية جاهزة.
2. استنشاق أكسيد النيتروز على المدى الطويل (2-3 ساعات) بتركيز 75-80٪ يصاحبه تطور نقص الأكسجة في الدم. زيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية، ارتفاع ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب، عدم انتظام ضربات القلب، إطالة وقت تخثر الدم، زيادة في عدد الخلايا الليمفاوية والخلايا متعددة الأشكال النووية (بعد 24 ساعة تعود إلى وضعها الطبيعي). لمنع المضاعفات، لا ينصح باستخدام أكسيد النيتروز بتركيزات عالية في المرضى الذين يعانون من نقص شديد في الأكسجين، أو فقر الدم، أو ارتفاع ضغط الدم، أو الذبحة الصدرية.
3. عند استخدام الفنتانيل، خاصة عند إعطائه بسرعة في الوريد، من الممكن حدوث تثبيط في الجهاز التنفسي، والذي يمكن تخفيفه عن طريق النالوكسون عن طريق الوريد. يمكن ملاحظة الإثارة الحركية، وتشنج وتصلب عضلات الصدر والأطراف، وتشنج قصبي، وانخفاض ضغط الدم، وبطء القلب الجيبي. يتم التخلص من بطء القلب بواسطة الأتروبين (0.5 - 1 مل من محلول 0.1٪).
4. عند استخدام Droperidol، من الضروري مراقبة حالة الدورة الدموية والتنفس بعناية. الجرعات الكبيرة يمكن أن تسبب انخفاضًا في ضغط الدم واكتئاب الجهاز التنفسي. يتم تعزيز تأثير مرخيات العضلات والمسكنات والأدوية بشكل كبير.
5. لمنع حدوث مضاعفات أثناء تناول ثيوبنتال الصوديوم المرتبط بزيادة نبرة العصب المبهم (تشنج الحنجرة، تشنج العضلات، القصبات الهوائية، زيادة إفراز اللعاب، وما إلى ذلك)، يتم إعطاء المريض الأتروبين أو الميتاسين قبل التخدير. خصم ثيوبنتال الصوديوم هو بيميغريد.
6. عادة لا يتم ملاحظة المضاعفات عند استخدام الديتيلين. ومع ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أنه في بعض الحالات قد تكون هناك زيادة في الحساسية للديثيلين مع اكتئاب الجهاز التنفسي لفترة طويلة، والذي قد يرتبط باضطراب محدد وراثيا في تكوين الكولينستراز. قد يكون سبب العمل المطول للدواء هو نقص بوتاسيوم الدم.
قائمة الأدبيات المستخدمة:
1. أوه دولينا. "التخدير والإنعاش." كتاب مدرسي بدل. - م: الطب، 1998؛
2. محاضرات في التخدير والإنعاش، IGMA، 2006.
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي
أكاديمية إيجيفسك الطبية الحكومية
قسم التخدير والإنعاش
رئيس القسم
أستاذ مشارك، دكتوراه.
إيه في ماتفيف
مساعد تدريس،
S. A. شيشكين
أمين - طالب
507 غرام. يعامل وهمية.
آل بيزوموف
الأساس المنطقي للتخدير العام
ميدفيديف نيكولاي بتروفيتش
المرض الرئيسي:طمس تصلب الشرايين في أوعية الأطراف السفلية.
يمكن إجراء التخدير عن طريق الاستنشاق باستخدام طرق القناع، وداخل القصبة الهوائية، وداخل القصبة الهوائية. أولا وقبل كل شيء، يجب عليك إعداد جهاز التخدير للاستخدام. للقيام بذلك، من الضروري: 1) فتح صمامات الاسطوانات مع الأكسجين وأكسيد الدينتروجين. 2) التحقق من وجود الغاز في الاسطوانات حسب مقياس الضغط الخاص بعلبة التروس؛ 3) قم بتوصيل الأسطوانات بالجهاز باستخدام الخراطيم. 4) إذا تم إجراء التخدير باستخدام مواد مخدرة سائلة متطايرة (على سبيل المثال، الهالوثان)، فصبها في المبخرات؛ 5) املأ جهاز الامتزاز بمادة ممتصة للمواد الكيميائية؛ 6) تأريض الجهاز؛ 7) التحقق من ضيق الجهاز.
التخدير بالقناع
لإجراء التخدير بالقناع، يقف الطبيب عند رأس المريض ويضع قناعًا على وجهه. يتم تثبيت القناع على الرأس باستخدام الأشرطة. ثبتي القناع بيدك، واضغطيه بإحكام على وجهك. يقوم المريض بأخذ عدة أنفاس من الهواء من خلال القناع، ثم يتم تثبيته على الجهاز. يُسمح باستنشاق الأكسجين لمدة 1-2 دقيقة، ثم يتم تشغيل إمداد الدواء. يتم زيادة جرعة الدواء تدريجيا، ببطء. وفي الوقت نفسه، يتم توفير الأكسجين بمعدل لا يقل عن 1 لتر / دقيقة. وفي الوقت نفسه، يقوم طبيب التخدير بمراقبة حالة المريض ومسار التخدير باستمرار، وتقوم الممرضة بمراقبة ضغط الدم ومستويات النبض. يحدد طبيب التخدير موضع مقل العيون، وحالة التلاميذ، ووجود منعكس القرنية، وطبيعة التنفس. عند الوصول إلى مرحلة التخدير الجراحية، يتوقفون عن زيادة إمدادات المادة المخدرة. يتم تحديد جرعة فردية من المادة المخدرة لكل مريض بالنسبة المئوية للحجم المطلوب للتخدير في المستوى الأول أو الثاني من المرحلة الجراحية (III 1 - III 2). إذا تم تعميق التخدير إلى المرحلة الثالثة 3، فمن الضروري إحضار الفك السفلي للمريض إلى الأمام.
للقيام بذلك، اضغط على زاوية الفك السفلي بإبهامك وحركها للأمام حتى تصبح القواطع السفلية أمام القواطع العلوية. في هذا الوضع، يتم تثبيت الفك السفلي بالأصابع الثالثة والرابعة والخامسة. يمكنك منع تراجع اللسان عن طريق استخدام قنوات الهواء التي تحمل جذر اللسان. يجب أن نتذكر أنه أثناء التخدير في المرحلة الثالثة 3 هناك خطر تناول جرعة زائدة من المخدرات.
وفي نهاية العملية يتم إيقاف إمداد المادة المخدرة، ويتنفس المريض الأكسجين لعدة دقائق، ومن ثم يتم إزالة القناع عن وجهه. بعد الانتهاء من العمل، أغلق جميع صمامات واسطوانات جهاز التخدير. يتم تصريف الأدوية السائلة المتبقية من المبخرات. تتم إزالة خراطيم وحقيبة جهاز التخدير وتعقيمهما في محلول مطهر.
عيوب التخدير بالقناع
1. صعوبة السيطرة عليها.
2. تناول كميات كبيرة من المواد المخدرة.
3. خطر الإصابة بمضاعفات الطموح.
4. السمية بسبب عمق التخدير.
التخدير الرغامي
مع طريقة التخدير داخل الرغامى، يدخل الدواء إلى الجسم من الجهاز عبر أنبوب يتم إدخاله في القصبة الهوائية. تتمثل مزايا هذه الطريقة في أنها تضمن المرور الحر للمسالك الهوائية ويمكن استخدامها في العمليات الجراحية على الرقبة والوجه والرأس. يتم استبعاد إمكانية طموح القيء والدم. يتم تقليل كمية المخدرات المستخدمة. يتحسن تبادل الغازات عن طريق تقليل المساحة "الميتة".
يشار إلى التخدير الرغامي للتدخلات الجراحية الكبرى ويستخدم في شكل تخدير متعدد المكونات مع مرخيات العضلات (التخدير المشترك). الاستخدام المشترك للعديد من الأدوية بجرعات صغيرة يقلل من التأثيرات السامة على جسم كل منها. يُستخدم التخدير المدمج الحديث لتوفير التسكين وإيقاف الوعي والاسترخاء. يتم تحقيق التسكين وفقدان الوعي باستخدام مادة مخدرة واحدة أو أكثر - سواء كانت مستنشقة أو غير مستنشقة. يتم إجراء التخدير في المستوى الأول من المرحلة الجراحية ويتم تحقيق استرخاء العضلات (الاسترخاء) عن طريق تناول مرخيات العضلات بشكل جزئي. هناك ثلاث مراحل للتخدير.
المرحلة الأولى - مقدمة للتخدير.يمكن إجراء التخدير التمهيدي بأي مادة مخدرة توفر نوماً عميقاً بدرجة كافية دون مرحلة الإثارة. يتم استخدام الباربيتورات بشكل رئيسي، وغالبًا ما يستخدم أيضًا ثيوبنتال الصوديوم. تدار الأدوية عن طريق الوريد في شكل محلول 1٪، بجرعة 400-500 ملغ (ولكن ليس أكثر من 1000 ملغ). أثناء تحريض التخدير، يتم استخدام مرخيات العضلات ويتم إجراء التنبيب الرغامي.
المرحلة الثانية - صيانة التخدير.للحفاظ على التخدير العام، يمكنك استخدام أي مخدر يمكن أن يحمي الجسم من الصدمات الجراحية (الهالوثان، وأكسيد الدينتروجين مع الأكسجين)، وكذلك NLA. يتم الحفاظ على التخدير في المستوى الأول أو الثاني من المرحلة الجراحية (III 1 -III 2)، وللتخلص من توتر العضلات، يتم إعطاء مرخيات العضلات، والتي تسبب شلل عضلي لجميع مجموعات العضلات الهيكلية، بما في ذلك الجهاز التنفسي. لذلك، فإن الشرط الرئيسي للطريقة المشتركة الحديثة لتخفيف الآلام هو التهوية الميكانيكية، والتي يتم إجراؤها عن طريق الضغط الإيقاعي للكيس أو الفراء باستخدام جهاز التنفس الاصطناعي.
يتضمن استخدام NLA استخدام أكسيد الدينتروجين مع الأكسجين والفنتانيل ودروبيريدول ومرخيات العضلات. التخدير التحريضي عن طريق الوريد. يتم الحفاظ على التخدير عن طريق استنشاق أكسيد الدينتروجين مع الأكسجين بنسبة 2: 1، والحقن الوريدي الجزئي للفنتانيل ودروبيريدول - 1-2 مل كل 15-20 دقيقة. إذا زاد النبض، يتم إعطاء الفنتانيل، وإذا ارتفع ضغط الدم، يتم إعطاء دروبيريدول. يعتبر هذا النوع من التخدير أكثر أمانًا للمريض. الفنتانيل يعزز تخفيف الألم، دروبيريدول يثبط ردود الفعل اللاإرادية.
المرحلة الثالثة - التعافي من التخدير.ومع اقتراب نهاية العملية، يتوقف طبيب التخدير تدريجيًا عن إعطاء المخدرات ومرخيات العضلات. يستعيد المريض وعيه ويستعيد تنفسه المستقل وقوة عضلاته. معيار تقييم مدى كفاية التنفس التلقائي هو المؤشرات pO 2، pCO 2، pH. بعد الاستيقاظ، واستعادة التنفس التلقائي وقوة العضلات والهيكل العظمي، يمكن لطبيب التخدير نزع أنبوب المريض ونقله لمزيد من المراقبة إلى غرفة الإنعاش.
مزايا التخدير الرغامي المشترك
1. التخدير السريع، وغياب مرحلة الإثارة.
2. القدرة على العمل في مرحلة المسكنات أو المرحلة الثالثة 1
3. التقليل من استهلاك الأدوية المخدرة، مما يقلل من سمية التخدير.
4. سهولة التحكم في التخدير.
5. منع الاستنشاق وإمكانية تطهير القصبة الهوائية والشعب الهوائية.
يقرأ:
|
المرحلة الأولى - مقدمة للتخدير. يمكن إجراء التخدير التمهيدي بأي مادة مخدرة، على خلفية حدوث نوم مخدر عميق بما فيه الكفاية دون مرحلة من الإثارة. تستخدم الباربيتورات بشكل رئيسي. الفنتانيل بالاشتراك مع سومبريفين، برومولول مع سومبريفين. وكثيرا ما يستخدم ثيوبنتال الصوديوم. يتم استخدام الأدوية على شكل محلول 1٪، ويتم إعطاؤه عن طريق الوريد بجرعة 400-500 ملغ. أثناء التخدير التعريفي، يتم إعطاء مرخيات العضلات ويتم إجراء التنبيب الرغامي.
المرحلة الثانية - صيانة التخدير. للحفاظ على التخدير العام، يمكنك استخدام أي مخدر يمكن أن يحمي الجسم من الصدمات الجراحية (الفلوروتان، السيكلوبروبان، أكسيد النيتروز مع الأكسجين)، وكذلك التسكين العصبي. يتم الحفاظ على التخدير في المستويين الأول والثاني من المرحلة الجراحية، وللتخلص من توتر العضلات، يتم إعطاء مرخيات العضلات، والتي تسبب شلل عضلي لجميع مجموعات العضلات الهيكلية، بما في ذلك الجهاز التنفسي. لذلك، فإن الشرط الرئيسي للطريقة المشتركة الحديثة لتخفيف الآلام هو التهوية الميكانيكية، والتي يتم إجراؤها عن طريق الضغط الإيقاعي للكيس أو الفراء أو باستخدام جهاز التنفس الاصطناعي.
في الآونة الأخيرة، أصبح تسكين الذهان العصبي أكثر انتشارًا. في هذه الطريقة، يتم استخدام أكسيد النيتروز والأكسجين للتخدير. الفنتانيل، دروبيريدول. مرخيات العضلات. التخدير التحريضي عن طريق الوريد. يتم الحفاظ على التخدير عن طريق استنشاق أكسيد النيتروز مع الأكسجين بنسبة 2: 1، والحقن الوريدي الجزئي للفنتانيل ودروبيريدول، 1-2 مل كل 15-20 دقيقة. إذا زاد النبض، يتم إعطاء الفنتانيل. مع ارتفاع ضغط الدم - دروبيريدول. يعتبر هذا النوع من التخدير أكثر أمانًا للمريض. الفنتانيل يعزز تخفيف الألم، دروبيريدول يثبط ردود الفعل اللاإرادية.
المرحلة الثالثة - التعافي من التخدير. ومع اقتراب نهاية العملية، يتوقف طبيب التخدير تدريجيًا عن إعطاء المخدرات ومرخيات العضلات. يستعيد المريض وعيه، ويستعيد التنفس التلقائي وقوة العضلات. معيار تقييم مدى كفاية التنفس التلقائي هو المؤشرات PO2، PCO2، الرقم الهيدروجيني. بعد الاستيقاظ، واستعادة التنفس التلقائي وقوة العضلات والهيكل العظمي، يمكن لطبيب التخدير نزع أنبوب المريض ونقله لمزيد من المراقبة إلى غرفة الإنعاش.
طرق مراقبة إدارة التخدير. أثناء التخدير العام، يتم تحديد وتقييم معايير الدورة الدموية الرئيسية باستمرار. يتم قياس ضغط الدم ومعدل النبض كل 10-15 دقيقة. في الأشخاص الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية، وكذلك أثناء عمليات الصدر، من المهم بشكل خاص إجراء مراقبة مستمرة لنشاط القلب.
يمكن استخدام مراقبة تخطيط كهربية الدماغ لتحديد مستوى التخدير. لمراقبة التهوية والتغيرات الأيضية أثناء التخدير والجراحة، من الضروري دراسة الحالة الحمضية القاعدية (PO2، PCO2، pH، BE).
أثناء التخدير، تحتفظ الممرضة بسجل التخدير للمريض، والذي يسجل فيه بالضرورة المؤشرات الرئيسية للتوازن: معدل النبض، وضغط الدم، والضغط الوريدي المركزي، ومعدل التنفس، ومعلمات التهوية الميكانيكية. وتعكس هذه البطاقة جميع مراحل التخدير والجراحة، وتبين جرعات المواد المخدرة ومرخيات العضلات. يتم ملاحظة جميع الأدوية المستخدمة أثناء التخدير، بما في ذلك وسائط نقل الدم. يتم تسجيل وقت جميع مراحل تشغيل وإدارة الأدوية. في نهاية العملية يتم تحديد الكمية الإجمالية لجميع الأدوية المستخدمة، والتي يتم تدوينها أيضًا في بطاقة التخدير. يتم عمل سجل بجميع المضاعفات أثناء التخدير والجراحة. يتم تضمين بطاقة التخدير في التاريخ الطبي.
بعد بداية النوم، يتم حقن محلول الديثيلين 1% (10-15 مل) أو 2% (5-8 مل) في نفس الوريد ويتم إجراء التنبيب. كما يشير I. N. Mukovozov، من الأفضل استخدام الوريد الزندي لإدارة المحاليل المختلفة وعمليات نقل الدم، حيث يحدث التهاب الوريد الخثاري في كثير من الأحيان أثناء تثدي الوريد الصافن الكبير على الطرف السفلي في فترة ما بعد الجراحة.
ومن الأفضل إعطاء الأدوية ونقل الدم إلى وريد الطرف العلوي من الجهة المقابلة للعملية الرئيسية، لأن ذلك أقل إحراجاً للجراح. إذا كانت الأوردة واضحة بشكل سيء، أو كانت هناك ندوب في منطقة ثني المرفق، فمن الضروري إجراء بزل الوريد على الذراع الأخرى، حتى لو كان ذلك أقل ملاءمة للجراح، أو فصد الوريد الصافن الكبير في منطقة الكاحل الداخلي (شق 1.5-2 سم أمام الكاحل الداخلي).
فيما يتعلق بحقن محلول ثيوبنتال أو سداسي في الوريد، يعاني بعض المرضى من انخفاض في عمق التنفس وتواتر حركات الجهاز التنفسي، وفي حالات نادرة جدًا، تشنج الحنجرة وحبس النفس (A. A. Volikov, I. N. Mukovozov, 1959, إلخ.).
طريقة التخدير المستقيمي عند الأطفال الصغار هي كما يلي: في الصباح لا يتم إطعام الطفل؛ بعد 30 دقيقة من حقنة التطهير. قبل الجراحة، يتم حقن محلول 5٪ من ثيوبنتال في المستقيم (في الجناح) بمعدل 0.5 مل لكل 1 كجم من الوزن.
بعد 8-10 دقائق. يدخل الطفل في حالة نعاس، وبعد 15-20 دقيقة. ينام. في حالة النعاس، يتم نقل الطفل إلى غرفة العمليات، حيث، إذا لزم الأمر، يتم حقن 2-3 مل من محلول ثيوبنتال 1٪ في الوريد. بمجرد الحصول على نوم عميق بما فيه الكفاية، يتم إعطاء مرخيات قصيرة المفعول عن طريق الوريد ويتم إجراء التنبيب.
لتحريض التخدير لدى الأطفال، غالبًا ما يُستخدم استنشاق أكسيد النيتروز مع الأكسجين (بنسبة 4:1 و3:1) باستخدام قناع.
بالنسبة للطفل النائم، يتم إجراء بزل الوريد للوريد الزندي ويتم حقنه أولاً بمحلول 1٪ من الثيوبنتال أو الهكسينال (بمعدل لا يزيد عن 3 ملغم / كغم)، ثم مرخي قصير المفعول.
إذا لم يكن من الممكن ثقب الوريد، يتم حقن المرخيات العضلية في منطقة الذقن أو داخل اللسان. في هذه الحالة، يحدث استرخاء العضلات والتنفس في نفس الوقت تقريبًا بعد تناوله عن طريق الوريد.
"أساسيات طب الأسنان الجراحي"،
يو.آي. برنادسكي
