تشخيص وعلاج مرض الورم الحبيبي المزمن. الأمراض الحبيبية مجهولة السبب

معلومات عن مرض "نقص المناعة الأولية. مرض الورم الحبيبي المزمن" (CGD). نقص المناعة الأولية هي الاضطرابات المرتبطة بالعيوب الوراثية في تطور الجهاز المناعي، وتظهر الأعراض في أغلب الأحيان في الأشهر الأولى من الحياة، وفي بعض الحالات تحدث المظاهر الأولىمراهقة أو حتى في حالات أقل شيوعًا عند البالغين. اليوم فيالتصنيف الدولي يتم تحديد الأمراض بوضوح على أنها وحدات تصنيفية لـ 36 حالة من حالات نقص المناعة الأولية. في الوقت نفسه، وفقا للأدبيات، يتم وصف حوالي 80 منهم، وللكثير منهمالوراثية الجزيئية وهو الخلل الذي يكمن وراء خلل في الجهاز المناعي. مرض الورم الحبيبي المزمن (CGD) هونقص المناعة الأولية ، حيث تكون الخلايا البالعة غير قادرة على التوليدأشكال نشطة يتم تعطيل الأكسجين و"انفجار الأكسجين" الضروري لتدمير البكتيريا والفطريات. يحدث تطور CGD بسبب عيوب في هذه الجزيئات. مورفولوجية العدلات وحيدات لا يتغير، الخلطية محددة والمناعة الخلوية يبقى طبيعيا. النوع السائد من الميراث هو مرتبط بالكروموسوم X (80% من المرضى ذكور)، وتمثل الفتيات حوالي 20%. المرضية. تتم عملية الارتباط البكتيري والبلعمة في مرض الورم الحبيبي المزمن بشكل طبيعي، ومع ذلك، لا يتم تدمير الكائنات الحية الدقيقة التي تم التقاطها أثناء عملية البلعمة. يتم قمع تكاثر البكتيريا، لكنها تحتفظ بالقدرة على البقاء داخل الخلية، مما يدعم استمرار العملية المعدية. تثير الالتهاباتسلسلة كاملة البكتيريا إيجابية الجرام وسالبة الجرام. من إيجابية الجرام، فهي السائدةالمكورات العنقودية الذهبية ، غالبًا ما يتم تمثيل سلبيات الجرام بواسطة الأنواع Serratla marcescens و Klebsiella. الكائنات الحية الدقيقة غير المحتوية على الكاتالاز، مثل المستدمية النزلية والمكورات العقدية، نادرا ما تسببالتهابات حادة في المرضى الذين يعانون من مرض الورم الحبيبي المزمن بسبب حقيقة أنهم ينتجون بيروكسيد الهيدروجين، والذي يمكن تدميره حتى عن طريق الخلايا البالعة المعيبة. الخصائص السريرية.يتجلى المرض في الطفولة المبكرة; تضخم الكبد الطحال مع خراج الكبد. حمى إنتانية التهاب العظم والنقي (عادة عظام صغيرة في اليدين والقدمين) ؛ التهاب الملتحمة ، التهاب الأنف ، التهاب الفم التقرحي, الإسهال المزمن، التهاب محيط المستقيم، التهاب التامور. يتباطأ بشكل حاد شفاء الخراجات على الجلد والأغشية المخاطية. تم الكشف عن كثرة الكريات البيضاء العدلة ، زيادة في ESR، فقر الدم، زيادة التركيزالجلوبيولين المناعي في المصل. يموت ثلث المرضى قبل عمر 7 سنوات. قد تحدث المظاهر السريرية أيضًا عند الأطفال سن مبكرة(1-1.5 سنة). في بعض الأحيان يتطور المراهقون آفات قيحيةالجلد (الدمامل، الدمامل، الخراجات مع تقدم بطيء). عادة ما يتجلى المرض في شكل أمراض معدية متكررة، تؤثر على الأعضاءالجلد, العقد الليمفاويةوالكبد والكلى، وما إلى ذلك. حدوث التهاب العقد اللمفية والتهاب BCG هو نموذجي. بالإضافة إلى ذلك، تم اكتشاف خراجات في الكبد والرئتين والخراجات المجاورة للمستقيم في 80-100٪ من المرضى. يحدث تضخم الكبد الطحال. الأمراض المعدية السبيل الهضميتكون شديدة، وفي 25٪ من الأطفال يمكن أن يؤدي داء السالمونيلا إلى نتيجة قاتلة. في مرض الورم الحبيبي المزمن، يصاب 15-30٪ من المرضى بالتهاب العظم والنقي في العظام الصغيرة لأصابع اليدين والقدمين والتهاب المفاصل العظمي الناجم عن المكورات العنقودية أو الرشاشيات. في كثير من الأحيان، تؤدي العملية الحبيبية إلى سماكة العظام، مما يمنحها مظهرًا "منتفخًا". التهاب العقد اللمفية قيحيمع تورط سائد في الغدد الليمفاوية العنقية والإبطية يتم اكتشافها في 75-100٪ من حالات CGD. التشخيص. بالنسبة للتشخيص المناعي لـ CGD، يتم استخدام الاختبارات التي تساعد في تحديد اضطرابات البلعمة، على وجه الخصوص، مع نيتروبلو تيترازوليوم. يكشف المخطط المناعي عن انخفاض في إطلاق الأكسيد الفائق من الخلايا البالعة المحفزة إلى 3-30% من المعدل الطبيعي. بالإضافة إلى اضطرابات البلعمة، يعاني منها معظم المرضى زيادة المستوىالجلوبيولين المناعي في الدم (IgA، IgM، IgG). علاج. للوقاية والسيطرةالأمراض المعدية ، المرضى الذين يعانون من مرض الورم الحبيبي المزمن يحتاجون إلى علاج ثابتالعلاج المضاد للبكتيريا . فيمضاعفات شديدة تعيين الإدارة عن طريق الوريدالأدوية المضادة للفطريات والمضادات الحيوية. زرعنخاع العظم - طريقة جذرية ولكن نادرا ما تستخدم لعلاج المرض بسببالأمراض المعدية. العلاج الجيني هو إدخال جين gp91phox الطبيعي إلى الخلايا الجذعية لنخاع العظم. هناك أدلة على النتائج الناجحة لهذه العملية والشفاء التام من مرض الورم الحبيبي المزمن. لكن لسوء الحظ، تشير الإحصائيات إلى أن مثل هذه الحالات نادرة جدًا. بالإضافة إلى ذلك، هناك تقارير عن مضاعفات مختلفةبسبب استخدام العلاج الجيني. إن التقنيات والمعرفة في مجال الجينوم البشري تتحسن باستمرار، ومن المؤمل أن يحدث ذلك في المستقبل العلاج الجينيسيكون أكثر نجاحًا في علاج مرض الورم الحبيبي المزمن.

مرض الورم الحبيبي المزمن (CGD) هو متلازمة تتميز بالالتهابات البكتيرية والفطرية المتكررة الناجمة عن ضعف نشاط مبيد الجراثيم للخلايا البالعة والتغيرات المرضية في التمثيل الغذائي التأكسدي أثناء البلعمة. لا يتغير شكل العدلات والوحيدات، وتبقى المناعة الخلطية والخلوية المحددة طبيعية.

المسببات

ويصيب الأطفال من كلا الجنسين، وحوالي 20% منهم من الفتيات. عند معظم الأولاد، يرتبط الوراثة بالكروموسوم X. على سبيل المثال، لوحظت الاضطرابات المتوسطة في وظيفة العدلات لدى أمهات المرضى وأقاربهم الدم المحيطيهناك نوعان من العدلات تم تحديدهما عن طريق تلطيخ التترازوليوم الأزرق بالنيترو. نادراً ما تعاني الإناث الحاملات للمرض من التهابات حادة، لكن بعض المرضى الذين يعانون من مرض الورم الحبيبي المزمن لديهم ارتشاح لمفاوي جلدي مماثل لتلك التي تظهر في الذئبة الحمامية القرصية. في معظم الفتيات المصابات، لم يتم إثبات الانتقال الوراثي للمرض؛ ومع ذلك، فمن المفترض أنه موروث بطريقة جسمية متنحية. من ناحية أخرى، تشير الدراسات الحديثة التي تستخدم اللمعان الكيميائي لقياس التمثيل الغذائي التأكسدي أثناء البلعمة إلى أن انتقال المرض عند النساء، كما هو الحال عند الرجال، يرتبط بالكروموسوم X. في الفتيات المصابات بمرض الورم الحبيبي المزمن، تم اكتشاف انخفاض كبير في اللمعان الكيميائي للعدلات (أقل من 2٪ من المستوى في المجموعة الضابطة). في أمهات هؤلاء المرضى وأقاربهم أثناء البلعمة، تكون شدة التألق الكيميائي عند مستوى متوسط. في الآباء والأخوة الأصحاء للمرضى، تكون هذه المؤشرات دائمًا ضمن النطاق الطبيعي. لشرح إمكانية انتقال المرض الحبيبي المزمن المرتبط بالكروموسوم X إلى الإناث، يمكن للمرء استخدام فرضية الدكتورة ماري ليون1. باستخدام الطريقة الكيميائية النسيجية لتقليل رباعي نيتروبلويوم أو طريقة التصوير الإشعاعي الذاتي، بناءً على اكتشاف إضافة اليود للبكتيريا أثناء البلعمة، يمكن اكتشاف مجموعتين مختلفتين من العدلات في أمهات المرضى الذين يعانون من مرض الورم الحبيبي المزمن (الفتيان والفتيات). قد يكون التعطيل الضعيف للكروموسوم X الطبيعي مصحوبًا بظهور عدد كبير من الخلايا البالعة المعيبة و المظاهر السريريةالأمراض عند النساء. بعض المرضى ليس لديهم مستضدات نظام كيل على خلايا الدم الحمراء لديهم (النمط الظاهري لـMcLeod). حالات مماثلةمن الصعب للغاية التقاطها الدم المتوافقلنقل الدم. عند الأولاد، يكون مستضد كيل غائبًا أيضًا عن كريات الدم البيضاء، مما قد يشير إلى وجود علاقة وثيقة بين مستضدات نظام كيل والعوامل الغشائية التي تنشط عملية التمثيل الغذائي التأكسدي للخلايا البلعمية. يفتقر المرضى الذكور أيضًا إلى السيتوكروم ب الكريات البيض العدلةوهو أمر ضروري لنقل الإلكترون واختزال الأكسجين إلى أكسيد فائق. في المرضى الإناث، يتم تحديد السيتوكروم ب، مما يؤكد الطبيعة المستقلة لشذوذات التمثيل الغذائي التأكسدي في المرضى الذين يعانون من مرض حبيبي مزمن مماثل ظاهريًا، أي عدم تجانسه.

المرضية

تتم عملية الارتباط البكتيري والبلعمة في مرض الورم الحبيبي المزمن بشكل طبيعي، ومع ذلك، لا يتم تدمير الكائنات الحية الدقيقة التي تم التقاطها أثناء عملية البلعمة. يتم قمع تكاثر البكتيريا، لكنها تحتفظ بالقدرة على البقاء داخل الخلية، مما يدعم استمرار العملية المعدية. لا تسبب البلعمة زيادة في استهلاك الأكسجين، أو نشاط مسار سداسي الفوسفات الأحادي، أو اللمعان الكيميائي، أو تكوين جذور الأكسجين التفاعلية في العدلات والخلايا الوحيدة. في الحالات التي تأتي فيها الجذور من الكائنات الحية الدقيقة المنتجة لبيروكسيد الهيدروجين (المكورات العقدية والمكورات الرئوية) أو من عمل الأكسيداز المرتبط بها، تحتفظ العدلات بقدرتها الطبيعية على تدمير البكتيريا. وبالتالي، فإن الاضطرابات الرئيسية الكامنة وراء مرض الورم الحبيبي المزمن تشمل التغيرات في عملية التمثيل الغذائي التأكسدي وإنتاج الجذور التفاعلية المؤكسدة أثناء البلعمة. عادة، يحدث تحفيز نشاط النيكوتيناميد الأدينين ثنائي النوكليوتيد (NAD) ونيكوتيناميد الأدينين ثنائي النوكليوتيد (NADP) في الوقت الذي تتغير فيه حالة غشاء البلازما للخلية البلعمية، بسبب ارتباط الجسيم، مما يؤدي بدوره إلى لظهور الإلكترونات اللازمة لاختزال الأكسجين بنقله إلى حالة مثارة إلكترونيا، على سبيل المثال إلى حالة حديدية أو إلى صورة بيروكسيد الهيدروجين. في المرضى، يوجد NAD وNADP في الخلايا البلعمية، ولكن أثناء عملية البلعمة لا يزيد نشاط هذه الإنزيمات المساعدة. في مثل هذه الخلايا، تكون آلية تحفيز زيادة نشاط NAD وNADP غائبة أو مكتئبة.

عيادة

في الأشهر الأولى من الحياة، غالبا ما يعاني الأطفال من التهابات حادة. أجزاء الجسم التي تكون على اتصال دائم بالبكتيريا تكون عرضة للإصابة بالعدوى. غالبًا ما تتشكل الآفات الأكزيمائية في المناطق المحيطة بالأنف والفم، والتي يصاحبها التهاب غدي قيحي، مما يتطلب تصريفًا جراحيًا.

بالكاد علامة ثابتةبمثابة تضخم الكبد الطحال. في كثير من الأحيان تتطور خراجات المكورات العنقودية في الكبد. غالبًا ما يرتبط التهاب العظم والنقي، وعادةً ما يكون صغيرًا وطويلًا أيضًا العظام الأنبوبية.

غالبًا ما توجد الكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام مثل السراتية الذابلة في آفات العظام، وكذلك في خراجات الأنسجة الرخوة. لذلك، من أجل اختيار المضاد الحيوي المناسب، من الضروري التحقق من حساسية مسببات الأمراض المعزولة على الوسائط المغذية له. تحدث العدوى بسبب مجموعة من البكتيريا إيجابية الجرام وسالبة الجرام.

من بين البكتيريا إيجابية الجرام، تسود المكورات العنقودية الذهبية؛ وغالبًا ما يتم تمثيل البكتيريا سالبة الجرام بواسطة الأنواع Serratla marcescens وKlebsiella. الكائنات الحية الدقيقة التي لا تحتوي على الكاتلاز، مثل المكورات الرئوية H.

نادراً ما تسبب الأنفلونزا والمكورات العقدية التهابات حادة في المرضى الذين يعانون من مرض الورم الحبيبي المزمن بسبب إنتاج بيروكسيد الهيدروجين، مما يجعلها عرضة للتدمير حتى عن طريق الخلايا البالعة المعيبة. غالبًا ما يتطور الالتهاب الرئوي في مرض الورم الحبيبي المزمن.

على الرغم من العلاج المناسب المضاد للبكتيريا، إلا أن المرتشاحات تستمر في الرئتين لعدة أسابيع التغييرات المتبقيةيتم الكشف عنها على الصور الشعاعية صدرلعدة أشهر. العوامل المسببة النموذجية للالتهاب الرئوي تشمل المكورات العنقودية الذهبية والبكتيريا سالبة الجرام، ولكن في السنوات الأخيرةأصبح الرشاشيات العامل المسبب لالتهاب رئوي شديد الخطورة.

يمكن أن تنتشر الآفات الحبيبية والمضاعفات الانسدادية إلى أي عضو. غالبًا ما يحدث انسداد في غار المعدة.

ينبغي النظر في هذا المرض في جميع الحالات إذا كان المريض يشكو من القيء المستمر. عادةً ما تحتوي الأنسجة التي يتم الحصول عليها من الخزعة بالقرب من الخراجات أو البؤر الالتهابية على تراكمات من الخلايا البلعمية، والتي يتم اكتشاف فجوات دهنية في السيتوبلازم فيها.

علاج

للوقاية من الأمراض المعدية ومكافحتها، يحتاج المرضى الذين يعانون من مرض الورم الحبيبي المزمن إلى علاج مضاد للجراثيم بشكل مستمر. في حالة حدوث مضاعفات شديدة، يوصف إعطاء الأدوية المضادة للفطريات والمضادات الحيوية عن طريق الوريد. تعتبر زراعة نخاع العظم طريقة جذرية، ولكنها نادرا ما تستخدم لعلاج المرض، وذلك بسبب ارتفاع احتمالية الإصابة بالأمراض المعدية.

العلاج الجيني هو إدخال جين gp91phox الطبيعي إلى الخلايا الجذعية لنخاع العظم. هناك أدلة على النتائج الناجحة لهذه العملية والشفاء التام من مرض الورم الحبيبي المزمن.

لكن لسوء الحظ، تشير الإحصائيات إلى أن مثل هذه الحالات نادرة جدًا. بالإضافة إلى ذلك، هناك تقارير عن مضاعفات مختلفة بسبب استخدام العلاج الجيني.

تتحسن التكنولوجيا والمعرفة في مجال الجينوم البشري باستمرار، ومن المأمول أن يكون العلاج الجيني في علاج مرض الورم الحبيبي المزمن أكثر نجاحًا في المستقبل.

انتباه! العلاج الموصوف لا يضمن نتيجة إيجابية. للحصول على معلومات أكثر موثوقية، استشر دائمًا أحد المتخصصين.

المرض الحبيبي المزمن لدى الأطفال هو نقص وراثي في ​​​​وظيفة مبيد الجراثيم للخلايا البالعة. يرجع الخلل في وظيفة مبيد الجراثيم للبلاعم والعدلات إلى نقص الإنزيمات اللازمة لتخليق مستقلبات الأكسجين النشطة، والتي بدونها لا تستطيع البلعمة تدمير الخلية الميكروبية. لنفس السبب، فإن الإفرازات القيحية التي تتشكل في الأنسجة التالفة ليس لها خصائص تحللية، وغالبا ما تحدث خراجات دقيقة متعددة (بثرات و apostems). في أقسام الأنسجة الملطخة بالهيماتوكسيلين والأيوسين، يتم الكشف عن العديد من حبيبات الصبغة الذهبية (السيرويد) في السيتوبلازم في البلاعم. تساعد المنسجات المصطبغة في إجراء التشخيص.

عيادة.في الأشهر الأولى من الحياة، غالبا ما يعاني الأطفال من التهابات حادة. أجزاء الجسم التي تكون على اتصال دائم بالبكتيريا تكون عرضة للإصابة بالعدوى. غالبًا ما تتشكل الآفات الأكزيمائية في المناطق المحيطة بالأنف والفم، والتي يصاحبها التهاب غدي قيحي، مما يتطلب تصريفًا جراحيًا. علامة ثابتة تقريبًا هي تضخم الكبد الطحال. في كثير من الأحيان تتطور خراجات المكورات العنقودية في الكبد. غالبًا ما يرتبط التهاب العظم والنقي بالعظام الأنبوبية الصغيرة والطويلة عادةً. غالبًا ما يتطور الالتهاب الرئوي في مرض الورم الحبيبي المزمن. يمكن أن تنتشر الآفات الحبيبية والمضاعفات الانسدادية إلى أي عضو. غالبًا ما يحدث انسداد في غار المعدة.

علاج. للوقاية، من الضروري العلاج المستمر المضاد للبكتيريا. في حالة حدوث مضاعفات شديدة، يوصف إعطاء الأدوية المضادة للفطريات والمضادات الحيوية عن طريق الوريد. تعتبر زراعة نخاع العظم طريقة جذرية، ولكنها نادرا ما تستخدم لعلاج المرض، وذلك بسبب ارتفاع احتمالية الإصابة بالأمراض المعدية. العلاج الجيني هو إدخال جين gp91phox الطبيعي إلى الخلايا الجذعية لنخاع العظم.

13. متلازمة شدياق هيغاشي

شكل تصنيفي مستقل يشير إلى الأمراض الوراثية ويتميز بخلل خلوي معمم. والسبب هو طفرة في الجين المسؤول عن تخليق البروتينات الليزوزومية. بالإضافة إلى ذلك، تميل الخلايا البالعة لدى الأطفال الذين يعانون من متلازمة شدياك-هيجاشي إلى البلعمة الذاتية.

عيادة.هناك حساسية عالية للعدوى - التهاب الأذن الوسطى، والأمراض الرئوية المختلفة، والتهاب اللوزتين، والآفات الجلدية البثرية، وما إلى ذلك، تتكرر باستمرار الغدد الليمفاوية تحت الجلد، وكذلك حجم الكبد والطحال. فقر الدم يتطور في كثير من الأحيان. تصبغ جلد الوجه والجذع والأطراف غير متساوٍ بسبب التوزيع غير السليم للخلايا الصبغية. قزحية العين شفافة وذات لون محمر. غالبًا ما تحدث أمراض التهابية في جهاز الرؤية ورهاب الضوء وحركات لا إرادية في مقل العيون.

التشخيص.يؤخذ في الاعتبار أيضًا اضطراب مشترك في تصبغ الجلد والقزحية والشعر، وتاريخ من العمليات المعدية المتكررة التي تحدث بشكل حاد ومع مضاعفات عديدة. لتأكيد التشخيص، من الضروري إجراء التشخيص المناعي.

علاج.العلاج المرضي لمتلازمة شدياق هيغاشي في اللحظةلم يتم تطويره. عندما يتم الكشف عن علم الأمراض، يتم إجراء تصحيح أعراض الحالة، العمليات المعديةمن الضروري وصف الأدوية المضادة للبكتيريا واسعة النطاق. لتحسين نوعية حياة الأطفال الذين يعانون من هذا المرض، من الضروري حماية العينين و جلدمن التعرض لأشعة الشمس المباشرة.

تنبؤ بالمناخ.توقعات غير مواتية لحياة وصحة المرضى. يمكن أن يؤدي زرع نخاع العظم إلى زيادة متوسط ​​العمر المتوقع بشكل كبير وتحسين جودته.