ما هو التخدير الموضعي؟ التخدير الموضعي. ما هذا

التخدير الموضعي هو خسارة مؤقتة ألمعلى منطقة معينة من الجسم. مع هذا النوع من التخدير يكون المريض واعيا لكنه لا يشعر بأي ألم. مستخدم التخدير الموضعيعند إجراء عمليات بسيطة وقصيرة الأجل، وكذلك في حالة وجود موانع لهذا الإجراء

التخدير الموضعي: أنواعه

التخدير الموضعي: موانع

1. حساسية ل الأدوية، يستخدم ل التخدير الموضعي.
2. التوفر تشكيلات قيحيةفي موقع الثقب.
3. حالة الصدمة.
4. انخفاض ضغط الدم.
5. وفي بعض الحالات، السمنة وتشوهات العمود الفقري.

التخدير الموضعي: المضاعفات

1. تلف الجهاز العصبي للإنسان، والذي يصاحبه النعاس، وطنين في الأذنين، والدوخة. في بعض الأحيان قد تحدث التشنجات.
2. ردود فعل تحسسية على شكل طفح جلدي على جسم المريض مصحوبة بالحكة. في الحالات الشديدة، من الممكن حدوث صدمة الحساسية.
3. خفض الرتبة ضغط الدموالتي يمكن أن تؤدي إلى انهيار القلب والأوعية الدموية.
4. ظهور بطء القلب الذي قد يؤدي إلى توقف القلب.

ملحوظة: من أشهر الأنواع التخدير العامهو التخدير الرغامي، والذي يتم عن طريق التطبيق مادة مخدرةوالأكسجين من خلال أنبوب يتم إدخاله مباشرة إلى القصبة الهوائية دون تدخل هذه العمليةتجاويف الأنف والفم.

التخدير الموضعي (المعروف أيضًا باسم التخدير الموضعي) هو تخدير منطقة معينة من الجسم عن طريق تعطيل توصيل الأعصاب التي تعصب هذه المنطقة. يتم تحقيق التأثير المسكن عن طريق إدخال أدوية تسمى التخدير الموضعي في الأنسجة.

ومن الجدير بالذكر أن مصطلح “التخدير الموضعي” هو اسم شائع، ولكنه من الناحية الطبية غير صحيح ولا يحمل أي معنى دلالي، حيث أن التخدير يحدث نتيجة تثبيط الجهاز العصبي المركزي وغمر مادة ما. شخص في حالة اللاوعي.

تخفيف الألم باستخدام التخدير الموضعي أمر نسبي مخاطر منخفضةظهور عواقب غير مرغوب فيها، أمان متساوي وإمكانية استخدامه لكل من البالغين والأطفال، آثاره ضعيفة نسبيًا على الجنين، مما يجعل من الممكن استخدامه أثناء الحمل.

التخدير الموضعيلديه جدا تطبيق واسعويستخدم بفعالية في جميع مجالات الطب تقريبًا. تُستخدم هذه الطريقة غالبًا في طب الأسنان والجراحة، بما في ذلك عمليات البطن البسيطة.

أنواع التخدير الموضعي

"التخدير الموضعي"، إلى جانب النطاق الواسع لمجالات التطبيق، يوفر أيضًا وفرة في أنواعه، والتي تحدد مدى شعبيته.

التخدير التطبيقي

فيديو

انتباه!يتم تقديم المعلومات الموجودة على الموقع من قبل متخصصين، ولكنها لأغراض إعلامية فقط ولا يمكن استخدامها العلاج الذاتي. تأكد من استشارة طبيبك!

يعود الكثير من الفضل في تطوير التخدير الموضعي إلى العلماء الروس: في.ك.أنريب، الذي اكتشف خصائص التخدير الموضعي للكوكايين في عام 1880، وإي.إي. لوكاشيفيتش، الذي بدأ إجراء العمليات تحت التخدير التوصيلي في عام 1886، وخاصةً فيشنفسكي (1874-1948). لقد كان جراحًا رائعًا فعل الكثير من أجل تطوير الصحة العامة الجراحة الميدانية العسكرية. لقد تطور أكثر طريقة آمنةالتخدير الموضعي الذي تم من خلاله علاج مئات الآلاف من جرحى الحرب بالكاملالرعاية الجراحية اللازمة.

آلية التخدير الموضعي

تتمثل الاختلافات الرئيسية بين التخدير الموضعي والتخدير العام في الحفاظ على الوعي وخلق عائق أمام مسار نبضات الألم أسفل الدماغ أو، بشكل أدق، ليس فوقه الصدري الحبل الشوكي. من خلال هذا المسار، يمكنك تحقيق تخفيف الألم والقضاء على الأحاسيس الأخرى - الحرارة والبرودة واللمس والضغط.

يمكن إجراء التخدير في المناطق التالية: 1) سطح الغشاء المخاطي للحنجرة. القصبة الهوائية، القصبات الهوائية، مجرى البولو المثانة(هذا تخدير سطحي أو نهائي) ؛ 2) تعطيل مستقبلات الألم في الجلد والأعضاء الأخرى (التسلل والتخدير الناحي)؛ 3) على طول العصب الكبير أو الضفيرة العصبية ( التخدير التوصيل); 4) على طول الطريق جذور الأعصابأبعد من الصلبة السحايا(التخدير فوق الجافية)؛ 5) على المستوى الخلايا العصبيةإجراء حساسية في الحبل الشوكي نفسه (التخدير الشوكي، أو الشوكي).

الاستعدادات للتخدير الموضعي

سنركز على العديد من المواد الأكثر استخدامًا.

نوفوكين(بروكائين). مسحوق أبيض ذو طعم مرير، قابل للذوبان بدرجة عالية في الماء والكحول. يتم امتصاص نوفوكائين بشكل انتقائي الأنسجة العصبيةويطفئ باستمرار الشعور بالبرد والحرارة والألم وأخيرا الضغط. نشط عندما رد فعل قلويالأقمشة. في حالة الالتهاب ( رد فعل حمضفي الأنسجة) يتناقص نشاطه.

يستخدم على شكل محلول 5-10% لتخدير الأغشية المخاطية، ومحلول 1-2% للتخدير التوصيلي. لفوق الجافية و التخدير الشوكيعمليا لا تستخدم بسبب نقص الكفاءة.

غالبا ما يستخدم نوفوكائين ل التخدير تسللوفقًا لفيشنفسكي.

ديكايين(بانتوكائين). إنه أقوى بـ 15 مرة، ولكنه أكثر سمية بعدة مرات تقريبًا من النوفوكين. يستخدم لتخدير الأغشية المخاطية على شكل 0.25؛ 0.5؛ حلول 1 أو 2٪، أقل في كثير من الأحيان - للتخدير فوق الجافية: محلول 0.3٪ بجرعات كسرية من 3-5 مل (ولكن ليس أكثر من 20 مل). الحد الأقصى جرعة واحدة 0.07 جرام.

يدوكائين(زيلوكائين). الدواء أكثر سمية مرتين ، ولكنه أقوى بأربع مرات ويعمل لفترة أطول (حتى 5 ساعات) من نوفوكائين. لتخدير الأغشية المخاطية، يتم استخدام محاليل 4-10٪، في ممارسة طب العيون - محلول 2٪، للتخدير التوصيلي - محلول 0.5-2٪ (حتى 50 مل)، للتخدير فوق الجافية - محلول 2٪ (حتى 20 مل) )، للتخدير التسلل - 0.5-0.25٪ محلول (500 و 1000 مل، على التوالي). الجرعة القصوى 15 ملغم/كغم.

تريميكين(ميسوكاين). 1.5 مرة أكثر سمية و 3 مرات أقوى من نوفوكين. للتخدير التسلل، استخدم حلول 0.25٪ و 0.5٪ من 800 و 400 مل، على التوالي. للتخدير التوصيلي - محلول 1% (100 مل) أو 2% (لا يزيد عن 20 مل بسبب التقوية الحادة!). في شكل محلول 2.5-3٪ بكمية 7-10 مل، يتم استخدامه للتخدير فوق الجافية، وللتخدير النخاعي يكفي 2-3 مل من محلول 5٪. الجرعة القصوى هي 10-12 ملغم/كغم.

بوبيفاكايين(ماركين، أنيكاين). وهو أقوى مخدر وأطول مفعول من بين تلك التي تمت مناقشتها أعلاه (2-3 مرات أكبر من الليدوكائين). بالنسبة للتخدير فوق الجافية فإنه عادة ما يستخدم كمحلول 0.5٪. الجرعة الرئيسية هي 40-50 مجم، مع جرعة صيانة 15-40 مجم. متوفر في زجاجات سعة 20 مل (1 مل يحتوي على 2.5 أو 5 ملغ من الدواء) وأمبولات 1 مل (تحتوي على 5 ملغ).

ناروبين(روبيفاكايين). واحدة من أكثر التخدير الحديث. أشكال إطلاق الدواء: أمبولات من مادة البولي بروبيلين تحتوي على 10 أو 20 مل من المحلول تركيزات مختلفة(0.2%، 0.75% و1%)، بالإضافة إلى عبوات تسريب 100 أو 200 مل من روبيفاكايين 0.2%. مدة العمل - ما يصل إلى 5 ساعات. يستخدم للتوصيل والتخدير فوق الجافية.

أولتراكائين دي سي فورت . يحتوي 1 مل من الدواء على 40 ملغ من هيدروكلوريد الأرتيكين و 12 ميكروغرام من هيدروكلوريد الأدرينالين. الدواء له سمية منخفضة. على الرغم من أن الدواء مخصص للاستخدام في ممارسة طب الأسنان، توجد حاليًا تجربة في استخدامه للتخدير فوق الجافية.

تحضير المريض

يجب فحص المريض لاستبعاد موانع التخدير الموضعي (الإثارة، انخفاض الاتصال، وما إلى ذلك). عند توضيح التاريخ الطبي، من الضروري معرفة ما إذا كانت هناك ردود فعل سابقة للتخدير الموضعي.

من الضروري إعداد المريض نفسياً: حيث يتم شرح سلامة وفعالية التخدير الموضعي له.

من الضروري إجراء تحضير الدواء، كما هو الحال مع التخدير العام؛ من المستحسن أن تشمل المهدئات ومضادات الهيستامين. تتم إزالة أطقم الأسنان والتحقق من وقت آخر وجبة. قم بإعداد كل ما هو ضروري للقضاء على المضاعفات: مضادات الاختلاجوجهاز التنفس الصناعي ونظام التسريب الداخلي ومضيقات الأوعية.

تخدير المخاط (التخدير الطرفي)

غالبًا ما تستخدم هذه الطريقة في طب العيون وطب الأنف والأذن والحنجرة وأمراض الرئة والمسالك البولية. يتم استخدامها أيضًا أثناء التنبيب الرغامي لمنع التفاعلات المنعكسة. للتخدير، يتم غرس 4-8 قطرات في الملتحمة والقرنية، ويتم غرس 2-8 قطرات من محلول تريميكاين 2-5٪ في الغشاء المخاطي للأنف. لتخدير الأغشية المخاطية شجرة الشعب الهوائية 3 مل من محلول الدايكايين 3% يكفي.

التخدير التوصيلي

حصار الضفيرة العضدية . يستلقي المريض على ظهره مع وضع وسادة تحت رقبته. يتم إدارة الرأس في الاتجاه المعاكس لموقع الحصار. نقطة الإبرة هي 1 سم فوق منتصف الترقوة. يتم إدخال الإبرة في اتجاه الضلع الأول. إذا دخل طرف الإبرة الضفيرة العصبيةهناك شعور بـ "طلقة" في الذراع. بعد ذلك، يجب سحب الإبرة للخلف بمقدار 0.5 سم لتجنب تناول الدواء داخل العصب. للتخدير، يتم إعطاء 40-60 مل من محلول ليدوكائين 1٪ أو محلول ماركين 0.25٪.

حصار العصب الوركي . يتم وضع المريض على حافة الطاولة. يتم حقن المحلول في نقطة تقع في منتصف المسافة بين المدور الأكبر الساقوطرف العصعص.

كتلة العصب الوربي. بعد ثقب الجلد، يتم توجيه الإبرة إلى الحافة السفلية للضلع المغطي وعلى الفور، بمجرد أن يلمسها طرف الإبرة، يتم تحويل الاتجاه إلى الأسفل حتى لا يلحق الضرر بالوريد والشريان، ولكن لحقن الجلد. المخدرات في منطقة العصب الموجودة تحتها.

التخدير المجاور للفقرات

هذا هو نوع من التخدير الموضعي الإقليمي. جوهر هذه الطريقة هو سد جذوع الأعصاب عند النقطة التي تخرج منها من الثقبة بين الفقرات باستخدام مخدر موضعي. من الضروري تخدير ليس فقط الجزء المصاب، على سبيل المثال في حالة الألم العصبي الوربي، ولكن أيضًا تخدير الجزء العلوي والسفلي منه. يتم حقن محلول مخدر موضعي بشكل منفصل في كل قطعة. يتم حقن 5-10 مل من محلول نوفوكائين 0.5% في النقطة المختارة للحقن. أولاً، يتم تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد. ثم يتم توجيه الإبرة بمقدار 4-5 سم جانبياً وأسفل قليلاً من الناتئ الشائك المقصود حتى تتوقف عنده عملية عرضيةأو الضلع. تتم إزالة الإبرة قليلاً وتحريكها مرة أخرى للأمام وللأسفل بمقدار 1 سم تحت الضلع باتجاه الجسم الفقري. يتم حقن مخدر موضعي هنا.

باستخدام هذه الطريقة، يمكنك إدخال إبرة في غشاء الجنب أو تجويف البطن، أو إصابة الطحال أو الدخول إلى الفضاء تحت الجافية. لذلك، يجب عليك مراقبة ردود أفعال المريض بعناية والاستعداد للتعامل مع المضاعفات. لكن هذه الطريقة يمكن أن تكون مفيدة جدًا للتخلص من الألم بعد جراحة الرئة وكسور الأضلاع المتعددة.

التخدير فوق الجافية

يقع الفضاء فوق الجافية بين الأم الجافية للحبل الشوكي والسطح الداخلي للقناة الشوكية. وهي مليئة فضفاضة النسيج الضامحيث توجد الضفائر الوريدية. تمر الجذور الخلفية (الحساسة) والأمامية (الحركية) عبر هذا الفضاء الأعصاب الشوكية. إنهم بحاجة إلى التخدير.

يتم وضع المريض على جانبه، مع رفع ساقيه إلى بطنه (يمكن إجراء الثقب أيضًا في وضعية الجلوس؛ وفي هذه الحالة، يتم وضع الحامل تحت الساقين، ويتم ثني الظهر قدر الإمكان). اعتمادا على مستوى التخدير المطلوب، يتم اختيار موقع الحقن: لتخدير الصدر - ث 2 - ث 3، النصف العلوي من البطن - ث 7 - ث 8، النصف السفلي من البطن - ث 10 - ث 11، الحوض - ل 1 - ل 2، الأطراف السفلية- ل 3 - ل 4.

تتم معالجة موقع الثقب مرتين بالكحول (ولكن ليس باليود!) ويتم تغطيته بالكتان المعقم. يتم استخدام إبرة رفيعة لتخدير الجلد و الأنسجة تحت الجلد. ثم يتم إدخال إبرة التخدير فوق الجافية مع حقنة مرفقة مملوءة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بشكل صارم على طول خط الوسط في الفضاء بين الفقرات. يتم إدخال الإبرة دون عنف، فقط عن طريق الضغط بالإصبع الأول على مكبس المحقنة. أثناء مرور الإبرة عبر الأربطة، على الرغم من الضغط، لا يتدفق المحلول من المحقنة، ولكن بمجرد دخول نهاية الإبرة إلى الفضاء فوق الجافية، تختفي المقاومة ويبدأ المحلول في مغادرة المحقنة. قم بحقن 1-2 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، وافصل المحقنة عن الإبرة وتأكد من وضعها بشكل صحيح (يجب ألا يتسرب منها دم أو سائل). بعد ذلك، يتم إعطاء 4 مل من محلول مخدر موضعي (جرعة اختبارية)، مع مراقبة تنفس المريض ونبضه ووعيه بعناية. بعد 5 دقائق من تناول جرعة الاختبار، إذا لم تكن هناك علامات للتخدير النخاعي، يتم إعطاء الجرعة الرئيسية، والتي يحددها الطبيب بشكل فردي لكل مريض.

بالنسبة للتخدير طويل الأمد، يتم استخدام إبر خاصة (على سبيل المثال، إبرة توهي)، يتم من خلالها إدخال قسطرة من البولي إيثيلين أو القسطرة البلاستيكية الفلورية بمقدار 2-4 سم لأعلى في الفضاء فوق الجافية. ويتم من خلاله إعطاء محلول مخدر موضعي أثناء العملية حسب الحاجة.

لإطالة تأثير المخدر الموضعي، غالبًا ما يتم إضافة 1-2 قطرات من محلول الأدرينالين بنسبة 0.01٪ لكل 10 مل من المحلول. في السنوات الأخيرةلتعزيز تأثير المخدر الموضعي يضاف إلى المحلول جرعات صغيرةالمسكنات المخدرة (مورفين، بروميدول، فنتانيل). يتيح لك ذلك تقليل جرعة المخدر الموضعي وتوفير تسكين طويل الأمد بعد العملية الجراحية.

التخدير بعد إعطاء مخدر موضعي لا يحدث على الفور، بل بعد فترة زمنية معينة تسمى كامنة أو كامنة. الفترة الكامنة. هذا الفاصل الزمني يختلف عن مختلف التخدير الموضعيعلى سبيل المثال، بالنسبة ليدوكائين أو تريميكاين، فهي 10-15 دقيقة، وبالنسبة للدايكاين أو بوبيفاكايين يمكن أن تصل إلى 20-25 دقيقة.

تتطور الصورة السريرية للحصار فوق الجافية بالتسلسل التالي.

في البداية يشعر المريض بالدفء في الأطراف السفلية، ثم يظهر شعور بالتنميل، ويظهر “القشعريرة” الزاحفة، وأخيراً يحدث الحصار الحركي عندما لا يستطيع المريض رفع ساقه. صحيح أن هذا لا يحدث في جميع الحالات، وفي كثير من الأحيان عند كبار السن. يتم تحديد درجة تطور الحصار عن طريق الحقن بإبرة الحقن. يعتبر التخدير كافيا عندما يتوقف المريض عن التمييز بين اللمسة الحادة واللمسة الباهتة.

تأثير التخدير فوق الجافية على الجسم.

الجهاز العصبي المركزي. لا يؤثر التخدير فوق الجافية بشكل مباشر على الجهاز العصبي المركزي. إلا أن توقف جزء معين من الجسم الذي يحدث عند حدوثه يؤدي إلى تطور ما يسمى إزالة التفرعاتالدماغ، أي. إزالة التأثير المثير للنبضات الحساسة القادمة من المحيط. ونتيجة لذلك يحدث تثبيط للدماغ يتجلى في النعاس والشعور بالهدوء.

نظام القلب والأوعية الدموية. وبحلول الوقت الذي يبدأ فيه التخدير، عادة ما يحدث انخفاض في ضغط الدم. هذا هو المظهر الطبيعي للتخدير فوق الجافية، الناتج عن حصار الألياف العصبية الودية، مما يؤدي إلى توسع الأوعية الدموية وسعة الأوعية الدموية. سرير الأوعية الدموية. ونتيجة لذلك، يحدث نقص حجم الدم النسبي، الأمر الذي يؤدي إلى تطور انخفاض ضغط الدم. مع ارتفاع الحصار فوق الجافية، قد يتطور بطء القلب نتيجة للاكتئاب الأعصاب الوديةقلوب.

الجهاز التنفسي. مع التخدير فوق الجافية العالي، من الممكن حدوث بعض الاكتئاب في الجهاز التنفسي بسبب الحصار المفروض على العضلات الوربية.

الحصار فوق الجافية له تأثير موسع للقصبات، والذي يستخدم في علاج حالة الربو.

الجهاز الهضمي . نتيجة للحصار الودي الذي يحدث أثناء التخدير فوق الجافية، تزداد حركية الأمعاء. يستخدم هذا التأثير في علاج شلل جزئي في الأمعاء. من ناحية أخرى، فإن هذا يملي الحاجة إلى التطهير الشامل للأمعاء قبل العملية المخطط لها، لأنه التغوط اللاإرادي ممكن.

من الخارج الجهاز البولي احتمال احتباس البول. هل هذا صحيح، مضاعفات مماثلةوهي نادرة جدًا، وغالبًا ما تكون ناجمة عن عمل المسكنات المخدرة، وخاصة المورفين.

التخدير الشوكي

يتم حقن محلول مخدر موضعي أثناء جلوس المريض أو على جانبه في الفضاء تحت العنكبوتية. استخدم إبرًا رفيعة خاصة (رقم 24-26). يتم إجراء الثقب عادة بين الثالث والرابع الفقرات القطنية. الإبرة تمر بنفس الطريقة التكوينات التشريحية، كما هو الحال مع التخدير فوق الجافية، ولكن بالإضافة إلى ذلك من الضروري ثقب الأم الجافية. يتم تحديد الدخول إلى الفضاء تحت العنكبوتية من خلال تدفق السائل النخاعي من الإبرة. بعد ذلك يتم حقن محلول مخدر موضعي. استخدم محلول ليدوكائين 5% (1.5 مل) أو محلول بوبيفاكايين 0.25-0.5% (2-3 مل).

الصورة السريرية وتأثير التخدير النخاعي وفوق الجافية على الجسم متشابهان إلى حد كبير. على عكس الجافية، فإن سرعة تطور الحصار أثناء التخدير الشوكي أعلى (لا تزيد عن 3-5 دقائق). تحدث حالات الفشل والتخدير غير الكامل بشكل أقل تكرارًا. التخدير النخاعي يعطي استرخاءً جيدًا للعضلات.

أثناء التخدير النخاعي، تكون كثافة المخدر الموضعي المحقون أمرًا مهمًا. وإذا كانت أقل من كثافة السائل النخاعي، يسمى المحلول خافض الضغط؛ وإذا كان مساويا له، فهو متساوي الضغط؛ وإذا كان أكبر من كثافة السائل النخاعي، يسمى عالي الضغط. تتيح لك معرفة كثافة المحلول تحديد الاتجاه الذي سينتشر فيه المخدر الموضعي. تنتشر المحاليل منخفضة الضغط إلى الأعلى من موقع الحقن، وتنتشر المحاليل ذات الضغط العالي إلى الأسفل، وتبقى المحاليل متساوية الضغط عند مستوى الحقن.

مؤشرات وموانع للتخدير فوق الجافية والنخاع الشوكي.

مؤشرات للتخدير فوق الجافية والنخاع الشوكي في " شكل نقي"هي عمليات على الأطراف السفلية وعظام الحوض وأعضاء الحوض وجدار البطن الأمامي.

بالاشتراك مع التخدير متعدد المكونات، يمكن استخدامها في العمليات واسعة النطاق والمؤلمة في الطابق العلوي تجويف البطنأعضاء الصدر.

التخدير فوق الجافية والتخدير الشوكي لهما أهمية كبيرة في علاج الحالات المختلفة متلازمات الألمفي علم الأورام والكسور وأمراض القلب وما إلى ذلك.

موانع الاستعمال تنقسم إلى المطلقة والنسبية. التعصب المطلق للمخدرات الموضعية ، نقص تخثر الدم ، أمراض قيحيةالجلد في موقع البزل، والصدمة، ونقص حجم الدم، وانخفاض ضغط الدم. موانع النسبيةهي تشوهات العمود الفقري، والسمنة، وبعض أمراض الجهاز العصبي.

المضاعفات

I. المضاعفات الناجمة عن عمل المخدر الموضعي.

يمكن أن تحدث هذه المضاعفات مع أي نوع من التخدير الموضعي. من المرجح أن تحدث ثلاثة أنواع من المضاعفات: تلف الجهاز العصبي المركزي، ونظام التوصيل القلبي، و ردود الفعل التحسسية، وكذلك الجمع بينهما. ويعتمد حدوث المضاعفات وشدتها على العوامل التالية: 1- طبيعة المخدر الموضعي؛ 2 - جرعته. 3- نوع التخدير الموضعي. 4- الإضافة إلى المحلول أدوية مضيق للأوعية.

كلما كان المخدر الموضعي أقوى، كلما زادت خطورته: تتناقص قوته في تسلسل السوفكائين - الديكايين - التريميكائين - الليدوكائين - نوفوكائين. والأكثر خطورة هو التخدير الشوكي، ثم التخدير فوق الجافية والتخدير الموضعي، الذي يتم إجراؤه بالقرب من الأوعية الكبيرة (تخدير الضفيرة).

آفات الجهاز العصبي المركزي. يصبح المريض مضطربًا (أقل نعاسًا في كثير من الأحيان)، ويشكو من الدوخة، وطنين في الأذنين، ويصبح الكلام غير واضح، و طعم معدني، يمكن اكتشاف الرأرأة في كثير من الأحيان. يحدث الوخز المتشنج في العضلات الفردية وفي معظمها الحالات الشديدة- تشنجات عامة . هذا الأخير واضح بشكل خاص في الحماض التنفسي والتمثيل الغذائي.

اضطرابات الدورة الدموية. نظام توصيل القلب ونغمة الأوعية الدموية (الحصار الودي) هو الأكثر تأثراً. لذلك، يظهر بطء القلب (حتى السكتة القلبية) وينخفض ​​ضغط الدم بشكل حاد (حتى انهيار القلب والأوعية الدموية).

ردود الفعل التحسسية.ربما التهاب الجلد التحسسي: ظهور العديد من البقع الحمراء على الجلد، وأحيانا على أساس ذمي، والحكة، والهجوم الربو القصبيوفي الحالات الشديدة - صدمة الحساسية.

وقاية. الشيء الرئيسي هو جمع سوابق المريض بعناية. عند أدنى شك في عدم تحمل التخدير الموضعي، يجب عليك إما التخلي عن هذه الطريقة تمامًا، أو استخدامها في التحضير مضادات الهيستامينوالبنزوديازيبينات (سيبازون والريلانيوم) والفينوباربيتال. من المهم جدًا استخدام جرعة اختبارية من المخدر الموضعي (حقنها داخل الأدمة وتقييم التفاعل)، على ألا تتجاوز جرعة واحدة. الجرعة القصوىويوقف التخدير إذا كان هناك اشتباه بالتعرض له سفينة كبيرة(التخدير التوصيلي، التخدير فوق الجافية) أو إلى قناة السائل النخاعي (التخدير فوق الجافية، التخدير المجاور للفقرة).

العناية المركزة. إذا كان الجهاز العصبي المركزي متأثرًا بشكل رئيسي، يتم إعطاء 2.5-5 ملغ من سيبازون أو (بعناية!) محلول ثيوبنتال الصوديوم 2٪ عن طريق الوريد حتى يتم التخلص من النوبات.

في حالة حدوث اضطرابات في الدورة الدموية، يتم نقل المريض إلى وضعية Trendelenburg ويتم إعطاء العلاج بالتسريب القوي. إذا لزم الأمر، يتم إعطاء أدوية مضيق للأوعية وهرمونات الجلايكورتيكويد (12 ملغ ديكزازون، 60 ملغ بريدنيزولون).

في حالة السكتة القلبية، يتم تنفيذ مجمع الإنعاش القلبي الرئوي بأكمله.

ثانيا. مضاعفات التخدير فوق الجافية والنخاع الشوكي.

مضاعفات ذات طبيعة مؤلمة.أخفها هي إصابات السمحاق والأربطة الشوكية. يتجلى في الألم في موقع البزل. وعادة ما تختفي من تلقاء نفسها في غضون أيام قليلة. أكثر مضاعفات خطيرة- الأضرار التي لحقت السفينة التعليم الممكنورم دموي فوق الجافية، تلف جذر العصب، ثقب الأم الجافية. ثقب الأم الجافية، إذا تم تشخيصه في الوقت المناسب، عادة لا يؤدي إلى أي مشاكل صحية خطيرة للمريض، باستثناء الصداع الذي يستمر لعدة أيام وينتج عن تسرب السائل النخاعي وانخفاض في الضغط داخل الجمجمة.

اضطرابات التنفس. يحدث هذا غالبًا مع التخدير فوق الجافية والتخدير الشوكي، عندما يتم حظر جذور الأعصاب الوربية. في هذه الحالة، تبقى عضلة التنفس الوحيدة هي الحجاب الحاجز. في هذه الظروف، تكون التهوية المساعدة مطلوبة أحيانًا.

اضطرابات الدورة الدموية. كما ذكر أعلاه، انخفاض ضغط الدم هو رفيق دائم تقريبًا للتخدير فوق الجافية والتخدير الشوكي. لا يعتبر انخفاض ضغط الدم بنسبة أقل من 40٪ من القيمة الأولية من المضاعفات ويمكن إيقافه بسهولة عن طريق تسريع معدل التسريب. إذا انخفض ضغط الدم بنسبة تزيد عن 40%، فيجب اتخاذ تدابير أكثر قوة: على نطاق واسع العلاج بالتسريبوإذا كان غير فعال - إدخال أدوية مضيق للأوعية ويفضل الإيفيدرين بجرعة 0.2-0.3 مل.

إذا تم ثقب الأم الجافية دون أن يلاحظها أحد وتم إعطاء جرعة كاملة من المخدر الموضعي، يمكن أن تتطور مضاعفات رهيبة - كتلة العمود الفقري الكاملة، والتي تتميز بـ انخفاض حادضغط الدم، توقف التنفس. وإذا لم يتم اتخاذ إجراء فوري، فقد تحدث الوفاة. من الضروري نقل المريض إلى التهوية الميكانيكية. إدارة قابضات الأوعية. العلاج بالتسريب القوي.

مضاعفات قيحية. إذا لم يتم مراعاة مبادئ العقامة، فمن الممكن تطوير التهاب الجلد القيحي والتهاب السحايا. أظهرت قوية العلاج المضاد للبكتيريا، وفي بعض الحالات - جراحةلفتح وتصريف التركيز قيحي.

نص:ايفجينيا سكفورتسوفا

التخدير على كرسي طبيب الأسنان أو حتى التخديرعلى الطاولة الجراحية يمكن أن يكون أكثر رعبا من العمليات نفسها: الحقن مؤلمة، وبعد التخدير العام، لا يمكنك حتى العودة إلى حواسك على الإطلاق. أيهما صحيح وأيهما أسطورة، سنكتشف ذلك مع الخبراء: طبيب من أعلى فئة، طبيب تخدير وإنعاش في العيادة الطب التجميلي"زمن الجمال" بقلم أوليغ كارمانوف، أخصائي زراعة الأعضاء وجراح العظام في الشبكة عيادات الأسنان"NovaDent" ميخائيل بوبوف وطبيب التخدير والإنعاش في عيادة "Refformat" يوري تيمونين.

كيف يعمل التخدير؟

أي تخدير، موضعي أو عام (يسمى الأخير أيضًا التخدير)، هو تدخل طبي في الجسم يساعد على تجنب الإجهاد المؤلم. استجابةً لنبضة ألم من المنطقة المصابة، يحدث إدراك الألم في القشرة الدماغية. لمنع ذلك، تحتاج إلى منع النهايات العصبية. التخدير الموضعي يوقف انتقال العدوى دفعة الألمفي منطقة معينة - يمر الدواء عبر أغشية الخلايا ويعطل التفاعلات فيها. نتيجة ل النبضات العصبيةمسدودة، لا ينشأ الإحساس بالألم. يتم الحفاظ على الوعي أثناء التخدير الموضعي، ويستمر التأثير في المتوسط ​​من ساعة إلى ساعتين. التخدير، أو التخدير العام، - طريقة فعالةعندما تتعرض مساحة كبيرة من الجسم للتدخل. في هذه الحالة، ينام الشخص بشكل سليم ومسترخي بشكل جيد: يجب ألا يتعارض التوتر في العضلات والأنسجة الأخرى مع عمل الجراح.

يشير أوليغ كارمانوف إلى أنه من الخطأ الخوف من الضرر الناتج عن التخدير: فالألم الدائم أكثر خطورة. في كثير من الحالات، هناك خطر توديع الحياة من صدمة مؤلمةأثناء الجراحة بدون تخدير مرتفع جدًا. ووفقا للطبيب، فإن أدوية التخدير الحديثة يتم التحكم فيها بشكل جيد. وهذا يعني أنه بمجرد توقف الجسم عن الحقن المادة الفعالةيتفكك بسرعة - ويستيقظ المريض. الوحيد موانع مطلقةهو حساسية للأدوية المستخدمة، وعادةً ما ترتبط الآثار الجانبية المحتملة بوجوده في المحلول مواد إضافية: مضيق للأوعية ( مضيقات الأوعية) والمواد الحافظة والمثبتات.

كيفية الاستعداد للجراحة
تحت التخدير ولماذا تشعر بالسوء بعد ذلك

اعتمادًا على نوع التدخل، تحتاج إلى الخضوع لفحوصات موصوفة - عادةً اختبارات الدم، وتخطيط كهربية القلب، وأحيانًا، على سبيل المثال، الموجات فوق الصوتية للأطراف السفلية، لاستبعاد وجود جلطات دموية - وكذلك التوقف عن شرب الكحول وتناول بعض الأدوية. الأدوية لفترة معينة قبل العملية. إذا كانت نتائج الاختبار مرضية للطبيب، فسوف يؤكد العملية المخطط لها. في هذه الحالة، المخدرات مع عمل ناعموعادةً ما يكون التعافي من التخدير غير مؤلم. ومن الجدير بالذكر أنه خلال العملية قد تحدث عمليات مثل تغيرات في ضغط الدم - ولكن عمل طبيب التخدير لا يتوقف بعد وضع المريض تحت التخدير؛ خلال العملية بأكملها، يقوم الطبيب بمراقبة عمق التخدير ونشاط الدماغ. يتم أيضًا استخدام ما يسمى بالحماية العصبية - حماية الخلايا العصبية بمساعدة بعض الأدوية.

ويشير كارمانوف إلى أن العواقب غير السارة بعد الشفاء من التخدير - ضعف الذاكرة، والشرود، والهلوسة - تحدث عادة عندما عمليات الطوارئعندما تحتاج إلى التصرف بسرعة كبيرة، على سبيل المثال متى خسارة كبيرةالدم من حادث سيارة. في هذه الحالات، يتم استخدام الأدوية المنومة، أي: تأثير منوموالتي قد تسبب مثل هذه الآثار الجانبية. مع رعاية خاصة، يجب على الطبيب أيضًا اختيار أدوية لتخفيف الألم لمن لديهم أمراض القلب والأوعية الدمويةمشاكل مع الجهاز التنفسي, الفشل الكلوي, الاضطرابات الهرمونيةومرض السكري.

هل صحيح أنه من الممكن أن تستيقظ أثناء التخدير أو لا تستيقظ بعده؟

من الممكن نظريًا الاستيقاظ أثناء العملية إذا تم حساب الجرعة بشكل غير صحيح، أو تم اختيار المخدر بشكل غير صحيح، أو يقوم الجسم نفسه بمعالجة الأدوية المحقونة بسرعة كبيرة. ولكن في الممارسة العملية، هذا نادر للغاية. عادةً ما يراقب الطبيب الوضع جيدًا ويعرف متى تكون هناك حاجة إلى "مكمل" للدواء حتى يظل نوم المريض مريحًا.

هناك أيضًا خطر عدم الاستيقاظ بعد إجراء عملية جراحية تحت التخدير، لكن الخبراء يشيرون إلى هذا الاحتمال نتيجة قاتلةمرتفع فقط في حالات الطوارئ وجراحة الأعصاب. صحيح، في هذه المواقف، تحدث الوفاة في كثير من الأحيان ليس بسبب التخدير، ولكن بسبب حالة خطيرة - إصابة حادةأو مرض يهدد الحياة. في حالة العمليات المخططةاحتمال عدم النجاة بسبب التخدير يقترب من الصفر. بشكل عام، إذا تم اتباع التقنية و السيطرة اللازمة‎التخدير لا يشكل خطرا على الصحة، ناهيك عن الحياة.

ما هو التخدير
ولماذا هو مطلوب

التخدير هو الإدارة عن طريق الوريدغير مخدرة الحبوب المنومة، مما تسبب نوم خفيف. يتم استخدامه ل أنواع مختلفةالتنظير، تنظير القولون، ولكن في أغلب الأحيان في عيادة طبيب الأسنان. عندما يكون الشخص نائما، يكون الاتصال الخفيف معه ممكنا: يتم الحفاظ على ردود الفعل الحيوية ووظائف الجسم ويستجيب المريض لطلبات الطبيب، على سبيل المثال، تحويل رأسه أو "عض قطعة من الورق". ويرافق التخدير التخدير الموضعيلتخدير منطقة العمل نفسها.

وفقا لطبيب التخدير يوري تيمونين، البروبوفول لا يسبب تأثيرات جانبية، والجوهر نفسه لديه العمل على المدى القصيرويتم التخلص منها بسرعة من الجسم. الميزة الكبرى للتخدير هو أنه يسمح لك بزيادة وقت العلاج إلى 3.5-4 ساعات، دون إجهاد المريض، مع سهولة الاستيقاظ وعدم وجود عواقب غير سارةمن بعده. يوصي الأطباء بهذه الطريقة ل ارتفاع ضغط الدم الشريانيوالذبحة الصدرية، وكذلك من يخافون من أطباء الأسنان حتى يفقدوا وعيهم.

هل تخدير الأسنان آمن أثناء الحمل؟

يؤكد طبيب زراعة الأسنان ميخائيل بوبوف أن التخدير الموضعي لا يهدد صحة الجنين فحسب، بل يوصى به أيضًا لعلاج الأسنان، خاصة في الثلث الثاني وأوائل الثلث الثالث من الحمل. يتم امتصاص المخدر في الدم بكميات ضئيلة ولا يخترق المشيمة، لذلك لن يؤثر على سير الحمل وحالة الجنين. يضيف يوري تيمونين أن التخدير الموضعي يسمح لك "بإيقاف" منطقة كبيرة إلى حد ما من الفك المرتبطة بالعصب المسدود لمدة 1-1.5 ساعة. علاوة على ذلك فإن الضرر الناتج عنه يكون دائمًا أقل من مصدر العدوى في الفم.

يجب على النساء تحذير طبيب الأسنان قبل بدء العلاج من الحمل: هذه المعلومات ستسمح لهن باختيار الأدوية التي لا تحتوي على الأدرينالين والتي تناسب الأمهات الحوامل بشكل أفضل. تأجيل القرارات غير العاجلة مشاكل الأسنانيستحق عند 35-40 أسبوعًا من الحمل - ولكن إذا لزم الأمر علاج عاجل، على سبيل المثال متى العمليات الالتهابيةوالخراجات، ويتم التخدير الموضعي طوال فترة الحمل بأكملها. أما بالنسبة للتخدير، فإن هذه الطريقة موانع عند النساء الحوامل: لم يتم دراسة تأثير الأدوية على الجنين بشكل كامل.

التخدير فوق الجافية: إيجابيات وسلبيات

بفضل التخدير فوق الجافية، حيث يتم حقن مخدر في الفضاء على طول نفق فقريتصبح الانقباضات أقل إيلامًا وتستمر الولادة بشكل أكثر هدوءًا بشكل ملحوظ - بينما تكون المرأة واعية. مع حساب جرعة جيدة، تختفي الحساسية تقريبا في منطقة الحوض فقط، ولكن تبقى الأحاسيس في الساقين والقدرة على تحريكها. ويسمى هذا التخدير أيضًا المشي فوق الجافية، على الرغم من أنك في الواقع لن تكون قادرًا على المشي - ستكون ساقيك ضعيفتين، وسوف تعمل أجهزة الاستشعار أو القسطرة أجزاء مختلفةلن تسمح لك الجثث بالذهاب بعيدًا. ومن المهم أيضا الجانب النفسي: عندما تعلم مسبقًا أنه لن يؤذيك، فمن الأسهل بكثير الاسترخاء وعدم القلق.

وفقًا لأوليج كارمانوف، مع إجراء التخدير فوق الجافية بالفعل، يكون الانتقال إلى عملية قيصرية طارئة أسرع وأسهل، إذا لزم الأمر: لن تضطر إلى إضاعة الوقت في تخفيف الألم. لكن لا يمكنك دائمًا الاعتماد على التخدير فوق الجافية؛ ففي مرحلة معينة من المخاض، يكون الوقت قد فات بالفعل لإجرائه. تحتوي هذه الطريقة على عدد من موانع الاستعمال، بما في ذلك الفتق بين الفقرات واضطرابات الدورة الدموية والتخثر الخطيرة. مضاعفات خطيرةالتخدير فوق الجافية نادر للغاية.

ما يمكن توقعه من التخدير في المستقبل

السمة الرئيسية لأدوية التخدير الحديثة هي القدرة على التحكم الجيد. وبمجرد توقف إمداد الدواء، فإنه يبدأ في التفكك بسرعة. ونتيجة لذلك، فإنه من السهل على الطبيب التحكم في وقت وعمق التخدير أثناء ذلك دول مختلفة: بالنسبة للمريض المصاب بأمراض القلب، سيختار طبيب التخدير مزيجًا واحدًا من الأدوية للشخص المصاب بالمرض الجهاز التنفسي- آخر. وفي كلتا الحالتين، سيتم التخدير مع الحد الأدنى من حمل الدواء على الجسم. وفي الوقت نفسه، هناك أجهزة مختلفة للتخدير، مثل الأجهزة الحديثة القسطرة الوريدية‎زيادة الأمان والراحة أثناء الجراحة. تعتبر المراقبة الدقيقة لحالة المريض (قياس النبض وضغط الدم وكمية الأكسجين في الدم تلقائيًا) ميزة أخرى للتخدير العام في الحالات الحديثة.

الجيل الجديد من أدوية التخدير الموضعي له آثار جانبية وموانع استخدام أقل بكثير مقارنة بالأدوية التي كانت موجودة قبل عشر سنوات، كما تم تقليل وقت انتظار التأثير إلى خمس دقائق. يتفق الأطباء: مع مرور الوقت، النسبة المئوية ردود الفعل التحسسيةوسيصبح صفرًا تمامًا، وسيكون الحقن نفسه غير مؤلم تمامًا. ستزداد أيضًا إمكانية التحكم في العملية أثناء التخدير: سيصبح من الممكن إدخال الشخص وإخراجه من الحالة بشكل أسرع نوم عميق، وكذلك إعادته إلى رشده في أي لحظة مناسبة. أوليغ كارمانوف لا يستبعد ذلك في المستقبل القريب بدلا من ذلك التخدير الوريديسيظهر العلاج على شكل قرص: أكلت الحبة ونمت.

صحيح أن أطباء التخدير لن يظلوا خاملين: فحالة المريض مهمة جدًا للمراقبة المستمرة والتصحيح بشكل صحيح. ولكن هل من الممكن استبدال التخدير بالتنويم المغناطيسي؟ سؤال كبير. وفي عام 2006 أظهر التلفزيون البريطاني عملية إزالة ورم في المعدة تحت التنويم المغناطيسي، دون استخدام التخدير، وفي عام 2008، في إحدى العيادات الإيرانية، تمت بنجاح امرأة منومة مغناطيسيا. القسم Cدون تخفيف الألم. ومع ذلك، يشير ميخائيل بوبوف إلى أنه على الرغم من المعلومات الناشئة حول مثل هذه الحالات، البحث العلميلا يوجد في هذا الموضوع بعد.

التخدير الموضعي -القضاء القابل للعكس على حساسية الألم في جزء معين من الجسم الناتج عن عمل أدوية خاصة.

حاليًا، يتم إجراء حوالي 50٪ من العمليات الجراحية تحت التخدير الموضعي.

المؤشراتيتم تحديد التخدير الموضعي من خلال مزاياه: لا يلزم إعداد خاص طويل الأمد قبل الجراحة؛ يمكن استخدامه في الحالات التي توجد فيها موانع للتخدير. لا يحتاج المريض إلى مراقبة مستمرة بعد العملية الجراحية، كما هو الحال بعد التخدير. يتم إجراء العمليات تحت التخدير الموضعي وضع العيادات الخارجية. يشار إلى التخدير الموضعي في الحالات التي ترتبط فيها العملية تحت تخدير التنبيب خطر كبيرلحياة المريض. تشمل هذه المجموعة من المرضى كبار السن والشيخوخة، والإرهاق، والذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية. في هذه الحالات، قد يكون التخدير أكثر خطورة من العملية نفسها.

موانعللتخدير الموضعي:

1) عدم تحمل المريض لأدوية التخدير بسبب زيادة الحساسية الفردية.

2) العمر أقل من 10 سنوات؛

3) وجود اضطرابات عقلية وزيادة الاستثارة العصبية لدى المرضى.

4) وجود تغيرات التهابية أو ندبة في الأنسجة، مما يمنع تنفيذ التخدير التسلل.

5) النزيف الداخلي المستمر والذي يحتاج إلى عملية جراحية عاجلة لإيقافه.

يتم عرض الأدوية الرئيسية للتخدير الموضعي وخصائصها في الجدول. 1.

الجدول 1. الخصائص الدوائية للتخدير الموضعي.

في التدريب العامقبل العملية، يتم تعريف المريض بميزات التخدير الموضعي: يتم الحفاظ على الوعي واللمس والحساسية العميقة، ولكن لا يوجد إحساس بالألم. هذا التحضير النفسي .قبل العملية، يتم إجراء التخدير (حقن محاليل تريميبيريدين، الأتروبين، دروبيريدول)، للمرضى الذين يعانون من عدم القدرة على الحركة الجهاز العصبيتوصف المهدئات قبل أيام قليلة من العملية.

طرق التخدير الموضعي وحاصرات البروكايين

التخدير التسلل وفقًا لـ A.V. فيشنفسكييجمع بين الصفات الإيجابية للتخدير التسلل والتوصيل.

من الناحية التشريحية، تعتمد الطريقة على السمات الهيكلية للتكوينات اللفافية. وينتشر في هذه الحالات محلول مخدر يتم حقنه تحت الضغط ويخترق الأعصاب ويخترقها النهايات العصبية. تتحرك جزيئات البروكايين الضيقة (تزحف) على طول الحالات وتندمج مع بعضها البعض، ولهذا السبب A.V. أطلق فيشنفسكي على طريقته في التخدير اسم طريقة التسلل الزاحف.

يتم إجراء التخدير من قبل الجراح أثناء العملية، بالتناوب، حيث يتم تشريح طبقة الأنسجة، باستخدام حقنة ومشرط.

يجب إجراء تسلل الأنسجة قبل فتح العلبة، لأنه في حالة قطع العلبة أو إتلافها عن طريق الخطأ، فإن محلول المادة المخدرة سوف يتدفق إلى الجرح، ونتيجة لذلك سيكون من المستحيل إنشاء تسلل زاحف كثيف، و وبالتالي، لتحقيق تأثير مسكن كاف. يقوم التسلل المحكم للأنسجة بمحلول مخدر بالتحضير الهيدروليكي للأنسجة، ويتم تحديد الأوعية والأعصاب بسهولة في الارتشاح، مما يتجنب تلفها ويجعل من السهل إيقاف النزيف. للتخدير التسلل، استخدم حلول 0.25٪ من البروكايين أو الليدوكائين مع إضافة الإيبينفرين (3 قطرات من محلول الإبينفرين 1: 1000 لكل 100 مل من محلول التخدير). بالنسبة لتخدير الحالات يتم استهلاك كمية كبيرة من المحلول (تصل إلى 800 وحتى 1000 مل)، ولكن بسبب انخفاض تركيز المخدر وتسرب المحلول إلى الجرح عند فتح الحالات يحدث تسمم أثناء العملية .

ومن الأمثلة على ذلك تخفيف الألم أثناء الجراحة. الغدة الدرقية. لإدارة التخدير، استخدم 2 المحاقن (2 و 5 مل أو 5 و 10 مل). لتخدير الجلد، يتم حقن محلول مخدر داخل الأدمة باستخدام إبرة رفيعة، مما يؤدي إلى إنشاء عقيدة على شكل "قشرة ليمون" على طول خط شق الجلد بالكامل (الشكل 10). يتم إجراء كل حقنة على حافة العقدة التي تكونت من الحقنة السابقة. يتم حقن البروكايين في الأنسجة تحت الجلد من خلال الجلد المتسلل. يتم تحديد التسلل الكافي للأنسجة تحت الجلد عن طريق رفع منطقة الشق بالكامل على شكل أسطوانة.

بعد تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات تحت الجلد في الرقبة، يتم حقن المحلول المخدر على طول الخط الناصف، ويتسلل إلى العضلات، ثم تحت العضلات في الاتجاه لأعلى ولأسفل وعلى الجانبين.

حقن البروكايين تحت العضلات يؤدي إلى توزعه تحت الطبقة الوسطى من لفافة الرقبة، بينما يغطي الغدة الدرقية على شكل حافظة.

بعد قطع عضلات الرقبة وخلع الفص داخل الجرح الغدة الدرقيةيتم إجراء تسلل إضافي للأنسجة بمحلول مخدر في القطبين العلوي والسفلي للغدة وعلى طول سطحها الخلفي.

أرز. 10. التخدير التسللي لاستئصال الغدة الدرقية: أ – تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد على طول خط الشق ("قشر الليمون")؛ ب – حقن البروكايين تحت عضلات الرقبة . ج - ارتشاح زاحف محيط بالغدة الدرقية