بناء

علاج بيليروبين الدم الحميد. الدعم الطبي للمرضى الذين يعانون من فرط بيليروبين الدم الحميد العائلي. التشخيص وعواقب المرض

فرط بيليروبين الدم هو مرض يتميز بزيادة مستويات البيليروبين في مصل الدم. البيليروبين هو أحد أصباغ الصفراء، وله لون أصفر محمر. يتم تصنيع هذه المادة من هيموجلوبين كريات الدم الحمراء، التي تتحلل نتيجة التغيرات الحلزونية، في الجهاز الشبكي البطاني، أي في خلايا الطحال، نخاع العظموالكبد وكذلك في الأنسجة الضامة للأعضاء (الخلايا المنسجات).

أسباب فرط بيليروبين الدم

هناك أسباب عديدة لزيادة محتوى البيليروبين، بدءًا من تكوينه المفرط (التدمير المتزامن الهائل لعدد كبير من خلايا الدم الحمراء) وانتهاءً باضطرابات في إزالة المادة نفسها من الجسم أو في عملية امتصاصها من الجسم. بلازما الدم والتمثيل الغذائي في خلايا الكبد. يتم التمييز بين البيليروبين المباشر وغير المباشر اعتمادًا على مرحلة التمثيل الغذائي التي تمر بها عملية التحويل - توضح هذه المفاهيم ما إذا كانت هذه المادة على اتصال وثيق ببروتينات مصل الدم للنقل، أو ما إذا كان المركب قد أكمل بالفعل عملية التمثيل الغذائي في خلايا الكبد. .

تسمى الزيادة في البيليروبين غير المباشر بفرط بيليروبين الدم غير المقترن. يرتبط هذا المرض بزيادة انحلال الدم، وقد حصل على اسمه نتيجة لدخول البيليروبين إلى الكبد بشكل غير منضم. ويلاحظ زيادة في مستوى البيليروبين غير المقترن في وجود مرض الانحلاليالجنين أو الوليد، وكذلك مع فقر الدم الانحلالي الوراثي والمكتسب. أيضًا ، يتم تسهيل ظهور فرط بيليروبين الدم غير المقترن عن طريق التسمم و الضرر الميكانيكيخلايا الدم الحمراء، بالإضافة إلى بعض أمراض الكبد.

تسمى الزيادة في محتوى البيليروبين المباشر والمترافق بفرط بيليروبين الدم المقترن. السبب الرئيسيالتطور عبارة عن اضطرابات في إزالة البيليروبين من الجسم. الحاضر متى أشكال مختلفةالتهاب الكبد وتليف الكبد ومع وجود عوائق أمام تدفق الصفراء (حصوات المرارة وما إلى ذلك). كما أنه يساعد على زيادة البيليروبين المباشر الاستخدام على المدى الطويلهرموني وسائل منع الحملأو استخدام المنشطات (الموصوفة لعلاج أمراض الجسم، وكذلك الرياضيين المشاركين في كمال الأجسام).

أعراض المرض

مع زيادة مستوى البيليروبين في الدم، هناك تهديد باضطرابات الجهاز العصبي المركزي، أي يصبح الشخص خاملًا وخاملًا وسهل الإرهاق. من الممكن حدوث مضاعفات أيضًا عندما يدخل البيليروبين إلى نوى جذع الدماغ ويؤثر عليها الآثار السامة. هذا ينطبق بشكل خاص على الأطفال حديثي الولادة. تؤدي متلازمة كريغلر-نايجار (فرط بيليروبين الدم الخبيث الخلقي ذو الطبيعة غير المقترنة والموروثة) عادة إلى وفاة الأطفال المرضى.

وفي الحالات الخفيفة من المرض، الضعف العاموالتعب. في مثل هذه الحالات لا يتضخم حجم الكبد ويكون غير مؤلم، ويكون العلاج فعالا ويتم الحفاظ على القدرة على العمل.

فرط بيليروبين الدم الحميد، كقاعدة عامة، هو خلقي بطبيعته نتيجة لخلل خلقي في الكبد، والذي ليس له تأثير خطير على عمل الجسم ككل. ميزة مميزةالمرض هو تلون أصفر (يرقي) للجلد وبياض العينين، ويظهر بشكل خاص نتيجة للإرهاق والإجهاد. في بعض الأحيان، أثناء التفاقم، هناك ألم في المراق الأيمن، والضعف العام، والغثيان واضطرابات الشهية.

طرق العلاج والعلاج

إذا كشفت الدراسة فرط بيليروبين الدم الحميديتكون العلاج من اتباع نظام غذائي. أثناء مغفرة وإذا لم يكن لديك اضطرابات مصاحبة في الجهاز الهضمي، يوصف النظام الغذائي رقم 15؛ أثناء التفاقم، وكذلك في وجود أمراض المرارة، يوصي الأطباء باستخدام النظام الغذائي رقم 5 (الموصوف لمعظم أمراض الكبد الحادة والمزمنة).

ليست هناك حاجة لعلاج الكبد الخاص لهذا النوع من المرض. كقاعدة عامة، يوصف للمرضى دورة من العلاج بالفيتامينات والأدوية مفرز الصفراء. في حالة حدوث اضطرابات في تخليق أو إفراز البيليروبين، يُمنع استخدام الإجراءات الحرارية والكهربائية في منطقة الكبد. ومن الضروري الحد من الإجهاد الجسدي والعصبي لتجنبه شكل حادالأمراض.

يتم علاج فرط بيليروبين الدم عند الأطفال حديثي الولادة في المقام الأول بالعلاج الضوئي، والذي يستخدم ضوء الفلورسنت فوق البنفسجي لتحويل البيليروبين وتسريع عملية التخلص منه من جسم الطفل. يتم استخدام العلاج الضوئي القياسي في المستشفيات. لكن يمكن علاج الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من اليرقان دون أي علامات مرضية أخرى في المنزل باستخدام بطانية من الألياف الضوئية. تعمل هذه البطانية على تقليل محتوى البيليروبين بشكل أبطأ من مصباح الفلورسنت، لذلك فهي قابلة للتطبيق فقط في الأشكال الخفيفة من المرض.

ضوء الفلورسنت، الذي يستخدم للعلاج بالضوء، ليس خطيرا عندما التنظيم السليمعلاج. يرتدي الأطفال عصابة على أعينهم أثناء العملية لتجنب إتلاف أعضائهم البصرية (لمنع حروق شبكية العين). تتم إزالة الضمادة أثناء إطعام الطفل. كقاعدة عامة، يتم تنفيذ إجراء التشعيع الخفيف على فترات قصيرة تتراوح من 2 إلى 4 ساعات حتى يعود البيليروبين إلى طبيعته. لا ينزعج الأطفال على الإطلاق من عصب العينين الداكن، لأنهم كانوا في الرحم قبل ولادتهم الظلام الكاملوهذه بيئة مألوفة لهم.

متلازمة فرط بيليروبين الدم هي شكل خلقي من المرض، وبالتالي فإن علاجها يتكون من الحفاظ على الجسم وضمان الأداء الطبيعي. في الأشكال الخلقيةتحدث التفاقم، والتي من الضروري خلالها الخضوع لدورة علاجية باستخدام مادة ماصة Sorbovit-K، وبعد انخفاض محتوى البيليروبين، يجب عليك العودة إلى التدابير الوقائيةيعني تناول فيتامينات أدوية مفرز الصفراءواتباع نظام غذائي.

فرط بيليروبين الدم الحميد (التهاب الكبد الصباغي، الكوليميا العائلي البسيط، اليرقان المتقطع عند اليافعين، اليرقان العائلي غير الانحلالي، خلل وظائف الكبد البنيوي، فرط بيليروبين الدم الوظيفي، اليرقان الاحتباسي) هو مرض مستقل يتجلى في اليرقان المزمن أو المتقطع بدون انتهاك واضحهياكل ووظائف الكبد، بدون علامات واضحةزيادة انحلال الدم والركود الصفراوي.

أسباب فرط بيليروبين الدم الحميد:

غالبًا ما يكون فرط بيليروبين الدم الحميد عائليًا؛ تم إثبات وراثة المرض حسب النوع السائد. فرط بيليروبين الدم بعد التهاب الكبد هو نتيجة لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد، في في حالات نادرة - عدد كريات الدم البيضاء المعدية. يشمل فرط بيليروبين الدم الحميد اضطرابات مختلفةتبادل البيليروبين.

سبب زيادة البيليروبين في الدم رد فعل غير مباشرربما:
ضعف امتصاص أو نقل البيليروبين الحر من البلازما إلى خلايا الكبد.
اضطراب عملية ربط البيليروبين بحمض الجلوكورونيك بسبب النقص المؤقت أو الدائم في إنزيم جلوكورونيل ترانسفيراز.
هذه هي آلية البيليروبين في الدم في متلازمة كريجلر نجار، ومتلازمة جيلبرت وفرط بيليروبين الدم بعد التهاب الكبد. في فرط بيليروبين الدم بالتحويلة الأولية، يتشكل البيليروبين غير المباشر (التحويلة) من أشكال غير ناضجة من خلايا الدم الحمراء، والسيتوكرومات والكاتالاز المحتوية على الهيم.

تحدث الزيادة في مستوى البيليروبين في الدم مع رد فعل مباشر بسبب انتهاك إفراز البيليروبين من خلال غشاء خلايا الكبد إلى القنوات الصفراوية. تحدث آلية البيليروبين في الدم هذه في متلازمات دوبين جونسون وروتور.

الأعراض والعلامات:

عادة ما يتم اكتشاف المرض في مرحلة المراهقة ويستمر لسنوات عديدة، وغالبا طوال الحياة. في الغالب يمرض الرجال. العرض الرئيسي هو اليرقان في الصلبة، في حين أن تغير لون الجلد اليرقي لا يوجد إلا في حالات معزولة.
نادرًا ما يكون اصفرار الصلبة والجلد ثابتًا وعادةً ما يكون متقطعًا. يتم تعزيز حدوث (أو تكثيف) اليرقان عن طريق التعب العصبي، والإجهاد البدني، وتفاقم العدوى في القناة الصفراوية، وعدم تحمل المخدرات، نزلات البرد, عمليات مختلفةشرب الكحول.

يشكو معظم المرضى من الشعور بالثقل في المراق الأيمن. في بعض الحالات هناك أعراض عسر الهضم: غثيان، قيء، قلة الشهية، التجشؤ، ضعف الأمعاء، انتفاخ البطن. تتميز جميع أشكال فرط بيليروبين الدم باضطرابات نباتية: الاكتئاب، والتعب، والضعف. عند الفحص، يجذب الانتباه الجلد الأصفر الباهت، وهو اللون الأصفر الأكثر وضوحًا في الصلبة. يحتفظ عدد من المرضى بلون بشرتهم الطبيعي عندما مستوى مرتفعالبيليروبين في الدم (كوليميا بدون يرقان)، في معظم المرضى يتم جس الكبد عند حافة القوس الساحلي أو لا يمكن جسه.
قد تشمل العلامات في بعض الحالات زيادة طفيفةالعضو، الاتساق ناعم، الجس غير مؤلم.

تضخم الطحال هو أمر غير معهود ويتم ملاحظته فقط في المرضى الأفراد الذين يعانون من فرط بيليروبين الدم بعد التهاب الكبد. يتميز المرض بعدم تغير اختبارات وظائف الكبد مع زيادة البيليروبينمصل الدم. ويلاحظ في بعض الحالات زيادة طفيفةيوروبيلين في البول، مع محتوى طبيعي من الستيركوبيلين في البراز.

تكشف دراسة الامتصاص والإفراز باستخدام Rose Bengal - I131 عن إطالة طفيفة في نصف عمر الخلوص، ووقت الامتصاص الأقصى وتباطؤ في إفراز الطلاء. في بعض الحالات، لوحظ تباطؤ في الاحتفاظ بالبرومسولفالين. تتميز متلازمات دوبين جونسون وروتور بالطابع ذي الحدبين في اختبار البرومسولفالين. لم يتم تغيير عينات رواسب البروتين. فقط في المرضى الذين يعانون من عدوى مصاحبة في القناة الصفراوية هناك زيادة طفيفة في الجلوبيولين ألفا 2. لا تتغير مؤشرات انحلال الدم، ويكون متوسط العمر المتوقع لكرات الدم الحمراء، والذي يتم قياسه بطريقة القياس الإشعاعي بـ 51Cr، ضمن الحدود الطبيعية.

من الأهمية بمكان في تشخيص فرط بيليروبين الدم الحميد وتمييزه عن التهاب الكبد المزمن إجراء خزعة من الكبد. الفحص النسيجييكشف عن بنية قريبة من وضعها الطبيعي. تتميز بتراكم متكرر وكبير جدًا للصباغ الذهبي والبني المصفر في خلايا الكبد.

في متلازمة دوبين جونسون، يكون الصباغ بني-أسود اللون. يتركز الصباغ بشكل رئيسي في وسط الفصيصات ويظهر خصائص كيميائية نسيجية مميزة للكروموليبويدز - الليبوفوسسين. في ثقوب المرضى الذين يعانون من بيليروبين الدم بعد التهاب الكبد، يتم الكشف عن التغييرات المرتبطة بالتهاب الكبد السابق: عقيدات صغيرة من عناصر كثرة المنسجات، والتصلب المعتدل في بعض المسالك البوابية.

علاج:

في فترات المغفرة وفي الغياب الأمراض المصاحبةالجهاز الهضمي يجوز وصف النظام الغذائي رقم 15 ؛ أثناء التفاقم وفي وجود أمراض المرارة المصاحبة - النظام الغذائي رقم 5. لا يحتاج المرضى إلى علاج خاص "للكبد". يشار إلى العلاج بالفيتامينات عوامل مفرز الصفراء. خاص علاج سبالم يتم الإشارة إليه، والإجراءات الحرارية والكهربائية على منطقة الكبد ضارة. والتكهن مواتية. يتم الحفاظ على القدرة على العمل، ولكن يحتاج المرضى إلى الحد من الإجهاد الجسدي والعصبي.

إن ارتفاع تركيزات البيليروبين في الدم المرتبطة بزيادة سائدة أو حصرية في محتوى البيليروبين غير المقترن (غير المباشر، الحر) شائع جدًا. لذلك، نحن (I.I.Polyakova، A.I. Khazanov - انظر الفصل 13، الجدول 36) خلال الفحوصات الجماعية، اكتشفنا فرط بيليروبين الدم في ما يقرب من 2٪ من الشباب الأصحاء عمليًا. وفي بلدان أخرى، يكون فرط بيليروبين الدم غير المقترن أكثر شيوعًا عند الشباب الأصحاء. لذلك، في إنجلترا لوحظ بنسبة 3٪ وحتى 5٪.

تم وصف فرط بيليروبين الدم الحميد في عام 1901 من قبل A. Gilbert, P. Lerboullet تحت اسم "كوليميا عائلية بسيطة". في عام 1938، أثبت E. Meulengracht أن حالات اليرقان هذه مرتبطة بفرط بيليروبين الدم غير المقترن. وأشار إلى شيوع هذا المرض لدى الشباب، واصفا إياه باليرقان اليافعي المتقطع.

في عام 1955، قمنا بوصف 78 شخصًا يعانون من فرط بيليروبين الدم المستمر طويل الأمد، والذي تطور بشكل أساسي أو حصري بسبب الشكل غير المقترن للصباغ. في معظمهم (51 شخصًا)، تطور فرط بيليروبين الدم بعد التهاب الكبد الفيروسي الحاد في أقلية (13 شخصًا)، وقد لوحظ شكل أساسي، يذكرنا بأوصاف جيلبرت ومولينغراخت. العملية المرضيةظلت حميدة وغير تقدمية عندما تمت ملاحظة المرضى لمدة تصل إلى 5 سنوات. أطلقنا على المرض اسم التهاب الكبد اليرقي الحميد المزمن. في الوقت نفسه، تم وصف فرط بيليروبين الدم بعد التهاب الكبد بواسطة N. Kalk. وفي السنوات اللاحقة، تم توضيح العديد من التفاصيل حول هذا المرض، المسمى بمرض جيلبرت [Blyuger A.F., 1980, Podymova S.D., 1984, etc.].

وفقا لبياناتنا، في 80٪ من الأشخاص الذين اكتشفوا عن طريق الخطأ فرط بيليروبين الدم غير المقترن، فإن الزيادة في الصباغ ليست مستمرة. في أصل فرط بيليروبين الدم العابر قصير المدى ، لعب التسمم بالكحول والمخدرات (أدوية السلفوناميد ، الكلورامفينيكول ، الإندوسيد ، مستخلص السرخس الذكري ، إلخ) دورًا مهمًا. سبب آخر لفرط بيليروبين الدم العابر عمليا الناس الأصحاءهي العديد من الالتهابات المتداخلة (الأورام الحبيبية حول الأسنان، التهاب اللوزتين المزمن، وما إلى ذلك). إلى حد ما أقل في كثير من الأحيان من بين الأسباب اضطرابات عابرةالدورة الدموية بعد الحمل الجسدي أو الإصابة. وأخيرا، في بعض الأحيان يظهر فرط بيليروبين الدم بعد إرهاق شديد، وكذلك الصيام لأغراض علاجية.

في 20% من الحالات، يكون فرط بيليروبين الدم غير المقترن مستمرًا. قمنا بدراسة فرط بيليروبين الدم المستقر مع A. S. Ivlev باستخدام مثال 112 عمليًا الأفراد الأصحاءالذين، أثناء الفحص الطبي السنوي، وكذلك في وقت فحوصات المراقبة لمدة 3 سنوات أو أكثر، زيادة مستمرة في البيليروبين الكليمصل الدم بسبب الشكل غير المقترن للصباغ. وفي 31 منها (28%)، كانت هناك أيضًا زيادة في نشاط ناقلة الأمين. كان لدى بعض هؤلاء المرضى زيادة في نشاط الفوسفاتيز القلوي، وتغيير اختبار الثيمول، وزيادة الجلوبيولين في الدم. وفي 14 حالة، لوحظ وجود HBsAg في مصل الدم. المدرجة 31 شخصا مع اضطرابات مختلفةاختبارات وظائف الكبد تم تقييمها على أنها مريضة التهاب الكبد المزمن. ومن بين المرضى المتبقين (81) الذين يعانون من فرط بيليروبين الدم "المعزول"، خضع 54 منهم لخزعة الكبد. نتائج الفحص الشامل للمرضى الداخليين لهؤلاء المرضى الـ 54: مرض جيلبرت - 34 شخصًا (63٪)، ويشمل هذا العدد أيضًا ما يسمى بفرط بيليروبين الدم بعد التهاب الكبد (23 شخصًا). تم العثور على الأشخاص العشرين المتبقين مصابين بنوع من فرط بيليروبين الدم من التهاب الكبد المستمر (ربما مزيج من التهاب الكبد المستمر مع مرض جيلبرت) في 11 شخصًا (20.4٪)، واعتلال الكبد الكحولي في 5 (9.2٪)، والتهاب الكبد التفاعلي (ربما التهاب الكبد التفاعلي معًا). مع مرض جيلبرت) في 3 أشخاص (5.6٪) والتهاب الكبد المزمن النشط في شخص واحد (1.8٪).

دعونا نتحدث عن اعتلال الكبد الكحولي مع فرط بيليروبين الدم غير المقترن. وقد لوحظ أنه في بعض المرضى الذين يعانون من فرط بيليروبين الدم غير المقترن المزمن، فإن تناول كميات صغيرة من الكحول يمكن أن يقلل من مستويات البيليروبين في الدم. ومع ذلك، فقد لاحظنا مرارًا وتكرارًا رد الفعل المعاكس: تناول كميات كبيرة من الكحول يؤدي إلى فرط بيليروبين الدم غير المقترن. أدى الانسحاب إلى انخفاض البيليروبين في الدم. في 3 حالات، تم دمج فرط بيليروبين الدم غير المقترن مع فرط شحميات الدم، ولكن لم يكن هناك زيادة في انحلال الدم. هذا هو الفرق بين الصورة التي وصفناها ومتلازمة زيف، والتي، على خلفية التسمم الكحولي الشديد، يتطور فرط بيليروبين الدم (في بعض المرضى، غير مقترن في الغالب)، وفرط شحميات الدم وزيادة انحلال الدم. ضمن أسباب مختلفةيحتل اعتلال الكبد الكحولي مكانًا صغيرًا في فرط بيليروبين الدم غير المقترن المستمر.

من بين حالات فرط بيليروبين الدم غير المقترن المستقر، فإن الجزء الأكبر هو مرض جيلبرت. يتم عرض التسبب في فرط بيليروبين الدم الأنزيمي في الشكل. 7.

مرض جيلبرت

المرادفات: فرط بيليروبين الدم الأنزيمي، فرط بيليروبين الدم العائلي الحميد غير الانحلالي، فرط بيليروبين الدم غير الانحلالي الخفيف غير المقترن، داء الكبد الصباغي الوراثي.

ينتقل المرض بطريقة جسمية سائدة. يمرض الرجال 2-4 مرات أكثر من النساء. في التسبب في المرض، يلعب الدور، أولاً، الاضطرابات في وظيفة نقل البروتينات التي تنقل البيليروبين غير المقترن إلى الميكروسومات (الشبكة الإندوبلازمية الملساء) لخلايا الكبد (تشمل هذه البروتينات ترانسفيراز الجلوتاثيون والبروتينات X وY)، وثانيًا، انخفاض وظيفة ناقلة جليكوزيل البيليروبين (UDP -غلوكورونيل ترانسفيراز) هو إنزيم الشبكة الإندوبلازمية (الميكروسومات) لخلايا الكبد التي تنفذ اقتران البيليروبين (انظر الفصل 2). وفي هذا الصدد، يتم تصنيف مرض جيلبرت على أنه اليرقان الميكروسومي.

وكقاعدة عامة، تحدث المظاهر الأولى للمرض في مرحلة المراهقة أو مرحلة الشباب. غالبًا ما يظهر المرض لأول مرة أثناء الأمراض البينية، عندما يمكن أن يزيد فرط بيليروبين الدم بمقدار 1.5-3 مرات مقارنة بالمستوى الطبيعي لمريض معين. إذا حدث هذا لأول مرة في سياق مرض كامن، فغالبًا ما تنشأ صعوبات تشخيصية خطيرة، نظرًا لأن تلف الكبد بسبب العامل الرئيسي المسبب للمرض الكامن نادرًا ما يقتصر على الجهاز الميكروسومي. ما يقرب من ثلث المرضى ليس لديهم أي شكاوى، و2/3 يعانون من الوهن والألم في الجزء العلوي من البطن. غالبًا ما يكون هناك ألم خفيف مستمر في المراق الأيمن، أو ألم "جائع" في الشرسوفي. في رأينا، تعكس هذه الشكاوى بشكل أساسي الرفاق المتكررين لفرط بيليروبين الدم الأنزيمي - خلل الحركة القناة الصفراويةوالتهاب المعدة والأمعاء. علامات الكبد عادة ما تكون غائبة. الكبد ذو اتساق طبيعي ، ناعم ، غير مؤلم ، في ربع المرضى يتضخم باستمرار ولكن قليلاً - تبرز الحافة بمقدار 1-3 سم من تحت القوس الساحلي. خلال فترات التفاقم، لوحظت نفس الزيادة في كثير من الأحيان، في 4/5 مرضى.

يكون الطحال عند معظم المرضى بالحجم الطبيعي. فقط في كل مريض عاشر، يتم زيادة طفيفة، والتي يتم تحديدها عادة فقط عن طريق الإيقاع.

في معظم الأحيان، لوحظت تقلبات في مستوى البيليروبين الكلي في حدود 1.5-3.5 ملغ٪ (25.6-59.8 ميكرومول / لتر). والأقل شيوعًا بشكل ملحوظ هي الزيادات قصيرة المدى في مستويات البيليروبين التي تصل إلى 7-8 مجم٪، أي ما يصل إلى 119.7-136.8 ميكرومول/لتر. عادة، يتم ملاحظة مثل هذه الارتفاعات أثناء الالتهابات البينية، وبعد العمليات، والإصابات، واستهلاك كميات كبيرة من الكحول. ويلاحظ فرط بيليروبين الدم فوق 8 ملغ٪ (136.8 ميكرومول / لتر) كاستثناء. في حالات مماثلةيمكن افتراض فرط بيليروبين الدم من النوع الثاني من كريجلر-نيار.

في حوالي ربع المرضى، يتم أيضًا تحديد كمية البيليروبين المترافق (المباشر) بشكل غير متسق في بعض الدراسات. يتم تصنيف هذه الحالات على أنها شكل بديل لمرض جيلبرت (A.F. Bluger et al.). البيانات الواردة أدناه بواسطة A. Sieg وآخرون. (1986) يعطي سببًا للشك في وجود شكل بديل من مرض جيلبرت. يبدو أن المؤشرات التي تعتبر مميزة لهذا الشكل تتعلق بما يسمى شكل فرط بيليروبين الدم من التهاب الكبد المزمن المستمر.

تم الحصول على بيانات هامة جديدة من دراسة البيليروبين باستخدام كروماتوغرافيا الطبقة الرقيقة. A. سيج، أ. ستيل، ر. ريدش وآخرون. (1986) وجد باحثون من ألمانيا أن نسبة البيليروبين غير المقترن في البيليروبين الكلي في المصل لدى الأشخاص الأصحاء هي 84 ± 5٪، في التهاب الكبد المزمن المستمر - 75 ± 6٪، في انحلال الدم المزمن - 85 ± 3٪، وأخيرا، مع مرض جيلبرت - 95 ± 2٪. في أي من المرضى الـ 28 المصابين بمرض جيلبرت، لم تنخفض نسبة البيليروبين غير المقترن إلى أقل من 90٪. إن طريقة كروماتوغرافيا الطبقة الرقيقة من البيليروبين، وفقًا لـ A. Sieg et al.، فعالة جدًا من الناحية التشخيصية لدرجة أنها يمكن أن تحل محل الاختبارات الاستفزازية على ما يبدو.

مع مرض جيلبرت، لا توجد علامات واضحة على زيادة انحلال الدم، ولكن مع دراسات خاصةتم إثبات تقصير طفيف في عمر النصف قدره 51 كروم (المعيار هو 21-22 يومًا)، والذي يبلغ في المتوسط 18.2 يومًا في مرض جيلبرت، بينما في مرض جيلبرت فقر الدم الانحلاليحتى خلال فترة مغفرة، هذا الرقم هو 15-12 يوما. يظل نشاط الإنزيمات المحللة للخلايا في مصل الدم خلال فترة الهدوء عند مستوى أرقام عادية. خلال فترة تفاقم المرض، يعاني ما يقرب من ربع المرضى من زيادة طفيفة (25-75٪) في نشاط الإنزيم. لا يزال من غير الواضح تمامًا ما إذا كان فرط إنزيم الدم هذا مرتبطًا بشكل مباشر بمرض جيلبرت أو ما إذا كان السبب الذي تسبب في تفاقم مرض جيلبرت أصبح أيضًا سببًا للانحلال الخلوي.

أجرينا اختبار البرومسلفالين في 22 مريضا. ولم تتجاوز النسبة جميعهم 6%، أي أنها كانت شبه طبيعية. لاحظت S. D. Podymova تغيرات مرضية أثناء اختبار البرومسولفالين في 8 من أصل 38 مريضًا. كاختبارات وظيفية تكشف بشكل طبيعي الاضطرابات في نشاط الكبد في هذا المرض، يتم عزل تصفية 14 البيليروبين المسمى C، والذي تبين أنه ضعيف في 90-94٪ من الذين تم فحصهم، بالإضافة إلى ما يسمى اختبارات استفزازية- اختبار حمض النيكوتينيك والذي تبين أنه إيجابي في 80-85٪ من المرضى، واختبار مع تقييد قيمة الطاقةالغذاء، والذي تبين أنه إيجابي في 90٪ من المرضى.

لتوضيح التشخيص، من الضروري إجراء خزعة الكبد، والتي تكشف عن البنية الطبيعية للأشعة الكبدية؛ يتم تحديد كمية صغيرة من الصبغة البنية (ليبوفوسين) والدهون في خلايا الكبد، بالإضافة إلى علامات تنشيط الخلايا النجمية (كوبفر). باستخدام المجهر الإلكتروني [Podymova S. D., 1984; Blyuger A.F., Novitsky I.N., 1984, etc.] يتم تحديد خلخلة السيتوبلازم. تم العثور على تغييرات مختلفة في الشبكة الإندوبلازمية الملساء والميتوكوندريا. يتم زيادة عدد الليزوزومات.

في التشخيص التفريقي، يجب على المرء أن ينطلق من حقيقة أن مرض جيلبرت هو أحد أكثر الأمراض مزمن خفيفأمراض الكبد. لا يمكن إجراء مثل هذا التشخيص إلا من خلال استبعاد جميع الآخرين، وأكثر من ذلك أمراض خطيرة. فرط بيليروبين الدم غير المقترن، المصحوب بتضخم كبير وتصلب الكبد والطحال، يستبعد على الفور مرض جيلبرت باعتباره المعاناة الرئيسية. وينطبق الشيء نفسه على الحالات التي تعاني من فرط ناقلة أمين الدم الكبير والمستمر وفرط غاما غلوبولين الدم.

في هذه الحالات، حتى نتائج خزعة الكبد الواحدة، والتي لا تتعارض مع تشخيص مرض جيلبرت، لا يمكن أن ترضي الطبيب. من الضروري إجراء خزعة متكررة ومراقبة المريض لمدة 6 أشهر، وهو ما يوفر غالبًا معلومات تشخيصية حاسمة.

الجدول 41. علامات التشخيص التفريقي لمرض جيلبرت وفقر الدم الانحلالي
اختبار أو التوقيع	مرض جيلبرت	فقر الدم الانحلالي
فقر الدم	غائب	خلال فترات فرط بيليروبين الدم الكبير، يكون تناوله أكثر شيوعًا
نصف العمر (عادي 21-22 يومًا)	51 س 18.2 يوم	15-12 يوما
تضخم الطحال	صغير، 6-10% فقط	غالبا مهم 90%
كثرة الشبكيات	0,8-1,5%	6-10%
زيادة الهيموجلوبين في البلازما	لم يلاحظ	لاحظ
نسبة البيليروبين غير المقترن في مصل الدم حسب كروماتوغرافيا الطبقة الرقيقة	95 ± 2%	85 ± 3%
الاختبارات الاستفزازية:
اختبار حمل حمض النيكوتينيك	إيجابي	سلبي
اختبار الصيام	إيجابي	سلبي
كريات الدم الحمراء في نخاع العظام	نورم	في فترة خفيفةالتفاقم 40-80%
اختبار كومبس	سلبي	يمكن أن تكون إيجابية
حديد المصل	أقل من 150 ميكروجرام%	أكثر من 150 ميكروجرام%
أجسام اليوروبيلين في البول	نورم	تمت ترقيته
ستيركوبيلين في البراز	نورم	تمت ترقيته

من الصعب التمييز بين مرض جيلبرت والأشكال الممحاة من فقر الدم الانحلالي والتهاب الكبد المزمن المستمر. على الرغم من وجود علامات تشخيصية تفريقية موثوقة إلى حد ما، في بعض الحالات، خاصة عندما يكون الفحص الكامل غير ممكن، يجب ملاحظة المريض وإعادة فحصه لعدة أسابيع قبل أن يتم تشخيص المرض بشكل موثوق.

تساعد خزعة الكبد في معظم الحالات على التمييز بين مرض جيلبرت وما يسمى بفرط بيليروبين الدم من التهاب الكبد المزمن المستمر. في الجدول تم تفكيك 41 الأكثر تعقيدا التشخيص التفريقيمع العمليات الانحلالية بدون فقر الدم الشديد. يمكن استبعاد مرض جيلبرت من خلال النتائج السلبية للاختبارات الاستفزازية (حمل حمض النيكوتينيك واختبار قيمة الطاقة المحدودة للطعام)، وزيادة نصف العمر بمقدار 51 درجة مئوية، وزيادة في كثرة الخلايا الشبكية ونشاط هيدروجيناز اللاكتات في الدم (إذا كانت النتائج إذا كانت سلبية، يجب تكرار هذين الاختبارين 3-4 مرات على الأقل)، وتاريخ الإصابة بتضخم الطحال وفقر الدم.

أدناه مختارة الخيارات السريريةالأمراض.

متلازمة مولينغراخت، أو اليرقان المتقطع للأحداث، هي فرط بيليروبين الدم بسبب الصباغ غير المقترن خلال فترة البلوغ. لا توجد علامات أخرى تميز هؤلاء المرضى عن الأشخاص المصابين بمرض جيلبرت.
متلازمة كالك. يتم اكتشاف فرط بيليروبين الدم الناتج عن الصباغ غير المقترن لأول مرة بعد التهاب الكبد الفيروسي الحاد. يختلف المسار قليلاً عن مرض جيلبرت الكلاسيكي. في التسبب في المرض، تلعب أمراض بروتينات النقل دورًا أكبر إلى حد ما. نادرًا ما يتجاوز فرط بيليروبين الدم 3 ملغ٪ (51.3 مليمول / لتر). في بعض المرضى، في السنوات الأولى من تطور المتلازمة، هناك متلازمة وهنية واضحة.

وهكذا، في مرض جيلبرت من الممكن التمييز بين الأشكال التي يظهر فيها فرط بيليروبين الدم المستقر تلقائيًا، والأشكال التي يظهر فيها هذا الخلل بعد تلف الكبد الإضافي.

يتطور المرض بشكل إيجابي. وفقا لملاحظاتنا، بعد 40-45 سنة، يختفي فرط بيليروبين الدم لدى العديد من المرضى. ولم نلاحظ تحول مرض جيلبرت إلى التهاب الكبد المزمن.

مع المراقبة طويلة الأمد (لاحظنا بعض المرضى لمدة تصل إلى 30 عامًا)، يمكن ملاحظة ذلك بوضوح التطور المتكررتحص صفراوي وقرحة الاثني عشر، ولكن التجربة الأكثر صعوبة للمرضى الذين يعانون من فرط بيليروبين الدم الأنزيمي هي فكرة تليف الكبد. لقد لاحظنا عشرات المرات مرضى حُرموا حرفياً من السلام بسبب كلمة مهملة من الطبيب. عادة ما تتقلب مستويات البيليروبين في الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض جيلبرت، وفي بعض الأحيان ضمن حدود كبيرة. يبدو أن جزءًا معينًا من هذه التقلبات عفوي. ومع ذلك، فإن "رقصة البيليروبين" هذه تعطي لدى بعض المرضى انطباعًا بوجود عملية نشطة وتقدمية وتؤدي إلى الاكتئاب الشديد. عند الإبلاغ عن مؤشرات البيليروبين في الدم، يجب على الطبيب أن يكون حذرا بشكل خاص بالمعنى الأخلاقي.

أشكال نادرة من فرط البيليروبين الأنزيمي

متلازمة كريجلر-نايجار - البيليروبين في الدم الخلقي غير الانحلالي غير المقترن [يعرض]
تحدث متلازمة كريغلر-نايجار عند الأفراد الذين يعانون من نقص خلقي في إنزيم البيليروبين غليكوزيل ترانسفيراز (UDP-glucuronyltransferase). ونتيجة لذلك، يتم تعطيل مزيج البيليروبين مع حمض الجلوكورونيك وتتراكم كمية كبيرة من البيليروبين غير المقترن (الحر) في الدم. يؤدي نقص هذا الإنزيم إلى تعطيل تحول الركائز مثل الساليسيلات، الكورتيكوستيرويدات، المنثول، وما إلى ذلك في خلايا الكبد.
يتطور اليرقان في وقت مبكر عند الأطفال حديثي الولادة، وبمجرد ظهوره، ينمو بسرعة. لا يوجد تضخم ملحوظ في الكبد والطحال. لا توجد علامات على زيادة انحلال الدم وفقر الدم. استراحة الاختبارات الوظيفيةالكبد لا يتغير. لا توجد أصباغ الصفراء في البول. يتم تقليل كمية الستيركوبيلين في البراز. حاليا، هناك نوعان من المرض.
- النوع الأول: انتقال جسمي متنحي، محدودية حادة (حتى الاختفاء) للبيليروبين في الصفراء، فرط بيليروبين الدم يصل إلى 20-35 ملغم٪ (342-528 ميكرومول / لتر). في أشكال حادةبالفعل في الأسبوعين الأولين من الحياة، تظهر علامات تلف النوى الرمادية المركزية. يحتل اعتلال الدماغ في هذه الحالات موقعًا مهيمنًا في الصورة السريرية ويؤدي إلى الوفاة خلال عدة أسابيع أو أشهر. على ما يبدو، فإن عملية غلوكورونيد البيليروبين غائبة تماما. علاج هؤلاء المرضى بالفينوباربيتال غير فعال.
- النوع الثاني. انتقال جسمي سائد، محتوى البيليروبين الطبيعي تقريبًا في الصفراء، فرط بيليروبين الدم غالبًا ما يتراوح من 8-22 ملغم٪ (136.8-376.2 مليمول / لتر)، والآفات النووية نادرة للغاية. يبدو أن خلايا الكبد غير قادرة على ربط جزيء حمض الغلوكورونيك الثاني بالبيليروبين أحادي الجلوكورونيد. يؤدي الصيام والالتهابات المتداخلة، كالمعتاد مع فرط بيليروبين الدم الأنزيمي، إلى ارتفاع جديد في مستويات البيليروبين في الدم. عادةً ما يكون الفينوباربيتال فعالاً، ويمكن للمرضى أن يعيشوا لعدة عقود.
أجزاء البيليروبين غير المقترن التي لا ترتبط بالألبومين لديها القدرة على الانتشار في أنسجة المخ. تتزايد أهمية تحديد البيليروبين غير المقترن، غير المرتبط بالبروتين، ولكن الطرق المتاحةلا يوجد بحث حتى الآن.
متلازمة لوسي دريسكول (اليرقان الناتج عن حليب الأم) [يعرض]
في بعض العائلات، يصاب الأطفال الذين يتغذون على حليب الأم بفرط بيليروبين الدم بسبب البيليروبين غير المقترن، حيث يصل الحد الأقصى إلى 20 ملجم٪، أي 342 ميكرومول / لتر. يؤدي التوقف عن التغذية إلى اختفاء اليرقان خلال أيام قليلة. يرتبط تطور اليرقان بوجود حليب الأمالمواد التي تمنع اقتران البيليروبين وتمنع UDP-glucuronyltransferases. وتشمل هذه 3-α-20-β-pregnanediol. يتم تعيين نفس الدور في بعض الحالات لعدد من الأشخاص المجانيين الأحماض الدهنية.
متلازمة دوبين جونسون [يعرض]
متلازمة دوبين جونسون هي فرط بيليروبين الدم العائلي المزمن، وهو شكل نادر جدًا من فرط بيليروبين الدم الإنزيمي. لاحظنا 3 مرضى فقط يعانون من هذه المتلازمة.
عادة ما يكون هناك خصوصية مميزة للصلبة. لا توجد علامات الكبد. الكبد ذو حجم وقوام طبيعي، وأحيانًا يتضخم قليلاً. فحص الطحال يجلب نفس البيانات.
في مصل الدم، لوحظ نفس الزيادة تقريبًا في كل من البيليروبين المترافق (المباشر) وغير المقترن (غير المباشر). يصل تركيز البيليروبين الكلي في المصل إلى 4-8 ملغم% (68.4-136.8 ميكرومول/لتر). الكوبروبورفيرين I هو السائد في البول، بينما في الأشخاص الأصحاء هو الكوبروبورفيرين III. دراسة إنزيمات المؤشر والإخراج والإفراز والتفاعلات الرسوبية والجلوبيولين جاما في مصل الدم تعطي نتائج طبيعية. في بعض المرضى، يزداد نشاط الفوسفاتيز القلوي وγ-غلوتاميل ترانسفيراز. بسبب خلل في عمليات إفراز الصفراء فإن نتائج تحليل البرومسولفالين تكون مرضية. تُظهر منحنيات تصفية البروموسلفالين أن توصيل الصبغة وتصريفها في خلايا الكبد لا يضعف بشكل ملحوظ، ولكن يتم تغيير إفراز الصباغ في الشعيرات الدموية الصفراوية بشكل ملحوظ. يؤثر ضعف إفراز عدد من المواد في الصفراء أيضًا على نتائج تصوير المرارة عن طريق الفم. يتم إطلاق التباين المحتوي على اليود بشكل سيء بواسطة خلايا الكبد، و المرارةلا يتناقض. يؤدي تناول عدد من الأدوية (موانع الحمل الفموية، الجريزوفولفين)، وكذلك الحمل، إلى زيادة اليرقان. في خزعة الكبد، تم الحفاظ على بنية الفصيصات، وتم ترسيب صبغة الطوب الداكن في خلايا الكبد. لا يكون التشخيص موثوقًا به إلا عند تأكيده بواسطة خزعة الكبد. مسار المرض مواتية. يتم الحفاظ على الأداء.
متلازمة الدوار [يعرض]
متلازمة الدوار للغاية شكل نادرفرط بيليروبين الدم الأنزيمي.
الخصائص الرئيسية لهذه المتلازمة تشبه تقريبًا خصائص متلازمة دوبين جونسون. الاستثناء هو الصورة النسيجية للكبد - لا يوجد صبغة بلون الطوب في خلايا الكبد. مع تصوير المرارة عن طريق الفم، غالبا ما يتم مقارنة المرارة، أي أن الاضطراب في إفراز المكونات الصفراوية في هذه المتلازمة أقل إلى حد ما مما هو عليه في متلازمة دوبين جونسون. أخيرًا، لا يرتفع محتوى الكوبروبورفيرين في البول، لكن الكوبروبورفيرين I يصل إلى 80% (عادة 25%). كما هو الحال مع متلازمة دوبين جونسون، فإن مسار المرض مناسب. يتم الحفاظ على الأداء. وبالتالي، فإن المتلازمتين اللتين تمت مناقشتهما لا تشكلان تهديدًا مباشرًا، لكن خطرهما غير المباشر لا شك فيه. تختلف الأمراض الحادة لدى هؤلاء المرضى في عدد من الميزات، وإذا كنت لا تعرف فرط بيليروبين الدم الأنزيمي، فمن السهل الوقوع في خطأ تشخيصي.

فرط بيليروبين الدم - ما هو؟ فرط بيليروبين الدم هو مرض يرتفع فيه مستوى البيليروبين في الدم. المرض غالبا ما يسبب المرض الأعضاء الداخلية (فشل الكبدوتحص صفراوي)، وفي بعض الحالات يمكن أن يؤدي إلى التهاب خطير في المرارة. لكن علاج محددفي مرحلة خفيفةلا يوجد مرض مطلوب.

بالمناسبة، العديد من الخبراء لا يعتبرون فرط بيليروبين الدم مرض مستقل. ويشيرون إلى هذا المفهوم بالأحرى على أنه أعراض لمرض، على سبيل المثال، تشبه الصداع أو ارتفاع درجة حرارة جسم الشخص استجابة لسبب المرض. ومع ذلك، كل أعراض ترتبط ارتباطا وثيقا التغيير المرضيفي الجسم. ولكن مع أي واحد؟ لا يمكن الإجابة على هذا السؤال إلا من قبل أخصائي بعد إجراء فحص شامل لحالة المريض وبعد إجراء الفحوصات اللازمة.

هناك مجموعة من الأمراض التي يتميز فيها الجلد بلون مصفر، إلا أن أداء الكبد والأعضاء الداخلية الأخرى يظل ضمن الحدود الطبيعية.

في مثل هذه الحالات، أي تغييرات شكلية في الكبد غائبة تماما. عندما تحدث مثل هذه المتلازمات، يتحدث الأطباء عن وجود فرط بيليروبين الدم الخلقي (الوظيفي) أو الحميد.

فرط بيليروبين الدم الحميد هو الأكثر شيوعا اليرقان المزمن. وفي حالات نادرة، قد يكون له طابع اليرقان المتقطع. إذا تحدثنا عن أسباب مثل هذا المرض، فغالبًا ما يكون هذا عاملًا وراثيًا (عائليًا) والمصطلح الطبي "فرط بيليروبين الدم الحميد" هو مفهوم ذو طبيعة جماعية معينة أمراض مختلفة العمليات الأيضيةيرتبط بإنتاج البيليروبين وزيادة مستواه. في الأشخاص الذين لديهم تاريخ من هذا المرض، فإن العلامات المميزة لعلم الأمراض هي تغير لون الجلد، الصلبة العين، وكذلك مستويات عالية من البيليروبين. يمكن أن يظهر هذا النوع من اليرقان على خلفية الإجهاد النفسي الشديد، بعد العمليات الجراحية أو بعدها العدوى الماضيةأثناء الحمل. من الضروري على الفور توضيح أن فرط بيليروبين الدم من هذا النوع أثناء الحمل لا يشكل أي خطر على الحياة ولا يشكل توصية بإنهاء الحمل. لا يوصف علاج خاص في مثل هذه الحالات.
فرط بيليروبين الدم غير المقترن هو مرض يزداد فيه محتوى ما يسمى البيليروبين غير المباشر في الدم. يحدث هذا بشكل رئيسي أثناء انحلال الدم، ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بتكثيفه. غالبًا ما يمكن ملاحظة هذا المرض عند الأطفال حديثي الولادة الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض انحلالي شكل وراثيفقر الدم الانحلالي، وكذلك بسبب الضرر (التأثير الميكانيكي) لخلايا الدم الحمراء. يحدث هذا غالبًا عند تسمم الجسم بمواد سامة ومعادن ثقيلة ترتبط الزيادة في مستوى البيليروبين غير المباشر في الدم بعمليات الجلوكورونيدات (التفاعل الرئيسي للمرحلة الثانية من عملية التمثيل الغذائي). الجهاز اللمفاوي). يحدث مع تليف الكبد والتهاب الكبد المزمن والحاد.

في حالة ذلك نحن نتحدث عنهيا زيادة التركيزالبيليروبين المباشر، ثم يسمى هذا المرض، وهو من حيث المبدأ هو مفهوم مثل. الأطفال الذين ولدوا قبل الموعد المحدد(سابق لأوانه)، لأن نظام إنزيمات الكبد لدى هؤلاء الأطفال لا يزال غير ناضج. فرط بيليروبين الدم عند الأطفال حديثي الولادة من هذا النوع، كقاعدة عامة، لا يظهر على الفور، ولكن فقط في اليوم الثالث، ويتقدم لمدة أسبوع، ثم ينخفض تدريجيا. في سن الأسبوعين عند الأطفال الناضجين وثلاثة أسابيع أو أكثر قليلاً عند الأطفال المبتسرين، يختفي تمامًا.
يتم تسجيل فرط بيليروبين الدم العابر لدى معظم الأطفال حديثي الولادة في الأيام الأولى من الحياة (60-70٪). في مثل هؤلاء الأطفال، لوحظ اليرقان العابر، الناجم عن عمليات انحلال خلايا الدم الحمراء بسبب عدم نضج وظائف الأعضاء الداخلية، ويرجع ذلك أساسا إلى انخفاض ضعيف في أصباغ الصفراء. يتجلى هذا الشكل من المرض في الأيام 2-3، ولا يتغير لون البراز، ولا يتغير لون البول أيضًا. صحيح أنه يمكن ملاحظته زيادة النعاس، مص غير نشط، والقيء في بعض الأحيان. تستمر علامات المرض لمدة أسبوع، وأحيانا أكثر من ذلك بقليل، يتم وصف العلاج في مثل هذه الحالات من قبل طبيب الأطفال. إن تشخيص المرض دائمًا مواتٍ ولا توجد عواقب بشكل عام. في حالات نادرة، يمكن أن يتطور اليرقان العابر إلى علم الأمراض. يحدث هذا عندما يكون هناك خلل في الجسم على خلفية زيادة في تركيز البيليروبين، والذي يسمى غير المقترن.

الأسباب محتوى عاليالبيليروبين (المباشر وغير المباشر):

فقر الدم (فقر الدم الانحلالي الخلقي والمكتسب) ؛
عامل وراثي(بنية خلايا الدم الحمراء مضطربة) ؛
التسمم بالمخدرات والكحول (تسمم الجسم) ؛
الالتهابات من أصول مختلفة(الفيروسات، الإنتان)؛
نقل الدم، عندما يتم إعطاء المريض عن طريق الخطأ دمًا غير متوافق مع مجموعته وعامل Rh؛
الأمراض طبيعة المناعة الذاتية(المرضى لديهم مواطن الجهاز المناعيتعتبر الخلايا الأصلية غريبة وتبدأ في رفضها)؛
شكل مزمنالذئبة الحمامية.
التهاب أنسجة الكبد.
سرطان الدم؛
الأورام.
نزيف في الصفاق، على سبيل المثال، بعد صدمة شديدة.
الأدوية ( الستيرويد المنشطة)، والتي غالبا ما تستخدم عند ممارسة الرياضة لتحسين سجلاتهم؛
الأدوية ذات التأثيرات المضادة للبكتيريا وخافضات الحرارة.

فرط بيليروبين الدم في إلى حد كبيرقد يكون له تأثير سلبي على الجهاز العصبي المركزي ويسبب تسمم الجسم.

الأسباب الموصوفة (التهاب الكبد، تليف الكبد)، وكذلك النمو السريعتشير مؤشرات البيليروبين المباشر في الدم إلى أن حالة المريض شديدة من الناحية المرضية.

الأسباب محتوى عاليالبيليروبين المباشر أثناء الحمل هو ركود الصفراء الناجم عن تأثير هرمون الاستروجين. كقاعدة عامة، هذا المرض نادر جدا ويتطور في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل. إذا تم اكتشاف مثل هذا المرض لدى المرأة أثناء الحمل، فمن الضروري الخضوع لكل شيء الفحص اللازملاستبعاد وجود اضطرابات خطيرة وأمراض خطيرة أخرى. الجميع التدابير العلاجيةفي هذه الحالة، ينبغي أن تهدف إلى مكافحة المرض الأساسي.

أعراض المرض

كثير المعلمات البيوكيميائيةلا يمكن تحديد الدم بصريا، ولكن يمكن تحديد فرط بيليروبين الدم حتى بالعين المجردة، لأن أعراض المرض واضحة للغاية.

الأعراض المميزة هي لون الجلد المصفر (الليموني) والأغشية المخاطية تجويف الفموبياض العينين، وبول داكن اللون (يشبه البيرة)، بالإضافة إلى حكة خفيفة ولكن مستمرة في الجسم كله.

يميل تغير لون اليرقان إلى التفاقم تحت الضغط. اليرقان الواضحيتجلى فقط عندما يزيد مستوى البيليروبين عدة مرات (مرتين أو أكثر).

قد يعاني المرضى في كثير من الأحيان من أعراض أخرى:

الانزعاج تحت الضلع الأيمن.
الغثيان والقيء (غزيرة أو هزيلة، واحدة، أقل تكرارا)؛
حرقة، طعم مرير في الفم (يزيد بعد تناول الطعام)؛
الضعف واللامبالاة وفقدان الشهية.
تقلبات مزاجية؛
النعاس (خاصة أثناء الحمل) ؛
يصبح البراز دهنيًا، عديم اللون، مشابهًا للطين الأبيض (في بعض الأحيان يمكن أن يصبح بنيًا غامقًا)؛
فقدان الوعي على المدى القصير (نادر)؛
اضطرابات الجهاز العصبي (صعوبة في التحدث، وتدهور حاد في الرؤية)؛
خسارة مفاجئةوزن.

أثناء الحمل، تتعب المرأة التي تم تشخيص إصابتها بفرط بيليروبين الدم بسرعة، وترغب في النوم طوال الوقت، وتصبح خاملة قليلاً.

المرأة في " موقف مثير للاهتماموينصح باتباع نظام غذائي يتكون من الأطعمة اللطيفة، وعدم تناول الكثير من الأطعمة الدهنية والمالحة. بطبيعة الحال، عن لا شيء النشاط البدني، وخاصة خارج نطاق القياس، أثناء الحمل، بشكل عام، فمن غير وارد. يجب أن تكون كل امرأة مسؤولة عن صحتها وصحة طفلها، ولا تهمل هذه التوصيات، وإذا لزم الأمر، تخضع للعلاج الموصوف من قبل المعالج.

في المرضى الذين يعانون من شكل خفيفأمراض الكبد وتضخم الكبد وكذلك الألم عند عدم ملاحظة الضغط. لكن في المراحل المتوسطة والشديدة، أثناء الجس، يكتشف الطبيب تضخمًا في العضو. إذا كان هناك العديد من الأعراض، إلى جانب الألم، فإن تأخير العلاج أمر غير مسؤول للغاية.

علاج

عندما يتم تشخيص إصابة الشخص بمستويات عالية من البيليروبين، فإنه يحتاج إلى زيارة الطبيب. بعد أن يتحدث الطبيب مع المريض ويجري فحصًا شاملاً، سيعطي إحالة للفحص، بما في ذلك الموجات فوق الصوتية. بناء على بيانات الاختبار، سيكون الطبيب قادرا على تحديد أسباب المرض ووصفه العلاج اللازم.

إذا كان المريض يشتبه في فقر الدم الانحلالي، فسوف يحتاج إلى استشارة طبيب أمراض الدم. إن التشاور مع مثل هذا الطبيب أثناء الحمل مهم بشكل خاص، لأنه ليس فقط صحة الأم المستقبلية، ولكن أيضا الطفل.

خلال فترة الحمل، يوصف العلاج إلا بعد إجراء فحص شامل وكل شيء البحوث اللازمة. توصف الأدوية على أساس الفائدة التي تعود على الأم والحد الأدنى من المخاطر على الجنين.

إذا تبين أن السبب الكامن وراء المرض هو بكتيري أو الطبيعة الفيروسية، ثم يصف المعالج، كقاعدة عامة، العلاج بالأدوية المضادة للفيروسات و عمل مضاد للجراثيم. بالإضافة إلى ذلك، ينصح المريض بتناول الأدوية التي تحفز إفراز الصفراء.
ولكن لتعزيز المناعة، يمكن وصف أدوية تسمى مُعدلات المناعة.
وينبغي أن تشمل الأدوية المضادة للالتهابات علاج معقدإذا كان هناك عملية التهابية في الكبد.
قد تحتاج إلى تناول دورة من مضادات الأكسدة لتنظيف الجسم (الأمعاء بشكل أساسي) من السموم.
يستثني العلاج الدوائي، يوصف العلاج بالضوء، والذي يتكون من إجراءات التشعيع بالضوء الأزرق من مصابيح خاصة (مثل هذا التدفق من الأشعة يمكن أن يدمر حتى البيليروبين المستمر).

يجب على كل مريض، بناء على توصية الطبيب، إعادة ترتيب نظامه الغذائي، أي إزالة من المائدة جميع الأطعمة التي لا تفيد الجسم وتؤدي إلى تفاقم مسار المرض.

في الممارسة الطبيةهناك العديد من المصطلحات غير الواضحة والأمراض التي يصعب نطقها. واحد منهم هو فرط بيليروبين الدم. ما هذا؟ وما مدى خطورة ذلك على صحة المريض وحياته؟ ما الذي يسبب هذا المرض؟ هل يحتاج إلى علاج؟ ما هي طرق العلاج الموجودة؟ مقالتنا تتحدث عن كل هذا بالتفصيل وبشكل واضح.

البيليروبين

من الصعب شرح ما هو فرط بيليروبين الدم دون شرح مفهوم "البيليروبين". هذا هو اسم الصباغ (مادة ملونة في أنسجة جسم الإنسان)، وهو المكون الرئيسي للصفراء. إنه موجود بالضرورة في جسم الإنسان ليس فقط، ولكن أيضًا في جسم الحيوانات، لأنه المكون الأخير لتحلل الهيموجلوبين والسيتوكروم والميوجلوبين، أي البروتينات التي تحتوي على الهيم. عادة، عند البالغين الأصحاء والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنة واحدة، يجب أن يكون البيليروبين في مصل الدم من 8.55 إلى 20.52 ميكرومول لكل لتر. يتم تكسير البيليروبين بشكل رئيسي في خلايا نخاع العظم والطحال والغدد الليمفاوية والكبد. من هذه الأعضاء، يتم نقل منتجات التحلل إلى الصفراء ثم تفرز من الجسم. المنتج الوسيط لتحلل الهيموجلوبين هو الصباغ الأخضر بيليفيردين. في سياق ردود الفعل الإضافية، يتم تشكيل البيليروبين منه، ولكن في ظل بعض الظروف يكون التحول العكسي ممكنا. البيليروبين، إذا لم يتجاوز القاعدة، يعمل كمضاد للأكسدة الرئيسي. ينظف الخلايا من العديد من المواد غير الضرورية. أي أنه إذا كان هذا الإنزيم في نسخة فحص الدم ضمن القيم المذكورة أعلاه، فهذا يعني أن المريض ليس لديه أي مشاكل معه.

البيليروبين الحر

تم العثور على هذا الإنزيم في الدم في حالتين رئيسيتين - حرة ومقيدة. دعونا نلقي نظرة على ما هو البيليروبين الحر. وأسمائها الأخرى غير مباشرة أو غير مرتبطة أو غير مقترنة. يتشكل أثناء انهيار الهيموجلوبين في وقت تدمير خلايا الدم الحمراء. الصباغ في هذا الشكل قادر على اختراق الخلايا عبر الغشاء وتعطيل عملها، حتى التوقف الكامل للنشاط الخلوي. البيليروبين الحر مادة سامة للغاية. لا يذوب في الماء. وينبغي القول أن انهيار خلايا الدم الحمراء في الجسم يحدث دون توقف، لأنه الاستنتاج المنطقي لوجودها. هذه العملية ضرورية لتجديد خلايا الدم. لذلك، البيليروبين الحر موجود دائمًا في الجسم. خلال المسار الطبيعي لعمليات التمثيل الغذائي، فإنه يرتبط بزلال الدم ويدخل الكبد. وهناك يدخل إلى خلايا الكبد، حيث يتحول إلى البيليروبين المرتبط، والذي يمكن إخراجه من الجسم بعدة طرق.

البيليروبين المقيد

الأسماء الأخرى لهذا النوع من الأصباغ هي البيليروبين المباشر أو غير الحر أو المترافق. وهو غير سام تقريبًا وقابل للذوبان تمامًا في الماء. من الكبد يدخل الأمعاء الدقيقة. وبناء على ذلك، فإن الأمراض المرتبطة به تسمى فرط بيليروبين الدم المترافق. ما هذا؟ ويمكن فهم ذلك من خلال دراسة مراحل تحول الصباغ الصفراوي. في بلده حياة قصيرةيخضع البيليروبين المباشر للعديد من التحولات. لذلك، حتى في الكبد يرتبط بحمض الجلوكورونيك. في الأمعاء الدقيقةحيث يتم إطلاقه، ويتحول البيليروبين إلى يوروبيلينوجين، ويعود جزء منه إلى الكبد، وبعضه ينقل إلى الأمعاء الغليظة. البكتيريا المعويةيعيده إلى ستيركوبيلينوجين. تدخل نسبة صغيرة منه إلى الدم وتخرج في البول، وينتقل الجزء الأكبر منه إلى القسم الأخير من الأمعاء الغليظة، حيث يتحول إلى ستيركوبيلين ويخرج في البراز. بالضبط هذا المنتج النهائيإن انهيار الهيموجلوبين يعطي البراز لونه البني المميز.

فرط بيليروبين الدم - ما هو؟

من الأسهل فهم جميع ميزات وتحولات البيليروبين الحالات المرضية، والتي تنشأ في حالة انتهاك المسار الطبيعي لتحولاتها، وتحديد أسباب الأمراض بدقة أكبر ووصفها العلاج الصحيح. فرط بيليروبين الدم هو حالة يكون فيها البيليروبين في مصل الدم أكثر من الطبيعي. قد يكون الفائض بسبب انتهاكات المسار الصحيح للتفاعلات في أي مرحلة من مراحل انهيار خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين. ونتيجة لذلك، من الممكن حدوث الأعطال التالية التي تؤثر على كمية البيليروبين في الدم:

وزاد تعليمه.
ضعف دخول الإنزيم إلى الكبد من مجرى الدم.
الارتباط غير السليم لحمض الجلوكورونيك.
اضطرابات في نقل البيليروبين في خلايا الكبد.
ضعف إفراز الإنزيم من الجسم.

ويتأثر حدوث كل من هذه الظواهر بأسبابها الخاصة، والتي سيتم مناقشتها أدناه. اعتمادًا على المرحلة التي حدث فيها الفشل أثناء التفاعلات، يتشكل البيليروبين المقيد أو الحر في الدم أكثر من الطبيعي. هذين الشرطين لهما بعض الاختلافات في الأعراض ويسببان عواقب مختلفة.

أسباب زيادة البيليروبين غير المباشر

تسمى هذه الحالة المرضية "متلازمة فرط بيليروبين الدم غير المقترن". قد تحدث هذه الحالة للأسباب التالية:

أسباب زيادة البيليروبين المباشر

ويسمى هذا المرض متلازمة فرط بيليروبين الدم المقترن. أسباب هذا المرض هي كما يلي:

ضعف إفراز البيليروبين من الجسم.
متلازمة دوبين جونسون.
التهاب الكبد الفيروسي الحاد.
التهاب الكبد المزمن في المرحلة النشطة.
تليف الكبد.
انسداد أو ضغط القناة الصفراوية (الأورام والحجارة).
الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات الابتنائية.
استقبال الأدوية الهرمونية(على سبيل المثال، وسائل منع الحمل).

أعراض

قد تختلف علامات فرط بيليروبين الدم غير المقترن (غير المباشر)، وكذلك فرط بيليروبين الدم المقترن، إلى حد ما، اعتمادًا على سبب هذه الأمراض. وهكذا، مع تليف الكبد، يشكو المرضى من آلام في الجانب الأيمن، والغثيان، والطعم المر في الفم، والتقيؤ، والانتفاخ. مع تنكس دهني الكبد لوحظ القيء مع الصفراء والألم في الجانب الأيمن بعد تناول الطعام. مع انحلال الدم الشديد، قد يعاني المرضى من الدوخة وفقدان الوعي والتشنجات والضعف وضيق التنفس ونفخات القلب. يشكو مرضى متلازمة جيلبرت من الأرق، تعب، قلة الشهية. لكن في جميع الأحوال، وبغض النظر عن الأسباب التي أدت إلى زيادة البيليروبين غير المباشر، فإن فرط بيليروبين الدم له الأعراض التالية:

اصفرار الصلبة.
يرقان لون الجلد.
تعب.
انخفاض الأداء.
حكة جلدية.
إحساس غير مريح (حتى الألم) في المراق الأيمن.
الغثيان، الذي يتفاقم بعد تناول بعض الأطعمة (الدهنية، المقلية، الحارة).

بالإضافة إلى ذلك، يشكو بعض المرضى من الأرق والاكتئاب.

وينبغي أن يقال أن درجة التغير في لون الجلد في مرضى مختلفينيمكن أن يكون مختلفًا تمامًا ويتراوح من اللون الأصفر الشاحب، الذي بالكاد يمكن ملاحظته، إلى اللون الأصفر العميق. تغيرات في اللون جلديمكن ملاحظتها دون فرط بيليروبين الدم، على سبيل المثال، عند تناول الطعام كمية كبيرةالجزر الطازج واليقطين والبرتقال وبعض الأدوية (مثل ميباكرين). في هذه الحالة، الصلبة، كقاعدة عامة، لا تغير لونها. لا يرتبط اصفرار الجلد بالبيليروبين وينتج فقط عن تراكم صبغة تلوين أخرى في الخلايا - الكاروتين.

فرط بيليروبين الدم الحميد

مع هذا المرض، تزداد كمية البيليروبين، ولكن وظائف الكبد، وكذلك بنيته، لا تنتهك، وانحلال الدم والركود الصفراوي غائبان. أسباب المرض:

التغيرات الوراثية في الكبد.
مضاعفات التهاب الكبد الفيروسي الحاد.
ضعف نقل البيليروبين من البلازما إلى خلايا الدم (الجسيمات المجهرية غير قادرة على التقاط البيليروبين).
ضعف ارتباط حمض الجلوكورونيك والبيليروبين.

يتجلى فرط بيليروبين الدم الحميد في اصفرار الصلبة. قد لا يتغير لون الجلد لدى بعض المرضى، بينما قد يكتسب لدى البعض الآخر صبغة صفراء. يتميز هذا المرض بتواتر الأعراض. فقط في بعض المرضى يكونون موجودين باستمرار. بالإضافة إلى ذلك، يمكن ملاحظة علامات المرض التالية:

تعب.
التهيج.
اكتئاب.
ضعف.
اضطراب في النوم.
الإسهال أو الإمساك.
قلة الشهية.
غثيان.
انتفاخ البطن.
ألم في الجانب الأيمن.

ومع ذلك، قد تكون كل هذه الأعراض أو بعضها غائبة تمامًا.

التشخيص

يتم تحديد كمية البيليروبين بشكل رئيسي باستخدام فحص الدم. يتم تشخيص فرط بيليروبين الدم إذا كان المريض يعاني من اصفرار الصلبة و/أو الجلد، وكذلك في حالة وجود مرض أساسي (التهاب الكبد الحاد أو المزمن، انحلال الدم، تليف الكبد أو تنكس دهني في الكبد، وغيرها). يتم أخذ عينات الدم في الصباح. قبل ثلاثة أيام من الاختبار، يجب على المريض استبعاد الأطعمة الدهنية والأطعمة المقلية والكحول والقهوة وبعض الأطعمة من النظام الغذائي. الأدوية("الأسبرين"، أدوية مفرز الصفراء، "الهيبارين"، "الوارفارين"). التبرع بالدم على معدة فارغة.

يتم تحديد وجود البيليروبين قياسًا لونيًا (حسب اللون) باستخدام تفاعل فان دن بيرج. ولهذا الغرض، تتم إضافة عامل مزيل للآثار إيرليك إلى مصل الدم. ونتيجة لذلك تتشكل مادة الآزوبيليروبين التي تعطي السائل لون القرنفل. يتم تحديد وجود البيليروبين في مصل الدم من خلال شدته.

في بعض الأحيان، لا يتم إجراء اختبار البيليروبين في الدم، بل في البول. عادة لا ينبغي أن يكون هناك صبغة تلوين هناك. عند فحص البول، يتم إجراء اختبار هاريسون، والذي يعتمد على استخدام كاشف فوش. هذه الطريقة دقيقة للغاية وتعتبر موحدة. إذا كان البيليروبين موجودًا في البول، فإنه يتحول إلى اللون الأخضر أو الأزرق عند إضافة الكاشف.

علاج

لوصف علاج فعال، يجب أولا تحديد الأسباب التي أدت إلى زيادة الإنزيم الصفراوي في الدم. يتم علاج فرط بيليروبين الدم عن طريق الأنشطة العلاجيةتهدف إلى شفاء المريض من المرض الأساسي. إذا كان فرط بيليروبين الدم لدى الشخص حميدًا، فلا يمكن أن يعتمد العلاج إلا على نظام غذائي صارم. يتكون من استبعاد الأطعمة التالية من النظام الغذائي:

مشوي.
ماء مالح.
مخللات.
سمين.
اللحوم المدخنة.
الكحول، بما في ذلك البيرة.
الحلويات (الكعك والمعجنات).

وفي جميع الحالات الأخرى، مطلوب العلاج الدوائي. بما أن البيليروبين، وخاصة البيليروبين غير المباشر، هو صبغة سامة تؤثر على وظائف المخ، فيجب التخلص منه بسرعة من الجسم. وفي الحالات الحرجة يتم العلاج في المستشفيات.

يوصف للمريض مضادات الأكسدة (توكوفيرول، أيونول، سيستامين، أسكوربات وغيرها).

إذا لوحظ اعتلال دماغي (بسبب تلف الدماغ بسبب سموم البيليروبين)، يتم إعطاء حقن الأنسولين ومحلول الجلوكوز عن طريق الوريد.

في حالة تلف حمة الكبد، يوصف بريدنيزولون وفيكاسول.

لحكة الجلد، يوصف Holosas وCholesteramine.

إذا كان فرط بيليروبين الدم ناجمًا عن انسداد القنوات الصفراوية، فلا يتم العلاج إلا عن طريق الجراحة. من المستحسن اتباع نظام غذائي في جميع حالات زيادة الصباغ الصفراوي، بغض النظر عن أسباب المرض.

زيادة البيليروبين عند الأطفال

يعتبر فرط بيليروبين الدم لدى الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عام واحد هو نفس المرض كما هو الحال عند البالغين. عند الأطفال حديثي الولادة، تكون هذه الحالة في معظم الحالات ناجمة عن عدم نضج وظائف الكبد، بالإضافة إلى خلل في ردود الفعل الأيضية في الجسم، ولذلك تصنف على أنها حميدة. كقاعدة عامة، مع تطور جميع أنظمة الطفل، يتم استعادة كمية البيليروبين في الدم إلى وضعها الطبيعي. ويسمى هذا النوع من اليرقان الفسيولوجي. ومن أسباب ظهوره اختناق الجنين وبعض أمراض الأم أثناء الحمل.

ومع ذلك، في بعض الأطفال حديثي الولادة، تكون الزيادة في البيليروبين ناجمة عن أسباب مرضية:

الصراع الريسوس.
كثرة الكريات الحمر (اضطراب في أغشية خلايا الدم الحمراء).
الالتهابات.
الثلاسيميا.
عدم التطابق المستضدي.
قصور الغدة الدرقية.
ركود صفراوي.
سماكة الصفراء.
متلازمة جيلبرت.
التهاب الكبد المعدية.
تعذر الحركة المعوية.
انسداد معوي.
تشوهات القناة الصفراوية.

التشخيص عند الأطفال

يتم استخدام جهاز غير متصل يسمى محلل فرط بيليروبين الدم لمراقبة جميع الأطفال حديثي الولادة لمعرفة كمية البيليروبين في دمائهم. إنه مقياس ضوئي أوتوماتيكي ذو موجتين. يتم استخدامه لقياس مؤشر البيليروبين عبر الجلد (TBI) لتحديد درجة فرط بيليروبين الدم عند الرضع. يتم توجيه تدفق الضوء المنبعث من الجهاز إلى جلد الطفل. يتم امتصاصه جزئيًا بواسطة البيليروبين المتراكم في الطبقة تحت الجلد، وينعكس جزئيًا. يتم عرض قيمة TBI على شاشة الجهاز. بالإضافة إلى ذلك، اعتمادًا على حالة الطفل، قد يتم أخذ دمه للاختبار (يتم جمعه من الكعب). وللتوضيح، يتم عرض القيم في الجدول.

ويلاحظ اصفرار الجلد عند قيم 80-90 ميكرومول / لتر. في هذه الحالة، يجب أن تكون نسبة البيليروبين غير المباشر إلى المباشر عادة 1:9. بالنسبة للأطفال المبتسرين، يجب ألا تتجاوز القيمة القصوى للصبغة الصفراوية 172 ميكرومول/لتر، حيث أن هؤلاء الأطفال يكونون أكثر ضعفًا، كما أن أجسامهم تكون أكثر ضعفًا. الجهاز العصبيأقل تشكيلا. ولذلك، فإن ترسب كميات كبيرة من البيليروبين في خلايا الدماغ يمكن أن يؤدي إلى أمراض نمو لا رجعة فيها. تعتبر الزيادة في الصباغ فوق المعدل الطبيعي في اليوم الأول من حياة الطفل دائمًا فرط بيليروبين الدم المرضي.

طرق العلاج

في اليرقان الفسيولوجيكل العلاج يتكون من الرضاعة الطبيعية. كلما تم وضع الطفل على الثدي بشكل أسرع، كلما كان إطلاق البيليروبين الزائد في براز الطفل أكثر نشاطًا. أيضًا تأثير جيدإعطاء المشي الهواء النقي، وخاصة في الطقس المشمس. فرط بيليروبين الدم عند الأطفال حديثي الولادة معدلات عاليةيتطلب البيليروبين طرق علاج أكثر جدية. إذا كانت القيم في اليوم الأول أكثر من 100 ميكرومول/لتر، يتم وصف العلاج بالضوء للأطفال. ولهذا الغرض يوضع الطفل في صندوق خاص تحته المصباح الأزرقبطول موجي 425-428 نانومتر. ووفقا للقواعد، فإن المراقبة مطلوبة كل 4 ساعات من هذا التعرض.

في حالات خاصةعندما ترتفع قيمة البيليروبين منذ وقت طويلإذا استمر العلاج عند مستويات عالية، يُوصف بالإضافة إلى ذلك إعطاء الفينوباربيتال والحقن (القطرات) للإلكتروليتات. في جدا قيم عاليةالصباغ في أول 12 ساعة من الولادة، يمكن وصف نقل الدم. إذا تم العلاج في الوقت المناسب، كقاعدة عامة، لا توجد انحرافات في مزيد من التطوير للطفل.