الإعلان على البوابة

نقص المناعة المشترك. نقص المناعة المشترك الشديد. معايير تقييم جودة الرعاية الطبية

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) هو حالة تعرف باسم متلازمة الصبي في الفقاعة لأن الأفراد المصابين معرضون بشدة للإصابة الأمراض المعديةويجب أن تبقى في بيئة معقمة. هذا المرض هو نتيجة لأضرار جسيمة الجهاز المناعيلذلك يعتبر الأخير غائبا عمليا.

هذا مرض يندرج ضمن هذه الفئة وينتج عن عيوب جزيئية متعددة تؤدي إلى ضعف وظائف الخلايا التائية والخلايا البائية. في بعض الأحيان تضعف وظائف الخلايا القاتلة. في معظم الحالات، يتم تشخيص المرض قبل عمر 3 أشهر من الولادة. وبدون مساعدة الأطباء، نادرا ما يعيش مثل هذا الطفل أكثر من عامين.

عن المرض

ويقوم خبراء منظمة الصحة العالمية، كل عامين، بمراجعة تصنيف هذا المرض بعناية فائقة، ويتوافق مع طرق المكافحة الحديثة فيما يتعلق باضطرابات الجهاز المناعي وحالات نقص المناعة. وعلى مدى العقود القليلة الماضية، حددوا ثمانية تصنيفات للمرض.

تمت دراسة نقص المناعة المشترك الشديد بشكل جيد في العالم، ومع ذلك فإن معدل بقاء الأطفال المرضى على قيد الحياة ليس مرتفعًا جدًا. هنا، من المهم التشخيص الدقيق والمحدد، والذي سيأخذ في الاعتبار عدم تجانس التسبب في الاضطرابات المناعية. ومع ذلك، فإنه غالبا ما يتم تنفيذه إما بشكل غير كامل أو في غير وقته، مع تأخير كبير.

تعد الالتهابات والأمراض الجلدية النموذجية من أكثر العلامات شيوعًا لنقص المناعة المشترك الشديد. سننظر في الأسباب أدناه. هم الذين يساعدون في إجراء التشخيص عند الأطفال.

مع الأخذ في الاعتبار أنه في السنوات الأخيرة التقدم في العلاج الجينيومع تقدم عمليات زرع نخاع العظم بشكل كبير، فإن المرضى الذين يعانون من مرض SCID لديهم فرصة جيدة لتطوير نظام مناعة صحي، ونتيجة لذلك، لديهم الأمل في البقاء على قيد الحياة. ولكن مع ذلك، إذا تطورت عدوى خطيرة بسرعة، فغالبًا ما يكون التشخيص غير مناسب.

أسباب المرض

السبب الرئيسي لنقص المناعة المشترك الشديد هو الطفرات على المستوى الجيني، وكذلك متلازمة الخلايا الليمفاوية العارية ونقص جزيئات التيروزين كيناز.

تشمل هذه الأسباب حالات عدوى مثل التهاب الكبد، والالتهاب الرئوي، ونظير الأنفلونزا، والفيروس المضخم للخلايا، والفيروس المخلوي التنفسي، والفيروس العجلي، والفيروس المعوي، والفيروس الغدي، والفيروس الهربس البسيط، حُماق، المكورات العنقودية الذهبيةوالمكورات المعوية والمكورات العقدية تسبب أيضًا الاستعداد الالتهابات الفطرية: داء المبيضات الصفراوي والكلوي، المبيضات البيضاء، الليجيونيلا، الموراكسيلا، الليستيريا.

كثير من هؤلاء العوامل المسببة للأمراضموجودة تماما في الجسم شخص سليمولكن عندما تتشكل ظروف غير مواتية، قد يحدث موقف ما خصائص وقائيةسوف ينخفض ​​​​الجسم، وهذا بدوره سيؤدي إلى تطور حالات نقص المناعة.

العوامل المشددة

ما الذي يمكن أن يسبب نقص المناعة المشترك الشديد؟ وجود الخلايا التائية الأمومية عند الأطفال المرضى. هذا الظرف يمكن أن يسبب احمرار الجلد مع تسلل الخلايا التائية وزيادة كمية إنزيمات الكبد. قد يتفاعل الجسم أيضًا بشكل غير كافٍ مع عملية زرع نخاع العظم غير المناسبة أو نقل الدم الذي يختلف في المعلمات. تشمل علامات الرفض: تدمير الظهارة الصفراوية، واحمرار الجلد الناخر على الغشاء المخاطي للأمعاء.

وفي الأعوام الماضية، تم تطعيم الأطفال حديثي الولادة ضد فيروس جدري البقر. وفي هذا الصدد، توفي أطفال يعانون من حالات نقص المناعة الشديدة. اليوم، يتم استخدام لقاح BCG، الذي يحتوي على عصية كالميت غيرين، في جميع أنحاء العالم، ولكنه غالبًا ما يكون أيضًا سبب وفاة الأطفال المصابين بهذا المرض. لذلك، من المهم جدًا أن نتذكر أن اللقاحات الحية (BCG، جدري الماء) محظورة تمامًا على مرضى SCID.

النماذج الأساسية

نقص المناعة المشترك الشديد لدى الأطفال هو مرض يتميز بخلل في الخلايا التائية والبائية، مما يؤدي إلى خلل تكون الشبكية.

انها جميلة علم الأمراض النادرنخاع العظم، والذي يتميز بانخفاض عدد الخلايا الليمفاوية و الغياب التامالمحببات. لا يؤثر على إنتاج خلايا الدم الحمراء والخلايا المكروية. يتميز هذا المرض بتخلف الأعضاء اللمفاوية الثانوية وهو أيضًا شكل شديد الخطورة من مرض SCID.

سبب خلل التكوّن هذا هو عدم قدرة سلائف الخلايا المحببة على تكوين خلايا جذعية صحية. ولذلك، تتشوه وظائف تكون الدم ونخاع العظم، ولا تستطيع خلايا الدم القيام بوظيفتها، وبالتالي لا يتمكن الجهاز المناعي من حماية الجسم من الالتهابات.

أشكال أخرى

تشمل الأشكال الأخرى من SCID ما يلي:

  • نقص ألفا-1 أنتيتريبسين. نقص الخلايا التائية، ونتيجة لذلك، قلة النشاط في الخلايا البائية.
  • نقص نازعة أمين الأدينوزين. يمكن أن يؤدي نقص هذا الإنزيم إلى تراكم مفرط- منتجات أيضية سامة داخل الخلايا الليمفاوية، مما يسبب موت الخلايا.

  • نقص سلسلة جاما مستقبلات الخلايا التائية. يحدث بسبب طفرة جينية في الكروموسوم X.
  • نقص يانوس كيناز 3، ونقص CD45، ونقص سلسلة CD3 (نقص المناعة المركب، حيث تحدث طفرات في الجينات).

هناك رأي بين الأطباء بوجود مجموعة معينة من حالات نقص المناعة غير المعترف بها.

غالبًا ما تكون أسباب وأعراض نقص المناعة المشترك الوخيم مترابطة.

ومع ذلك، هناك أيضًا عدد من الأمراض الوراثية النادرة التي تصيب الجهاز المناعي. هذا نقص المناعة المشترك. هم أقل خطورة المظاهر السريرية.

يستفيد المرضى الذين يعانون من هذا النوع من النقص من عمليات زرع نخاع العظم من كل من الأقارب والمتبرعين الخارجيين.

مظاهر المرض

تتميز هذه الحالات بالمظاهر التالية:

  • الالتهابات الشديدة (التهاب السحايا والالتهاب الرئوي والإنتان). وفي الوقت نفسه، للطفل مع مناعة صحيةقد لا يشكلون تهديدًا خطيرًا، في حين أن الطفل الذي يعاني من اضطراب الهوية المركبة الشديد (SCID) يشكل خطرًا مميتًا.
  • مظاهر التهاب الأغشية المخاطية، وتضخم الغدد الليمفاوية، أعراض الجهاز التنفسيالسعال والصفير.
  • اختلال وظائف الكلى والكبد، والآفات الجلدية (احمرار، طفح جلدي، تقرحات).
  • مرض القلاع (الالتهابات الفطرية في الأعضاء التناسلية و تجويف الفم); المظاهر ردود الفعل التحسسية; اضطرابات الانزيم. القيء والإسهال. نتائج اختبار الدم سيئة.

أصبح تشخيص نقص المناعة الحاد في الوقت الحالي صعبًا بشكل متزايد، نظرًا لانتشار استخدام المضادات الحيوية على نطاق واسع، الأمر الذي بدوره أثر جانبيلديهم القدرة على تغيير طبيعة مسار الأمراض.

يتم عرض علاج نقص المناعة المشترك الشديد أدناه.

طرق العلاج

وبما أن طريقة علاج حالات نقص المناعة الشديدة هذه تعتمد على زرع نخاع العظم، فإن طرق العلاج الأخرى غير فعالة عمليًا. ومن الضروري هنا مراعاة عمر المرضى (من الولادة إلى عامين). يحتاج الأطفال بالتأكيد إلى الاهتمام وإظهار الحب والمودة والرعاية لهم وخلق الراحة والمناخ النفسي الإيجابي.

لا ينبغي لأفراد الأسرة وجميع الأقارب دعم مثل هذا الطفل فحسب، بل يجب عليهم أيضًا الحفاظ على علاقات ودية وصادقة ودافئة داخل الأسرة. عزل الأطفال المرضى أمر غير مقبول. وينبغي أن يكونوا في المنزل، داخل الأسرة، بينما يتلقون العلاج الداعم اللازم.

العلاج في المستشفى

يلزم دخول المستشفى في حالة وجود التهابات حادة أو إذا كانت حالة الطفل غير مستقرة. في هذه الحالة، من الضروري استبعاد الاتصال بالأقارب الذين أصيبوا مؤخرا بجدري الماء أو أي أمراض فيروسية أخرى.

من الضروري أيضًا التقيد الصارم بقواعد النظافة الشخصية لجميع أفراد الأسرة المقربين من الطفل.

يتم الحصول على الخلايا الجذعية المخصصة للزراعة بشكل رئيسي من نخاع العظم، ولكن في بعض الحالات، حتى الخلايا الجذعية المحيطية من الجهات المانحة ذات الصلة قد تكون مناسبة لهذا الغرض.

الخيار المثالي هو أخأو أخت طفل مريض. لكن عمليات الزرع من متبرعين "ذوي صلة"، أي الأم أو الأب، يمكن أن تكون ناجحة أيضًا.

ماذا تقول الإحصائيات؟

وفقا للإحصاءات (على مدى الثلاثين عاما الماضية)، فإن معدل البقاء الإجمالي للمرضى بعد الجراحة هو 60-70. هناك فرصة أكبر للنجاح إذا تم إجراء عملية الزرع المراحل المبكرةتطور المرض.

وينبغي إجراء هذا النوع من العمليات في المؤسسات الطبية المتخصصة.

لذلك، تناول المقال نقص المناعة المشترك الشديد لدى الطفل.

عيب محدد.ضعف تمايز الخلايا الجذعية إلى الخلايا الليمفاوية B و T. نوع جسمي متنحي. عيب محدد.طفرة في جين التيروزين كيناز ZAP-70، وهو محول إشارة في الخلايا اللمفاوية التائية اللازمة لتكاثرها. الغياب المميز لخلايا CD8+ في الدم المحيطي. المظاهر السريرية.الأمراض المعدية المتكررة والهزال وتأخر النمو. تتميز قلة اللمفاويات ونقص تنسج الغدة الصعترية. يتم تقليل عدد ووظيفة الخلايا الليمفاوية التائية. نقص غاما غلوبولين الدم، انخفاض مستوى الخلايا الليمفاوية البائية. مخفض اختبارات الجلدوإنتاج الأجسام المضادة. يموت المرضى في أول 1-2 سنوات من العمر بسبب عدوى فيروسية أو بكتيرية أو أولية أو فطار.

متلازمة لويس بار، ترنح - توسع الشعريات مع نوع وراثي جسمي متنحي من الميراث.عيب محدد.خلل في الخلايا الليمفاوية التائية والبائية. ينخفض ​​مستوى Ig A وIg E وIgG. نقص تنسج الغدة الصعترية والطحال والغدد الليمفاوية واللوزتين. المظاهر السريرية.توسع الشعيرات جلدوالعينين؛ رنح مخيخي تدريجي. العدوى المتكررة في الجيوب الأنفية والرئتين والفيروسية و الطبيعة البكتيرية; توسع القصبات. زيادة مستويات البروتين ألفا. على المدى الطويل - تلف الجهاز العصبي والغدد الصماء والأوعية الدموية والأورام الخبيثة. غالبا ما يتم تشخيص المرض في سن 5-7 سنوات، في كثير من الأحيان على قدم المساواة عند الأولاد والبنات. يعاني نصف المرضى من التخلف العقلي والديناميكية والاهتمامات المحدودة. يعيش بعض المرضى ما يصل إلى 20 أو حتى 40 عامًا.

متلازمة ويسكوت ألدريتش ( SVO، ID مرتبط بالكروموسوم X ) - أساسي حالة نقص المناعةالنوع المرتبط بـ X، والذي يتجلى في ثلاثة أعراض تم تحديدها عند الأولاد المصابين سن مبكرة: 1) زيادة التعرض للأمراض المعدية (التهابات الجهاز التنفسي الحادة المتكررة، والتهابات القصبات الرئوية، والتهابات أعضاء الأنف والأذن والحنجرة، والجلد، والأغشية المخاطية، المسالك البوليةوالجهاز الهضمي)؛ 2) المتلازمة النزفية الناجمة عن نقص الصفيحات. 3). التهاب الجلد التأتبي والأكزيما. عيب محدد.تم تعطيل تنشيط خلايا CD4+ وCD8+. ضعف إنتاج IgM للبكتيريا المحفظة (المكورات الرئوية). مستوى IgG طبيعي. يتم زيادة مستوى IgA و IgE. يتم تقليل أو غياب Isohemagglutinins. عادةً ما يكون عدد الخلايا الليمفاوية البائية طبيعيًا. المظاهر السريرية.المظاهر الأولى ممكنة من 2 إلى 5 عمره شهر واحد، لوحظ وجود ثالوث - الأكزيما ونقص الصفيحات والأمراض المعدية القيحية المتكررة. ومن ثم، أمراض المناعة الذاتية، والأورام الخبيثة، متلازمة النزفية(ميلينا، فرفرية، نزيف في الأنف). مع التقدم في السن، قد تستقر الحالة.

متلازمة نيميغن هي شكل من أشكال نقص المناعة المشترك المستوطن في أوكرانيا. من السمات المميزة نوع وراثي جسمي متنحي من الميراث - طفرة في الجين الموجود على الكروموسوم 8. يؤدي الإصلاح الضعيف إلى تراكم تلف الحمض النووي. الأطفال المصابون بمتلازمة نيميجن غالبًا ما يكونون من أصل سلافي. الصورة السريرية:صغر الرأس، والذي يتقدم مع تقدم العمر. تلف الدماغ: الخراجات تحت العنكبوتية، عدم التخلق الجسم الثفنياستسقاء الرأس. وجه "يشبه الطير" - جبهة منخفضة، وعظام خد بارزة، أنف كبيرآذان كبيرة نسبيًا وخلل التنسج. تأخر النمو البدني، تأخر تكوين الخصائص الجنسية الثانوية، التخلف العقلي. اضطراب التصبغ على شكل بقع "café au lait". في بعض الأحيان توسع الشعريات، أو الشامات المصطبغة، أو الأورام الوعائية الشعرية أو الكهفية. الشعر الرمادي المبكر. الشذوذ في تطوير النظم الأخرى. الالتهابات المتكررة الجهاز التنفسي، من تشكيل توسع القصبات. سبب الوفاة - التكوينات الخبيثة: سرطان الغدد الليمفاوية، سرطان الدم الليمفاوي الحاد، ورم حبيبي لمفي. المكمل الوراثي لنقص المناعة الأولية

نقص المناعة مع زيادة المستوىالغلوبولين المناعي M (المرتبط بالكروموسوم X).شكل من أشكال نقص المناعة المرتبط بـ X مع شذوذ يجند CD40 وفرط الغلوبولين المناعي في الدم M هو نقص مناعة أولي مشترك. عيب محدد.غياب يجند CD40 على الخلايا التائية المساعدة. التفاعل تيالخلايا الليمفاوية البائية نتيجة ملامسة جزيئات CD40 ليجند - تعد جزيئات CD40 حدثًا حاسمًا ضروريًا لتبديل الخلايا البائية من تخليق IgM إلى تخليق الغلوبولين المناعي لأنواع أخرى من النظائر وتكوين الحيوانات المستنسخة خلايا البلازماالخصوصية المناسبة. مستويات منخفضة من IgG وHo وE. المظاهر السريرية.الأولاد مريضون. الالتهابات البكتيرية المتكررة المميزة، وزيادة وتيرة الالتهابات الانتهازية، وخاصة بسبب المكورات الرئوية.

متلازمة جود هي اضطراب نقص المناعة المشترك الشديد. لم يتم تحديد نوع الميراث. تشريحيا - تأخر تطور الغدة الصعترية. الصورة السريرية: الالتهابات البكتيرية والفيروسية والفطرية المتكررة. الميل إلى الأورام الخبيثة.

خلل التنسج الغضروفي الميتافيزيقي McC-Uzik (متلازمة القزم قصير الأرجل ، متلازمة نقص تنسج الغضروف المشعر) يتميز نقص المناعة مع متلازمة القزم قصير الأرجل بنوع وراثي جسمي متنحي من الميراث. المظاهر السريرية:اللياقة البدنية غير المتناسبة منذ لحظة الولادة، الأطراف قصيرة وسميكة، قصيرة القامة، طيات جلدية واضحة حول الرقبة والأطراف، أسنان صغيرة، شكل غير منتظم، تسطيح الأجسام الفقرية، قعس قطني، تسطيح الصدر، انحناء خارجي للأضلاع السفلية، انحناء الأطراف السفليةفرط حركة المفاصل والذي يصاحبه زيادة في نطاق الحركة وعيوب في تكوين الشعر. متلازمة سوء الامتصاص المعوي، مرض الاضطرابات الهضمية، الأمراض المعدية المتكررة.

متلازمة شدياك-شتاينبرينك-هيجاشي. عيب محدد.تفقد العدلات القدرة على إطلاق الإنزيمات الليزوزومية مع الحفاظ على القدرة على دمج البلغومات والليزوزومات. انتهاك الكيميائي. المظاهر السريرية.ويتميز بالمهق، وحساسية الجلد للضوء، والالتهابات القيحية المتكررة الشديدة، والتي تسببها في المقام الأول العقديات والمكورات العنقودية. في مثل هؤلاء المرضى، تحتوي العدلات على ليسوسومات عملاقة، والتي تحتفظ بالقدرة على الاندماج مع البلغومات، لكنها تفقد القدرة على إطلاق الإنزيمات التي تحتوي عليها. ونتيجة لذلك، يتطور انتهاك للقدرة الهضمية للكائنات الحية الدقيقة.

متلازمة فرط الغلوبولين المناعي في الدم E (متلازمة الوظيفة). عيب محدد.انخفاض إنتاج إنترفيرون جاما بواسطة T-helper type 1. زيادة إنتاج IgE > 1000 وحدة دولية/مل مع تاريخ من التهاب الجلد وتكرار عميق التهابات قيحيةبتيار "بارد" ؛ يتم إطلاق الهستامين الذي يعطل الانجذاب الكيميائي للعدلات. المظاهر السريرية.تتميز بتكرار ما يسمى بالخراجات الباردة في الجلد والأنسجة تحت الجلد والغدد الليمفاوية المتكررة التهاب الأذن الوسطى قيحيمع التدفق البارد والأكزيما المزمنة. تسمى الخراجات بالخراجات الباردة بسبب عدم وجود استجابة التهابية طبيعية. النوبات الشديدة خطيرة بشكل خاص الالتهاب الرئوي الحاد، بما في ذلك. مدمرة (في 50٪) مع نتائج في قيلة رئوية (في 50٪)، خراجات الكبد. العلامات الجسدية المميزة غير نمطية " التهاب الجلد التأتبي"، ملامح الوجه خلل التنسج، الكسور التلقائية للعظام الأنبوبية (الجدول 8).

لقد مكنت الخبرة في علاج المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الأولية من إثبات وجود ارتباطات معينة بين نوع نقص المناعة والعامل الممرض والمظاهر السريرية. يتميز نقص الجهاز المناعي الخلطي والبلعمي بوجود عدوى بكتيرية خارج الخلية، ويتميز نقص المكون الخلوي للمناعة بالعدوى داخل الخلايا. عدوى بكتيرية، وكذلك الفيروسية، العدوى الأواليوالفطار.

نقص المناعة الفسيولوجية الطفولة المبكرة أصبح خلل الجهاز المناعي لدى الأطفال في السنوات الأولى (خاصة الأشهر الأولى) من الحياة هو السبب في تحديد نقص المناعة الفسيولوجي في مرحلة الطفولة المبكرة، والذي يؤثر بدرجة أو بأخرى على جميع أجزاء الجهاز المناعي.

وقد ثبت أن سوء التغذية لدى الأمهات أثناء التطور داخل الرحميؤدي الجنين إلى انتهاك تطور الجهاز المناعي (ينعكس هذا في المقام الأول في حجم ووظائف الغدة الصعترية)، والتي بعد الولادة وفي مرحلة البلوغ يمكن أن تسبب عواقب سلبية على الشخص.

خلال فترة نمو الجنين التي تتجاوز 22 أسبوعًا من الحمل، وتحت تأثير مسببات الحساسية الغذائية الأمومية، قد يتطور لدى الجنين حساسية، والتي قد تتحول في المستقبل إلى تفاعلات تأتبية تجاه مسببات الحساسية المحددة.

أثناء النضج المبكر بعد الولادة، يكون الجهاز المناعي للطفل ضعيفًا تأثير مفيد حليب الثدي، والذي يحتوي بالإضافة إلى ما هو ضروري العناصر الغذائية، السيتوكينات والهرمونات المختلفة التي تتحكم التنمية السليمةالجهاز المناعي لحديثي الولادة. وتشمل هذه، على وجه الخصوص، البرولاكتين. نقص الفيتامينات خلال هذه الفترة الأملاح المعدنيةيمكن أن تؤدي العناصر النزرة ومضادات الأكسدة الموجودة في النظام الغذائي للأم إلى الإصابة بنقص في جهاز المناعة لدى الأطفال حديثي الولادة.

في فترة ما بعد الفطام، تحت تأثير المنتجات الغذائية، يحدث استقطاب وظيفة النوعين T-helper 1 و 2، ويتطور التسامح مع المنتجات الغذائية، ويتم وضع الأساس لمظاهر التأتب.

نقص مكونات النظام المكمل.يعد النقص الأولي في مكونات النظام التكميلي أقل شيوعًا من حالات نقص المناعة الأولية الأخرى: حيث يبلغ معدل تكرارها 1٪ فقط من المجموع نقص المناعة الأولية. تم وصف العيوب الوراثية لمعظم المكونات التكميلية - Clq، Clr، Cls، C2، C4، C3، C5، C6، C7، C8 وC9. كلهم موروثون بطريقة جسمية متنحية. يمكن اكتشاف الزيجوت المتغايرة أثناء الفحص المختبري: يتم تقليل مستوى البروتين المكمل المعيب بمقدار النصف مقارنة بالمعدل الطبيعي. النقص الأكثر شيوعًا بين البشر هو C2: حوالي واحد من كل 100 شخص يكون متغاير الزيجوت بسبب وجود خلل في هذا البروتين. من المرجح أن يعاني الأشخاص من أصل ياباني من نقص Clq، حيث يكون واحد من كل خمسين شخصًا متغاير الزيجوت. الأكثر شيوعا الأعراض السريرية، الذي يرتبط بالعيوب في المكونات التكميلية المبكرة (C1، C2، C4)، هو مرض مناعي معقد. بينما العيوب الخلقيةترتبط المكونات التكميلية المتأخرة (C5 إلى C8) بالعدوى بالمكورات البنية المتكررة. يبدو أن نقص SZ سريريًا هو عدوى قيحية متكررة. وهكذا، فإن الارتباطات السريرية والمناعية التي تم العثور عليها تؤكد أهمية النظام التكميلي: 1) في القضاء على و/أو إذابة (تدمير) المجمعات المناعية؛ 2) في الحماية المضادة للبكتيريا. 3) في آليات الطعن. من المهم سريريًا أيضًا العيوب الخلقية لمثبطات النظام المكمل: مثبط C1 ومثبط C3b (العامل الأول). يبدو سريريًا أن نقص مثبط C1 هو وذمة وعائية خلقية. ورثت بطريقة جسمية سائدة. هؤلاء المرضى عرضة لهجمات متكررة من الوذمة تحت الجلد، والتي يمكن أن تكون موضعية في أي جزء من الجسم. يوضح الجدول 5 المظاهر السريرية المرتبطة بنقص المكونات التكميلية المختلفة.

خلقي وذمة وعائية واحد من أمثلة سريريةالعيب الأساسي في النظام المكمل هو الوذمة الوعائية الخلقية، الناجمة عن نقص مثبط المكون المكمل الأول، مثبط C1 (C1-ing). يتم توريث هذا المرض بطريقة جسمية سائدة. العرض السريري الرئيسي للمرض هو التورم المتكرر للجلد والأغشية المخاطية دون وجود علامات التهاب. التوطين الأكثر شيوعا للوذمة: الأطراف والوجه والأغشية المخاطية للتجويف الفموي والمعدة والأمعاء. البلعوم (البلعوم)، الحنجرة. المظاهر السريرية الشكل الخلقي للوذمة الوعائية، وتمييزه عنه شكل حساسيةهذه الوذمة: 1) محدودة في المنطقة؛ 2) الاتساق الكثيف. 3) اللون الأبيض. 4) الألم النسبي عند موضعه في الجلد. الألم والغثيان والإسهال بسبب تورم الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء. 5) غياب الحكة. 6) نادر وجود طفح جلدي حطاطي حمامي لا يسبب الحكة. 7) عدم ارتباطه بالشرى.

يمكن أن يؤدي تورم الغشاء المخاطي للأمعاء إلى الانسداد، كما يمكن أن يؤدي تورم الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي العلوي إلى الاختناق.

تشمل العوامل التي تثير تطور الوذمة ما يلي: 1) الصدمة: أ) التلاعب بالأسنان. ب) استئصال اللوزتين. ج) التلاعب داخل الرغامى. د) الإصابة العرضية؛ 2) الإرهاق الجسدي; 3) الحيض. 4) الحمل. 5) صدمة عاطفية. 6) القلق والتوتر. في 1/3 من الحالات العوامل السببيةلم يتم تأسيس تطور الوذمة. في كثير من الأحيان، يشير المرضى إلى أنه قبل عدة ساعات من تطور الوذمة في هذا المكان، يشعرون بالطعن أو الضغط.

مدة الوذمة الوعائية عادة ما تكون 24-72 ساعة. يمكن استخدام هذه الميزة أيضًا التشخيص التفريقيمع الوذمة الوعائية التحسسية التي تتميز باختفاء أسرع.

تختلف نسبة حدوث الوذمة بين المرضى. لا يعاني بعض المرضى من الوذمة لعدة سنوات، ولكن بعد ذلك قد يتعرضون لها بشكل متكرر لفترة قصيرة. وفي حالات أخرى، تتطور الوذمة باستمرار. ومن المثير للاهتمام أن الوذمة الوعائية لا تتطور في الثلثين الأخيرين من الحمل وأثناء الولادة.

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID، SCID) - مجموعة من نقص المناعة الأولية. في SCID، نتيجة لهذا أو لآخر اضطراب وراثيإنتاج و/أو عمل كل من الخلايا الليمفاوية البائية والخلايا اللمفاوية التائية يضعف بشكل حاد. وبناء على ذلك، يتم تقويض كلا النوعين الرئيسيين من المناعة: إنتاج الأجسام المضادة، التي تكون الخلايا الليمفاوية البائية "مسؤولة عنها"، و المناعة الخلوية، فيها الدور الرئيسيتلعبها الخلايا الليمفاوية التائية. منذ الولادة، يكون المرضى عزلًا عمليًا ضد العدوى، وحتى وقت قريب كانت الطريقة الوحيدة لإطالة حياتهم هي إبقائهم في بيئة معقمة تمامًا.

موجود سلسلة كاملةأنواع SCID.
* نقص المناعة المشترك الشديد المرتبط بالـX(X-SCID) - SCID الأكثر شيوعًا (حوالي 50% من جميع الحالات). ينتج الجسم الخلايا الليمفاوية البائية غير القادرة على ذلك الأداء الطبيعي; ومع ذلك، فإن عدد الخلايا اللمفاوية التائية صغير جدًا.
* نقص نازعة أمين الأدينوزين(حوالي 15% من حالات SCID) هو اضطراب خطير في الجهاز المناعي. مع هذا المرض، هناك تراكم للمواد مما يؤدي إلى تدمير الخلايا الليمفاوية؛ هناك نقص في الخلايا الليمفاوية B وT الناضجة في الدم، وخاصة الأخيرة.
* متلازمة أومين- مرض ينخفض ​​فيه مستوى الخلايا الليمفاوية البائية بشكل حاد وتعمل الخلايا الليمفاوية التائية بشكل غير طبيعي، مما يسبب أعراض مشابهة لأمراض المناعة الذاتية أو مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف.
*أنواع أخرى من SCID معروفة، بما في ذلك خلل التنسج الشبكي(في الدم يوجد نقص ليس فقط في الخلايا الليمفاوية، ولكن أيضًا في كريات الدم البيضاء الأخرى - الخلايا الوحيدة والعدلات)، متلازمة الخلايا الليمفاوية العاريةإلخ.

الإصابة وعوامل الخطر

يبلغ إجمالي معدل الإصابة بمرض SCID حوالي 1-2 حالة لكل 100 ألف مولود جديد. وقد تكون مرتفعة في المجتمعات التي ينتشر فيها زواج الأقارب.

جميع SCID – الأمراض الوراثية. كما يوحي الاسم، فإن وراثة SCID المرتبطة بـ X هي متنحية مرتبطة بـ X. وهذا يعني أن المرض يحدث حصريًا عند الأولاد، ولكنه موروث من الأم التي تتمتع بصحة جيدة سريريًا، ولكنها حاملة للجين "المعيب". في أبناء هذه المرأة الحاملة يكون احتمال الإصابة بالمرض 50٪. إن وراثة SCID المتبقية هي صبغي جسمي متنحي، أي أنه لا يمكن أن يولد طفل (صبي أو بنت) مريضا إلا إذا كان كل من الأب والأم حاملين للمرض. خلل وراثي; احتمال إنجاب طفل مريض هو 25٪.

بالنسبة للعائلات التي أنجبت بالفعل أطفالًا مصابين بـ SCID، يوصى بالتشاور مع أخصائي الوراثة.

العلامات والأعراض

ترتبط مظاهر SCID في المقام الأول بالاضطرابات المناعية. الأطفال لديهم ثابت التهابات حادةمنذ الأشهر الأولى من الحياة: الإسهال المزمن، التهاب الرئتين (الالتهاب الرئوي الناجم عن الأوالي - المتكيسة الرئوية نموذجي بشكل خاص)، الالتهابات الفطرية الشديدة (داء المبيضات في الجلد والأغشية المخاطية، وخاصة تجويف الفم)، التهاب الأذن، مظاهر الهربس، إلخ. ينمو الأطفال ببطء ويكتسبون الوزن بشكل سيء؛ تنخفض شهيتهم وغالباً ما ترتفع درجة حرارتهم.

بالنسبة لبعض أنواع SCID، مثل متلازمة أومينقد تحدث أيضًا أعراض مشابهة لمرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف (GVHD)، مثل الطفح الجلدي والاحمرار وتقشير الجلد.

التشخيص

إذا كان الطفل منذ الأشهر الأولى من الحياة يعاني باستمرار من التهابات حادة تهدد حياته وتمنعه ​​​​من النمو والتطور، فهذا سبب لافتراض نقص المناعة الخلقي، بما في ذلك، ربما، SCID. نموذجي بشكل خاص لـ SCID هو الالتهاب الرئوي الناجم عن المكورات الرئوية ( المتكيسة الرئوية جيروفيسي)، والالتهابات الفطرية الشديدة في الأغشية المخاطية - داء المبيضات (مرض القلاع، داء المونيليا).

يتضمن التشخيص المختبري لـ SCID قياس مستويات الخلايا الليمفاوية والأجسام المضادة المختلفة في الدم. يمكن استخدام الاختبارات الجينية الجزيئية للكشف عن خلل وراثي محدد. كما يتم إجراء دراسات أخرى.

نظرًا لأنه من المستحسن البدء في علاج الأطفال المصابين بـ SCID في أقرب وقت ممكن، تتم مناقشة إدخال برامج الفحص لجميع الأطفال حديثي الولادة في الولايات المتحدة. يوجد اختبار بسيط نسبيًا لوجود مواد محددة (منتجات ثانوية لنضج الخلايا اللمفاوية التائية - ما يسمى TREC)، والتي يمكنها في كثير من الحالات التمييز بين الأطفال حديثي الولادة الأصحاء والأطفال المصابين بـ SCID. ومع ذلك، فإن هذه التقنية لم يتم تطويرها بشكل كامل بعد.

علاج

بمجرد تشخيص إصابة الطفل بمرض SCID، يجب أن يبدأ العلاج على الفور. يتم إعطاء المرضى الجلوبيولين المناعي عن طريق الوريد ويتم استخدام الأدوية لعلاج العدوى والوقاية منها. بالإضافة إلى ذلك، لتجنب الإصابة بأي أمراض معدية، يتم الاحتفاظ بالمريض في صندوق معقم معزول.

ومع ذلك، فهذه كلها مجرد تدابير مؤقتة تسمح لك بتجنبها تدهور حادحالة المريض. بالنسبة لمعظم أشكال SCID، بما في ذلك الشكل المرتبط بالكروموسوم X، ومتلازمة أومين، وما إلى ذلك، فإن طريقة العلاج الرئيسية هي زرع نخاع العظم، ومن المستحسن القيام بذلك في أقرب وقت ممكن. سوف يستعيد نخاع العظم لدى المتبرع تكون الدم الطبيعي، وسوف تظهر الخلايا الليمفاوية الوظيفية في الدم. إذا كان إنتاج الأجسام المضادة بواسطة الخلايا الليمفاوية البائية غير كافٍ حتى بعد عملية الزرع، فيمكنك استخدامها الحقن في الوريدالغلوبولين المناعي.

في عمليات زرع الأعضاء المصابة بـ SCID، غالبًا ما يصبح أحد الوالدين هو المتبرع بنخاع العظم (زرع فرداني). ويعتمد نوع التكييف على المرض؛ في بعض أشكال SCID، يكون الزرع ممكنًا دون علاج كيميائي أولي مكثف، نظرًا لأن جسم المريض غير قادر على رفض عملية الزرع بسبب مناعته المنخفضة جدًا.

يقف هذا النوع من SCID بعيدًا إلى حد ما، مثل نقص نازعة أمين الأدينوزين: هنا الشكل الرئيسي للعلاج العلاج البديلهذا الانزيم. من الممكن أيضًا زرع نخاع العظم. هناك أمثلة على الاستخدام الناجح للعلاج الجيني. وتجري أيضًا تجارب سريرية للعلاج الجيني. SCID المرتبط بـ X.

يجب أن نتذكر أن المرضى الذين يعانون من مرض SCID يُمنعون من التطعيم باللقاحات "الحية": على سبيل المثال، تطعيم بي سي جييمكن أن يؤدي إجراؤها في مستشفى الولادة إلى الإصابة بأمراض جهازية خطيرة.

تنبؤ بالمناخ

بدون علاج، عادة ما يموت الأطفال الذين يولدون مصابين بمرض SCID أو آخر خلال أول سنة أو سنتين من الحياة (في بعض أشكال المرض، خلال الأشهر الأولى). ومع ذلك، فإن زرع نخاع العظم، إذا نجح، يؤدي إلى الشفاء. نسبة عمليات زرع الأعضاء الناجحة في هؤلاء المرضى مرتفعة للغاية، خاصة إذا كانوا الحالة العامةقبل الزرع كان الأمر آمنًا تمامًا: حيث يتعافي ما يصل إلى 80٪ من الأطفال. إذا ظلت وظيفة الخلايا الليمفاوية البائية (إنتاج الأجسام المضادة) غير كافية بعد عملية الزرع، فمن الممكن ذلك الإدارة عن طريق الوريدالغلوبولين المناعي.

نقص المناعة المشترك الشديد

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID)، (المعروف أيضًا باسم كثرة اللمفاويات، ومتلازمة جليانتسمان-رينيكر، ومتلازمة نقص المناعة المشترك الوخيم، وتضخم الغدة الصعترية) هو مرض وراثي يتلف فيه كلا النوعين من "الأسلحة" (الخلايا اللمفاوية البائية والخلايا اللمفاوية التائية) في جهاز المناعة التكيفي. نتيجة لخلل في واحد من عدة جينات محتملة. SCID هو شكل حاد من نقص المناعة الوراثية. يُعرف SCID أيضًا باسم صبي في متلازمة الفقاعةلأن المرضى معرضون بشدة للأمراض المعدية ويضطرون إلى البقاء في بيئة معقمة. أحد هؤلاء المرضى كان ديفيد فيتر. SCID هو نتيجة لمثل هذا الضرر الذي يلحق بجهاز المناعة والذي يعتبر غير موجود تقريبًا.

قد تشمل أعراض SCID الإسهال المزمن، التهابات الأذن، تكيسات رئوية متكررة، داء المبيضات الفموي الغزير. بدون علاج، وما لم يتم إجراء عملية زرع خلايا جذعية مكونة للدم بنجاح، يموت الأطفال المصابون بـ SCID عادةً خلال السنة الأولى من العمر بسبب الالتهابات المتكررة الشديدة.

انتشار

معدل انتشار مرض SCID الأكثر شيوعًا هو حوالي 1 من كل 100000 ولادة، على الرغم من أن البعض يعتبر هذا أقل من تقدير معدل الانتشار الحقيقي. وفي أستراليا، تبلغ نسبة الإصابة 1 لكل 65000 ولادة.

وقد أظهرت الدراسات الحديثة أنه في سكان نافاجو، سوف يرث طفل واحد من بين كل 2500 طفل نقص المناعة المشترك الشديد. وهذا هو سبب نسبة كبيرة من معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات بين الأطفال من هذه الجنسية. وقد كشفت الأبحاث الحالية عن نمط مماثل بين قبائل أباتشي.

أنواع

يكتب وصف
نقص المناعة الوخيم المرتبط بالصبغي X (X-SCID) النوع الأكثر شيوعًا من مرض SCID، وينتج عن طفرات في الجين الذي يشفر سلاسل جاما الشائعة، والتي يكون بروتينها مشتركًا في مستقبلات الإنترلوكين IL-2، IL-4، IL-7، IL-9، IL-15 و IL -21. تشارك الإنترلوكينات المدرجة ومستقبلاتها في تطوير الخلايا الليمفاوية التائية والبائية. نتيجة للطفرات، يحدث خلل في سلسلة جاما العامة، ونتيجة لذلك، يمتد الخلل إلى عملية إشارات الإنترلوكين. يحدث تقريبا الفشل الكاملالجهاز المناعي على كلا الجانبين التنموي والوظيفي، مع عدم وجود أو عدد قليل جدًا من الخلايا الليمفاوية التائية والخلايا القاتلة الطبيعية والخلايا الليمفاوية البائية غير الوظيفية.

يتم تشفير سلسلة جاما المشتركة بواسطة جين مستقبل جاما IL-2، الموجود على الكروموسوم X. لهذا السبب، يُعرف نقص المناعة الناجم عن الطفرات في IL-2 باسم SCID المرتبط بـ X. ورثت بطريقة متنحية.
نقص نازعة أمين الأدينوزين ثاني أكثر أنواع SCID شيوعًا بعد X-SCID. وينتج عن خلل في إنزيم أدينوسين ديامياز (ADA)، وهو ضروري لتكسير البيورينات. يؤدي نقص ADA إلى تراكم dATP. يثبط هذا المستقلب نشاط إنزيم الريبونوكليوتيد المختزل، وهو إنزيم يشارك في تحويل الريبونوكليوتيدات إلى ديوكسيريبونوكليوتيدات. تعتمد فعالية الجهاز المناعي على تكاثر الخلايا الليمفاوية وبالتالي تخليق dNTPs. إذا كان إنزيم الريبونوكليوتيد المختزل غير قادر على العمل بشكل طبيعي، فسيتم حظر تكاثر الخلايا الليمفاوية ويتعرض الجهاز المناعي للخطر.
متلازمة أومين يتطلب إنتاج الغلوبولين المناعي مشاركة إنزيم مؤتلف يتم الحصول عليه من إعادة تركيب الجينات التي تنشط RAG-1 وRAG-2.

تشارك هذه الإنزيمات في الخطوة الأولى من إعادة التركيب V(D)J، حيث يتم إعادة ترتيب أجزاء الخلية البائية أو الحمض النووي للخلايا التائية لإنشاء مستقبلات الخلايا التائية أو البائية الجديدة.

تمنع بعض الطفرات في RAG-1 أو RAG-2 عملية إعادة التركيب V(D)J، مما يؤدي إلى حدوث TCTD.
متلازمة الخلايا الليمفاوية العارية لا يتم التعبير عن MHC من الدرجة الثانية على سطح الخلايا المقدمة للمستضد. نوع جسدي متنحي من الميراث.
نقص JAK3 JAK3 هو إنزيم يتوسط عملية النقل من خلال سلسلة جاما المشتركة. تؤدي طفرة الجين JAK3 أيضًا إلى الإصابة بمرض SCID.
DCLRE1C/نقص أرتميس على الرغم من أن الباحثين قد حددوا حوالي اثنتي عشرة جينة تسبب مرض SCID، إلا أن سكان نافاجو وأباتشي هم الأكثر تضررا. شكل حادالأمراض. ويرجع ذلك إلى غياب الجين DCLRE1C/Artemis. وبدون هذا الجين، يكون جسم الطفل غير قادر على إصلاح الحمض النووي أو إنتاج الأجسام المضادة.

كشف

العديد من الولايات الأمريكية تحمل الدراسات التجريبيةلتشخيص مرض SCID عند الأطفال حديثي الولادة باستخدام استئصال الخلايا الليمفاوية التائية المؤتلفة. اعتبارًا من 1 فبراير 2009، سيتم إجراء فحص حديثي الولادة لـ SCID في ويسكونسن وماساتشوستس. بدأ فحص SCID في ميشيغان في أكتوبر 2011. ومع ذلك، فإن الاختبار الموحد لـ SCID غير متوفر حاليًا بسبب تنوع الخلل الجيني لدى الأطفال حديثي الولادة. يمكن اكتشاف بعض أشكال SCID عن طريق تسلسل الحمض النووي الجنيني في حالة الاشتباه في الحالة. وبخلاف ذلك، لا يتم تشخيص مرض SCID إلا بعد مرور 6 أشهر تقريبًا. وكقاعدة عامة، يمكن الإشارة إلى وجوده من خلال الالتهابات المتكررة. يرجع التأخير في اكتشاف مرض SCID إلى حقيقة أن الأجسام المضادة للأمهات موجودة في الأطفال حديثي الولادة خلال الأسابيع القليلة الأولى من الحياة، ويبدو أن الأطفال المصابين بـ SCID يتمتعون بصحة جيدة.

علاج

العلاج الأكثر شيوعًا لمرض SCID هو زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، والذي ينجح إما مع متبرع غير ذي صلة أو مع متبرع شبه متطابق، والذي يمكن أن يكون أحد الوالدين. العرض الأخيريُطلق على عملية الزرع اسم "التطابق الفردي" وقد تم تحسينها في مركز السرطان التذكاري. سلون كيترينج في نيويورك، وكذلك في مركز طبيجامعة ديوك، حيث تجرى حاليا أكبر عددعمليات زرع مماثلة. في زراعة نخاع العظم الفرداني، يلزم الحصول على نخاع عظمي من المتبرع لتجنب حدوث تفاعل متماثل عند استخدام جميع الخلايا التائية الناضجة. وبالتالي، تستغرق وظيفة الجهاز المناعي وقتًا أطول للتطور لدى المريض الذي يتلقى نخاع العظم. توفي ديفيد فيتر، أحد أوائل الذين خضعوا لمثل هذه العملية، في النهاية بسبب فيروس إبشتاين-بار، الذي أصاب النخاع العظمي المزروع من أخته. اليوم، تتمتع عمليات زرع الأعضاء التي يتم إجراؤها في الأشهر الثلاثة الأولى من حياة الطفل بمعدل نجاح مرتفع. نجح الأطباء أيضًا في إجراء عملية زرع داخل الرحم قبل ولادة الطفل باستخدام دم الحبل السري‎غنية بالخلايا الجذعية. تسمح عملية زرع الأعضاء داخل الرحم لجهاز المناعة لدى الجنين بالتطور في بيئة الرحم المعقمة. ومع ذلك، فإن مثل هذه المضاعفات مثل المرض المتماثل يصعب اكتشافها. في الآونة الأخيرة، تم اقتراح العلاج الجيني كبديل لزراعة نخاع العظم. في عام 1990، أصبح أشانتي دي سيلفا البالغ من العمر 4 سنوات أول مريض يخضع بنجاح للعلاج الجيني. قام الباحثون بجمع عينات دم الأشانتي، وعزلوا بعض خلايا الدم البيضاء، ثم استخدموا فيروسًا لإدخال إنزيمات أميناز الأدينوزين الصحية (ADAs) فيها. ثم أعيد إنتاج هذه الخلايا وبدأت في إنتاج الإنزيم الطبيعي. تم تعويض نقص ADA عن طريق الحقن الأسبوعية الإضافية. ومع ذلك، تم إيقاف الاختبارات. في عام 2000، تم اكتشاف أن 2 من كل 10 مرضى يخضعون للعلاج الجيني أصيبوا بسرطان الدم نتيجة إدخال جين يحمل فيروسًا قهقريًا بالقرب من الجين الورمي. وفي عام 2007، تم أيضًا تشخيص إصابة 4 من كل 10 مرضى بسرطان الدم. حاليًا، يهدف العمل في مجال العلاج الجيني إلى تغيير الناقل الفيروسي لتقليل احتمالية تكون الأورام.

هناك أيضًا بعض العلاجات غير الطبية لمرض SCID. يتضمن العزل العكسي استخدام تدفق الهواء الصفحي والحواجز الميكانيكية (لتجنب الاتصال الجسدي مع الآخرين) لعزل المريض عن أي مسببات الأمراض الضارة الموجودة في البيئة. البيئة الخارجية.

ملحوظات

  1. رابيني، رونالد ب. بولونيا، جان L.؛ جوريزو، جوزيف ل. (2007). الأمراض الجلدية: مجموعة مكونة من 2 حجم. شارع. لويس: موسبي. ردمك 1-4160-2999-0
  2. فحص حديثي الولادة لمرض نقص المناعة الأولي
  3. يي أ، دي رافين إس إس، إليوت إي، زيجلر جي بي (2008). “نقص المناعة المشترك الوخيم: دراسة مراقبة وطنية”. حساسية الأطفال المناعية 19(4):298-302. دوى:10.1111/j.1399-3038.2007.00646.x. بميد 18221464
  4. أ ب "أخبار من بلد هندي - مرض نادر ومحير يجبر آباء نافاجو على التأقلم". تم الاسترجاع 2008-03-01
  5. أ ب لي إل، موسوس د، تشو واي وآخرون. (2002). "إن طفرة مؤسسية في أرتميس، وهو بروتين يشبه SNM1، تسبب مرض SCID لدى الأمريكيين الأصليين الناطقين بلغة أثاباسكان." جي إمونول. 168(12):6323-9. بميد 12055248
  6. حق IJ، شتاينبرغ LJ، هونيغ M وآخرون. (2007). "لا ترتبط تعدد أشكال السيتوكينات المرتبطة بـ GvHD بمتلازمة أومين بدلاً من T-B-SCID في المرضى الذين يعانون من عيوب في جينات RAG." كلين. إيمونول. 124(2):165–9. دوى:10.1016/j.clim.2007.04.013. بميد 17572155
  7. Pesu M، Candotti F، Husa M، Hofmann SR، Notarangelo LD، O "Shea JJ (2005). "Jak3، نقص المناعة المشترك الشديد، وفئة جديدة من الأدوية المثبطة للمناعة." Immunol. القس 203: 127-42. دوي :10.1111/j.0105-2896.2005.00220.x
  8. "ولاية ويسكونسن الأولى في الدولة التي تقوم بفحص جميع الأطفال حديثي الولادة بحثًا عن نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) أو "مرض الفقاعة""
  9. "فحص حديثي الولادة لمرض نقص المناعة الأولي"
  10. "MDCH تضيف نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) إلى فحص حديثي الولادة"
  11. "نقص المناعة المشترك الشديد (SCID): اضطرابات نقص المناعة: دليل ميرك الاحترافي." تم الاسترجاع 2008-03-01
  12. أ ب تشينين جي، باكلي آر إتش (2010). “علم مناعة زرع الأعضاء: الأعضاء الصلبة ونخاع العظام”. J. عيادة الحساسية. إيمونول. 125 (2 ملحق 2): ​​S324-35
  13. فيكرز، بيتر س. (2009). نقص المناعة المشترك الشديد: العلاج المبكر في المستشفى والعزلة. هوبوكين نيوجيرسي: جون وايلي وأولاده، 29-47. ردمك 978-0-470-74557-1
  14. باكلي آر إتش (2004). “العيوب الجزيئية في نقص المناعة المشترك الشديد لدى الإنسان وأساليب إعادة تكوين المناعة”. آنو. القس. إيمونول. 22(1):625-655