Анатомия Голосовой складки человека - информация. Паралич голосовых складок: лечение Борозда голосовой складки
Профессиональные болезни голосового аппарата (хронический ларингит; узелки голосовых складок) - заболевания гортани, развивающиеся у лиц голосо-речевых профессий при выполнении профессиональных голосовых функций или при длительной (без отдыха) голосовой деятельности, в результате неумелого пользования фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, неправильной артикуляции и др.
Узелки голосовых складок, именуемые также «певческими узелками» или гиперпластическими узелками, представляют собой небольшие парные узелки, симметрично расположенные на краях голосовых складок на границе латеральной и средней их третей, весьма незначительного размера (булавочная головка), состоящие из фиброзной ткани. Иногда они принимают диффузную формы и распространяются на большую поверхность складок, вызывая значительные нарушения тембра голоса.
Код по МКБ-10
J37.0 Хронический ларингит
Эпидемиология
Распространённость профессиональных заболеваний глотки и гортани среди лиц голосо-речевых профессий высока и достигает в некоторых профессиональных группах (учителя, воспитатели) 34%. причём отмечается чёткая зависимость от стажа, заболеваемость выше в группах, обследованных при стаже более 10 лет.
, , , ,
Причины узелков голосовых складок
Профессиональные заболевания голосового аппарата развиваются у педагогов, воспитателей детских садов, вокалистов, драматических артистов, дикторов, экскурсоводов, гидов и т.п. Особое значение при этом имеет работа на иностранном языке, когда ошибки в технике речи обусловливают резкое напряжение шейной мускулатуры, а недостаточно хорошая дыхательная опора приводит к значительному смещению гортани вперёд, что снижает тонус голосовых складок.
Помимо основного этиологического момента (перенапряжения голосового аппарата) в развитии профессиональных заболеваний голосового аппарата имеет значение специфика условий труда (нервно-эмоциональное напряжение, повышенная интенсивность окружающего фонового шума, плохая акустика помещений, перепады температуры окружающей среды, повышенная сухость и запыленность воздуха, неудобная рабочая поза и т.п.). Способствуют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюдение гигиены голоса (курение, алкоголь) и воспалительные заболевания полости носа и глотки. Существенную роль играет аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к таким раздражителям, как пыль, осыпь красок с декораций, грим, а также утомление и психогенная травма.
Предполагают также, что этиологическим фактором узелков голосовых складок могут служить подслизистые микрогематомы, которые образуются при сверхсильной голосовой нагрузке, после резорбции которых возникает фиброзная пролиферация соединительной ткани с образованием узелков. Однако это предположение отвергает Ch.Jackson (1958), который полагает, что гематомы голосовых складок лежат в основе образовании полипов.
Патогенез
Эти узелки не являются опухолями в морфологическом понимании этого термина, а имеют вид разрастаний собственной соединительной ткани голосовой складки. Обычно эти образования возникают при перенапряжении их во время крика, пения, декламации громким голосом, особенно, по данным ряда зарубежных фониатрических исследований, в тех случаях, когда при голосообразовании используют звуки высоких регистров, поэтому певческие узелки встречаются у сопрано, колоратурного сопрано, теноров и контртеноров и очень редко у контральто, баритонов и басов.
При стробоскопических исследованиях было установлено, что на том уровне, на котором возникают певческие узелки, при фонации высоких тонов голосовые складки принимают более выпуклую форму и тем самым более тесно и на более продолжительное время прилегают друг к другу. В результате этого сначала на указанном месте возникает двусторонний ограниченный очаг воспаления, вслед за которым при продолжающихся голосовых нагрузках возникает гиперплазия соединительно-тканных волокон, наиболее чувствительных к механическим и воспалительным раздражениям.
Симптомы узелков голосовых складок
Основными жалобами лиц, использующих в профессиональной деятельности голосовой аппарат, являются быстрая утомляемость голоса, звучание голоса в неполном диапазоне (голос «садится»), ощущение дискомфорта в горле, сухость, першение. Среди работников со стажем в профессии от 3 до 10 лет отмечаются расстройства голоса (дисфонии) вплоть до полной охриплости (афония), боли в горле и в области шеи при выполнении голосо-речевых функций.
Начальный период заболевания характеризуется развитием функциональных нарушений в голосовом аппарате, наиболее часто проявляющихся в виде фонастении. Фонастения (от греч. phone - звук и asteneia - слабость) - наиболее типичное функциональное нарушение, которое встречается преимущественно у лиц голосо-речевых профессий с неустойчивой нервной системой. Основной причиной её возникновения является повышенная голосовая нагрузка в сочетании с различными неблагоприятными ситуациями, вызывающими расстройства нервной системы. Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса; парестезии в области шеи и глотки; першение, саднение, щекотание, жжение; ощущение тяжести, напряжённости, боли, спазма в глотке, сухости или, наоборот, повышенной продукции слизи. Весьма типичными для этой патологии являются обилие жалоб и тщательная детализация их больным. В начальной стадии заболевания голос звучит обычно нормально, а эндоскопический осмотр гортани не выявляет каких-либо отклонений от нормы.
Часто возникновению узелков голосовых складок предшествуют катаральный ларингит и длительно текущая фонастения. Последняя вынуждает больного напрягать голосовой аппарат, а первая способствует пролиферативным процессам, результатом которых могут быть не только узелки, но и другие доброкачественные опухоли гортани. В начальном периоде образования узелков больные ощущают легкое утомление голосового аппарата и неадекватное образование певческих звуков при пиано (тихие звуки), особенно на высоких тонах. Затем возникает деформация голоса при любых звуках: создается ощущение «расщепленности» голоса, примеси вибраторных звуков, при этом громкая речь требует значительного напряжения голосового аппарата. Это обусловлено тем, что при фонации узелки препятствуют полному смыканию голосовых складок, из-за чего образующаяся щель вызывает повышенный расход воздуха, понижается подскладочный воздушный подпор, и сила голоса не может достигнуть желаемого уровня. При ларингоскопии выявляются изменения.
У детей узелки голосовых складок наблюдаются чаще всего в возрасте 6-12 лет, чаще у мальчиков, голосовой аппарат которых в стадии гормонального развития более подвержен альтерации при голосовых нагрузках. При этом следует иметь в виду, что детские игры в этом возрасте неизменно сопровождаются соответствующими криками. Замечено, что образование узелков голосовых складок у детей нередко сопровождается вторичным катаральным ларингитом, обусловленным наличием аденоидов и нарушением носового дыхания. Удаление аденоидов у таких детей, как правило, приводит к спонтанному исчезновению и узелков голосовых складок.
Диагностика узелков голосовых складок
Диагностика узелков голосовых складок затруднений обычно не вызывает. Основным отличительным признаком является симметричность расположения узелков, отстутствие других патологических эндоларингеальных признаков и данные анамнеза. Иногда неискушенным в патологии гортани молодым ларингологом за певческие узелки могут быть приняты голосовые отростки черпаловидных хрящей, которые при индивидуальной особенности выступают в голосовую щель, однако при фонации становится очевидным их функциональное предназначение и отсутствие их между голосовыми складками, которые полностью смыкаются. Чтобы удостоверится в этом, достаточно провести стробоскопическое исследование гортани.
Диагноз фонастении требует обязательного применения современных методов исследования функционального состояния гортани - ларингостробоскопии и микроларингостробоскопии. Характерными находками при ларингостробоскопии у этих больных являются неустойчивая и «пестрая» стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний голосовых складок, их малая амплитуда, частый или умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», то есть при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых складок вместо неподвижных голосовых складок (как бывает в норме), видны сокращения или подёргивания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание. При длительно протекающих тяжелых формах фонастезии, ведущих к органическим изменениям голосовых складок, типичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края.
Из органических дисфоний наиболее часто встречаются такие профессиональные заболевания, как хронический ларингит и «узелки певцов». Довольно редко среди «профессионалов голоса» встречаются контактные язвы голосовых складок. Эндоскопическая картина перечисленных заболеваний типична. Следует отметить, что к профессиональным относятся не только вышеназванные заболевания голосо-речевого аппарата, но и их осложнения и прямые последствия.
Так, представление общей оториноларингологии о хроническом ларингите как предопухолевом процессе даёт основание в ряде случаев считать новообразование гортани (при отсутствии других этиологических факторов) профессиональным, если оно развилось у пациента - «профессионала голоса», имевшего в анамнезе хроническое воспаление голосовых складок.
Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствуют специфические объективные критерии профессиональной принадлежности заболеваний голосового аппарата, что иногда ведёт к ошибкам диагностики и неправильному решению экспертных вопросов, В связи с этим для определения профессионального характера заболевания гортани необходимо тщательное изучение анамнеза (исключение воздействия других этиологических факторов, в первую очередь курения, приёма алкоголя, травм и др.; частая обращаемость в ЛПУ по поводу острых воспалительных заболеваний гортани или глотки). Решающее значение имеет изучение санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью определения степени голосовой нагрузки. Принята допустимая норма голосовой нагрузки для лиц голосоречевых профессий - 20 ч в неделю. Кроме этого, необходимо учитывать и потенциирующее действие сопутствующих факторов окружающей производственной среды и трудового процесса. Объективными критериями являются данные динамического наблюдения за состоянием верхних дыхательных путей, и в первую очередь гортани, с использованием методов определения функционального состояния гортани.
Лечение узелков голосовых складок
Лечение больных профессиональными заболеваниями голосового аппарата базируется на принципах лечения непрофессиональных воспалительных заболеваний гортани. Во всех случаях дисфоний необходимо соблюдение голосового режима и личной гигиены голоса (исключение курения, приёма алкоголя), следует избегать переохлаждения. Необходима санация очагов хронической инфекции.
Медикаментозное лечение
При органических заболеваниях гортани показана противовоспалительная терапия, прием антигистаминных средств, инстилляция масел в гортань. При вазомоторных изменениях хороший лечебный эффект оказывает инсталляция масел к гортань в сочетании с суспензией гидрокортизона, аскорбиновой кислотой. При субатрофических процессах полезны щелочные ингаляции с витаминами, различными биостимуляторами; при гипертрофических формах - с цинком, танином; при вазомоторных - с суспензией гидрокортизона, прокаином. Широко используются физиотерапевтические процедуры: электрофорез на область гортани с йодидом калия, хлоридом калия, витамином Е. При фонастении показано применение дополнительной седативной терапии (приём транквилизаторов: диазепама, хлордиазепоксида, оксазепама и др.). Для повышения жизненного тонуса этим лицам рекомендуется применение экстракта пантов благородного оленя, экстракт а женьшеня, элеутерококка. Из физиотерапевтических процедур при фонастении хороший эффект оказывают гидропроцедуры (обтирание водой, хвойные ванны), полоскание глотки настоем шалфея, ромашки. Для профилактики рецидивов фонастении следует избегать перенапряжения голоса, различных ситуаций, отрицательно влияющих на нервную систему.
Экспертиза трудоспособности
Экспертиза как временной, так и стойкой утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях голосового аппарата требует особого подхода. О временном нарушении трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий речь идёт в том случае, когда патологический процесс, возникший в гортани, является не длительным, обратимым и через небольшой отрезок времени трудоспособность полностью восстанавливается. Это может быть при фонастении, травмах и кровоизлияниях в голосовые складки, то есть при начальных формах профессионального заболевания.
Временное нарушение трудоспособности у лиц голосоречевых профессий является полным. Это означает, что работник на какой-то короткий период непригоден к профессиональному труду, так как любое нарушение голосового режима (режим молчания) может усугубить течение имеющегося у него заболевания.
Стойкое нарушение трудоспособности у лиц голосоречевых профессий чаще возникает и при обострениях хронического ларингита, рецидивирующих фонастениях, монохордитах и других заболеваниях гортани. В этих случаях больной нуждается в длительном стационарном лечении. При отсутствии положительного клинического эффекта от проведённого лечения, в зависимости от тяжести процесса и функционального состояния гортани, больного направляют на МСЭК для установления степени утраты трудоспособности. Такие больные нуждаются в наблюдении у фониатра и оториноларинголога и проведении активного лечения.
Профилактика
Профилактика профессиональных заболеваний гортани должна базироваться, прежде всего, на правильном профессиональном отборе, обучении молодых специалистов и студентов технике речи, привитии навыков гигиены голоса, При профотборе целесообразно провести предварительную беседу с психоневрологом. Претенденты должны быть достаточно эмоциональны, способны быстро реагировать на ситуацию. Нежелательным является наличие очагов хронических инфекции в верхних дыхательных путях, после санирования которых необходимо повторное решение вопросов профессиональной пригодности.
Абсолютным противопоказанием для работы в голосо-речевых профессиях являются острые и хронические заболевания гортани: хронические заболевании глотки дистрофического (особенно субатрофического) характера, вазомоторные и аллергические реакции слизистой оболочки верхних дыхательных путей Необходимым условием профилактики является проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.
Лечение острого катарального ларингита проводят в амбулаторных условиях. Госпитализации в стационар подлежат все пациенты с отёчными ларингитами, эпиглоттитами и абсцессами надгортанника, осложнёнными формами заболевания (инфильтративной и абсцедирующей) при угрозе развития стеноза гортани также и травмах.
Голосовая складка (лат. plica vocalis) - складка слизистой оболочки гортани, выступающая в её полость, содержащая голосовую связку и голосовую мышцу. Голосовые складки начинаются от голосовых отростков черпаловидных хрящей и прикрепляются на внутренней поверхности щитовидного хряща. Над голосовыми складками, параллельно им располагаются складки преддверия (ложные голосовые складки). В профессиональной лексике (и в старых пособиях по логопедии) логопеды часто используют термин «голосовые связки» или «связки» вместо «складки».
Истинные голосовые складки - две симметрично расположенные складки слизистой оболочки гортани, выступающие в её полость, содержащие голосовую связку и голосовую мышцу. Истинные голосовые складки имеют особое мышечное строение, отличное от строения других мышц: пучки продолговатых волокон идут здесь в разных взаимно противоположных направлениях, начинаются у края мышцы и оканчиваются в её глубине, вследствие чего истинные голосовые складки могут колебаться как всей своей массой, так и одной какой-либо частью, например, половиной, третью, краями и т. д.
Ложные голосовые складки (вестибулярные складки, складки преддверия) - две складки слизистой оболочки, которые покрывают подслизистую ткань и небольшой мышечный пучок; в норме ложные голосовые складки принимают некоторое участие при смыкании и размыкании голосовой щели, но они двигаются вяло и не подходят вплотную друг к другу. Ложные голосовые складки приобретают свое значение при выработке ложносвязочного голоса и гортанном пении.
Заболевания голосовых связок. Представим себе, что голосовые связки - это струны. Что будет, если струны ослабить? Правильно, они не будут колебаться, и на них нельзя будет играть. При остром воспалении гортани (ларингите) голосовые связки могут быть вовлечены в процесс. Голосовые связки воспаляются, увеличиваются в размере, голосовая щель уменьшается, а иногда и полностью закрывается, воздух из носоглотки не поступает в легкие и человек начинает задыхаться. Это грозное осложнение со стороны голосовых связок чаще всего возникает внезапно при вирусных заболеваниях, аллергиях, перенапряжении голоса, вдыхании раздражающих веществ и требует экстренной медицинской помощи. Поэтому при внезапном появлении охриплости голоса, особенно у детей, нужно немедленно обратиться к врачу - отоларингологу. При перегрузке голосовых связок, хронических аллергических заболеваниях гортани, постоянном вдыхании раздражающих веществ, например, табачного дыма, в области голосовых связок может возникать постоянный отек слизистой оболочки, приводящий к охриплости и изменения тембра голоса. При таких симптомах немедленное обращение к отоларингологу необходимо для исключения онкологических заболеваний.
Голосовые складки гортани
- структуры очень нежные. Собирая вместе полученную о них информацию, можно выделить основные постулаты о голосовых складках:
1) внутри голосовой складки расположена голосовая связка, а также голосовая мышца;
2) покрыта складка слизистой оболочкой, которую выстилает многослойный плоский неороговевающий эпителий;
3) в ней практически полностью отсутствует подслизистый слой, желез нет;
4) голосовую щель образуют две голосовые связки, в щели можно выделить межперепончатую и межхрящевую части.
О том, как работают голосовые складки, уже давно гадали ученые, но из множества предложенных ими теорий наибольшее число сторонников было у двух. Первая, ведущая на протяжении нескольких десятилетий, утверждала, что голосовые складки подобны государственным флагам, вьющимся на ветру, то есть они пассивно колеблются на выдохе, когда через их сомкнутые края под давлением проходит воздух. На смену такому пониманию пришло современное представление, согласно которому происходит следующее.
Предположим, вы собираетесь произнести определенный звук. И хотя вы не очень задумывались над этим, ваша нервная система (точнее, некоторые центры головного мозга) заранее «оценивает» частоту желаемого вами звука и начинает посылать импульсы к мышцам гортани именно с этой частотой. А уж они:
во-первых, ритмично сокращаясь, придают воздушному потоку колебательный характер,
во-вторых, определяют ширину голосовой щели, то есть создают ту или иную сопротивляемость для этой воздушной струи,
в-третьих, удлиняют или укорачивают сами голосовые связки.
Количество колебательных движений, совершаемых в секунду, создаёт разную высоту голоса. Количество колебательных движений, в свою очередь, напрямую зависимо от длины голосовых связок: в коротких связках наблюдается большее количество колебаний в секунду и тем, стало быть, выше голос. И наоборот. Например, мужские певческие голоса подразделяют на тенор, баритон и бас. Так, у тенора длина связок 15-17 мм, 122-580 колебаний в секунду, у баса (перед глазами появляется образ Федора Ивановича Шаляпина) -соответственно 22-25 мм и 81-325 колебаний/с, баритон, разумеется, имеет промежуточное положение (18-21 мм и 96-426 колебаний/с).
Кстати, если уж разговор зашел о певцах, то нельзя обойти стороной их профессиональную болезнь. Голосовые складки - их рабочий орган. Из-за постоянного чрезмерного перенапряжения в конец обозленные на судьбу складки бусовидно утолщаются по краю. Оториноларингологи называют подобное утолщение - узелками голосовых связок .
Человеку всегда очень хотелось увидеть гортань в действии. Но как? Складки расположены слишком глубоко, чтобы без хирургического вмешательства стать доступными для обозрения. До гениальности простая идея осенила не анатома или медика, а учителя музыки. В 1854 г. англичанин Гарсиа, сев перед большим зеркалом, маленькое зеркальце засунул себе поглубже в рот. И, о чудо! В большом зеркале он видел отражение маленького, а в маленьком отражались голосовые складки. В последующем этот метод, названный непрямой ларингоскопией, значительно усовершенствовался, зеркальце приобрело округлую форму и длинную тонкую ручку. Это удобно и несложно, главное запомнить, что изображение в зеркальце - перевернутое. Кроме того, возможно увидеть не только голосовые складки, но и другие отделы гортани, что значительно упростило постановку ряда сложных диагнозов.
Наиболее характерным для данной формы дизартрии являются: 1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц; 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба.
|
Дыхание в покое |
Речевое дыхание |
|
Дыхание поверхностное, ключичное. Возможен дифференцированный вдох и выдох через рот и нос. Губной и глоточный выдох свободные |
Преобладает ключичный тип дыхания. Вдох короткий, поверхностный, выдох слабый. Асинхронность дыхания и фонации проявляется в быстром истощении силы выдоха в процессе речи |
|
Неречевая фонация |
Речевая фонация |
При спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается значительное изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках произвольной речи резко возрастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате.
Наиболее характерными признаками данной формы дизартрии являются: 1) напряженность дыхательных мышц; 2) гиперкинезия гортани; 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса.
|
Дыхание в покое |
Речевое дыхание |
|
Дыхание поверхностное, учащенное. Выдох непродолжительный. Воздушная струя слабая, рассеянная, толчкообразная |
Дыхание поверхностное, учащенное. Нет дифференциации носового и ротового дыхания. Выдох короткий, слабый. Быстрое истощение силы выдоха в процессе речи. Наблюдается речь на вдохе одновременно с речью на выдохе |
|
Неречевая фонация |
Речевая фонация |
|
Голос слабый, тихий, иссякающий, по силе голос постоянно меняется. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос глухой, назализованный, хриплый, монотонный, немодулированный, сдавленный, зажатый, гортанный, форсированный, прерывистый, напряженный. Наблюдаются явления детонации и тремолирования. Голос быстро истощается. Темп речи быстрый. Постоянного ритма нет |
Таким образом, при спастико-ригидной форме дизартрии ритмико-мелодико-интонационная сторона речи страдает в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжением фонаторной мускулатуры.
При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, нелокализованы, аритмичны.
Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М. Зееман, назвав их экстрапирамидным фонаторным синдромом. М. Зееман отмечает характерное нарушение дыхания, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание, обычно укороченное, при аффективном состоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительности звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного периода -- голос замирает через 3-5 с, больной делает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоянного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, монодинамия и нарушения темпа (его ускорение или замедление), поэтому во избежание диагностических ошибок необходима дифференциальная диагностика с заиканием. Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией, глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут.
Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются:
- 1) гиперкинезы дыхательной мускулатуры, которые вызывают ее напряжение или, наоборот, слабость, вялость; следствие этого явления -- слабый, тихий голос, постоянно истощающийся, прерывистый;
- 2) дискинезия гортани, что обусловливает, с одной стороны, сдавленность голоса, а с другой -- его тремолирование и вибрирование;
- 3) спастический парез язычной, губной мускулатуры в сочетании с гиперкинезами, что придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса; фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.
|
Дыхание в покое |
Речевое дыхание |
|
Дыхание поверхностное, неравномерное. Выдох слабый, воздушная струя рассеянная. Нет координации вдоха и выдоха |
Дыхание поверхностное, хаотичное, неравномерное, ключичное. Выдох слабый, короткий. Добор воздуха делается на каждом слове, часто наблюдается речь на высоте задержанного вдоха. Нет синхронности вдоха и выдоха |
|
Неречевая фонация |
Речевая фонация |
|
Голос слабый, быстро истощающийся, отрывистый, толчкообразный. Произвольные голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. Звонкость непостоянная -- в начале фонации голос звонкий, в конце -- глухой. Голос монотонный, назализованный, сдавленный, тремолирующий, вибрирующий, визгливый. Темп речи быстрый, но непостоянный, определенного ритма нет |
Таким образом, при спастико-гиперкинетической форме дизартрии потенциальные возможности голосообразования значительно выше, чем их реализация в речевом потоке. В процессе произвольной фонации усиливаются гиперкинезы, в связи с чем звонкость голоса редуцируется, сила его истощается и уменьшается разборчивость речи. Мелодико-интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом поддается коррекции.
При атактической форме дизартрии артикуляционные движения теряют свою точность, координированность. На фоне понижения (гипотонии) мышечного тонуса может наблюдаться его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотонный, немодулированный, прерывистый, хриплый. Звуковысотные модуляции и изменения по силе недоступны, при неречевой фонации голос сильный, звонкий.
Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синдромами детского церебрального паралича. Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхронность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а в других -- паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушений голоса может быть важным диагностическим признаком определения формы дизартрии у детей.
К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха.
При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия это патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи; ринофония -- изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения.
Ринолалия и ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются своеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи.
Многие логопеды при исследовании больных с открытой ринолалией после операции уранопластики выявляют у них значительное нарушение голосовой функции. Голос глухой, немодулированный, с резким назальным оттенком. В результате утечки воздуха при речи через нос, ринолалики дают задержку его не в местах нормальной артикуляции (губное замыкание при произнесении звуков п, б, язычно-небное при т, д, к, г), а на голосовых складках, что придает речи гортанный характер.
Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос становится однотонным, слабым, приглушенным. Нарушения голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatina или palatophonia, в отличие от артикуляционных расстройств, т.е. раlatolaliа. Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфункция и неправильный голосовой резонанс. «Голос возникает при сильном экспираторном давлении на голосовую щель и усиленном напряжении голосовых связок. При этом гортань сильно поднимается и сокращается надставная трубка... Голос образуется примитивно и сдавленно...» Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и неприятнее.
Польский логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмечает, что ринофония может сопровождаться ринолалией в следующих случаях: 1) если приобретенные факторы (например, дегенеративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыхательных, фонационных и артикуляционных мышц) начинают оказывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда артикуляционные механизмы еще полностью не сформированы; 2) если имеет место также и нарушение слуха; 3) если имеют место также нарушения артикуляции центрального происхождения.
Метод рентгенокинематографии подтвердил предположения А. Митринович-Моджеевска: при ринолалии функция голосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхронностью. Наблюдаются также функциональные расстройства дыхательных мышц, и особенно диафрагмы их вялость, нескоординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щелевые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность частот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринолалии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается вокальной неполноценностью, они не способны производить голосовые усилия.
Т.Н. Воронцова отмечает нарушение высоты, силы и тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко назальным оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При определении степени гнусавости автор пользуется следующими терминами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией. Исследуя голосовую функцию у этих больных с помощью метода анализа, Т.Н. Воронцова выявила резкое понижение огибающей спектра в пределах 2000-3000 Гц. Все форматные области, кроме основного тона, выражены нечетко.
Расстройство голоса в значительной степени определяется функциональным нарушением дыхательной функции при ринолалии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выдыхаемого воздуха через носовые ходы.
Мягкое нёбо участвует в образовании замыкающего глоточного кольца (или нёбно-глоточного затвора) -- перемещается назад и вверх до контакта с валиком Раssavant, мышцы же боковых стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, участвующих в образовании глоточного кольца, большая часть воздуха проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5-6 мм. Основное значение имеет длина мягкого нёба, и в меньшей степени -- его подвижность. На функцию нёбно-глоточного затвора также оказывает влияние степень открывания рта и положение нижней челюсти, что изменяет форму и размеры ротоглоточного резонатора, а следовательно, его акустическую настройку и высоту звучания гласных формант.
Существует тесная функциональная связь между мягким нёбом и гортанью, а также между глоткой и гортанью. Малейшее изменение положения мягкого нёба вызывает изменение положения голосовых складок. Раздражения рецепторов носовой полости и особенно слизистой оболочки мягкого нёба оказывают влияние на голосообразующий аппарат. Рецепторы мягкого нёба (особенно язычок) передают импульсы в центральную нервную систему, в результате чего с функцией мягкого нёба сонастраивается связанная с ним система ротоносоглоточного резонатора (действует механизм обратной афферентации).
Кроме того, существует взаимосвязь между мышцами замыкающего глоточного кольца и дыхательными мышцами (особенно диафрагмой), которые составляют во время фонации единую двигательную систему. При напряжении голосовых складок и дыхательной системы мягкое нёбо малоподвижно; при равномерных дыхательных движениях, легкости, звонкости голоса равномерны колебания голосовых складок и подвижно мягкое нёбо.
Таким образом, нарушение функции мягкого нёба (независимо от причин, ее вызывающих) приводит к нарушению координации в деятельности энергетической, генераторной и резонаторной систем и к снижению регулирующей роли центральной нервной системы. Происходит фиксация патологического рефлекса голосообразования, что осложняет логопедическую работу даже при благоприятных анатомо-физиологических данных (т.е. после ликвидации причин, вызвавших назализацию).
Назализованную фонацию можно отнести к дисфоническим расстройствам голосообразования, нарушению высоты, силы и тембра голоса. Но характерным признаком disphonia palatina является преимущественное нарушение тембра голоса. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и полетности голоса. Кроме того, отмечаются слабость голоса, тенденция к излишнему его повышению, зажатое, сдавленное звучание, иногда сиплое и хриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем -- вопроса, утверждения, восклицания, удивления, изумления (эмоциональные интонации), повеления, убеждения, просьбы (волевые интонации), повествования, перечисления, безразличия (логические интонации). Повышение и понижение тона, усиление и ослабление звучания почти недоступны детям, страдающим ринофонией.
Таким образом, при ринофонии нарушается основное звено речевой выразительности -- голосовые модуляции, что приводит к расстройству мелодико-интонационной стороны речи ребенка.
Выделяются два вида ринофонии -- открытая (rhinophonia aperta, hiperrhinophonia) и закрытая (rhinophonia clausa, huporhinophonia) (см. табл. 3 на с. 40).
Открытая ринофония обусловлена органическими (врожденными и приобретенными) и функциональными причинами.
Органическая врожденная открытая ринофония возникает при врожденном укорочении мягкого нёба, что является признаком порока развития -- соотношение длин твердого и мягкого нёба составляет 3:1 или даже 4:1 (вместо 2:1 в норме).
Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате расщепления твердого и мягкого нёба. В этом случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фонетических дефектов.
Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уровня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизированной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный.
Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничивают его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный послеоперационный эффект встречается довольно часто.
Неудачная операция может стать причиной открытой ринофонии, связанной с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизвольно, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патологического рефлекса голосообразования (переходит в функциональную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации.
Чаще всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани.
Центральный паралич или парез мягкого нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического паралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос; при центральном параличе подвижность мягкого нёба ограничена при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. Псевдобульбарный паралич может сопровождаться как периферическим, так и центральным (при стертых формах) параличом мягкого нёба (врожденным и приобретенным).
Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях экстрапирамидной системы: ринофония не носит постоянного характера -- более сильная к концу фонации или к концу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с нарушением иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, поднимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром).
Функциональная открытая ринофония возникает по ряду причин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся в результате психической травмы, испуга, страха. Возникающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и ринофония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифтерийного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных полипов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т.д. Такое нарушение возникает в результате забывания представления о движении, утраты кинестетической опоры движения (в данном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физиологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной дифференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков.
Функциональная нестойкая открытая ринофония наблюдается при снижении слуха. Ее появление связано с неточной артикуляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор.
Голос при открытой ринофонии нарушается в различной степени в зависимости от причин, ее вызвавших, а главное -- от полноценности функции мягкого нёба, его подвижности и длины. Специфические акустические признаки назализованного звука голоса объясняются усилением основного тона и низких тонов.
