Аневризма аорты на экг. Расслаивающая аневризма аорты: диагностика и лечение. Диета для улучшения состояния кровеносных сосудов

Боль в груди - одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты - в левую плевральную полость, брюшной аорты - в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация , согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

• тип А - разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
• тип В - надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey :

• тип I - разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
• тип II - разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
• тип III - разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

• К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
• к 2-му- интрамуральную гематому или кровоизлияние,
• к 3-му - пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
• к 4-му - небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
• к 5-му - ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % - в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

• длительно существующая артериальная гипертензия,
• врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса - Данлоса, Тернера),
• поликистозная болезнь почек,
• пожилой возраст (60-70 лет);
• врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
• атеросклероз аорты;
• беременность;
• травма грудной клетки,
• сильное физическое и эмоциональное напряжение;
• системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
• химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
• ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

• острый коронарный синдром;
• аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
• аневризма аорты без диссекции (расслоения);
• костно-мышечные;
• перикардит;
• опухоль средостения;
• плеврит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).

1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).

1. ЭКГ в 12 отведениях.

1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.

1. Обезболивание (морфин).

1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях - антагонисты кальция.

1. Транспортировка в ОРИТ.

1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.

1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

Консультирована неврологом, высказано предположение о вертеброгенной торакалгии. Проведена ЭКГ, выявлены изменения (отрицательные зубцы Т в отведениях III и aVF), по поводу которых пациентка направлена в стационар с диагнозом: «ИБС. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда».

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

Диагноз: «Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Гемоперикард. Тампонада сердца».

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

Оно возможно в любом отделе аорты, но чаще на расстоянии 5 см от клапана аорты.

Это экстренная хирургическая или терапевтическая патология, летальность от которой без лечения в первый год превышает 90%. Расслоение начинается с образования разрыва интимы, воздействие потока крови рассекает среднюю оболочку в продольном направлении на различном протяжении. Предрасполагающие факторы обобщаются в настоящем разделе ниже.

Классификация

Существуют три классификации заболевания - Дебейки, Стенфордская и описательная. Аневризмы с вовлечением восходящей части и/или дуги аорты относят исключительно к экстренной хирургической патологии, расслоение нисходящей аорты лечат терапевтическими средствами.

Причина расслаивающей аневризмы аорты

Атеросклероз, синдром Марфана, наследственность, АГ, физическая нагрузка.

Патогенез . Разрыв интимы, расслоение стенки аорты, образование ложного хода.

Классификация . Согласно классификации Дебейки расслаивающая аневризма аорты подразделяется на три типа.

Течение . Острое (85 %) - часы, дни; подострое - от нескольких дней до 2-4 недель; хроническое - до нескольких месяцев.

Симптомы и признаки расслаивающей аневризмы аорты

• Боль в грудине: классически с внезапным началом, очень острая по характеру, наиболее часто наблюдается боль в передней части грудной клетки с иррадиацией в межлопаточную область. Обычно появляется боль разрывающего характера, которая, в отличие от ИМ, наиболее выражена в самом начале. Боль, наиболее ощущаемая в передней части грудной клетки, связана с расслоением восходящей аорты, в то время как боль в межлопаточной области свидетельствует об образовании аневризмы. Пациенты часто описывают данную боль как «разрывающую», «раздирающую», «острую», «пронзающую», «как от удара ножом».
• Внезапная смерть.
• Застойная недостаточность.
• Признаки окклюзии. Примеры включают:

1. инсульт или острую ишемию конечностей - вследствие сдавления или расслоения;
2. параплегию с нарушением чувствительности - в связи с окклюзией спинномозговой артерии;
3. ИМ - обычно правой венечной артерии;
4. почечную недостаточность и реноваскулярную гипертензию;
5. боли в животе.

• Встречается безболевое образование заболевания.
• Целенаправленно собирают анамнез о гипертензии, прежних шумах в сердце, заболеваниях аортального клапана, запрашивают предыдущие рентгенограммы грудной клетки для сравнения.

Интенсивная боль в спине, за грудиной, в межлопаточной и надчревной области.

Внезапная смерть или шок, как правило, вследствие острой аортальной недостаточности или тампонады сердца.

Застойная сердечная недостаточность вследствие острой аортальной недостаточности и (или) ИМ.

Признаки окклюзии одной из ветвей аорты: инсульт, острая ишемия конечностей, ИМ, чревного ствола, почек.

Расслоения аорты подразделяются на проксимальное (в восходящем отделе) и дистальное. Характеризуется внезапной сильной болью за грудиной или в области сердца, иррадиирует по ходу аорты или ее магистральных ветвей в спину, лопатки и вдоль позвоночника.

Диагностика расслаивающей аневризмы аорты

ЭКГ нередко соответствует норме либо присутствуют неспецифические изменения - аномалии сегмента ST и зубца Т.

Рентгенография грудной клетки может не отличаться от нормы. Задняя проекция может обнаружить расширение верхнего средостения, затемнение или увеличение луковицы аорты, неровный контур аорты, отделение (более 5 мм) кальция интимы от наружного очертания аорты, смещение трахеи влево, расширение тени сердца (перикардиальный выпот).

ЭхоКГ помогает выявить расширение луковицы аорты, обратный ток крови через аортальный клапан, перикардиальный выпот (тампонаду).

«Золотой стандарт» в диагностике расслаивающей аневризмы аорты - МРТ-ангиография. Она предоставляет точные данные о местах входа (выхода) в ложный ход и об отхождении ветвей. Однако наличие металлических клапанов, водителей ритма относят к противопоказаниям для МРТ. Мониторинг пациентов в нестабильном состоянии во время нахождения в томографе затруднителен и небезопасен.

Новый тест с использованием моноклональных антител к тяжелым цепям миозина гладких мышечных волокон позволяет точно дифференцировать острое расслоение от ИМ.

Диагностические критерии

1. Резкая внезапная боль за грудиной.
2. Резкая бледность кожных покровов.
3. Расширение сосудистого пучка (определяется перкуторно).
4. Наличие признаков атеросклероза.
5. В анамнезе артериальная гипертония.

Дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и расслоением аорты представляет трудность из-за схожести клинической картины, быстротечности проявлений и схожести контингента (пожилые люди с атеросклерозом и артериальной гипертонией).

Дифференциальному диагнозу способствует следующее:

1. Боль при инфаркте усиливается постепенно, при аневризме - внезапный приступ сильной боли.
2. Иррадиация боли при расслаивающей аневризме чаще в спину, по ходу позвоночника, что для инфаркта не характерно.
3. Боль при аневризме может сопровождаться анемией.
4. Характерные признаки ЭКГ и увеличение активности ферментов при инфаркте миокарда и их отсутствие при аневризме аорты.

Следует отметить, что при полном разрыве аорты больные погибают в течение нескольких минут. При неполном разрыве этот срок может увеличиваться.

Осмотр

• Результаты могут соответствовать норме.
• У большинства пациентов выявляется гипертензия. Гипотензия более характерна для расслоения восходящей аорты (20-25%) и развивается вследствие кровопотери (которая иногда сопровождается сердечной недостаточностью) или тампонады.
• Псевдогипотензия наблюдается при нарушении кровотока по одной или обеим подключичным артериям. При обследовании обнаруживают и документируют неодинаковое на правой и левой руке АД, наличие периферического пульса. Отсутствие либо изменяющийся пульс свидетельствует об увеличении расслаивающей аневризмы.
• С помощью аускультации можно выявить недостаточность аортального клапана и, временами, шум трения перикарда. Расслаивающая аневризма нисходящей аорты иногда разрывается и истекает в левую плевральную полость, в результате образуется выпот и определяется притупление у основания легкого.
• Неврологические расстройства возникают вследствие расслоения сонной артерии или ее сдавления (гемиплегия) либо за счет окклюзии спинномозговой артерии.

Методы исследования

Общие методы исследования

• Электрокардиографические признаки нередко соответствуют норме либо присутствуют определенные изменения (гипертрофия левого желудочка). Целенаправленно дифференцируют со специфическими изменениями, характерными для острого ИМ (нижний ИМ наблюдается, если расслоение затрагивает устье правой венечной артерии).
• Рентгенография.
• Анализы крови.

Диагностические методы

• ЭхоКГ: трансторакальное исследование помогает в определении расширения луковицы аорты, обратного тока крови через аортальный клапан и перикардиапьного выпота/тампонады. Чреспи щеводная эхография - метод выбора, поскольку позволяет лучше оценить восходящую и нисходящую аорту, идентифицировать местоположение разрыва интимы, соотношение мест отхождения венечных артерий и отслоившегося лоскута, а также обеспечивают сведениями о недостаточности клапана аорты. Способ менее приемлем для визуализации дистальной части восходящей аорты и проксимального отдела дуги.
• МРТ-ангиография считается «золотым стандартом».
• Спиральная КТ с контрастированием воссоздает трехмерное изображение всех сегментов аорты и прилежащих структур. Истинный и ложный просвет распознают по различному току рентгеноконтрастного вещества, наблюдают места входа и выхода под интимальным лоскутом, а также плевральную и перикардиальную жидкость. Однако метод не может продемонстрировать расхождение створок аортального клапана, что иногда сопровождает расслоение восходящей части аорты.
• Ангиография с использованием бедренного или подмышечного доступа показывает измененный кровоток в двух просветах, несостоятельность аортального клапана, вовлечение ветвей и место разрыва интимы. Исследование относится к инвазивным, связано с повышенным риском у пациента с исходно высокой вероятностью осложнений. Метод в значительной степени вытеснен KT/MPT и чреспищеводной эхографией.

Выбор диагностического метода

• Диагноз необходимо подтвердить либо отклонить.
• Определяют, ограничивается ли расслоение нисходящей аортой либо затрагивает восходящую часть/дугу.
• Устанавливают протяженность, места входа и выхода и наличие или отсутствие тромба.
• Выявляют, имеет ли место аортальная недостаточность, вовлечение венечных артерий или выпот в перикарде.
• По возможности сначала применяют чреспищеводную эхографию. Исследование является безопасным и обеспечивает всей информацией, необходимой для планирования операции.
• Если названный метод УЗИ недоступен либо его результаты неадекватны, выполняют спиральную КТ с контрастированием.
• МРТ обычно используют для последующего проведения сканирования.
• Ангиография редко применяется, но ее результаты имеют ценность, если иные методы не позволяют установить диагноз и/или требуется дополнительная информация об ответвляющихся сосудах.

Состояния, предрасполагающие к развитию расслаивающей аневризмы аорты

• Гипертензия.
• Наследственные заболевания сосудов.
• Воспалительные заболевания сосудов.
• Травма при резком прекращении движения.
• Травма грудной клетки.
• Беременность.
• Ятрогенные причины: катетеризация, кардиохирургические вмешательства.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

При вовлечении восходящей аорты показаны экстренное хирургическое вмешательство и гипотензивная терапия. Пациенты с расслоением нисходящей аорты сначала получают консервативную терапию со строгим контролем АД. Обнадеживающие результаты показывает эндоваскулярное стентирование.

Стабилизация состояния пациента

• Если подозревается рассматриваемое заболевание, пациента необходимо перевести в отделение, в котором оснащение для реанимационных мероприятий доступно в полном объеме.
• Устанавливают венозный доступ с помощью широкопросветных катетеров (например, серый катетер марки Venflon).
• Берут кровь для развернутого общего анализа крови, определения мочевины и электролитов и проведения перекрестной пробы на совместимость.
• После подтверждения диагноза или появления сердечно-сосудистых осложнений больного переводят в отделение интенсивной терапии, устанавливают внутриартериальный катетер (в лучевую артерию, если не затронута подключичная артерия, в подобных случаях предпочтение отдают бедренному доступу), центральный венозный катетер и мочевой катетер.
• Для коррекции АД принимают немедленные меры.
• Адекватное обезболивание (внутривенно диаморфин 2,5-10 мг и метоклопрамид 10 мг).

План радикального лечения

Зависит от типа расслоения и его влияния на пациента, но сводится к двум основным принципам:

1. Больные, у которых вовлечена восходящая аорта, подлежат экстренному хирургическому вмешательству и гипотензивной терапии.
2. Пациенты с расслоением, ограниченным нисходящей аортой, сначала получают консервативное лечение со строгим контролем АД. Тем не менее данные положения в ближайшем будущем могут измениться благодаря обнадеживающим результатам эндоваскулярного стентирования.

Показания и принципы операций

1. Расслоение восходящей аорты.
2. Наружный разрыв (гемоперикард, гемоторакс., выпот).
3. Вовлечение отходящих артерий (ишемия конечностей, почечная недостаточность, инсульт).
4. Противопоказания к консервативному лечению (побочные реакции, недостаточность левого желудочка).
5. Прогрессирование (продолжающаяся боль, увеличение гематомы на последующих снимках, исчезновение пульса, шум трения перикарда или аортальная недостаточность).

Целью хирургического лечения является замещение восходящей части аорты, что предупреждает ретроградное расслоение и тампонаду сердца (основная причина смерти). Иногда требуется провести реконструктивное вмешательство на аортальном клапане, при наличии структурных аномалий (бикуспидальный клапан, синдром Марфана) выполняют протезирование.

Показания и принципы консервативной тактики

Консервативное лечение - наиболее предпочтительный метод лечения в случае:

• неосложненной расслаивающей аневризмы типа В;
• стабильного изолированного расслоения дуги аорты;
• хронического (>2 нед) стабильного расслоения типа В.

Лечение всех больных, за исключением лиц с гипотонией, в первую очередь направлено на снижение системного АД и сократимости миокарда. Основная цель - остановить распространение интрамуральной гематомы и предупредить разрыв. Наилучшим критерием считается адекватное устранение боли. Строгий постельный режим в тихом помещении - непременное условие.

Снижение АД:

• Начинают с использования β-адреноблокаторов (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения ЧСС до 60-70 в минуту.
• После того как достигли урежения пульса, если АД остается высоким, добавляют вазодилататор, такой как натрия нитропруссид. Вазодилататоры в отсутствие β-адреноблокаторов иногда увеличивают сократимость миокарда и скорость повышения (dP/ dt). Теоретически названный эффект способствует распространению расслоения.
• Для антигипертензивной терапии в дальнейшем используют другие традиционные препараты, относящиеся к блокаторам медленных кальциевых каналов, α-адреноблокаторам и ингибиторам АПФ.
• Больным с недостаточностью аортального клапана и застойной сердечной недостаточностью не рекомендуется назначать средства, снижающие сократимость миокарда. Для контроля АД у данных пациентов применяют только вазодилататоры. Гипотензия возникает вследствие кровотечения или тампонады сердца.
• АД восстанавливают с помощью быстрого внутривенного вливания (идеально использовать коллоиды или кровь, но кристаллоиды также могут применяться). Катетер для легочной артерии Свана-Ганца используют для мониторинга давления заклинивания и для контроля объема инфузионной терапии.
• Если появляются признаки аортальной недостаточности или тампонады, необходимо провести срочную ЭхоКГ и проконсультироваться с хирургами.

Экстренные показания и принципы эндоваскулярных вмешательств

В последнее время появляется все больше сообщений и описаний небольших серий случаев, которые указывают на благоприятные исходы (прогностические и симптоматические) эндоваскулярного стентирования при лечении главным образом расслоений аорты типа В и в меньшей степени типа А.

На основании современных данных эндоваскулярные стенты следует рассматривать как способ изоляции входа в ложный просвет и расширения сдавленного истинного просвета в следующих ситуациях:

• Нестабильная расслаивающая аневризма аорты типа В.
• Синдром нарушенной перфузии (проксимальный аортальный стент и/или дистальная фенестрация/стентирование ответвляющихся артерий).
• Плановое лечение расслоения типа В (в процессе исследования). Тампонада сердца: если состояние пациента относительно стабильное, пункция перикарда может вызвать сердечно-сосудистый коллапс, в связи с чем процедура не рекомендуется. Больного необходимо экстренно доставить в операционную для проведения непосредственного хирургического восстановления. Перикардиоцентез оправдан в случае тампонады и электромеханической диссоциации или выраженной гипотензии.
• Долгосрочное лечение: должно включать строгий контроль за уровнем АД.

Прогноз

• Летальность при отсутствии лечения ориентировочно 20-30% в первые сутки и 65-75% за 2 нед.
• Если расслоение ограничивается нисходящей аортой, краткосрочная выживаемость лучше (до 80%), но приблизительно у 30-50% больных расслоение прогрессирует, несмотря на агрессивную терапию, и появляются показания к операции.
• Операционная летальность составляет порядка 10-25% и зависит от исходного состояния до начала вмешательства. Послеоперационная 5-летняя прогнозируемая выживаемость составляет вплоть до 75%.

Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом.

Аневризма аорты

Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты – 23%, дуги аорты – 19%, нисходящего отдела грудной аорты – 19,5%. Т. о., на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками - аортальной недостаточностью и коарктацией аорты.

Классификация аневризм аорты

В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют: аневризму синуса Вальсальвы, аневризму восходящего отдела аорты, аневризму дуги аорты, аневризму нисходящего отдела аорты, аневризму брюшной аорты, аневризму комбинированной локализации - торакоабдоминальной части аорты.

Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы). Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. Псевдоаневризмы по происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.

По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты - 2,5 см, брюшной аорты - 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.

С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы. Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты, когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.

Этиологическая классификация аневризм аорты подробно изложена при рассмотрении причин заболевания.

Причины аневризмы аорты

По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты – синдромом Марфана, фиброзной дисплазией, синдромом Элерса-Данлоса, синдромом Эрдхайма, наследственным дефицитом эластина и др.

Приобретенные аневризмы аорты воспалительной этиологии возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях. К числу невоспалительных или дегенеративных аневризм аорты относятся случаи заболевания, обусловленные атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов. Механические повреждения аорты приводят к образованию гемодинамически-постстенотических и травматических аневризм. Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.

Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.

Патогенез аневризм аорты

Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы аорты чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изме­нения в стенке сосуда.

Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.

Симптомы аневризмы аорты

Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы аорты могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением аневризмы аорты служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.

Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.

Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.

Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого - застойные явления и частые пневмонии.

При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза; сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.

Осложнения аневризмы аорты

Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард, тампонада сердца, гемоторакс, легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.

При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей: цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конеч­ностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность; при поражении мозговых артерий – инсульт.

Диагностика аневризмы аорты

Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования.

В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография пищевода и желудка. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.

Компьютерная томография (МСКТ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза. На заключительном этапе обследования выполняют аортографию, по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам. По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению аневризмы аорты.

Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.

Лечение аневризмы аорты

При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.

Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.

Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты, грудной аорты, дуги аорты, торакоабдоминальной части аорты, подпочечного отдела аорты.

При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.

Прогноз и профилактика аневризмы аорты

Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра – 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраопе­рационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.

Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.

Аневризма аорты - лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни сердца и сосудов

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Аневризма аорты. Осложнения, диагностика и лечение

Осложнения аневризмы аорты

• Образование тромбов. В полости аневризмы, будь она веретенообразной или мешковидной, нарушается нормальный ток крови. В нем образуются завихрения, что может привести к образованию тромбов. Тромб в данном случае будет представлять собой склеившиеся тромбоциты. Находясь в полости аневризмы, тромб не особенно мешает току крови. Однако, покинув аневризму, тромб может застрять в сосудах меньшего диаметра. Предсказать, где именно произойдет тромбоз, практически невозможно. Блокированной может оказаться мозговая артерия (с картиной ишемического инсульта), артерии почки, печени, конечностей. Тромбоз останавливает поступление артериальной крови в соответствующий орган, что ведет к быстрой гибели тканей. Нередко тромбоз заканчивается смертью пациента. Проблема заключается в том, что аневризма может никак себя не проявлять, и пациент не подозревает о наличии у него заболевания. В то же время, нарушения кровотока уже существуют, и инсульт, например, станет первым (и зачастую последним) проявлением болезни.
• Пневмония.Пневмония может быть следствием аневризмы грудной аорты, если последняя пережимает бронхи или давит на трахею. В норме эпителий воздуховодных путей выделяет определенной количество слизи, которая очищает бронхи и увлажняет воздух. Сдавление же приводит к тому, что слизь скапливается в определенном отделе легкого. Здесь создаются благоприятные условия для развития инфекции. Если она попадает, то развивается пневмония.
• Пережатие желчевыводящих протоков. Аневризмы в верхней части брюшной аорты соседствуют с множеством различных органов. Крупная аневризма может, например, пережать желчевыводящие протоки, который идут от желчного пузыря к двенадцатиперстной кишке. При этом, во-первых, нарушается отток желчи из желчного пузыря, и, во-вторых, ухудшается процесс пищеварения. Возрастает риск холецистита, панкреатита, а больной может страдать от диареи, запоров, метеоризма.
• Риск заболеваний сердца. Аневризма грудной аорты значительных размеров может сдавливать нервные сплетения, регулирующие работу сердца. Из-за этого у больных иногда наблюдаются стойкая брадикардия или тахикардия. Кроме того, в самой грудной аорте давление зачастую возрастает, из-за чего создается дополнительная нагрузка на левый желудочек. В результате могут произойти необратимые изменения в аортальном клапане сердца или в сердечной мышце. Даже после удаления аневризмы и нормализации давления нарушения в работе сердца могут остаться.
• Ишемия нижних конечностей. Ишемией называется кислородное голодание тканей. В нижние конечности артериальная кровь может попадать в меньших количествах из-за инфраренальной аневризмы аорты (расположенной ниже места отхождения почечных артерий). Недостаток же кислорода ведет к ухудшению восстановления клеток. Повышается риск обморожений, трофических язв (из-за недостатка питания) и других повреждений мягких тканей. Аневризма в данном случае будет играть роль провоцирующего фактора.

Разрыв аневризмы аорты

травмы и падения;

прием некоторых медикаментов (особенно повышающих давление);

психоэмоциональный стресс.

Чаще и быстрее всего разрываются расслаивающие аневризмы аорты, так как их стенка обладает меньшей прочностью. Однако даже такие образования редко разрываются в состоянии покоя.

• внезапная слабость;
• потеря сознания;
• шум в ушах;
• внезапная боль;
• быстрое побледнение кожи;
• появление темного пятна на коже живота (при скоплении большого количества крови в брюшной или забрюшинной полости).

Пациенту с разрывом аневризмы аорты необходимо срочное хирургическое вмешательство для устранения кровотечения и реанимационные мероприятия для поддержания жизненно важных процессов.

Диагностика аневризмы аорты

Физикальный осмотр при аневризме аорты

• Визуальный осмотр. Визуально при аневризмах аорты удается получить очень мало информации. Какие-либо изменения в форме грудной клетки наблюдаются крайне редко и только в тех случаях, когда пациент прожил с крупной аневризмой грудной аорты хотя бы несколько лет. При аневризме же брюшной аорты крупных размеров иногда можно наблюдать пульсацию, которая передается на переднюю брюшную стенку. Кроме того, при разрыве аневризмы на брюшной стенке иногда можно наблюдать фиолетовые пятна – признак массивного внутреннего кровотечения. Однако данный симптом почти никогда не появляется на передней брюшной стенке (обычно на боку), так как аорта расположена забрюшинно (отделена от кишечника, желудка и других органов задним листком брюшины), и кровоизлияние происходит, в первую очередь, в забрюшинное пространство.
• Перкуссия. Перкуссия заключается в выстукивании полостей тела для определения границ разных органов на слух. При аневризме брюшной аорты можно таким способом определить приблизительные размеры и расположение образования. Часто область притупления перкуторного звука совпадает с зоной «сосудистого пучка». Тогда, по данным перкуссии, эта зона будет расширена. Кроме того, при крупной аневризме грудной аорты могут быть несколько сдвинуты границы сердца или средостения. При аневризме брюшной аорты перкуссия менее информативна, так как сосуд проходит по задней стенке брюшной полости. Пальпация в этом случае будет информативнее.
• Пальпация. Прощупывание грудной полости практически невозможно из-за реберного каркаса, поэтому в диагностике аневризмы грудной аорты пальпация почти не используется. При аневризме же брюшной полости часто можно обнаружить пульсирующее в такт сердцу образование. Это красноречиво говорит именно о наличии аневризмы, так как при других заболеваниях такие образования не встречаются. Кроме того, к пальпации можно отнести обнаружение пульса. Если частота или наполнение пульса различно на разных руках или на сонных артериях, это может говорить о наличии аневризмы дуги аорты. Ослабленная или отсутствующая пульсация на бедренных артериях (или разная частота на разных ногах) может указывать на инфраренальную аневризму.
• Аускультация. Выслушивание с помощью стетофонендоскопа (слушалки) является весьма распространенным и ценным методом диагностики. При аневризме брюшной аорты, приложив стетоскоп к месту проекции аневризмы, можно услышать усиленный шум тока крови. При аневризме же грудной аорты патологические изменения могут быть различными - металлический акцент второго тона над аортой, систолический шум в точке Боткина и др.
• Измерение давления. Чаще всего у пациентов с аневризмой обнаруживают гипертонию (повышение давления). При аневризмах дуги аорты больших размеров давление на разных руках может быть различным (разница более 10 мм рт. ст.).

При обнаружении характерных симптомов во время физикального обследования врач назначает другие диагностические мероприятия для подтверждения диагноза.

Рентген при аневризме аорты

УЗИ при аневризме аорты

• относительно низкая стоимость;
• безболезненное и безопасное для пациента исследование;
• немедленное получение результата;
• длительность исследования всего 10 – 15 минут;
• возможность определения формы и размеров аневризмы;
• возможность обнаружения некоторых осложнений аневризмы;
• возможность оценки кровотока в аорте и ее ветвях;
• возможность обнаружения формирующихся тромбов.

В целом УЗИ более распространено в диагностике аневризмы брюшной аорты. Брюшная стенка тоньше, и картинка, которую получает врач, точнее. При исследовании же аневризмы грудной аорты можно обнаружить также ряд патологий сердца и легких, что тоже важно для лечения. Метод исследования органов грудной полости с помощью ультразвуковых волн называется эхокардиографией (ЭхоКГ).

МРТ и КТ при аневризме аорты

• ушные импланты и встроенные слуховые аппараты;
• наличие металлических штифтов или пластин после перенесенных операций;
• наличие кардиостимулятора;
• некоторые виды протезов клапанов сердца.

Важным плюсом МРТ является то, что данная процедура позволяет оценить также кровоток в отдельных сосудах, а не только получить изображение самой аневризмы. Врачи получают возможность оценить расстройства кровообращения и заподозрить ряд сопутствующих нарушений.

ЭКГ при аневризме аорты

Лабораторные анализы

• Изменение уровня лейкоцитов. Может наблюдаться при некоторых инфекциях, которые, в свою очередь, являются причиной развития аневризмы. Уровень лейкоцитов обычно повышается при острых инфекционных процессах и снижается – при хронических. При хронических также растет доля несегментированных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
• Изменения свертываемости крови. Исследование уровня тромбоцитов, факторов свертывания и ряда других показателей часто изменяется, если в полости аневризмы формируются тромбы.
• Повышенный уровень холестерина. Гиперхолестеринемией называется повышение уровня холестерина в крови до 5 ммоль/л и более. Чаще всего это указывает на атеросклеротическое поражение аорты. Косвенно об этом также говорит повышенный уровень триглицеридов или липопротеинов низкой плотности (даже если общий холестерин в норме).
• В анализе мочи в редких случаях могут обнаруживаться примеси крови (микрогематурия), которые обнаруживают при специфическом анализе.

Однако все эти изменения являются не обязательными, обнаруживаются не на всех стадиях болезни и далеко не у всех пациентов.

Лечение аневризмы аорты

• прекращение курения является, пожалуй, наиболее важной мерой как для профилактики развития аневризмы, так и для задержки увеличения диаметра уже существующей аневризмы грудной аорты;
• нормализация артериального давления (в том числе с помощью медикаментозных средств);
• нормализация массы тела, при необходимости с помощью диетолога;
• соблюдение диеты с низким содержанием холестерина для профилактики атеросклероза;
• отказ от серьезных физических нагрузок;
• профилактика психоэмоционального стресса (вплоть до приема седативных препаратов).

Учитывая, что причины образования аневризмы аорты могут быть различными, могут потребоваться и другие профилактические меры. Их определяет и объясняет пациенту лечащий врач после обследования.

Лекарства при аневризме аорты

• При небольшом диаметре патологического участка в аорте (до 5 см) в период динамического наблюдения за пациентом с аневризмой грудной аорты.
• При тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда риск от проведения операции превышает риск разрыва самой аневризмы. К этим состояниям относятся острые расстройства коронарного кровообращения, острые расстройства мозгового кровообращения, сердечная недостаточность II – III степени.
• В период подготовки к оперативному вмешательству.

Для каждого пациента лечащий врач подбирает собственную схему лечения в зависимости от типа и размеров образования, а также в зависимости от симптомов и жалоб больного. Однако существует несколько групп препаратов, которые назначают наиболее часто.

• препараты, уменьшающие ЧСС (частоту сердечных сокращений);
• препараты для снижения артериального давления;
• препараты, снижающие уровень холестерина.

Для уменьшения ЧСС чаще всего используются бета-адреноблокаторы, влияющие на иннервацию сердца. При противопоказаниях к применению бета-блокаторов может назначаться верапамил из группы блокаторов кальциевых каналов. Необходимо замедлять ЧСС доударов в минуту. Это существенно снижает нагрузку на стенки аорты и уменьшает вероятность осложнений.

Состав и форма выпуска

Дозировка и режим приема

Таблетки 10 мг, 40 мг

Начальная доза 20 мг, средняя дозамграза в сутки.

Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг

50 или 100 мграза в сутки.

Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг

Суточная доза от 2,5 до 10 мг за один прием.

Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг

2,5 мг, 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки.

Таблетки по 40 мг, 80 мг

мг 3 раза в сутки.

Артериальное давление тоже необходимо снижать для уменьшения напряжения в стенке аорты. В этих целях используются блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Для каждого пациента лечащий врач подбирает препараты той группы, которая лучше всего подходит именно ему. В некоторых случаях возможна комбинация препаратов. Зависит назначение от причин, которые вызывают гипертонию.

Состав и форма выпуска

Дозировка и режим приема

Таблетки по 5 мг и 10 мг

Суточная доза 5 мг или 10 мг однократно.

Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг

По 5 мг, 10 мг, 20 мг 2 раза в сутки.

Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг

По 5 мг, 10 мг, 20 мг однократно.

Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг

По 2,5 мг, 5 мг, 10 мг 1 раз в день.

Таблетки 2 мг, 4 мг, 8 мг, 10 мг

Помг 1 раз в сутки.

Атеросклероз является фактором риска быстрого роста аневризмы, способствуя ослаблению стенки сосуда. Своевременное лечение может надолго задержать прогрессирование процесса. Используются препараты из группы статинов, фибраты, секвестранты желчных кислот. Препарат для лечения конкретного пациента выбирает врач, ориентируясь по результатам анализов.

Состав и форма выпуска

Дозировка и режим приема

Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг

Помг за 1 раз, принимать однократно вечером.

Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг

Помг за 1 раз вечером.

Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг

Помг 1 раз вечером.

Таблетки по 145 мг, 160 мг, 200 мг, 250 мг

По мг 1 раз в сутки.

г в сутки вприема.

При различных осложнениях аневризмы аорты или сопутствующих нарушениях у пациента могут потребоваться и другие препараты. Например, если аневризма аорты появилась на фоне системной инфекции, необходим курс лечения антибиотиками, которые эффективны против микроба-возбудителя. Также могут назначаться различные витаминные комплексы, препараты для укрепления сосудистой стенки, лекарства против образования тромбов. Однако единых стандартов лечения нет. Специалист ориентируется по ситуации, исходя из нарушений, обнаруженных у пациента. Самолечение вышеперечисленными препаратами без консультации врача очень опасно. Неправильный подбор дозы может ускорить разрыв аневризмы или дать избыточную нагрузку на другие внутренние органы.

Хирургическое лечение аневризмы аорты

• острые расстройства кровообращения в сосудах сердца;
• недостаточность кровообращения II или III степени;
• серьезные проблемы с кровообращением в сосудах головного мозга (при наличии соответствующих неврологических проблем);
• невозможность адекватной реваскуляризации как минимум глубоких артерий бедра (после операции будет недостаточное кровообращение).

Перенесенный инфаркт миокарда при стабильной электрокардиограмме в течение трех месяцев или перенесенный инсульт шесть недель назад (при отсутствии неврологических нарушений) не относятся к противопоказаниям. Таким пациентам может быть проведено хирургическое удаление аневризмы.

• детальное обследование состояния дыхательной системы (спирография);
• оценка состояния почек, с целью исключения скрытой почечной недостаточности;
• обязательной является оценка состояния кровеносных сосудов нижних конечностей, а также коронарных артерий и артерий малого круга кровообращения;
• определение чувствительности к антибиотикам, назначаемым в отношении стафилококков и кишечной палочки (эти микроорганизмы чаще всего вызывают послеоперационные осложнения).

Независимо от вида аневризм антибиотикотерапия назначается заранее (обычно за 24 часа до операции) в качестве профилактики послеоперационных осложнений. За сутки в крови появляется достаточная концентрация антибиотика, чтобы не допустить размножения патогенных (болезнетворных) бактерий.

• Классическое хирургическое вмешательство. Под классическим вмешательством понимают масштабную полостную операцию с общим наркозом и широким рассечением тканей. Целью является удаление участка аорты с аневризмой и ее замены (обычно протезом). В результате кровоток по аорте восстанавливается полностью. Большим минусом такой операции является ее травматичность. Высок риск осложнений во время и после операции. Даже при отсутствии осложнений пациент, как правило, долго восстанавливается и надолго теряет трудоспособность.
• Эндоваскулярная хирургия. Под эндоваскулярной хирургией понимают совокупность методов, при которых не происходит масштабного рассечения тканей. Все необходимые инструменты подводятся к аневризме по другим сосудам (часто через бедренную артерию). В зависимости от типа и размеров аневризмы существует несколько вариантов вмешательства. Иногда в просвет сосуда устанавливают особую укрепляющую сетку, которая предотвращает рост или расслоение образования. При мешотчатых аневризмах небольших размеров порой прибегают к «пломбированию» устья. В настоящее время существует довольно широкий спектр манипуляций через эндоваскулярный доступ. Однако все они выполняются, как правило, при небольших мешотчатых аневризмах, когда нет серьезной угрозы разрыва.

Если речь идет о расслоении аневризмы, разрыве или других осложнениях, либо риск разрыва, по мнению врачей, очень высок, выполняется только обычное хирургическое вмешательство. Оно дает более обширный доступ к аорте, позволяет надежнее устранить проблему и хорошо осмотреть другие слабые участки сосуда, если таковые имеются. Также классическая хирургия является единственным вариантом лечения при больших и гигантских веретенообразных аневризмах.

Народное лечение аневризмы аорты

• Настой зелени укропа. Одну столовую ложку мелко нарезанного укропа настоять в 400 мл кипятка. Эту порцию разделить на 3 части и выпить в течение суток.
• Настой боярышника. Плоды красного боярышника хорошо высушить и измельчить. Для приготовления настоя необходимо две ложки из полученного порошка. Залить порошок 300 мл кипящей воды и настаивать в течение получаса. Разделить на три части и употреблять за 30 минут до принятия пищи.
• Настой левкойного желтушника. Этот настой готовится из двух столовых ложек желтушника. Заливается 150 мл закипевшей воды. Выпивать по 15 мл 5 раз в день. Можно добавить сахар в приготовленный настой для улучшения вкуса.
• Отвар бузины. Для приготовления этого отвара необходим корень сибирской бузины. Вскипятить 200 мл воды, добавить измельченный корень бузины, дать прокипеть на маленьком огне в течение 15 минут. Снять с огня и настаивать еще 30 минут. Полученный отвар процедить, перелить в стеклянную посуду. Выпивать по одной столовой ложке 3 раза в день.

Необходимо понимать, что ни одно из рекомендованных выше средств не окажет наиболее важного эффекта - замедления роста аневризмы. При применении средств народной медицины возможно лишь временное облегчение симптомов заболевания, таких как одышка или отеки. Поэтому полагаться на фиторецепты совершенно недопустимо. Полное излечение может гарантировать только своевременное обращение к врачам и проведение хирургического лечения.

Прогноз при аневризме аорты

• Форма аневризмы. Как правило, наиболее опасны расслаивающие аневризмы. Наилучший прогноз чаще всего для веретенообразных истинных аневризм, стенки которых более прочные.
• Причина образования. Аневризмы, появившиеся на фоне атеросклероза, растут медленнее. При сифилисе прогноз хуже, так как болезнь, добравшаяся до стенки аорты, уже на поздней стадии, и могут быть поражены другие органы. При врожденных заболеваниях соединительной ткани прогноз в целом плохой, так как не существует эффективного лечения.
• Размер аневризмы. Аневризмы большего размера чаще всего вызывают больше симптомов и имеют склонность к разрыву. Прогноз для них будет хуже.
• Возраст пациента. Атеросклеротические аневризмы обычно образуются у людей старше 40 лет. При этом у них могут быть различные сопутствующие заболевания - ишемическая болезнь сердца, проблемы с почками или печенью и др. Все это может стать относительным или даже абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Прогноз, разумеется, ухудшается.
• Стадия болезни. Свежие аневризмы, образовавшиеся в течение последних недель, имеют худший прогноз, потому что врачам труднее оценить угрозу разрыва. Подострые аневризмы имеют лучший прогноз.
• Расположение аневризмы. Трудно сказать, какие аневризмы опаснее - грудной или брюшной аорты. В обоих случаях разрыв чаще всего приводит к смерти пациента. Важным фактором является то, какие ветви аорты затронуты аневризмой. Это во многом предопределяет объем и сложность хирургического вмешательства (особенно, если речь идет о протезировании). Наихудший прогноз будет для множественных аневризм аорты, расположенных и в грудной, и в брюшной полости.

В целом аневризма аорты без операционного лечения считается заболеванием с плохим прогнозом. Само наличие аневризмы указывает на возможность ее разрыва с летальным внутренним кровотечением. Возможности же профилактических методов и медикаментозной терапии не безграничны. Если же пациенту было успешно проведено хирургическое лечение, то прогноз благоприятный. Повторное образование аневризмы или другие осложнения после операции возможны, но они не представляют уже такой серьезной опасности. В этом случае прогноз будет больше зависеть от самого пациента (будет ли он добросовестно следовать предписаниям врачей).

Дают ли инвалидность при аневризме аорты?

Читать еще:

Оставить отзыв

Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.

Аневризма аорты представляет собой расширение части аорты, появившееся вследствие патологических изменений соединительных структур.

Расслаивающая аневризма аорты – это непредвиденное деформирование внутренней оболочки расширенной артерии, которому сопутствует появление внутристеночной гематомы и ложного отверстия.

В основном процесс возникает при высоком давлении, когда кровь начинает распространяться между слоями стенки артерии, постепенно ее расслаивая.

Согласно статистическим данным, риск возникновения заболевания у мужчин в 2 раза больше, чем у женщин. При этом возраст 60% заболевших составляет 55-65 лет. Расслоение аневризмы аорты – одна из наиболее серьезных болезней, способных привести к смерти, поэтому важно распознать ее на начальных стадиях.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Существует несколько классификаций заболевания. Они основаны на месторасположении недуга, особенностях течения заболевания.

Американский кардиохирург Майкл Дебейки создал классификацию согласно локализации болезни:

1. I тип. Надрыв внутренней оболочки происходит в области восходящей артерии, а расслоение постепенно затрагивает брюшной и грудной отделы. Существует 2 исхода такого типа: образование слепого мешка или дистальный разрыв аорты,
2. II тип. Надрыв локализируется исключительно в области восходящей артерии, что приводит к образованию слепого мешка в плечеголовном стволе,
3. III тип. Надрыв внутреннего слоя возникает в нисходящей зоне артерии. Патологический процесс имеет несколько исходов: слепой мешок может формироваться выше диафрагмы или в дистальных участках брюшной аорты, расслаивание распределяется на дугу и восходящую часть аорты.

По течению заболевания различают хроническую форму (протекает несколько месяцев), подострую форму (процесс может длиться до 3-4 недель) и острую форму (летальный исход наступает после нескольких часов обострения). Согласно стэндфордской классификации, различают 2 типа. Тип А характеризуется расслаиванием восходящей артерии (вне зависимости от локализации надрыва внутреннего слоя), тип В характеризуется дистальным расслоением дуги и нисходящей аорты. К развитию осложнений в большинстве случаев приводит тип А.

Причины возникновения недуга

В 85% случаев развитие заболевания связано с артериальной гипертензией, которая сохранялась продолжительный период времени. Это состояние значительно травмирует артерию, что влечет за собой ее разрыв.

Также существует ряд факторов, провоцирующих расслоение аневризмы аорты:

1. генетическая предрасположенность,
2. отклонения со стороны эндокринной системы (ожирение),
3. злоупотребление табачной продукцией,
4. наличие серьезных заболеваний (атеросклероз аорты, поликистозная болезнь почек),
5. послеоперационный период (хирургические вмешательства),
6. высокое артериальное давление (гипертония).

Важно! В группу риска входят люди, болеющие хроническими инфекционными заболеваниями (сифилисом, туберкулезом).

Симптоматика расслаивающей аневризмы аорты

Аневризмы аорты, появившиеся вследствие наследственной патологии, у которых отсутствует связь с расслоением стенки сосудов, не проявляются никак. В остальных случаях расслаивающая аневризма аорты имеет ярко выраженные симптомы. При этом некоторые клинические признаки болезни могут быть схожи с другими заболеваниями.

Чаще всего при остром приступе возникают следующие симптомы:

1. резкая боль в области груди или пояснице (в зависимости от места повреждения),
2. значительное повышение кровяного давления в первые 60 минут, затем резкое понижение,
3. появление одышки и охриплости,
4. отклонения со стороны неврологической системы, например, беспокойство и нарушение сознания (обморок),
5. частые ощущения нехватки кислорода,
6. болевые ощущения в межлопаточной области (характерны для болезни II типа),
7. тошнота и рвота (в исключительных ситуациях),
8. нарушения и расстройства пищеварения,
9. асимметрия пульса как на верхних, так и на нижних конечностях.

Диагностика заболевания

При обнаружении характерных симптомов рекомендуется обратиться за помощью к специалисту. На первичном осмотре врач проводит аускультацию (отмечается диастолический или систолический шум в сердце), после чего назначает дальнейшее диагностическое исследование. Распознать болезнь можно только с помощью инструментальных методов диагностики.

К ним относятся:

1. Рентгенография. При заболевании на рентгенограмме врач обнаружит характерные черты расслоения аорты: значительное расширение артерии, деформирование тени очертания артерии. По этому исследованию можно контролировать динамику прогрессирования болезни.
2. Эхокардиография. С помощью данного исследования врачи способны исключить ишемическую болезнь сердца, которая имеет похожие признаки (болевые ощущения в области груди).
3. Магнитно-резонансная томография.Она помогает обнаружить место расположения разрыва интимы,оценить причастность основных ветвей аорты.
4. Аортография. С помощью данного исследования можно увидеть точную локализацию первоначального надрыва в режиме реального времени.

Несмотря на то, что все инструментальные методы схожи между собой, многие специалисты считают, что в большинстве случаев проведения одного исследования недостаточно для достоверной постановки диагноза. Помимо перечисленных обследований, пациенту меряют пульс и давление (при отслоении аорты будут зафиксированы резкие скачки). Дифференциальная диагностика важна, чтобы отличить болезнь от других недугов (например, от тромбоэмболии аорты или острой окклюзии мезентериальных сосудов). Из лабораторных исследований назначают общий анализ крови и мочи, это необходимо для исключения подозрения на воспаление поджелудочной железы и почечной колики.

Первая помощь при расслаивающей аневризме аорты

При остром ухудшении состояния необходимо незамедлительно вызвать неотложную помощь. В первую очередь больному купируют болевой синдром, для этого вводят внутривенно морфин и анальгезирующую смесь (дозу устанавливает врач на основе физического состояния пациента).

Через газонаркозный аппарат проводят ингаляции с применением смеси закиси азота. Если человек болен гипертонической болезнью, ему вводят препараты для поддержания нормального давления. Госпитализация – неотъемлемый этап в лечении заболевания, пациенту необходим строгий постельный режим.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

При диагностировании у пациента аневризмы брюшного или грудного отдела аорты ему назначают консервативное лечение. Оно заключается в приеме медикаментозных препаратов, которые необходимы для устранения причин развития заболевания и купирования симптомов. Также медикаментозная терапия необходима для того, чтобы не вызвать дальнейшее расслоение аорты. К таким препаратам относят бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Хирург выполняет резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, ликвидирует ложный просвет и с помощью протезирования восстанавливает поврежденный фрагмент артерии. Иногда операции проводят с применением искусственного кровообращения. Первые несколько дней после операции пациент находится в стационаре под наблюдением врачей.

Важно! При отсутствии своевременного лечения высок риск летального исхода: в течение первых 2 месяцев составляет более 80%.

Профилактика заболевания

Отслоение аорты – серьезная болезнь, которая часто заканчивается разрывом сосуда. Для благоприятного исхода ее важно распознать на начальных этапах. Поскольку в большинстве случаев заболевание проявляется скачками артериального давления, необходимо регулярно его изменять. Важно наблюдать за течением любых сердечно-сосудистых заболеваний, проходя наблюдения у кардиолога. При значительном ухудшении состояния, появлении характерных для болезни симптомов, нельзя затягивать поход к врачу, своевременное обращение к специалисту позволит снизить риск летального исхода.

– дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии. Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

Общие сведения

Расслаивающая аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% - в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% - в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий. Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Причинами патологии являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслоения аневризмы аорты. К основным причинам относятся:

• Стабильно повышенное АД . Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты.
• Наследственные дефекты соединительной ткани . Расслаивающая аневризма может развиваться как осложнение синдромов Марфана , Элерса-Данлоса .
• Болезни сердца и сосудов . В группе риска - пациенты с аортальными пороками, коарктацией аорты , выраженным атеросклерозом аорты, системными васкулитами .
• Перенесенные кардиохирургические операции и манипуляции . В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана , резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающие аневризмы связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации , канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Патогенез

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы . Примерно в 10% случаев расслаивающую аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты. Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Классификация

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

• I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
• II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
• III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающие аневризмы аорты типа A - с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B - с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты. Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью. По течению расслаивающие аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Симптомы

Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов. Различают несколько вариантов развития расслаивающей аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний. Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения. Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающей аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями патологии могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия , нарушения сознания (обморок , кома). Расслаивающая аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии , одышки, синдрома Горнера , синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца . Расслоение стенок нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности , острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

Диагностика

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки , ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты , аортография.

• Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.
• ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.
• Томография . Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.
• Аортография . Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда , окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой , инфарктом почки , тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом , опухолью средостения .

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

• Интенсивная терапия . Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.
• Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.
• Оперативное лечение . При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний. Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога , мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты .