Гипотрофия у новорожденных: лечение, питание. Гипотрофия (1,2,3 степени) Питание ребенка в 5 месяцев при гипотрофии
При гипотрофии III степени необходимо прежде всего вывести ребенка из токсикоза - назначить достаточное количество жидкости (из расчета на 1 кг массы тела). В ряде случаев требуется внутривенное введение жидкости. Также важно провести витаминотерапию. Необходимо обратить внимание на температурный режим, так как некоторые дети в состоянии тяжелой гипотрофии нуждаются в дополнительном согревании. Расчеты питания детям с гипотрофией III степени вначале проводятся на фактическую массу тела. При улучшении состояния ребенка белки и углеводы рассчитывают на приблизительно должную массу, а жиры - на фактическую. По мере выхода ребенка из состояния гипотрофии расчет жира проводят на приблизительно должную массу тела, а белков и углеводов - на должную.
При лечении ребенка с гипотрофией очень важно соблюдать принцип постепенности в назначении питания. Врач очень пристально должен следить за состоянием ребенка и кривой массы тела и в зависимости от ее динамики проводить расчеты и коррекцию питания.
Коррекцию жира рекомендуется проводить растительным и сливочным маслом, а также сливками. В ряде случаев с этой целью можно использовать жировой энпит. При коррекции жира особенно важно проводить расчеты химического состава рациона ребенка и следить за переносимостью пищевой нагрузки.
Прикорм детям с гипотрофией обычно вводят на фоне положительной динамики массы тела, при отсутствии острых заболеваний, с большой осторожностью, строго соблюдая, принцип постепенности. Фруктовые соки назначают с 1 мес, фруктовые пюре - с 1,5 мес. Желток вводят, как обычно, с 3 мес, творог, как правило, дети с гипотрофией получают рано, с первых недель жизни для коррекции белкового компонента рациона. Назначают его под строгим контролем общего количества белка и его соответствия потребностям и возможностям ребенка. Если ребенок не получал творога с целью коррекции питания, то его назначают с 4 мес, начиная с 5 г, постепенно увеличивая до 40-50 г в сутки.
Первый прикорм - овощное пюре - дети получают довольно рано - с 3,5 мес. Пюре готовится из разных овощей. В 4,5 мес назначается второй прикорм - молочная каша из разных круп (гречневой, овсяной, рисовой, манной). Мясо ребенок с гипотрофией также должен получить значительно раньше - с 5-5,5 мес. С 7 мес назначается мясной бульон. Последний при отсутствии противопоказаний можно назначать очень рано (по рекомендациям ряда авторов, с 2-3 мес), так как он является сильным сокогонным средством и показан детям с пониженным аппетитом. Для повышения аппетита используют также овощные отвары, соки, сырые тертые овощи, а более старшим детям - овощные салаты.
С целью нормализации микрофлоры кишечника применяют бифидум-бактерин, бификол, коли-бактерин, молочный лактобактерин. При всех формах гипотрофии отмечаются полигиповитаминозы, поэтому детям назначают комплекс витаминов в лечебной возрастной дозировке. В связи с пониженной соковыделительной и ферментативной функцией желудка и кишечника у больных детей широко используют ферментные препараты. Показано назначение соляной кислоты с пепсином, панкреатина, панзинорма, фестала, абомина. Детям с анорекеией для стимуляции трофических функций организма назначают апилак. При гипотрофии, плохо поддающейся лечению, показана гормональная терапия.
Для детей первых месяцев жизни, страдающих гипотрофией , женское молоко - самое оптимальное питание. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси , лучше кисломолочные варианты. При лечении детей с гипотрофией важно не задерживать сроки введения прикорма, а в ряде случаев некоторые его виды давать несколько раньше, чем здоровым.
Для обогащения рациона ребенка полноценным белком в настоящее время используют новые диетические продукты, представляющие собой сухие питательные смеси , приготовленные на основе легкоусвояемых молочных белков. Эти смеси обогащены жирами, углеводами, широким комплексом витаминов, необходимыми минеральными веществами.
| № | Наименование смеси | Особенности смеси | Производитель | Содержание основных пищевых веществ и энергии в 100 мл готовой смеси | ||||
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Железо, мг | Ккал | ||||
| 1. | ХиПП ГА1 | Приготовлена на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки с использованием экстенсивного гидролиза с последующей сверхтонкой фильтрацией. Практически полностью очищены от бета-лактоглобулина. Обогащены холином, таурином, инозитолом и карнитином. Из углеводов содержат лактозу, сироп глюкозы и крахмал, что в сочетании с низким содержанием свободных аминокислот обеспечивает хорошие вкус и запах. Назначается с рождения. | ХиПП,Австрия | 1,8 | 4,0 | 7,4 | 0,6 | 73,0 |
| 2 | ХиПП ГА 2 | См. ХиПП ГА 1. Назначается с 4-х мес. | 2,25 | 4,4 | 7,3 | 1,1 | 78,0 | |
| 3 | Альфаре | Сухая смесь с высоким гидролизом сывороточных белков с добавлением среднецепочечных триглицеридов и хорошо усваиваемых углеводов в виде мальтодекстрина (обеспечивает низкую осмолярность смеси) | Нестле, Швейцария | 1 состав | ||||
| 2,24 | 3,26 | 7,0 | 0,8 | 65,0 | ||||
| 2 состав | ||||||||
| 2,46 | 3,6 | 7,8 | 0,86 | 72,0 | ||||
| 4 | Бона 2Р | Сухая молочная смесь с добавлением рисовой муки с измененным по сравнению с «Бона» ингредиентами (белка, железа, вит. С, В, йода), высокой энергетической ценностью. Используется в питании детей с возраста 6 до 12 месяцев при перинатальном поражении нервной системы, гипотрофии, железодефицитной анемии, рахите, йоддефицитных состояниях | Нестле, Финляндия | 2,5 | 3,2 | 9,7 | 1,3 | 78,0 |
| 5 | Нутрамиген | Гидролизат сывороточных белков. Углеводы представлены кукурузным сиропом и модифицированным кукурузным крахмалом, не содержит лактозу и сахарозу. Назначается при аллергии к белкам коровьего молока, сои, при непереносимости лактозы. | Мид Джонсон, США | 1,9 | 3,7 | 7,5 | 0,9 | 68,0 |
| 6 | Нутрилон Пепти ТСЦ | Полноценная полуэлементная смесь на основе 100% гидролизата сывороточного белка с добавлением триглецеридов со средней длиной углеродной цепи. Не содержит лактозу и плотен. Назначается детям 1 года жизни и старше при атопических заболеваниях, муковисцидозе, болезни Крона, длительном диарейном синдроме, а также при глубокой недоношенности | Нутриция, Голландия | 1.8 | 3,6 | 6,9 | 0,9 | 2,67 |
| 7 | ПреНАН | На молочной основе, содержит 70% сывороточных белков, обеспечивая эффективное усвоение и переносимость, включены длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды, обладает антиоксидантной защитой. Используется в профилактике алиментарно-зависимых и йоддефицитных состояний. Однако несколько иной состав нутриентов позволяет использовать смесь как лечебную при белково-энергетической недостаточности | Нестле, Швейцария | 1-й состав* | ||||
| 2,0 | 3,6 | 7,5 | 1,05 | 70,0 | ||||
| 2-й состав* | ||||||||
| 2,3 | 4,2 | 8,6 | 1,2 | 80,0 | ||||
| 8 | Прегестемил | Лечебная смесь на основе полного гидролиза белка коровьего молока. Основное назначение: поливалентная пищевая аллергия. Возможна к применению при белково-энергетической недостаточности | Мид Джонсон, США | 1,9 | 2,7 | 9,3 | 67,0 | |
| 9 | Семпер Лемолак | Лечебная сухая обезжиренная молочная смесь с загустителем в виде рисового крахмала. Назначается детям с рождения при срыгавании и гастроэзофагальном рефлюксе. Особенно рекомендуется при неустойчивом характере (диарее) стула. Стимулирует выработку собственных ферментов, способствует восстановлению массы тела | Семпер, Швеция | 1,3 | 3,5 | 7,4 | 0,4 | 68,0 |
| 10 | Хумана ГА 1 | Смесь лечебно-профилактическая о частичным гидролизом молочного белка. Содержит L-аргинин, йод. Назначается детям до 4 месяцев, при риске развития пищевой аллергии, при предрасположенности к целиакии, при непереносимости фруктозы, лактозы. Назначается детям до 4 месяцев, при риске развития пищевой аллергии | Хумана, Германия | 1,6 | 3,9 | 7,4 | 72,0 | |
| 11 | Хумана ГА 2 | См. Хумана ГА 1 (п. 10). Назначается с 4-6 месяцев | 1,9 | 3,6 | 9,3 | 76,0 | ||
| 12 | Фрисопеп | На молочной основе высокоадаптированная смесь, содержит гидролизаты сывороточных белков с низким процентом свободных аминокислот и лактозы. Введены аргинин, ино-зитол, карнитин, таурин, р-каротин. Назначается с рождения до 6 месяцев с целью профилактики аллергических реакций и при непереносимости белка коровьего молока. Низкая степень гидролиза. | Фрисленд, Голландия | 1,5 | 3,5 | 7,2 | 0,6 | 67,0 |
* — Состав зависит от метода приготовления смеси.
** — При выборе смеси обязательно учитывается генез гипотрофии.
Участковы педиатр. Профилактическая медицинская помощь/Н. Л. Черная
Гипотрофия – заболевание, которое диагностируется у детей от 0 до 2 лет жизни. Также гипотрофия может быть врожденной и проявиться у ребенка в период внутриутробной жизни. Заболевание характеризуется расстройством питания, что приводит к недостатку массы тела малыша. При этом диагноз ставится лишь в том случае, если вес ребенка ниже нормального для его возраста на 10% или больше.
Не следует самостоятельно ставить диагноз и пытаться докармливать ребенка - это задача специалистовПричины заболевания
Мы уже выяснили, что гипотрофия у детей может быть врожденной, а также приобретенной. Какие основные причины возникновения этого заболевания?
Врожденная патология чаще всего диагностируется в случаях неправильного питания беременной женщины. Новомодные диеты, на которых сидят будущие мамы, представляют опасность для плода. Кроме того малыш может пострадать, если у беременной диагностирована плацентарная недостаточность, соматические заболевания, токсикоз.
В зоне риска находятся женщины, решившие выносить ребенка в пожилом, либо в юном возрасте, а также если отец и мать состоят в родственном браке. Часто врожденная гипотрофия сопровождает развитие детей с хромосомными мутациями, к примеру, синдромом Дауна.
Приобретенную гипотрофию могут спровоцировать несколько факторов. Рассмотрим каждый из них по отдельности:
- Недокорм, причем он может быть как количественным, так и качественным. В первом случае ребенок недополучает нужный объем питания, во втором – его кормят малокалорийной смесью.
- Инфекционные заболевания у детей раннего возраста, а также их последствия. Это сепсис, постоянно повторяющиеся болезни верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
- Пороки развития. Атрезия желчных путей, пороки сердца, почек, центральной нервной системы, другие заболевания.
- Синдром мальабсорбции – хронического расстройства процессов переваривания пищи. Как правило, в группе риска пациенты с муковисцидозом, лактазной недостаточностью, целиакией или пищевой аллергией (рекомендуем прочитать: ).
Детки с синдромом Дауна находятся в группе риска по гипотрофии Как диагностируется заболевание?
Дорогой читатель!
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Гипотрофия у детей обычно классифицируется как слабовыраженная, умеренно тяжелая или критическая. Эти три степени гипотрофии могут быть диагностированы у новорожденных и детей постарше.
Степень 1
На первый взгляд малыш чувствует себя удовлетворительно. Если обследовать его более внимательно, можно обнаружить уменьшение эластичности кожи, низкий подкожно-жировой слой на животе. По словам родителей, аппетит у ребенка снижен, вес растет медленно. Объективно врач отмечает, что масса тела ниже нормальной на 10-20%. Может быть выявлено уменьшение уровня пищеварительных ферментов, при этом температура тела нормальная и развитие моторных функций в границах нормы (рекомендуем прочитать: ).
Степень 2
Ребенок подавлен, у него снижена активность, нарушен аппетит. Кожа бледная, сухая, неэластичная, слабый мышечный тонус. Подкожно-жировой слой заметно снижен на животе, руках и ногах, однако на лице он в норме. Температура колеблется в течение суток в пределах одного градуса, что говорит о расстройстве терморегуляции. У малыша почти не растет вес (он меньше нормы на 20-30%), может отмечаться тахикардия, приглушение сердечных тонов. Эти симптомы не единственные: ребенок начинает отставать в развитии – ему недостает сил, чтобы догнать сверстников.
Степень 3
Эта самая тяжелая степень гипотрофии, она диагностируется в случае, когда у ребенка значительно нарушено общее состояние. У малыша отсутствует подкожно-жировой слой – на животе, руках и ногах, на лице. Ребенок напоминает скелет, обтянутый кожей. Его вес не растет и даже может уменьшаться.
Настроение малыша меняется – от вялости и апатии он переходит в стадию раздражительности и плаксивости. Понижается температура тела, руки и ноги холодные (см. также: ). Дыхание поверхностное, сердечные тоны приглушены, проявляется аритмия. Ребенок постоянно срыгивает, у него частый жидкий стул, мочеиспускание малыми порциями. Вес ниже нормального более, чем на 30%.
Третья степень гипотрофии - это полное истощение организма
Стул при гипотрофии
Классификация стула при гипотрофии служит дополнительным способом диагностирования этого заболевания. Изменения носят достаточно выраженный характер, поэтому мы расскажем о них отдельно. Наиболее характерные виды стула:
- Голодный. Очень скудный, плотный, сухой, почти бесцветный. У некоторых детей «голодный» стул становится зеленым, в нем заметны участки слизи, а запах гнилостный, неприятный. Такой стул часто бывает на фоне развития дисбактериоза.
- Мучнистый. Этот вид стула обычно жидкий, зеленоватый, с примесями слизи. Во время копрологического исследования обнаруживается много клетчатки, крахмала, нейтрального жира, слизи и лейкоцитов.
- Белковый. Стул плотный, сухой, крохкий. При исследовании выявляются известковые и магнезиевые соли.
Осложнения
Гипотрофия является опасным состоянием малыша. Если не лечить это заболевание, недостаток массы тела может спровоцировать развитие сопутствующих тяжелых болезней. Вторая и третья стадии нередко дают осложнения и сопровождаются:
- воспалением легких;
- задержкой развития, в том числе умственного;
- воспалением толстого и тонкого кишечника;
- рахитом;
Гипотрофия может привести к развитию рахита
- анемией;
- воспалением среднего уха;
- развитием дисбактериоза;
- нарушением ферментативной активности организма.
Лечение
Лечение гипотрофии можно разделить на четыре составляющие. Каждая из них важна, однако эффективность будет низкой, если не использовать ее в комплексе:
- Первое, что необходимо сделать – выявить причину заболевания и устранить ее.
- Следующий этап – наладить правильный уход за ребенком. Важно гулять с ним не менее трех часов в день (однако при температуре не ниже 5˚С), регулярно делать массаж, ванны с теплой водой (около 38˚С).
- Оптимизировать питание маленького пациента. Важно, чтобы малыш получал необходимое количество белков, жиров, углеводов.
- Если потребуется - использовать медикаментозную терапию.
Важно оптимизировать кормление ребенка с гипотрофией и проводить его по часам
Также лечение можно условно разделить на этапы. Каждый из них требует вдумчивого подхода и тщательного соблюдения советов доктора:
- этап адаптации;
- промежуточный период;
- этап усиленного питания.
Уход за ребенком в период восстановления
Детям с 1 и 2 степенью гипотрофии необходимо регулярно делать массаж. Все упражнения нужно выполнять, уложив ребенка на спину, затем перевернув на живот. Одним из условий проведения массажа является подготовка помещения: признанный эксперт в педиатрии доктор Комаровский отмечает, что комната должна быть проветрена, а температура воздуха около 22˚С.
Самые простые приемы массажа:
- поглаживания рук и ног;
- разведение рук в стороны и скрещивание их на груди;
- массаж живота круговыми движениями;
- сгибание и разгибание рук и ног;
- переворачивание на живот;
- ребенок должен рефлекторно пытаться ползти, для этого нужно подставить под его пятки ладонь и слегка надавить;
- массаж стоп.
Есть и другие приемы массажа, которые можно применять в зависимости от состояния ребенка, а также его возраста. С осторожностью выполняют массаж тем детям, у которых диагностирована 3 степень заболевания. Основными элементами такого массажа должны быть поглаживания.
Питание
Диетотерапия – основной метод лечения гипотрофии как новорожденных, так и детей постарше. Организовывать режим питания нужно с соблюдением рекомендаций врача. Если накормить малыша сразу тем количеством еды, которое ему показано в данном возрасте – можно усугубить состояние, вызвать рвоту, расстройство пищеварения, слабость. Мы изложим основные принципы расчета числа кормлений и ежесуточного объема пищи – они неизменны для каждой стадии заболевания.
Этот период предназначен для плавного перехода от критического состояния в процесс нормализации веса и установки аппетита. Его продолжительность и принципы могут разниться и зависят от такого фактора, как степень заболевания.
Адаптационный период необходим для нормализации веса и аппетита
При 1 степени гипотрофии адаптационный период обычно составляет 1-3 дня. В первый день ребенок может съесть 2/3 от общей нормы питания. Количество кормлений не должно превышать 6-7 раз в сутки. Независимо от возраста малыша, кормить его следует лишь маминым молоком или смесью.
Вторая степень гипотрофии подразумевает более длительный период адаптации – до семи дней. Очень важным является первый день – общее количество смеси в эти сутки должно быть в пределах ½ - 2/3 от нормы. При этом нужно применять смесь, предназначенную для детей младше пациента на 2 месяца. Весь период адаптации необходимо плавно увеличивать количество кормлений в сутки – на один-два. Так как лечение малыша со 2 степенью гипотрофии желательно проводить в условиях стационара, ребенок должен получать 5% раствор глюкозы или глюкозо-солевые препараты через желудочный зонд. В момент достижения расчетного суточного объема питания, пациент переходит к следующему этапу – промежуточному или репарационному.
Во время лечения третьей степени гипотрофии адаптационный период должен быть еще длиннее – от 10 дней до 2 недель. В первый день объем съеденной пищи должен составлять половину нормы, а количество кормлений равняться десяти. Каждый день нужно увеличивать объем питания за сутки на 100 мл. В процессе адаптационного периода необходимо постепенно переходить на 8-разовое питание. Этот этап можно считать пройденным, когда объем съеденной за сутки пищи будет равняться 1/5 массы тела ребенка.
Общий объем съеденной пищи должен достигать пятой части от веса ребенка
2 и 3 этап лечебного питания
На втором (репарационном) этапе объем суточного питания окончательно приводится к необходимой норме, согласно весу и возрасту ребенка. Кроме того в рацион вводятся специальные лечебные смеси.
Третий этап подразумевает усиленное высококалорийное питание. При норме 100-120 килокалорий в сутки малыш должен получать 200. Для того чтобы добиться поставленной задачи можно использовать высокобелковые смеси, а также добавлять в рацион каши из гречки, риса и кукурузы.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение включает в себя витаминотерапию - назначаются витамины С, В12, В6, В1, А, фолиевая кислота. Для улучшения пищеварения назначаются ферменты: панкреатин, фестал, креон, мексаза (см. также: ). Также доктор может порекомендовать гормональные и негормональные средства с анаболическим эффектом. Особо следует отметить медикаменты, содержащие L-карнитин, например, Элькар (подробнее в статье: ). Данный препарат показан детям с недостатком массы тела, гипотрофией – он стимулирует аппетит, повышает общий тонус.
Если у малыша тяжелая форма гипотрофии, ему поставят капельницу с альбумином, глюкозой, особым питанием. Также таким пациентам вливают кровь, плазму, назначают гормональные препараты.
Часто это заболевание сопровождается дисбактериозом кишечника, тогда врач порекомендует специальные препараты с полезными бактериями, которые помогут наладить работу кишечника. Кроме этого требуется скорректировать функциональные нарушения нервной системы, поэтому детям назначают успокаивающие травяные сборы, валерьянку, пустырник. Травы в виде настойки дают внутрь, а также добавляют в воду для ванн.
Ванна с успокаивающими травами очень полезна для нервной системы
Прогноз
Первая и вторая стадия заболевания хорошо поддается лечению, если выявлена причина, приведшая к дефициту массы тела. Правильное питание, адекватный уход за ребенком позволит уже через месяц получить первые результаты. Прогноз для детей, у которых диагностирована третья стадия гипотрофии, не столь радужный. Летальный исход наблюдается в 30-50% случаев, остальные же пациенты с третьей стадией гипотрофии вполне могут получить в анамнез достаточно серьезные заболевания.
Профилактика
Профилактика гипотрофии заключается в устранении возможных причин, которые могут привести к подобному состоянию. Беременная женщина должна правильно питаться, своевременно проходить обследования и отказаться от вредных привычек. После рождения малыша следует придерживаться стандартных рекомендаций доктора – кормить новорожденного грудью или смесью, если грудное вскармливание невозможно. Также важно ежедневно выходить с грудничком на воздух, своевременно проводить лечение возможных очагов инфекции, держать под контролем хронические заболевания.
Диета должна учитывать низкий порог толерантности больных к пище, недостаточную секрецию и замедленную моторику желудка и кишечника. Используют принцип «омолаживания» диеты, т.е. ребенка кормят более часто, чем положено в его возрасте (при гипотрофии III степени через 2-2,5 ч, при гипотрофии II степени – через
3-3,5 ч.) меньшими порциями, используя преимущественно грудное молоко или нативные кислые смеси. Первоначальное количество пищи не должно превышать l/2-2/3 должного; при гипотрофии III степени вначале дают 20-30 мл грудного молока на одно кормление.
Объем и энергетическую ценность рассчитывают вначале на фактическую массу тела ребенка, прибавляя к этому еще 20%, и только при хорошей переносимости этой пищи постепенно переходят к расчету на должную массу тела. Особую осторожность следует проявлять при назначении жиров, так как их переваривание затруднено больше всего. Углеводы с самого начала рассчитывают на должную массу. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании составляет 1:3:6, при смешанном и искусственном – 1:1,5:3,5. Общее количество белка не должно превышать 4,5-5,0 г на 1 кг массы в сутки. Количество пищи на каждое кормление увеличивают очень осторожно и постепенно. Изменения качественного ее состава производят только после того, как достигнуто усвоение должного количества. В любом случае состав пищи должен быть сбалансирован как по содержанию основных пищевых ингредиентов, так и витаминов, микроэлементов, солей. Рекомендуется более раннее введение желтка, овощного пюре. При гипотрофии II-III степени принят двухфазный метод питания. В 1-ю фазу длительностью 10-12 дней количество пищи рассчитывают на фактическую массу тела ребенка и осторожно увеличивают его для уточнения порога толерантности. Недостающий объем питания восполняют путем парентерального введения глюкозы, гидролизатов белка, смеси аминокислот, а также эмульгированных жиров. Во 2-ю фазу, в основном у детей с гипотрофией II степени, с хорошей толерантностью к пище, расчет питания проводят на должную массу, а затем назначают усиленное кормление. При низкой толерантности показано постепенное увеличение количества и медленное изменение качества пищи.
3.30. Составление плана реабилитационных мероприятий для ребенка с аллергическим диатезом
Первичная профилактика
При дородовом патронаже – выделение группы беременных с высоким риском развития ЭКД и аллергических реакций у их новорожденных. В эту группу включают женщин:
· с аллергическими заболеваниями или отягощенным аллергоанамнезом; хроническими желудочно-кишечными болезнями;
· перенесших острые повторные инфекционно-воспалительные заболевания в период беременности и получавших медикаментозную терапию;
· работающих на производстве с вредными условиями труда;
· с 0(I) и Rh-отрицательной принадлежностью крови;
· с тяжелыми токсикозами и угрозой прерывания беременности.
Женщинам этой группы проводятся следующие профилактические мероприятия:
Коррекция рациона питания с исключением облигатных аллергенов и ограничением коровьего молока до 0,5-0,25 л (в виде кисломолочных продуктов), творога до 100 г, яиц, сваренных вкрутую, до 1-2 шт. в неделю (особенно при аллергической настроенности и гестозах в последние месяцы беременности);
Своевременное освобождение беременной от работы на вредном производстве;
Ограничение медикаментозной терапии; активная пропаганда здорового образа жизни.
Индивидуальное наблюдение за новорожденными, перенесшими токсическую эритему и с отягощенным аллергоанамнезом.
Вторичная профилактика
Пропаганда грудного вскармливания, сохранение его до 1-1,5 года, относительно позднее введение соков и прикормов, начиная с минимального их количества (с капли, чайной ложки) под контролем «пищевого дневника». Создание дома гипоаллергенной обстановки, разъяснение родителям опасности для ребенка резервуаров домашней пыли – ковров, портьер, мягкой мебели, нежелательности домашних животных, аквариумных рыб, недопустимости стирки белья синтетическими моющими средствами, пуховых подушек, одеял и матрацев, необходимости проведения не реже 2 раз в день влажной уборки.
Индивидуализация плана прививок и подготовка ребенка к прививке с помощью неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, витамины С, Р, В6, Е, пантотенат кальция за 2-3 дня до и 7-10 дней после прививки) после минимального лабораторного обследования, вакцинирование в период ремиссии диатеза, через 1 мес. после перенесенных ОРЗ. Для решения вопроса о продолжении иммунизации после реакции на предшествующую прививку проводится проба на переносимость вакцины, составляется индивидуальный график вакцинации. Использование минимального набора медикаментов при заболеваниях (избегать назначения пенициллина). Раннее выявление и лечение очагов инфекции, анемии, рахита, расстройств питания. Широкое применение закаливающих процедур, массажа, гимнастики, длительных прогулок.
Диспансерное наблюдение. Проводится не менее 2 лет и включает: осмотры на 1-м году – раз в месяц, при обострениях – чаще, на 2-м году – 1 раз в мес. При выраженных проявлениях – консультация аллерголога, дерматолога, иммунолога, отоларинголога. Общий анализ крови и мочи, копрограмма – 1 раз в месяц; на 2-м году – 1 раз в квартал, исследование кала на дисбактериоз, биохимическое и иммунологическое обследование – по показаниям. Лечебно-оздоровительные мероприятия, контроль за физическим и психомоторным развитием.
Диетическая коррекция гипотрофии
Несмотря на то, что основные подходы к диетотерапии гипотрофии разработаны достаточно давно - в 50–70 е годы, до настоящего времени окончательно не определена степень пищевой, в том числе белковой, нагрузки у детей с различной степенью гипотрофии, остается спорной и длительность ее использования, особенно у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями.
Экспериментальные работы и исследования с участием детей, проведенные за последние годы, изменили наши представления об оптимальном питании. Предполагаемая взаимосвязь между усиленным питанием на первом году жизни (избыточное потребление белка) и развитием в дальнейшем метаболического синдрома находит все больше подтверждений.
Нарушения питания в критические периоды, к которым относится весь период внутриутробного развития, а также первые месяцы жизни ребенка, приводят к стойким изменениям метаболизма, которые повышают риск развития метаболического синдрома, остеопороза, аллергических заболеваний.
Еще в 1980–1990 гг. Barker D. J. впервые определил взаимосвязь между низким весом при рождении и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 го типа, а также метаболического синдрома. Существует предположение, что причиной его возникновения является усиленное питание маловесных детей, в том числе детей с внутриутробной гипотрофией. Это действительно возможно при длительном избыточном питании детей, особенно после первого года, когда формируются основы пищевого поведения, сохраняющиеся в течение всей жизни. Но, с другой стороны, при длительном дефиците питания происходят изменения обмена веществ, направленные на максимальное сохранение энергии, и результатом является снижение скорости роста и тощей массы тела, при увеличении жировой составляющей (абдоминальный жир). То есть как недостаточное, так и избыточное питание может привести к развитию метаболического синдрома. Однако при дефиците нутриентов, помимо этого, еще снижается интеллект, а также развиваются остеопения, анемия и другие дефицитные состояния, имеющие отдаленные негативные последствия . Нерациональное питание и низкая физическая активность в последующие годы увеличивает риск возникновения метаболического синдрома.
Как показывают исследования, проведенные Sawaya A. L., количественная и качественная оптимизация питания детей с задержкой физического развития, возникшей в результате недостаточного питания, позволяет вернуться к нормальным прибавкам в массе и длине тела, способствует нормализации состава тела, плотности костной ткани и метаболизма инсулина у детей любого возраста. Однако у детей до двух лет этот процесс протекает быстрее .
Лечение детей с гипотрофией заключается в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи.
Для выбора тактики диетологического лечения необходимо:
определить причины нарушения физического развития;
установить дефицит массы тела и роста;
Затем проводится коррекция качественного и количественного состава рациона с учетом физиологических потребностей ребенка, его функциональных возможностей и специфики патологии.
На наш взгляд, принципиальные различия в подходах к проведению диетотерапии существуют при гипотрофии I–II и гипотрофии III степени. Это обусловлено различиями в течении обменных процессов, функционировании пищеварительной системы и характере выявленных гормональных нарушений. Кроме того, традиционные принципы ведения детей с гипотрофией I и II степени схожи и отличаются лишь расчетами первоначального поступления пищевых веществ. При гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела, а при гипотрофии II степени - на фактическую с постепенным переходом на долженствующую. В то же время большинство детей с гипотрофией II степени (как правило, это дети с различной патологией) уже получают усиленное питание, рассчитанное на долженствующую массу тела. В такой ситуации ограничение питания нецелесообразно, первая фаза расчетов опускается, и питание назначается так же, как и детям с гипотрофией I степени.
Гипотрофия I степени развивается под влиянием недостаточного питания, а также различных соматических и инфекционных заболеваний. В первом случае необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника, нуклеотидами, которые способствуют оптимальному росту и функционированию органов ЖКТ, улучшают всасывание пищевых веществ и оптимизируют созревание иммунной системы ребенка, а также длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДПНЖК), оказывающими влияние на ростозависимую экспрессию генов, рост клеток и активность мембранозависимых процессов. Возможно использование кисломолочных смесей в количестве не более 1/2 от общего объема кормления . Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т. п.) не должны назначаться детям ранее 8–9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог).
При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии, основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом характера основного заболевания (мальабсорбция, повышенные потребности и др.).
При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 3). Однако ряд заболеваний требует повышения энергетической ценности рациона (бронхолегочная дисплазия, целиакия, муковисцидоз и др.).
Гипотрофия II степени преимущественно развивается при тяжелой врожденной или приобретенной патологии, недостаточное питание становится его причиной значительно реже. Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.
В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела (табл. 3). Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование грудного молока, при его недостатке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактазной недостаточности, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высокогидролизованного молочного белка со среднецепочечными триглицеридами .
В дальнейшем, при нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона и лишь в последнюю очередь - жировую. Это становится возможным при введении прикорма. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (Элькар, Оротат калия, Корилип, Лимонтар, Глицин и др.).
Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. В случаях, когда гипотрофия II степени обусловлена тяжелым течением хронического заболевания и ребенок на момент обращения к врачу уже получает высококалорийную диету, проводится ревизия рациона. На фоне медикаментозного лечения основного заболевания и использования препаратов, способствующих улучшению переваривания и усвоения нутриентов и средств, положительно влияющих на обменные процессы, назначаются специализированные продукты с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и содержащие среднецепочечные триглицериды.
Постепенно, с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма, преимущество следует отдавать кашам промышленного производства, для разведения которых используются указанные смеси. Особое внимание уделяется достаточному содержанию в рационах питания мясного пюре, растительных масел.
Гипотрофия III степени, как и гипотрофия II степени, как правило, возникает при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях. При этом резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании парентерального питания и энтерального, что требует стационарного лечения. Парентеральное питание начального периода должно быть обоснованным, сбалансированным и максимально кратковременным из-за опасности развития тяжелых осложнений. В первые дни используются аминокислотные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются жировые эмульсии.
Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений кислотно-основного состояния (КОС) (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений. Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах гипотрофии является длительное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку - капельно, оптимально - с помощью инфузионного насоса). Постоянное (или с небольшими интервалами) медленное введение специализированных продуктов абсолютно оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при порционном введении.
При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки и нормализуется моторика верхних отделов ЖКТ. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил) .
Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта. Предпочтительно наличие в лечебном продукте и ДПНЖК, особенно докозагексаеновой кислоты (ДГК), способствующей снижению активности воспалительного процесса, связанного с основным заболеванием, и адекватному иммунному ответу. В Научном центре здоровья детей РАМН накоплен большой положительный опыт по использованию специализированной лечебной смеси Альфаре, обогащенной ДГК, в питании тяжелобольных детей с нарушениями нутритивного статуса.
Энергетическая ценность продуктов на основе высокогидролизованного молочного белка колеблется в пределах 0,66–0,72 ккал/мл, что при введении одного литра обеспечит ребенку 650–720 ккал/сут. При необходимости в первые дни лечебная смесь может разводиться в концентрации 5–7 г сухого порошка на 100 мл воды (5–7% раствор). Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости - до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период применения смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.
Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушений толерантности к пище (анорексии, рвоты, диареи). В течение этого периода адаптации постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси - 10 раз, а затем 7–8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема. С этой целью при переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до того момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления.
В репарационный период осуществляется коррекция белкового, углеводного и затем жирового компонентов питания, расчет нутриентов производится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона (табл. 3). В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей. При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белка - 5 г/кг/сут, жира - 6,5 г/кг/сут, углеводов - 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяца. Основным показателем адекватности диетотерапии служит прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут, средней - 5–10 г/кг/сут и низкой - менее 5 г/кг/сут. В настоящее время причиной развития гипотрофии III степени у детей, как правило, является тяжелая хроническая соматическая патология, а не недостаточное питание, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания являются основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.
Медикаментозная терапия при гипотрофии III степени
Помимо медикаментозной (парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходимо помнить о необходимости проведения своевременной диагностики возможной надпочечниковой недостаточности. Начиная с периода репарации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам. При дисбактериозе кишечника, проведении антибактериальной терапии назначаются биопрепараты. Применение анаболических средств осуществляется с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их использование может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. На первых этапах лечения целесообразно парентеральное введение витаминных препаратов. Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится начиная с периода репарации. Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы..
