Реклама на портале

Использование ретроградной пиелографии целесообразно для диагностики. Ретроградная пиелография. Пиелоуретерография с контрастированием

– это вид рентгенографического исследования, которое позволяет получить изображение мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок. Очень часто пиелографию выполняют во время цистоскопии, то есть исследования мочевого пузыря при помощи эндоскопа (длинной, гибкой трубки со световодом и видеокамерой). Во время цистоскопии рентгеконтрастное вещество вводят в мочеточники через катетер.

Поскольку методики и технология ультразвукового исследования (высокочастотные звуковые волны) и контрастные вещества улучшились, то, в настоящее время, чаще применяются другие методы исследования, такие как внутривенная урография и ультразвуковое исследование почек (УЗИ почек).

Что такое рентгеновское исследование?

При рентгеновских исследованиях изображение внутренних органов, тканей и костей получают при помощи невидимого электромагнитного излучения. Рентгеновские лучи, проходя через структуры организма, попадают на специальную пластину (подобную фотографической пленке), образуя негативное изображение (чем плотнее структура органа или ткани, тем светлее изображение на пленке).

Другие методы исследования, которые используются, чтобы выявить заболевания почек, - это обзорная рентгенография почек, мочеточников, мочевого пузыря, КТ почек, ультразвуковое исследование почек (УЗИ почек), почечная ангиограмма, внутривенная урография, почечная венография и антеградная пиелография.

Как работает мочевыделительная система?

Организм получает питательные вещества из пищи и преобразует их в энергию. После того как организм получил необходимые питательные вещества, продукты распада выводятся из организма через кишечник или остаются в крови.

Поддерживает водно-солевой баланс, позволяя организму нормально функционировать. Почки также удаляют из крови мочевину. Мочевина образуется путем распада в организме белков, которые содержатся в мясе, мясе домашней птицы и в составе некоторых овощей.

Другие важные функции почек включают регулирование артериального давления и производство эритропоэтина, гормона, который необходим для образования эритроцитов в костном мозге.

Части мочевыделительной системы и их функции:

Две почки - это два бобовидных органа, расположенные ниже ребер по обе стороны от позвоночника. Их функция:

  • удаление жидких шлаков из крови в виде мочи
  • поддержание водно-солевого и электролитного баланса крови
  • выделение эритропоэтина, гормона, который участвует в формировании эритроцитов
  • регуляция артериального давления.

Структурной, функциональной единицей почек является нефрон. Каждый нефрон состоит из клубочка, образованного капиллярами, и почечных канальцев. Мочевина вместе с водой и другими ненужными веществами проходит через нефрон, в котором образуется моча.

Два мочеточника – это узкие трубки, которые транспортируют мочу от почек до мочевого пузыря. Мышцы стенки мочеточников непрерывно сокращаются и расслабляются, заставляя мочу поступать в мочевой пузырь. Через каждые 10 – 15 секунд из каждого мочеточника по очереди моча поступает в мочевой пузырь. Если происходит заброс мочи из мочевого пузыря по мочеточникам в почки, то может развиться инфекция.

Мочевой пузырь - это полый орган треугольной формы, расположенный в нижнем отделе брюшной полости. Мочевой пузырь удерживается связками, которые прикрепляются к другим органам и костям таза. Стенки мочевого пузыря расслабляются и расширяются, чтобы сохранить мочу, а затем сокращаются и уплощаются, выталкивая мочу через мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Здоровый мочевой пузырь взрослого может сохранять до двух чашек мочи в течение двух-пяти часов.

Два сфинктера - это круговые мышцы, которые препятствуют оттоку мочи, закрываясь подобно круглой резинке вокруг отверстия мочевого пузыря.

Нервы мочевого пузыря – дают сигнал человеку о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

Мочеиспускательный канал (уретра) - это трубка, которая выводит мочу из организма.

Показания к пиелографии

Пиелографию назначают пациентам с подозрением на блокаду мочевыводящих путей, например опухолью, камнем, сгустком крови (тромбом) или вследствие сужения (стриктуры) мочеточников. При пиелографии оценивают нижний отрезок мочеточника, к которому затруднен приток мочи. Пиелография также используется, чтобы определить правильность положения катетера или стента в мочеточнике.

Преимущество пиелографии состоит в том, что она может быть выполнена, даже если пациент имеет аллергию на контраст, потому что используется минимальное количество контраста (в отличие от внутривенной урографии). Пиелографию можно назначать пациентам с ослабленной функцией почек.

У Вашего врача могут быть другие причины, чтобы рекомендовать Вам пиелографию.

Осложнения пиелографии

Вы можете расспросить Вашего врача о лучевой нагрузке при пиелографии и осложнениях, связанных с состоянием Вашего здоровья. Полезно вести учет лучевой нагрузке, которую Вы получили во время предыдущих рентгеновских исследований. Осложнения, связанные с лучевой нагрузкой, зависят от количества рентгеновских исследований и/или лучевой терапии за длительный период времени.

Если Вы беременны или подозреваете, что Вы можете быть беременны, сообщите своему врачу. Пиелография при беременности противопоказана, так как облучение может привести к аномалиям развития у ребенка.

Если используется контрастное вещество, то существует риск развития аллергических реакций. Пациенты, которые знают о возможности развития аллергической реакции на контраст, должны предупредить своего врача.

Пациенты с почечной недостаточностью или другими заболеваниями почек должны уведомить своего врача. В некоторых случаях, контраст может вызвать почечную недостаточность, особенно если пациент принимает глюкофаж (препарат для лечения сахарного диабета).

Возможные осложнения пиелографии включают, но не ограничены: сепсис, инфекция мочевых путей, перфорация мочевого пузыря, кровотечение, тошнота и рвота.

Противопоказанием для пиелографии является значительное обезвоживание организма пациента.

Возможны другие осложнения, которые зависят от состояния Вашего здоровья. Обсудите все возможные проблемы со своим врачом до пиелографии.

Существуют определенные факторы, которые могут повлиять на результаты пиелографии . Эти факторы включают, но не ограничены, следующие:

  • газ в кишечнике
  • барий в кишечнике от предыдущего рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта

Перед пиелографией

  • Ваш врач объяснит Вам суть процедуры и предложит задать любые интересующие Вас вопросы относительно проведения пиелографии.
  • Вас попросят подписать форму информированного согласия, которая подтверждает Ваше согласие на проведение пиелографии. Тщательно прочитайте форму и уточните все, что вам показалось непонятным.
  • Вы должны отказаться от приема пищи в течение определенного промежутка времени перед пиелографией. Врач предупредит Вас в течение, какого периода времени перед пиелографией надо воздержаться от приема пищи.
  • Если Вы беременны или подозреваете, что Вы можете быть беременны, Вы должны уведомить своего врача.
  • Предупредите своего врача, если у Вас когда-либо была реакция на какое-нибудь контрастное вещество, или если Вы страдаете аллергией на йод или дары моря.
  • Уведомьте своего врача, если Вы чувствительны или имеете аллергию на какие-нибудь лекарства, латекс, пластырь и анестезирующие лекарства.
  • Предупредите врача обо всех лекарствах, которые Вы принимаете (включая витамины и БАД).
  • Если у Вас беспокоят частые кровотечения или Вы принимаете лекарства, снижающие свертываемость крови (антикоагулянты), например аспирин, необходимо предупредить об этом врача. Возможно, понадобиться прекратить прием этих лекарств до пиелографии.
  • Врач может назначить слабительное на ночь перед пиелографией или за несколько часов перед пиелографией можно сделать очистительную клизму.
  • Чтобы помочь Вам расслабиться, Вам могут назначить успокоительное средство. Так как успокоительное лекарство может вызывать сонливость, Вы должны позаботиться о том, как Вы будете добираться домой после пиелографии.
  • В связи с состоянием Вашего здоровья, Ваш врач может назначить вам другую специальную подготовку.

Во время пиелографии

Может выполняться в амбулаторных условиях или как часть обследования во время Вашего пребывания в больнице. Процедура пиелографии может быть изменена в соответствии с Вашим состоянием и практикой Вашего врача.

Обычно процедура пиелографии проходит следующим образом:

После пиелографии

В течение некоторого времени после пиелографии за Вами будет наблюдать медицинский персонал. Медицинская сестра измерит артериальное давление, пульс, частоту дыхания, если все Ваши показатели в пределах нормы, то Вы сможете вернуться в свою больничную палату или отправиться домой.

Необходимо тщательно измерять объем мочи, выделившейся за сутки, и наблюдать за цветом мочи (возможно, появление крови в моче). Моча может стать красной, даже при появлении небольшого количества крови в моче. Небольшая примесь крови к моче после пиелографии возможна и не является основанием для беспокойства. Врач может дать Вам рекомендации наблюдать за своей мочой в течение дня после пиелографии.

После пиелографии Вас может беспокоить боль во время мочеиспускания. Примите обезболивающие лекарства, которые назначит Вам врач. Аспирин и некоторые другие обезболивающие препараты могут увеличить риск развития кровотечения. Поэтому принимайте только те лекарства, которые рекомендовал Вам врач.

Обязательно обратитесь к врачу, если Вас беспокоят следующие симптомы после проведения пиелографии:

  • лихорадка и/или озноб
  • покраснение, отек, кровотечение или другие выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала
  • сильная боль
  • увеличение количества крови в моче
  • затруднения при мочеиспускании

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

С развитием рентгенологии появилось большое количество методов диагностирования почечных заболеваний. В середине XX века наука помогла внедрить рентгенографические способы, позволяющие достоверно изучить строение мочеполовой системы. В настоящее время в каждом городе существуют лаборатории, позволяющие провести такие обследования. Ретроградная урография – способ рентгенологического исследования мочеполовой системы с помощью специального контрастного препарата, который инсталлируется через катетер в уретру. Данное вещество непроницаемо для рентгеновского излучения, поэтому хорошо просматривается на снимках. Способ урографии широко используется для диагностирования заболеваний непроходимости или нарушений функций мочеполовой системы. Проведение ретроградной урографии отличается сниженным риском появления аллергических реакций по причине непроникновения контрастного состава в кровь, в отличие от других видов медицинских обследований.

Преимущества метода

Следует выделить ряд преимуществ ретроградной урографии, заметно отличающих данную методику от других видов исследования мочевыделительной системы. Проведение урографии предоставляет наиболее качественные данные о степени поражения парных органов и с помощью снимков можно получить достоверные сведения паренхимы почки, солевых образований и почечных лоханок, на снимках хорошо различимы очаги воспалений. Метод незаменим при выявлении почечных патологий и удобен для определения степени заболевания. Выполнение процедуры не доставляет неудобств пациенту и не вызывает болей, также не происходит травмирования тканей мочевыделительной системы. Метод широко используется для взрослых и детей, и не имеет опасных побочных эффектов. Подготовка к процедуре не предполагает приема дорогостоящих средств. Отсутствует опасность облучения при проведении урографии, в силу минимальности используемых доз. Метод является наиболее информативным и дает самые достоверные данные.

Показания к проведению

Ретроградная урография назначается по показаниям врача для выявления:

Гидронефроз

  • солевых конкрементов в почках;
  • пиелонефрита;
  • артериальной гипертензии;
  • злокачественных или доброкачественных новообразований;
  • туберкулеза почек;
  • причин гематурии;
  • врожденных патологий строения почек;
  • инфекционных заболеваний;
  • гломерулонефрита;
  • структурных нарушений тканей;
  • для контроля состояния органов в послеоперационный период.

Противопоказания

Исключается назначение процедуры пациентам, имеющим следующие заболевания:

  • аллергия на контрастное вещество;
  • внутреннее кровотечение;
  • гемофилия;
  • нарушение оттока мочи;
  • острая почечная недостаточность;
  • тиреотоксикоз;
  • острая форма гломерулонефрита;
  • новообразования надпочечников.

Категорически запрещено проведение урографии беременным женщинам, во избежание поражения ребенка и организма рентгеновским излучением. С особой осторожностью следует проводить процедуру пациентам с сахарным инсулинозависимым диабетом по причине приема препаратов на основе метформина, который в реакции с йодом может привести к ацидозу. Данным пациентам проводится процедура только при сохранении выделительной функции.

В случае когда присутствуют противопоказания к применению урографии, врач назначает другие диагностические исследования, которые являются менее информативными, но отличаются безопасностью для больного.

Подготовка пациента

Подготовка к процедуре ретроградной урографии с введением контрастного состава требует соблюдения некоторых действий. За несколько дней до проведения процедуры следует отказаться от пищевых продуктов, способных вызвать сильное газообразование – капусты, сдобной выпечки, свежих овощей, газированных напитков. При появлении или склонности организма к метеоризму нужно принять несколько таблеток активированного угля. Перед проведением урографии в обязательном порядке следует сдать пробу на аллергию контрастного состава: Визипак, Урографин и Кардиотраст. В случае возникновения ранее аллергических реакций на используемые препараты, следует обязательно сообщить об этом врачу. За 12 часов до проведения исследования следует принять пищу, в течение суток нужно ограничить потребление жидкости, но в день проведения урографии утром есть нельзя. Перед процедурой пациент должен снять изделия из металла и произвести опорожнение мочевого пузыря, а для снятия стрессового состояния рекомендуется принимать перед процедурой седативные препараты.

Процесс проведения

Урография проводится в специальном рентгеновском кабинете. Перед проведением процедуры производится выбор контрастного состава, который не вызывает аллергии у пациента и не является токсичным.

Во время проведения урографии используется вещество, содержащее йод. Заранее устанавливается переносимость пациента к используемому веществу. Для этих целей проводятся специальные пробы. На коже делается царапина и на ранку наносится капля йода. Спустя 20 минут проводится осмотр больного на наличие реакции в форме сыпи, гиперемии или зуда. При отсутствии реакции допускается выполнение урографии.

Проведение процедуры подразумевает соблюдение строгой стерильности для исключения инфицирования уретры. Пациент располагается в положении лежа. Далее с помощью катетера происходит опорожнение от мочи почечной лоханки и по уретре вводится контрастный состав, который заполняет мочеточник и почку.

Достаточно 8 мл вещества. Пациент при проведении урографии чувствует тяжесть в поясничной области. В случае появления боли в почках происходит переполнение почечной лоханки по причине слишком быстрого поступления вещества в избыточном количестве. Такие нарушения техники выполнения урографии могут привести к возникновению лоханочно – почечного рефлюкса.

Производство снимков выполняется в положении лежа и стоя. Данный подход позволяет более объемно заполнить лоханки контрастным веществом и провести качественное обследование. Рекомендуется произвести повторные снимки спустя час после инсталляции вещества для адекватной оценки выделительной функции мочеполовой системы.

Иногда данный метод диагностирования заболеваний называют ретроградной уретеропиелографией для более полной трактовки проводимых исследований. Процедура не выполняется в случае возникновения острых воспалительных процессов отделов мочевыводящей системы.

Есть ли негативные эффекты

В процессе процедуры пациент не испытывает неприятных ощущений, небольшой дискомфорт может возникнуть при выведении вещества. С течением непродолжительного времени побочное действие препарата прекращается. Перед процедурой врач в обязательном порядке предупреждает больного о возможных неприятных ощущениях, таких как головокружение, тошнота, жжение в первое время, неприятный привкус и повышение температуры тела.

Для выведения контрастного вещества после урографии следует больше употреблять зеленого чая, свежих фруктовых напитков и молока.

Во время манипуляций возможно появление некоторых осложнений:

  • болевой синдром в пояснице;
  • аллергическая реакция вплоть до возникновения анафилактического шока;
  • растяжение почечной лоханки;
  • лоханочно-почечный рефлюкс.

В случае повреждения мочеточника контрастное вещество может попасть в почечную ткань, что приводит к повышению температуры. Техническое несоблюдение стерильности может повлечь возникновение инфекционного заражения. Введение контрастного препарата способно вызвать острую почечную колику.

Ретроградная пиелоуретерография впервые была произведена в 1906 г. Voelcker и Lichtenberg. Этот метод основан на получении теней верхних мочевых путей в рентгеновском изображении после ретроградного их заполнения контрастным веществом. Благодаря применению высоких концентраций контрастных препаратов удается на ретроградных пиелоуретерограммах получить отчетливое изображение чашечек, лоханки и мочеточника.

Для ретроградной пиелоуретерографии применяют жидкие и газообразные контрастные вещества. Среди жидких веществ чаще всего находят применение растворы сергозина, кардиотраста, диодона, трийотраста, среди газообразных - кислород, реже углекислый газ.

Подготовка больного к ретроградной пиелографии такая же, как и для обзорного снимка.

Поскольку не следует одновременно производить пиелографию с двух сторон, то катетеризация мочеточника, как правило, должна быть односторонней. Одностороннее исследование переносится больным много легче, нежели двустороннее. При одновременной катетеризации обоих мочеточников часто возникают спазмы чашечек и лоханки, что может исказить их изображение на пиелограммах и затруднить интерпретацию последних.

Двусторонняя пиелоуретерография допустима лишь в исключительных случаях, когда необходимо быстро решить вопрос о патологических изменениях в почках и верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника производится специальным катетером. В зависимости от диаметра мочеточника или наличия различных степеней сужения его применяют различной толщины катетеры. Чаще всего пользуются мочеточниковыми катетерами № 4, 5, 6 по шкале Шарьера. Предпочтительнее применять для катетеризации катетер № 5, калибр которого обеспечивает легкий отток контрастной жидкости в случае переполнения лоханки.

Непосредственно перед введением в лоханку контрастного вещества целесообразно сделать обзорный снимок для определения уровня нахождения в мочевых путях конца катетера. Вводить контрастное вещество в мочевые пути следует только в теплом виде, что предотвращает возникновение спазмов в лоханочно-чашечной системе и в мочеточнике.

Применение для ретроградной пиелографии контрастных веществ в очень высоких концентрациях излишне, так как такие контрастные вещества дают чересчур интенсивные, “металлические” тени, мешающие правильно интерпретировать рентгенограммы, и, следовательно, увеличивают возможности диагностических ошибок. Вполне достаточно применение 20-40% растворов рентгеноконтрастных веществ для получения хорошей пиелограммы.

При наличии профузной гематурии ретроградную пиелографию не рекомендуется производить, так как сгустки крови, находящиеся в почечной лоханке, могут давать на пиелограмме дефекты наполнения и, следовательно, быть ошибочно приняты за опухоль или конкремент.

В лоханку не следует вводить свыше 5 мл жидкого контрастного вещества. Такое количество равно средней емкости лоханки взрослого человека и вполне достаточно для получения на рентгенограмме отчетливых теней верхних мочевых путей при условии, что верхний конец катетера находится на уровне границы верхней и средней третей мочеточника. В тех случаях, когда больному до ретроградной пиелографии была сделана экскреторная урография, последняя, показывая размеры лоханки, позволяет более точно установить то количество контрастной жидкостиг которое необходимо ввести данному больному в мочевые пути для ретроградной пиелоуретерографии.

Не следует вводить в лоханку контрастную жидкость без учета указанного выше количества, а также до того момента, когда у больного возникнут боли или неприятные ощущения в области почки. Такие болевые ощущения указывают на перерастяжение чашечек и лоханки, что является весьма нежелательным обстоятельством при пиелографическом исследовании.

Многочисленными работами (А. Я. Пытель, 1954; Hinman, 1927; Fuchs, 1930, и др.) доказано, что введение в лоханку какого-либо раствора при давлении выше 50 см вод. ст. достаточно для того, чтобы этот раствор проник за пределы чашечек в почечную паренхиму.

При медленной инъекции подогретой до температуры тела контрастной жидкости и легком давлении на поршень шприца боли у исследуемого не возникает.

Если первая пиелограмма покажет, что лоханка выполнена контрастным веществом недостаточно, следует дополнительно ввести в лоханку большее количество контрастного вещества с учетом предполагаемой емкости лоханки на основании представления, создавшегося при первой пиелограмме.

При перерастяжении лоханки может легко возникнуть лоханочно-почечный рефлюкс, в силу чего контрастное вещество проникает в ток крови. Это может сопровождаться болью в пояснице, лихорадкой, иногда ознобом и небольшим лейкоцитозом. Явления эти обычно длятся не более 24-48 часов.

Необходимым условием при выполнении ретроградной пиелографии, как и любой катетеризации мочевых путей вообще, является строжайшее соблюдение законов асептики и антисептики.

Если при ретроградной пиелографии возникают болевые ощущения после введения в лоханку 1-2 мл контрастного вещества, то следует прекратить дальнейшее его введение и произвести рентгеновский снимок. Чаще всего коликоподобные болевые ощущения при введении малого количества контрастного вещества наблюдаются при дискинезе верхних мочевых путей или при заполнении верхней лоханки удвоенной почки, емкость которой обычно бывает очень маленькой - 1,5-2 мл. При наличии дискинезии следует прекратить исследование и осторожно повторить его спустя несколько дней, с предварительным введением перед пиелографией спазмолитических средств.

В тех случаях, когда при ретроградной пиелографии имели место резкие коликообразные боли, с целью профилактики возможного развития пиелонефрита следует назначить больному введение противобактериальных препаратов (уротропин, антибиотики, нитрофураны и др.). Рекомендуемое некоторыми клиницистами добавление антибиотиков в контрастное вещество, вводимое в лоханку, с целью профилактики воспалительных осложнений оказалось малоэффективным методом. Так, исследования Hoffman и de Carvalho (1960) показали, что при применении антибиотиков (неомицина) и без них количество осложнений при ретроградной пиелографии одно и то же.

Ранее рекомендованное и применявшееся нами добавление анестезирующих веществ (новокаина) к контрастному веществу, вводимому в лоханку, с целью предотвращения болей и пиелоренальных рефлюксов также себя не оправдало. Это и понятно, поскольку применяемый 0,5% раствор новокаина практически не оказывает местного анестезирующего действия на уротелий верхних мочевых путей.

Ретроградную пиелографию следует производить с одной стороны, а если имеются показания, то и с другой, но не одновременно. Во всяком случае врач должен иметь ясное представление о функциональном и морфологическом состоянии обеих почек и верхних мочевых путей, а для этого необходима экскреторная урография либо двусторонняя ретроградная пиелография.

В истории медицины известны печальные случаи ошибочной диагностики и неправильной терапии, когда врач, располагая данными только односторонней пиелограммы, ставил диагноз и применял лечение, которые в итоге приносили только вред больному. Памятуя это, следует в первую очередь помнить о поликистозе почек, об единственной почке, о туберкулезе и опухоли почки, когда на основании односторонней пиелограммы нельзя правильно поставить диагноз и применить правильный вид лечения. Не следует также забывать о существовании многочисленных вариантов почек, лоханок и мочеточников, которые при односторонней пиелографии могут быть ошибочно приняты за патологические изменения. Одинаковое строение, хотя и необычное, лоханочно-чашечной системы с обеих сторон больше говорит в пользу нормального варианта, за исключением лишь почечного поликистоза.

Обычно ретроградную пиелографию производят больному, находящемуся в горизонтальном положении на спине. Однако такое положение больного не всегда позволяет получить хорошее заполнение лоханки и чашечек контрастным веществом. Известно, что большие и малые чашечки имеют различное расположение и угол их отхождения от лоханки по отношению к горизонтальной плоскости тела бывает различным, в силу чего они не всегда могут быть заполнены равномерно контрастным веществом. Это обстоятельство может быть неправильно интерпретировано и повести к ошибочной оценке результатов исследования. Далее, поскольку проекция отдельных чашечек может накладываться одна на другую, это затрудняет расшифровку пиелограмм. Поэтому для исключения подобных ошибок следует при необходимости производить пиелограммы в различных положениях тела больного. Наиболее часто применяют наряду с положением больного на спине положение косо-латеральное на боку и на животе. Для снимка в латеральном положении кладут больного на ту сторону туловища, мочевые органы которой подлежат исследованию; другая боковая сторона туловища при этом должна быть наклонена к столу под углом 45°. Туловище и грудная клетка в таком положении должны поддерживаться мешочками с песком, подкладываемыми под плечо и бедро. Иногда приходится производить несколько косых пиелограмм при разных степенях наклона туловища, прежде чем получится необходимый снимок.

При положении больного на спине в первую очередь наполняются контрастной жидкостью верхняя и отчасти средняя чашечные группы как наиболее глубоко лежащие отделы чашечно-лоханочной системы. В положении больного на животе лучше выявляется на рентгенограмме нижняя группа чашечек и начальный отдел мочеточника. В силу этого в сомнительных случаях пиелография должна производиться в различных положениях больного.

Иногда, производя ретроградную пиелографию при обычном положении больного на спине, не удается заполнить верхние отделы мочеточника и лоханочно-чашечную систему контрастным веществом. В таких случаях рекомендуется придать больному положение с приподнятым" тазом по Тренделенбургу.

Для распознавания нефроптоза наряду с обычным положением больного на спине следует производить рентгеновский снимок и в вертикальном положении тела после заполнения контрастным веществом верхних мочевых путей и удаления мочеточникового катетера. Смещение почки книзу с возникновением изгибов мочеточника подтверждает диагноз нефроптоза и позволяет дифференцировать данное страдание с почечной дистопией, когда имеет место врожденное укорочение мочеточника.

Для распознавания заболеваний мочеточника нередко применяют ретроградную уретерографию, которая оказывается особенно ценной в диагностике стеноза мочеточника, камней, опухолей, различных его аномалий. С этой целью после введения в лоханку контрастного вещества и получения пиелограммы по катетеру дополнительно вводят 3 мл контрастного вещества и медленно извлекают катетер. Больному придают положение Фовлера и спустя 25-30 секунд производят в положении на спине рентгеновский снимок. Избранное время 25-30 секунд является оптимальным для заполнения всего мочеточника контрастным веществом.

Близко к данному виду пиелографии стоит так называемая замедленная пиелография, позволяющая уточнить диагностику атонии верхних мочевых путей или выяснить степень гидронефротической трансформации. После того как больному, находившемуся в горизонтальном положении, была сделана пиелография, быстро извлекают катетер из мочевых путей, затем больной должен сидеть или стоять в течение 8-20 минут, после чего делают вторую рентгенограмму. Если на втором снимке контрастное вещество находится еще в лоханке или мочеточнике, то это указывает на нарушенную эвакуацию его из мочевых путей.

В последнее время находят применение различные модификации ретроградной пиелографии, преследующие цель более раннего распознавания самых незначительных деструктивных изменений в почках. В первую очередь это относится к прицельным снимкам с применением тубуса, которым создается компрессия исследуемой области верхних мочевых путей. Рентгеновские снимки производят в лежачем и стоячем положении больных. Этот метод позволяет получить более отчетливое изображение отдельных участков верхних мочевых путей. Он нашел применение при выявлении причины сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и для диагностики специфических и неспецифических папиллитов.

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография впервые произведена в 1906 г. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (сергозин, диодон, уротраст и др.), газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную высоту в мочеточник (для уретрографии на 3 - 5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют обзорным снимком, а при наличии электронно-оптического преобразователя - с помощью телевизионного экрана. По катетеру медленно вводят 5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависим мости от формы и объема лоханочно-чашечковой системы почки, определенных по УЗИ или экскреторной урограмме. Болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникновение рефлюкса - признак патологического процесса в почке.

Необходимым условием для проведения ретроградной уретеро-пиелографии является строгое соблюдение асептики. Кроме того, для профилактики возможных воспалительных осложнений рекомендуется проводить исследование в сочетании с антибактериальной терапией.

При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм следует обращать внимание на изменение положения и анатомического строения верхних отделов мочевых путей, на характер уродинамики, о котором можно судить по степени опорожнения лоханки и мочеточника.

Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеропиелографию проводят с контрастным веществом низкой концентрации или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку. Этот метод носит название ретроградной пневмоуретеропиелографии. На фоне газа, обладающего большой проницаемостью для рентгеновских лучей, рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на фоне жидкого контрастного вещества - в виде дефекта наполнения.

Одновременная двусторонняя ретроградная уретеропиелография допустима только в исключительных случаях, когда необходимо экстренно, по жизненным показаниям, решить вопрос о характере изменений в почках и верхних отделах мочевых путей.

Противопоказаниями к плановой ретроградной уретеропиелографии являются острые воспалительные процессы в мужских половых органах, нижних и верхних отделах мочевых путей, почках, тотальная гематурия. С большой осторожностью следует выполнять это исследование при нарушенном оттоке мочи из лоханки. После окончания исследования для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи следует провести катетер до лоханки и оставить там на несколько часов.

При ретроградной пиелографии четко выявляются даже незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Однако этот метод не физиологичен. Необходимость применения цистоскопии и катетеризации мочеточника, опасность лоханочно-мочеточникового рефлюкса и развития пиелонефрита ограничивают применение ретроградной уретеропиелографии; ее используют только в тех случаях, когда более физиологичные методы не выполнимы либо не дают достаточной информации.

Современные технические возможности позволяют проводить пиелорентгеноскопию с помощью электронно-оптического преобразователя, а также вести наблюдения за уродинамикой на телевизионном экране как при экскреторной урографии, так и при ретроградной пиелографии.

Одним из наиболее популярных и самых информативных методов рентгенологического исследования почек является пиелография, которая проводится при помощи введения в чашечно-лоханочную полость почек жидкого рентгеноконтрастного вещества. Практически всегда данному обследованию сопутствует урография – рентгенологическая диагностика мочеточников. И та, и другая процедуры нацелены на выявление различного рода патологий, изменения внешнего вида и формы самой почечной лоханки, а также ее контура, чашечек и почечных сосочков.

Виды пиелографии

При проведении диагностики почечного аппарата очень часто требуется также изображение мочеточников, поэтому пиелография проводится одновременно с урографией. Одной из разновидностей данной процедуры является пневмопиелография, когда для диагностики применяется кислород или углекислый газ. Такая методика позволяет диагностировать наличие кровотечений или конкрементов в почках, а также выявить опухоли или туберкулез почки.

Иногда применяется метод двойного контрастирования, когда при пиелографии применяется и жидкое контрастное вещество и газ одновременно.

В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного вещества пиелография делится на несколько видов: ретроградную или восходящую, внутривенную или экскреторную, а также антеградную или чрескожную пиелографию.

Данное исследование может применяться и в сочетании с оперативным вмешательством. Такая пиелография носит название интраоперационной. Для проведения такой методики существуют некоторые противопоказания, зависящие в основном от способа введения контрастного вещества в организм. Но для всех вариантов и видов пиелографии общим противопоказанием является повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость или других компонентов рентгеноконтрастного вещества.

В качестве контрастных препаратов наиболее часто применяют: тразограф, йогексол, йопромид, йоподат натрия, амидотризоат натрия, новатризоат и йодамид.

Если неизвестна степень переносимости того или иного лекарственного препарата, то контрастное вещество вводится в тестовом режиме, объемом не превышающим один миллилитр. В случае повышенной чувствительности у пациента могут возникнуть побочные реакции, в виде тошноты, головокружения и ощущения жара.

Показания и противопоказания к проведению обследования

Пиелографию часто назначают для того, чтобы выявить наличие различных патологий в организме человека:

  • закупорку мочеточников тромбами или камнями;
  • гидронефроз;
  • различные почечные травмы;
  • расширение лоханок почки;
  • сужение мочеточников;
  • опухоли в полости почечных лоханок, чашечек и мочеточников.

Также такую процедуру применяют в качестве дополнительной при постановке катетера или мочеточникового стента.

Также существует и ряд противопоказаний для проведения данного исследования. Однако стоит отметить, что существование нескольких разновидностей данной процедуры позволяет обойти ряд противопоказаний и проводить обследование практически у каждого больного. Для этого следует лишь найти наиболее приемлемый способ введения рентгеноконтрастного вещества. Общими противопоказаниями для всех видов пиелографии являются:

  • повышенная чувствительность к препаратам, содержащим йод;
  • период беременности;
  • заболевания сосудов и сердца;
  • хроническая и острая форма почечной недостаточности;
  • заражение крови;
  • гипертония в тяжелой форме;
  • патологии щитовидной железы: тиреотоксикоз и гипертиреоз;
  • нарушения свертываемости крови;
  • инфекционно-воспалительные процессы в нижних отделах мочевыводящих путей.

Виды пиелографии, подготовка и выполнение процедуры

Каждый отдельный вид такого исследования имеет свои особенности, достоинства и недостатки. Способ, которым в организм пациента будет вводиться контрастное вещество определяется лечащим врачом на основании индивидуальных особенностей больного и предполагаемого заболевания.

Пиелография бывает:

  • ретроградной;
  • антеградной;
  • внутривенной.

Ретроградная пиелография представляет собой такую разновидность процедуры, при которой контрастное вещество вводится в организм пациента через мочеиспускательный канал с помощью катетеризационного длинного цитоскопа. Используются при этом такие медицинские препараты, как урографин, триомбраст, верографин, йодамид.

Эти же препараты зачастую применяются для проведения и внутривенной пиелографии. Однако конкретно в этом случае они используются в растворе и в больших концентрациях.

Из-за этого, изображение при ретроградной пиелографии получается очень контрастным, что позволяет выявить даже малейшие изменения в почечно-лоханочном рисунке.

За несколько дней до проведения ретроградной пиелографии рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование. А непосредственно перед самой процедурой выполнить очистительную клизму. Выполняют пиелографию обычно с утра, поэтому завтрак следует отменить и ограничить употребление жидкости.

Процедура заключается в том, что в полость почечной лоханки под давлением вводят рентгеноконтрастное вещество. Лоханки достигают объемов пяти-шести миллилитров, поэтому вещество следует вводить также в небольших объемах, так как растяжение лоханки может привести к острому приступу почечной колики.

Болевые ощущения в поясничной области во время или после проведения процедуры говорят о возможном осложнении – лоханочно-почечном рефлюксе. Обычно ретроградную пиелографию проводят в нескольких положениях: стоя, а также лежа на животе, боку или спине.

Антеградную пиелографию используют в том случае, когда невозможно выполнить ретроградное введение контрастного вещества. Такой вид процедуры выполняется введением рентгеноконтрастного препарата в почечную лоханку с помощью чрескожной пункции или нефростомического дренажа.

Данная процедура отличается от ретроградной пиелографии более тщательной подготовкой. А после обследования часто требуется антибиотикотерапия или установка нефростомической трубки. Также рекомендуется полностью отказаться от еды и потребления жидкости за шесть-восемь часов до начала исследования и сделать очистительную клизму накануне ее проведения.

При антеградной пиелографии пациент находится в положении лежа на животе. Сначала делают первичную обзорную рентгенографию почечной области, на основании которой в полость лоханки вводят длинную иглу. Процедура сопровождается введением анестезии.

Некоторая часть мочи отводится, а контрастное вещество вводится и проводят пиелографию. По окончании процедуры содержимое почечной лоханки извлекается и при помощи шприца вводится антибактериальный препарат. Нарушения свертываемости крови является прямым противопоказанием для проведения антеградной пиелографии.

Внутривенная или экскреторная пиелография позволяет проводить обследование довольно длительное время. При этом виде рентгенографии красящее вещество вводится в системный кровоток через вену. Такой способ обследования способствует хорошему просмотру всех отделов и областей мочевыводящей системы.

Применяется внутривенная пиелография в том случае, если по каким-то причинам невозможно провести ретроградную или антеградную процедуру.

Подготовка к такому обследованию требуется еще более тщательное, особенно в тех случаях если у пациента существует аллергия на йодсодержащие препараты. Перед тем как проводить процедуру у таких больных необходимо ввести в организм необходимую дозу преднизолона, чтобы исключить возможность появления анафилактического шока. Помимо этого также необходимо соблюдать соответствующую диету, как и при других видах процедуры, провести очистительную клизму и воздержаться от еды и питья перед проведением процедуры.

Контрастное вещество вводится внутривенно, в дозировке пропорциональной массе тела пациента, но не менее сорока миллилитров для взрослых. Обычно процедура занимает около получаса. Если требуется также проведение фармакоурографии, то следует также ввести изотонический раствор фуросемида.

Проводится такое обследование в положении стоя и лежа, что позволяет рассмотреть патологические изменения под разными углами. Перед тем как ввести основную дозу рентгеноконтрастного вещества проводят тест на чувствительность, вводя внутривенной очень малую дозу, примерно один миллиметр препарата. Если через пять минут у пациента не проявилось никаких побочных аллергических реакций, то проводят уже полное обследование.

Подводя итоги

Пиелография – это один из видов рентгенографического обследования, который позволяет выявить наличие различного рода патологий в мочевыводящей системе. Проводится она различными способами, в зависимости от ввода контрастного вещества в организм человека. К проведению такого исследования существует ряд противопоказаний, поэтому перед ним необходимо проконсультироваться с врачом и сдать некоторые анализы, чтобы исключить возможные неприятные и негативные последствия.