Поднадкостничная гематома головы клиника. Подапоневротическая гематома. Пиломатрикома головы на УЗИ

Спортивные и бытовые травмы, удар тяжелыми предметами, повреждение при падении нередко вызывают ушиб голени. Это состояние иногда кажется безобидным, но в ряде случаев может иметь неприятные последствия. Пострадавший должен обратиться за медицинской помощью, чтобы исключить более серьезные проблемы и предотвратить тяжелые осложнения.

Как распознать ушиб голени

Травма всегда сопровождается болью. Иногда страдания могут быть настолько интенсивными, что пациент теряет сознание.

Болевой синдром носит непостоянный характер и может усилиться через несколько часов, когда ушиб мягких тканей голени приведет к образованию гематомы с отечностью. Скопление крови сдавливает мышцы, связки, сухожилия, и это сопровождается отеком, может появиться припухлость коленного и голеностопного сустава.

Сильный ушиб вызывает следующие характерные симптомы:

• отек;
• нарушение двигательной функции;
• прихрамывание при ходьбе;
• появляется шишка в месте удара, которая сменяется уплотнением мышцы;
• подкожный кровоподтек в виде синяков;
• на поврежденную ногу больно наступать.

Несмотря на то, что патологическое состояние можно определить по клиническим признакам, необходимо обращение к врачу. Осмотр поможет исключить ушибы кости голени, которые без лечения приведут к серьезным последствиям.

Ушиб большеберцовой кости часто возникает из-за того, что она слабо защищена мышечным слоем. Травма в данном случае может осложниться развитием периостита и остеомиелитом. Инфекционные заболевания костной системы вызывают интоксикацию, признаком этой патологии служит повышение температуры тела и ухудшение общего состояния.

Первая помощь

При получении травмы голени потребуется оказать пострадавшему первую помощь как можно быстрее. Это в большинстве случаев позволяет облегчить течение патологического процесса и ускорить выздоровление.

Сразу же рекомендуется приложить холод к ушибленному месту. Это поможет уменьшить воспаление, отечность. Низкая температура в значительной мере уменьшает кровотечение из-за спазма сосудов, гематома при таких условиях не будет обширной.

Если пациент находится на улице в зимнее время, можно прикладывать холодные компрессы из снега или лед. При отсутствии природных источников холода потребуется воспользоваться содержимым морозилки. Если там нет льда, его можно заменить замороженным мясом или фруктами. Периодически компресс нужно убирать, чтобы не вызвать обморожения. Время прикладывания определяется индивидуально, обычно оно составляет несколько часов. Желательно использование холода в течение первых суток ушиба. Поврежденная голень болит значительно меньше после воздействия холодных процедур. При отсутствии льда допустимо прикладывать на пораженную область воду из холодильника в пластиковой или стеклянной бутылке.

Если на коже имеются царапины, ссадины, место ушиба обрабатывают раствором йода, зеленки. Подойдут и антисептические растворы:

• хлоргексидин;
• перекись водорода.

Мазать поврежденные участки кожи потребуется до их полного заживления.

Поврежденной конечности необходимо придать возвышенное положение для уменьшения отечности и наложить повязку эластичным бинтом. Пострадавший нуждается в снижении нагрузки на стопу, ему необходима полная иммобилизация ноги в нижней части.

Диагностические мероприятия

Чтобы исключить перелом нижней конечности, обязательно нужно делать рентгенографический снимок берцовой кости. Для уточнения диагноза и оценки сдавления мышечных волокон, связочного аппарата гематомой необходимо пройти ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию.

Лечение

Лечебная тактика после травмы включает применение:

• консервативных методов (лекарственных средств в виде таблеток, инъекций, мазей);
• хирургические способы лечения;
• народные методы.

Объем вмешательств и назначение курса лечения определяет лечащий врач после клинического осмотра и дополнительных исследований.

Терапевтические мероприятия

Сильная боль после ушиба возникает сразу и вызывает потребность в назначении обезболивающих препаратов. Для уменьшения неприятных ощущений назначают анальгетики центрального действия:

• Анальгин;
• Дексалгин;
• Парацетамол;
• Солпадеин.

Чтобы местно воздействовать на болезненный очаг, потребуются противовоспалительные нестероидные средства:

• Ибупрофен;
• Диклофенак;
• Мелоксикам;
• Индометацин.

Назначение этих препаратов уменьшит болевой синдром и воспалительный процесс, окажет жаропонижающее действие.

Болезненные ощущения могут беспокоить пострадавшего в течение месяца после травмы, пациенту кроме курса лекарственной терапии в таблетках или инъекциях допустимо использовать мази на основе противовоспалительных препаратов.

Местные лекарственные средства в виде крема или геля помогут в домашних условиях:

• улучшить функцию сосудов;
• устранить гематому, сдавливающую мягкие ткани;
• уменьшить воспаление.

Хороший результат оказывают Апизартрон, Лиотон, Диклак-гель, Индовазин. Их использование необходимо начинать на четвертый день после ушиба, когда прекратится кровоизлияние из поврежденных сосудов. Втирать их нужно до полного впитывания кожей. В результате их применения уменьшается отечность, рассасывается уплотнение.

Поможет быстрейшему заживлению гематомы йодная сеточка на место ушиба. Применение тепловых процедур возможно через неделю после травмы. В этой целью можно использовать компрессы из теплой воды или на основе спирта.

Для стимуляции репаративных процессов потребуется назначить препараты с иммунномодулирующим действием (на основе эхинацеи, элеутерококка, женьшеня, экстракта оленьих рогов, маточного молочка пчел).

Комплекс витаминов и микроэлементов будет способствовать скорейшему выздоровлению. Повышению интенсивности обменных процессов в месте ушиба помогут препараты Актовегин, Солкосерил.

Лечение тяжелых случаев

Неблагоприятная ситуация развивается вследствие ушиба надкостницы голени и развития воспалительного процесса, без антибактериального лечения может развиться заражение крови. В таких случаях не обойтись без назначения антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).

Некроз тканей приводит к образованию флегмоны. Помочь пациенту способно только хирургическое иссечение поврежденных участков.

При повреждении крупных сосудов образуется гематома больших размеров, которая сдавливает ткани голени. Чтобы восстановить нормальную функцию конечности, ее придется удалить хирургическим путем.

Пунктирование коленного сустава проводится при попадании крови в его полость.

Разрыв связок потребует полной иммобилизации пострадавшей конечности, в ряде случаев необходимо восстановление поврежденных структур с помощью оперативного вмешательства.

При неосложненном ушибе боль проходит через несколько часов или суток. В ситуации прогрессирования болезненного состояния и отечности необходимо исключить перелом или вывих.

Особого внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом. У них часто развивается нарушение трофических процессов, которое может закончиться гангреной и ампутацией конечности.

Народные средства

Дополнить лечение можно с помощью арсенала средств нетрадиционной медицины. Для рассасывания уплотнения рекомендованы компрессы из тертого сырого картофеля, обертывания капустным листом. Хороший эффект оказывает наложение кашицы из чеснока, смешанного с яблочным уксусом.

Пациенты получают облегчение во время прикладывания примочек из разведенного порошка бадяги, листьев подорожника.

Поможет при сформировавшемся уплотнении компресс из равных частей кипяченой воды, растительного масла и яблочного уксуса. Это средство необходимо прикладывать к голени ежедневно в течение 10 дней на один час. После двухнедельного перерыва курс рекомендовано повторить.

Используя методы народной медицины, нельзя забывать о том, что их нельзя практиковать без консультации лечащего врача.

Осложнения и реабилитация

После проведения необходимых лечебных мероприятий в остром периоде и ликвидации возможных осложнений с помощью антибиотикотерапии и хирургического вмешательства потребуется приступить к реабилитации. Этот процесс направлен на улучшение двигательной функции пострадавшей конечности и устранение уплотнения в мышечной ткани.

Тепло в виде согревающих компрессов показано по истечении активного воспалительного процесса, это происходит через 4-7 суток после получения ушиба.

Массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры (ультразвук, электрофорез с лекарственными веществами, магнитотерапия) улучшают кровообращение и обмен веществ в тканях голени, помогают восстановить нормальное функционирование ее мышц.

УС* - традиционная методика чрезродничковой ультрасонографии по E.G. Grant ;

УС** - методика УС головы младенца ;

«+» - возможность выявления описанного вида патологии: от минимальной («+»), до максиммальной («++++»);

«-» - невозможность выявления патологии.

уровень характеристики внутричерепных структурных изменений (КТ и/или МРТ), а также динамическая оценка состояния мозга с любой необходимой час­той повторных исследований (УС-мониторинг). Скрининговые исследования и мониторинг при этом осуществляются без извлечения младенца из кувеза. Таким образом, в настоящее время суще­ствует возможность оценки структурного состоя­ния головного мозга новорожденного в режиме ре­ального времени.

При невозможности проведения УС, применяет­ся эхоэнцефаяография (Эхо-ЭГ), являющаяся простей­шим методом предварительной скрининг-диагнос­тики односторонних объемных повреждений мозга или вентрикуломегалии. Выявление смещения сре­динных структур мозга более чем на 2 мм или вент­рикуломегалии является абсолютным показанием для применения методов нейроизображения (УС, КТ или МРТ).

Необходимость в проведении обзорной краниогра­ фии (КГ) возникает редко, в тех случаях, когда видны деформации головы новорожденного, ти­пичные для переломов. При вдавленных переломах необходимо проводить касательные снимки для определения глубины вдавления. Как показывает практика, линейные переломы не всегда удается выявить при краниографии. В то же время за тре-

Щины костей могут приниматься линейные про­светления от метопического, интерпариетального и затылочного швов. Внедрение УС-краниографии позволило значительно сузить показания к рентге­нографии черепа.

Целый ряд методов, совсем недавно широко применявшихся в практике (диафаноскопия, пнев-моэнцефалография, субдуральная пневмография и др.) в настоящее время имеют лишь исторический интерес.

26.5.2. Оценка функционального состояния головного мозга

Роль электроэнцефалографии при обследовании новорожденных незначительная и определяется большими сложностями в ее осуществлении и трак­товке полученных результатов. Лишь при тяжелых повреждениях выявляются диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Однако при этом чаще всего нельзя высказаться ни о характере патологического процесса, ни о его локализации. Новые возможности открываются при применении ЭЭГ-мониторирования, что позволя­ет оценить динамику биопотенциалов мозга и сво­евременно выявить нарастание риска появления

^

судорожных припадков, а также провести диффе­ренциальный диагноз между стволовыми и корко­выми судорогами.

В оценке церебральной гемодинамики большое значение придается допплерографии. Однако возмож­ности и клиническая значимость этого метода у новорожденных еще изучаются и он пока имеет очень ограниченное практическое значение в обсле­довании этой группы детей. То же самое относится и к методу вызванных потенциалов, позволяющих оце­нить функциональное состояние зрительного, чувстви­тельного и вестибулярного анализаторов. Большие надежды связаны с приходом в клинику методов оценки состояния церебрального метаболизма {маг­ нитно-резонансная спектроскопия и позитронно- эмиссионная томография). Однако пока еще не раз­работаны показания к применению этих методов и нет данных об их значимости в отношении различ­ных видов перинатальной церебральной патологии.

^ Измерение внутричерепного давления (ВЧД) яв­ляется важнейшим методом оценки соотношения между потенциальным объемом черепа и суммой объемных составляющих его полости. Существуют прямые и непрямые методы регистрации ВЧД. Пря­мая регистрация осуществляется при люмбальной или вентрикулярной пункции с помощью мано­метров в виде стеклянной или гибкой силиконо­вой трубки с внутренним диаметром равным 1 мм. С этой же целью осуществляется имплантация эпи-, субдуральных или интравентрикулярных датчиков. Однако полученные при этом данные корректны только тогда, когда ребенок абсолютно спокоен. Поскольку проведение люмбальной пункции у новорожденных нередко связано со значительны­ми сложностями, а вентрикулярная пункция и им­плантация интракраниальных датчиков являются инвазивными процедурами, ведется поиск мето­дов беспункционного измерения давления (непря­мые методы регистрации ВЧД). Самым простым из них является измерение ВЧД с помощью глазных тонометров (Davidoff J., 1959), а наиболее эффек­тивны специальные датчики для чрезродничково-го мониторинга ВЧД у новорожденных. Вместе с тем, эти устройства позволяют регистрировать толь­ко динамику ВЧД, а не абсолютное его значение, что ограничивает применение этих методов в прак­тике.

Офтальмоскопия входит в обязательный комп­лекс обследования новорожденного при РТГ и с большой частотой выявляет расширение вен, реже отек диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатую оболочку. Эти изменения у новорожден­ных могут возникать уже в первые часы после рож-

Дения и характеризуют не гипертензию, а расстрой­ства внутричерепного кровообращения, давая мало информации о характере поражения и состоянии внутричерепного давления. Признаками внутриче­репной гипертензии может быть одно- или двусто­ронний экзофтальм, если он не связан с ретро-булъбарными гематомами. Застойные явления у новорожденных возникают очень редко даже при выраженной внутричерепной гипертензии. Призна­ками РТГ является конъюнкта вал ьные геморрагии. Для качественного проведения офтальмоскопии необходима седация. Другие критерии оценки фун­кционального состояния зрительного анализатора приведены в табл. 26-1.

26.5.3. Инвазивные методы уточнения диагноза

Роль люмбальной пункции (ЛП) в диагностическом комплексе в последние годы значительно уменьши­лась. Осталось только две ситуации, при которых ЛП является обязательной, а именно: подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или нейроин-фекцию. Перед пункцией необходимо провести УС с целью исключения объемных процессов, отека или дислокации головного мозга. Объемные про­цессы являются противопоказанием к ЛП, а при выявлении отека мозга или дислокации ее можно осуществлять только после проведения дегидрата-ционной терапии и контрольной УС с подтверж­дением данных об уменьшении отека мозга и ис­чезновении признаков дислокации. В тех случаях, когда планируется ЛП ребенку с гидроцефалией, необходимо исключить окклюзионный вариант гидроцефалии, в этом случае более целесообразно провести вентрикулярную пункцию.

У новорожденных тела позвонков губчатые, по­звоночный канал очень узкий, а в переднем пери-дуральном пространстве располагается мощное ве­нозное сплетение. Оканчивается спиной мозг у новорожденных на уровне L2 позвонка, поэтому ЛП проводят между L3-L4 позвонками. Необходи­мо использовать специальные иглы с мандреном. Толщина таких игл составляет 0,8-1 мм, а острый конец должен быть скошен под углом 45°. Л П про­водится очень осторожно, чтобы избежать повреж­дения сосудов переднего перидурального венозно­го сплетения. В противном случае из иглы поступает ЦСЖ и кровь, что часто является причиной оши­бочной диагностики субарахноидального кровоизли­яния. Давление ЦСЖ составляет 30-40 мм вод. ст., хотя в первые дни жизни оно может быть даже ну­левым. Количество эритроцитов в первые 2 недели

^ Родовая травма головы

достигает 0,12* 10 б /л, затем быстро снижается до 0-0,002 10 6 /л. Содержание лейкоцитов в ЦСЖ со­ставляет 0,005-0,008 10 6 /л; а общего белка - 0,25-0,7 г/л.

К сожалению, даже при соблюдении всех пра­вил, у новорожденных не всегда удается получить ЦСЖ, измерить ее давление и избежать поврежде­ния перидуральных венозных сосудов.

Цвет ЦСЖ не всегда позволяет уточнить диагноз. С одной стороны, у новорожденных ксантохромия ЦСЖ очень часто может быть физиологической и, вероятно, связана с транссудацией плазмы крови в ЦСЖ в результате венозного застоя в мягких моз­говых оболочках во время родов. Эта же причина может объяснить умеренный физиологический ги-перальбуминоз. С другой стороны, у некоторых но­ворожденных с доказанным на секции САК, лик-вор при ЛП был бесцветным.

Розовый или красный цвет ЦСЖ может быть результатом травмы сосуда пункционной иглой или геморрагии в ликворные пространства. В последнем случае нередко бывает сложно отличить истинные САК от ВЖК с вторичным распространением крови из желудочков в субарахноидальные пространства. Если из иглы выделяется темная кровь, не свора­чивающаяся в пробирке, то это чаще всего ВЖК. Ксантохромия (физиологическая и в результате САК) сохраняется обычно 8-10 дней.

При обсуждении значения и показаний к вент- рикулярноп пункции (ВП) у новорожденных необ­ходимо помнить, что тяжелая РТГ протекает с оте­ком мозга, одним из признаков которого являются щелевидные боковые желудочки. Повторные попыт­ки их пункции таят в себе опасность постпункци-онной внутричерепной геморрагии. Поэтому перед ВП необходимо провести УС, оценить состояние желудочков мозга и в случае выраженного отека мозга временно отказаться от нес. Абсолютным показанием к ВП является ВЖК с бурно прогрес­сирующей гидроцефалией или подозрение на вен-трикулит с окклюзией путей ликворотока. Обычно ВП осуществляется справа. Пункция переднего рога бокового желудочка проводится в положении ре­бенка лицом вверх. Место пункции -■ точка пере­сечения коронарного шва и линии, проходящей через середину глазницы, игла ориентируется в про­странстве таким образом, чтобы одновременно она направлялась на воображаемую линию, соединяю­щую наружные слуховые проходы (в сагиттальной плоскости) и на корень носа (во фронтальной плос­кости). Кожу в месте пункции несколько смещают в сторону (для профилактики ликвореи) и иглу погружают на глубину, определенную по УС (глу-

Бина залегания переднего рога бокового желудоч­ка), обычно это около 4-5 см.

Пункция заднего рога проводится в положении ребенка на боку. Игла вводится между теменной и затылочной костями (через ламбдавидный шов), в точке, отстоящей на 2 см кнаружи от сагиттальной линии, игла погружается на глубину 4-5 см по направлению к верхне-наружному углу орбиты на той же стороне.

При подозрении на наличие субдурального скоп­ления (гематомы, гигромы) проводят субдуральную пункцию (СП). Ее предложил Doazan (1902), одна­ко только через 10 лет она стала применяться в практике. Сейчас СП проводят в основном только с лечебной целью. СП осуществляется также как и ВП, однако мандрсн из иглы извлекается сразу после прокола твердой мозговой оболочки.

При проведении пункционных методов диагно­стики голова новорожденного в области пункции выбривается, тщательно соблюдаются правила асептики и антисептики, используются специаль­ные иглы с мандреном, а на место пункции на­кладывается асептическая повязка. Повторные пун­кции нельзя осуществлять через одно и тоже место на коже.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время существует значительный и все увеличивающийся разрыв между очень высокими возможностями структурной оценки тяжести РТГ и ее функцио­нальной характеристики. Поэтому сохраняется зна­чение клинической оценки состояния новорожден­ного, как самого простого способа мониторинга функционального состояния головного мозга.

^ 26.6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

26.6.1. Травма мягких тканей головы

Травма скальпа относится к одному из наиболее постоянных и легко определяемых признаков РТГ. В большинстве случаев эти повреждения имеют значение только как маркер перенесенного меха­нического воздействия на голову новорожденно­го, и их выявление требует проведения УС с целью исключения внутричерепных повреждений.

Возможно возникновение ссадин, локальных кро­воизлияний, некрозов кожи, а в отдельных случаях и скалърпированныхран в области головы. Эти повреж­дения располагаются преимущественно в теменно-затылочной области и наиболее характерны для щипцовых родов. В области наложения вакуум-экс-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

трактора могут возникать геморрагии не только в поверхностных слоях скальпа, но иногда и эпиду-рально. Возможно инфицирование повреждений с развитием остеомиелита, абсцесса и пр. Поэтому с первых дней проводится профилактика гнойных осложнений. При наличии кожных ран осуществ­ляется их первичная хирургическая обработка.

«Родовой отек» - полнокровие и отек мягких тканей тестоватой консистенции, не ограниченный размерами одной кости. Он возникает на идущей впереди при рождении (прилежащей) части головы плода и является результатом воздействия разни­цы между внутриматочным и атмосферным давле­ниями. Излечение возникает спонтанно через 2-3 дня. Иногда родовой отек подвергается некрозу, что требует назначения антибиотиков и наложения асептических повязок.

^ Подапоневротические гематомы возникают при чрезмерном смещении апоневроза по отношению к надкостнице при прохождении головы плода по родовым путям. Источник кровотечения - вены, идущие от надкостницы и кости в подкожную клет­чатку головы. Поскольку между надкостницей и апоневрозом рыхлое соединение на протяжении всего мозгового черепа, то при формировании ге­матомы отслаиваются покровы черепа от надкост­ницы на значительном протяжении и гематома не имеет определенных границ. Она располагается чаще всего в теменно-затылочной области, иногда с обе­их сторон, достигая очень больших размеров. В та­ких случаях необходим контроль гематологических показателей и, при необходимости, проведение за­местительной гемотрансфузии или внутривенного введения кровезаменителей. Удаление подапонев-ротической гематомы показано только тогда, когда над ней имеются кожные повреждения, обуслов­ливающие высокий риск инфицирования гемато­мы. Последняя удаляется через небольшой разрез в области заднего полюса гематомы (длиной 1 см). Жидкая часть вытекает самостоятельно, а сгустки крови удаляются кюреткой. Рана не ушивается и в ней на 2-3 дня оставляется резиновый выпуск­ник.

^ Поднадкостничные гематомы (син. кефалогема- томы) (ПНГ) - скопление крови в пространстве, сформированном кровью между костью и отсло­енной от нее надкостницей. Встречаются у 0,2-0,3% новорожденных . Источник кровотечения - сосуды поднадкостничного пространства, реже внутрикостные сосуды в области переломов кос­тей черепа, которые встречаются у 20% детей с ПНГ. Эти переломы располагаются в проекции ге­матомы. Внешне ПНГ проявляются в виде локаль-

Ной выпуклости чаще в теменной области с четки­ми границами по краю кости. Очень редко, при переломах нескольких костей черепа, возможно рас­положение ПНГ над несколькими костями черепа. Сначала ПНГ плотная, в дальнейшем определяет­ся флюктуация и пальпируется валик по перифе­рии ПНГ, что часто создает ложное впечатление о наличии вдавленного перелома в этой зоне.

Инструментальное обследование включает УС головы младенца (рис. 26-2А). Рентгенография че­репа показана при подозрении на наличие линей­ного перелома вне зоны повреждения скальпа. При этом необходимо помнить, что переломы, плос­кость которых не совпадает с ходом рентгеновско­го луча, на стандартных краниограммах могут не выявляться.

Осложнения при ПНГ встречаются редко и вклю­чают ее оссификацию и инфицирование, а также, очень редко, - остеолизис кости черепа в области гематомы с образованием костных дефектов.

В подавляющем большинстве случаев ПНГ тре­буют лишь консервативного лечения. Однако, когда гематома очень большая и/или она распространяет­ся на лицевую часть головы, а наблюдение в дина­мике не выявляет четкой тенденции к уменьше­нию ее размеров к 10 дню жизни, рекомендуется пункционное удаление гематомы. Место пункции (у основания гематомы) выбривается, а пункция производится толстой иглой Дюфо. Надавливая на гематому от периферии к игле, добиваются пол­ного ее опорожнения. После извлечения иглы на­кладывается асептическая давящая повязка на 2-3 дня. Повторная пункция требуется крайне редко. При наличии повреждений кожных покровов в области ПНГ, ее опорожнение необходимо прово­дить в течение первых двух суток после рождения в связи с риском развития инфекции (инфицирова­ния кефалогематомы, остеомиелита, менингоэце-фалита, абсцесса мозга и пр.)- Техника операции не отличается от таковой при удалении подапо-невротических гематом (см. выше).

Нагноение ПНГ может протекать бессимптом­но. В случае выявления при пункции ПНГ гноя, ее полость вскрывается и дренируется.

Спорным остается вопрос о тактике лечения ос-сифицированных ПНГ. Обсуждая вопрос о целесо­образности операции необходимо учитывать сле­дующие факты: а) оссифицированная ПНГ имеет только косметическое значение; б) ранняя опера­ция таит в себе потенциальную опасность допол­нительного повреждения мозга, уже пострадавше­го интранатально (т.к. кеф ал о гематома является убедительным маркером механической травмы);

^ Родовая травма головы

в) с ростом черепа к возрасту 5-7 лет в подавля­ющем большинстве случаев асимметрия черепа практически исчезает, даже в случаях выраженных изменений в неонатальном периоде. Поэтому, мы считаем, что операция оправдана только тем ново­рожденным, у которых гематомы сопровождаются грубым косметическим дефектом (распространение на лицевую часть головы и/или очень большие ее размеры - «обезображивающие» кефалогематомы), а в неврологическом статусе отсутствуют призна­ки интранатальных церебральных повреждений. Операция заключается в поднадкостничном иссе­чении наружной оссифицированной стенки гема­томы.

26.6.2. Повреждения черепа

К повреждениям черепа относятся выраженная интранатальная и/или длительная постнатальная деформация черепа, а также переломы костей че­репа. Первые два вида повреждений специальному лечению не подлежат, но эти проявления указы­вают на значимость воздействия механических сил в родах и возможность повреждения основных внут­ричерепных дубликатур ТМО (фалькса или намета мозжечка). Признаки выраженной деформации го­ловы требуют проведения обследования для исклю­чения внутричерепных повреждений.

^ Переломы черепа сейчас встречаются весьма ред­ко. Причины переломов - применение акушерских щипцов, давление на голову плода костных высту­пов крестца или лобковой кости матери (деформа­ция таза роженицы). При этом переломы костей черепа могут возникать задолго до родов. Линейные переломы возникают обычно в области лобной или теменной костей и сами по себе не требуют специ­фического лечения. Большинство вдавленных пе­реломов характеризуются отсутствием нарушения целостности кости, а отмечается лишь вдавление внутренней и наружной костных пластин (перелом без перелома). Такие повреждения называются пе­реломами по типу «теннисного мячика».

Вдавленные переломы могут маскироваться об­ширным родовым отеком или кефалогематомой. В этих случаях необходимо провести УС или КТ для уточнения характера структурных повреждений. Классические импрессионные и депрессионные вдавленные переломы встречаются значительно реже и возникают вследствие наложения акушерс­ких щипцов.

Вопрос о тактике лечения вдавленных перело­мов индивидуален. С одной стороны, вдавления имеют тенденцию к спонтанной репозиции, а с

Другой, длительное локальное давление может при­вести к очаговым дистрофическим изменениям мозга. Поэтому, хирургическая репозиция рекомен­дуется в следующих случаях: а) глубина вдавления 5 мм и более; б) отсутствие тенденции к спонтан­ной репозиции вдавления; в) наличие неврологи­ческого дефицита, обусловленного вдавленным пе­реломом.

Отсутствие неврологических расстройств позво­ляет провести операцию в плановом порядке. При классических вдавленных переломах осуществляется подковообразный разрез мягких тканей, отступя на 1 см от края перелома. Рядом с ним формируется небольших размеров дефект кости, через который специальным инструментом отслаивается ТМО от внутренней поверхности кости на протяжении всего перелома и на 0,5 см вокруг него. По границе от­слоенной ТМО ножницами вырезается фрагмент кости, таким образом, чтобы вдавленный перелом был в центре этого фрагмента. Костный лоскут приподнимается, не повреждая основание лоскута надкостницы, и после восстановления его есте­ственной формы, помещается на место и фикси­руется 3-мя костными швами.

При значительных переломах по типу «теннис­ного мячика» и отсутствии тенденции к спонтан­ной репозиции оптимальные сроки операции - возраст 7-10 дней. Рядом с вдавлением произво­дится разрез мягких тканей головы около 1 см и формируется отверстие в кости (10x4 мм), через которое эпидурально к центру вдавления подво­дится инструмент. Приподнимая внутричерепной край этого инструмента осуществляется репозиция вдавленной части кости.

Обе эти операции можно провести используя также чрезшовный или чрезродничковый доступ. Они более предпочтительны в случаях, когда вдав­ления близко расположены к этим образованиям.

Возможные неврологические и поведенческие расстройства у детей, имевших вдавленные пере­ломы черепа, определяются сопутствующими трав­матическими или гипоксическими повреждения­ми мозга, больше чем самим вдавлением.

^ 26.6.3. Внутричерепные кровоизлияния

Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) представ­ляют собой наиболее опасную группу интранаталь­ных повреждений. Безусловно, далеко не все из них непосредственно связаны с механической травмой. Но в подавляющем большинстве случаев они воз­никают во время родов и часто сочетаются с дру-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

гими признаками РТГ, значительно отягощая ее течение. Соотношение травматических и нетравма-тичсских ВЧК у новорожденных составляет 1:10 . Используемая нами классификация ВЧК в за­висимости от локализации геморрагии и источни­ка кровотечения приведена в табл. 26-4.

^ Таблица 26 -4

Типы внутричерепных кровоизлияний и источники кровотечения

Тип ВЧК	Расположение источника кровотечения
Поднадкостнично-эпидуральные	Дишюэтические вены в области перелома костей черепа
Эпидуральные	Эпидуральные сосуды, сосуды ТМО и диплоэ
Субдуральные	Мостовые вены, венозные синусы
Субарахноидальные	Первичные - субарахпоидальные сосуды. Вторичные - кровь из желудочков мозга
Внутрижелудочковые	Терминальный матрикс, сосудистые сплетения, внутримозговые гематомы с прорывом в желудочки мозга
Внутримозговые	Внутримозговые сосуды, сосудистные мальформации
Внутримозжечковые	Внутримозжечковые сосуды

Эпидуралъно-поднадкостничные, эпи- и субду­ральные гематомы, а также кровоизлияния в ве­щество мозга носят травматический характер, в то же время САК, интравентрикулярные и мелкото­чечные паренхиматозные геморрагии преимуще­ственно гипоксически-ишемического происхожде­ния.

При переломах черепа у новорожденных возмож­но кровотечение не только под надкостницу, но и в полость черепа (в эпидуральное пространство). При этом формируются поднадкостнично-эпидуралъ- ные гематомы. Их клинические проявления инди­видуальны - от бессимптомного течения, до быс­трого нарастания явлений декомпенсации со снижением гемоглобина, повышением ВЧД, а так­же появлением признаков диффузного или очагово­го повреждения мозга. Своевременная диагностика таких гематом среди массы младенцев с кефалоге-матомами имеет особое значение, так как обеспе­чивает возможность выбора индивидуальной лечеб­ной тактики. Основа диагностики - УС-скрининг всем новорожденным с кефалогематомами. При этом выявляется увеличение расстояния между изображениями кожи и кости (поднадкостничный компонент гематомы), а также между костью и ТМО (эпидуральный компонент) (рис. 26-2Б). Оценка динамики клинических проявлений и структурного внутричерепного состояния (УС-мо-ниторинг) позволяет уточнить тактику лечения. При

Клинически компенсированном состоянии ново­рожденного, незначительном объеме эпидурального компонента гематомы с отсутствием признаков компрессии среднего мозга, осуществляется консер­вативное лечение до 10 дня жизни. Если к этому времени кефалогематома не уменьшилась, произ­водится ее пункция и продолжается УС-монито-ринг. Чаще всего отмечается постепенное умень­шение размеров эпидуральной части гематомы и она исчезает в течение 1-2 мес. без каких-либо видимых последствий. При наличии признаков ком­прессии мозга и/или отсутствии тенденции к умень­шению гематомы показана ее пункция. Оптималь­ные сроки для эпидуральной пункции - 15-20 день жизни новорожденного, обычно к этому сро­ку возникает разжижение гематомы и она может быть полностью удалена пункционным методом. На разжижение гематомы указывают УС-признаки анэхогенности ее содержимого. Перед пункцией осуществляется УС-ориентация с нанесением кон­туров гематомы на кожу головы с выбором опти­мального места чрезкостной пункции, а полнота опорожнения гематомы контролируется при УС-мониторинге с расположением УС-датчика в ви­сочной точке на противоположной от гематомы стороне.

При быстром нарастании клинических прояв­лений рекомендуется срочная операция - чрезшов-ная краниоэктомия с удалением сгустков крови и подшиванием твердой мозговой оболочки к апо­неврозу у краев костного дефекта.

^ Эпидуральные гематомы (ЭДГ) - это скопление крови между костью и твердой мозговой оболоч­кой. В последние годы эти гематомы становятся все более редкими и возникают в результате разрыва средней оболочечной артерии и больших венозных синусов при переломах костей черепа. Причина та­ких повреждений - чаще всего акушерская травма (щипцовые роды). Отмечается отсроченное разви­тие симптомов («светлый промежуток» от несколь­ких часов до нескольких суток) с последующим развитием признаков сдавления головного мозга, который проявляется нарастающим беспокойством с последующим угнетением сознания, вплоть до комы. Нередко наблюдаются гемипарез, анизоко-рия, фокальные или генерализованные судороги, приступы асфиксии и брадикардия. Диагноз уточ­няется при УС. Типичный УС-синдром включает наличие области измененной эхогенности в зоне, прилежащей к костям свода черепа и имеющей фор­му двояковыпуклой или плоско выпуклой линзы.

Ее изображение аналогично эпидуральному ком­поненту поднадкостнично-эпидуральной гематомы

586

^ Родовая травма головы

(рис. 26-2Б). По внутренней границе гематомы вы­является акустический феномен «пограничного усиления» - гиперэхогенная полоска, яркость ко­торой увеличивается по мере того, как гематома становится жидкой. В острой фазе гематома гипе­рэхогенная, по мере ее разжижения она становит­ся анэхогенной. К косвенным признакам ЭДГ от­носятся явления отека головного мозга, сдавления мозга и его дислокации. ЭДГ может практически полностью исчезнуть в течение 2-3 мес. без каких-либо резидуальных органических изменений. Лечеб­ная тактика зависит от тяжести клинических про­явлений и данных УС-мониторинга. Тактические принципы и приемы такие же, как и при лечении эпидурального компонента поднадкостнично-эпиду-ральных гематом (см. выше). При срочных операциях, которые обычно связаны с обширными гематомами и продолжающимся кровотечением, жизненно важ­ным является учет объема крови потерянной в эпи-дуралъное пространство. Гемотрансфузия должна предшествовать анестезии и краниотомии. Пренеб­режение этим фактом может привести к фаталь­ным сердечно-сосудистым нарушениям, развива­ющимся сразу после подъема костного лоскута . Консервативная терапия включает коррекцию эк­страцеребральных нарушений, поддержание ви­тальных функций и применение гемостатических препаратов (см. раздел 26.7).

^ Субдуральной гематомой (СДГ) называется скоп­ление крови между твердой мозговой и арахнои-дальной оболочками головного мозга. Они чаще воз­никают при быстрых родах или наложении щипцов. В результате замены тяжелых естественных родов на кесарево сечение количество СДГ у доношен­ных уменьшилось. Однако в последние годы отме­чается рост этого вида патологии у недоношенных. По частоте СДГ занимают второе место после САК и составляют 4-11% от всех интракраниальных ге­моррагии у новорожденных . Источником кровотечения чаще всего являются мостовые вены, идущие от мозга к верхнему продольному синусу, а также повреждения прямого и поперечного синусов, вены Галена или притоков к ним. Возможен отрыв и арахноидальных ворсин, что сопровождается исте­чением в полость гематомы крови и ЦСЖ. Поэтому для обозначения таких патологических состояний больше подходит термин «субдуральнос скопление».

Различают острые, подострые и хронические СДГ. В течение первых двух дней жизни новорож­денного гематома острая, затем до 2 недель она подострая, далее, отмечаются признаки формиро­вания капсулы, что является основным признаком хронической гематомы.

По расположению выделяются следующие виды СДГ: а) супратенториальные (конвекситальные, базальные, конвекситально-базальные); б) субтен­ториальные; в) супра-субтенториальные гематомы.

Важными особенностями супратенториальных СДГ у новорожденных является частая их двусто­ронняя локализация, распространение в межполу-шарную щель и нередкая разобщенность правой и левой камер гематомы. Отмечается преимуществен­но жидкая консистенция конвекситальных супра­тенториальных гематом, в то время как базальные и субтенториальные гематомы обычно имеют вид сгустков.

Типичных клинических проявлений при СДГ нет. Первоначально состояние новорожденных не вы­зывает беспокойства, однако спустя несколько дней они становятся сонливыми, апатичными или раздражительными. Выявляется напряжение боль­шого родничка, анемия, иногда нистагм, наруше­ние функций глазодвигательных нервов и бради-кардия. При больших СДГ возможно стремительное развитие заболевания с шоком и комой. Однако у большинства детей СДГ вообще не имеют каких-либо клинических проявлений.

СДГ в задней черепной ямке возникают очень ред­ко, и их клиника напоминает интрацеребеллярные геморрагии - состояние новорожденного тяжелое с момента рождения, быстро нарастают симптомы сдав­ления ствола мозга и расстройства витальных фун­кций.

Хроническая СДГ формирует капсулу и посте­пенно увеличивается, приводя к дислокации. Кро­ме этого длительное давление на мозг может при­вести к локальной атрофии и формированию эпилептического очага, а сдавление путей оттока ЦСЖ - к постгеморрагической гидроцефалии.

Основа диагностики СДГ - УС-скрининг. Ска­нирование выявляет в основном те же признаки, что и при ЭДГ. Однако зона измененной плотности имеет серповидную форму и не ограничена преде­лами одной кости (рис. 26-2В). Анализ УС-изобра-жения позволяет уточнить локализацию оболочеч-ного скопления и предположить состояние его содержимого. Диагностическая субдуральная пунк­ция допустима только при стремительном разви­тии клиники и невозможности УС или КТ.

Консервативному лечению подлежат новорож­денные с небольшими бессимптомно текущими СДГ. При наличии клинических проявлений необхо­димо дифференцировать связана ли эта клиника с гематомой или является проявлением другой пато­логии (например, ПВЛ). В этих случаях после опе­рации состояние новорожденного может даже ухуд-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

шиться в связи с дополнительной операционной травмой.

Хирургическое лечение включает пунклионный метод, длительное наружное дренирование субду-рального пространства, подкожную имплантацию резервуаров Ommaya с возможностью чрезкожных многократных пункций резервуара и эвакуации содержимого полости гематомы, а также кранио­томию. В последние годы мы стали использовать длительное субдурально-субгалеалъное дренирова­ние.

Место субдуральной пункции определяется лока­лизацией гематомы и уточняется с учетом данных УС. Используются следующие стандартные точки: а) передняя - точка пересечения коронарного шва и линии параллельной сагиттальному шву и про­ходящей через середину надбровной дуги (чрезрод-ничковая или чрезшовная пункция в зависимости от размеров большого родничка); б) задняя точка - в промежутке между затылочной и теменной кос­тями на 2 см выше затылочного бугра; в) нижняя точка - через чешую затылочной кости на 2 см ниже и на 2 см кнаружи от затылочного бугра; г) боковая точка - на 2 см выше наружного слу­хового прохода. Для чрезродничковых и чрезшов-ных пункций используются люмбальные иглы, а для чрезкостных - иглы, применяемые для введе­ния перидурального катетера. После пункции и извлечения мандрена из иглы вытекает жидкая из­мененная кровь, которая не сворачивается в про­бирке. Нельзя аспирировать содержимое гематомы шприцом. Удаляется не более 15 мл содержимого гематомы. При выведении больших объемов воз­можно ухудшение состояния новорожденного или возобновление геморрагии. Если при УС-монито-ринге выявляются признаки остаточной гематомы значительных размеров или рецидива скопления осуществляют повторные пункции до уменьшения диастаза кость мозг до 3 мм. Отсутствие эффекта после трех субдуральных пункций делает целесо­образным установку резервуара Ommaya с повтор­ными его пункциями и выведением 15-20 мл со­держимого гематомы. После расправления мозга резервуар удаляется. Применение вместо резервуа­ра Ommaya наружного длительного дренирования менее предпочтительно из-за значительных затруд­нений ухода за новорожденным, риска инфициро­вания и пневмоцефалии. Недостатками резервуаров Ommaya является необходимость повторной опера­ции для его удаления.

Пункционную технологию целесообразно при­менять также при обширных и быстро нарастаю­щих СДГ вследствие разрыва крупных венозных

Коллекторов. Попытка их одномоментного удале­ния приводит к «перекачиванию крови из русла в пробирку». В этих случаях целесообразно проведе­ние повторных субдуральных пункций с эвакуаци­ей не более 30-40 мл крови.

Необходимо учитывать, что при многократных пункциях с эвакуацией значительных объемов жид­кости ребенок нуждается в заместительной транс­фузии консервированной крови, плазмы и белко­вых кровезаменителей.

При невозможности пункционного удаления гематомы из-за плотных сгустков крови, осуще­ствляется линейная краниоэктомия. В случаях кон-векситальных скоплений разрез кожи производит­ся над коронарным швом парасагиттально (на 3 см латеральнее средней линии головы), длина разре­за около 3 см. При базально-височно-затылочной локализации гематомы, доступ осуществляется че­рез разрез над ламбдовидным швом (начало его на 3 см латеральнее срединной линии и конец на 2 см выше наружного затылочного бугра). В дальнейшем рассекается надкостница, соединительнотканная перемычка между краями костей в области шва и спаянная с ней ТМО, поднадкостнично резециру­ется край кости вдоль шва с формированием окна размерами 1 Х 2 см. После вскрытия ТМО и спон­танного истечения измененной крови, через кате­тер струей физиологического раствора вымываются сгустки крови из полости гематомы. Если эти ме­роприятия оказываются неэффективными, осуще­ствляется лоскутная краниотомия. При гематоме ЗЧЯ производится парамедианный разрез с неболь­шой поднадкостничной резекцией чешуи затылоч­ной кости.

Тяжелое состояние и большие размеры гематом требуют проведения операции сразу после уточне­ния диагноза.

При небольших СДГ, отсутствии клинических проявлений и УС-признаков дислокации мозга целесообразна выжидательная тактика с клинико-сонографическим мониторингом.

Медикаментозная терапия, в основном, заклю­чается в применении гемостатических препаратов, а также проведении мероприятий, направленных на поддержание витальных функций (см. раздел 26.7).

Исход зависит от своевременности хирургичес­кого вмешательства и может быть благоприятным даже при обширных СДГ, однако летальность колеб­лется от 20 до 50%, а у "/ 2 выживших новорожденных в отдаленном периоде РТГ имеются неврологические расстройства, особенно тогда, когда СДГ была проявлением сочетанного церебрального повреж­дения.

^ Родовая травма головы

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) явля­ются наиболее типичными внутричерепными ге-моррагиями у новорожденных и характеризуются наличием крови между арахноидальной и мягкой мозговыми оболочками. Большинство случаев САК не связаны с родовой травмой и возникают вслед­ствие гипоксии и метаболических расстройств. Не исключается механизм геморрагии путем диапеде-за, без непосредственного повреждения сосуда.

Различаются первичные и вторичные САК. При первичных геморрагиях кровь в субарахноидальное пространство попадает из поврежденных сосудов мягкой мозговой оболочки или вен, расположен­ных в субарахноидальном пространстве. Вторичные САК развиваются на фоне ВЖК, когда кровь из желудочков мозга с током ЦСЖ распространяется в субарахноидальные пространства. Иногда САК преимущественно располагаются в определенных зонах, сопровождаясь даже масс-эффектом (напри­мер, субарахноидальная гематома боковой щели мозга). Наибольшую опасность представляют мас­сивные САК с тампонадой базалъных цистерн, что сопровождается быстро прогрессирующей внутрен­ней гидроцефалией.

Следует выделить три клинических варианта САК у новорожденных: 1) минимальные проявле­ния при небольших САК (срыгивания, легкий тре­мор, повышение сухожильных рефлексов); 2) появ­ление судорожных припадков на 2-3 сутки жизни; припадки генерализованные или мультифокальные, в промежутках между ними обычно состояние ре­бенка вполне удовлетворительное; 3) при массив­ных САК - катастрофическое течение и опреде­ляется сочетанием САК с другими повреждениями мозга. Менингеальный и гипертензионный синд­ромы возникают сразу после рождения или через несколько дней. Ригидность мышц затылка наблюда­ется у У 3 новорожденных, появляясь в промежуток от нескольких часов до 2-3 дней после рождения. Гипертермия также возникает не всегда и нередко только на 3-4 день. Большие фокальные САК мо­гут вызывать симптомы аналогичные субдуральной гематоме (шок, кома) или сопровождаться очаго­выми симптомами.

В диагностике САК методы нейроизображения (УС, КТ и МРТ) имеют лишь косвенное значение и могут быть эффективными только при значитель­ных геморрагиях. Основное значение в выявлении данного вида патологии сохраняет люмбальная пункция (ЛП). Необходимо тщательно соблюдать правила ее проведения (в т.ч. использовать только специальные иглы с мандреном). В противном слу­чае риск ошибочного диагноза САК очень высок,

Поскольку при травмировании гипертрофирован­ного у новорожденных перидурального венозного сплетения из иглы будет вытекать одновременно ЦСЖ и кровь.

Только на основании наличия крови в ЦСЖ нельзя говорить о первичности или вторичности САК. Основные ликворологические признаки САК следующие: а) сохранение розовой окраски ЦСЖ после центрифугирования, проведенного сразу после пункции; б) наличие большого количества эритроцитов на стадии разрушения в ксантохром-ной ЦСЖ; в) положительная бензидиновая реак­ция с ЦСЖ при условии проведения реакции сразу после пункции; г) значительное увеличение белка в ЦСЖ с большой примесью эритроцитов, осо­бенно если среди них есть клетки на разных стади­ях разрушения; д) плеоцитоз превышающий 100 клеток в I мм 3 в ксантохромной жидкости, осо­бенно в сочетании с повышенным содержанием белка.

Наблюдаются случаи, когда при ЛП в первые сутки после рождения крови в ЦСЖ не обнаружи­вается, тем не менее, на секции констатируется САК. Из этого факта следует сделать вывод, что кровь в спинальные пространства может попадать не сразу после геморрагии. Поэтому при подозрении на САК и негативной первой ЛП, оправдано проведение повторной пункции на 2-3 день жизни.

При массивных геморрагиях кроме гемостати-ческого и посиндромного лечения важное значе­ние придается повторным ЛП. Мнение о том, что кровь в субарахноидальных пространствах не обра­зует сгустков ошибочно. При САК имеются жид­кая кровь и сгустки, это приводит к повышению сопротивления оттоку ЦСЖ, развивается гипертен­зионный синдром. В этих условиях основная цель ЛП - уменьшение выраженности гипертензион-ного синдрома. При этом надо учитывать, что боль­шинство эритроцитов из субарахноидального про­странства возвращается вновь в сосудистое русло. Однако часть из них распадается, а продукты распа­да крови токсически влияют на мозг и его оболочки, вызывая реактивные в них изменения (фиброз) и постгеморрагическую гидроцефалию. Поэтому вто­рая задача ЛП - выведение из ЦСЖ эритроцитов и продуктов их распада. Количество пункций, их частота и объем выводимой ЦСЖ строго индиви­дуальны. Они определяются динамикой ширины же­лудочков и субарахноидальных пространств на фоне проведения повторных ЛП. Эти данные получают­ся во время УС-мониторинга.

Безопасным считается выведение ЦСЖ до сни­жения давления на 1 / 3 от исходного, что составля-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ет в среднем около 5-10 мл ЦСЖ. Обычно ЛП повторяются через 1 день и достаточным бывает проведение от 2 до 5 пункций.

Особое внимание заслуживают случаи, когда из иглы выделяется кровь не сворачивающаяся в про­бирке. Это указывает на наличие внутрижел уд оч­кового кровоизлияния и требует соответствующе­го изменения диагностической и лечебной тактики (см. раздел «Внутрижелудочковые кровоизлияния»).

Терапевтическая тактика при САК включает в себя гемостатическую и мембран стабилизирующую терапию, коррекцию гемодинамических и метабо­лических нарушений, а также симптоматическую проти во судорожную терапию.

Прогноз при первичном и незначительном САК обычно благоприятный, даже если у младенца были судороги. Постгеморрагическая гидроцефалия в этих случаях развивается редко.

^ Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) относи­тельно редки, располагаются в белом веществе полушарий, подкорковых узлах и чаще возникают вследствие нарушения оттока венозной крови по вене Галена . Обычно ВМК имеют неболь­шие размеры, но возможно формирование и очень больших по объему гематом. Нередко возникают незначительные геморрагии по типу геморрагичес­кого пропитывания в толще мозжечка и ствола. Их причина - смещение в родах нижнего края чешуи затылочной кости внутрь черепа. Истинное значе­ние РТГ в происхождении ВМК еще не установле­но и нередко их первопричиной являются коагу-лопатии новорожденных, резус несовместимость и дефицит специфических свертывающих факто­ров. Возможно развитие ВМК в зону инфаркта, из патологически измененных сосудов внутримозго-вой опухоли или сосудистых мальформаций. ВМК могут прорываться в желудочки мозга и в субарах-ноидальное пространство. В таких случаях невозмож­но решить, где возникло, куда и как распростра­нялось кровоизлияние. При гематомах в области зрительного бугра, кроме указанных причин, воз­можно внутримозговое распространение крови из зоны терминального матрикса. Это редкая форма геморрагии и обычно возникает у очень незрелых новорожденных.

Неврологические проявления ВМК могут быть минимальными или характеризоваться бурным на­растанием витальных расстройств. Основные кли­нические симптомы - это признаки нарастающей внутричерепной гипертензии, наличие фокальных или генарализованных судорожных припадков и анемия. При мелкоточечных ВМК клинические проявления обычно нетипичны (вялость, срыги-

Вания, мышечная дистония и пр.). Особенности клинических проявлений определяются источни­ком кровотечения (венозное или артериальное), локализацией и размерами гематомы. При обшир­ных гематомах состояние новорожденного тяжелое, взгляд безучастный, характерна диффузная мышеч­ная гипотония, гипо- или арефлексия. Возможны тенденция к мидриазу (иногда с анизокорией), ко­соглазие, горизонтальный и вертикальный нистагм, «плавающие» движения глазных яблок, нарушение сосания и глотания.

Диагностика основана на применении УС, вы­являющей типичный синдром (рис. 26-2Г), кото­рый включает в себя: а) локальные нарушения эхо-архитектоники мозга в виде наличия гомогенного очага высокой плотности; б) масс-эффект, по вы­раженности соответствующий размерам очага па­тологической плотности; в) типичную эволюцию внутримозгового сгустка крови.

При больших гематомах показана лоскутная кра­ниотомия и удаление ВМК. Небольшие по разме­рам ВМГ подлежат УС-мониторингу и консерва­тивному лечению, включающему гемостатические средства и посиндромную терапию. Приблизитель­но У 3 пациентов с обширными ВМК умирает, а еще у "/, формируется выраженный неврологи­ческий дефицит.

В связи с относительно слабой васкуляризацией мозжечка обширные родовые внутримозжечковые кровоизлияния возникают редко и локализуются в основном в мозжечковой коре или субэпендимар-ном слое крыши IV-ro желудочка. Необходимо по­мнить о возможности возникновения гематом этой локализации у недоношенных при тугом бинтова­нии головы, а также длительном и интенсивном давлении ремешка дыхательной маски для прове­дения дыхания с положительным давлением на выдохе. Оба эти фактора могут приводить к смеще­нию затылочной кости внутрь, сдавлению верхнего сагиттального синуса и, как следствие, к венозным инфарктам мозжечка и вторичным кровоизлияни­ем в зону инфарктов .

Клиническая картина внутримозжечковых кро­воизлияний характеризуется возникновением ап­ноэ в течение первых 24 часов жизни, выбуханием большого родничка, брадикардией, нистагмом и падением гематокрита. УС выявляет нарушение эхо-архитектоники задней черепной ямки и признаки затруднения оттока ЦСЖ по четвертому желудоч­ку. Однако, по данным УС, часто невозможно от­личить гематому от инфаркта, поэтому наилучшим методом диагностики таких гематом является КТ. Течение этого вида геморрагии обычно катастро-

^ Родовая травма головы

фическое и только срочная операция может спас­ти жизнь младенца. Хирургическое вмешательство заключается в проведении парамедианного разре­за кожи над чешуей затылочной кости, поднадко-стничной частичной ее резекции с последующей пункцией гематомы. Если ее не удается удалить пункционно, осуществляется церебеллотомия и удаляются сгустки крови. Для определения направ­ления пункции, глубины залегания и консистенции гематомы, а также полноты ее удаления целесооб­разно использовать интраоперационную УС-нави-гацию и УС-мониторинг. При стабильном состоя­нии новорожденного возможна и консервативная терапия, однако, при этом имеется высокий риск формирования постгеморрагической гидроцефалии.

Одной из самых больших проблем в неонатоло-гии являются виутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК). Этим термином объединяется группа гемор­рагии у новорожденных, совершенно разных по причинам их возникновения, источникам крово­течения, локализации и распространенности гемор­рагии. Причем крови в желудочках при некоторых видах данной патологии может и не быть (напри­мер, субэпендимальные кровоизлияния или гемор­рагии в толщу сосудистого сплетения). Объединяет все эти геморрагии только то, что во всех случаях источником кровотечения являются сосуды распо­ложенные в перивентрикулярной зоне и имеется очень высокий риск прорыва гематомы в полость боковых желудочков мозга. Поэтому, для обозна­чения данного вида патологии мы считаем более корректным использование термина «перивентри-кулярные кровоизлияния» (ПВК), который и будет использоваться нами в дальнейшем. Внутрижелудоч-ковые кровоизлияния являются лишь вариантом ПВК, при котором кровъ из перивентрикулярного пространства проникает в желудочки головного мозга.

Частота ПВК у недоношенных новорожденных с весом менее 1500 гр. составляет около 50% и нарас­тает со снижением гестационного возраста. У доно­шенных новорожденных этот вид патологии встре­чается значительно реже (около 5%) .

В настоящее время большинство авторов счита­ет, что ПВК возникают в результате асфиксии . Вместе с тем, некоторые ведущие не­врологи по-прежнему рассматривают этот вид патологии как вариант внутричерепной родовой травмы .

Бесспорно, что чрезмерное сдавленис головы плода в родах способствует затруднению венозно­го оттока из полости черепа, переполнению и пе­рерастяжению вен. Только этого уже вполне доста-

Точно для разрыва сосудов в местах, где их стенка наиболее тонкая. Именно таким местом у недоно­шенных новорожденных являются сосуды в облас­ти терминального матрикса. Потенциальный риск разрыва этих сосудов в родах значительно повыша­ется в случаях дополнительных повреждений, уве­личивающих хрупкость сосудистой стенки (напри­мер, при васкулитах вследствие внутриутробных инфекций, внутриутробной асфиксии и пр.).

В родах чаще всего возникают лишь незначитель­ные геморрагии в перивентрикулярной зоне. По­скольку для этих областей характерна временная высокая фибринолитическая активность, условия для качественного гемостаза затруднены и долго объем гематомы определяется равновесием между давлением в разорвавшейся вене и давлением в полости сформировавшейся субэпендимальной ге­матомы. Верхней ее стенкой является тонкая эпен­дима, перс растянутая в области гематомы. В этих условиях любой эпизод повышения венозного дав­ления может привести к нарушению зыбкого рав­новесия давлений, увеличению объема гематомы, еще большему перерастяжению эпендимы, ее раз­рыву с проникновением крови в просвет желудоч­ков мозга. Тем более, что прочность эпендимы в истонченной части постепенно уменьшается в связи с ишемическими изменениями в ней. Именно про­рыв крови в желудочки является той катастрофой, которая приводит к появлению неврологических расстройств у новорожденных и определяет про­гноз. Это происходит обычно в течение 1-ой неде­ли жизни (чаще всего в первые три дня). Причины внезапного подъема венозного давления в полости черепа самые разнообразные, например, пневма- торакс, острая блокада эндотрахеальной трубки, быстрое и большое по объему переливание гипер­тонических растворов, судорожные припадки, а также повышение центрального венозного давления при искусственной вентиляции легких. Большое зна­чение придается респираторному дистресс-синдро­му и осложнениям, связанным с ним. К провоци­рующим факторам должны быть отнесены также сильный плач, натуживание, метеоризм и пр.

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация L. Papile, опубликованная в 1978 году . Однако появле­ние неонатальной неврологии и нейрохирургии потребовало более подробной характеристики ПВК. С этой целью была разработана расширенная клас­сификация , уточняющая общепринятые клас­сификационные подразделения. Эта классификация и особенности УС-изображения отдельных вари­антов ПВК приведены в табл. 26-5.

591

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Классификация и особенности УС-изображения перивентрикулярных кровоизлияний в остром периоде

Таблица 26-5

Степень ПВК		^ Особенности УС-изображения
I*	А	Гиперэхогенная зона в перивентрикулярной области (субэпендимально или в сосудистом сплетении), не деформирующая естественный контур структур мозга в области кровоизлияния
	В	Гиперэхогенная зона в перивентрикулярпой области (субэпендимально или в сосудистом сплетении), деформирующая естественный контур структур мозга в области кровоизлияния (размеры свертка до 5 мм)
	С	Гиперэхогенная зона в перивентрикулярной области (субэпендимально или в сосудистом сплетении), значительно деформирующая естественный контур структур мозга в области кровоизлияния (размеры свертка более 5 мм)
П*	А	В просвете желудочков мозга только жидкая кровь, свертков крови нет
	В	При сканировании в плоскости S выявляется сверток крови, частично заполняющий нерасширенный боковой желудочек
	С	При сканировании в плоскости S выявляется сверток крови, полностью заполняющий нерасширенный боковой желудочек (УС-фсномен слепка желудочка)
III*	А	Весь боковой желудочек заполнен сгустком крови и расширен до 20 мм
	В	Весь боковой желудочек заполнен свертком крови и расширен до 30 мм
	С	Весь боковой желудочек заполнен свертком крови и его ширина более 30 мм
IV*	А	Сверток крови полностью заполняет значительно расширенный боковой желудочек и частично располагается в ткани мозга (размеры внутримозгового свертка до 20 мм)
	В	Сверток крови полностью заполняет значительно расширенный боковой желудочек и частично располагается в ткани мозга (размеры внутримозгового свертка от 20 до 30 мм)
	С	Сверток крови полностью заполняет значительно расширенный боковой желудочек и частично располагается в ткани мозга (размеры внутримозгового свертка более 30 мм)

* - с одной или с обеих сторон.

При прорыве крови из желудочков в ткань моз­га внутримозговой фрагмент гематомы чаще всего располагается в лобной доле, реже в области хвос­татого ядра или в глубине затылочной доли.

Общих типичных клинических проявлений ПВК нет. Неврологическая симптоматика полностью оп­ределяется объемом и локализацией геморрагии. ПВК I степени протекают бессимптомно и не дают ника­ких резидуальных неврологических выпадений. Боль­шинство ПВК II степени сопровождаются разрывом эпендимы и незначительным содержанием жидкой крови в желудочках мозга. Такие варианты ПВК про­являются минимальной неврологической симптома­тикой и после ЛП чаще всего трактуются как САК (вторичные САК). Эти варианты, а также случаи с небольшими внутрижелудочковыми сгустками кро­ви обычно не сопровождаются значительным невро­логическим дефицитом в отдаленном периоде.

При тяжелых формах ПВК (ПТ и IV степени) типичны два варианта клинической манифестации: катастрофически быстрое угнетение сознания и, реже, скачкообразное развитие симптомов. Выяв­ляются напряженный большой родничок, сниже­ние спонтанной активности, децеребрационная поза, судорожные припадки.

У новорожденных с тяжелыми формами ПВК в 80% наблюдаются перивентрикулярные венозные ге­ моррагические инфаркты - это обширные, обычно

Односторонние зоны геморрагического некроза, расположенные выше и латеральнее наружного угла бокового желудочка.

Важнейшее значение в течении ПВК и их исхо­дах имеет гидроцефальный синдром. Основная при­чина его развития - это острая окклюзия путей оттока ЦСЖ вследствие их временной закупорки. При частичной или полной блокаде сгустками кро­ви путей оттока ЦСЖ (например, межжелудочко­вых отверстий, водопровода мозга и/или базальных цистерн) формируется синдром внутренней гидро­ цефалии (ВГ), сопровождающийся расширением всех отделов желудочков мозга, расположенных выше уровня блокады. Синдром ВГ может развиться уже в первый или второй день после инициальной геморрагии. Он характеризуется медикаментозной резистентностью и прогредиентным течением, что требует проведения хирургических манипуляций (вентрикулярных пункций, наружного вентрику-лярного дренирования, установки подкожных ре­зервуаров и т.д.). При блокаде путей оттока ЦСЖ на уровне арахноидальных ворсин затрудняется резорбция ЦСЖ и формируется синдром наружной гидроцефалии (НГ). К временной дисфункции арах­ноидальных ворсин могут приводить окклюзия их микросгустками крови или реактивные изменения ворсин вследствие токсического воздействия на них крови или продуктов ее распада. Синдром НГ обыч-

^ Родовая травма головы

но сопровождается расширением субарахноидаль-ных пространств в межполушарно-парасагитталь-ной зоне. Признаки гипорезорбции могут появить­ся уже через 10 дней после геморрагии. Нередко при гидроцефальном синдроме у новорожденных с ПВК имеется сочетание наружной и внутренней гид­роцефалии (синдром смешанной гидроцефалии), что при­водит к значительному полиморфизму клиничес­кой симптоматики.

Инструментальная диагностика ПВК основана на применении УС, позволяющей уточнить нали­чие, расположение и размеры сгустков крови, сте­пень заполнения кровью желудочковой системы

Головного мозга, выраженность вентрикуломсга-лии, наличие прорыва крови в ткань мозга, а так­же наличие блокады путей оттока ЦСЖ и состоя­ние аппарата ликворной резорбции (рис. 26-2Д).

Существуют самые разные способы оценки вен-трикуломегалии по данным УС. Самый простой из них был предложен М. Levene с соавт. [ 19] и заклю­чается в измерение ширины бокового желудочка (индекс М. Levene). Этот индекс измеряется при фронтальном сканировании на уровне межжелу­дочковых отверстий (рис. 26-ЗА) и соответствует расстоянию между верхнемедиальным (3) и верхне-латеральным (4) краями бокового желудочка.

Ушиб надкостницы появляется в результате травмы. При этом возникает сильная боль, которая имеет иногда чересчур интенсивный характер. В некоторых случаях такая травма может привести к потере сознания.

Это объясняется тем, что в надкостнице располагается множество нервных окончаний, которые приводят к возникновению сильной боли. Спустя какое-то время она может исчезать, а через несколько часов появляться снова.

Надкостницы голени отличается следующими симптомами:

• Образуется кровоподтек из-за кровоизлияния травмированных сосудов надкостницы
• Возникает гематома после повреждения крупных сосудов, которая приводит к невозможности нормально расслаблять и сокращать мышцы
• Больному не удается нормально опираться на конечность
• На месте удара возникает припухлость и отек

Гематома под кожей постепенно меняется в цвете. Сначала она красная, затем зеленая, а потом становится желтой. Срок таких изменений составляет примерно неделю. Гематома может располагаться в ткани мышц или в неглубоких слоях кожи. Если такое образование появилось на поверхности ноги, то его видно сразу, а глубокие возникают постепенно, спустя один-три дня.

Если болевые ощущения не исчезают после удара на протяжении часа, следует немедленно отвезти пострадавшего в медучереждение. Такая травма может свидетельствовать о том, что больного треснула кость или появился закрытый .

Первая помощь

В качестве первой помощи при ушибе надкостницы пострадавшему обездвиживают голень, затем фиксируют малую и большую берцовую кость, используя шину из материалов, которые есть под рукой. При доставке в травмопункт больной должен обязательно находиться в положении лежа (лучше всего доставлять его в медучреждение не изменяя положение ноги).

Если пострадала целостность кожных покровов и у больного появилась рана, необходимо провести антисептическую обработку. При не слишком глубокой ране можно воспользоваться спиртом, йодом, фукорцином, или зеленкой. Если повредился жировой подкожный слой, лучше всего применять более щадящие средства, чтобы не усугублять травму: хлоргексидин, Микосист или .

Ни в коем случае нельзя применять теплые примочки и компрессы, а также разогревающие мази.

Лучше всего воздействовать на повреждение холодом:

• Пищевым льдом, завернутым в полиэтилен
• Пакетом со снегом (он должен быть чистым)
• Бутылкой, наполненной ледяной водой

Прикладывание холода — первая помощь при ушибе

При этом ледяной не должен напрямую соприкасаться с кожными покровами. Специалисты рекомендуют обернуть холодное средство полотенцем. От холода сужаются сосуды, болевые ощущения ослабевают и травмированное место становится менее чувствительным. Для того, чтобы создать отток крови от поврежденного участка, можно приподнять голень с помощью стула, одеял или подушек.

Если в травмпункте исключили перелом, дома можно продолжать прикладывать лед. При этом следует делать получасовой перерыв. Кроме того, если есть ушиб надкостницы прикладывать холод следует не более 20 минут за раз.

Через три дня можно производить согревающие манипуляции, которые помогут рассосаться гематоме. Для этого используют теплую грелку, противовоспалительные и разогревающие мази, теплую ванну для ног, и компресс на спирту.

Допускается нанесение сетки из йода, которую проводят по икроножной мышце и передней части голени. Раствор для нанесения готовится по следующей схеме: (5%) разбавляется спиртом или водкой в пропорции 50 на 50. В последующие дни пострадавший должен соблюдать постельный режим. Также нельзя перегружать конечность.

Лечение ушиба

В качестве основного лечения специалист в медучреждении, как правило, выписывает противовоспалительные средства на основе растительных компонентов, ибупрофена или гепарина. Помимо этого, он может назначить мази Финалгон, Троксевазин и т.д.

При недостаточном соблюдении гигиенических правил пациентом, в рану на надкостнице может попасть стрептококковая или стафилококковая инфекция, что приведет к гнойному воспалительному процессу – флегмоне, без четких очертаний. Это образование может перейти на саму надкостницу, связки, суставы и кость.

Воспалительный процесс в ушибленной конечности отличается следующими признаками:

• Повышенным уровнем
• Тошнотой и головными болями
• Покраснением, болевыми ощущениями и сильным отеком на пораженном участке голени

При значительном повышении температуры нужно обязательно обратиться к врачу. У некоторых пациентов может появиться периостит – воспалительный процесс в надкостнице, сопровождающийся не только высокой температурой, но и пульсацией в голени.

При возникновении периостатита или флегмоны проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия в медицинском учреждении. Если не вылечить заболевание вовремя, такое состояние может перерасти в сепсис. В некоторых случаях это заканчивается летальным исходом. Для того, чтобы этого не случилось необходимо тщательно санировать раневую поверхность.

Некоторые ситуации могут требовать повторного обращения к врачу:

• Повышенная температура
• Ощущение жжения или жара на поврежденной области
• Гематома не меняется в размерах на протяжении трех суток
• Сильные болевые ощущения сохраняются в ушибленной голени больше четырех дней
• В ране появился гной, она не затягивается и мокнет
• На поверхности голени образовались гнойнички или
• Стопа затекает или немеет, ее чувствительность становится меньше

В последнем перечисленном случае высока вероятность того, что у пострадавшего повредились нервные окончания из-за ушиба мягких тканей. В этом случае специалист корректирует курс лечения. В дальнейшем, чтобы таких травм больше не появлялось, больному рекомендуется носить нескользящую удобную обувь, а также хорошо разминаться перед спортивными тренировками.

На видео — полезные советы:

Понравилось? Лайкни и сохрани у себя на страничке!

Смотрите также:

Страница 1 из 7

Срочному нейрохирургическому лечению подлежат пострадавшие с ранами мягких тканей головы, вдавленными переломами костей черепа, открытыми оскольчатыми переломами, огнестрельными ранениями, проникающими ранениями, тяжелыми ушибами-размозжениями мозга и внутричерепными гематомами, сопровождающимися «масс-эффектом» и выраженным дислокационно-гипертензионным синдромом.

Дифференцированного подхода к выбору тактики лечения (консервативному или хирургическому) требуют больные с открытыми проникающими переломами основания черепа, сопровождающиеся ликвореей и пневмоцефалией, больные с очаговыми ушибами и небольшими внутричерепными гематомами без выраженного дислокационно-гипертензионного синдрома, с диастатическими переломами костей черепа. Основанием для хирургического лечения этих больных являются ухудшение состояния, увеличение размеров церебрального патологического очага, нарастание дислокационного синдрома и внутричерепной гипертензии. Именно в детском возрасте вопросы диф­ференцированного выбора тактики лечения тяжелой ЧМТ являются наиболее актуальными, так как анатомо-физиологические особенности детского организма, с одной стороны, обеспечивают большую компенсацию повреждения мозга и внутричерепной гипертензии, а с другой стороны, способствуют быстрому срыву этой компенсации и галопирующему ухудшению состояния, приводящих к негативным результатам лечения. Кроме того, сама операция у них, как дополнительная агрессия, может способствовать срыву компенсации. Поэтому определение сроков проведения операции или отказ от нее, адекватное анестезиологическое обеспечение с мониторированием жизненно важных функций организма, минимизация травматичности операций в детской нейротравматологии являются важнейшими моментами лечебной тактики. Стандартные хирургические манипуляции на мягких тканях головы, костях черепа, мозговой паренхиме достаточно подробно изложены в многочисленных руководствах и монографиях, но они практически не отражают специфику хирургического жеста у детей, особенно младшего возраста.

Раны мягких тканей головы (кожа, апоневроз, надкостница), в зависимости от механизма повреждающего воздействия, делят на резаные, колотые, рубленые, ушибленные, рваные, размозженные, укушенные, огнестрельные. По форме они могут быть линейными, лоскутными, звездчатыми, скальпированными, дырчатыми. При повреждении апо­невроза рана считается открытой, а при его сохранности - закрытой (кожной). Практически все повреждения мягких тканей головы можно условно считать инфицированными или загрязненными, что определяет лечебные мероприятия по профилактике гнойно-воспалительных осложнений. Учитывая степень иммунизации детей, до 10-летнего возраста необходимости во введении противостолбнячной сыворотки обычно нет. В более старшем возрасте проводят пассивную иммунизацию противостолбнячной сывороткой. Однако из этого правила встречаются и исключения, требующие детальной информации об иммунизации ребенка.

Главными особенностями строения мягких покровов (скальпа) головы детей являются наличие сухожильного слоя (апоневроза), богатая васкуляризация с множеством анастомозов и рыхлая связь надкостницы с костью, фиксированной только в области швов. Кроме того, венозные сосуды скальпа анастомозируют с венами костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Все это создает условия для массивных и длительных кровотечений при ранениях мягких тканей головы, но и ускоряет «очищение», заживление ран. Сосудистые и нервные стволы скальпа имеют радиальное направление по отношению к своду черепа, что требует учета при проведении разрезов для минимизации их повреждений.

Кожные покровы черепа у новорожденных тонкие, нежные, содержат много подкожной клетчатки. В подкожной клетчатке мало соединительно-тканных перемычек, поэтому кожа легко собирается в складку, легко смещается. Апоневроз развит слабо, легко отделяется от подкожной клетчатки, рыхло соединен с надкостницей, что является благоприят­ным условием для возникновения подапоневротических гематом. В противоположность этому, надкостница развита хорошо, но она легко отслаивается от кости и плотно фиксирована к краям кости в месте швов, что ограничивает распространение поднадкостничных гематом площадью кости.

Раны, ссадины, гематомы кожи без повреждения апоневроза (закрытые раны) и без расхождения краев обычно не требуют ушивания. Ограничиваются туалетом кожи путем промывания ее теплым мыльным раствором, бритьем волос, обработкой дезинфицирующими растворами. Интересно, что, по мнению ряда авторов, сухое бритье (без мыла) снижает частоту нагноений вдвое по сравнению с «мокрым» способом. Необходимости в наложении повязок не возникает.

К закрытым повреждениям мягких тканей головы относятся подапоневротические и поднадкостничные гематомы , часто встречающиеся у детей. Они могут сочетаться с переломами костей черепа, но могут возникать и без них, даже без повреждения кожи. При подапоневротических гематомах, учитывая рыхлое соединение апоневроза и надко­стницы, размеры кровоизлияния могут достигать больших размеров, распространяясь за пределы одной-двух костей. Это чревато развитием у детей младшего возраста синдрома острой кровопотери и требует контроля показателей крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты), а при необходимости их коррекции. Типичная локализация этих гематом лобно-теменная область. Подходы к лечебной тактике подапоневротических гематом разные. Одни хирурги предпочитают выжидательную тактику и при отсутствии значительного увеличения размеров ждут ее резорбирования. Другие, и мы с этим согласны, предпочитают более активную тактику. Рассасывание большого объема крови, особенно у детей младшего возраста, сопровождается выраженной интоксикацией, сохраняется возможность инфицирования гематомы как при незначительных повреждениях кожи, так при интеркурентной инфекции. Поэтому при небольших размерах подапоневротических гематом и четкой тенденции через 2-3 дня после травмы к ее уменьшению, можно отдать предпочтение выжидательной тактике. При больших размерах гематом, при отсутствии признаков уменьшения размеров, а особенно при их увеличении, используется мало травматичная миниинвазивная методика их удаления - аспирация. Учитывая возможность формирования гематом при незначительной травме в результате нарушений свертывающей способности крови, всем детям (особенно мальчикам) любым хирургическим манипуляциям должен предшествовать анализ крови на свертываемость. После стандартной подготовки операционного поля, латерально от вершины «выпячивания» толстой иглой пунктируется гематома и аспирируется ее содержи­мое. Давящая повязка или прижатие рукой на 1-2 часа. Осложнений при данной манипуляции не наблюдается, а нормализация состояния ребенка значительно ускоряется.

Аналогичная тактика используется и для поднадкостничных гематом, при которых излившаяся кровь между надкостницей и костью обычно ограничена областью швов. Чаще поднадкостничные гематомы (кефалогематомы) возникают при родовой травме в результате смещения скальпа в родовых путях и отрыва надкостницы от кости, но они могут возникать и при ЧМТ по тому же механизму. Дополнительным осложнением кефалогематом, учитывая вовлечение в патологический процесс надкостницы, являются их оссификация с формированием косметического дефекта, развитие травматического или фиброзного остита. Отсутствие регресса объема гематомы в течение 10-14 дней служат прямым показанием к ее аспирации. Крайне редко при подапоневротических и поднадкостничных гематомах возникает необходимость в их открытом хирургическом удалении. Связано оно с наличием сгустком, не поддающихся лизису даже при введении в полость гематомы раствора трипсина или хемотрипсина. В этом случае производят рассечение кожи, апоневроза, а при необходимости и надкостницы, длиною до 1 см, аспирацию сгустков и кюретаж полости гематомы. Однослойные швы на рану, давящая повязка. Антибиотикотерапия на 1-3 дня при отсутствии явлений воспаления.

Подапоневротические и поднадкостничные гематомы у детей нередко являются признаком более тяжелой травмы, сопровождающейся переломами костей черепа, что требует более углубленного дообследования больного (НСГ, КТ, МРТ). При поднадкостнично-эпидуральных кровоизлияниях осторожная аспирация поднадкостничной гематомы может способствовать миграции крови из эпидурального пространства экстракраниально, что позволяет избежать необходимости ее удаления. В этих случаях аспирация требует особой осторожности, учитывая наличие перелома костей черепа. Игла должна «входить» в полость гематомы параллельно кости во избежание «проваливания» в полость черепа.

Кроме скопления крови в подапоневротическое и поднадкостничное пространство при переломе костей черепа, разрыве твердой мозговой и арахноидальной оболочек туда может распространяться ликвор. Это, так называемые, экстракраниальные гидромы, всегда указывающие на тяжелую ЧМТ. Формируются они обычно не сразу после травмы, а на 2-3 сутки и требуют дообследования больного. Обычно достаточно давящей повязки для исчезновения гидромы через 7-10 дней, реже ее приходится дополнять аспирацией ликвора. Наличие экстракраниальной гидромы у пациента требует длительного наблюдения за ним ввиду возможного формирования растущего перелома.

Открытые повреждения мягких тканей головы , т.е. с повреждением апоневроза, требуют первичной хирургической обработки. По срокам проведения разделяют их на раннюю первичную хирургическую обработку (первые 24 часа после травмы), на раннюю отсроченную (через 24-48 часов) и позднюю обработку (позже 48 часов). Кроме того, выделяют вторичную хирургическую обработку раны, когда первично обработанная рана была оставлена открытой или при возникновении вторичных гнойно-воспалительных осложнениях.

При первичной хирургической обработке раны операционное поле готовят по всем правилам асептики (туалет, бритье, обработка антисептиками). Осуществляют обработку, как правило, под местной анестезией, но у детей часто приходится прибегать к общему обезболиванию из-за необходимости обездвиживания пациента. Имеются сообщения о снижении частоты воспалительных осложнений при использовании инфильтрации краев раны новокаин-антибиотиковой смесью. Иссечению подлежат только не жизнеспособные ткани. Обычно ограничиваются окаймляющими разрезами отступя 0,5 см от края раны, что обеспечивает легкое последующее сближение краев раны. Иссе­чение производится послойно. Удаляют сгустки крови, инородные тела из кожно-апоневротического слоя. Если надкостница не повреждена, то ее не удаляют. При необходимости ревизии кости надкостницу рассекают и отводят в стороны. Поврежденные участки надкостницы экономно иссекают. Рану многократно промывают теплым физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода. Гемостаз осуществляют коагуляцией, перевязкой кровоточащих артерий, перекисью водорода, тампонадой. Надкостница укладывается на место, рана ушивается наглухо в один слой с обязательным захватом кожи и апоневроза. При загрязненных ранах, лоскутных и скальпированных ранах, при значительной отслойке апоневроза, при больших боковых «карманах» в ране оставляется трубчатый дренаж для активной аспирации на 24 часа. Дренаж выводится через контрапертурный разрез или специальной иглой-проводником и фиксируется к коже. При сильно загрязненных ранах скальпа, при ранах в результате укусов животных обосновано проведение первичной хирургической обработки без глухого ушивания ран. Они многократно в течение 48 часов обрабатываются дезинфицирующими растворами, антибиотиками и только после этого, при отсутствии явлений воспаления, ушиваются. В противном случае они ведутся открытым способом. Антибактериальная терапия проводится в течение 7-10 дней.

Особого внимания требуют раны мягких тканей головы, сопровождающиеся их значительным дефектом. Они требуют для своего закрытия различных способов растяжения, перемещения, наращивания тканей.

Способ растяжения тканей основан на уменьшении стягивающего влияния апоневроза на мягкие ткани головы и осуществляется путем создания значительных по размеру кожно-апоневротических лоскутов. При этом после отворачивания лоскута на апоневрозе производят насечки (надрезы) параллельно основанию лоскута и перпендикулярно ли­ниям натяжения. Это обеспечивает увеличение размеров кожно-апоневротического лоскута и позволяет «закрыть» значительные по размерам дефекты мягких тканей головы. При этом сохраняется хорошее кровоснабжение и иннервация лоскута, сохраняется целостность кожи и надкостницы, что обеспечивает быстрое заживление раны.

Опыт военных нейрохирургов показал высокую эффективность изолированного шва на апоневроз без наложения швов на кожу. Это позволяет разобщить над- и подапоневротическое пространство, что особенно важно при массивных повреждениях собственно кожи, при ее ожогах.

Способ перемещения тканей основан на формировании послабляющих разрезов кожи и апоневроза параллельно основной раны. Производится мобилизация тканей в стороны от послабляющих разрезов, что обеспечивает «закрытие» дефекта, а по возможности и сведение краев послабляющих разрезов. Применение этого способа особенно обосновано при дефектах мягких тканей с обнажением кости, так как при отсутствии надкостницы имеется реальная угроза некроза кости, развитие остеомиелита. Сохранение неповрежденной надкостницы в области послабляющих разрезов обеспечивает заживление ран даже при невозможности сведения их краев. Более редко в нейротравматологии используют перемещения тканей с применением различных дугообразных, линейных, перпендикулярных разрезов.

Способ наращивания тканей основан на медленном постепенном увеличении размеров скальпа путем введения в подапоневротическое пространства раздуваемых силиконовых баллонов (эспандеров). Увеличение их объема обеспечивает медленное (1-2 месяца) увеличение многослойного полноценного лоскута в 1,5-2 раза. Главным недостатком методики является ее продолжительность и возможность развития местных гнойных осложнений.

При очень обширных дефектах скальпа, при его полном отрыве используется пересадка кожно-апоневротического лоскута на ножке, свободная кожно-мышечная пластика с питающими сосудами и подшиванием их к сосудам скальпа, пересадка свободного кожного лоскута на гнездно декортицированную и покрытую грануляциями кость. Эти вме­шательства обычно проводятся с привлечением пластических хирургов.

Особого внимания требуют дефекты мягких тканей в зонах дефектов кости и повреждений твердой мозговой оболочки.

Ушиб головы – это механическое повреждение ее мягких тканей или головного мозга без разрыва кожи. Травму классифицируют по степеням сложности. Возникнуть она может вследствие падения на твердую поверхность, например, асфальт или кафель, при ДТП, при ударе тупым предметом. В зависимости от типа ушиба и его степени сложности назначается стационарное или амбулаторное лечение с привлечением медикаментов или народных средств.

При ушибе кожа не разрывается, но повреждается подкожная клетчатка. Обратитесь к травматологу, если у вас болит голова после падения или удара. Чем он сильнее, тем глубже будет поражение слоев, а значит, выше степень тяжести. По глубине воздействия на мягкие ткани различают несколько видов травм:

1. Подкожная гематома . Причина ее образования – повреждение сосудов и кровоизлияние под кожу человека. Главная особенность – смена цвета с течением времени. Пятно на коже будет сначала красным, затем станет синюшным (из-за этого такую гематому в народе называют синяком), а после пожелтеет и совсем исчезнет. Смена окраски связана с этапами рассасывания. Сначала кровь накапливается, образуется кровоподтек, а потом эритроциты распадаются, и гематома совсем исчезает. Важный момент, который нужно учитывать при синяке, – его местонахождение. Особенно опасным считается район глаз, поэтому во время драк многие люди стараются сильно ударить кулаком именно в переносицу, лоб или надбровную дугу. «Очки» часто свидетельствуют о переломе основания черепа, что очень опасно.
2. Подапоневротическая гематома – это ушиб скальпа, кровоизлияние при котором происходит между апоневрозом и надкостницей. Травма характеризуется большими размерами, выходящими за пределы одной кости. Наиболее частое местонахождение – лобная часть. Такая гематома особенно опасна для младенцев и годовалых детей, так как их черепная коробка еще не до конца сформирована и является очень хрупкой. Часто мамочки утверждают, что они уронили новорожденного или он упал с кроватки. Будьте аккуратны с малышами. При ушибах головы детишек чаще всего забирают в стационар.
3. Поднадкостничные переломы характеризуются кровоизлиянием между надкостницей и костью, причем его границы точно очерчивают одну кость и не выходят за ее пределы. Чаще встречаются у детей до 1 года, располагаются над макушкой. При неосложненных травмах малыши обычно находятся на амбулаторном лечении, так как гематома спонтанно рассасывается в течение месяца. В редких случаях может возникнуть асимметрия головы, сглаживающаяся через 5 лет, или пальпируемый валик, похожий на перелом. При данной травме лучшим решением будет обследование с помощью рентгена или УС-краниографии, так как 25 % маленьких пациентов кроме поднадкостничной гематомы имеют и перелом костей черепа. Такая же методика подходит и взрослым.

На месте удара вместо синяка может появиться шишка, при пальпации которой отмечается дискомфорт. Сама она выглядит как бугорок на коже, может быть окрашена. Причиной ее возникновения является либо кровоизлияние из-за разрыва сосудов, либо отек из-за истечения плазмы в ткань.

Основные симптомы ушиба мозга

Существует 3 синдрома, характеризующих симптоматику ушиба:

1. Общемозговой. Сюда относят нарушение сознания, головокружение, укачивание, судороги, сильную боль распирающего характера или тяжесть в лобно-височной, затылочной и теменной части. Этот синдром может быть обусловлен поражением какого-то одного района мозга, но его признаки характерны для всех травм органа.
2. Локальный. Данный синдром часто является спутником сотрясения мозга у пациента. Он позволяет четко диагностировать проблему из-за воздействия на определенный локальный центр на голове. Ушиб затылка почти всегда сопровождается поражением функций зрения. При этом появляются двоение видимых предметов в глазах, слепота, ощущение «пелены». Ушиб лобных долей характеризуется спутанностью сознания, агрессией или безразличием к окружающей обстановке, быстрой сменой настроения, снижением способности трезво оценивать ситуацию. Удар в висок может либо привести к потере сознания, либо стать смертельным, так как влияет на значимые участки мозга, даже если легонько стукнуться.
3. Менингеальный. Фактически не предполагает благоприятных исходов, так как указывает на поражение мозга в самой тяжелой степени. Его признаками являются сильная головная боль, коматозное состояние, напряженность мышц шейного отдела и спины, рвота, которая не прекращается длительное время и не вызывает нормализации состояния, потеря памяти.

Степени ушибов головного мозга

Все ушибы головы классифицируются на три степени:

1. Легкое повреждение. Не подразумевает серьезных последствий, может лечиться амбулаторно. Для него характерны общемозговой синдром, обморок, беспорядочные движения зрачков. Обычно симптомы и причина этой степени ушиба устраняются за 2–3 недели.
2. Среднетяжелая травма. Сопровождается нарушением общего состояния больного. Пациент может потерять сознание на пару часов, после его появления он иногда долго не приходит в себя и бывает отрешенным. Здесь выражен общемозговой синдром с примесью менингеального. Могут наблюдаться изъяны речевого центра, неспособность управлять конечностями, частое дыхание, пациента может клонить в сон.
3. Сильная травма головы. Третья степень – самая опасная для жизни, она требует быстрого вмешательства специалистов, медикаментозного лечения. Для нее характерен менингеальный синдром, сопровождаемый амнезией и психической возбудимостью.

Первая помощь

Ушиб головы может повлечь за собой тяжелые последствия, поэтому важно как можно скорее оказать грамотную помощь, иначе есть риск довести до летального исхода или инвалидности.

1. Травмированному человеку необходимо лечь на кровать, если он находится в сознании . Если оно уже потеряно , нужно положить пострадавшего на ровную твердую поверхность без подушки.
2. Зафиксировать шейный отдел.
3. Повернуть голову больного набок , чтобы он не захлебнулся рвотными массами.
4. Приложить лед, холодный предмет или сделать охлаждающий компресс. Для последнего смачивают ткань в ледяной воде и прикладывают к месту ушиба, повязку меняют каждые 5–7 минут. Держать холод рекомендуется 2 часа, но дробить их. Если держать лед у головы более 10 минут, можно добиться застужения мозга.
5. Позвонить по номеру 03 или 112 и вызвать медиков. Они осмотрят пациента и поставят верный диагноз.
6. В первые два часа после получения травмы пациент должен отказаться от пищи и питья, тем более не рекомендуется принимать внутрь обезболивающие и другие медикаменты , они мешают дальнейшему обнаружению патологий и могут непредсказуемо повлиять на здоровье.
7. При ушибах с повреждением кожи следует обработать рану антисептиком и наложить бинтовую повязку. Если травма расположена на поверхности с волосяным покровом, то мазать ее не рационально, можно применить жидкие антисептические средства, такие как перекись водорода, Мирамистин, Хлоргексидин. Если внутри раны найден инородный предмет, не извлекайте его самостоятельно, это может привести к усилению кровотечения.

Лечение

Если вы обратитесь к врачу, он может назначить вам 2 вида терапии: амбулаторную и стационарную. Лечение в домашних условиях допустимо при несерьезных травмах и ушибах третьей степени. Пребывание в стационаре подразумевает постоянный контроль доктора на протяжении всего курса и больничные методы терапии. Но два вида объединяются общими положениями, которые стоит соблюдать для выздоровления. Озвучим их:

1. В первую очередь пациенту необходимы постельный режим и покой. Лучше всего будет просто уснуть. Многие после травмы становятся свето- и звукочувствительными, поэтому в помещении, где находится пострадавший, надо создать благоприятные условия. Свежий воздух тоже помогает восстанавливать организм, поэтому не допускайте в комнате духоты.
2. На следующий день после травмы нужно менять холодные компрессы на теплые . Повязки с добавлением спирта разогревают, заставляя кровь быстрее рассасывать гематому, снимают отек.
3. При сильных травмах и опухолях признание заслужил такой компресс: подогревается яблочный уксус, смешивается с теплой водой в соотношении 1: 1. В микстуру добавляется пищевая сода и соль по одной чайной ложке. Когда все сухие ингредиенты растворятся, прикладывать смоченную в жидкости марлю или тряпку на ушибленное место. Если повторять процедуру несколько дней, шишка рассосется быстрее, чем обычно.
4. При простом синяке эффективным считается такое средство: очищенную сырую картофелину и луковицу средних размеров натереть и смешать с мелко нарезанной белокочанной капустой, заправить получившийся «салат» парой ложек простокваши, допустимо использовать кефир. Намазать пораженный район, сверху наложить клеенку и замотать бинтами. Держать компресс нужно более двух часов, а затем смыть и уже сухую голову тепло укутать. При регулярном повторении по несколько раз в сутки синяк исчезнет за 2–3 дня.
5. Если недуг найден у ребенка , нужно внимательно провести пальпацию, измерить температуру, а лучше – вызвать скорую помощь . Голова – слабое место детей, особенно грудничков, потому что их череп еще хрупкий. То же самое можно сказать о пожилых людях, но их кости хрупкие из-за недостатка кальция и коллагена.
6. Допустимо применение массажа головы.
7. Рациональным считается плавный переход от компрессов к сухим тепловым процедурам. Это электрофорез, прогревание раскаленным песком и солью.
8. Постельный режим продолжается от 3 до 7 дней, двигательная активность ограничивается на две недели, чтобы не «встряхивать» мозг. В этот промежуток времени нужно стараться употреблять меньше воды, чтобы сузить круг возможностей развития отека до минимума.

Медикаментозное лечение

В первый день принятие таблеток не рекомендовано, допустимы мази, обезболивающие растворы. Но тем не менее, некоторые считают правильным принимать лекарства внутрь на этом этапе. Важно отметить, что не все медикаменты разрешены к применению при ушибах головы, поговорим о тех, что можно использовать:

1. Для обезболивания принимаются Анальгин, Кеторол, Трамал . Из мазей и гелей можно выделить Ибупрофен (противопоказан детям), Вольтарен, Синяк-Офф . Выбор каждого средства зависит от степени ушиба и предпочитаемой цены.
2. Для лечения синяков выбирают Троксерутин, Троксевазин и Гепариновую мазь .
3. При резких скачках артериального давления, повышениях температуры, изменениях цвета кожи назначают Пропранолол. Он устраняет вегетососудистую дистонию, возникающую при травмах головы.
4. Если больной не может спать , нужно дать ему выпить Релаксон, Феназепам, Фенибут.
5. Для возвращения работоспособности всех отделов головного мозга , приведения их в нормальное состояние применяют Пикамилон, Церепро, Пирацетам, Церебролизин, Глицин, Кавинтон, Актовегин . Вопреки распространённому мнению, последний препарат является очень эффективным и считается безопасным. Он добывается из телячьей крови, но сырье проходит строгий контроль качества и очистки. Благодаря этому продукт можно считать натуральным.
6. Для борьбы с отечностью принимают мочегонные средства: Фуросемид, Арифон, Альдактон, Диакарб.
7. Против тошноты и рвоты используются: Мотилиум, Церукал, Дроперидол, Оланзапин.
8. При судорогах осуществляют внутривенный укол Сибазона с последующим приемом Вальпроевой кислоты, Карбамазепина или же принимают Триметадион, Этосуксимид.

Профилактика

Нецелесообразно, конечно, давать какие-то практические советы по профилактике травматизма, он все равно был, есть и будет. Но важно помнить о простых правилах, которых нужно придерживаться, прежде всего, детям и подросткам:

1. Будьте разумны и не совершайте рискованных поступков вроде хождений по крыше, напрыгиваний (зацепов) на транспорт в движении, паркур-трюков, участия в боях без правил и дворовых драках.
2. Малышам нужно быть осторожнее во время двигательных командных игр . Не толкайтесь, не бросайте мяч в голову, не ставьте подножки.
3. Аккуратнее следует быть во время катаний на самокатах, роликах, велосипедах и мопедах. Не пренебрегайте шлемом и не развивайте большую скорость, следите за состоянием на дороге.
4. Соблюдайте правила дорожного движения , будьте осторожны при переходе проезжей части.
5. Смотрите под ноги во время ходьбы.
6. Будьте аккуратны во время командных игр, силовых упражнений, бега и прыжков в длину и в высоту.

Заключение

Ушиб головы – травма, которую нельзя оставлять без внимания. При неправильном лечении или его отсутствии возможны осложнения, развитие инвалидности или даже смерть. Постарайтесь как можно скорее оказать первую помощь пострадавшему и обязательно вызовите бригаду скорой. Необученный человек часто неверно ставит диагноз, потому что у некоторых пациентов симптомы могут проявляться по-разному. Для того чтобы вылечиться, обратитесь в травмпункт. Не пренебрегайте народными средствами, таблетками и гелями, постельным режимом. Опасайтесь открытых повреждений, не пытайтесь заниматься самолечением – потеряете много крови. А чтобы не допустить травматизма, будьте осторожны и не рискуйте своим здоровьем.