Реклама на портале

Релаксация диафрагмы симптомы и лечение. Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи

Среди различных хирургических заболеваний диафрагмы наиболее частыми являются различные грыжи и релаксация диафрагмы. Однако практические врачи недостаточно знакомы с этими заболеваниями, что нередко приводит к тяжелым диагностическим и лечебным ошибкам.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы имеется резкое истончение ее и отсутствие мышц в целом купоне диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок или весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости, при этом отсутствуют выраженные грыжевые ворота, поэтому ущемление при этом заболевании невозможно.

К настоящему времени предложено большое количество разнообразных классификаций грыж и релаксаций диафрагмы, основанных на весьма различных принципах и подразделяющих эти заболевания по этиологическим признакам, характеру, локализации и размеру грыжевых ворот, наличию или отсутствию грыжевого мешка, а при релаксации - по причинам ее возникновения и величине зоны поражения. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, которых к 1950 г., по данным И. Д. Корабельникова, насчитывалось свыше 35, приведем классификацию, которая используется в нашей клинике.

Таким образом, все грыжи диафрагмы можно подразделить по их происхождению на травматические, возникающие в результате разнообразной травмы диафрагмы (открытой или закрытой),и нетравматические, имеющие другое происхождение.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка грыжи соответственно разделяют на истинные и ложные. Травматические грыжи практически всегда бывают ложными, являясь следствием разрыва или ранения диафрагмы и лишь чрезвычайно редко - истинными. Последние описаны в виде казуистических сообщений и зависят от особенностей травмы диафрагмы.

Среди нетравматических грыж диафрагмы следует выделить ложные врожденные грыжи , или дефекты диафрагмы, являющиеся следствием незаращения сообщений между грудной и брюшной полостями, существующих в эмбриональном периоде. Остальные нетравматические грыжи диафрагмы являются истинными и могут быть подразделены на грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи атипичной локализации и грыжи естественных отверстий диафрагмы, каждая из которых подразделяется в свою очередь на более мелкие группы.

Так, среди врожденных грыж в зависимости от размеров грыжевых ворот различают аплазию всей диафрагмы, порока обычно несовместимого с жизнью, или одного из ее куполов, а также частичные дефекты диафрагмы. Последние по локализации могут быть заднебоковыми, переднебоковыми, реже центральными, френо-перикардиальными и еще реже пищеводно-аортальными.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате тех или иных условий, способствующих повышению внутри-брюшного давления, ослаблению тонуса тех отделов диафрагмы, которые представляют собой область соединения различных ее отделов. Это зона щели Ларрея - грудино-реберного треугольника, образующегося в месте соединения грудинного и реберного отделов мышечной части диафрагмы, и щели Богдалека - пояснично-реберного треугольника, расположенного между соответствующими ее отделами. В области этих треугольников в диафрагме нет мышц, и она представляет собой лишь более или менее тонкую соединительно-тканную пластинку с прилежащими к ней плеврой и брюшиной. Возникновение грыж этих областей тем более вероятно, чем шире основание грудино-реберного треугольника и, следовательно, чем больше анатомические предпосылки для развития грыжи.

Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, располагающиеся непосредственно за грудиной, мы называем ретростернальными в отлитие от грыж грудино-реберного треугольника, называемых ретро-костостернальными, поскольку они расположены несколько сбоку от грудины и прилежат к реберным хрящам. Оба вида можно объединить под более общим термином "парастернальные грыжи".

Истинные грыжи атипичной локализации , которые выделяют в своей классификации Эппингер (1919) и Ландуа (1940), встречаются крайне редко и отличаются от ограниченной релаксации наличием выраженных грыжевых ворот, а следовательно, возможностью ущемления.

Среди грыж естественных отверстий диафрагмы наиболее распространены грыжи пищеводного отверстия, которым ввиду их большой частоты, а также анатомическим и клиническим особенностям и другим принципам лечения мы посвятили специальную лекцию. К редким грыжам естественных отверстий диафрагмы относятся грыжи щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены, а также щели аорты. Однако они встречаются настолько редко, что практическое значение их невелико.

Среди различных видов грыж диафрагмы чаще всего встречаются травматические грыжи, описанные впервые Амбруазом Паре еще в 1594 г. В 1936 г. Хедблом привел сборную статистику, насчитывающую 548 случаев травматических диафрагмальных грыж, И. Д. Корабельников к 1950 г. обнаружил в отечественной литературе 268 подобных наблюдений, а к 1957 г. М. М. Басс приводит сведения уже о 755 больных, наблюдавшихся отечественными хирургами.

Врожденные грыжи диафрагмы встречаются у взрослых значительно реже, поскольку большая часть этих больных погибает вскоре после рождения. Согласно данным А. А. Герке и А. О. Мелик-Арутюнова (1956), на 75 510 вскрытий в 59 случаях была обнаружена врожденная диафрагмальная грыжа. Батлер и Клеро (1962) указывают, что врожденная диафрагмальная грыжа была причиной смерти у 1 из 2200 новорожденных, а Томсен (1961) у 1 из 3500 новорожденных. По сборной статистике Шмида (1949) из 155 детей с врожденной диафрагмальной грыжей в течение первого месяца умер 71, а к 10-летнему возрасту еще 73, что указывает на целесообразность раннего хирургического лечения грыж у новорожденных и младенцев. Больные этой возрастной группы лечатся главным образом в специальных детских хирургических клиниках, что, безусловно, является целесообразным, учитывая специфику лечения, а также пред- и послеоперационного ведения больных этой возрастной группы.

Описана впервые в книге Жана Пти в 1774 г. Вначале релаксацию обнаруживали лишь на вскрытии. С введением рентгенологического метода исследования число подобных наблюдений начинает быстро увеличиваться, и к 1935 г. Рид и Борден обнаружили в литературе 173 наблюдения релаксации диафрагмы. К настоящему времени благодаря улучшению распознавания этого заболевания, с которым стали лучше знакомы практические врачи, релаксацию диафрагмы диагностируют довольно часто.

Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Доказательством существования врожденной релаксации может служить обнаружение ее у плодов, новорожденных и младенцев в сочетании с различными аномалиями развития: транспозицией брюшных органов, тетрадой Фалло, незаращением артериального протока, двойным мочеточником, крипторхизмом, микроофтальмией и полидактилией, врожденной межреберной грыжей, двусторонней ложной грыжей диафрагмы.

При врожденной релаксации наблюдается первичное недоразвитие или полная аплазия мышц грудобрюшной преграды, которая может быть вызвана порочной закладкой миотомов диафрагмы либо нарушением дифференцирования мышечных элементов, а также внутриутробной аплазией или травмой грудобрюшного нерва.

Значительно чаще встречается приобретенная релаксация, возникающая во внеутробном периоде. В этих случаях в уже сформированной мышце диафрагмы вследствие различных причин возникают выраженные дистрофические и атрофические изменения, вплоть до полного исчезновения мышечных элементов. Довольно редко приобретенная релаксация возникает на почве непосредственного повреждения самой диафрагмы при травме или воспалительных процессах.

Чаще всего причиной приобретенной релаксации являются повреждения диафрагмального нерва с развитием вторичной невротической атрофии мышц. Эти повреждения могут быть травматическими (в том числе операционными), воспалительными и следствием прорастания или сдавления нерва опухолью или рубцами.

Описано развитие релаксации при родовой травме диафрагмального нерва, после операции по поводу диафрагмальной грыжи, во время которой была произведена френикотомия, после пересечения диафрагмального нерва во время операции при раке пищевода и кардии и при операциях по поводу зоба. Мы наблюдали релаксацию левого купола диафрагмы после пневмонэктомии и после пересечения крупных ветвей n. phrenicus при пластике пищевода диафрагмальным лоскутом по поводу кардиоспазма, произведенных в других лечебных учреждениях.

Воспалительные поражения диафрагмального нерва нередко наблюдаются при плевритах, когда он оказывается вовлеченным в рубцы или плевральные спайки, что мы наблюдали у 3 больных. При этом купол истонченной, лишенной мышцы диафрагмы, был расположен на уровне III-IV ребра, а при гистологическом исследовании в диафрагме обнаружена соединительная ткань, среди которой видны отдельные атрофичные мышечные волокна с выраженными дистрофическими изменениями. Среди фиброзной ткани и остатков мышечных элементов были видны нервные стволики с распадом осевых цилиндров и миелиновой оболочки и замещением детрита жировой тканью, что может служить подтверждением значения повреждения грудобрюшного нерва в развитии релаксации, диафрагмы.

Кроме того, нерв может быть вовлечен в воспалительный инфильтрат в области корня легкого и средостения при туберкулезном лимфадените. Развитие релаксации при прорастании диафрагмального нерва опухолью, распространяющейся с корня левого легкого на средостение и перикард, мы наблюдали у одного больного.

Релаксация диафрагмы может быть полной (тотальной), если истончен и перемещен в грудную клетку весь купол, и частичной (ограниченной), если смещен какой-либо его отдел.

Клиника. Клиника грыж диафрагмы зависит от сдавления и перегибов в грыжевых воротах брюшных органов, перемещенных в грудную клетку, сдавления легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами и от нарушения функции самой диафрагмы. Поэтому все симптомы могут быть разделены на гастроинтестинальные , зависящие от нарушения деятельности перемещенных органов брюшной полости, и кардиореспираторные , связанные со сдавлением легких и смещением средостения. При релаксации причины появления симптомов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, и от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Так, перемещение желудка нередко сопровождается картиной острого или хронического заворота его или явлениями, связанными с его сдавлением, в частности развитием геморрагического гастрита или даже язв.

При перегибах пищевода нередко возникают дисфагические симптомы. Перемещение печени в ряде случаев случаев сопровождается желтухой. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Поэтому все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например подъем тяжестей, беременность, запоры, а также прием пищи вызывают усиление или появление симптомов.

Большие дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного.

На клинические проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. Так, у новорожденных и младенцев, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, обычно наблюдается цианоз, одышка и даже асфиксия, причем в связи с этим у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца. Известную роль играет и локализация грыжевых ворот, поскольку, например, при френо-перикардиальных грыжах выпадение в полость перикарда даже сравнительно небольшого отдела кишки или сальника может вызвать явления сдавления и даже тампонады сердца с развитием соответствующих клинических признаков.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи являются: появление или усиление болей в подложечной области, соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи, что в ряде случаев приводит к истощению. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение, которое также отмечается больными после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом является ощущение "бульканья" и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.

При физикальном обследовании можно отметить наличие рубца на грудной или брюшной стенке при грыже диафрагмы, возникшей после открытой травмы, уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков, а при врожденных грыжах со значительным смещением средостения и сердца нередко наблюдается сердечный горб. При длительно существующих грыжах с выхождением в плевральную полость значительной части брюшных органов можно отметить западение живота, описанное впервые еще Н. И. Пироговым.

Перкуторно над грудной клеткой на стороне поражения отмечается притупленно-тимпанический звук, аускультативно в этой зоне ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых прослушивается перистальтика кишечника или шум плеска, причем характерно изменение аускультативных и перкуторных данных в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. Не менее характерно смещение тупости сердца и средостения в здоровую сторону, выраженное обычно тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита. Такие же жалобы и физикальные данные обнаруживаются и при релаксации купола диафрагмы, только при ней отсутствуют явления, связанные со сдавлением органов в грыжевых воротах, поскольку при релаксации их нет.

Указанные выше признаки обычно позволяют констатировать перемещение брюшных органов в грудную клетку и заподозрить грыжу или релаксацию диафрагмы, точный диагноз которых возможен лишь при рентгенологическом исследовании, которое проводится в строго определенной последовательности, от методов более простых к более сложным, каждый из которых имеет строго определенные диагностические возможности и показания к применению.

Характерным для грыж диафрагмы является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. Имеет значение и то, какие органы переместились в грудную клетку. Так, при обзорной рентгеноскопии при выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень с воздухом над ним, как при гидропневмотораксе, причем высота его повышается после приема пищи или питья. Одновременное выпадение петель тонкого кишечника сопровождается появлением диффузного затемнения легочного поля с округлыми участками просветления, а если выпадают петли толстого кишечника нередко на фоне газа можно видеть гаустрацию. Перемещение печени или селезенки дает картину затемнения соответствующего отдела легочного поля.

Нередко купол диафрагмы отчетливо контурируется и видно, что брюшные органы располагаются выше него, но в ряде случаев тень диафрагмы не видна и об уровне ее расположения приходится судить на основании косвенных признаков, получаемых при контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта. При этом на контрастированных органах, соответственно месту их прохождения через диафрагму, наблюдаются втяжения или вдавления, получившие название "симптом обтекания" или "симптом грыжевых ворот". Это позволяет определить локализацию и размеры дефекта в диафрагме, а также характер и состояние выпавших органов.

При больших дефектах диафрагмы симптомы грыжевых ворот отсутствуют и вверху бывает выражена одна дугообразная линия, получившая название пограничной, которая может быть образована как тенью диафрагмы при релаксации, так и стенкой желудка при диафрагмальной грыже. О релаксации в этих случаях будет говорить медиальное расположение контура газового пузыря желудка и латеральное расположение селезеночного угла толстой кишки под общей дугой, образованной диафрагмой, а также образование ими характерного треугольника Дюваля - Кеню - Фату. В тех случаях, когда природу пограничной линии установить не удается, для дифференцирования грыжи и релаксации диафрагмы приходится накладывать диагностический пневмоперитонеум. При релаксации тень диафрагмы обычно отходит вверх от расположенных под ней контуров желудка и кишечника, при грыже воздух может пройти в плевральную полость и дать картину пневмоторакса или располагаться в брюшной полости и контурировать диафрагму в стороны от грыжевых ворот. Следует, однако, подчеркнуть, что показания к наложению диагностического пневмоперитонеума весьма ограничены, поскольку при правильной оценке данных рентгеноконтрастного исследования в большинстве случаев удается поставить правильный диагноз.

Больной С., 38 лет, поступил в госпитальную хирургическую клинику 19/IV 1966 г. с жалобами на периодические боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся после еды, особенно обильной, а также ощущение "переливания" и "бульканья" в этой области.

В 1964 г. при медицинской комиссии в военкомате впервые обнаружено перемещение желудка и кишечника высоко в левую половину грудной области. Поставлен диагноз диафрагмальной грыжи, которая клинически себя ничем не проявляла. Больной чувствовал себя вполне удовлетворительно, занимался спортом и лишь временами отмечал преходящие боли в левой половине грудной клетки, которые ни с чем связать не мог. В 1964 г. стали появляться периодические боли в грудной клетке, интенсивность которых постепенно нарастала, и при повторном рентгенологическом исследовании было обнаружено высокое стояние левого купола диафрагмы с перемещением желудка и кишечника в грудную клетку. Диагностирована релаксация левого купола диафрагмы.

6/III 1965 г. в Центральной больнице Приморского края под местной анестезией произведено гофрирование истонченного левого купола диафрагмы, вершина которого располагалась на уровне III ребра. Наложением отдельных шелковых и кетгутовых швов было образовано несколько продольных складок диафрагмы. Поcле операции самочувствие больного было хорошим, но к концу 1965 г. вновь появились интенсивные боли, чувство переполнения желудка и "переливания" жидкости в левой половине грудной клетки после приема пищи или питья. При рентгенологическом исследовании вновь было установлено высокое стояние диафрагмы. Больной был направлен в нашу клинику для решения вопроса о лечении.

Из анамнеза жизни никаких особенностей отметить не удается. При объективном исследовании состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное, питание хорошее. Грудная клетка не деформирована. На коже грудной клетки по ходу седьмого межреберья слева имеется послеоперационный рубец длиной до 20 см. Перкуторно отмечается увеличение сердца вправо, левая граница по левому краю грудины, правая - на 4 см кнаружи от правого края грудины. Тоны ясные. Шумов нет. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, полный, но в положении на спине отмечается учащение сердцебиений до 96 ударов в минуту. Нижняя граница легких справа на обычном уровне, слева отмечается увеличение пространства Траубе и подъем нижней границы легких по всем линиям на два ребра. Перкуторно отмечается притупленно-тимпанический звук до уровня III ребра по средней подмышечной линии, причем зона притупления несколько увеличивается после приема пищи. В этой области выслушивается кишечная перистальтика, "бульканье" и "переливание" жидкости после приема пищи. Со стороны живота и других органов и систем патологии не выявлено.

При рентгенологическом исследовании сердце смещено вправо, левый купол диафрагмы нечетко контурируется с вершиной, расположенной на уровне IV ребра, под которым расположен газовый пузырь желудка, образующий перегиб в субкардиальном отделе. На фоне левого легочного поля в боковом отделе имеются участки с ячеистой структурой (рис. 116). При ирригоскопии селезеночный угол толстой кишки смещен высоко в левую половину грудной клетки выше диафрагмы, причем в области прохождения через нее отмечается сдавление кишки, т. е. имеется симптом "обтекания" или "симптом грыжевых ворот" (рис. 117).

Со стороны анализов мочи и крови отклонений от нормы нет. При определении функции внешнего дыхания жизненная емкость легких 2160 см 3 .

На электрокардиограмме вертикальное расположение сердца с замедлением внутрижелудочковой проводимости и нарушением коронарного кровоснабжения, связанного со смещением сердца.

Проведенные обследования позволяют поставить диагноз послеоперационной грыжи левого купола диафрагмы с выхождением в левую плевральную полость левой половины толстого кишечника. Учитывая возможность ущемления, больному показано оперативное вмешательство. На операции диагноз диафрагмальной грыжи был подтвержден, дефект в диафрагме ушит с образованием дупликатуры.

Больной Е., 48 лет, поступил в клинику 13/1V 1966 г. с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, вздутпе живота, наступающее через 2-3 часа после приема пищи, а также возникающие при этом периодические приступы удушья и сердцебиения, проходящие после отрыжки воздухом.

В 1947 г. перенес экссудативный плеврит, в 1948 г. обнаружена инфильтратив-ная форма туберкулеза левого легкого, по поводу чего ему была произведена френикоалкоголизация. Попытки наложения пневмоторакса оказались безуспешными в связи с наличием сращений в левой плевральной полости. В 1960 г. периодически стали появляться приступы удушья и сердцебиения, что трактовалось терапевтами как заболевание сердца. В 1964 г. при рентгенологическом исследованпи был установлен перегиб желудка, а в начале 1966 г. - высокое стояние диафрагмы.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. На коже шеи над левой ключицей имеется рубец после перенесенной френикоалкоголизации. Грудная клетка без деформации. Над уровнем IV ребра слева отмечается притупление перкуторного звука, выслушивается шум плеска. Выше имеется зона жесткого дыхания, которая сменяется везикулярным дыханием. Границы сердца не изменены. Пульс 84 удара в минуту, имеются отдельные экстрасистолы.

Со стороны анализов мочи и крови отклонений от нормы нет.

При рентгенологическом исследовании в легких на фоне выраженных фиброзных изменений определяются множественные небольшие обызвествленные очаговые тени, слева отмечается утолщение костальной плевры. Левый купол диафрагмы расположен высоко на уровне третьего межреберья, подвижность его ограничена. Срединная тень не смещена (рис. 118).

Желудок расположен под левым куполом диафрагмы и образует выраженный перегиб вверх и вперед таким образом, что большая кривизна расположена под куполом диафрагмы. Образуется как бы двуполостной желудок с кардиальным отделом, расположенным книзу и кзади, и антральным, лежащим спереди и сверху (рис. 119). Селезеночный угол толстой кпшки также находится под куполом диафрагмы, смещен в грудную клетку. Контур желудка и кишки образует с контуром диафрагмы треугольник Дюваля - Кеню - Фату. Контуры желудка ровные, эластичные. Перистальтика живая. Опорожнение желудка нарушено.

Диагноз: фиброзно-очаговый туберкулез легких в стадии уплотнения, релаксация левого купола диафрагмы, очевидно, связанная с повреждением левого диафрагмального нерва во время френикоалкоголизации.

Лечение. Вопрос о лечении различных поражений диафрагмы решается неодинаково. У больных с грыжей диафрагмы возможность ущемления является прямым показанием к операции. При релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья, если симптомы заболевания выражены слабо, целесообразно проводить консервативное лечение.

Предоперационная подготовка при грыжах и релаксации диафрагмы состоит в назначении за 2-3 дня до операции диеты, дающей мало шлаков, приема слабительных и назначения накануне операции и рано утром в день вмешательства очистительных клизм (до чистой воды).

Для операций при грыжах и релаксации диафрагмы методом выбора обезболивания является современный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и управляемого дыхания, которое может осуществляться как вручную, так и с помощью респираторов типа "Энгстрем" или ЭРО - 62. Такое обезболивание дает возможность выполнять все манипуляции на расслабленной диафрагме, что облегчает ушивание дефектов и позволяет избежать пересечения диафрагмального нерва.

Выбор доступа зависит от локализации и размеров дeфекта, возраста и состояния больного и предполагаемого характера оперативного вмешательства. Так, при парастернальных грыжах более удобен трансабдоминальный доступ, в частности верхняя срединная лапаротомия. При операциях на всех остальных отделах правого купола диафрагмы применяется трансторакальный доступ в седьмом или восьмом межреберье, который также наиболее предпочтителен и при манипуляциях на всех отделах левого купола у взрослых больных. У детей при врожденных ложных грыжах, когда обычно отсутствуют сращения выпавших органов с грудной стенкой, а также при паллиативных внутрибрюшных операциях по поводу релаксации применяют трансабдоминальные разрезы.

Остановимся на некоторых особенностях операции при диафрагмальной грыже, целью которой является низведение перемещенных органов и ушивание дефекта в диафрагме. Нередко, особенно при травматических диафрагмальных грыжах, приходится разделять многочисленные сращения и спайки между выпавшими органами и грудной стенкой, а также грыжевыми воротами. Эту манипуляцию следует производить очень осторожно, поскольку повреждение, например, выпавшей селезенки, заставляет удалять ее во избежание послеоперационного кровотечения.

После низведения выпавших органов в брюшную полость необходимо ушить дефект диафрагмы. Обычно края дефекта сшивают отдельными узловыми толстыми шелковыми швами, стараясь при возможности создать дупликатуру, если ткань диафрагмы недостаточно прочна. При очень больших размерах дефекта края его стянуть не удается и приходится прибегать к различным пластическим методам.

Из различных вариантов органопластики в настоящее время некоторое значение сохраняет лишь гепатопексия: использование других органов оставлено в связи с опасностями создания фиксированной диафрагмальной грыжи. Также весьма травматично использование различных аутопластических методов с выкраиванием мышечных, мышечно-плевральных и мышечно-надкостничных лоскутов. Нежелательны и различные варианты торакопластики, направленные на приближение грудной стенки к краям дефекта, в связи с наступающей при этом выраженной деформацией последней.

Большее распространение получили различные аллопластические методы замещения или укрепления дефектов диафрагмы, не устранимых за счет собственных тканей больного. Для этой цели применяют протезы из капрона, нейлона, тефлона, лавсана или поливинилалкогольной губки впервые примененной нами для пластики диафрагмы при релаксации ее в 1957 г. Экспериментальные исследования, проведенные сотрудником нашей клиники Н. О. Николаевым, и клинические наблюдения показали целесообразность изоляции протеза от свободной плевральной полости для уменьшения образования реактивного серозного выпота. Протез подшивавают к краям суженного по возможности дефекта с таким расчетом, чтобы он заходил на 0,5-1 см под край диафрагмы. Это увеличивает площадь соприкосновения протеза с диафрагмой и препятствует развитию рецидива.

Для хирургического лечения релаксации диафрагмы предложены различные методы, которые могут быть разделены на две основные группы:

  1. вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов - паллиативные операции на желудке и толстом кишечнике,
  2. операции на самой диафрагме, целью которых является низведение диафрагмы и перемещенных брюшных органов в обычное положение и укрепление истонченной диафрагмы.

Схематически все указанные выше методы операции при релаксации могут быть представлены следующим образом.

Паллиативные операции (симптоматические) на желудке и толстом кишечнике:

  1. гастропексия,
  2. гастро-гастростомия,
  3. гастро-энтеростомия,
  4. резекция желудка,
  5. резекция толстого кишечника

Операции на диафрагме

А. Пластика диафрагмы за счет ее собственных тканей:

  1. резекция истонченного участка с сшиванием краев диафрагмы,
  2. рассечение диафрагмы с образованием дупликатуры,
  3. френопликация

Б. Пластическое укрепление диафрагмы (комбинируется с одним из видов пластики за счет собственных тканей диафрагмы)

  1. Аутопластика:
    • а) кожным лоскутом,
    • б) мышечным лоскутом,
    • в) мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом
  2. Аллопластика:
    • а) сеткой из тантала,
    • б) сеткой, пластиной или тканью из нейлона, капрона,
    • в) поливинилалкогольной губкой (айвалоном).

Различные операции на диафрагме в сочетании с паллиативными операциями на желудке и толстом кишечнике.

Необходимо отметить, что общее количество операций по поводу релаксации еще сравнительно невелико. По данным Дежака и Дюру, к 1942 г. их было произведено только около 50. К 1959 г. нам удалось собрать из литературы сведения уже о 126 операциях при релаксации.

В марте 1957 г. нами была предложена и впервые выполнена у больной с левосторонней релаксацией пластика диафрагмы с использованием протеза из поливинилалкогольной губки (айвалона), который подшиваем вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц, грудобрюшной преграды. Преимуществом этого вида пластики является эластичность протеза, который благодаря своей пористости прорастает соединительной тканью и прочно срастается с остатками тканей диафрагмы, надежно укрепляя ее.

Методика операции представлена на следующих схемах. Из трансторакального доступа в восьмом межреберье слева обнажают резко истонченный высоко расположенный купол диафрагмы, который рассекают в продольном направлении с таким расчетом, чтобы получились два лоскута одинакового размера (рис. 120, а). Затем пластину, стерилизованную кипячением и пропитанную раствором антибиотиков поливинилалкоголя (айвалона), подшивают вместе с наружным лоскутом к основанию внутреннего лоскута и к тканям межреберья вдоль всей линии прикреплений диафрагмы (рис. 120, б). После этого внутренний лоскут подшивают поверх протеза, также вдоль всей линии прикрепления диафрагмы, что приводит к изоляции его от свободной плевральной полости (рис. 120, в);

По этому методу были оперированы 11 больных с левосторонней релаксацией диафрагмы. Летальных исходов и осложнений, связанных непосредственно с применением протеза, отмечено не было. При изучении состояния больных в сроки от 1 года до 9 лет рецидивов не обнаружено. При рентгенологическом исследовании наблюдается почти нормальное расположение диафрагмы и внутренних органов.

Больной Л. в 1957 г. нами произведена пластика диафрагмы поливинил-алкогольной губкой по указанному выше методу. До операции больная жаловалась на боли в грудной клетке, резкую одышку и сердцебиение после приема пищи. На рентгенограммах до операции виден значительный подъем левого купола диафрагмы до уровня второго межреберья со смещением сердца вправо, создающим впечатление "декстрокардии" и общим изгибом пищевода, деформацией и смещением желудка и толстой кишки в грудную клетку (рис. 121).

После операции левый купол диафрагмы расположен почти на обычном уровне, сердце заняло нормальное положение. Пищевод и желудок обычной формы и также занимают нормальное положение (рис. 122).

Полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания, отмеченное у наблюдаемых нами больных, свидетельствует о возможности оказания эффективной хирургической помощи при этом заболевании.

Литература [показать]

  1. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., I960.
  2. Многотомное руководство по хирургии. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
  3. Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

– это тотальное или ограниченное расслабление и высокое стояние купола грудобрюшной перегородки с пролабированием прилегающих к ней органов брюшной полости в грудную клетку. Клинически проявляется кардиоваскулярными, респираторными, диспепсическими нарушениями. Преобладание тех или иных симптомов зависит от локализации и выраженности патологического процесса. Ведущими методами диагностики являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной полости. Единственным способом лечения выступает ауто- или аллопластика диафрагмального купола или его части.

МКБ-10

J98.6 Болезни диафрагмы

Общие сведения

Релаксация диафрагмы (паралич диафрагмы, мегафрения, первичная диафрагма) обусловлена резкими дистрофическими изменениями мышечной части органа или нарушением его иннервации. Бывает врождённой или приобретённой. Полная (тотальная) релаксация грудобрюшной перегородки чаще встречается слева. Ограниченное выпячивание её участка (дивертикул диафрагмы) обычно локализуется в передней медиальной части правого купола. У детей релаксация диафрагмы возникает очень редко, нарушения формируются постепенно по мере роста человека и под влиянием внешних факторов. Первые симптомы появляются в 25-30-летнем возрасте. Чаще страдают мужчины, занятые тяжёлым физическим трудом.

Причины релаксации диафрагмы

К высокому стоянию диафрагмального купола приводит выраженное истончение, вплоть до полного отсутствия, его мышечного слоя. Такое строение грудобрюшной преграды чаще обусловлено нарушением развития органа во внутриутробном периоде. Другой распространённой причиной является паралич диафрагмальной мускулатуры. Выделяют следующие группы этиологических факторов, ведущих к релаксации свода диафрагмы:

  • Нарушения эмбриогенеза. Сюда относятся дефекты закладки миотомов и дальнейшей дифференцировки мышечных элементов, недоразвитие или внутриутробное повреждение диафрагмального нерва. Врождённая релаксация диафрагмы нередко сочетается с другими пороками развития внутренних органов.
  • Повреждение диафрагмальной мышцы. Бывает воспалительного и травматического характера. Различают самостоятельное воспаление (диафрагматит) и вторичное поражение диафрагмы. Последнее появляется при распространении патологического процесса с прилегающих органов, например, при поддиафрагмальных абсцессах , эмпиеме плевры .
  • Паралич диафрагмального купола. Возникает при различного рода нарушениях иннервации диафрагмы. К повреждению нерва приводят травматические процессы, в том числе при хирургических вмешательствах. Тотальный паралич вызывают тяжёлые системные неврологические заболевания (полиомиелит , сирингомиелия). Локальные поражения возникают в результате прорастания опухолью нервного ствола.

Патогенез

При врождённой аномалии, ведущей к релаксации грудобрюшной перегородки, выявляется практически полное отсутствие мышечной ткани. Тонкая диафрагма состоит из плевральных и перитонеальных листков. При приобретённой патологии наблюдается дистрофия мускулатуры разной степени выраженности. Отсутствие мышечного тонуса приводит к утрате части функциональных способностей диафрагмального свода. Из-за разницы давления в грудной и брюшной полостях внутренние органы растягивают диафрагму, способствуют её полному или частичному выпячиванию в область грудной клетки.

Патологический процесс сопровождается сдавлением лёгкого и развитием ателектаза на стороне поражения, смещением средостения в противоположном направлении. Релаксация левого купола поднимает вверх органы брюшной полости. Возникают завороты желудка, селезёночного изгиба толстой кишки. Появляются перегибы пищевода, кровеносных сосудов поджелудочной железы и селезёнки, приводящие к преходящей ишемии органов. Из-за нарушения венозного оттока вены пищевода расширяются, возникают кровотечения. Релаксация правого купола (обычно частичная) вызывает локальную деформацию печени.

Классификация

Патологические изменения внутренних органов и нарушения их функций зависят от причин, распространённости и локализации выпячивания диафрагмальной перегородки. По времени возникновения и этиологическим факторам релаксация диафрагмы делится на врождённую и приобретённую. Процесс может располагаться справа или слева, бывает тотальным или частичным. В зависимости от клинического течения выделяют 4 варианта релаксации диафрагмального свода:

  • Бессимптомный . Проявления болезни отсутствуют. Релаксация выявляется случайно при рентгенографии грудной клетки .
  • Со стёртыми клиническими симптомами . Такая форма характерна для ограниченного, чаще правостороннего процесса. Пациент обычно не придаёт значения непостоянным, слабо выраженным симптомам болезни.
  • С развёрнутой клинической картиной . Проявляется разнообразной симптоматикой, зависящей от степени повреждения дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем.
  • Осложнённый . Характеризуется развитием серьёзных осложнений (завороты, язвы желудка и кишечника, желудочно-кишечные кровотечения и другие).

Симптомы релаксации диафрагмы

Клинические проявления релаксации диафрагмального купола разнообразны. Симптомы более выражены при врождённой патологии. Ограниченная релаксация участка диафрагмы может протекать латентно или с минимальными жалобами. При тотальном отсутствии тонуса грудобрюшной перегородки заболевание сопровождается респираторным, кардиоваскулярным, диспепсическим синдромами. Большинство пациентов предъявляют общие жалобы на эпизоды слабости, немотивированное снижение веса.

Дыхательные нарушения проявляются приступами одышки и сухого непродуктивного мучительного кашля при небольшой физической нагрузке, изменении положения тела, после еды. Чёткая связь симптомов с приёмом пищи является патогномоничным признаком заболеваний диафрагмального купола. Страдает сердечная деятельность. Возникает тахикардия , нарушения ритма работы сердца и ощущение сердцебиения. Периодически пациента беспокоит загрудинная боль давящего, сжимающего характера, напоминающая кардиалгию при стенокардии .

Ведущими признаками патологии диафрагмы являются расстройства пищеварения. Приступы острых болей в эпигастральной области, правом или левом подреберьях тоже возникают после еды. Болевые ощущения достаточно интенсивны, продолжаются от 20-30 минут до 2-3 часов, затем самостоятельно купируются. При перегибе пищевода нарушается глотание. В некоторых случаях больной способен проглотить большие куски твёрдой пищи, а жидкостью поперхивается (парадоксальная дисфагия). Пациенты часто предъявляют жалобы на изжогу, икоту , отрыжку , тошноту, реже – рвоту. Больных беспокоят метеоризм и периодические запоры .

Осложнения

Под влиянием ряда факторов, повышающих внутрибрюшное давление, релаксация диафрагмы, особенно врождённая, постепенно прогрессирует. Купол грудобрюшной преграды может достигать уровня второго ребра. При этом происходит выраженное смещение внутренних органов. Лёгкое поджимается, образуются участки ателектаза. Подтянутые кверху желудок и кишечник занимают неправильную позицию. Из-за этого развиваются тяжёлые осложнения со стороны органов пищеварения. Самыми частыми из них являются завороты желудка, кишечника, язвенные процессы, кровотечения. Ведущие специалисты в области хирургии описывают единичные случаи гангрены желудка.

Диагностика

При подозрении на релаксацию диафрагмального купола диагностическим поиском занимается врач-хирург . Опрашивая пациента, он уточняет наличие в анамнезе травм и операций в области грудной клетки и живота, воспалительных процессов лёгких, плевры, средостения, верхнего этажа брюшной полости. Для подтверждения диагноза выполняются следующие исследования:

  • Осмотр . Иногда визуально удаётся определить парадоксальное движение одного из диафрагмальных куполов. Диафрагма поднимается во время вдоха и опускается на выдохе. Присутствует положительный симптом Гувера – подъём одной из рёберных дуг и смещение кнаружи при глубоком вдохе.
  • Перкуссия . Определяется расширение кверху поддиафрагмального пространства Траубе. Нижняя граница лёгкого располагается на уровне II-IV ребра по передней поверхности грудной стенки. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости смещаются в противоположную сторону.
  • Аускультация . В базальных отделах лёгких выслушивается ослабленное дыхание. При аускультации сердца выявляется приглушение тонов, учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма. В нижней части грудной клетки спереди можно услышать кишечную перистальтику, шум плеска.
  • Функциональные исследования . Спирометрия даёт возможность выявить рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, значительное снижение жизненной ёмкости лёгких. На ЭКГ определяются замедление внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия , признаки ишемии миокарда.
  • Лучевая диагностика. Рентгенография и КТ грудной клетки являются наиболее информативными методами исследования диафрагмы. На рентгенограмме визуализируется высокое расположение одного из куполов (уровень II–V ребра). При рентгеноскопии обнаруживается парадоксальное движение диафрагмального свода. Использование контраста позволяет выявить перегибы пищевода, желудка, смещение органов пищеварения кверху. КТ наиболее точно определяет степень релаксации, помогает распознать вторичную патологию внутренних органов.

Полную релаксацию грудобрюшной преграды следует дифференцировать с её разрывом и диафрагмальными грыжами . Иногда высокое стояние одного из сводов может скрывать базальный спонтанный пневмоторакс . Частичная релаксация нередко маскирует неопластические и воспалительные процессы внутренних органов, плевры и брюшины, кисты печени и перикарда.

Лечение релаксации диафрагмы

Единственный метод лечения полной или частичной релаксации – хирургический. Пациенты с латентной формой заболевания и стёртой клинической картиной подлежат динамическому наблюдению. Им рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок, питаться часто малыми порциями, не допускать переедания. При прогрессировании процесса, наличии выраженных кардиоваскулярных, респираторных или диспепсических нарушений показано оперативное вмешательство. Релаксация диафрагмы, осложнённая разрывом органа, заворотом желудка, кишки, кровотечением подлежит экстренной хирургической коррекции.

С учётом локализации патологического процесса выполняется лапаротомия или торакотомия. Разработан малоинвазивный торакоскопический доступ. При умеренной релаксации с частичным сохранением мышечного тонуса возможна френопликация – иссечение истончённой части органа с последующим её удвоением или утроением собственными диафрагмальными тканями. Полная релаксация правого или левого купола является показанием для пластики синтетическим материалом (тефлоном, поливинилалкоголем, териленом). В детской хирургии применяется прошивание грудобрюшной преграды параллельными рядами гофрирующих швов, которые затем стягиваются, образуют складки и низводят диафрагму.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика и правильная хирургическая тактика приводят к полному выздоровлению. Прогноз ухудшают жизнеугрожающие осложнения и тяжёлая сопутствующая патология. Пренатальное ультразвуковое исследование позволяет выявить отсутствие диафрагмальной мускулатуры у плода. Выявленную релаксацию необходимо корригировать до развития осложнений. Профилактика травматизма, диагностика и адекватное лечение воспалительных процессов лёгочной паренхимы, плевры, средостения, дренирование поддиафрагмальных абсцессов помогают избежать приобретённого паралича диафрагмы.

Релаксация диафрагмы - это истончение и смещение ее вместе с прилежа­щими к ней органами брюшной полости в грудную, что требует лечения этого заболевания. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте. болезнь бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате поврежде­ния диафрагмального нерва).

Релаксация может быть также полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый) или частичной (ограни­ченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа). В этой статье мы обсудим лечение болезни современными методами.

Симптомы развития релаксации диафрагмы

При данном заболевании происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону. В результате этого могут возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне) или заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Ограниченная правосторонняя релаксация диафрагмы протекает бессимптомно. При левосторонней - симпто­мы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыже­вых ворот ущемление невозможно.

Диагностика релаксации диафрагмы

Диагноз ставят на основании наличия классических симптомов релаксации диафрагмы:

перемещения брюш­ных органов в соответствующую половину грудной клетки,

сдавления лег­кого,

смещения органов средостения.

Рентгенологическое исследование и компьютерная томография являются основными методами, подтверждающими симптомы болезни. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю форму болезни дифференцируют от

опухолей

и кист легкого,

перикарда,

Особенности лечения релаксации диафрагмы

Лечение болезни при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры ис­тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети­ческих нерассасывающихся материалов. Вовремя проведенное лечение релаксации обещает полное выздоровление.

Релаксация диафрагмы – это патология, которая характеризуется резким истончением или полным отсутствием мышечного слоя органа. Возникает таковая из-за аномалий развития плода или вследствие патологического процесса, который привел к выпячиванию органа в грудную полость.

Фактически, под данным термином в медицине подразумевают сразу две патологии, которые, однако, имеют схожую клиническую симптоматику и обе обусловлены прогрессирующим выпячиванием одного из куполов органа.

Врожденная аномалия развития характеризуется тем, что один из куполов лишен мышечных волокон. Он тонкий, прозрачный, состоит в основном из листков плевры и брюшины.

В случае с приобретенной релаксацией речь идет о параличе мышц и их последующей атрофии. При этом возможно два варианта развития заболевания: первый – поражение с полной потерей тонуса, когда диафрагма похожа на сухожильный мешок, а атрофия мышц довольно выражена; второй – нарушения моторной функции при сохранении тонуса. Появлению приобретенной формы способствует поражение нервов правого или левого купола.

Врожденную форму релаксации может спровоцировать аномальная закладка миотомов диафрагмы, а также нарушение дифференцировки мышц, и внутриутробная травма/аплазия диафрагмального нерва.

Приобретенная форма (вторичная атрофия мышц) может быть вызвана воспалительными и травматическими повреждениями органа.

Также приобретенный недуг возникает на фоне повреждений диафрагмального нерва: травматических, операционных, воспалительных, повреждений рубцами при лимфадените, опухолью.

Врожденная форма приводит к тому, что после рождения ребенка орган не может выносить ложащуюся на него нагрузку. Он постепенно растягивается, что приводит к релаксации. Растяжение может происходить с разной скоростью, то есть может проявиться как в раннем детском возрасте, так и в пожилом.

Стоит отметить, что врожденная форма патологии часто сопровождается другими аномалиями внутриутробного развития, например, крипторхизмом, пороками сердца и т. д.

Приобретенная форма отличается от врожденной не отсутствием, а парезом/параличом мышц и их последующей атрофией. В этом случае полный паралич не наступает, поэтому симптоматика менее выраженная, нежели при врожденной форме.

Приобретенная релаксация диафрагмы может возникнуть после вторичного диафрагмита, например, при плеврите или поддиафрагмальном абсцессе, а также после травмы органа.

Спровоцировать заболевание может растяжение желудка при стенозе привратника: постоянная травматизация со стороны желудка провоцирует дегенеративные изменения мышц и их расслабление.

Симптомы

Проявления заболевания могут отличаться от случая к случаю. К примеру, они очень выражены при врожденной патологии, а при приобретенной, особенно частичной, сегментарной, могут вовсе отсутствовать. Это обусловлено тем, что приобретенная характеризуется меньшой степенью растяжения тканей, более низким стоянием органа.

Кроме того, сегментарная локализация патологии справа более благоприятна, так как рядом расположенная печень как бы тампонирует поврежденную область. Ограниченная релаксация слева также может прикрываться селезенкой.

При релаксации диафрагмы симптомы редко возникают в детском возрасте. Заболевание чаще проявляется у людей 25-30 лет, особенно у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом.

Главная причина жалоб – смещение органов брюшины в грудную клетку. К примеру, часть желудка поднимаясь, провоцирует перегиб пищевода и собственный, в результате чего нарушается моторика органов, соответственно, возникают болевые ощущения. Перегиб вен может привести к внутреннему кровотечению. Указанные признаки заболевания усиливаются после трапезы и физической нагрузки. В этой ситуации болевой синдром провоцирует перегиб сосудов, питающих селезенку, почку и поджелудочную железу. Приступы боли могут достигать высокой интенсивности.

Как правило, болевой синдром проявляется остро. Его длительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. При этом заканчивается он так же быстро, как и начинается. Часто приступу предшествует тошнота. Отмечается, что патология может сопровождаться затруднением прохождения еды по пищеводу, а также вздутием живота. Эти два явления довольно часто занимают ведущее место в клинике патологии.

Большинство больных жалуются на приступы боли в области сердца. Таковые могут быть обусловлены как вагусный рефлюкс, так и непосредственное давление на орган, оказываемое желудком.

Методы диагностики

Основным методом выявления релаксации является рентгенологическое исследование. Иногда при релаксации возникает подозрение на наличие грыжи, однако провести дифференциальную диагностику без проведения рентгенологического исследования практически невозможно. Лишь иногда особенности течения заболевания и характер его развития позволяют точно определить патологию.

Врач, проводя физикальное обследование, обнаруживает следующие явления: смещается вверх нижняя граница левого легкого; распространяется вверх зона поддиафрагмального тимпанита; в зоне патологии прослушивается кишечная перистальтика.

лечение

В данной ситуации возможен только один путь устранения заболевания – хирургический.

Однако операции делают далеко не всем больным. Для проведения таковой нужны показания.

Хирургическое вмешательство проводят только в тех случаях, когда у человека имеются выраженные анатомические изменения, клинические симптомы лишают трудоспособности, причиняют сильный дискомфорт.

Также показаниями к операции являются осложнения, представляющие угрозу для жизни, например, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение или его острый заворот.

Принимая решение по поводу лечения релаксации хирургическим путем, врачи также учитывают и наличие противопоказаний к таковой, а также общее состояние пациента.

При слабой симптоматике или бессимптомном течении надобность в операции отсутствует. Необходимо лишь избегать сильных физических нагрузок, напряжений, перееданий, а также следить за регулярностью опорожнения кишечника. В таком случае больной может без всякой угрозы для здоровья годами пребывать под наблюдением врачей, чего нельзя сказать о людях с травматическими и врожденными грыжами диафрагмы. Если уровень стояния органа значительно нарастает, а симптоматика проявляется сильнее, рекомендуется операция.

  • Постоянный насморк и храп во время сна могут указывать на увеличение аденоид. Многие стараются не заострять внимание на этой проблеме, но такое отношение может стать причиной развития нежелательных......
  • Гипотония – распространенное заболевание. Существует несколько его форм, которые различают по пораженному органу или системе, например, мышечная, желудочная, желчного пузыря и т.д. Самой распространенной и известной является артериальная,......
  • Во время беременности часто в кабинете гинеколога звучит диагноз «гипоксия». Что собой представляет это явление и насколько оно опасно для плода? При этом врач не всегда объясняет, что......
  • С каждым днем среда нашего обитания и вся планета становится грязнее, поэтому долго жить получается не у каждого. Вместе с этим существует и много болезней, которые спровоцированы неправильным......
  • Релаксация - это специальный метод, направленный на снятие нервного и мышечного напряжения при помощи определенной техники. Впервые данный термин был введен за рубежом сравнительно недавно. Произошло это в......
  • Нередки ситуации, когда приворот на мужа кажется единственным способом спасти разрушающуюся буквально на глазах семью. Но не реже и жена начинает подозревать, что ее законного мужа приворожили -......
  • Человек, злоупотребляющий спиртными напитками, рискует заработать ряд серьезных болезней органов жизнедеятельности, деградировать, как личность. Алкоголь способствует развитию ряда психологических заболеваний с резкой сменой настроения. Лечение от этой зависимости......
  • Эмоциональные напряжения, физические нагрузки, неправильное лечение, прием аспирина и бета-блокаторов, приступы бронхиальной астмы могут спровоцировать состояние астматического статуса. В группу риска часто попадают больные, которые постоянно взаимодействуют с......
  • Если в организме ребенка появился Вирус Коксаки – что это такое, характерные симптомы и эффективное лечение подскажет лечащий врач на индивидуальном приеме. Главное – не запускать проблему со......
  • Как и любая новая технология в индустрии красоты, лазерная эпиляция вызывает много вопросов – безвредно ли это, больно, эффективно, дорого? Чтобы правильно ответить на эти вопросы нужно узнать......
  • В современном мире множество людей прибегают к медицинским препаратам даже при малейших проблемах со здоровьем. Нередко они сами назначают себе препараты без предварительной консультации с врачом, основываясь на......
… диафрагма - наибольшая по площади и, пожалуй, самая мощная и важнейшая из мышц брюшной полости .

Диафрагма - тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. Так как, в брюшной полости давление выше чем в грудной, поэтому купол диафрагмы направлен вверх (поэтому же при дефектах диафрагмы обычно органы брюшной полости смещаются в грудную клетку, а не наоборот).

Диафрагма имеет сухожильный центр и мышечную часть по краям. В мышечной части выделяют отделы прилежащие к грудине, рёбрам, поясничным мышцам. Диафрагма имеет естественные отверстия для пищевода, аорты, нижней полой вены. Между отделами мышечной части диафрагмы выделяют «слабые места» - пояснично-рёберный треугольник (Бохдалека) и реберно-грудинный треугольник (щель Ларрея). Через естественные отверстия и слабые места диафрагмы могут выходить грыжи, которые называю диафрагмальные грыжи.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части - перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Диафрагма - основная инспираторная мышца, в эмбриогенезе развивается из поперечной перегородки и плевроперитонеальных мембран. Моторная иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальным нервом (С3-С5), а афферентная - диафрагмальным и нижними межреберными нервами. Когда диафрагма сокращается, внутригрудное давление снижается, а внутрибрюшное возрастает. При этом диафрагма оказывает как бы присасывающее действие на легкие (снижается внутригрудное давление) и расправляет грудную клетку (повышается внутрибрюшное давление), что приводит к увеличению объема легких.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статическая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расправлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной полости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Рассмотрим основные патологические процессы возникающие непосредственно в диафрагме и патологические процессы, связанные с ее участием.

ОСТРЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ДИАФРАГМАТИТ

Острый первичный диафрагматит или синдром Гедблома (синдром Joannides-Hedblom) наблюдается исключительно редко и характеризуется образованием в диафрагме инфильтратов. Этиология диафрагматита не ясна. При этом заболевании всегда диагностируют сопутствующее воспаление легкого, диафрагмальный плеврит. Считают, что воспаление прилежащих органов – вторичный процесс.

Первичный миозит диафрагмы является еще одной формой диафрагматита, который может возникать при инфекции, вызванной вирусом Коксаки. такой диафрагматит описан под разными названиями: борнгольмская болезнь, плевродения, эпидемическая миалгия.

Клиническая картина обеих форм диафрагматита одинакова. Отмечается боль в подлопаточной области и плече. Особенно выражена боль по ходу реберной дуги. Которая становится нестерпимой во время кашля, зевания и глубокого дыхания, также болезненна верхняя часть живота, может выслушиваться шум терния плевры. Отмечается высокое стояние диафрагмы и неподвижность ее купола. Плевральный выпот отсутствует. В случаях вирусной природы диафрагматита в патологический процесс вовлекаются скелетные мышцы.

Диафрагматит дифференцируют с сухим диафрагмальным плевритом, язвой желудка, панкреатитом. Диагностические ошибки встречаются часто при сухом плеврите.

Не менее редки, чем острый первичный диафрагматит, туберкулезные, сифилитические, эозинофильные и грибковые гранулемы , вызывающие местную деформацию диафрагмы, ее утолщение на этом участке и нерезкость очертаний. Казуистикой является развитие пневмоцеле диафрагмы при наложении искусственного пневмоперитонеума. В области протрузии газа в фибромышечные элементы дифврагмы вырисовывается просветление в виде пузыря.

ОПУХОЛИ ДИАФРАГМЫ

Доброкачественные опухоли диафрагмы происходят из мышечной, фиброзной, жировой или нервной ткани. Описаны также аденомы из эмбрионально эктопированной ткани печени и надпочечника. Протекает чаще бессимптомно, а при лучевом исследовании должны быть отличены от опухолей над- и поддиафрагмальной локализации. распознавание кист дермоидной или иной природы (посттравматические, мезотелиальные) базируется на данных сонографии или компьютерной томографии.

Первичные злокачественные опухоли , как правило, представляют собой разнообразные варианты сарком. Их рост сопровождается болью в связи с поражением плевры и брюшины. Опухоль выявляется при лучевом исследовании, но должна быть отличена от новообразования, прорастающего в диафрагму из соседнего органа. При появлении выпота в плевральной полости ее бывает непросто разграничить с раком легкого или мезотелиомой плевры.

Что касается метастазов злокачественной опухоли в диафрагму, то они образуют бляшки или полушаровидные образования, которые нелегко различить с метастазами в прилежащую плевру или брюшину.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Через врожденные или травматические дефекты в диафрагме в полость плевры может выпячиваться брюшина с сальником, реже с петлей кишки. При травматических грыжах органы брюшной стенки пролабируют без брюшины (ложная грыжа). Очень редко в брюшную полость выпячивается легкое. Это возникает в тех случаях, когда органы брюшной полости срастаются с легким и затем вытягивают его через грыжевое отверстие. Наиболее часто грыжи образуются в пищеводном отверстии диафрагмы. По данным Эванса, диафрагмальные грыжи встречаются у 3,4% людей, прошедших рентгенологическое обследование.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали больного К., 36 лет, который поступил в клинику с диагнозом кисты легкого, которая была обнаружена при профилактическом осмотре. Жалоб не предъявлял. Анализы крови в норме. При рентгенологическом исследовании установлено, что киста локализована в передне-медиальном плевродиафрагмальном синусе. Предварительный диагноз: киста или опухоль легкого. Больному предложена операция, на которую он дал согласие. После торакотомии и выделения нижней доли от диафрагмы обнаружена диафрагмальная грыжа. Грыжевой мешок выделен и вскрыт. В нем оказался сальник. Он был вправлен, а на грыжевые ворота наложен кисетный шелковый шов. После операции общее состояние больного было удовлетворительным, наступило выздоровление.

Большие грыжи могут сопровождаться симптомами нарушения дыхания и сердечной деятельности. Дисфункция желудка и кишечника чаще возникает при левосторонних грыжах. Появляется тупая боль в надчревной области, усиливающаяся после физической нагрузки. Боль может иррадиировать в подлопаточную область. Кроме того, при перегибе желудка может нарушаться аппетит, появляются тошнота, дисфагия или отрыжка икотой. Если же в грыжевой мешок входит толстая кишка, то это приводит к запору, возникновению одышки и сердцебиения.

Наиболее опасное осложнение диафрагмальных грыж – их ущемление. Развивается клиническая картина острого живота, которая зависит от ущемленного органа. При ущемлении желудка или кишок возникает непроходимость. Решающим является рентгенодиагностика.

Диафрагмальную грыжу следует отличать от релаксации диафрагмы. Для грыжи характерно выпячивание над куполом диафрагмы. Очертания грыжи могут изменяться при перемене положения тела.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы - термин предложил Вайтинг (Wieting); в настоящее время он принят большинством авторов для обозначения одностороннего стойкого высокого стояния крайне истончённой, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при наличии прикреплений её на обычном месте.

Релаксация диафрагмы встречается реже чем диафрагмальные грыжи. Как правило, наблюдаются релаксация левого купола диафрагмы и исключительно редко – правого. В отличие от грыжи при релаксации выпячивается весь купол диафрагмы. Мышечные элементы в диафрагме сохраняются, но они резко атрофированы. Релаксация может быть врожденной и приобретенной (в случае повреждения диафрагмального и симпатического нерва).

Купол диафрагмы поднимается и иногда достигает уровня III ребра спереди, сдавливает легкое, может смещать сердце. Появляются одышка, сердцебиение, аритмия, стенокардия, дисфагия, боль в надчревной области, желудочные кровотечения. Кроме физических данных, в диагностике релаксации важное значение имеет рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Купол диафрагмы при релаксации диафрагмы закруглен, а при пневмоперитонеуме воздух равномерно распределяется между диафрагмой и желудком или печенью. Диагноз также ставят на основании наличия симптомов перемещения брюш¬ных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. В связи с отсутствием грыже¬вых ворот ущемление невозможно. Ошибки в дифференциальной диагностике этих двух состояний весьма редки и свидетельствуют о невнимании врача. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дупликатуры ис¬тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети¬ческих нерассасывающихся материалов.

ДИСТОПИИ, ДИЧСКИНЕЗИИ И ДИСТОНИИ ДИАФРАГМЫ

Дистопии диафрагмы выражаются в высоком или низком положении всей диафрагмы, одной половины диафрагмы или какой-либо ее части. Врожденное двустороннее высокое стояние диафрагмы наблюдается крайне редко. В физиологических условиях подъем диафрагмы развивается пи беременности, высокое положение диафрагмы бывает при ряде патологических состояний – асците, выраженном метеоризме, кишечной непроходимости, разлитом перитоните, гепатоспленомегалии. Рентгенологически при этом отмечается увеличение площади примыкания к диафрагме сердца, заострение реберно-диафрагмальных углов.

Столь же многочисленны причины высокого положения одной из половин диафрагмы. Оно может быть вызвано уменьшением объема легкого на той же стороне в результате ателектаза, коллапса, цирроза, тромбоэмболии, гипоплазии. К нему может привести диафрагматит, поддиафрагмальный абсцесс, крупная киста или опухоль в поддиафрагмальной области, сильно растянутый желудок и раздутая селезеночная кривизна. И, конечно, подъем одной половины диафрагмы ярко выражен при поражении диафрагмального нерва. Некоторые из перечисленных состояний необходимо рассмотреть подробнее.

Ограниченный перитонит в верхнем отделе брюшной полсти сопровождается развитием вторичного острого диафрагматита. Его признаки: деформация и высокое положение соответствующей половины диафрагмы, ограничение ее подвижности, неровность и нерезкость очертаний, утоление и размытость контуров промежуточной ножки диафрагмы, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, очаги ателектаза и инфильтрации в основании легкого. Эти симптомы указывают на возможное формирование абсцесса в поддиафрагмальном пространстве и верхнем отделе печени. образование абсцесса распознается с помощью снографии, КТ или МРТ, а если он содержит газ, то и рентгенограмм.

Поражение диафрагмального нерва независимо от его природы (родовая травма, ранение, полиомиелит, интоксикация, сдавление аневризмой, прорастание опухолью, хирургическое вмешательство) ведет к потере активных движений соответствующей половины диафрагмы и ее подъему. Первоначально наблюдается ослабление дыхательных движений, затем присоединяется их пародоксальность, которая демонстративно выявляется при пробе Хитценбергера или Мюллера. При вдохе регестрируется подъем пораженной части купола и смещение средостения в здоровую сторну. Подчеркнем, что у здоровых людей небольшие парадоксальые движения обнаруживаются очень редко и лишь в передних отделах диафрагмы.

К дискинезиям и дистониям диафрагмы относят различные нарушения ее тонуса и дыхательных движений. Большинство из них связано с нейромышечными заболеваниями, острыми воспалительными и травматическими поражениями плевры, брюшины, позвоночника и ребер, интоксикациями. Психогенный эффект, например, внезапно наступившее чувство страха, может вызвать кратковременный спазм диафрагмы. При истерии, бронхиальной астме, тетании и отравлении стрихнином наблюдаются тонические судороги диафрагмы: последняя расположена низко, уплощена и неподвижна при дыхании.

Четко обнаруживается при рентгеноскопии клоническая судорога диафрагмы (икота, всхлипывание), возникающая при ряде патологических состояний (психические расстройства, последствия энцефалита и инсульта, уремия, алкогольное опьянение и др.). На кране наблюдается в момент всхлипывания быстрое опускание диафрагмы в момент выдоха с дальнейшим возвращением ее в исходное положение.

Многими авторами описаны проявления тика (хореи диафрагмы) и трепетания диафрагмы. Тиком называют короткие клонические сокращения различной частоты, а трепетанием – крайне частые (до 200-300 в минуту) пароксизмы сокращений, отмечающиеся при психопатиях и энцефалите. К числу своеобразных нарушений принадлежит атетоз – мелкие неправильные сокращения мышечных пучков диафрагмы, как на вдохе, так и выдохе, наблюдающиеся при эмфиземе, психических заболеваниях и энцефалите.

Низкое расположение диафрагмы и ограничение ее подвижности характерно для обструктивных поражений легких с тяжелой диффузной эмфиземой. Небольшое снижение уровня стояния диафрагмы отмечается пи двустороннем пневмотораксе. Односторонний пневмоторакс (особенно клапанный) и плевральный выпот (до образования сращений) вызывают снижение купола на своей стороне.

СИНДРОМ ХИЛАИДИТИ

Синдром Хилаидити характеризуется перемещением части толстой кишки плевру. Такое состояние наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин, и только в редких случаях у детей.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали этот синдром у одного ребенка. Сердце было смещено влево, в анамнезе частые бронхиты. Учитывая субфебрилитет, нарушение аппетита, исхудание, слабость, потливость, поставлен диагноз диссеминированного туберкулеза легких, и в течение месяца больному проводилась противотуберкулезная терапия. На рентгенограмме в правом легком – очаговые тени и полости, слева понижение прозрачности легкого. Положительной динамики в результате лечения не достигнуто. Учитывая диспепсический синдром, произведено контрастное исследование желудка и толстой кишки. В правом гемитораксе обнаружены петли толстой кишки. На основании полученных результатов установлен правильный диагноз.

Течение синдрома Хилаидити может быть без клинических проявлений и обычно обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании пищеварительного тракта. Но чаще возникает запор, боль в правом подреберье, иррадиирущая в плечо и под лопатку. Иногда наблюдаются нарушения сердечного ритма и одышка. Боль также может напоминать печеночную колику. Боли, локализованные в правом подреберье, иногда ошибочно расцениваются в качестве заболевания желчного пузыря. Подозрение, что дело касается синдрома Хилаидити, возникает при обнаружении тимпанического перкуторного звука в местах перкуторной тупости печени. Кроме того, возможно смещение и расширение желудка.

Диагностика заболевания основана на данных рентгенологического исследования желудка и кишечника: решающим является рентгенологически установленная интерпозиция кишечника между печенью и правым куполом диафрагмы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Нарушение целостности диафрагмы возникает вследствие ранения огнестрельным или холодным оружием, концом сломанного ребра пи травме грудной клетки, внезапного резкого повышения внутрибрюшного давления. На возможность повреждения диафрагмы указывает локализация раны (раневого отверстия) ниже уровня 6-го ребра. Закрытые повреждения наблюдаются при транспортной травме, падении с высоты, а в отдельных случаях при подъеме тяжести, в ходе родового акта, при сильной рвоте и кашле (так называемые спонтанные разрывы).

Независимо от происхождения разрывы диафрагмы могут быть неосложненными и осложненными. К последним относятся повреждения с трансдиафрагмальным пролапсом (выпадением) брюшных органов в грудную полость. Многие авторы именуют пролапс «ложной диафрагмальной грыжей» в отличие от истинных диафрагмальных грыж, при которых выпавшие органы окружены грыжевой оболочкой, включающей брюшину и плевру.

В зависимости от локализации и размеров разрыва, наличия или отсутствия пневмоторакса, гемоторакса, повреждения легкого и скелета грудной клетки клиническая картина многолика – от шока с диспноэ и циркуляторным коллапсом до сравнительно скромного нарушения дыхания, небольших болей, чувства тяжести в подложечной области.

При небольших разрывах лучевая симптоматика небогата. С помощью сонографии обнаруживают кровоизлияние в плевральную полость и ослабление движений диафрагмы. рентгенологически отмечают высокое положение пораженной части диафрагмы, ограничение ее подвижности; может выявляться гемоторакс (в некоторых случаях – свернутый), гемопневмоторакс, кровоизлияние в легкое. В редких случаях газ в малом количестве проникает в брюшную полость. В дальнейшем могут образоваться плевральные шварты и сращения, затрудняющие распознавание пролапса. Обнаружение на компьютерных томограммах повреждения верхнего отдела печени и одновременно гемоторакса также указывает на разрыв диафрагмы.

Лучевая картина разительно меняется при пролапсе брюшных органов в грудную полость, то есть при образовании диафрагмальной грыжи травматического происхождения.