В настоящее время ультразвуковое обследование является ключевым звеном диагностики многих заболеваний. Важно научиться правильно интерпретировать результаты эхографии, так как каждый орган имеет специфическое строение и заболевание будет проявляется по-своему. Основными эхографическими признаками поражения органов и систем будет нарушение однородности структуры в виде появление гипер- или гипоэхогенных структур.

Показать всё

Эхографические признаки

Эхографические признаки - это специфические изменения при ультразвуковом исследовании, которые указывают на патологию той или иной системы и органа.

Во время УЗИ можно установить топографическое расположение органа, размеры и структуру. Также ультразвуковое исследование позволяет выявить патологические образования. Существует ряд условий, которые необходимо выполнять при обследовании:

• За несколько часов до УЗИ нельзя есть.
• При обследовании органов малого таза рекомендуется выпить большое количество жидкости.

Невыполнение вышеуказанных условий приведет к неправильным результатам исследования. При обследовании органов желудочно-кишечного тракта (печени, поджелудочной железы) необходимо строго придерживаться диеты, так как повышенное газообразование также приведет к нарушениям обследования. Это связано с тем, что воздух не пропускает ультразвуковые излучения и обследование выполнится неполноценно.



УЗИ печени

Ультразвуковое обследование печени позволяет определить размеры, структуру, плотность, оценить состояние кровеносных сосудов и нервных сплетений. Также с помощью данного метода можно выявить следующие заболевания: кисты, гематомы, раковые новообразования.



Нормальная печень при ультразвуковом исследовании выглядит следующим образом:

• Размеры органа составляют по правой срединно-ключичной линии 10-12 см, по передней срединной - не более 8 см. Во время исследования определяется также поперечный размер органа, который составляет 20 см.
• В центре органа хорошо визуализируется воротная вена, под ней расположена правая вена печени.
• Края здоровой печени ровные и четкие. Структура органа однородная, с хорошо визуализируемыми протоками и связками.

Основными воспалительными заболеваниями органа является гепатит. Различают острый и хронический. Эхографические признаки воспалительного поражения печени представлены следующим образом:

• При остром гепатите наблюдается увеличение правой доли органа. В результате отека и утолщения стенки сосудов эхогенность печени снижена.
• Хронический гепатит характеризуется увеличением размеров органа преимущественно за счет левой доли. В результате появления множественных участков склерозирования ткани эхогенность органа увеличивается. Края неровные и закругленные.
• Цирроз печени развивается в тяжелых стадиях гепатита и характеризуется признаками деструкции органа. Проявляются они в виде диффузного повышения эхогенности, чередующейся с участками меньшей эхогенности. Последние связаны с развитием фиброзных узелков. Края органа неровные и плотные.



УЗИ желчного пузыря

Желчный пузырь расположен под печенью, поэтому является сложным для пальпации органом. Для более подробного исследования необходимо провести ультразвуковое обследование пузыря. В норме его длина составляет 10 см, ширина - 5 см. Также ультразвук позволяет измерить толщину стенок, которая должна составлять не более 4 мм. Диагностическое значение имеет измерение диаметра желчного протока (5-7 мм). Желчный пузырь здорового человека обладает однородной структурой и ровными краями. В норме пузырь должен выступать за край печени не более чем на 2 см.



Ультразвуковое обследование необходимо проводить для верификации следующих заболеваний желчного пузыря:

• Острого холецистита. По данным УЗИ будет выявлено утолщение стенок и размеров органа. Структура пузыря будет не однородной, так как появятся множественные перегородки.
• Хронического холецистита, признаками которого являются уменьшение размеров, деформация и утолщение стенок пузыря. В толще органа будут просматриваться мелкие включения, контуры органа станут нечеткими.
• Дискинезии, которая характеризуется уплотнением и повышением тонуса органа. В некоторых случаях наблюдается перегиб шейки пузыря.
• Желчнокаменной болезни, при которой в полости пузыря будут обнаружены гиперэхогенные участки округлой формы - камни.
• Опухолей, характеризующихся неровными очертаниями органа и значительным утолщением стенок.

Также ультразвук позволяет выявить аномалии развития органа: агенезию (отсутствие желчного пузыря у человека), атипичное расположение, удвоение пузыря и дивертикулез.



Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

Размеры поджелудочной железы здорового человека составляют 15 см в длину, 5 -8 см в ширину и до 3 см в толщину. Железа располагается в верхней части брюшной полости, головкой соприкасаясь с двенадцатиперстной кишкой. Орган состоит из нескольких частей: тело, головка, хвост.

Заболевания поджелудочной при ультразвуковом обследовании могут включать:

• Воспалительный процесс - диффузное нарушение структуры железы. Из-за воспалительного отека происходит увеличение размеров и ширина желчного протока. Контур железы становится нечетким.
• Некроз. Является тяжелым осложнением панкреатита, при котором происходит расплавление железы. На УЗИ выявляются плотные эхогенные очаги с неровными краями.
• Абсцесс. Полость в толще органа, которая имеет толстую фиброзную капсулу. При перемене положения тела определяется жидкость внутри капсулы - это гной.
• Кисты. Ог раниченные участки анэхогенности, внутри которых может содержаться жидкость.
• Рак. Гипоэхогенные участки округлой формы, имеющие неоднородную стркутуру. Заподозрить рак можно при обнаружении данной патологии в области хвоста железы - это самая частая локализация болезни. Для раковых заболеваний характерно наличие множества кровеносных сосудов.

Сахарный диабет возможно заподозрить при наличии характерной клинической картины и признаков воспаления железы.

УЗИ селезенки

Селезенка расположена в брюшной области, в верхней левой части. Размеры ее составляют около 7 см в длину и 8 см в ширину. Селезенка здорового человека имеет однородную и плотную эхогенную структуру на УЗИ и ровные четкие края.



Ультразвуковое обследование органа необходимо для диагностики:

• Онкологических болезней крови, в частности лейкоза. При обследовании выявляются увеличенные размеры органа и выпуклый контур. Также отмечаются неровные края, усиленный эхорисунок и увеличение размера местных лимфатических узлов.
• Гематом. Селезенка имеет неровные контуры и большие размеры. Структура органа нарушается в сторону анэхогенности.
• Травм селезенки. Кроме неровных контуров органа будет отмечаться появление жидкости в брюшной полости - это кровь, излившаяся в результате повреждения сосуда.

УЗИ мочевого пузыря

Мочевой пузырь является резервуаром для мочи, поэтому при ультразвуковом исследовании будет выявляться в виде эхо-негативного контура округлой формы. Внутри пузыря не должно определяться никаких участков гипо- или гиперэхогенности. Толщина стенки органа в норме составляет не более 0,5 см. С помощью УЗИ можно определить скорость мочи, которая в норме составляет 15 см в секунду. При появлении клинических признаков нарушения оттока мочи применяется внутрипузырное исследование, производящееся с помощью специального аппарата с различными насадками для мужчин и женщин.



Эхографические признаки различных заболеваний мочевого пузыря:

• При цистите в органе определяются мелкие эхогенные частицы, которые представлены кристаллами. Они образуются в результате осаждения на стенке пузыря форменных элементов: лейкоцитов, цилиндров, эритроцитов. В запущенной стадии заболевания будет наблюдаться значительное утолщение стенки.
• При обструкции мочеиспускательного канала на УЗИ выявляются трабекулярность и утолщение стенок пузыря, замедляется или отсутствует ток мочи.
• Обнаружение в пристеночной области пузыря эхогенных образований свидетельствует о наличии полипов, камней или гипертрофии простаты.
• Подвижные эхогенные структуры в толще пузыря являются признаками инородного тела, камней, кровяных сгустков или воздушных пузырей, которые попадают через мочевой катетер.
• Увеличение мочевого пузыря связано с наличием камней в мочеиспускательном канале, простатитом у мужчин, заболеваиями уретры у женщин.

Ультразвуковое исследование почек

Почки здорового человека имеют следующие размеры: толщина и ширина 5 см, длина 10 см. Почки имеют бобовидную форму, причем левая должна быть на 0,5 см выше правой. Контур органа должен быть ровным и четким, капсула - толщиной не более 2 см. Надпочечники могут не визуализироваться при ультразвуковом исследовании, особенно у полных людей.



Заболевания почек, которые можно увидеть на УЗИ:

• Опухоли. Проявляются в виде эхоположительного образования с неровными четкими контурами. В органе чередуются участки с повышенной эхогенностью и пониженной. Контур опухоли становится нечетким при прорастании ее в рядом расположенные органы.
• Кисты почек. Проявляются в виде анэхогенных образований различной формы и размеров. Врожденное заболевание, при котором происходит множественное развитие кистозных полостей и почка приобретает форму "губки". При кистах необходимо проводить дополнительное исследование.
• Камни. Проявляются в виде гиперэхогенных участков, которые обладают способностью смещаться при перемене положения пациента.
• Признаки расширения и сужения почечных пазух. Их проявление зависит от степени запущенности болезни. Отек, появляющийся в тяжелых стадиях заболевания, будет проявляться в виде гипоэхогенных участков.

УЗИ матки

Ультразвуковое обследование матки показано при различных заболеваниях женщины: бесплодии, миоме, эндометриозе, апоплексии яичников и т. д. В норме матка располагается в малом тазу, имеет грушевидную форму и два физиологических изгиба. Контуры здоровой матки должны быть четкими и ровными, структура - плотной и однородной. Здоровая матка обладает следующими размерами: 7 см в длину и 6 см в ширину, у женщин старше 45-50 лет матка уменьшается в размерах до 4х5 см. Яичники здоровой жещины располагаются по обеим сторонам матки, размеры их не превышают 4 см в длину и 3 см в ширину. В норме они имеют однородную структуру и нечеткие контуры. С помощью УЗИ можно определить следующие патологические состояния женщины:

• Нарушение прикрепления плодного яйца, или внематочная беременность. Определяется уже с 21 дня зачатия. Признаками патологической беременности являются расширенная маточная труба с прикрепленной к ее стенке округлым яйцом.
• Аномалии строения органа, например, наличие "рогов" матки. Специалист определяет количество шеек, выпячиваний и перегородку в толще матки. Седловидную матку можно выявить при наличии выпуклой м-эхогенной структуры в области дна матки.
• Миому, которая проявляется в виде гипоэхогенной структуры с ровными краями.
• Рак, проявляющийся в виде неоднородного образования различной эхогенности, с четкими зазубренными краями.
• Эндометрия шейки матки, проявляется в виде гипоэхогенных полос в верхних слоях органа.



С помощью современных аппаратов существует возможность обследовать сосуды сердца и головного мозга, которые помогают установить диагноз атеросклероза, ишемии, тромбоза. Важно помнить, что данные УЗИ не являются диагнозом, они лишь подтверждают клинические проявления и лабораторные данные. Для получения достоверных результатов важно соблюдать все назначения до процедуры, например, пить воду или использовать лекарства, снижающие газообразование в кишечном тракте. Женщина при обследовании органов малого таза должна соблюдать сроки менструаций, так как УЗИ яичников проводится в определенные дни для определения различной патологии. Рекомендуется ежегодное обследование внутренних органов с помощью ультразвука, которое поможет избежать неоперабельных запущенных состояний.

Ультразвуковые методы исследования ПЖ заняли ведущее место в диагностике в связи с их неинвазивностью, достоверностью результатов, доступностью и относительно простой . С их помощью удаётся визуализировать ПЖ у 85% больных Затрудняет исследование в визуализации за счёт выраженной пневматизации кишки, наличия в ней фекальных масс. Но при изменениях в кишечной стенке в виде её утолщения, обусловленного отёком, за счёт внутреннего эхогенного содержимого, которое бывает светлым можно увидеть изменения кишечных петель. Наличие газа в кишечнике значительно затрудняет исследование. Применение компьютерного томографа в диагностике заболеваний поджелудочной железы является более информативным методом

УЗИ и КТ дополняют друг друга в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

До последнего времени остаётся нерешённым вопрос о подготовке больного к проведению эхографии поджелудочной железы. По мнению, Dancygier, Strohm предварительную подготовку не считают необходимой, так как в большинстве случаев поджелудочная железа хорошо видна. Однако, большинства авторов считают проведение предварительной подготовки к исследованию поджелудочной железы обязательной из-за значительных помех, наблюдающихся при её исследовании. В виду выраженного газообразования подготовка пациента должна быть направлена на снижение излишнего количества газа в желудке и кишечнике. Для этого рекомендуют соблюдать трёхдневную диету с исключением продуктов. усиливающих газообразование. За день до исследования рекомендуется приём карболена по три таблетки в день и фестала по две таблетки три раза в день . По мнению авторов целесообразно применение противопенных средств или проведение очистительных клизм накануне вечером . Но от последнего отказались, так как очистительные клизмы увеличивают количество газов в кишечнике.

К причинам затрудняющим исследование поджелудочной железы, препятствующих прохождение ультразвуковых волн относятся: отложение жира в брюшной стенке, в брыжейке; липоматоз поджелудочной железы. У людей с нормальным питанием головка железы хорошо видна в 88,5% случаев, тело- в 91 и хвост – в 74% случаев. При ожирении эти части железы видны соответственно в 57; 68 и в 40% случаев. У тучных людей ультразвуковые волны не достигают поджелудочной железы из-за глубины её расположения. Так же осложняет визуализацию наличие воздуха в желудке и кишечнике, рубцы на коже живота, послеоперационные спайки и грыжи, кахексия с втяжением брюшной стенки, смещение органов брюшной полости после оперативного вмешательства, атрофия или смещение левой доли печени

К основным критериям эхографии ПЖ считаются её форма, размер, контур и эхоструктура; к вспомогательным - расстояние от аторы до дорсальной поверхности печени, состояние основных окружающих кровеносных сосудов и прилегающих органов, а также диаметр и состояние вирсунгова протока.

ПЖ имеет богатую эхоструктуру. В связи с усиленной эхогенностью окружающей железу жировой ткани эхоструктура самой железы выглядит бедной и по интенсивности напоминает эхоструктуру печени или лишь несколько сильнее её . Эхоструктура ПЖ здорового человека мелкая, гомогенная, равномерно распределяется по всей железе. Эхоструктура молодых людей беднее. В возрасте старше 50 лет эхоструктура железы усиливается за счёт фибротизации и отложения жира .

При различных патологических состояниях часто изменяется эхоструктура железы: при остром панкреатите в результате отёка она становится беднее; при хроническом панкреатите и раке из-за фиброза, отложения кальция и рубцовых изменений отмечаются чёткое усиление эхоструктуры железы и её гетерогенность .При очаговых поражениях железы изменение эхоструктуры наблюдается лишь в очагах. Встречаются очаги с эхонегативной, бедной и усиленной эхоструктурой .

Из дополнительных критериев важное значение имеют изменения в окружающих тканях. При объёмных процессах в ПЖ отмечаются сдавление и смещение аорты и нижней полой вены, селезёночной и верхней мезентериальной вен. Кисты и опухоли могут вызвать вдавление на дорсальной поверхности печени, что чётко определяются эхографически. Для исключения патологии ПЖ имеет значение состояние вирсунгового протока. В норме диаметр вирсунгового протока составляет 1-2 мм (в среднем 1,8 мм). При хроническом панкреатите вирсунгов проток шире, чем в норме и составляет 1,5-3,5 мм (в среднем 2,9 мм).

Эхография при заболеваниях ПЖ.

Острый панкреатит .

Тяжесть заболевания затрудняет контакт с больными и проведение полипозиционного исследования. При ОП, особенно при тяжёлых формах наблюдается парез кишечника со значительным вздутием живота. Повышенное накопление газа при ОП затрудняет качественное ультразвуковое исследование ПЖ в 10-32% случаев . Трудности в исследовании возникают из-за ожирения, встречаются у больных с острым хроническим панкреатитом. Затруднено исследование при послеоперационном остром панкреатите ввиду наличия операционного шва.

К основным эхографическим признакам ОП относятся: диффузное увеличение железы, изменение её формы, контура и нормальной эхоструктуры .

В зависимости от формы и тяжести течения панкреатита увеличение ПЖ может быть умеренным и значительным. При лёгких формах ОП размеры железы нормальные.

При отёчной форме ОП происходит умеренное диффузное увеличение железы. По мере уменьшения отёка уменьшаются и размеры ПЖ. Форма железы может значительно изменяться при локализации отёка хвоста или головки .

При геморрагической форме или выраженном отёке с тяжёлым течением заболевания наблюдается значительное увеличение ПЖ, превышающее нередко 6 м. Железа приобретает форму баллона, занимающее всю верхнюю половину живота . После исчезновения клинических проявлений размеры железы уменьшаются. Редко наблюдается сегментарное увеличение отдельных частей железы. Чаще изолированно увеличивается головка, реже хвост и ещё реже - тело железы. При сегментарном увеличении головки отмечается сдавление желчных протоков с развитием механической желтухи. Нередко происходит сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате увеличения железы возможно сдавление крупных сосудов, включая аорту, нижнюю полую селезёночную и верхнюю брыжеечную вену .

Контур ПЖ при лёгкой форме отёчного панкреатита сохраняется ровным и чётким, а сама железа хорошо отграничена от окружающих органов и тканей.

При тяжёлой отёчной форме или геморрагическом панкреатите контур железы смазанный, нечёткий , и ПЖ с трудом отграничивается от окружающих тканей. При локальном увеличении в результате выбухания и втяжения отдельных частей железа приобретает полициклическую форму .

В диагностике острого панкреатита важное значение имеет состояние эхоструктуры ПЖ, которая зависит от формы панкреатита, его тяжести и фазы течения, различных осложнений, качества визуализации железы и других причин .

Состояние эхоструктуры ПЖ при остром панкреатите целесообразно разделить на четыре типа.

1. Нормальная эхоструктура. Встречается при лёгкой форме отёчного панкреатита, единственным эхографическим признаком в этих случаях является умеренное увеличение железы. Диагноз при этом основывается на клинических данных: увеличение железы и быстрое её уменьшение при выздоровлении.

2. Псевдожидкостная эхоструктура. Встречается в 20% всех случаев острого панкреатита и характеризуется наличием лишь единичных эхосигналов, значительным повышением звукопроводимости с усилением эхосигналов за дорсальной поверхностью железы. Эхоструктура жидкости обусловлена значительным отёком железы.

3. Неравномерная эхоструктура. Наблюдается в 60% всех случаев острого панкреатита и характеризуется чередованием очагов с усиленной и бедной эхоструктурой с преобладанием последних.

4. хоструктура с выраженной гетерогенностью. Встречается в 15-18% случаев острого панкреатита. При этом имеются очаги с усиленной, ослабленной и эхонегативной структурой.

Имеются прямые и косвенные эхографические признаки острого панкреатита, к последним относятся: резкая болезненность ПЖ при пальпации; желтуха с водянкой желчного пузыря и симптом «двустволки» как результат сдавления общего желчного протока; сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки; плохая или нулевая видимость селезёночной и воротной вен; увеличение щели малого сальника; чёткая визуализация фасции мышц в околопочечном пространстве.

При эхографии некроз железы характеризуется появлением эхонегативных полос или участков. Иногда на участках некроза отмечается образование псевдокист. эхографически визуализируется распространение некроза в окружающие ткани. При распространении процесса на толстую кишку появляется симптом «короны» с утолщением стенки кишки. В результате повреждения стенок сосудов активными протеолитическими возникает кровотечение с образованием гематомы в сальниковой сумке со всеми её признаками. Иногда при некротической форме острого панкреатита происходит раздражение брюшины активными протеолитическими ферментами с образованием асцита. Первоначально жидкость накапливается в кармане Моррисона, а затем распространяется и в другие отделы брюшной полости. Кроме асцита часто наблюдается появление экссудативного плеврита реактивной природы. Иногда жидкость накапливается вокруг ПЖ. Выраженный отёк хвоста железы может распространяться на левую почку, в результате вокруг неё образуется полоса со сниженной эхоструктурой толщиной 2-4 см, получившая название симптом «венца» (renal halosign). С помощью ультразвукового исследования можно своевременно выявить формирование абсцесса железы. Увеличение селезёнки при остром панкреатите обусловлено тромбозом селезёночной вены, даже в тех случаях, когда вена не видна .

Дифференциальный диагноз острого панкреатита труден. По мнению одних авторов, при проведении эхографии ПЖ правильно диагноз острого панкреатита определяют лишь в 53-67% случаев , по данным других ,-в 100% случаев. Большинство авторов указывают на возможность распознавания острого панкреатита с помощью ультразвукового исследования в 75-90% случаев.

В виду различной терапевтической тактики важное значение имеет разграничение отёчной и некротической форм острого панкреатита.

Для отёчной формы характерно : увеличение железы, бедная мелкая, гомогенная эхоструктура, сохранение чётких, ровных контуров, исчезновение дольчатости строения железы. Такая картина сохраняется 7-10 дней с последующим обратным развитием.

Для некротической формы острого панкреатита характерно: значительное увеличение размера железы, негомогенная эхоструктура, размытые нечёткие контуры железы, плохая визуализация селезёночной и портальных вен, наличие некротических эхонегативных дорожек, плеврита и асцита на ранней стадии заболевания, возникновение всевдокист. Обратное развитие начинается лишь через 14-20 дней.

Выделяют три формы острого панкреатита :

1. Острая отёчная, при которой за несколько дней наступает обратное развитие;

2. Персистирующая, при которой отёк железы сохраняется более длительное время, а в ряде случаев на этом фоне возникают очаги некроза;

3. Некротическая, требующая обычно срочно хирургического вмешательства.

Иногда трудно различать острый рецидивирующий панкреатит и выраженное обострение рецидивирующей формы хронического панкреатита. Для последнего характерны усиление эхоструктуры железы и неровный её контур. При остром отёке железы эхоструктура бедная и контур железы сохранён.

Острый панкреатит приходится дифференцировать с аневризмой аорты, так как оба заболевания сопровождаются болевым синдромом в спине. Признаками аневризмы аорты являются наличие приводящего и отводящего отрезка сосуда и её пульсация. Появление ретроперитонеальной жидкости характерно расслаивании аневризмы .

Обострение хронического панкреатита.

Недостатки:

1. Диагностика обострения ХП представляет значительные трудности и возможна только в поздних стадиях заболевания.

2. При наличии гигантских жидкостных образований в связи с выраженными изменениями топографии органов брюшной полости диагноз кисты ПЖ может быть поставлен только предположительно.

3. В ряде случаев киста тела ПЖ может быть ошибочно принята за наполненный жидкостью желудок.

При длительном течении обострения ХП железа может быть нормальной, увеличенной или уменьшенной. Её контур часто становится неровным, а паренхима более эхогенной. В ткани железы обычно определяются участки повышенной акустической плотности, появление которых обусловлено фиброзом её паренхимы или микрокальцинозом. Нередко отмечается расширение протока ПЖ.

КИСТЫ ПЖ наблюдаются редко. Наиболее часто встречаются врождённые (дизонтогенетические), ретенционные и ложные кисты ПЖ. Врождённые кисты представляют собой аномалию развития ПЖ и нередко сочетаются с кистами других органов (печени, почек); встречаются у людей всех возрастов, бывают одиночными и множественными. Ретенционные кисты развиваются при наличии в протоках железы препятствия, возникающие главным образом в результате воспалительных изменений и фиброза.

Псевдокисты составляют около 79% всех кист. Собственной оболочки у них нет, стенкой служат окружающие ткани. Псевдокисты образуются вследствие распада тканей при панкреонекрозе или в результате кровоизлияния в поражённую железу. Наиболее частой причиной образования псевдокист (76% случаев) является панкреатит [Шалимов А.А., 1970].

Диагностика кист не представляет трудностей. Они определяются как овальной или округлой формы, четко контурируемые эхонегативные образования, свободные от внутренних структур. Внутренняя поверхность псевдокист обычно гладкая. В ряде случаев преимущественно в области задней стенки может определяться неровность контура вследствие вовлечения в патологический процесс смежных органов. Величина кист различна. Их диаметр колеблется от нескольких мм. до 20см и более. В основном кисты бывают однокамерными, иногда выявляются отдельные тонкие перегородки.

Иногда кисты в своём эхографическом изображении напоминают опухоль. Однако усиление контура дальней стенки характеризует о жидкостном характере образования.

К редким осложнениям кист ПЖ относятся возникновение асцита и гидроторакса. Может быть желтуха, обусловлена сдавлением общего желчного протока.

Наблюдается расширение общего желчного и внутрипечёночных билиарных протоков.

Точность диагностики кист ПЖ составляет 96%. Минимальный размер кисты в области головки и теле ПЖ может быть 0,6-0,8 см и в хвосте – 1-2,5 см.

Ультразвуковая семиотика поражений желчных путей

Нормальная УЗ-сканограмма билиарного тракта

Желчный пузырь расположен под правой реберной дугой и в основном прикрывается печенью. Под ним находится попе­речная ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки. Три эти структуры — печень, реберная дуга и толстая кишка - служат ориентирами при ультразвуковом исследовании желч­ного пузыря. Печень используется как ультразвуковое окно, а реберная дуга и толстая кишка затрудняют обследование желчного пузыря. Окно для визуализации желчного пузыря весьма невелико

Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо-функциональным признакам подразделяются: внутрипеченочные и внепеченочные. К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные, в основном, соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые протоки, сливаясь друг с другом, формируют субсегментарные, затем сегментарные, долевые и наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1.5-3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1-2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток. Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных, за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в большинстве случаев верхнее - латеральное положение с переходом на нижне - латеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Общий печеночный проток может быть таким узким, что едва виден вдоль проходящей рядом артерии. Его нор­мальный просвет не должен превышать 6 мм. После резек­ции желчного пузыря он частично берет на себя резервуарную функцию и может расширяться до 9 мм, что не является признаком патологии. Желчный проток, расши­ренный до пограничного значения (механическая желту­ха), уже нельзя отличить от соседних сосудов по величине внутреннего диаметра, а только по его положению кпере­ди от воротной вены. Очень важно вывести изображение желчного протока в продольном направлении для исклю­чения внутрипротоковых конкрементов.

Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях — продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы — из-под правого реберного края — существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной пинии справа.

Помимо статичных исследований, которые дают информацию о морфологии, могут также проводиться функциональные исследования. В связи с тем, что подобные исследования предполагают оценку динамических явлений, они значительно расширяют диагностические возможности, позволяя получить информацию о функциях органа.

Любой начинающий специалист при ультразвуковом исследо­вании желчного пузыря сталкивается с определенными слож­ностями. Следует иметь в виду, что помимо отсутствия опыта на качество обследования влияют и конституциональные осо­бенности пациента:

· малое поперечное сечение желчного пузыря;

· наложение газов, образующихся в просвете толстой кишки, на срез желчного пузыря;

· сокращение желчного пузыря;

· особенности топографии желчного пузыря;

· под реберной дугой;

· слева от средней линии;

· по средней линии;

· поперечно;

· опущение или дистопированние в правую подвздошную область;

· частичное или полное погружение в печеночную паренхиму;

· в передней брюшной стенке, серповидной связке, кпереди от печени и забрюшинно.

Рис. 1.Один из вариантов изображения анатомо-топографического взаимоотношения желчного пузыря (GB), двенадцатиперстной кишки (DUO) и поджелудочной железы при косом сканировании вдоль правой реберной дуги.

Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5-5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине — от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Желчный пузырь обследуется натощак, до проведения проце­дуры пациент также не должен пить кофе и курить (факторы, провоцирующие сокращение пузыря). Так же как и при обсле­довании печени, правую руку пациента поднимают вверх. Кро­ме того, попросите его «надуть живот». В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья — косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0° до 90° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах

Расположите датчик в положение поперечного сечения под правой реберной дугой приблизительно на среднеключичной линии. Направьте датчик вверх, в ткань печени, за­тем наклоняйте его медленно сверху вниз. Сначала вы увидите воротную вену

Рис 2 — датчик наклонен вниз: пе­чень, полая вена и воротная вена (Vp)

(2), затем появляется желчный пузырь как анэхогенное образование с гладкими контурами и дисталь­ным акустическим усилением (рис. 3).

Рис 3 датчик наклонен еще ниже. Виден срез желчного пузыря (Gb).

При ультразвуковом исследо­вании желчный пузырь имеет анэхогенную структуру, дис­тальное акустическое усиле­ние и гладкие контуры. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов — дно, тело, шейка (в том числе Гартмановский карман" — расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.

При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около средне-ключичной пинии под правой реберной дугой.

Рис. 4. Отделы желчного пу­зыря. F — дно, Kр — тело, KI — шейка, I — воронка

Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах — так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм. Поперечник — обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15-18 кв. см. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование.

Рис. 5. Визуализация желчного пузыря на продольном сечении: латеральный срез желчного пузыря (Gb). Видно его типич­ное расположение на висцераль­ной поверхности печени (L);

Светлые участки отражения ультразвука позади желчного пузыря обусловлены наличием газов в двенадцатипер­стной кишке;

Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких.

С использованием планиметрической методики производят измерение максимальной площади продольного сечения путем сканирования точек по окружности желчного пузыря.

Рис. 6 Планиметрия желчного пузыря для определения максимальной площади про­дольного сечения.

Рис. 7 Ультразвуковая планиметрия желч­ного пузыря для определения максимальной площади продольного сечения. L - печень, GB - желчный пузырь.

Аномалии развития желчного пузыря

К аномалиям желчного пузыря относятся несколько групп состояний:

1) аномалии формы (перегибы, перегородки);

2) аномалии положения (“внутрипеченочное”), интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);

3) аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы):

4) аномалии размеров (гипогенезия. гигантский желчный пузырь).

Проток желчного пузыря (d. Cysticus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за небольшого диаметра и особенностей расположения — на фоне ворот печени. В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой с тонкими гиперэхогенными стенками, "сливающимися" с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые кпереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр — от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование "на протяжении" — т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала допплеровского спектра.

Рис. 8. Эхографическое изображение поперечного среза пе­ченочно-двенадцатиперстной связки на уровне ворот печени в положении косого сканирования вид “головы Микки Мауса". RK — правая почка, GB желчный пузырь, СВD — общий желчный проток. НА-печеночная артерия, PV — воротная вена, IVC - нижняя полая вена.

Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и эхонегативным просветом, диаметром от 4 мм до 6-8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, располагающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней поверхности, обычно визуализируется достаточно отчетливо.

В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика — ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков из доступа через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.

Статья I.

Статья II.

Статья III.

Раздел 3.01

Сонографические признаки застоя желчи

Расширенный проток (превышающий 9 мм в диаметре) все­гда становится видимым спереди и сбоку от воротной вены. Даже когда дистальный сегмент общего желчного протока закрыт дуоденальным газом, проксимальную внутрипеченочную обструкцию (на­пример, при метастазах печени) можно отличить от дистальной обструкции (например, камень, расположенный в фатеровом соске, лимфаденопатия в малом сальнике или рак поджелудочной железы). При проксимальной обструк­ции никогда не растягиваются ни желчный пузырь, ни общий желчный проток.

Рис. 9. CBD расширенный общий желчный проток; STONE желчный конкремент в области Фатерова соска; SHADOW дистальная акустическая тень от камня.

Мелкие внутрипеченочные желчные протоки параллельны ветвям ворот­ной вены и в норме не видны. Они становятся видимыми вдоль воротных вен, когда при обструкции расширяются желчные протоки, и появляется сим­птом двуствольного ружья.

Рис. 10. Эхографическая картина одного из вариантов желчекаменной болезни — мелкие конкременты во внутрипеченочных протоках левой доли печени.

При дифференциальной диагностике механической (расширение протоков) и паренхиматозной (нет расширения протоков) желтухи эффективность сонографии достигает 90%. Характерно, что выраженная обструкция желчных путей вызывает извилистое расширение внутрипеченочных желчных протоков (66), которые могут принимать вид оленьих рогов.

Увеличение желчного пузыря

Обнаруженный в процессе исследования крупный желчный пузырь может оказаться и одним из вариантов нормы. В целом причинами увеличения желчного пузыря могут являться: голодание, атония (например, при сахарном диабете, пожилой возраст, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря).

Рис. 11. Эхографическая картина одного из вариантов осложнения желчекаменной болезни водянки желчного пузыря на фоне ущемления единственного конкремента в его шейке.

Если при обследовании обнаруживается, что поперечное сечение желчного пузыря превышает 4 см, то возникает обос­нованное подозрение о наличии какой-то патологии.

Холестаз может увеличивать вязкость желчи, что ведет к выпадению холестериновых или кальциевых кристаллов. Этот так называемый «сладж». Он может возникать также после длительного голодания без об­струкции желчных путей. Густая (вплоть до замазкообразной) желчь также иногда препятствует правильной диагностике, т.к. либо сама симулирует конгломераты мелких и реже средних конкрементов (в крайне редких случаях можно выявить акустическую тень или эффект ослабления за сгустком — при отсутствии реальных конкрементов в нем), либо "склеивает” конкременты. Прежде чем признать сладж, следует исключить ар­тефакт толщины луча, для чего нужно сделать дополнительные сече­ния, повернуть пациента, встряхнуть исследуемый участок.

Ультразвуковыми критериями сладжа желчного пузыря являются:

1. Гиперэхогенный осадок
2. Образование уровня
3. Подвижность

Сладж желчного пузыря следует дифференцировать с «песком» желчного пузыря, артефактом толщины луча, эмпиемой желчного пузыря, острым и хроническим холециститом. При заполнении всей полости желчного пу­зыря сладжем возникает феномен эхогенной желчи с отсут­ствием свободной полости.

Рис.14. Эхогенный желчный пузырь. Желчный пузырь полно­стью заполнен эхогенным сла­джем (S1). Дистальная акустичес­кая тень отсутствует. L — печень.

При билиарной обструкции можно сделать декомпрессию желчного дерева, установив во вре­мя проведения ЭРХПГ билиарный стент. Кроме того, можно установить чрескожный чреспеченочный катетер в желчный проток.

Варианты формы желчного пузыря

Оценка формы желчного пузыря более информативна, чем оп­ределение размеров. По мере накопления опыта возникает собственное впечатление о вариантах формы желчного пузыря. Чаще всего он имеет форму груши. Кроме того, су­ществуют варианты круглого, продолговатого желчного пузы­ря, пузыря с перегибами. При изгибе в области дна пузырь приобретает форму «фригийского колпака». Так называется высокая конусообразная шапка, верхушка которой загнута вперед.

Рис 15. «фригийский колпак»: загиб желчного пузыря в области дна;

Раздел 3.01

Калькулёзный и бескаменный холецистит, полипы желчного пузыря

Распространенность холестаза около 15%, причем пожилые женщины страдают чаще. Клинические проявления: эпизоды тяжелой, коликообразной боли, вызы­ваемой сокращениями желчного пузыря. Причиной являются камни, нару­шающие проходимость желчных протоков, что приводит к повышению дав­ления внутри желчного пузыря. Боль часто возникает после приема пищи и сохраняется в течение 1-4 ч (остаточная симптоматика может отмечаться в течение 24 ч). Часто появляется рвота, при закупорке протока может раз­виваться желтуха. Появление лихорадки указывает на развитие осложнения.

Около 80% желчных камней не проявляются клини­чески и выявляются только в связи с вызываемыми ими осложнениями (холецистит, холангит, колит, механичес­кая желтуха).

Желчные камни образуются в желчном пузыре из-за изме­нения состава выделяемой желчи. В зависимости от их состава желчные камни могут передавать звук почти полностью, плавать в желчном пузыре (холес­териновые конкременты) или, если содержание кальция велико, отражать звук в такой степени, что видна только передняя поверхность. Камни желчного пузыря являются са­мой частой патологической находкой при ультразвуковом ис­следовании верхней части живота. Число камней и их размер колеблются в широких пределах. Классическими уль­тразвуковыми признаками камня служат отражение эхо-сигна­ла от него в анэхогенной полости желчного пузыря, дистальная акустическая тень и подвижность камня при изменении положения пациента.

Единичные камни обычно четко выявляются при исследовании. Наоборот, при одновременном наличии крупных, средних и мелких конкрементов правильно оценить размеры и количество камней обычно не представляется возможным, поскольку мелкие и средние камни попадают в тень более крупных. Встречаются случаи, когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами — в этой ситуации полость желчного пузыря не выявляется и камни настолько тесно прилегают друг к другу, что невозможно определить их количество и размеры (положение еще больше усугубляется при сморщивании желчного пузыря)

Мельчайшие конкременты способны образовывать так называемый «песок» желчного пузыря. В отличие от сладжа - это осадок с частицами, дающими дис­тальную акустическую тень.

Рис. 18. Песок желчного пузы­ря. Эхогенный осадок, дающий акустическую тень.

Как было сказано, ранее камни с высоким содержанием хо­лестерина способны в некоторой степени пропускать ультразву­ковые лучи и имеют различимую структуру, при большой доле кальция поверхность камня сильнее отража­ет ультразвук. Однако достоверно оценить состав камня по данным исследования не представляется возможным.

Конкремент лучше всего дифференцируется тогда, когда он с трех сторон окружен жидкостью. Перемещающиеся конкременты и конкременты, расположенные в теле и дне, обычно выявляются без осложнений.

Сложнее всего обнаружить камни воронки и дна желчного пузы­ря, а также камни, находящиеся в склерозированном желчном пузыре. Кроме того, область воронки желчного пузыря часто не удается полностью осмотреть, порой могут наблюдаться ультразвуковые феномены, напоминающие дистальную акустическую тень позади камня.

Рис. 19. Камень воронки желч­ного пузыря, дающий дисталь­ную акустическую тень (v). Кам­ни подобной локализации легко пропустить.

Это связано с наличием значительного количества соединительной и жировой ткани в этом месте вокруг шейки желчного пузыря, что препятствует четкому выделению камня и само по себе может создавать эффект ослабления или акустической тени.

Рис. 20. Камень в области дна. В некоторых случаях камень можно ошибочно принять за га­зы в толстой кишке.

В то же время, начи­нающий специалист может, помимо всего прочего, спутать газ в двенадцатиперстной кишке с камнем желчного пузыря.

Рис. 21. Холестериновый ка­мень желчного пузыря (v) с не­гомогенной структурой. Неболь­шая остаточная полость. S — дис­тальная акустическая тень, Lu — газы в двенадцатиперстной кишке.

Причинами ложноположительной диагностики камня желчного пузыря принято считать: газ в двенадцатиперстной кишке, краевую тень позади кисты, артефакт в области шейки желчного пузыря, полипы.

Камень диагностирует­ся, если эхогенная структура, в отличие от полипа, смещается по стенке желчного пузыря при изменении положения тела пациента. Некоторые камни остаются фиксированными к стенке желчного пузыря из-за воспалительного процесса или фик­сированы в шейке, затрудняя дифференциацию с полипами. Акустическая тень позади такого образования указывает на камень. Краевой эффект стенки желчно­го пузыря необходимо тщательно диффе­ренцировать от тени, образованной желчным конкремен­том, для исключения ошибочной диагностики.

Нередко встречаются полипозные изменения стенки желчного пузыря. Холестериновые полипы визуализиру­ются как полукруглые гиперэхогенные выпячивания отложе­ний холестерина, величина которых не превышает нескольких миллиметров. Полипы не имеют дистальной акустической тени.

Рис.22. Холестериновые поли­пы (v). Гиперэхогенные выросты в полость желчного пузыря, не дающие дистальной акустичес­кой тени.

Полипы следует наблюдать и определять скорость их роста, чтобы исключить злокачественный процесс.

Аденомы и рак желчного пузыря. Аденомы желчного пузыря встречаются редко. Как правило, они представляют собой бо­лее крупные (>5 мм), гладкие или неровные выпячивания средней эхогенности. Крупные аденомы (>10 мм) зачастую довольно сложно отличить от рака.

Рис. 23. Рак желчного пузыря. Неоднородное утолщение стен­ки, размытость пограничной с печенью зоны, опухоль прорас­тает в печень. Кроме того, отме­чается холецистолитиаз.

Наиболее часто, стенка желчного пузыря изменяется при её воспалении - холецистите.

В стенке желчного пузыря выделяются три слоя: слизистая, мышечная и серозная оболочки. При благоприятных условиях исследования удается увидеть все три - гиперэхогенные внут­ренний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхогенности. В противоположность этому на современных диагностических приборах среднего и. особенно, высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев.

Рис. 24. Сокращенный после еды желчный пузырь. Характер­ны хорошо различимые слои стенки (v) при небольшой поло­сти.

Даже начинающий специалист может определить патологичес­кие изменения желчного пузыря, касающиеся толщины и эхогенности его стенки. Изменения стенки желчного пузыря с характерными признаками острого отека и нарушения структурности стенки — все это является одним из наиболее важных эхографических признаков при остром воспалительном процессе в желчном пузыре. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более.

Рис. 25. Острый холецистит. Гангрена стенки желчного пу­зыря.

Причем, при поражении всех слоев стенки развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур (перивезикальной клетчатки, сальника, петель кишечника), что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невозможно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. За счет этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях — ввиду локальной ограниченной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также претерпевает значительные изменения — появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря

Рис.26. Острый холецистит. Неоднородное, частично гипоэхогенное утолщение стенки (^).

Ультразвуковыми критерии острого холецистита являются: болезненность при пальпа­ции в правом подреберье, утолщение и неоднородность стенки желчного пузыря, гипоэхогенный ободок.

При хроническом холецистите толщи­на стенки в большинстве случае возрастает, она становится неоднородной и гиперэхогенной. Однако ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания.

Рис.27. Хронический холецис­тит. Стенка желчного пузыря утолщена и гиперэхогенна.

Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменениями эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет ясно сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различных фазах заболевания; в-четвертых, с различными вариантами заболевания: калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и другие варианты хронического холецистита; наконец, с разнообразными патологическими процессами, приводящими к формированию похожей эхографической картины

Рис.28. Хронический холецис­тит. Значительное утолщение гиперэхогенной стенки (v).

В тоже время классическими ультразвуковыми критериями хронического холецистита принято считать: уменьшение желчного пузыря, утолщение стенки, гиперэхогенность стенки.

В качестве осложнений холецистита, выявляемых сонографически следует указнть: водянку, отслойку слизистой оболочки, эмпиему, гангрену желчного пузыря, перивизикальный абсцесс, холангит, формирование пузырно-кишечной или протокаво-кишечной фистулы, спаечный процесс в зоне желчного пузыря, кальцификация его стенки.

«Фарфоровый» желчный пузырь развивается на фоне хроничес­кого холецистита с кальцификацией стенки желчного пузыря. Типичная ультразвуковая картина характеризуется дистальной акустической тенью позади желчного пузыря, при этом хорошо видна задняя стенка пузыря, в полости которого определяется легкая взвесь.

Рис.29. «Фарфоровый» желч­ный пузырь. Кальцификация стенки желчного пузыря, вос­принимаемая в виде тонкого кольца (^). При этом типична видимая гиперэхогенная задняя стенка желчного пузыря и визуа­лизируемая полость.

При хроническом холецистите изменения в окружающих тканях встречаются при часто рецидивирующем воспалительном процессе и как следствие перенесенного острого холецистита. В этих случаях может наблюдаться: смещение к желчному пузырю петель кишечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря и умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического неспецифического гепатита); аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы — сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки и т.п.

Дифференциальный диагноз хронического холецистита и в фазе ремиссии, и в фазе обострения, так же, как и дифференциальный диагноз острого холецистита, необходимо проводить с рядом состояний, приводящих к утолщению стенки желчного пузыря и изменению состояния его полости. К ним можно отнести: доброкачественные холецистопатии; первичные и вторичные злокачественные поражения; вторичные изменения стенок и полости желчного пузыря при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, гипоальбуминемии, портальной гипертензии, миеломе. голодании и т.д. Основным принципом правильной постановки инструментального диагноза является также учет всех выявленных эхографических признаков, особенностей анамнестических и клинико-лабораторных данных конкретного больного и динамическое наблюдение.

Если показано удаление желчного пузыря, могут быть выпол­нены лапароскопическая или открытая холецистэктомия, волновая литотрипсия или ЭРХПГ. Более того, состав желчи можно изменить лекарственными препаратами и раство­рить некоторые камни.

В данной статье представлен обзор наиболее часто встречаемых эхо-признаков опухолевых и похожих на них образований, которые можно обнаружить при ультразвуковом исследовании в печени, а также варианты дифференциальной диагностики.

Необходимо помнить, что однозначно судить о характере образования в печени, обнаруженного при ультразвуковой диагностике, нельзя. Врач, во время проведения УЗИ, может обнаружить преимущественно косвенные эхо-признаки, свидетельствующие в пользу доброкачественности или злокачественности имеющегося процесса. Окончательное, точное суждение может быть сформировано после проведения биопсии.

Если обнаружено образование, контрольное УЗ исследование необходимо проводить через 1-1,5 месяца, затем через 3 месяца, если нет его роста - через 6 месяцев, в последующем 1 раз в год.

Доброкачественные образования печени характеризуются медленным ростом и отсутствием метастазирования, некоторые могут (редко) малигнизироваться.

Аденома печени. Чаще встречается у женщин, при этом определяется одиночное образование с преимущественной локализацией в правой доле, но при гликогенозах и у пациентов принимающих гормональные препараты, может быть представлена несколькими образованиями. Может развиваться во время беременности. Бывает гепато- и холангиоцеллюлярной.

Эхо-признаки: повторяет эхо-структуру печени (состоит из гепатоцитов с повышенным содержанием гликогена), чаще однородная, но может быть умеренно неоднородной; эхогенность может быть снижена, изоэхогенная или умеренно повышенная; иногда по периферии определяется тонкий гипоэхогенный ободок, реже умеренно гиперэхогенный, т.н. «псевдокапсула» (атрофия окружающей паренхимы с последующими фиброзными изменениями, за счёт сдавления опухолевым узлом), контуры соответственно ровные и чёткие. Аденома может быть аваскулярна (преимущественно), или с незначительно выраженной интранодулярной васкуляризацией. Может достигать больших размеров (10 см и более), есть риск малигнизации (ок. 10%). В динамике медленный рост. Дифференцировать необходимо с метастазом, фокально-нодулярной гиперплазией, злокачественной гепатомой (верификация возможна при проведении биопсии под контролем УЗИ).

Гемангиома . Многие специалисты считают, что это не опухоль, а сосудистая аномалия (порок развития сосудистой системы). Наиболее часто встречаемая очаговая патология печени (до 80-85% по разным авторам). По частоте заболеваемости соотношение женщин и мужчин составляет ок. 5:1. Часто расположена непосредственно возле печёночных сосудов. Бывает капиллярной и кавернозной. Протекает в основном бессимптомно, но при больших размерах может сдавливать прилежащие структуры и органы. При травме с разрывом даёт обильное внутрибрюшное кровотечение (пункция, особенно при поверхностном расположении, так же может осложниться кровотечением). Если гемангиомы множественные (гемангиоматоз), то печень может быть увеличенной, а при осмотре у пациента могут быть дополнительно обнаружены внутрикожные гемангиомы. Размеры могут достигать 3-4 см, занимая сегмент, иногда всю долю печени. Очень редко малигнизируется.

а) Капиллярная гемангиома выглядит как гиперэхогенное образование с мелкозернистой однородной эхо-структурой, округлой или овоидной формы, с ровным или иногда с мелкофестончатым контуром, с чёткими границами (за счёт фиброзной капсулы), позади или нет акустических эффектов или незначительное дорсальное псевдоусиление. Иногда можно обнаружить маленький, чаще единичный участок сниженной эхогенности по периферии, а при ЦДК в этом месте определяется сосуд (т.н. сосудистая «ножка», при размерах гемангиомы до 1,5 см обнаруживается редко). Изредка может встречаться неоднородность структуры (в т.ч. за счёт кальцификатов) и нечеткость контура - необходимо дифференцировать с гиперэхогенным метастазом.

б) Кавернозная гемангиома имеет в своей структуре мелкие и более крупные анэхогенные или гипоэхогенные сосудистые полости с тонкими стенками (могут содержать как жидкую, так и свернувшуюся кровь), возможны очаги кальциноза и гипоэхогенные участки гиалинизации. Атипичные варианты могут быть анэхогенными с эхопозитивным периферическим ободком.

Гемангиомы или аваскулярны (капиллярные чаще), или гиповаскулярны (чаще кавернозные, в них можно зарегистрировать монофазный низкоамплитудный кровоток, который характерен для венозного кровотока).

При жировом гепатозе гемангиома может выглядеть гипоэхогенной, с нечетким контуром. Дифференцировать необходимо с метастазом.

Фокальная нодулярная гиперплазия печени , или очаговая узловая гиперплазия. Нечасто встречаемая патология (ок. 3%), может быть обнаружена у женщин длительное время принимающих пероральные контрацептивы. Это доброкачественный процесс в виде области регенерации (может быть в виде одного узла, или нескольких) при отсутствии изменений на уровне клеток печени.

В литературе есть данные о двух анатомических вариантах - очаговая нодулярная гиперплазия солидного и телеангиоэктатического типа (последний с более выраженной интранодулярной васкуляризацией). При небольших размерах практически не визуализируется. По некоторым авторам чаще обнаруживается в 5,6 и 7 сегментах. Может располагаться близко к капсуле, образуя выпячивание контура печени. Обычно умеренно сниженной эхогенности очаг (при преобладании регенеративных процессов), но может быть изоэхогенным или умеренно гиперэхогенным (реже). В эхо-структуре определяется диффузная мелкоочаговая неоднородность образования, напоминающая изменения при циррозе, а так же центрально расположенная гиперэхогенная рубцовая соединительная ткань (частота обнаружения 20-47%), в виде звёздчатой структуры или по типу «колеса со спицами» (повторяет ход питающих сосудов, в типичном случае определяемых при ЦДК, в виде центральной питающей артерии и расходящихся от центра к периферии более мелких ветвей, индекс периферического сопротивления чаще снижен за счёт артериовенозных шунтов). Периферические отделы представлены практически не измененной гепатоцеллюлярной тканью. Капсула или гиперэхогенный ободок не определяются. Изредка может присутствовать умеренно гипоэхогенный ободок (лучше визуализируется на фоне жировой инфильтрации). Контуры чаще ровные, могут быть чёткими или нечеткими. Определяется васкуляризация структуры, иногда с изменением сосудистого рисунка (см. выше). Форма как неправильная, продолговатая, так и округлая. Верификация - пункционная биопсия (но может сопровождаться кровотечением, как и у гемангиомы). При длительном росте может достигать больших размеров (до 20 см). Дифференцировать необходимо с новообразованием злокачественной природы, долей Риделя (выступающий участок неизменённой паренхимы правой доли).

Лейомиома и фиброма - характерных, для локализации в паренхиме печени, эхо-признаков в литературе не нашёл.

Гистиоцитоз - появление в паренхиме печени мелких (10-12 мм) очагов неправильной формы с неровными и нечёткими контурами. Может возникать на фоне лептоспироза, токсоплазмоза, мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, туберкулёза, брюшного тифа, др. Сопровождается гепатоспленомегалией, увеличением печёночных, мезентериальных или забрюшинных л/у. При выздоровлении очаги или исчезают, или на их месте развивается фиброз, могут кальцинироваться.

Инфаркт печени - определяется участок паренхимы умеренно сниженной эхогенности и неправильной формы с «угловатостью» контуров, в каком либо сегменте печени.

Врождённые и большинство приобретённых кист выглядят как округлое или овальное анэхогенное образование с ровными и чёткими контурами, а так же имеют дистальное псевдоусиление и тонкие боковые тени (косвенные признаки гладкости стенки). Несколько кист расценивается как мультикистоз (при отсутствии в семейном анамнезе поликистоза). Васкуляризация в полости простых кист (без перегородок) не определяется. При осложнении в виде кровоизлияния в стенку или в полость визуализируются эхопозитивные включения в полости. При малигнизации определяется участок утолщения и неровности стенки кисты иногда с потерей чёткости границы (инвазия в ткань печени). Так же по внутреннему контуру могут определяться пристеночные вегетации неправильной формы как с признаками васкуляризации, так и без. Врождённые кисты не имеют собственной стенки, а приобретённые имеют. Дифференцировать их нужно с анэхогенными метастазами.

Поликистоз печени - множественные кисты обеих долей разных размеров при увеличенной печени. По некоторым авторам это кисты, занимающие 60% паренхимы и более, а если до 30% и в одной доле - может быть мультикистоз. Другие авторы склонны учитывать семейный анамнез - если в семейном анамнезе есть поликистоз печени, то до 40 лет наличие одной кисты, а после 40 лет трёх - поликистоз. А если нет в семейном анамнезе поликистоза, то наличие 20-ти и более кист может быть расценено как поликистоз.

На 3-й стадии кистозное образование становится неоднородным за счёт перегородок (образование дочерних кист), может иметь вид «пчелиных сот».

В последующем в печени остаётся очаг обызвествления с акустической тенью, жидкостной компонент или отсутствует или незначительно выражен, в виде «серпика».

Альвеолярный эхинококк - реже встречается. При 1-м типе это гиперэхогенные очаги с неровным контуром, с тенденцией к инфильтрации в окружающую ткань. Структура очага может иметь вид «снежной бури» или сетчатая.

При 2-м типе в результате частичного некроза возникают гипоэхогенные участки с нечётким контуром, по периферии может быть гипоэхогенный поясок (в данном случае зона периферической васкуляризации).

3-й тип имеет вид кисты.

Абсцесс печени - бактериальный процесс, в большинстве случаев как проявление обструкции внутрипечёночных желчных протоков. Может возникать вследствие абдоминальной инфекции (например амебиаз), распространения инфекционного процесса на паренхиму из отдалённых очагов, а также при нагноении ранее существовавшего образования - кисты, гематомы, распада опухоли. Бывает одиночным и множественным, острым и хроническим.

В инфильтративной стадии в печени появляется малозаметный гипоэхогенный однородный участок с нечёткими границами, может иметь неправильную форму. На данной стадии возможно обратное развитие и через несколько дней изменения не обнаруживаются.

При частичном гнойном расплавлении ткани, чаще центрально возникает гипо-анэхогенная зона с неровным контуром и с множественными беспорядочно расположенными участками более низкой эхогенности, или с анэхогенным содержимым, или с неоднородным гиперэхогенным.

В стадии полного расплавления определяется анэхогенное образование с дистальным псевдоусилением, с тонким, до нескольких миллиметров, гипоэхогенным пояском вокруг (зона реактивного воспаления, отграничивает изменённую и здоровую ткань).

Если в абсцессе гной густой, то образование имеет неоднородную структуру средней или повышенной эхогенности и с нечёткими контурами (трудно отличимо от опухоли).

Если содержимое с вертикальными артефактами по типу реверберации - то это от пузырьков газа при анаэробной инфекции, они располагаются в верхней части и перемещаются при изменении положения тела. Содержимое может расслоиться на анэхогенную часть и эхогенную взвесь (также смещается при повороте тела). По периферии абсцесса со временем может образоваться гиперэхогенная утолщенная стенка, с возможным кальцинозом в последующем. Внутри могут быть перегородки.

При лечении полость постепенно уменьшается, исчезает гипоэхогенный поясок. В последующем остаётся зона фиброза, в более отдалённой перспективе - очаг кальциноза.

Иногда видны паутинообразные гипоэхогенные ответвления в окружающую клетчатку.

Размеры гематомы могут увеличиваться при продолжающемся кровотечении с появлением неоднородности в структуре (жидкая кровь и сгустки).

Без повреждения крупных сосудов гематома иначе выглядит - спустя 1-2 суток появляется участок умеренно повышенной эхогенности с нечетким контуром в котором, со временем, появляются гипоэхогенные участки (геморрагическое пропитывание, характерно для тупой травмы, на данном этапе необходимо дифференцировать с раком печени). При благоприятном исходе, через 7 дней данный участок может уже не определяться.

При субкапсулярной гематоме появляется анэхогенная полоса с острым концом, с динамикой изменений близкой к выше описанной при повреждении сосудов.

Киста холедоха - бывает врождённой и приобретённой. Может располагаться на любом участке общего желчного протока и визуализироваться как непосредственно у стенки последнего так и на некотором расстоянии от него. Необходимо различать собственно кисту и кистозное (локальное) расширение желчного протока, которое в поперечном срезе может визуализироваться как киста, а в продольном срезе вытягивается в анэхогенную трубчатую структуру с участком локального увеличения диаметра или мешотчатого выпячивания одной из стенок. Киста часто связана с желчным протоком (эта связь может не определяться при УЗИ, но прослеживается при проведении КТ, лучше с контрастированием). Имеет эхо-признаки простой кисты расположенной в области ворот печени, или рядом с этой областью. Необходимо дифференцировать с: дивертикулом 12-ти перстной кишки, холангиокарциномой, подкапсульной кистой головки поджелудочной железы, болезнью и синдромом Кароли (врожденная патология, проявляющаяся при болезни Кароли локальным расширением крупных печеночных протоков - левого и правого, сегментарных; а синдром Кароли обычно связан с расширением мелких желчных протоков с сопутствующим фиброзом паренхимы печени), с билиарным папилломатозом (эпителиальная опухоль в просвете желчного протока, если перекрывает просвет то можно обнаружить престенотическое расширение протока).

Кальцификат печени - может возникнуть после эхинококкоза, туберкулёза, токсоплазмоза; кальцификации гематомы, гемангиомы, метастаза после химиотерапии. Дифференцировать с аэробилией, конкрементом внутрипечёночного желчного протока.

Липома печени - округлое образование с ровным и чётким контуром, с однородной эхо-структурой повышенной эхогенности, может незначительно увеличиваться в размерах при динамическом наблюдении, или же не меняет своих размеров длительное время.

Очаговый фиброз печени - локальное повышение эхогенности (неравномерно) паренхимы печени с размерами более 5 см, неправильной формы. В зоне фиброза сосудистый рисунок может быть деформирован.

Эхо-признаки локальной и очаговой форм жировой инфильтрации печени . Локальная форма - крупный участок, до 10 см, или может занимать всю долю. Очаговая форма - небольшой участок или участки. На фоне не измененной или несколько повышенной эхогенности паренхимы печени визуализируется повышенной эхогенности участок неправильной формы и чётким, реже с нечётким контуром. Структура архитектоники печени не изменена в этом участке.

Возможно появление участка отсутствия жира, неправильной формы и сниженной эхогенности на фоне общего повышения эхогенности при диффузной форме стеатоза, с нечётким контуром.

Эхо-признаки псевдолипомы (синонимы в литературе: фетальная липома, бурая липома(?), доброкачественная гибернома) - округлое, инкапсулированное образование состоящее из остатков эмбриональной жировой ткани (участки с крупными округлыми жировыми клетками разделённые линейными участками стромы). Может иметь вид дольчатого, с разной степенью эхопозитивности, узелка небольшого размера. В литературе встретил указание на то, что в эхо-структуре могут появляться участки некроза с последующим кальцинозом. Может располагаться рядом с капсулой печени.

Эхо-признаки лимфостаза в печени . Отводящие капилляры глубокой сети лимфатических сосудов печени расположены вдоль т.н. триады (ветви портальной вены, печёночной артерии и внутрипечёночного желчного протока), образуя сплетение. Даже при незначительном, на 3-7 мм рт. ст., превышении нормального давления в системе портальных вен происходит выход жидкой части крови в окружающие их лимфатические капилляры, которые расширяются и при УЗИ можно обнаружить полосу гипоэхогенной паренхимы вдоль портальных вен, иногда на значительном протяжении сосудов - т.н. гипоэхогенная «муфта».

Лимфома печени - гипоэхогенные множественные очаги малого размера, неправильной формы, с нечёткими и неровными контурами на фоне диффузных изменений печени.

Метастазы в паренхиме печени.

Могут поражать паренхиму диффузно - множественные гипо- или гиперэхогенные небольшие очаги.

Но достаточно часто встречаются локальные метастазы:

- изоэхогенные - трудны для диагностики, могут не иметь чётко выраженного гипоэхогенного венчика. Могут быть заподозрены при: локальных выпячиваниях контура печени; при изменении естественного хода сосудов печени; или же когда при ЦДК отмечается локальное изменение васкуляризации паренхимы. Дифференцировать надо с очаговой узловой гиперплазией печени и раком.

- гипоэхогенные - чаще однородной эхо-структуры. Дифференцировать необходимо с участками сохраненной паренхимы при жировой инфильтрации печени, с очаговой узловой гиперплазией печени, с абсцессами печени в фазе инфильтрации, с аденомами, с гепатоцеллюлярным раком печени.

- смешанной эхогенности - встречаются у больных с длительно протекающим заболеванием. Например, гипоэхогенный метастаз с эхопозитивной центральной частью (в литературе описан как тип «мишени»); или центральный некроз эхогенного метастаза (тип «бычьего глаза»). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с абсцессом печени, с кавернозной гемангиомой; у детей с аденомой (с накоплением гликогена в центральных её отделах).

При ЦДК в метастазах васкуляризация может быть усилена, а при допплерографии пиковая систолическая скорость кровотока в общей печёночной артерии повышена (норма до 79-105 см/сек), её диаметр может быть увеличен (норма до 5-5,5 мм), индекс периферического сопротивления (RI) снижается (норма до 0,7-0,74). Нормативные показатели кровотока взяты из работ Кунцевич Г.И, 1998г.

Если пациент получал курс химиотерапии возможно изменение эхо-структуры метастазов за счёт появления гиперэхогенных включений с кальцификацией в последующем, а размеры могут уменьшаться, иногда выражено (перестают визуализироваться).

Если произошло метастазирование в лимфатические узлы ворот печени, в парааортальные и л/у расположенные около чревного ствола, то они увеличиваются, становятся практически шаровидными, гипоэхогенными и однородными (без дифференциации мозгового вещества); при ЦДК в них может определяться диффузная васкуляризация.

Тромбоз воротной вены , реже селезёночной вены , может возникать на фоне первичных и метастатических опухолевых поражений печени, поджелудочной железы, желудка, но может возникнуть и на фоне цирроза. Соответственно определятся тромб в вене, с признаками её расширения, спленомегалия, асцит. Иногда тромб в портальной вене или её ветви может быть признаком прорастания стенки вены опухолью.

Тромбоз нижней полой вены может возникнуть при расположении опухоли в непосредственной близости от неё.

Первичный рак печени . В литературе есть указание на то, что хронические гепатиты В и С намного повышают риск развития первичного рака печени.

Гепатоцеллюлярный рак может быть представлен одиночным образованием; множественными отдельно расположенными очагами в паренхиме печени или же в литературе описан конгломерат из узловых образований; локальным изменением эхо-структуры в каком либо сегменте, доле; изменением контуров печени. Если имеется только локальное изменение эхо-структуры паренхимы, при размерах опухоли до 35 мм, то отличить её от других очаговых поражений печени бывает сложно. При таких размерах образование чаще гипоэхогенное, но может быть и изоэхогенным (наиболее сложное для дифференциации), а при больших размерах эхогенность образования чаще повышена.

Узловая форма может быть представлена одним узловым образованием, со следующими вариантами эхо-признаков:

- эхогенность - снижена, средняя, повышена, смешанная;

- контуры - чёткие или нечёткие, ровные или неровные (фестончатые, мелкобугристые);

- внутренняя эхо-структура может быть достаточно однородной; неоднородной за счёт участков сниженной, средней или повышенной эхогенности с размерами до 7-12 мм или более крупными округлыми участками с ровными контурами; в литературе встречается сравнение « несколько образований в одном более крупном»; может содержать центрально расположенные гиперэхогенные линейные включения горизонтальной направленности без акустических эффектов;

- гипоэхогенный ободок по наружному контуру (некоторые авторы называют его Halo)с разной толщиной: от 1 мм до 8 мм, чаще выражен у неоднородных по структуре образований.

При диффузной форме печень чаще имеет ровные контуры, размеры её увеличены равномерно. Неровность или бугристость контуров встречается при поражении участков паренхимы прилежащих к капсуле, причём они могут иметь обычную эхо-структуру. Может быстро повышаться давление в системе воротной вены и внутрипечёночных желчных протоках.

Варианты:

В большинстве участков паренхимы печени определяются узловые образования различной эхо-структуры, вызывающие деформацию ветвей печёночных и портальных вен;

Определяется диффузная крупноочаговая неоднородность эхо-структуры печени, с деформацией сосудистого рисунка, может определяться симптом «ампутации сосудов», сосудистый рисунок диффузно обеднён;

По всей площади эхо-среза печени визуализируются эхопозитивные узелки с нечеткими границами (редко встречаемый вариант - мультицентрический первичный рак печени).

Холангиоцеллюлярный рак печени - определяются одно или несколько узловых образований, чаще гиперэхогенных, но могут быть и смешанной эхогенности, неправильной округлой формы с неровными и нечёткими контурами. Можно обнаружить расширение соответствующего внутрипеченочного желчного протока на участке расположенном перед местом стенозирования его опухолевыми массами.

Редкие опухоли печени . Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков, гемангиосаркома , тератома - изучены в УЗ диагностике недостаточно. Гемангиоэндотелиома - встречается у новорожденных, сочетается с кожными гемангиомами, эхографически напоминает гемангиому, склонна к малигнизации. При рабдомиосаркоме определяется гипоэхогенное образование с чётким контуром, неоднородной структуры (иногда за счёт кистозных включений).

Постхолецистэктомический синдром.

Развивается после удаления желчного пузыря, с частотой до 25%. В симптоматике преобладает болевой синдром, иногда даже более выраженный, чем до оперативного вмешательства, а также тошнота, горечь во рту. Может развиться в течение нескольких месяцев после холецистэктомии. В преобладающем количестве случаев причиной является заболевание непосредственно желчных протоков (реже - заболевание рядом расположенных органов):

Стеноз зоны Фатерова сосочка (гипертония сфинктера Одди и стенозирующий папиллит);

Холедохолитиаз рецидивный (выявляемый в сроке более 3-х лет после хирургического лечения) и резидуальный (оставленные камни в холедохе, менее 3-х лет после хирургического лечения);

Сочетание холедохолитиаза и стеноза зоны Фатерова сосочка;

Панкреатит первичный и вторичный;

Гастрит, дуоденит;

Парафатеральный дивертикул;

Поздние осложнения после оперативного вмешательства (сужение, стриктуры протоков).

Постхолецистэктомический синдром чаще развивается:

У пациентов имевших предшествующую холецистэктомии длительно существующую желчнокаменную болезнь, или желчнокаменную болезнь с нетипичной симптоматикой и с мелкими конкрементами в желчном пузыре;

У пациентов с эпизодами механической желтухи в анамнезе;

У пациентов с частыми обострениями панкреатита.

Применяемые дополнительные методы исследования:

Фиброгастродуоденоскопия;

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Консервативное, если основной причиной являются заболевания смежных органов (диета, спазмолитики, ферментные препараты);

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (небольшой конкремент в желчном протоке, незначительно выраженный стеноз Фатерова сосочка);

Оперативное вмешательство, если имеются крупные камни желчного протока, стенозы и стриктуры терминального отдела холедоха, формируется т.н. ложный желчный пузырь;

Комбинированное - папиллосфинктеротомия с последующим оперативным вмешательством.

Задача ультразвукового исследования - ранее выявление нарушения проходимости желчевыводящих путей (стенозы, стриктуры, конкременты).

Результативность УЗИ повышается при увеличении диаметра общего желчного протока до 8-10 мм и более. В просвете холедоха может быть визуализировано гиперэхогенное включение с акустической тенью (конкремент). Также в просвете могут быть обнаружены сгустки замазкообразной желчи в виде средней и умеренно повышенной эхогенности включений без акустической тени (или с невыраженным акустическим ослаблением). Мелкие конкременты могут не вызывать расширение желчного протока и его диаметр составляет менее 8 мм.

Чаще конкременты располагаются в терминальном отделе общего желчного протока. Визуализацию данного участка могут снижать эндопротезы, скрепки, лигатуры после оперативного вмешательства (они также могут иметь акустическую тень).

Папиллит (стенозирующий дуоденальный папиллит) - связан с сужением ампулы большого дуоденального сосочка, а также терминального отдела (длиной около 1 см) общего желчного протока, за счет воспалительных процессов и фиброзных изменений на фоне гипертонии сфинктера Одди. При УЗИ можно выявить косвенные признаки - расширение общего желчного протока с сопутствующим расширением внутрипеченочных желчных протоков или без расширения последних (в зависимости от давности процесса и степени стеноза).

Дополнительно, для выявления частичных нарушений проходимости терминального отдела общего желчного протока (диаметр холедоха в области ворот 7-10 мм), применяются медикаментозные пробы с холеретиками, которые увеличивают объём секреции желчи и даже при небольшой степени обструкции желчные протоки не справляются с эвакуацией свежих порций желчи, что будет проявляться расширением общего желчного протока проксимальнее места обструкции. Перед этим проводим УЗ исследование и измеряем внутренний диаметр холедоха в области ворот (в норме менее 7 мм). Затем пациент принимает холеретик (не есть и не пить после приёма препарата). Контрольное исследование можно повторно провести через 2,5-3 часа: измеряем диаметр холедоха в том же месте. Если диаметр увеличивается на 2 мм и более, проба считается положительной.

Применяемые препараты:

Дегидрохолевая кислота, из расчета 10 мг на 1кг массы тела;

Оксафенамид, из расчёта 12,5 мг на 1кг массы тела;

Циквалон, из расчета 5 мг на 1кг массы тела (но не более 4-х таблеток для взрослого, не более 2-х таблеток для детей).

При положительной пробе пациент нуждается в госпитализации. Дополнительно могут применяться МРТ, ЭРХПГ.

Пневмобилия, аэробилия - воздух в желчных протоках. На УЗИ по ходу желчных протоков в печени определяются гиперэхогенные структуры удлиненной линейной формы, позади которых определяется эффект реверберации (бликующий, мерцающий в отличие от акустической тени). Также выглядит воздух (газ) и во внепечёночных желчных протоках.

Пневмобилия может быть обнаружена:

У больных перенёсших папиллосфинктеротомию (проникновение газа из 12-перстной кишки в холедох происходит по причине того, что в 12-перстной кишке давление выше, чем в холедохе; а если происходит заброс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный проток, то высок риск развития холангита);

При наложении билиодигистивных анастомозов (холедоходуоденоанастомоз, холецистогастроанастомоз, холецистоеюноанастомоз);

При синдроме Мирицци (Мириззи), когда образуется частичное сужение общего печёночного протока из-за воспаления и сдавления из вне конкрементом расположенным в пузырном протоке или в шейке желчного пузыря. Это, в свою очередь, приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока или к формированию пролежня от камня в шейке с развитием пузырно-холедохеальной фистулы. Пневмобилия в данном случае может появиться в случае образования пузырно-кишечной фистулы (чаще с 12-перстной кишкой);

При холангите, вызванном анаэробной флорой;

При недостаточности сфинктера Одди.

Пневмобилию необходимо дифференцировать с кальцинатами в печени (они не повторяют ход внутрипеченочных желчных протоков, которые располагаются параллельно ветвям воротной вены; кальцинаты не линейные, а чаще округлые, имеют акустическую тень в отличие от эффекта реверберации), с камнями внутрипеченочных желчных протоков.

Ложный желчный пузырь - избыточная культя пузырного протока, встречается не часто. При УЗИ в ложе пузыря визуализируется похожее на желчный пузырь образование, может достигать 2-4 см в длину, со временем (месяцы и годы) в культе могут образовываться камни. Растяжение культи возможно связано с билиарной гипертензией и атонией желчных протоков после холецистэктомии. В культе может развиться воспалительный процесс.

Механическая желтуха.

Синонимы - подпечёночная, обтурационная, внепечёночный холестаз.

Основные симптомы механической желтухи:

Болевой синдром с локализацией в эпигастральной области и правом подреберье, может нарастать постепенно, или возникает внезапно;

Обесцвеченный стул;

Тёмная моча;

Желтушное окрашивание склер глаз, слизистых и кожи;

Зуд кожи;

Дополнительно: тошнота, реже рвота, увеличение печени.

Лабораторная диагностика: обнаруживается повышение уровня прямого (преимущественно) билирубина в крови, холестерина, активности щелочной фосфатазы.

Развивается вследствие возникновения препятствия для отхождения желчи, чаще за 3-5 дней (не часов).

Задачи УЗИ при подозрении на механическую желтуху:

Определение генеза желтухи (механическая или паренхиматозная). Исследование пациентам проводим в любом случае, в т.ч. и без предварительной подготовки ЖКТ.

Попытка уточнения характера - доброкачественная (например, конкремент), или злокачественная.

Определение уровня блока.

Причины механической желтухи.

Доброкачественная:

Холедохолитиаз (до 30%);

Папиллостеноз, стриктура дистальной части холедоха (6-7%);

Папиллит (4-5%);

Острый и хронический псевдотуморозный панкреатит (до 3%);

Кисты общего желчного протока (2-3%), чаще врождённые;

Холецистит, холангит (1-2%);

Увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, парафатериальный дивертикул 12-перстной кишки (расположен в непосредственной близости к Фатерову сосочку).

Злокачественная, опухолевая:

Рак головки поджелудочной железы (до 70%);

Рак большого дуоденального сосочка (до 15%);

Опухоль желчного пузыря и желчных протоков (до 10%);

Опухоль печени: гепато- и холангиоцеллюлярный рак (до 3%);

Метастазы в области ворот печени (3-5%, чаще из поджелудочной железы, желудка).

Четыре уровня блока:

Дистальный блок - уровень поджелудочной железы и 12-перстной кишки, чаще всего;

Средний блок - включая уровень впадения пузырного протока;

Высокий блок, проксимальный - на уровне ворот печени;

Внутрипечёночный блок.

Патогномоничный эхо-признак механической желтухи - расширение внутрипеченочных желчных протоков, хотя бы в одной доле. Будет ли расширен холедох - зависит от уровня блока (чем выше блок, тем менее расширен холедох).

В зависимости от степени расширения внутрипеченочных желчных протоков можно обнаружить:

УЗ симптом «двустволки», «охотничьего ружья» по другим авторам, когда диаметр расширенных внутрипеченочных желчных протоков близок или равен диаметру ветвей воротной вены (анэхогенные трубчатые структуры расположены рядом, параллельно) соответствующего уровня - долевые, сегментарные. Это может быть умеренное расширение, или до 10-12 мм максимально, чаще наблюдается при доброкачественной причине механической желтухи, но и при злокачественной при постепенном расширении.

Последующее расширение внутрипеченочных желчных протоков ведёт к образованию анэхогенных т.н. «червеобразных структур», «желчных озёр», «звёздчатых структур» - они уже не имеют правильного трубчатого вида и параллельного ветвям портальной вены хода, значительно более расширены, до 14 мм и более, с неравномерным диаметром. Чаще их можно обнаружить при опухолевом процессе.

Если при обнаруженном УЗ симптоме «двустволки» можно рассмотреть эхопозитивные стенки желчных протоков, то «желчные озёра» и другие более расширенные участки протоков определяются без явных эхо-признаков стенок (т.к. они значительно растянуты, истончены).

Дистальный блок.

Эхо-признаки опухоли большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха. Различить терминальный отдел холедоха (длиной около 1 см) и большой дуоденальный сосочек (его область) при УЗИ трудно. Эхо-картина может быть одинаковой при обеих локализациях опухоли.

Что можно обнаружить:

Расширение внутрипечёночных желчных протоков (УЗ симптомы «двустволки», «желчных озёр»), расширение магистрального желчного протока на всем протяжении (7-9 см), т.к. блок расположен в самом конце. Иногда определяется извитость хода холедоха. Заканчивается общий желчный проток престенотическим расширением (у некоторых авторов симптом «барабанной палочки»). Увеличен желчный пузырь (по типу водянки), расширен главный панкреатический проток, в случае если открывается вместе с холедохом (не всегда).

Дополнительные исследования: показана дуоденоскопия, ЭРХПГ, МРТХГ.

Уровень головки поджелудочной железы. Аденокарцинома, цистаденома (реже), псевдокиста с локализацией в области головки; псевдотуморозный панкреатит, острый панкреатит с увеличенной отёчной головкой - могут сдавливать общий желчный проток, который проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы в борозде.

При УЗИ можно обнаружить расширение внутрипеченочных желчных протоков, расширение магистрального желчного протока вплоть до проекции головки поджелудочной железы. Он заканчивается культёй конусовидной или цилиндрической формы. Культя прилежит к образованию, или рядом с ней визуализируется сдавливающее её образование. Желчный пузырь увеличен в случае, если опухоль не прорастает пузырный проток. Вирсунгов проток расширен, но не обязательно.

Таким больным в качестве дополнительных методов исследования показаны: ЭРХПГ, МРТХПГ. Дифференциальную диагностику надо проводить между псевдотуморозным панкреатитом и опухолью головки поджелудочной железы.

Средний блок.

В т.ч. место впадения в магистральный желчный проток пузырного протока.

Опухоль проксимального отдела холедоха (непосредственно ниже места впадения пузырного протока). Эхо-картина может быть похожа на дистальный блок. Но не обнаруживаются выше описанные изменения в головке поджелудочной железы. Расширение внутрипечёночных желчных протоков. Желчный пузырь увеличен. Дистальные отделы холедоха не видны (запустевшие). Возможно получить непосредственное изображение опухоли, но редко. Если опухоль расположена выше места впадения пузырного протока, то желчный пузырь не увеличен (спавшийся, может выглядеть как гепатизированный). Дополнительные исследования: МРТХПГ, чрезкожная чрезпечёночная ХГ.

Высокий блок.

Это уровень ворот печени (например, метастазы в лимфатические узлы в области ворот, опухоль в области ворот). Эхо-признаки: расширение внутрипечёночных желчных протоков, гепатикохоледох виден очень коротко (0,5-1 см в длину), далее не виден (спавшийся). Желчный пузырь уменьшен в размерах, гепатизирован, спавшийся. Иногда удаётся визуализировать саму опухоль. Дополнительные исследования: МРТХПГ, чрезкожная чрезпечёночная ХГ.

Внутрипечёночный блок.

Опухоль самой печени (холангио- и гепатоцеллюлярный рак). Внутрипечёночные желчные протоки расширены в здоровой доле или в части печени - компенсаторно. Остальные отделы желчного дерева или не видны, или узкие. Маленький желчный пузырь. Дополнительное исследование - МРТ.

В заключении указываем: Механическая желтуха, … уровень блока.

Травматические повреждения брюшной полости.

Показания к проведению УЗИ - тупая травма живота.

Во время УЗ исследования можно выявить косвенные и прямые признаки повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Исследование направлено на выявление жидкости в брюшной полости (неполный протокол FAST).

Преимущества ультразвукового исследования:

Точность выявления жидкости;

Незначительное количество времени, затраченное на исследование;

Возможность неоднократного повторения исследования в короткий промежуток времени;

Неинвазивность.

Недостаток - часто нельзя определить вид жидкости.

Проводим УЗ исследование по экстренным показаниям, без предварительной подготовки.

Для более точной интерпретации обнаруженных изменений необходимо уточнить, когда была получена травма (часы прошли или дни после получения травмы?).

Используем конвексный датчик 2,5-5 МГц для исследования брюшной полости. Исследуем все органы, при этом измеряем размеры, определяем эхо-структуру паренхимы, контуры органов (в т.ч. целостность капсулы), смещаемость при дыхании, измеряем диаметры и определяем наличие кровотока (режим ЦДК, ЭДК) в магистральных сосудах, определяем наличие жидкости в брюшной полости. Не забываем о полипозиционном принципе при исследовании (смещаемость свободной жидкости).

Для отслеживания динамики обнаруженных изменений повторные исследования проводим несколько раз в день, а также на следующий день - по согласованию с хирургом, гинекологом.

Проведение исследования может усложнить тяжёлое состояние больного, отсутствие предварительной подготовки ЖКТ, а также присоединение пареза кишечника. Поэтому в стандартном протоколе УЗ исследования необходимо указать какие области в брюшной полости не визуализируются и по какой причине (газ в кишечнике, газ в брюшной полости, или другие причины).

Поиск жидкости проводим:

В полости перикарда, при этом датчик (3,5-5 МГц) устанавливаем в поперечном или косом положении под мечевидным отростком с наклоном плоскости сканирования в краниальном направлении;

В правом верхнем квадранте живота (в гепаторенальном пространстве - кармане Моррисона, а также в правом поддиафрагмальном пространстве), в т.ч. используя интеркостальные доступы вдоль межреберных промежутков и вдоль аксиллярных линий;

В правом нижнем квадранте живота (между петлями кишечника и правой почкой);

В левом верхнем квадранте живота (в левом поддиафрагмальном пространстве и пространстве между селезёнкой и почкой - в спленоренальном кармане);

В левом нижнем квадранте живота (между петлями кишечника и левой почкой);

В надлобковой области (вокруг мочевого пузыря, в протоколе необходимо отметить визуализируется ли полость мочевого пузыря, а также в карманах малого таза).

Жидкость в правом верхнем квадранте живота вначале накапливается в кармане Моррисона, а затем распространяется через правый латеральный канал в таз.

Жидкость в левом верхнем квадранте живота вначале накапливается в левом поддиафрагмальном пространстве, затем в спленоренальном кармане, после этого через левый латеральный канал спускается в таз. Но если пострадавший длительно лежит на спине, то карман Моррисона является наиболее вероятным местом скопления жидкости в не зависимости от места повреждения (из-за небольшого пространства левого латерального канала).

Патологическое количество жидкости в полости перикарда может появиться при перикардите или в результате травмы и визуализируется в виде эхонегативной (однородной или неоднородной) полоски между гиперэхогенным перикардом и средней эхогенности миокардом. Перикардиальная жидкость в объёме до 30 мл имеет физиологическое происхождение, основная из её функций - смазка, визуализируется кзади и ниже левого желудочка.

Среднее количество жидкости - распространяется до верхушки сердца (толщина полоски кзади от левого желудочка 1 см и более).

Значительное количество жидкости окружает сердце со всех сторон в обе фазы сердечного цикла. Быстрое накопление жидкости в полости перикарда в объёме 100-200 мл вызывает тампонаду сердца.

Жидкость в полости перикарда необходимо дифференцировать с перикардиальной жировой подушкой, которая может визуализироваться как гипо- или анэхогенная полоска кпереди от правого желудочка, но в положении пациента на спине она не смещается кзади от сердца, как сместилась бы жидкость.

Наиболее часто, при тупой травме живота, происходит повреждение селезёнки (около 75%), затем печени (20%), повреждения кишечника и брыжейки случаются в 5%, мочевого пузыря в 1,6%, поджелудочной железы менее 0,5%.

При исследовании верхних квадрантов живота жидкость можно обнаружить между диафрагмой и печенью, диафрагмой и селезёнкой, между печенью и почкой, селезёнкой и почкой в виде анэхогенных или гипоэхогенных серповидных полосок различной толщины. Толщина полоски в 0,5 см в кармане Моррисона соответствует примерно 0,5 л жидкости. Если жидкость выявлена в 2-3-х карманах, то её объём не менее 1 литра. Свободная жидкость легко перемещается при полипозиционном исследовании.

Так же можно обнаружить жидкость в плевральном синусе, которую отделяет от печени (или от селезёнки) диафрагма в виде равномерно изогнутой эхопозитивной гомогенной линейной структуры (в норме в месте плеврального синуса можно обнаружить артефакт зеркального отражения).

Надо помнить, что жидкость в желудке может имитировать ложную гематому слева. Также левая доля печени может выступать далеко за среднюю линию влево и визуализироваться над селезёнкой в виде умеренно гипоэхогенной вытянутой структуры.

Повреждение структуры органов может быть как при разрыве капсулы, так и без разрыва.

Печень при травме может изменить свою форму и размеры. Чаще гематома располагается вдоль линии условного удара, а при подкапсульном расположении может визуализироваться как локальное выпячивание контура.

При тупой травме печени начало изменений её эхо-структуры заметно через 1-2 суток, в виде однородного или неоднородного участка повышенной эхогенности, с нечёткими границами. Спустя 7 дней данный участок уже может не определяться - полное восстановление эхо-структуры.

Дифференциальный диагноз в данном случае необходимо проводить с раком печени - при травме эхо-картина изменяется за несколько дней, при раке не меняется.

Если есть явления деструкции паренхимы, то при тупой травме зона изменений может быть похожа на кавернозную гемангиому. При дальнейшем развитии процесса (если не произошло рассасывания в течение 7-ми дней) на 10-й день чёткость контура повышается, эхогенность неравномерно снижается (в виде гипо- и анэхогенных участков) и постепенно гематома приобретает вид анэхогенного жидкостного образования с ровными контурами, с акустическим дистальным псевдоусилением, т.е. имеет вид кисты.

Варианты исхода гематомы:

Может быть слияние более мелких гематом в одну более крупную;

Может развиться воспалительный процесс и нагноение;

Может прорваться в брюшную полость.

Лечение гематомы - пункция под контролем УЗИ и дренирование.

Селезёнка легко повреждается при травме, она богата кровеносными сосудами, а также содержит часть крови в виде депо. В селезёнке часто образуется подкапсульная гематома, которая визуализируется в виде эхонегативной удлинённой подкапсульно расположенной полоски, имеет 2-й контур. При разрыве капсулы можно в данном месте обнаружить прерывистость контура и там же расположенные гипо- и анэхогенные скопления крови в прилежащей клетчатке. Также бывают гематомы расположенные внутри паренхимы. При своём развитии гематомы селезёнки проходят те же стадии, что и в печени (описаны выше). Иногда гематома бывает многокамерной, чаще в случае крупных размеров.

Поджелудочная железа при травмах живота повреждается нечасто. Гематома может располагаться подкапсульно, или в паренхиме. Если в паренхиме, то эхо-картина похожа на острый панкреатит. Визуализация зоны повреждения значительно улучшается спустя 3 дня после травмы. Позднее на месте гематомы могут образовываться псевдокисты, в т.ч. многокамерные, обычно спустя 4-5 недель после травмы. Размерами такие псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров, с неоднородной эхо-структурой, с типичным дорсальным псевдоусилением. При организации гематомы наблюдается уменьшение её размеров, неоднородность эхо-структуры, чёткие контуры, гиперэхогенный ободок по периферии (за счёт нитей фибрина в осадке и в формирующихся стенках). Со временем могут образоваться кальцинаты внутри организовавшейся гематомы.

Дополнительные исследования - КТ, МРТ, пункция под контролем УЗИ.

В почках и надпочечниках при травме гематомы могут образовываться, так же как и в других паренхиматозных органах. В первые 3-5 часов наблюдается увеличение органа, позже появляются участки сниженной эхогенности с гиперэхогенными структурами - это геморрагическое пропитывание ткани. По истечении 3-7 суток происходит инволюция этих изменений: уменьшение размеров, контур становится более чётким, паренхима в данном участке становится более однородной. Далее возможен либо лизис - образуется киста, либо организация с фиброзно-склеротическими изменениями и возможным кальцинозом в последующем. При подкапсульных повреждениях капсула не повреждена и гематома визуализируется в виде серповидной эхонегативной полоски под средней или повышенной эхогенности капсулой. Но если капсула нечётко определяется, то гематому необходимо дифференцировать со свободной жидкостью у наружного контура органа. Для этого надо изменить положение тела больного - подкапсульная гематома не будет смещаться.

Могут быть гематомы в параренальной клетчатке (обычно они чётко очерчены).

При нахождении гематомы в области верхнего полюса почки её необходимо дифференцировать с гематомой или опухолью надпочечника (особенно в случае неоднородности эхо-структуры). Бывает чрезкапсульный разрыв почки с повреждением ЧЛС или без, определяется в виде локального нарушения контура с визуализацией линии разрыва и чётко отграниченным скоплением жидкости (урогематома) в заднем параренальном пространстве. Такие больные нуждаются в экстренном хирургическом лечении.

Организовавшаяся гематома визуализируется как образование неоднородной солидно-кистозной структуры, в котором могут быть обнаружены кальцинаты, контуры могут быть чёткими и нечёткими. Дифференцировать организовавшуюся гематому необходимо с раком почки. Дополнительные исследования - МРТ, КТ.

Надпочечник при травме увеличивается, округлой формы (если без разрыва), при давности повреждения от нескольких часов до 3-х суток имеет вид средней или сниженной эхогенности образования у верхнего полюса почки, без дистального псевдоусиления. На данной стадии необходимо дифференцировать с опухолью надпочечника. Гематома всегда изменяется в динамике. Возможные изменения - образование кистозных полостей через 4-5 суток, позже могут образовываться кальцинаты.

При повреждении кишечника или брыжейки жидкость обнаруживается в межпетельных пространствах в виде эхонегативных скоплений характерной треугольной формы.

При исследовании нижних квадрантов живота и надлобковой области с применением продольного и поперечного сканирования можно выявить жидкость в полости малого таза: при больших количествах у наружных контуров мочевого пузыря, при малых - в Дугласовом пространстве и области придатков матки у женщин, в пространстве между прямой кишкой и мочевым пузырём у мужчин.

Необходимое условие - адекватно наполненный мочевой пузырь (если не наполнен - катетеризация с введением 200-300 мл стерильного физиологического раствора).

Любое количество свободной жидкости у пациентов с травмой может считаться гемоперитонеумом, кроме пациентов женского пола репродуктивного возраста. У таких пациенток обнаружение скопления жидкости в Дугласовом кармане с передне-задним размером менее 3 см может быть физиологическим. Но если обнаружена жидкость и в других местах - вероятнее всего это гемоперитонеум.

Осложнения после хирургических вмешательств.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить инородные тела в брюшной полости, которые не определяются при рентгенологическом исследовании. В частности текстильного происхождения (т.н. текстиломы) - салфетки, тампоны. Но надо иметь в виду, что в настоящее время могут использоваться салфетки для брюшной полости (например, TELASORB), которые содержат вшитую рентгеноконтрастную пластинку и петлю - они видны при рентгенографии.

Существуют т.н. «сухие» инородные тела - без выпота. Клинические проявления такого инородного тела стёртые или отсутствуют. Часто обнаруживается как находка при обзорном УЗ исследовании. В анамнезе у таких пациентов оперативное вмешательство. При исследовании может визуализироваться как гиперэхогенная серповидная полоска (в некоторых руководствах по УЗД упоминается как «скорлупообразная» структура) с интенсивной акустической тенью позади. Ширина акустической тени совпадает с размером серповидной полоски. Может напоминать камень в брюшной полости.

Если есть клинические проявления - боли, повышение температуры, изменения в анализе крови, то инородное тело окружено жидкостью за счёт выраженной экссудативной реакции. При УЗИ определяется объёмное образование различной формы, с чёткими или нечёткими контурами, неоднородной эхо-структуры за счёт гипоэхогенной (начальная стадия) а затем средней эхогенности периферии и с гиперэхогенными включениями в центре, которые имеют акустическую тень (это уже признаки формирования абсцесса вокруг салфетки).

Дифференциальный диагноз «сухих» инородных тел необходимо проводить:

1.С петлями кишки заполненными газом. Отличие в том, что тень от газа в кишечнике серая, «бликующая» (артефакт реверберации от колеблющихся пузырьков газа в кишечнике), а акустическая тень позади салфетки - чёрная, интенсивная. Надо помнить, что от бария в кишечнике тоже наблюдается интенсивная акустическая тень. В таких случаях может помочь обзорная рентгенография брюшной полости, при которой барий виден всегда, а текстильная салфетка не определяется (если только она не содержит вшитые рентгеноконтрастные материалы).

2.С крупными камнями в желчном пузыре, а также с т.н. «фарфоровым» желчным пузырём (при хроническом холецистите в стенках пузыря происходит отложение солей кальция и при УЗИ визуализируется гиперэхогенная передняя стенка желчного пузыря с интенсивной акустической тенью).

3.С другими обызвествлениями в брюшной полости, такими как:

Камни в кишечнике (например, петрифицированные каловые камни);

Кальциноз стенок брюшного отдела аорты (чаще в области бифуркации, на фоне

атеросклероза у пожилых пациентов) и её ветвей, в т.ч. аневризматических расширений;

Кальциноз стенок кист и опухолей;

Кальцинаты в селезёнке (ранее перенесённые гистоплазмоз, туберкулёз, малярия,

серповидно-клеточная анемия, инфаркт и гематома селезёнки), печени и поджелудочной

Обызвествления в семенных пузырьках и в предстательной железе;

Тератома яичника, кальциноз фибромиомы матки;

Кальцинаты в мезентериальных лимфатических узлах;

Кальциноз посттравматической гематомы.

Инфаркты, гематомы и лимфатические узлы могут содержать кальцинаты в виде отдельных гиперэхогенных фрагментов, дающих позади себя акустические тени, по типу вертикальных полос.

Все обызвествления видны при рентгенологическом исследовании.

Инородные тела с выпотом необходимо дифференцировать с абсцессами, кистами брюшной полости. Инородное тело будет иметь акустическую тень от самой салфетки в центре такого образования, а абсцесс и киста будут иметь эффект дистального псевдоусиления.

Гнойно-септические заболевания брюшной полости.

Абсцессы печени.

Вторичные: нагноение ранее существовавшего образования (киста, гематома, распад опухоли).

Бывают одиночные и множественные. По течению - острые и хронические.

Пути распространения инфекции: по воротной вене (чаще множественные абсцессы), по печёночной артерии (чаще одиночные абсцессы), по желчному протоку, из окружающих тканей (при травме печени).

Стадии развития процесса:

Начальная, инфильтративная стадия - в участке печени определяется зона сниженной эхогенности, нечетко отделена от окружающей паренхимы, контур нечёткий, неправильная форма, однородная эхо-структура, возможно обратное развитие - через несколько дней уже нет изменений;

Если продолжается патологический процесс, то образуется зона расплавления - пониженной эхогенности, неоднородной эхо-структуры, неправильной формы, контур нечеткий, появление центральных или эксцентрично расположенных участков с более низкой эхогенностью и неровным контуром;

В заключение развивается стадия полного расплавления - эхонегативное образование с дистальным акустическим усилением, вокруг тонкое Гало, толщиной до нескольких мм (зона реактивного воспаления, демаркационная зона, разграничивает больную и здоровую ткань).

Если в полости абсцесса густой гной, то он плохо отличим от опухоли - образование неоднородной эхо-структуры, средней или повышенной эхогенности, контуры нечеткие (но внутри не определяются сосуды).

Дифференциальный диагноз - при абсцессе за 2-5 дней картина меняется, при опухоли стабильна. Лучше всего пункция, т.к. опухоль при распаде тоже может нагнаиваться.

В полости абсцесса может быть газ - линейные гиперэхогенные структуры, с реверберацией, занимают самое верхнее положение и перемещаются при перемене положения тела больного. Лечение - пункция, дренирование - полость спадается, затем образуется рубец в этом месте.

Паравезикальный абсцесс - формируется около желчного пузыря, это осложнение острого холецистит. Эхо-признаки: около желчного пузыря определяется образование округлой или овальной формы, размерами 2-5 см, низкой эхогенности, однородной или неоднородной структуры. Может располагаться в паренхиме висцеральной поверхности печени или в паравезикальной клетчатке. Дифференцировать необходимо с дивертикулом желчного пузыря. Некоторые такие абсцессы имеют сообщение с желчным пузырём.

При дивертикуле определяется распространение стенки желчного пузыря и на это образование.

Подпечёночный абсцесс - может сформироваться после холецистэктомии, операции на желудке, других органах. Чаще располагается под правой долей печени, в подпечёночном пространстве. Эхо-признаки: овальное или округлое образование, гипо-анэхогенное, с дистальным акустическим усилением, неоднородной структуры, размерами 2-5 см и более (до 15 см).

Билома - это скопление желчи в области ложа (в борозде) удалённого желчного пузыря, часто имеет вид три- или двулистника. Дифференцировать необходимо с опухолью печёночного изгиба толстой кишки, опухолью тонкой кишки. Если опухоль кишки, то чаще определяется УЗ симптом поражения полого органа (ППО) - образование с гипоэхогенной периферией (стенки кишки) и гиперэхогенным центром (просвет).

Поддиафрагмальный абсцесс - чаще послеоперационное осложнение, или осложнение других гнойных процессов в грудной и брюшной полости (гнойный плеврит, перитонит, деструктивный панкреатит). Сложно определить в левом поддиафрагмальном пространстве, мешает газовый пузырь желудка, кишечник. Обращаем внимание на пространство между куполом диафрагмы и печенью справа или селезёнкой слева. Эхо-признаки: образование разной формы (вначале узкий серпик, позже может значительно утолщаться, оттесняет орган и становится округлым, или веретенообразным), гипо- или анэхогенное, однородное или нет, может содержать пузырьки газа с эффектом реверберации. Важно отличить поддиафрагмальный абсцесс от скопления жидкости между диафрагмой и органом, а также от выпота в плевральную полость. Надо повернуть больного и жидкость перетечёт, а абсцесс на месте останется. А также учитываем клинику, данные лабораторных методов исследования.

Абсцесс полости малого таза. Исследование необходимо проводить с наполненным мочевым пузырём и внимательно его осмотреть со всех сторон, если есть образование возле мочевого пузыря, то это может быть околопузырный абсцесс (при наличии УЗ признаков абсцесса и клиники). Дифференцировать необходимо с дивертикулом мочевого пузыря, опухолью.

Межкишечные абсцессы сложно на УЗИ увидеть - они мелкие, чаще множественные и окружены расширенными и заполненными жидкостью петлями кишки. Важно отличить абсцесс от петли тонкой кишки с очень вялой перистальтикой при парезе. Если абсцесс более 3-4 см, то он хорошо визуализируется и важно проследить, нет ли в нём перистальтики.

Абсцесс сальниковой сумки - осложнение гнойно-деструктивного панкреатита. Располагается кпереди от поджелудочной железы, между оттеснённым кпереди желудком и поджелудочной железой. Визуализируется как образование округлой, овальной, или неправильной формы. Находим поджелудочную железу и смотрим на её верхний контур, выше него стенка желудка. В норме они плотно прилежат друг к другу. Абсцесс имеет достаточно характерные эхо-признаки в зависимости от стадии (см. выше). Важно отличить данное образование от заполненного неоднородной жидкостью желудка - у желудка 5 слоёв в стенке, из них 3 параллельно расположенных слоя хорошо дифференцируются, а у абсцесса нет такой дифференциации стенки. Также в желудке можно проследить перистальтику. В сложных случаях можно дать больному выпить воду, которая увеличит объём желудка и улучшит дифференциацию его стенки.

Если при обострении хронического панкреатита и при остром панкреатите возникает тонкая эхонегативная полоска между желудком и поджелудочной железой, то она может быть предвестником развития панкреонекроза. Это выпот воспалительного инфильтрата в сальниковую сумку.

Аппендикулярный инфильтрат сопровождается болью в правой подвздошной области, подъёмом температуры тела, лейкоцитозом в анализе крови. Эхо-признаки: в правой подвздошной области, в месте пальпируемого образования (инфильтрата), определяется образование округлой или овальной формы, с гипоэхогенной периферией (отёчная стенка) и гиперэхогенным центром (просвет отростка). Контуры вначале нечёткие, размытые. В динамике происходит уменьшение размеров за счёт уменьшения инфильтрации тканей, уменьшается и гипоэхогенная периферия (меньше отёк стенки), контуры становятся более чёткими. Вначале УЗИ повторяют через 3-5 дней (через 5 дней размер инфильтрата может уменьшиться в 2-3 раза). Через 10-14 дней смотрим 1 раз в неделю, пока не стабилизируется УЗ картина (не будет уменьшения размеров в динамике) и клинические проявления. Обретя четкие контуры, образование становится похожим на симптом поражения полого органа.

Осложнения инфильтрата: появляются анэхогенные включения в периферической зоне, увеличение размеров, нечёткость контуров - парааппендикулярный абсцесс.

Инфильтраты мягких тканей в зоне послеоперационных рубцов. Эхо-признаки: в толще брюшной стенки или под ней (иногда глубоко) определяется образование удлинённой веретенообразной формы, незначительно повышенной эхогенности, однородной структуры, с довольно чётким контуром. В динамике - уменьшение его, вплоть до исчезновения. Если нагнаивается - увеличивается в размерах, округлой формы, появляются анэхогенные очаги (гной) и другие признаки абсцесса.

Серома - отграниченное скопление серозной жидкости в области проведённого оперативного вмешательства. Имеет эхо-признаки жидкостного образования.

Асцит, внутрибрюшное кровотечение, перитонит - во всех случаях видим жидкость в отлогих местах брюшной полости, уже с 50 мл, сначала по задне-нижней поверхности печени, карман Моррисона. Это тонкая гипоэхогенная полоска. По мене увеличения объёма жидкость окружает со всех сторон печень, селезёнку, петли кишки могут «плавать» в ней. При однородной структуре жидкости - вероятнее всего асцит, при неоднородной - кровь (сгустки, фибрин) или гной.

Панкреонекроз - осложнение деструктивного панкреатита.

Эхо-признаки: поджелудочная железа увеличена в размерах, контур нечёткий, неровный, эхогенность снижена участками или диффузно, структура неоднородная за счёт гипо- и гиперэхогенных включений. Определяется анэхогенный реактивный выпот в парапанкреатическую клетчатку. Сохранена структура стромальных элементов железы. Это может быть и при остром панкреатите и при обострении хронического панкреатита.

Если обнаруживаются вышеописанные изменения в ткани железы + выпот в сальниковую сумку (кпереди от железы, под желудком), то диагноз панкреонекроза вероятен. Достоверен, когда в процесс вовлечена клетчатка вокруг железы: при продольном сканировании с обеих сторон от хвоста поджелудочной железы видны линейные участки пониженной эхогенности, достаточно однородной эхо-структуры, с умеренно нечеткими контурами. Если эти линейные участки сниженной эхогенности значительно увеличиваются, контуры становятся ещё более стёртыми, то может формироваться абсцесс забрюшинного пространства, в котором располагается поджелудочная железа (между задним листком брюшины и поперечной фасцией, которая выстилает заднюю часть брюшной полости).

Характерные эхо-признаки панкреонекроза:

Изменения поджелудочной железы;

Выпот в сальниковую сумку;

Вовлечение в воспалительный процесс парапанкреатической клетчатки.

Быстрая доставка

Курьер доставляет в теченни 1-2 часов по Москве и МО

Без очередей и волокиты

Получение всех документов в день обращения!

Надежно и качественно

Все наши медицинские справки и документы проходят любые проверки!

Демократичные цены

У нас доступные цены, лучшие в интернете

Медицинские справки и анализы в день обращения

С нами Вам не нужно будет стоять в длинных очередях на прием к врачу, теряя при этом свои силы и драгоценное время. Мы поможем Вам оформить медицинское освидетельствование , анализы крови на вич и спид , получить справку из психоневрологического диспансера .

Современная жизнь предоставляет людям обилие разнообразных удобств, полезных занятий и развлечений. Однако в реальности понимаешь, что картина не настолько радужная. Повсюду нам приходится преодолевать бюрократические препятствия. Например, вам запретят посещать бассейн при отсутствии соответствующей медсправки. Также в вуз не принимают, если не прошли медицинские кабинеты. В таких случаях проще законно купить медицинскую справку в Москве.

Если не заказать документ, придется обращаться в клинику. В этом случае придется столкнуться с бесконечными очередями во врачебные кабинеты. Вы ознакомитесь с дрянным отношением уставших медиков к очередным посетителям, которые ничем не страдают, но приходится и на таких людей тратить драгоценное время. Вероятнее всего, нервозатратный процесс продлится несколько суток, после чего вам предоставят желанный бланк.

Однако вряд ли вы впоследствии захотите обращаться в какие-либо медицинские заведения. Ужас заключается не в потрепанной нервной системе, а в том кошмаре, который в течение несколько дней ждет в коридорах - простуженные пациенты, туберкулезные больные и посетители с разными вирусными заболеваниями, способные наградить разными заболеваниями.

Кто должен оформлять медсправку?

Получение бумаги необходимо:

• всем педагогам начальных и средних школ;
• докторам и сотрудникам медицинской сферы;
• любым работникам кафе и ресторанов либо мест общепита.

Чтобы у человека была возможность получения водительских прав либо управления автомобилем, он обязан получить свидетельство, что прошел медицинскую комиссию - справку для ГИБДД. Для трудоустройства тоже может возникнуть необходимость в куче информации.

Однако ее могут потребовать и в том случае, если вы хотите организовать полезный отдых или скрасить скучные будни. К примеру, если хотите отправить своего сына или дочку в секцию для занятий плаванием, вы обязательно должны получить соответствующую информацию из клиники, свидетельствующую о том, что нет противопоказаний для посещения объекта.

Кроме того, беременные девушки регулярно нуждаются в разных свидетельствах от медзаведений, к числу которых относится медсправка о беременности, поскольку при помощи нее будущая мать сможет рассчитывать на декретный отпуск и финансовую компенсацию по беременности. Эти и многие иные бумаги могут быть оформлены, если прибегните к помощи наших услуг.

В нашей компании возможно изготовление медицинских справок:

• справка от психоневрологического и наркологического диспансера ;

В подлинности бланков можно не сомневаться, потому что мы осуществляем оформление медицинских справок только на легальных основаниях. В течение всего времени существования компании не фиксировались претензии к законности предлагаемой справки. Купить документ не сложно, процедура не отнимет время - вы сможете забрать бумагу в день оформления заявки.

Выдача медицинской справки с доставкой осуществляется в соответствии со всеми актуальными госстандартами.Для этого применяются специализированные бланки. Медсправка, предоставленная по болезни, заверяется медиками, на самом деле практикующими и работающими в соответствующих заведениях, с которыми подписывают договора о сотрудничестве. Заказ медицинских справок возможен для ряда ситуаций:

• для школы;
• для предъявления в вузе ;
• разнообразные документы для курортников;
• для предоставления руководителям для работающих граждан;
• для дошкольных образовательных учреждений: детсадов и яслей ;
• другие медсправки.

Мы наладили сотрудничество с частными лицензированными медцентрами и госклиниками, столичными диспансерами и некоторыми региональными больницами России. Благодаря взаимодействию с подобными организациями вы получите доступ к различным медсправкам. Мы постоянно отслеживаем нововведения Минздрава, потому подделки бумаг исключены.

Кроме работы с указанными выше заведениями, мы располагаем собственными медицинскими центрами. Вы имеете уникальную возможность самостоятельно посетить нашу компанию либо сделать телефонный звонок, чтобы специалисты предоставили профессиональную консультацию о том, как сделать медицинскую справку ребенку или взрослому альтернативным способом.

Закажите медицинские справки у нас

Так где можно заказать медицинскую справку? Оформить подобный документ можно в клинике. В этом случае необходимо учесть, что оформление отнимет время и нервы, поскольку кроме простаивания в очередях и сдачи анализов есть и человеческий фактор. Сегодня существует отличная альтернатива - обратитесь к нам, чтобы недорого купить справку задним числом в Москве. Предоставленные нашим сайтом бланки абсолютно легальны и соответствуют требованиям отечественного законодательства.

Вы получите справку от специалиста требуемой формы с необходимыми штампами и подписями. В случае необходимости на документе будут указаны голографические знаки. По желанию клиента бланки доставят наши специалисты непосредственно по месту жительства и работы в любой удобный момент. Персонал нашей компании имеет аккредитацию и сертификаты для осуществления такой деятельности. В медсправке указывается вся обязательная информация, включающая заключения докторов и итоги анализов вместе с прививочным календарем.

Где же можно купить грамотно оформленную медицинскую справку задним числом? Для этого просто заполните заявку в режиме онлайн на сайте. Эта процедура отнимет несколько минут. Если возникнут сложности в заполнении, у вас всегда есть возможность прибегнуть к функции «обратного звонка». Укажите свой телефонный номер, после чего вам максимально быстро позвонят наши специалисты, чтобы проконсультировать по всем вопросам.

В процессе беседы вам удастся задать доктору любые иные вопросы, касающиеся заказа и оформления определенной справки, уточнить в случае необходимости место и время доставки и узнать о стоимости услуг. Все бумаги заполняются максимально быстро реальными врачами, вы получите документ в день обращения.