Реклама на портале

Дивертикулит меккеля у детей. Дивертикул Меккеля – коварное заболевание с неприятными последствиями. Понятие дивертикула меккеля. Классификация

Дивертикул Меккеля - врождённая патология тонкого кишечника, которая наблюдается у 2% людей. Однозначно судить о её характере сложно. С одной стороны, в 50% аномалия не вызывает никаких проявлений, обнаруживается случайно в ходе профилактических обследований или операций. С другой стороны, в 25–30% случаев становится причиной состояний, угрожающих жизни. Что же на самом деле представляет собой дивертикул Меккеля: простую врожденную особенность организма или серьёзную болезнь?

Дивертикул Меккеля - что он собой представляет?

В раннем периоде (от 7–8 недель до 3–5 месяцев) внутриутробного развития питание эмбриона осуществляется за счет желточного мешка (специальной эмбриональной ткани). В первом триместре, пока ещё не сформирована плацента, он расположен в области пупка, соединён с тонким кишечником плода посредством узкого канала - желточного протока. После формирования полноценной пуповины и плацентарного кровообращения происходит обратное развитие временных эмбриональных структур. Желточный мешок с протоком спадается и рассасывается. Если этого не произойдёт, часть желточного протока, соединенная с тонкой кишкой, может приобрести вид выпячивания на её поверхности - это и есть дивертикул Меккеля.

Дивертикул Меккеля - это врожденная аномалия (особенность) тонкого кишечника в виде дополнительного мешковидного или трубчатого выпячивания стенки подвздошной кишки. Он имеет вид отростка, соединенного с кишечным просветом. Своё название аномалия получила в честь ученого Иоганна Меккеля, который первым обнаружил и описал её в 1809 году.

Типичные характеристики дивертикула Меккеля:

  • расположение - противобрыжеечный (свободный от жировых наслоений и сосудов, обращённый в брюшную полость) участок подвздошной кишки;
  • длина - от 1–2 см до 16–20 см;
  • форма - мешкообразная с широким основанием (шириной более 2 см) или трубчатая с узким основанием (шириной около 1–2 см);
  • внешний вид - слепо заканчивающийся отросток, аналогичный со стенкой кишки по цвету и строению, может иметь спайку, связывающую с пупком.

Видеоролик о проблеме

Причины возникновения

Нет достоверных данных о причинах нарушения обратного развития желточного протока и возникновения дивертикула Меккеля. Существуют лишь предположения о возможных причинно-следственных связях с некоторыми факторами. Однако причины осложнённых форм этой аномалии хорошо изучены.

Причины развития патологии и её осложнений - таблица

Осложнения Дивертикула Меккеля чаще возникают и тяжелее протекают в детском возрасте. Если они не проявились до 30 лет, вероятность их развития не превышает 5–10%.

Классификация

Как в детском возрасте, так и у взрослых Меккелев дивертикул бывает нескольких видов:

  1. Бессимптомный - не вызывает никаких проявлений и симптомов на протяжении всей жизни (около 75–80% случаев). Обнаруживается как случайная находка при диагностических процедурах (томография, сцинтиграфия живота, лапароскопия), во время операций по поводу разных заболеваний брюшной полости.
  2. Осложненный острыми состояниями - заболеваниями, требующими неотложной медицинской помощи (15–20%): дивертикулит, кишечное кровотечение, непроходимость кишечника, инвагинация.
  3. Осложненный хроническими заболеваниями - нарушения здоровья, обусловленные дивертикулом, на протяжении продолжительного времени (недели, месяцы, годы): анемия, опухолевые новообразования (около 5%).

Виды и симптомы осложнений

Кишечное кровотечение

Самое частое проявление дивертикула Меккеля - кровотечение в просвет кишечника. Возникает из-за образования язв (ран) на слизистой оболочке. Их причина - клетки желудка и поджелудочной железы, которые присутствуют на слизистой дивертикула в 80%. Они выделяют агрессивные ферменты, повреждающие сосуды слизистой оболочки. Возникающее кровотечение может быть незначительным хроническим - кал не изменяет цвета, или одномоментным обильным - кал становится кровянистым.

Симптомы кровотечения - таблица

Дивертикулит

Воспалительные изменения в дивертикуле Меккеля называют дивертикулитом. Воспаление либо захватывает только слизистую оболочку, либо распространяется на всю толщу стенки. В первом случае возникает хронический дивертикулит, во втором - острый. Последний представляет непосредственную угрозу жизни и бывает следующих видов:

  1. Катаральный. Простое воспаление, которое проходит при своевременном медикаментозном лечении.
  2. Флегмонозный. Гнойное воспаление, приводящее к разрушению дивертикула.
  3. Гангренозный или гангренозно-перфоративный. Деструкция (разрушение) стенки, приводящая к распространению гноя, вредоносных бактерий, каловых масс по всей брюшной полости. В результате возникает самое грозное заболевание - общий перитонит.

Симптомы дивертикулита - таблица

Непроходимость кишечника

Длинный, широкий или имеющий шнуровидную спайку с брюшной стенкой дивертикул Меккеля может стать причиной механического сдавливания кишечника и непроходимости. Возможны два варианта:

  • инвагинация - внедрение дивертикула с широким основанием в просвет тонкой кишки;
  • заворот кишечника вокруг дивертикула или образование узла между ними.

Типичные симптомы непроходимости кишечника:

  • приступообразные или постоянные боли по всему животу;
  • вздутие, увеличение живота в размерах;
  • задержка каловых масс;
  • нарушение отхождения газов;
  • тошнота, рвота;
  • выделение слизи с кровью тёмно-вишнёвого цвета из заднего прохода.

Кишечное кровотечение и дивертикулит - наиболее распространенные осложнения дивертикула Меккеля как у взрослых, так и у детей.

Образование опухолей

Наличие аномальных клеток слизистой желудка, хроническое воспаление, инфекции, механическое раздражение слизистой могут вызвать образование злокачественных опухолей в дивертикуле Меккеля. Это осложнение встречается редко (менее 5%). Опухоль может проявить себя клинической картиной любого из других осложнений дивертикула: кровотечением, воспалением, инвагинацией, непроходимостью кишечника, анемией.

Особенности патологии у взрослых и детей

Дивертикул Меккеля сам по себе не является заболеванием. Это лишь анатомическая особенность кишечника, которая не более чем 20–25% случаев может стать почвой для развития серьёзных осложнений.

Особенности дивертикула Меккеля у взрослых и детей - таблица

Особенности Взрослые Дети
Частота выявления Около 2% населения 3–5% населения
Частота осложнений Около 10–15% больных Более 30–40% больных
Возраст больных с осложнениями До 30 лет 80%, после 30 лет 20% 60–70% до 10 лет, 30–40% после 10 лет
Преимущественный характер осложнений Воспаление, развитие опухолей, непроходимость Кровотечение, воспаление, инвагинация
Половая принадлежность больных Неосложнённые формы дивертикула Меккеля регистрируются одинаково часто у представителей мужского и женского пола, осложненные - в три раза чаще у мужчин.
Смертность От осложнений 1–2% От осложнений 4–6%
Дополнительные аномалии желточного мешка В 70–80% отсутствуют. В 10% шнуровидная спайка между стенкой живота и кишечником. Полные и неполные свищи пупка, реже шнуровидная спайка брюшной полости.

Диагностика

Точно установить диагноз дивертикул Меккеля можно лишь в ходе хирургической операции, визуально осмотрев кишечник. По симптомам и клиническим проявлениям диагностируются осложнения. Существующие современные методы диагностики не являются на 100% достоверными.

Под маской любого заболевания органов брюшной полости могут скрываться осложнения дивертикула Меккеля.

Используемые методы диагностики - таблица

Методы визуальной диагностики дивертикула Сцинтиграфия Внутривенное введение радиоизотопного препарата технеция (Tc 99). Под специальной рентгенаппаратурой отслеживают места накопления изотопа. Они соответствуют расположению дивертикула Меккеля (как осложненного, так и неосложнённого). Достоверность результатов - 50–60%.
Томография Усиленная внутривенным введением реагента компьютерная или магнитно-резонансная томография - послойные снимки живота в трехмерном изображении. Результативность метода - более 90%.
Лапароскопия Диагностическая операция - введение специальной видеокамеры в брюшную полость под наркозом. При помощи манипуляторов осматривается кишечник. Методика достоверна на 99,9%.
УЗИ Обнаружить дивертикул удаётся не чаще, чем в 30%, в основном у детей.
Диагностика осложнений Рентгенография живота Определяет признаки непроходимости кишечника (раздутые петли, переполненные жидкостью в виде горизонтальных уровней).
Общий анализ крови Повышение лейкоцитов характерно для воспаления дивертикула, анемия (низкий гемоглобин, эритроциты) при осложнении кровотечением.
Анализ кала на скрытую кровь Если соблюдены все правила сдачи анализа, и скрытая кровь в кале обнаружена, это может быть обусловлено хроническим кровотечением из дивертикула.

Современные подходы к лечению

Избавиться от дивертикула Меккеля можно только путем его удаления. Для этого выполняется либо традиционная операция через разрез живота, либо лапароскопическое вмешательство посредством проколов и видеокамеры. Второй вид операций предпочтителен, но не всегда возможно удалить дивертикул таким способом.

Не во всех случаях наличие дивертикула Меккеля является абсолютным показанием к его удалению. Небольшие (менее 2 см) неосложнённые дивертикулы на широком основании у детей и взрослых до 30 лет лучше не удалять.

Хирургическая тактика и виды операций - таблица

Клиническая ситуация Выбор оптимальной лечебной тактики
Диагностированный до операции дивертикул, протекающий с хроническими осложнениями Показана операция в плановом порядке после полного обследования больного и коррекции имеющихся отклонений здоровья. Выполняется удаление дивертикула наиболее подходящим способом (отсечение, клиновидная или сегментарная резекция тонкой кишки вместе с дивертикулом), ушивание образованной раны тонкой кишки.
Экстренная операция по поводу дивертикула, протекающего с острыми осложнениями Обязательное удаление одним из способов:
  • при узком основании - отсечение с перевязкой и погружением оставшейся культи дивертикула киссетным швом;
  • при широком основании - иссечение выпячивания по стенке кишки в виде клина, ушивание образовавшейся раны в поперечном направлении двумя рядами швов;
  • сомнительная жизнеспособность петли кишки, на которой расположен дивертикул - удаление измененного сегмента с отростком. Непрерывность кишечника восстанавливается посредством анастомоза (соединения) пересеченных концов двумя рядами швов в поперечном направлении.
Случайно обнаруженный неосложнённый дивертикул Удаление целесообразно в таких случаях:
  • возраст больных более 40 лет;
  • длинный дивертикул (более 2–3см);
  • узкое основание выпячивания;
  • наличие шнуровидной спайки;
  • малейшие подозрения на опухолевое перерождение;
  • любые проявления воспаления;
  • истончение или любые изменения стенки.

Лечение дивертикула Меккеля - фотогалерея

Антибиотики, спазмолитики, кровоостанавливающие и другие препараты не избавляют от дивертикула Второй этап операции - ушивание раны тонкой кишки после иссечения дивертикула Первый этап операции - иссечение дивертикула

Медикаментозное лечение

Медикаментозные препараты дополняют комплексное лечение осложнений дивертикула Меккеля. Используются:

  1. Антибиотики: Цефотаксим, Цефтриаксон, Левофлоксацин, Орнидазол. Показаны при дивертикулите.
  2. Спазмолитики: Ренальган, Спазмалгон, Но-шпа, Платифилин. Уменьшают боль и воспаление.
  3. Гемостатики (кровоостанавливающие средства): Дицинон, Этамзилат, Транексамовая кислота, Викасол. Показаны при остром кишечном кровотечении.
  4. Инфузионные растворы: Рингер, Глюкоза 5%, Реосорбилакт, Ксилат. Восстанавливают водный баланс, уменьшают интоксикацию, восполняют дефицит объема крови.
  5. Антисекреторные средства: Квамател, Омепразол, Пантопразол, Нексиум. Уменьшают выделение желудочного и кишечного сока.

Особенности диеты

Общие принципы диетического питания:

  • частое - 5–6 раз в сутки;
  • дробное - небольшие разовые порции;
  • правильные характеристики пищи - теплая или прохладная, кашицеобразная;
  • отсутствие раздражающего эффекта - исключить специи, острое, маринады, приправы;
  • способ приготовления - варить, тушить, запекать, готовить на пару. Исключить жареное, копчёное.

Продукты питания при дивертикуле Меккеля - таблица

Сдоба

Последствия и прогнозы

Возможные исходы дивертикула Меккеля:

  1. Осложнённые формы без своевременного лечения с вероятностью 90% заканчиваются летально.
  2. Риск осложнений у бессимптомных носителей дивертикула - 20–30%.
  3. Частота осложнений после операций по поводу дивертикула - 10–12%. Более 70% из них возникают при экстренных вмешательствах, выполняемых при осложнённых формах болезни.
  4. Послеоперационная смертность - 2–3%.
  5. Удаление дивертикула у молодых людей и детей, не имеющих сопутствующих заболеваний, при отсутствии выраженного воспаления в брюшной полости приводит к полному выздоровлению без послеоперационных осложнений в 95% случаев.

Наиболее частые послеоперационные осложнения:

  • прорезывание швов кишечника, перитонит;
  • формирование абсцессов брюшной полости;
  • спаечная непроходимость кишечника;
  • патологии сердца: инфаркт, тромбоэмболия лёгочной артерии.

Дивертикул Меккеля - специфическая аномалия развития кишечника, которая может не проявить себя на протяжении всей жизни или же стать причиной серьезных болезней и даже смерти в любом возрасте. Прогноз зависит как от индивидуальных особенностей организма, так и от правильности выбора лечебной тактики. Своевременно и верно выполненная операция при наличии показаний избавляет от болезни навсегда.

Продукты Можно Нельзя
Мясные Кролик, курица, молодая говядина, индейка, нежирная рыба Гусь, утка, свинина, жирная говядина и рыба
Молочные Нежирные кефир, ряженка, йогурт, творог Цельное молоко, кисломолочные продукты с высокой жирностью
Хлебобулочные Хлеб вчерашний, отруби, сухари, сухое печенье Хлеб свежий, сдоба, торты, пирожные
Овощи и фрукты Капуста, банан, сливы, свекла, морковь, томаты в небольшом количестве, виноград, яблоки Редис, редька, чеснок, острый перец
Крупы, каши Рис, овсянка, гречка, ячневая перловка Бобовые, горох, пшеничная перловка
Напитки Компот, некрепкий черный и зеленый чай, узвар, кисель Кофе, алкогольные напитки, крепкий чай, любая газировка

Наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта является Меккелев дивертикул - мешковидное образование, описанное немецким анатомом Иоганном Фридрихом Меккелем.

Располагается чаще всего в зоне пограничных (дистальных) 50 см подвздошной кишки, переходящей в толстый кишечник через илеоцекальный угол. Дивертикул Меккеля может не проявляться, но при воспалении вызывает клиническую симптоматику неотличимую от приступа аппендицита.

Распространенность патологии

Разные авторы ссылаются на распространенность среди населения от 1 до 4%. У мужчин патология выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин, а осложненное течение диагностируется в 5 раз чаще. В половине случаев регистрируется дивертикул Меккеля у детей младше 10 лет. Другие 50% приходятся на молодых людей до 30 лет. Передачи по наследству не выявлено. В 12% отмечаются комбинации с различными аномалиями врожденного характера.

Механизм образования

Эмбрион человека в первом триместре беременности имеет два протока:

  • желточный - по нему поступает питание, связывает кишку с желточным мешком;
  • мочевой - служит для вывода мочи в околоплодные воды.

К пятому месяцу жизни приспособления становятся ненужными и атрофируются. Из желточного образуется связка на внутренней стороне брюшины. Заслуга И. Ф. Меккеля состоит в установлении связи дивертикула с сохранившимся незаращенным желточным протоком.

Таким же образом возможно образование свищей пупка и энтерокистомы

В отличие от приобретенного дивертикула, который состоит только из мукозной ткани и расположен со стороны брыжейки, настоящий (врожденный) имеет все слои кишечной стенки и всегда отходит от кишки с противоположной от брыжейки стороны.

До настоящего времени действительны описанные автором анатомические особенности дивертикула тонкой кишки:

  • он не может быть множественным, постоянно является единичным образованием;
  • сочетается с другими пороками и врожденными нарушениями;
  • встречается не только у человека, но и у животных, имеющих желточный мешок;
  • степень незаращения протока может быть частичной или полной, это определяет величину полости дивертикула со стороны кишечника.

Длина дивертикула колеблется от небольшого выпячивания в 1 см, до «полой трубки» в 26 см. Чаще наблюдаются 2–3 см. По толщине дивертикул сравним с пальцем, форма цилиндрическая или переходящая в конус, бывает плоской в виде шнура. Основание дивертикула лежит в 40–50 см от илеоцекального угла. Он может припаиваться концом к петлям кишечника, брыжейке, стенке брюшины. Поэтому является причиной кишечной непроходимости.

Гистологическое строение стенки подтверждает наличие всех слоев кишечной стенки, что относит дивертикул Меккеля к истинным формированиям. Выявлена возможность попадания во внутреннюю часть железистой ткани желудка, вырабатывающей соляную кислоту, клеток поджелудочной железы. Этот механизм образует основу таких тяжелых последствий, как «саморазъедание» стенки и кишечное кровотечение .

В американских учебниках по хирургии для запоминания особенностей приводится «правило двоек»: длина 2 дюйма, расстояние 2 фута от илеоцекального угла, проявляется чаще в возрасте 2 года, у мужчин распространение в 2 раза чаще, поражено 2% населения.


Дивертикул Меккеля вклинивается (на схеме заштрихован) вглубь кишки и способствует образованию непроходимости

Течение патологии у детей и взрослых

У 95% людей дивертикул Меккеля не дает каких-либо симптомов. Его обнаруживают случайно при обследовании или операциях на брюшной полости, проводимых по поводу другой патологии. Клинические признаки проявляются только при развитии осложнений.

К наиболее встречаемым последствиям дивертикула Меккеля у маленьких пациентов относятся:

  • язва дивертикулярного мешка с кровотечением или возможным разрывом (43% случаев);
  • непроходимость кишечника, вызванная перекручиванием тяжа, заворотом во внутреннее пространство (25,3%);
  • воспаление (дивертикулит 14%);
  • образование грыж (11%);
  • формирование пупочной фистулы в виде свища (3,4%);
  • опухоли кишечника (3%).

Изъязвление возникает в зоне, где находятся «островки» ткани из слизистой оболочки желудка. Здесь самое уязвимое место для развития массивного кровотечения. Оно появляется на фоне полного здоровья внезапно. С калом выделяется темная кровь без сгустков.

Может быть обильным или повторяться каждые 3–4 месяца малыми порциями. У пациента развивается анемия с бледностью, тахикардией, склонностью к обморочным состояниям. Отличительным признаком от других кровотечений из желудка и кишечника считается отсутствие рвоты с кровью.

У взрослых людей чаще возникают следующие осложнения:

  • Острая форма дивертикулита - начало очень похоже на приступ аппендицита (боли в животе, тошнота, повышается температура, обнаруживают в крови лейкоцитоз). Отличить без операции невозможно. Поэтому правилом для хирургов является обязательный осмотр 100 см подвздошной кишки от илеоцекального угла, если выявлен неизмененный аппендикулярный отросток.
  • Кишечная непроходимость - вызывается инвагинацией (вдавлением друг в друга соседних участков), ущемлением спайками вокруг дивертикула, перекрутом кишечной петли. Симптомы не вызывают сомнений: внезапный приступ боли в животе, повторяющаяся рвота, возможно кишечное кровотечение. В ходе операции производится дезинвагинация (выведение наружу вдавленного отдела), иссечение спаек и дивертикула. При хроническом дивертикулите спаечный процесс развивается постепенно, симптомы кишечной непроходимости нарастают медленно, начинаются с частичного препятствия продвижению каловых масс, затем наступает полное перекрытие просвета кишечника.
  • Прободение стенки дивертикула с выходом содержимого в полость брюшины и развитием перитонита - обычно следует за воспалением и язвой. Менее частый вариант - образование и разрыв пролежня твердыми каловыми массами, инородным телом. В редких случаях причиной прободения являются проглоченные рыбные кости.
  • Злокачественное образование - вырастает из участков перехода эпителия слизистой желудка.

У пациентов возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.

Как выявляют дивертикул Меккеля и дифференциальная диагностика

Основной метод, позволяющий увидеть дивертикул тощей кишки - рентгенологическое контрастирующее исследование с предварительным приемом раствора сульфата бария. Заполнение кишечника показывает дополнительное выбухающее образование, связанное с просветом кишки.


Лучше всего видны дивертикулы крупных размеров

УЗИ применяется в качестве вспомогательного метода. Он помогает зарегистрировать осложнения патологии, сам дивертикул виден редко. Метод радиоизотопной сцинтиграфии с технецием еще называют «меккелево сканирование». Выявляет дивертикул и участки желудочного эпителия (технеций отличается сродством к париетальным клеткам желудка).

Врачи отмечают значительную чувствительность способа в диагностике у детей, вероятность выявления доходит до 100%, у взрослых ниже. Возможны ошибочные заключения: ложноположительные (15%) и ложноотрицательные (25%). В случаях неясного источника продолжающегося кровотечения связь с дивертикулом Меккеля можно установить контрастированием сосудистого русла (артериографией).

Дифференциальный диагноз течения дивертикула Меккеля проводят со всеми случаями заболеваний, вызывающих синдром рецидивирующей абдоминальной боли. Так, в хирургии называют неясные повторяющиеся приступы болей в животе, сопровождающие функциональные или органические (иногда психические) расстройства.

Из органической патологии следует исключить:

  • врожденные пороки органов мочевыделения, инфекцию почек;
  • воспалительные процессы органов малого таза (аднексит, эндометриоз, кисту яичника у женщин, простатит у мужчин);
  • грыжи диафрагмы, передней брюшной стенки, паховой области;
  • гепатит, холецистопанкреатит;
  • болезнь Крона;
  • неспецифический язвенный колит;
  • спаечную болезнь кишечника;
  • аппендицит с хроническим течением;
  • интоксикацию солями свинца;
  • разные анемии и геморрагический васкулит.

У детей подобные боли возможны при пищевой аллергии, лактозной недостаточности. Каждое заболевание потребует дополнительных наиболее специфичных способов исследования.

Значение лапароскопического метода диагностики дивертикула Меккеля

Перечень заболеваний, имеющих схожие симптомы с дивертикулом Меккеля, указывает, что болезнь требует более информативных методик диагностики. Одним из таковых стала лапароскопическая (с помощью небольшого разреза в брюшную полость вводится зонд с оптической системой и осматривается брюшная полость).

Современные аппараты позволяют не только диагностировать, но и проводить лечение. При лапароскопии дивертикул выявляют по классическим признакам, отношению к брыжейке, наличию своего питающего сосуда. Рядом может располагаться остаток тонкого фиброзного тяжа, направляющийся к зоне пупочного кольца.

Осложненный дивертикул отличается признаками воспаления, наличием язвы, кровотечением, припаиванием кишечных петель к передней брюшной стенке, выраженной деформацией, истончением.

В ходе лапароскопической ревизии большое значение придается поиску дивертикула по видимым косвенным признакам осложнений. При непроходимости он погружается во внутрь кишки и не виден.


Лапароскопия - один из методов диагностики

Проводится осмотр кишки от илеоцекального угла. Важен цвет (в случае кровотечения становится синюшно-багровым из-за наличия в просвете крови), сократительная способность, ход сосудистой сети.
Хирурги сравнивают необходимую внимательность и осторожность способа лапароскопической ревизии с обследованием брюшины при огнестрельных ранениях.

Способы лечения

Специалисты считают, что при бессимптомном течении дивертикул трогать не следует. Пациенту рекомендуется соблюдение диеты с обязательным включением овощей и фруктов, но исключением продуктов, способствующих усиленному газообразованию (бобовые, грибы, капуста). Потребуется регулярное контрольное обследование для выявления ранней стадии осложнений.

При наличии болей и воспалительного процесса назначаются антибактериальные препараты внутримышечно и внутривенно. Единственным способом избавления от дивертикула Меккеля может быть его удаление хирургическим путем. Показанием к операции являются:

  • дивертикулит;
  • наличие изъязвления;
  • кишечная непроходимость, спровоцированная дивертикулом;
  • свищи в области пупка.

Большинство хирургов сходится во мнении, что дивертикул следует удалить даже при отсутствии повреждений, если он выявлен случайно во время операции. Производится резекция (отсечение от кишки) дивертикула, затем стенка кишки ушивается. Если дивертикул Меккеля обнаружен во время лапароскопии и его состояние с окружающей основание областью кишечника оценивается как относительно удовлетворительное, возможно выполнение резекции лапароскопическим способом (эндоскопическая резекция).

Техника лапароскопической операции предусматривает три варианта удаления:

  • современным сшивающим аппаратом (типа Endo-Gia-30 или другим);
  • с помощью лигатуры, наложением петли на основание дивертикула, если его ширина не более 1,5 см;
  • использованием в ушивании кишки двухрядного эндоскопического шва.

В ходе операции на брюшной полости (лапаротомии) хирург извлекает для осмотра подвздошную кишку с брыжейкой и дивертикулом. При небольшом диаметре просвета техника удаления аналогична аппендэктомии. Если же дивертикул широкий, лежит на собственной брыжейке, то ее перевязывают и отсекают, чтобы подойти к основанию дивертикула.

Рану на стенке кишки зашивают двухрядным швом, направленным поперек оси. Затем проводится ушивание брюшной полости и кожи. При наличии кишечной непроходимости возможно придется одновременно резецировать часть кишки с нежизнеспособными тканями. Если обнаруживают остатки пупочного жгута, то он тоже удаляется.

Оперативное лечение дает благоприятный прогноз в устранении признаков дивертикула Меккеля.

Осложнения регистрируются у 4–6% пациентов в виде послеоперационной кишечной непроходимости. Им потребуется дополнительное лечение. Выявление дивертикула Меккеля наиболее актуально у детей. Родители не должны пропускать без внимания жалобы ребенка на боли в животе. Необходимо показать малыша врачу и провести все назначенное обследование.

Дивертикулом называют врожденную или приобретенную патологию в виде мешковидного выпячивания кишечной стенки. Истинный дивертикул тонкой кишки (дивертикул Меккеля) – это врожденная аномалия, распространенность которой составляет 2 % в популяции. У мальчиков она встречается вдвое чаще, чем у девочек.

Существуют и ложные приобретенные дивертикулы, при которых слизистая выпячивается сквозь промежутки в мышечном слое возле сосудов. В некоторых случаях ложный дивертикул образуется из стенки нисходящей толстой кишки.

Причины

Дивертикул представляет собой выпячивание стенки кишки.

Истинный дивертикул Меккеля является одной из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий пищеварительного тракта. Он формируется на этапе внутриутробного развития, если не происходит полная закупорка и атрофия желточного протока на 3-5 месяце беременности.

Располагается дивертикул Меккеля в области нижней 1/3 подвздошной кишки, примерно в 60 см от перехода тонкого кишечника в толстый. Длина дивертикула, имеющего вид цилиндра или конуса на кишечной стенке, составляет 2-4 см.

Стенка дивертикула имеет такое же точно строение, как и стенка кишки. Кроме того, в 80 % случаев дивертикул содержит эктопическую (аномально расположенную) слизистую желудка, в 5 % – эктопическую ткань поджелудочной железы. Из-за этого соляная кислота, вырабатываемая слизистой желудка в дивертикуле, вызывает очень часто язвы дивертикула, способные кровоточить.

Дивертикул Меккеля может сочетаться с другими врожденными пороками развития:

  • атрезией (заращением) прямой кишки или ануса;
  • атрезией пищевода;
  • омфалоцеле (пуповинной грыжей).

Ложные дивертикулы могут располагаться и в области нисходящей толстой кишки или сигмовидной. Их разделяют на тракционные и пульсионные. Пульсионные образуются вследствие давления на дефектную стенку кишки изнутри. Тракционные возникают в результате фиксации кишечной стенки спайками.

Способствуют образованию ложных дивертикулов такие факторы:

  • нарушение моторики кишечника;
  • повышение внутрибрюшного давления;
  • слабость стенки кишки.

Симптомы

В неосложненных случаях дивертикул Меккеля не имеет клинических проявлений и может выявляться случайно при обследовании по другим показаниям либо при лапаротомии (оперативном вмешательстве в брюшной полости) по поводу другой болезни.

Клинические проявления при дивертикуле Меккеля возникают только в случае развития осложнений.

Кишечное кровотечение

Является наиболее частым осложнением (возникает в 2,2 % случаев дивертикула) у деток первых 4 лет жизни. Оно развивается при кровоточащей пептической язве, образующейся под воздействием соляной кислоты, секретируемой эктопированной в дивертикул слизистой желудка. Кровотечение может быть интенсивным острым или же скрытым, хроническим.

Симптомы кровотечения:

  • слабость;
  • головокружение;
  • учащенный пульс;

Дивертикулит

Острое воспаление дивертикула проявляется симптомами, напоминающими острый аппендицит:

  • боль в животе с локализацией в околопупочной области или в нижних отделах живота справа;
  • тошнота;
  • повышение температуры;
  • локальное напряжение брюшной стенки при ощупывании врачом живота и другие признаки раздражения брюшины;
  • увеличение количества лейкоцитов в анализе крови.

Правильный диагноз ставится уже во время операции при обнаружении неизмененного червеобразного отростка (аппендикса). Проведенная ревизия кишечника и выявляет воспаленный дивертикул.

Заворот


Одним из симптомов осложнений дивертикулярной болезни является боль в животе.

Кишечную непроходимость могут вызвать при дивертикуле перекрут кишки, инвагинация (внедрение части одной кишки в другую) или заворот.

Она проявляется:

  • схваткообразными приступообразными болями в животе;
  • тошнотой;
  • повторяющейся рвотой;
  • усиливающейся в динамике интоксикацией;
  • кровянистыми выделениями из кишечника.

Врач может при осмотре прощупать опухолевидное образование.

Грыжа

Дивертикул Меккеля может также ущемляться в грыжевом мешке при бедренной или паховой грыже. В этом случае появляются резкие боли в животе. Грыжевое выпячивание будет напряженным, не вправляемым.

Перитонит

Воспаление брюшины – тяжелое осложнение, развитие которого возможно при дивертикуле Меккеля в случае перфорации (прободения) его стенки при изъязвлении и воспалении. Боли в животе приобретают разлитой характер, при осмотре выявляются признаки раздражения брюшины, нарастающие симптомы интоксикации.

Опухоли

Доброкачественные (липома, миома, гамартома) или злокачественные (карциноид, аденокарцинома) опухоли дивертикула у детей развиваются в редких случаях. Проявлением служат симптомы интоксикации, нарастающие в динамике.

Диагностика

Клиническая диагностика неосложненных случаев дивертикула затруднена. Чаще всего их выявляют случайно.

При развитии осложнений дивертикула используются такие диагностические методы исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенография кишечника с контрастным веществом (вводится взвесь сульфата бария);
  • сцинтиграфия с применением радиоактивного изотопа (технеций-99) особенно необходима при кровоточащем дивертикуле, так как выявляет эктопию слизистой желудка с достоверностью от 75 до 100 %;
  • ФГДС и колоноскопия необходимы для исключения другой причины кровотечения;
  • кал на скрытую кровь при хроническом скрытом кровотечении;
  • обзорная рентгенография при симптомах кишечной непроходимости.

Иногда дивертикул обнаруживается только при проведении диагностической лапароскопии (осмотр органов брюшной полости специальным прибором – лапароскопом – через прокол небольшого размера в брюшной стенке) или во время операции. Дооперационная диагностика составляет меньше 10 % случаев.

У подростков основным диагностическим методом выявления дивертикула является колоноскопия (осмотр врачом изнутри стенок толстого кишечника с помощью гибкого эндоскопа, оснащенного волоконной оптикой, световодом и миниатюрной камерой). Рентгенологический метод исследования менее информативен и к тому же несет лучевую нагрузку на детский организм.

Лечение


В рационе ребенка, страдающего дивертикулярной болезнью, должно присутствовать достаточное количество продуктов, которые содержат клетчатку.

Одним из важных составляющих лечения при дивертикулезе является диетпитание. Его особенностью является исключение или ограничение в рационе продуктов, способных усугублять ситуацию. Во-первых, необходимо употребление достаточного по возрасту объема , что поможет предотвратить . Для подростков это не меньше 1,5 л в сутки.

В рационе нужно обеспечить достаточное количество овощей и фруктов, продуктов с большим содержанием .

К таким ягодам и фруктам относятся:

  • яблоки;
  • малина;
  • авокадо;
  • груши;

Рекомендуется употребление цельнозернового хлеба или с , каши из цельнозерновых круп, коричневого риса. Растительная клетчатка, отруби способны задерживать воду в кишечнике, облегчая тем самым продвижение каловых масс по кишечнику. Благотворно влияют на пищеварение чечевица, бобовые, тыквенные семечки.

В случае развития воспаления из питания следует исключить редьку, капусту, сладости, виноград, мучные продукты, молоко, яйца. Готовить блюда лучше на пару или в мультиварке. Овощи перед употреблением желательно отварить.

Пищу ребенок должен тщательно пережевывать. Избегать нужно грубой пищи, способной повредить кишечную стенку, еды всухомятку, больших интервалов между кормлениями.

Из рациона следует исключить , газированные напитки, продукты с красителями и вредные добавки, острые блюда. Нежелательно давать ребенку овощи или фрукты, которые с трудом пережевываются.

Нужно добиваться регулярного опорожнения кишечника. Имеет значение физическая активность ребенка, лечебная физкультура. При запорах можно использовать клизмы с отварами трав.

Для улучшения состояния кишечника рекомендуется готовить ребенку отвар из смеси взятых в равных частях цветов ромашки, ягод , травы крапивы, укропа, пустырника (1 ст. л. смеси на стакан кипятка, настаивать 1,5 ч.). Давать пить по 50-100 мл (в зависимости от возраста) 2 раза в день в течение месяца.

При случайно выявленном дивертикуле толстого кишечника проводится диспансерное наблюдение за ребенком и рекомендуется питание, исключающее запоры.

В случае развития воспалительного процесса и диагностирования дивертикулита используются антибиотики, спазмолитики (Но-шпа, Платифиллин, Спазмомен, Риабал), орошение слизистой кишечника раствором фурацилина. Если заболевание принимает хронический рецидивирующий характер, то решается вопрос об оперативном лечении.

В отношении выявленного неосложненного дивертикула Меккеля у специалистов нет единой точки зрения по поводу дальнейшей тактики. Некоторые детские хирурги считают необходимым и обязательным удаление неизмененного дивертикула, обнаруженного при оперативном вмешательстве. Другие специалисты не видят необходимости в его удалении при отсутствии осложнений.

Развившееся осложнение дивертикула (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, ущемление) требует только срочного хирургического вмешательства.

Объем оперативного лечения может быть разным: удаление самого тонкокишечного дивертикула (дивертикулэктомия), или же вырезается часть тонкой кишки и накладывается анастомоз (соединение) конец в конец. Операция может быть выполнена более предпочтительным и менее травматичным эндоскопическим способом.

При развитии перитонита, помимо резекции тонкокишечного сегмента, проводится санация брюшной полости и дренирование ее. Ситуация требует интенсивной антибиотикотерапии и введения в вену растворов с целью дезинтоксикации.

Прогноз

Дивертикул Меккеля у большинства детей (в 95 %) не проявляется клинически на протяжении всей их жизни. Осложнения дивертикула развиваются у 5 % больных. Прогноз при этом зависит от своевременности оперативного лечения.

Вероятность послеоперационных осложнений невысока, но не исключается развитие спаечной болезни, которая может приводить к кишечной непроходимости.

Резюме для родителей

Обнаружить неосложненный дивертикул по клиническим проявлениям практически невозможно – их может не быть вовсе. Его иногда выявляют случайно при обследовании или операции. При появлении у ребенка любых жалоб со стороны ЖКТ следует обращаться к врачу. Это поможет своевременно диагностировать патологию и провести необходимое лечение.


Внутриутробное развитие - важный этап формирования будущего человека. Сбои в работе организма матери нередко приводят к нарушениям строения органов плода. Одним из таких заболеваний является дивертикул Меккеля. Каковы особенности патологии и методы её лечения?

Особенности патологии

Дивертикул Меккеля - выпячивание мешкообразного характера, возникающее в тонком кишечнике. Состояние считается врождённым - около 2–3% детей появляются на свет с нарушением.

Дивертикул Меккеля - выпячивание в области подвздошной части тонкого кишечника

Опасность состояния - бессимптомное течение. Дивертикул Меккеля чаще обнаруживают до 10 лет, но иногда позже - в 30 лет.

Встречаются разные размеры дивертикула - чаще 3–4 см, но иногда больше. Форма образований также различается:

  • конусообразные;
  • колбообразные;
  • цилиндровые.

Как распознать дивертикул - видео

Причины образования

На стадии раннего развития эмбриона тонкая кишка сообщается с желточным мешком посредством специального протока, который при нормальном развитии на 4–5 месяце рассасывается. В обратном случае существует 2 варианта развития событий:

  • осталась часть образования - дивертикул Меккеля;
  • проток остался неизменным - кишечник будет иметь выход в переднюю брюшную стенку.

Патологическое образование часто протекает бессимптомно, проявляясь лишь при развитии иных болезней:

  • атрезии пищевода и прямой кишки;
  • болезни Крона.

Провоцирующим фактором является скопление в дивертикуле кусочков пищи.

Классификация патологического образования

В зависимости от стороны, в которую открыт дивертикул, выделяют следующие типы:

  • дивертикул Меккеля - открывается в просвет кишечника;
  • энтерокистома - посередине;
  • омфалоцеле - с пупочной стороны.

а) неполный пупочный свищ; б) полный пупочный свищ; в) энтерокистома; г) дивертикул Меккеля

По степени закрытия выделяют:

  • полностью закрытые;
  • частично закрытые;
  • полностью открытые.

Признаки дивертикула Меккеля

Обнаруживают патологию случайно - при лечении других патологий или во время проведения различных манипуляций. При образовании воспаления возникают следующие симптомы:


Признаки дивертикула Меккеля похожи на проявления аппендицита, поэтому пациентам часто назначается удаление аппендикса. Врачи понимают, что допустили ошибку лишь в ходе операции.

Методы диагностики

Для выявления патологического состояния применяют исследования:

  1. Колоноскопия. Исключают другие болезни, которые способны приводить к кровотечениям.
  2. Лапаротомия и лапароскопия. Используют при наличии подозрений на другие болезни брюшной полости.
  3. Эзофагогастродуоденоскопия. Изучают стенки органов пищеварения, что помогает исключить другие патологии, проявляющиеся внутренними кровотечениями.
  4. Сцинтиграфия. Выявляют эктопированные (аномально расположенные) ткани желудка.
  5. Компьютерная томография. Обнаруживают воспаления и осложнения, протекающие на фоне патологии.
  6. Ультразвуковое исследование. Выявляют изменения воспалительного характера.
  7. Рентгенологическая диагностика. Определяют местоположение патологии, а также размеры образования.

Лечение

При отсутствии симптоматики лечение дивертикула Меккеля не требуется. Статистика свидетельствует, что только 5% пациентов, имеющих патологическое образование, обращаются к врачу в результате возникновения осложнений. Тем не менее своё состояние держат под контролем, любое ухудшение самочувствия - повод для обращения за медицинской помощью.

Лечение требуется при кровотечении и появлении воспаления. Своевременное обращение за медицинской помощью улучшает прогноз развития патологии и исход вмешательства.

Медикаментозная терапия

Препараты чаще назначаются для лечения детей и после операции. При развитии воспаления применяют:

  1. Дезинтоксикационную и инфузионную терапию: Компламин, Трентал, Антитромбин III, заменители плазмы.
  2. Противовоспалительные средства: Ибупрофен, Индометацин, Диклофенак натрия, Пироксикам.
  3. Антибактериальные препараты: Кларитромицин, Эритромицин, Азитромицин.

Лекарственные средства при воспалении дивертикула Меккеля - галерея

Хирургическое вмешательство

Операция при отсутствии признаков воспаления назначается в следующих случаях:

  • размеры дивертикула больше 2 см;
  • в брюшной полости присутствуют тяжи фиброзного характера;
  • у подвздошной кишки тонкие стенки.

Случайно выявленное образование, имеющее неизмененные ткани, удаляется при:

  • узкой шейке дивертикула;
  • истончении стенок дивертикула;
  • длине образования больше 3 см;
  • возрасте больного старше 40 лет.

Во время проведения вмешательства применяют такие способы:

  1. Иссечение. Делают разрез в брюшной стенке, обеспечивая доступ к дивертикулу.
  2. Резекция. Через маленькие надрезы в брюшную полость вводят аппарат, который оснащён камерой. Методика позволяет изучить образование и удалить его при необходимости.

Дивертикулэктомия - иссечение образования и восстановление нормальных тканей кишки. В серьёзных ситуациях используется сегментарная резекция - удаление дивертикула и определённой части подвздошной кишки.

Питание пациента

В период терапии и после хирургического вмешательства придерживаются диеты. Правильное питание снижает нагрузку на орган пищеварения. Больному разрешено употреблять в пищу:

  • каши;
  • супы (слизистые);
  • чаи из трав;
  • морсы и компоты;
  • отвар шиповника;
  • кисломолочные продукты (домашние);
  • выпечку из муки (цельнозерновой) грубого помола;
  • фрукты;
  • нежирные сорта мяса: кролик, говядина, курица;
  • овощи, приготовленные на пару или сваренные.

Трудноусваиваемые и тяжёлые продукты полностью под запретом. К ним относятся:

  • копчёности;
  • горох и фасоль;
  • алкоголь;
  • консервы;
  • крепкий кофе и чай;
  • полуфабрикаты;
  • жирные блюда;
  • редька;
  • жареная продукция;
  • печенье и пирожные;
  • выпечка из муки высших сортов;
  • шоколад и какао;
  • маринады;
  • острые продукты и блюда с пряностями;
  • белокочанная капуста.

Способы обработки представлены варкой и приготовлением на пару. Ещё один важный момент - питьевой режим. Жидкость употребляют исходя из расчёта - на 10 кг веса приходится 0,3 л воды.

Запрещённые продукты - галерея

Возможные осложнения и последствия

После операции могут появиться осложнения:

  • спайки;
  • рубцовая ткань.

Для уменьшения риска развития послеоперационных осложнений выполняют указания врача и соблюдают диету.

Если терапия отсутствует, то состояние пациента ухудшается. Возникают следующие состояния:

  1. Кишечная непроходимость:
    • боли схваткообразного характера;
    • рвота и тошнота;
    • головокружение;
    • бледность кожи;
    • слабость.
  2. Опухоли злокачественного и доброкачественного характера.
  3. Внутреннее кровотечение:
    • тахикардия;
    • анемия;
    • побледнение кожи;
    • слабость;
    • головокружение.
  4. Проникновение одного участка кишечника в другой:
    • внутреннее кровотечение;
    • слабость;
    • боль резкого характера.
  5. Разрыв дивертикула.

Дивертикул Меккеля - патологическое образование, способное долго протекать скрытно. Симптомы проявляются лишь при развитии воспаления и образовании осложнений. В этом случае требуется лечение, промедление приведёт к ухудшению состояния.

Меккеля дивертикул - это врожденное слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (остаток незаращенного желточного протока) на расстоянии 20-25 см и более от места впадения ее в слепую кишку (рис.). Строение стенки дивертикула Меккеля идентично кишечной. Воспаление дивертикула Меккеля - дивертикулит - по клинической картине часто напоминает острый аппендицит (см.). Однако при дивертикулите боли локализуются не только в правой подвздошной области, но и около . Язвы дивертикула Меккеля проявляются приступами болей, чаще в правой подвздошной области, и кишечным кровотечением. Дивертикул Меккеля может быть причиной непроходимости кишечника (заворота, узлообразования). Лечение - хирургическое (удаление).

Рис. 1. Отрезок тонкой кишки и дивертикул Меккеля (в разрезе).

Меккеля дивертикул - врожденный дивертикул подвздошной кишки. Встречается чаще у мужчин. Меккеля дивертикул представляет собой остаток эмбрионального желточно-кишечного протока (ductus omphaloentericus), соединяющего у эмбриона подвздошную кишку с пупочным пузырем. Обычно этот проток полностью облитерируется и рассасывается к концу 3-го месяца зародышевой жизни. При нарушении нормального процесса обратного развития проток полностью или частично остается открытым; одной из возможных форм такого неполного обратного развития в виде незаращения той части протока, которая прилегает к кишке, и является дивертикул Меккеля.

Дивертикул Меккеля в виде слепого отростка отходит под разными углами от подвздошной кишки (чаще всего от ее свободного края) на расстоянии от 10 до 100 см и более от места впадения ее в слепую кишку (рис. 1). Форма дивертикула Меккеля разнообразная: коническая, цилиндрическая, колбовидная или др. Длина дивертикула Меккеля колеблется от 1-2 до 25 см и более, а диаметр - от нескольких миллиметров до ширины тонкой кишки и более. Чаще всего дивертикул Меккеля свободно располагается в брюшной полости, причем иногда имеет собственную брыжейку. В ряде случаев он в виде фиброзного тяжа прикрепляется к пупку или к одному из органов брюшной полости, или к брюшной стенке. Описаны случаи нахождения дивертикула Меккеля в паховой или бедренной грыже и даже ущемление его в грыжевом отверстии. Стенка дивертикула Меккеля по строению не отличается от стенки терминального отдела тонкой кишки. Иногда в слизистой оболочке дивертикула Меккеля могут находиться дистопированные участки слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов, что может служить почвой для возникновения пептических язв. В большинстве случаев дивертикул Меккеля клинически ничем не проявляется, иногда случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании кишечника, лапаротомиях или на секции.

К заболеваниям дивертикула Меккеля относятся: воспаления, пептическая язва, опухоли и инородные тела (рис. 2). Острое воспаление дивертикула Меккеля, или дивертикулит,- одно из нередких заболеваний, возникновению которого способствует наличие перегибов и сужений дивертикула. По патологоанатомическим изменениям и клиническим признакам дивертикулит весьма напоминает острый аппендицит, дифференциальная диагностика с которым весьма затруднительна, а часто и невозможна.

Пептическая язва дивертикула Меккеля обычно быстро прогрессирует, сопровождаясь кровотечениями, пенетрацией в различные органы и перфорацией дивертикула. Основными признаками пептической язвы дивертикула Меккеля являются приступообразные боли в животе и особенно кишечные кровотечения. Иногда лишь перфорация является первым и единственным признаком язвы дивертикула Меккеля, которая может протекать бессимптомно.

Доброкачественные и злокачественные опухоли дивертикула Меккеля встречаются редко и могут носить разнообразный характер. В дивертикуле Меккеля могут наблюдаться инородные тела (фруктовые косточки, рыбьи кости и др.), каловые камни и аскариды, вызывающие пролежни, перфорацию и перитонит. Дивертикул Меккеля иногда является причиной пупочных свищей (рис. 2). Заболевания дивертикула Меккеля, как правило, распознаются лишь во время операций, хотя описано немало случаев правильной дооперационной диагностики этих заболеваний. Дивертикул Меккеля может явиться причиной возникновения острой или хронической кишечной непроходимости. Летальность при заболеваниях, связанных с наличием дивертикула Меккеля, высокая, что объясняется, как правило, поздней диагностикой.


Рис. 2. Заболевания дивертикула Меккеля и заболевания, связанные с его наличием:
1 - странгуляция тонкой кишки дивертикулом;
2 - пупочный свищ;
3 - пептическая язва;
4 - перфоративный дивертикулит;
5 - инвагинация кишки, вызванная дивертикулом;
6 - заворот и некроз дивертикула;
7 - эвагинация;
8 - пупочная грыжа Розера.

Лечение . При различных заболеваниях дивертикула Меккеля или патологических состояниях, вызванных им, он подлежит оперативному удалению. При случайном обнаружении дивертикула Меккеля во время лапаротомии по другому поводу удаление его также желательно, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного. Техника удаления дивертикула Меккеля различна в зависимости от особенностей его строения. Если основание дивертикула Меккеля узкое, то техника удаления идентична технике аппендэктомии. При широком просвете дивертикула Меккеля показана клиновидная резекция его основания с последующим наложением двухэтажного шва в поперечном направлении. Если же около дивертикула Меккеля уже имеется сужение подвздошной кишки, необходимо произвести ее циркулярную резекцию с последующим наложением анастомоза. См. также Кишечник.