Анализ

Нарушение речи у детей. Нарушение речи у детей Синдром дефицита внимания

Речевая функция, так же как и другие высшие психические функции (память, мышление, восприятие, внимание и т. д.), формируется у ребёнка постепенно, начиная с внутриутробного периода, и процесс этот не всегда протекает гладко.

Отклонения в речевом развитии возможны в силу разных причин. Это могут быть различные патологии в период внутриутробного развития (наиболее грубые дефекты речи возникают при воздействии неблагоприятных факторов на сроке от 4 недель до 4 месяцев беременности), токсикоз, несовместимость крови матери и ребёнка по резус-фактору, вирусные и эндокринные заболевания, травмы, наследственные факторы и др.

Поводом для волнений может стать родовая травма и асфиксия во время родов, патологическое течение родов, различные заболевания в первые годы жизни ребёнка (травмы черепа, сопровождающиеся сотрясением мозга, и т. д.). Не последнее место занимают неблагоприятные социально-бытовые условия, приводящие к педагогической запущенности детей, нарушениям их эмоционально-волевой сферы и дефициту речевого общения.

Родителям необходимо обращать внимание на развитие у малыша потребности говорить. Часто при общении с маленьким ребёнком взрослые стараются понять и выполнить его просьбы, не дожидаясь, пока тот попытается их высказать.

В зависимости от продолжительности воздействия неблагоприятных факторов и от того, какой участок мозга повреждён, возникают речевые дефекты различного типа. Проблемы с речью могут быть лишь одним из проявлений общего нарушения деятельности нервной системы и сопровождаться интеллектуальной и двигательной недостаточностью.

В настоящее время расстройства речи изучены очень хорошо и многие из них успешно исправляются. Главное — надо вовремя обратиться к специалисту, чтобы своевременно диагностировать их и понять: нарушение речи является единственной проблемой или это следствие других серьёзных заболеваний (аутизма, нарушения слуха, работы центральной нервной системы, отклонения в интеллектуальном развитии и т. д.).

Родителям, обеспокоенным задержкой речи у ребёнка или её нарушением, очень трудно понять, насколько серьёзна проблема у их малыша, что надо делать. Как правило, они надеются, что всё пройдёт само, и упускают драгоценное время.

Основные виды речевых нарушений

Речевые нарушения можно разделить на четыре основных вида:

Нарушение звукопроизношения;

Нарушение ритма и темпа речи;

Расстройства речи, связанные с нарушением слуха;

Недоразвитие речи или утрата ранее имевшейся речи.

Нарушение звукопроизношения

Наиболее распространённым нарушением звукопроизношения является дислалия, при которой наблюдается либо отсутствие некоторых звуков (ребёнок пропускает их в словах), либо их искажение (малыш неправильно их произносит), либо замена одного звука другим.

Дислалия бывает функциональной и механической.

При функциональной дислалии не отмечается нарушений строения речевого аппарата (челюстей, зубов, нёба, языка). Она наблюдается в период, когда происходит процесс усвоения звуков. Функциональная дислалия может возникнуть из-за общей физической ослабленности ребёнка вследствие различных соматических заболеваний (особенно в период активного формирования речи), задержки психического развития (минимальные мозговые дисфункции), задержки развития речи, нарушения фонематического восприятия, ограничения общения, подражания неправильной речи. В этом случае необходимо развивать умение слушать звуки, активно общаться с ребёнком. Эффективной может быть гимнастика для укрепления мышц языка.

При механической дислалии нарушение звукопроизношения обусловлено анатомическими дефектами органов артикуляции, такими как неправильное строение зубов, отсутствие резцов или их аномалии, дефекты прикуса, патологические изменения языка (слишком большой или слишком маленький язык), укороченная уздечка.

Реже встречаются нарушения звукопроизношения, обусловленные губными аномалиями, так как врождённые дефекты (деформации) исправляются хирургическим путём в раннем возрасте. Если есть анатомические дефекты, необходима консультация (а в ряде случаев и лечение) хирурга и ортодонта.

Дислалия может развиться и при общении с детьми, у которых не сформировано правильное звукопроизношение. Оказывает влияние пребывание в двуязычном окружении, а также отношение взрослых к неверному произношению (многие из них не корректируют речь ребёнка, считая, что через какое-то время он сам научится говорить правильно).

Дефекты звукопроизношения у детей могут быть вызваны недоразвитием фонематического слуха (ребёнку трудно различать звуки, близкие по акустическим признакам: ш—ж, с—з и т. д.), снижением физического слуха, недостаточным умственным развитием.

Но необходимо отличать сложные дислалии от других похожих нарушений, при которых может наблюдаться боковое произношение многих фонем, отмечается появление излишней слюны в момент речи, ребёнку трудно удерживать язык в нужной позиции продолжительное время, изменена подвижность языка, сила и точность движений.

Более серьёзным нарушением звукопроизношения, возникающим вследствие органического поражения центральной нервной системы, является дизартрия. При дизартрии страдает не только произношение отдельных звуков. У таких детей отмечается ограниченная подвижность речевой и мимической мускулатуры. В речи прослеживается нечёткое, смазанное звукопроизношение, голос тихий, слабый, а иногда, наоборот, резкий; ритм дыхания нарушен, речь теряет свою плавность, темп речи может быть ускоренным или замедленным.

Причинами возникновения дизартрии являются различные неблагоприятные факторы, которые могут воздействовать внутриутробно во время беременности (вирусные инфекции, токсикозы, патология плаценты), в момент рождения (затяжные или стремительные роды, вызывающие кровоизлияние в мозг младенца) и в раннем возрасте (инфекционные заболевания мозга и мозговых оболочек: менингит, менингоэнцефалит и др.).

Это нарушение может наблюдаться в тяжёлой форме (в рамках детского церебрального паралича), либо в лёгкой, так называемой стёртой форме дизартрии (дизартрический компонент). Дети с таким диагнозом получают комплексную логопедическую и врачебную помощь в специальных учреждениях. В более лёгкой форме прослеживаются нарушения движений органов артикуляционного аппарата, общей и мелкой моторики, а также звукопроизношения — речь понятна для окружающих, но нечёткая.

Дети со стёртыми формами дизартрии не всегда сразу обращают на себя внимание, но их можно отличить по некоторым особенностям. Они неразборчиво произносят слова, плохо едят, отказываются жевать твёрдую пищу, так как им трудно это делать (таких детей необходимо постепенно приучать пережёвывать твёрдую пищу, — это будет способствовать развитию мышц языка и щёк). Многие навыки, требующие точных движений различных групп мышц, затруднены, поэтому необходимо их развивать. Обучение ребёнка проводится по разным направлениям: развитие моторики (общей, мелкой, артикуляционной), исправление звукопроизношения, формирование ритмико-мелодической стороны речи и совершенствование дикции.

Малышу надо освоить полоскание рта. Для этого необходимо сначала научиться надувать щёки и удерживать воздух, а потом перемещать его из одной щеки в другую; втягивать щёки, при этом рот открыт и губы сомкнуты.

Необходимо развивать мелкую моторику рук, используя специальные упражнения. Надо учить ребёнка застёгивать пуговицы (сначала крупные, потом мелкие) на одежде куклы или на снятом платье, пальто. При этом взрослый не только показывает движения, но и помогает их производить руками самого ребёнка. Для тренировки умения шнуровать обувь используются различные пособия- шнуровки.

Дети с данным нарушением испытывают затруднения в изобразительной деятельности. Поэтому необходимо научить их правильно держать карандаш, регулировать силу нажима при рисовании, пользоваться ножницами.

Также отмечаются трудности при выполнении физических упражнений, танцах. Детей учат удерживать равновесие, стоять и прыгать на одной ноге, соотносить свои движения с началом и концом музыкальной фразы, менять характер движений по ударному такту. Родителям необходимо знать, что если не начать коррекционную работу вовремя, в дальнейшем это может привести к нарушениям чтения (дислексии) и письма (дисграфии). Для скорейшего достижения результатов работа должна проводиться совместно с логопедом, необходимы также консультации врача-психоневролога и специалиста по лечебной физкультуре.

Хотелось бы остановиться ещё на одном нарушении звукопроизношения речи — ринолалии, главным отличием которого является присутствие назального оттенка голоса. Носовой оттенок речи (гнусавость) возникает, когда струя выдыхаемого воздуха почти полностью проходит через нос. При этом нарушается звукообразование, которое зависит как от деятельности мышц мягкого нёба, глотки и языка, так и от деформации твёрдого нёба (расщелины), альвеолярного отростка, неправильного расположения зубов (при наличии расщелины губы), от нарушения формы крыла носа (ноздрей).

На возникновение расщелин влияют генетические факторы — неблагоприятная наследственность (наличие расщелин у прямых или косвенных родственников); биологические — заболевания матери во время беременности (грипп, ОРВИ, паротит, токсоплазмоз); химические — контакт с вредными веществами (ядохимикатами, кислотами); плохое состояние окружающей среды; влияние алкоголя, никотина, наркотиков; бесконтрольный приём лекарственных препаратов, в частности перенасыщение организма плода витамином А и препаратами группы кортизонов.

Обычно уже в раннем возрасте проводят коррекцию этого нарушения с помощью хирургического вмешательства. В основном логопедические занятия начинают сразу после пластической операции нёба.

Нарушение ритма и темпа речи

Остановимся на одном из наиболее часто встречающихся видов нарушения ритма и темпа речи — заикании. Это расстройство характеризуется судорожным спазмом речевых мышц. Оно проявляется в двух формах — так называемое заикание развития и реактивное заикание.

Заикание развития обычно отмечается в раннем детстве, когда ребёнок ещё недостаточно хорошо говорит, у него плохо сформирована артикуляция языка, губ и щёк. И если малыша в этот период учат произносить трудные слова (сковорода, снеговик, милиционер и т. д.), он может начать заикаться.

В основе возникновения такого заикания лежит перевозбуждение речевых зон мозга. Поэтому первой мерой, направленной на восстановление нормальной речи, должен стать «режим молчания» в течение 7—10 дней. Надо постараться исключить все виды эмоционального воздействия, полностью ограничить речь ребёнка, общаться шёпотом и до минимума сократить разговоры с малышом. Иногда это помогает, но в некоторых случаях расстройство оказывается довольно стойким.

Как только у ребёнка возникло заикание или что-то похожее на него (малышу трудно начать говорить, он затрудняется произносить сложные слова, повторяет один и тот же слог и т. д.), надо обратиться к логопеду и строго выполнять все его указания.

Реактивное заикание (развивается как реакция на какое-то сильное воздействие) чаще всего бывает следствием испуга, психической травмы (тяжёлые конфликты в семье) или истощающих длительных болезней.

Заикаться начинают дети с ослабленной нервной системой, у которых есть предрасположенность к данному нарушению речи (заикание у близких родственников). У таких детей часто отмечаются признаки невротического состояния: плохой аппетит, беспокойный сон, ночные страхи, недержание мочи и т. д.

Заикающийся ребёнок обязательно должен находиться под наблюдением невропатолога. Ему необходима как медицинская, так и логопедическая помощь. Главное — не фиксировать внимание малыша на данном дефекте, не передразнивать его и не повторять за ним неправильно произнесённые слова. Ваша задача — научить его говорить медленнее. Скорее всего, ребёнок торопится не только говорить, поэтому надо нормализовать весь двигательный режим малыша, используя спокойные игры. Обстановка в семье также должна быть ровной, спокойной.

Родителям надо помнить, что если ребёнок легко возбудим, плаксив, беспокойно спит и тому подобное, не следует слишком много читать ему, рассказывать длинные сказки, торопиться учить трудным словам и сложным фразам. Особенно это относится к детям, которые имеют речевые нарушения, допустимые для данного возраста. На фоне неотработанной артикуляции обилие новых слов легко приведёт к «срыву» нервной деятельности. Иными словами, уровень развития речи должен соответствовать уровню развития малыша в целом. Когда этого не происходит, появляется риск возникновения заикания.

Следует иметь в виду, что заикание после лечения может возобновиться. Существуют возрастные периоды, в которые начало заболевания или его возобновление наиболее вероятны (от 2 до 6 лет). Причины рецидива те же, что и причины, первоначально вызвавшие заикание: конфликты в семье, переутомление, ослабляющие организм инфекции. Следовательно, возобновление заикания может быть предупреждено, если окружающие люди постараются создать для ребёнка спокойную обстановку.

Расстройства речи, связанные с нарушением слуха

Уже на первом году жизни можно самим сделать выводы об уровне речевого развития ребёнка. Следует обратить внимание на гуление". если в 3—4 месяца оно не усложняется и не переходит в лепет, а постепенно угасает, — это может свидетельствовать о серьёзных нарушениях слуха. Как можно скорее надо обследовать слух ребёнка, обратиться к отоларингологу, сделать аудиограмму.

Как проверить слух ребёнка в домашних условиях?

Наиболее простым методом проверки слуха является исследование его с помощью шёпотной и обычной разговорной речи. Находясь на расстоянии 5—6 метров от малыша (он к вам спиной), произнесите шёпотом хорошо знакомые ему слова. Дети, имеющие полноценный слух, обычно улавливают шёпот. Если ребёнок не слышит на таком расстоянии, надо постепенно приближаться к нему до тех пор, пока он не сможет повторить все сказанные вами слова.

В процессе обследования необходимо учитывать общее состояние малыша: утомляемость, внимание, готовность к выполнению задания. Уставший ребёнок легко отвлекается, не воспринимает смысла поставленной перед ним задачи и может дать неточные ответы. В случае, когда кроха ещё не владеет устной речью и не понимает словесных указаний, можно использовать звучащие (бубен, свисток) и озвученные (птичка, лающая собачка и др.) игрушки.

Если ребёнок не слышит шёпота, отойдите от него на прежнее расстояние и произнесите другие знакомые ему слова голосом обычной разговорной громкости. Этим способом удаётся установить, на каком расстоянии малыш слышит нормальную речь. Заподозрив, что он плохо слышит, следует обратиться к врачу-отоларингологу. Если ребёнок раннего возраста слышит речь обычной разговорной громкости на расстоянии 3—4 метров (то есть физический слух в норме), можно помочь развитию его речи в домашних условиях (19).

При нарушении слуха наибольший положительный эффект даёт ранняя коррекционная работа. Если малышу показан слуховой аппарат, его необходимо использовать — с помощью аппарата речь сможет развиваться достаточно успешно. Разговаривать с малышом надо неторопливо, так, чтобы у него была возможность видеть ваше лицо, мимику, артикуляцию во время произнесения вами слов — это будет развивать умение читать по губам.

Недоразвитие речи или утрата ранее имевшейся речи

Существует нарушение речевой деятельности — алалия, которое может возникнуть вследствие позднего созревания нервных клеток речевой зоны левого полушария или в результате раннего поражения этих клеток при инфекциях, интоксикациях, родовых травмах, вскоре после рождения. Существует моторная алалия, когда плохо развита речь ребёнка, и сенсорная, когда нарушается понимание речи других людей. Чаще всего встречается смешанная форма алалии с преобладанием моторных или сенсорных нарушений. Речь детей, страдающих алалией, развивается поздно, запас слов пополняется медленно, они не изменяют слова по числам, падежам, отсутствуют связки слов в предложении, поэтому в 7—8 лет ребёнок говорит как 2—3-летний малыш («Катя гуляет садик»). Им трудно даётся последовательность произнесения звуков, поэтому они плохо читают и плохо понимают прочитанное. У таких детей недостаточно развита как общая моторика (они малоподвижны, неловки, медлительны), так и движения пальцев рук.

При данном диагнозе очень эффективны занятия по логоритмике, упражнения на развитие тонко координированных движений рук (примеры таких заданий мы приводим далее). В работе с такими детьми должны принимать участие не только логопед, но и психолог, дефектолог, психоневролог и другие специалисты (ЛФК, массаж).

Если же речь уже была сформирована, но оказалась утрачена из-за очагового поражения речевых зон головного мозга, то можно говорить ещё об одном речевом нарушении — афазии. Даже очень тяжёлая форма этого нарушения проходит у детей сравнительно быстро, если устранена основная причина расстройства речи — удалена опухоль мозга, рассосалось кровоизлияние после травмы и т. д.

Важной частью коррекционной работы с неговорящими детьми являются игры и упражнения, направленные на совершенствование движений органов артикуляционного аппарата, снятие их мышечной напряжённости, формирование умения чувствовать и контролировать их движения.

По отношению к детям раннего возраста (до 5 лет), которые осваивают речевые навыки в более поздние сроки, специалисты часто используют диагноз ЗРР (задержка речевого развития). Этот диагноз может ставиться как самостоятельный, так и быть признаком какого-то серьёзного нарушения. Чтобы понять это, необходимо иметь представление о возрастных особенностях развития речи, которые будут рассмотрены далее.

Когда необходимо обратиться за помощью к специалистам

К концу первого года жизни при сохранном слухе у ребёнка начинает развиваться понимание речи. Если этого не происходит, то есть малыш не включается в работу по подражанию действиям и речи взрослых, не активен в занятиях с игрушками, то можно заподозрить недоразвитие интеллекта.

В данном случае больше будет страдать смысловая сторона речи, поэтому основная помощь должна быть направлена на развитие познавательных интересов.

Если у ребёнка в 2 года нормальный слух, а речь не развита, ему необходимо активное общение со взрослыми посредством жестов и любых звуков, и тогда в ближайшем будущем у малыша должны будут появиться слова.

Ребёнку 2 года 7 месяцев, а он ещё не говорит? Надо начинать специальные занятия, чтобы сформировать потребность в разговоре. В этом возрасте, если у малыша есть проблемы с речью, его необходимо показать специалистам и обследовать.

Взрослым ни в коем случае нельзя упрекать ребёнка за то, что он испытывает те или иные затруднения в процессе речевого общения, так как это может вызвать страх перед необходимостью говорить, боязнь допустить ошибку. Малыша надо поощрять и поддерживать малейшие попытки пользоваться словами. Следует специально создавать такие ситуации, при которых кроха вынужден будет что-либо говорить.

Если при сохранном слухе и нормальном интеллекте к трём годам у ребёнка отсутствует фразовая речь или он использует неправильные предложения, можно говорить о системных нарушениях речи (в понимании значения слов, их изменении, применении).

Речь таких детей лучше развивается в процессе какой-либо деятельности, поэтому надо проводить совместные игры, привлекать малыша к труду по дому, читать ему простые по содержанию книги, давать комментарии всему, что видит и делает ребёнок. При общении с малышом надо использовать простые немногословные предложения, а слова для повторения должны употребляться в разных падежных формах.

Если у четырёхлетнего малыша звукопроизношение значительно отстаёт от нормы, то есть в речи присутствуют многочисленные замены: вместо шипящих произносятся свистящие (ш—с, ж—з, щ—с), звук р заменяется на л, ль или й, замены твёрдых согласных соответствующими мягкими, — это свидетельствует о нарушении фонематического слуха и, соответственно, о необходимости проводить занятия с целью его развития.

Также может отмечаться искажённое произношение отдельных согласных звуков: р горловое; р одноударное (то есть произносимое без вибрации кончика языка); л двугубное, похожее на английское w; свистящие звуки с, з, ц, произносимые с просовыванием кончика языка между зубами.

Эти дефекты речи не являются возрастными и сами по себе не исчезнут, поэтому родителям не надо откладывать их исправление на более поздние сроки, чтобы не закреплять в речи неправильное произношение. Для постановки звука следует обратиться к специалисту, а помочь ребёнку выработать умение употреблять поставленный звук могут и сами родители. Первое время малыш в одних словах может произносить звук так, как надо, а в других — по-прежнему заменять его. Роль взрослых — поправлять малыша и просить повторить слово верно. При закреплении звука используются те слова, которые ребёнок произносит правильно.

К пятилетнему возрасту неразвитая связная речь, низкая речевая активность, отсутствие любознательности, бедный словарный запас могут говорить о задержке психического развития (ЗПР).

Ребёнок с ЗПР нуждается в активизации познавательных интересов, для чего ему надо больше читать книг о природе, о животных, побуждать его к пересказу текстов.

Подводя итог вышесказанному, хотелось бы отметить, что необходимо обращать внимание на проблемы, которые могут появляться уже на ранних этапах развития ребёнка. Если вашему малышу второй год, а он не лепечет, малоактивен, плохо идёт на контакт, мало эмоционален, — всё это должно насторожить родителей. Такого ребёнка надо показать неврологу, отоларингологу, логопеду, сделать ЭЭГ — электроэнцефалографию головного мозга, если необходимо — аудиограмму для проверки слуха. Лучше предупредить те проблемы, которые могут возникнуть впоследствии, чем с ними столкнуться.

В силу особых факторов, будь то тяжелая атмосфера в семье, генетическая предрасположенность или черепно-мозговая травма, могут возникать различные нарушения психики. Когда ребенок выходит на свет, невозможно понять, здоров он психически или нет. Физически такие дети ничем не отличаются. Нарушения проявляются позже.

Психические расстройства у детей делятся на 4 больших класса:

1) Умственная отсталость;

2) Задержки развития;

3) Синдром дефицита внимания;

4) Аутизм раннего детского возраста.

Умственная отсталость. Задержка развития

Первый вид психического расстройства у детей – или олигофрения. Психика ребенка недоразвита, наблюдается интеллектуальный дефект. Симптомы:

Нарушение восприятия, произвольного внимания.
Сужен словарный запас, речь – упрощенная и дефектированная.
Дети ведомы окружающей средой, а не своей мотивацией и желаниями.

Выделяют несколько стадий развития в зависимости от показателя IQ: легкая, умеренная, тяжелая и глубокая. В основном они различаются лишь тяжестью симптомов.

Причины возникновения подобного расстройства психики – это патология хромосомного набора, либо травма до рождения, во время родов или в начале жизни. Может быть от того, что мать пила алкоголь во время беременности, курила. Причиной умственной отсталости также может выступать инфекция, падения и травмы матери, тяжелые роды.

Задержки развития (ЗПР) выражаются в нарушениях познавательной деятельности, незрелости личности по сравнению со здоровыми сверстниками и в медленном темпе развития психики. Виды ЗПР:

1) Психически инфантилизм. Психика недоразвита, поведение руководствуется эмоциями и играми, воля слаба;

2) Задержки развития речи, чтения, счета;

3) Иные нарушения.

Ребенок отстает от своих сверстников, медленней усваивает информацию. ЗПР можно корректировать, самое главное, чтобы учителя и педагоги знали о проблеме. Ребенку с задержкой нужно больше времени, чтобы что-либо выучить, однако, при правильном подходе это возможно.

Синдром дефицита внимания. Аутизм

Психические расстройства у детей могут принимать форму дефицита внимания. Этот синдром выражается в том, что ребенок очень плохо концентрируется на задании, не может заставить себя делать одно дело долго и до конца. Часто этот синдром сопровождается гиперреактивностью.

Симптомы:

Ребенок не сидит на месте, постоянно хочет куда-нибудь бежать или начать делать другое дело, легко отвлекается.
Если он играет во что-нибудь, то не может дождаться, когда придет его черед. Может играть только в активные игры.
Много говорит, но никогда не слушает, что говорят ему. Много двигается.

Наследственность.
Травма во время родов.
Инфекция или вирус, распитие алкоголя во время вынашивания ребенка.

Существуют различные способы лечения и коррекции данного заболевания. Можно лечить медикаментозно, можно психологически – обучая ребенка справляться со своими импульсами.

Аутизм раннего детского возраста делится на следующие виды:

— аутизм, при котором ребенок не способен на контакт с другими детьми и взрослыми, никогда не смотрит в глаза и старается не прикасаться к людям;

— стереотипы в поведении, когда ребенок протестует против самых незначительных изменений в своей жизни и окружающем мире;

— нарушение развития речи. Речь ему нужна не для коммуникации — ребенок умеет говорить хорошо и правильно, но общаться не может.

Существуют и другие расстройства, которым могут быть подвержены дети разных возрастов. Например, маниакальные состояния, сидром Туррета и многие другие. Однако все они встречаются и у взрослых. Перечисленные выше расстройства характерны именно для детского возраста.

Основные виды психических расстройств, которые характерны для взрослых людей, встречаются в детском возрасте и у подростков. Своевременное установление диагноза в этом случае имеет огромное значение, поскольку влияет на лечение и дальнейший прогноз развития тяжелой психопатологии. Расстройства психики у детей школьного возраста чаще всего ограничиваются следующими категориями: , шизофрения, тревожность и нарушения социального поведения. Также у подростков нередки психосоматические нарушения, не имеющие под собой органических причин.

Наиболее часто в подростковом возрасте встречаются расстройства настроения (депрессии), которые могут иметь самые опасные последствия. В это время все его существование кажется подростку безнадежным, он все видит в черных тонах. Неокрепшая психика является причиной возникновения суицидальных мыслей среди молодежи. Эта проблема приобрела важное, в том числе, и медицинское значение.

В большинстве случаев депрессия начинается с жалоб ребенка на свое нервно-психическое состояние и субъективные ощущения. Подросток изолируется от окружающих и уходит в себя. Он чувствует себя неполноценным, подавлен и зачастую агрессивен. Его критичное отношение к себе еще больше усугубляет тяжелое психическое состояние. Если подростку не оказать в этот момент медицинскую помощь, то можно потерять его.

Указать на проблему могут первые признаки расстройства психики у детей:

У ребенка меняется поведение без видимых причин.
Ухудшается успеваемость.
Появляются и постоянное чувство усталости.
Ребенок отдаляется, уходит в себя, может целыми днями лежать без дела.
Проявляет повышенную агрессивность, раздражительность, плаксивость.
Ребенок не делится переживаниями, становится отрешенным, забывчивым, игнорирует просьбы. Он все время молчит, не посвящает в свои дела и раздражается, если у него о них спрашивают.
Страдает булимией или полным отсутствием аппетита.

Список можно продолжить, но если у подростка наблюдается большая часть перечисленных признаков, то следует безотлагательно обратиться к специалисту. Детские психические расстройства надо лечить у врача, специализирующегося на лечении подростковых психопатологий. Лечение депрессии чаще всего включает комбинацию фармакологического и психотерапевтического воздействия.

Шизофрения

Своевременное выявление и фармакотерапия начальной стадии шизофрении в детском и подростковом возрасте способствует улучшению прогноза в будущем. Ранние признаки этого расстройства расплывчаты и схожи с обычными проблемами переходного возраста. Однако через несколько месяцев картина меняется, и патология становится более отчетливой.

Считается, что шизофрения всегда проявляется бредом или галлюцинациями. На самом деле ранние признаки шизофрении могут быть самыми разнообразными: от навязчивостей, тревожных расстройств до эмоционального обеднения и т.д.

Признаки психического расстройства у детей школьного возраста и подростков:

У ребенка ослабевают теплые чувства по отношению к родителям, меняется личность. Возникает беспочвенная агрессия, злоба, раздражение, хотя взаимоотношения со сверстниками могут оставаться прежними.
Начальные симптомы могут выражаться в виде утраты былых интересов и увлечений, при отсутствии новых. Такие дети могут бесцельно слоняться по улице или бездельничать, не выходя из дома.
Параллельно ослабевают низшие инстинкты. Пациенты утрачивают интерес к пище. Они не чувствуют голода, могут пропустить прием пищи. Кроме того, подростки становятся неряшливыми, забывают менять грязные вещи.

Характерным признаком патологии является резкое снижение успеваемости и потеря интереса к школьной жизни. Изменение личности сопровождает немотивированная агрессия. По мере прогрессирования заболевания симптомы становятся более явными, и специалист сможет без труда распознать признаки шизофрении.

Психосоматические нарушения

В подростковом возрасте нередко возникают психосоматические нарушения: боли в животе или голове, расстройства сна. Эти соматические проблемы вызваны психологическими причинами, связанными с возрастными изменениями в организме.

Стрессы и нервное напряжение, вызванное школьными и семейными неурядицами, выливаются у подростка в и плохое самочувствие. Школьник с трудом засыпает вечером или слишком рано пробуждается в утренние часы. Кроме того, он может страдать кошмарными сновидениями, энурезом или лунатизмом. Все эти расстройства являются показанием для обращения к врачу.

Школьники, как девочки, так и мальчики, часто страдают навязчивыми головными болями. У девочек это иногда связано с определенным периодом менструального цикла. Но в основном они возникают без органических причин. Они вызваны психосоматическими нарушениями как при респираторных заболеваниях.

Болезненные ощущения вызваны повышением тонуса мышц, и мешают ребенку нормально заниматься в школе, выполнять домашние задания.

Обследование малышей до 6 лет

Оценка является более сложной задачей, чем обследование взрослого пациента. У малышей не хватает языковых и когнитивных возможностей, чтобы описать свои эмоции и ощущения. Таким образом, врач должен опираться в основном только на данные наблюдения за ребенком родителей и воспитателей.

Первые признаки расстройства психики у детей дошкольного возраста:

Нервные и психические расстройства после 2-х лет возникают из-за того, что мать ограничивает самостоятельность ребенка и чрезмерно опекает его, продолжая грудное вскармливание подросшего малыша. Такой ребенок пуглив, зависим от матери, нередко отстает от сверстников в развитии навыков.
В возрасте 3-х лет нарушения психики выражаются в повышенной утомляемости, капризности, раздражительности, плаксивости, нарушениях речи. Если подавлять общительность и активность трехлетнего ребенка, это может привести к замкнутости, аутичности. В будущем возможны проблемы во взаимодействии со сверстниками.
Невротические реакции у детей 4-х лет выражаются в протесте против воли взрослых и гипертрофированном упрямстве.
Поводом для обращения за помощью к врачу по поводу нарушений у 5-летнего малыша является возникновение таких симптомов, как обеднение словарного запаса, утрата ранее приобретенных навыков, отказ от ролевых игр и совместных занятий со сверстниками.

При оценке психического состояния малышей, нельзя забывать, что они развиваются в семейных рамках, а это сильно влияет на поведение ребенка.

Ребенок с нормальной психикой, живущий в семье алкоголиков и периодически подвергающийся насилию может иметь признаки психических нарушений. К счастью, в большинстве случаев детские психические расстройства имеют легкую степень и хорошо поддаются терапии. При тяжелых формах патологии лечение проводится квалифицированным детским психиатром.

Департамент здравоохранения Тюменской области

Государственное лечебно-профилактическое учреждение Тюменской области

«Тюменская областная клиническая психиатрическая больница»

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская медицинская академия»

Ранние проявления психических заболеваний

у детей и подростков

медицинских психологов

Тюмень — 2010

Ранние проявления психических заболеваний у детей и подростков: методические рекомендации. Тюмень. 2010.

Родяшин Е.В. главный врач ГЛПУ ТО ТОКПБ

Раева Т.В. зав. кафедры психиатрии, доктор мед. наук Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская медицинская академия»

Фомушкина М.Г. главный внештатный детский психиатр Департамента здравоохранения Тюменской области

В методических рекомендациях дается краткое описание ранних проявлений основных психических расстройств и нарушений психического развития в детском и подростковом возрасте. Пособие может быть использовано педиатрами, неврологами, клиническими психологами и другими специалистами «медицины детства» для установления предварительных диагнозов психических расстройств, так как установление окончательного диагноза входит в компетенцию психиатра.

Введение

Невропатия

Гиперкинетические расстройства

Патологические привычные действия

Детские страхи

Патологическое фантазирование

Неврозы органов: заикание, тики, энурез, энкопрез

Невротические расстройства сна

Невротические расстройства аппетита (анорексия)

Психическое недоразвитие

Психический инфантилизм

Нарушение школьных навыков

Сниженный фон настроения (депрессия)

Уходы и бродяжничество

Болезненное отношение к мнимому физическому недостатку

Нервная анорексия

Синдром раннего детского аутизма

Заключение

Список литературы

Приложение

Схема патопсихологического обследования ребенка

Диагностика наличия страхов у детей

Введение

Состояние психического здоровья детей и подростков имеет важное значение для обеспечения и поддержки устойчивого развития любого общества. На современном этапе эффективность оказания психиатрической помощи детскому населению определяется своевременностью выявления психических расстройств. Чем раньше выявляются дети с психическими расстройствами и получают соответствующую комплексную медико-психолого-педагогическую помощь, тем выше вероятность хорошей школьной адаптации и ниже риск возникновения дезадаптивного поведения.

Анализ заболеваемости психическими расстройствами у детей и подростков, проживающих на территории Тюменской области (без автономных округов), за последние пять лет показал, что ранняя диагностика данной патологии организована недостаточно. Кроме того, в нашем обществе до сих пор присутствует страх, как перед непосредственным обращением в психиатрическую службу, так и перед возможным осуждением окружающих, приводящий к активному уклонению родителей от консультации врачом-психиатром своего ребенка, даже при ее неоспоримой необходимости. Поздняя диагностика психических расстройств у детского населения и несвоевременно начатое лечение приводят к быстрому прогрессированию психических заболеваний, ранней инвалидизации пациентов. Необходимо повысить уровень знаний педиатров, неврологов, медицинских психологов в области основных клинических проявлений психических заболеваний у детей и подростков, так как при появлении каких-либо отклонений в здоровье (соматическом или психическом) ребенка его законные представители обращаются за помощью в первую очередь к данным специалистам.

Важной задачей психиатрической службы является активная профилактика нервно-психических расстройств у детей. Она должна начинаться с перинатального периода. Выявление факторов риска при сборе анамнеза у беременной женщины и ее родственников имеет очень большое значение для определения вероятности нервно-психических расстройств у новорожденных (наследственная отягощенность как соматическими, так и нервно-психическими заболеваниями в семьях, возраст мужчины и женщины на момент зачатия, наличие у них вредных привычек, особенности течения беременности и др.). Перенесенные внутриутробно плодом инфекции проявляются в постнатальном периоде перинатальной энцефалопатией гипоксически-ишимического генеза с различной степенью поражения центральной нервной системы. Как результат этого процесса может возникать синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности.

На протяжении всей жизни ребенка существуют так называемые «критические периоды возрастной ранимости», во время которых нарушается структурное, физиологическое и психическое равновесие в организме. Именно в такие периоды, при воздействии какого-либо отрицательного агента, возрастает риск возникновения психических расстройств у детей, а также, при наличии психического заболевания, более тяжелое его течение. Первый критический период — первые недели внутриутробной жизни, второй критический период — первые 6 месяцев после рождения, далее, от 2 до 4 лет, от 7 до 8 лет, от 12 до 15 лет. Токсикозы и другие вредности, воздействующие на организм плода в первом критическом периоде, часто являются причиной тяжелых врожденных аномалий развития, включая грубые дисплазии головного мозга. Психические заболевания, такие как шизофрения, эпилепсия, возникающие в возрасте от 2 до 4 лет, отличаются злокачественным течением с быстрым распадом психики. Отмечается предпочтительность развития в определенном возрасте ребенка специфических возрастных психопатологических состояний.

Ранние проявления психических заболеваний у детей и подростков

Невропатия

Невропатия — это синдром врожденной детской «нервности», возникающий до трехлетнего возраста. Первые проявления данного синдрома можно диагностировать уже в грудном возрасте в виде соматовегетативных расстройств: инверсии сна (сонливость днем и частые пробуждения и беспокойство в ночное время), частых срыгиваний, колебаний температуры до субфебрильной, гипергидроза. Отмечается частый и длительный плач, усиление капризности и плаксивости при любой перемене обстановки, изменении режима, условий ухода, помещении ребенка в детские учреждение. Довольно распространенным симптомом является так называемое «закатывание», когда на психогенный раздражитель возникает реакция недовольства, связанная с обидой и сопровождаемая криком, что приводит к аффективно-респираторному приступу: на высоте выдоха возникает тоническое напряжение мышц гортани, происходит остановка дыхания, лицо бледнеет, затем проявляется акроцианоз. Длительность данного состояния — несколько десятков секунд, заканчивается глубоким вдохом.

У детей с невропатией часто встречается повышенная склонность к аллергическим реакциям, инфекционным и простудным заболеваниям. При сохранении невропатических проявлений в дошкольном возрасте под влиянием неблагоприятных ситуативных воздействий, инфекций, травм и т.д. легко возникают различные моносимптомные невротические и неврозоподобные расстройства: ночной энурез, энкопрез, тики, заикание, ночные страхи, невротические расстройства аппетита (анорексия), патологические привычные действия. Синдром невропатии относительно часто входит в структуру резидуально-органических нервно-психических расстройств, возникающих в результате внутриутробных и перинатальных органических поражений головного мозга, сопровождается неврологической симптоматикой, повышением внутричерепного давления и, нередко, задержкой психомоторного и речевого развития.

Гиперкинетические расстройства.

Гиперкинетические расстройства (гипердинамический синдром) или синдром психомоторной расторможенности возникает преимущественно в возрасте от 3 до 7 лет и проявляется чрезмерной подвижностью, неусидчивостью, суетливостью, несобранностью, приводящими к нарушению адаптации, неустойчивостью внимания, отвлекаемостью. Данный синдром встречается в несколько раз чаще у мальчиков, чем у девочек.

Первые признаки синдрома проявляются в дошкольном возрасте, однако до поступления в школу их порой бывает трудно распознать вследствие разнообразных вариантов нормы. Поведение детей при этом характеризуется стремлением к постоянным движениям, они бегают, прыгают, то ненадолго садятся, то вскакивают, трогают и хватают предметы, попадающие в поле зрения, задают много вопросов, часто не слушая ответов на них. В связи с повышенной двигательной активностью и общей возбудимостью дети легко вступают в конфликты со сверстниками, часто нарушают режим детских учреждений, слабо усваивают школьную программу. Гипердинамический синдром до 90% встречается при последствиях раннего органического поражения головного мозга (патология внутриутробного развития, родовая травма, асфиксия при рождении, недоношенность, менингоэнцефалиты в первые годы жизни), сопровождается рассеянной неврологической симптоматикой и, в некоторых случаях, отставанием в интеллектуальном развитии.

Патологические привычные действия .

Наиболее распространенными патологическими привычными действиями у детей являются сосание пальца, кусание ногтей, онанизм, стремление выдергивать или выщипывать волосы, ритмическое раскачивание головой и туловищем. Общими чертами патологических привычек являются произвольный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, понимание ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить их.

Сосание пальца или языка как патологическая привычка встречается в основном у детей раннего и дошкольного возраста. Наиболее часто наблюдается сосание большого пальца руки. Длительное наличие этой патологической привычки может вести к деформации прикуса.

Яктация — произвольное ритмичное стереотипное раскачивание туловищем или головой, наблюдается преимущественно перед засыпанием или при пробуждении у детей раннего возраста. Как правило, раскачивание сопровождается чувством удовольствия, а попытки окружающих помешать ему вызывают недовольство и плач.

Кусание ногтей (онихофагия) наиболее часто встречается в пубертатном возрасте. Нередко при этом обкусываются не только выступающие части ногтей, но частично прилегающие участки кожи, что ведет к местным воспалительным явлениям.

Онанизм (мастурбация) заключается в раздражении половых органов руками, сжатием ног, трением о различные предметы. У детей раннего возраста эта привычка является результатом фиксации игрового манипулирования частями тела и часто не сопровождается сексуальным возбуждением. При невропатии мастурбация возникает в связи с повышенной общей возбудимостью. Начиная с возраста 8-9 лет раздражение половых органов может сопровождаться половым возбуждением с выраженной вегетативной реакцией в виде гиперемии лица, повышенного потоотделения, тахикардии. Наконец, в пубертатном возрасте мастурбация начинает сопровождаться представлениями эротического характера. Сексуальное возбуждение и оргазм способствуют закреплению патологической привычки.

Трихотилломания — стремление выдергивать волосы на волосистой части головы и бровях, нередко сопровождаемое чувством удовольствия. Наблюдается в основном у девочек школьного возраста. Выдергивание волос иногда приводит к местному облысению.

Детские страхи.

Относительная легкость возникновения страхов — характерная особенность детского возраста. Страхи под влиянием различных внешних, ситуационных воздействий возникают тем легче, чем меньше возраст ребенка. У детей раннего возраста страх может быть вызван любым новым, внезапно появившимся объектом. В связи с этим важную, хотя не всегда легкую задачу представляет отграничение «нормальных», психологических страхов от страхов, имеющих патологический характер. Признаками патологических страхов считаются их беспричинность или явное несоответствие выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, длительность существования страхов, нарушение общего состояния ребенка (сна, аппетита, физического самочувствия) и поведения ребенка под влиянием страхов.

Все страхи можно разделить на три основных группы: навязчивые страхи; страхи со сверхценным содержанием; страхи бредового характера. Навязчивые страхи у детей отличаются конкретностью содержания, более или менее отчетливой связью с содержанием психотравмирующей ситуации. Чаще всего это страхи заражения, загрязнения, острых предметов (иголок), закрытых помещений, транспорта, страх смерти, страх устных ответов в школе, страх речи у заикающихся и т.д. Навязчивые страхи осознаются детьми как «лишние», чуждые, они борются с ними.

К страхам сверхценного содержания дети не относятся как к чужим, болезненным, убеждены в их существовании, не пытаются их преодолеть. Среди этих страхов у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладают страхи темноты, одиночества, животных (собак), страх школы, страх неуспеваемости, наказания за нарушение дисциплины, страх перед строгим учителем. Страх школы может быть причиной упорных отказов от ее посещения и явлений школьной дезадаптации.

Страхи бредового содержания отличаются переживанием скрытой угрозы как со стороны людей и животных, так и со стороны неодушевленных объектов и явлений, сопровождаются постоянной тревогой, настороженностью, боязливостью, подозрительностью к окружающим. Дети младшего возраста боятся одиночества, теней, шума, воды, разнообразных обыденных предметов (водопроводных кранов, электрических ламп), незнакомых людей, персонажей из детских книг, сказок. Ко всем этим объектам и явлениям ребенок относится как к враждебным, угрожающим его благополучию. Дети прячутся от реальных или воображаемых объектов. Бредовые страхи возникают вне психотравмирующей ситуации.

Патологическое фантазирование.

Возникновение патологического фантазирования у детей и подростков связано с наличием у них болезненно измененного творческого воображения (фантазирования). В отличие от подвижных, быстро меняющихся, тесно связанных с реальностью фантазий здорового ребенка патологические фантазии стойкие, нередко оторваны от реальности, причудливы по содержанию, часто сопровождаются нарушениями поведения, адаптации и проявляются в различных формах. Наиболее ранней формой патологического фантазирования является игровое перевоплощение. Ребенок на время, иногда надолго (от нескольких часов до нескольких дней), перевоплощается в животное (волк, заяц, лошадь, собака), персонаж из сказки, выдуманное фантастическое существо, неодушевленный объект. Поведение ребенка имитирует облик и действия данного объекта.

Другую форму патологической игровой деятельности представляют однообразные стереотипные манипуляции с предметами, не имеющими игрового значения: бутылками, кастрюлями, гайками, веревочками и т.п. Такие «игры» сопровождаются охваченностью, трудностью переключения, недовольством и раздражением ребенка при попытке оторвать его от этой деятельности.

У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста патологическое фантазирование обычно приобретает форму образного фантазирования. Дети ярко представляют животных, человечков, детей, с которыми мысленно играют, наделяют их именами или прозвищами, путешествуют вместе с ними, попадая в незнакомые страны, красивые города, на другие планеты. У мальчиков фантазии часто связаны с военной тематикой: представляются сцены сражений, войска. Воины в красочных одеждах древних римлян, в доспехах средневековых рыцарей. Иногда (преимущественно в препубертатном и пубертатном возрасте) фантазии имеют садистическое содержание: представляются стихийные бедствия, пожары, сцены насилия, казней, пыток, убийств и т.п.

Патологическое фантазирование у подростков может выступать в форме самооговоров и оговоров. Чаще это детективно-приключенческие самооговоры мальчиков-подростков, которые рассказывают о мнимом участии в ограблениях, вооруженных нападениях, угонах автомашин, принадлежности к шпионским организациям. Для доказательства истинности всех этих историй подростки пишут измененным почерком и подкладывают близким и знакомым записки якобы от главарей банд, в которых содержатся всевозможные требования, угрозы, нецензурные выражения. У девочек-подростков встречаются оговоры в изнасиловании. Как при самооговорах, так и оговорах подростки временами почти верят в реальность своих фантазий. Это обстоятельство, а также красочность и эмоциональность сообщений о вымышленных событиях часто убеждают окружающих в их правдивости, в связи с чем, начинаются расследования, обращения в милицию т.п. Патологическое фантазирование наблюдается при различных психических заболеваниях.

Неврозы органов (системные неврозы). К неврозам органов относятся невротическое заикание, невротические тики, невротический энурез и энкопрез.

Невротическое заикание . Заиканием называют нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Причинами возникновения невротического заикания могут быть как острые и подострые психические травмы (испуг, внезапно возникающее волнение, разлука с родителями, изменение привычного жизненного стереотипа, например, помещение ребенка в дошкольное детское учреждение), так и длительные психотравмирующие ситуации (конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание). Способствующими внутренними факторами является семейная отягощенность патологией речи, прежде всего заиканием. Важное значение в происхождении заикания принадлежит также ряду внешних факторов, особенно неблагополучному «речевому климату» в виде перегрузки информацией, попыток форсировать темп речевого развития ребенка, резкой сменой требований к его речевой деятельности, двуязычия в семье, чрезмерной требовательности родителей к речи ребенка. Как правило, усиление заикания происходит в условиях эмоционального напряжения, волнения, усиления ответственности, а также при необходимости вступать в контакт с незнакомыми людьми. В то же время, в привычной домашней обстановке, при разговоре с друзьями заикание может становиться менее заметным. Невротическое заикание почти всегда сочетается с другими невротическими расстройствами: страхами, колебаниями настроения, расстройствами сна, тиками, энурезом, которые нередко предшествуют возникновению заикания.

Невротические тики. Невротическими тиками называют разнообразные автоматические привычные элементарные движения: мигание, наморщивание лба, облизывание губ, подергивания головой, плечами, подкашливание, «хмыкание» и т.д.). В этиологии невротических тиков роль причинных факторов играют длительные психотравмирующие ситуации, острые психические травмы, сопровождающиеся испугом, местное раздражение (коньюктивы, дыхательных путей, кожи и т.д.), вызывающие защитную рефлекторную двигательную реакцию, а также подражание тикам у кого-либо из окружающих. Тики обычно возникают по типу непосредственной или несколько отставленной во времени от действия психотравмирующего фактора невротической реакции. Чаще такая реакция фиксируется, появляется тенденция к возникновению тиков иной локализации, присоединяются другие невротические проявления: неустойчивость настроения, плаксивость, раздражительность, эпизодические страхи, нарушения сна, астенические симптомы.

Невротический энурез. Термином «энурез» обозначают состояние неосознанного упускания мочи, преимущественно во время ночного сна. К невротическому энурезу относятся те случаи, в возникновении которых причинная роль принадлежит психогенным факторам. Об энурезе, как патологическом состоянии, говорят при недержании мочи у детей начиная с возраста 4 лет, так как в более раннем возрасте оно может быть физиологическим, связанным с возрастной незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания и отсутствием упроченного навыка удерживать мочу.

В зависимости от времени возникновения энуреза его подразделяют на «первичный» и «вторичный». При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства без промежутков периода сформированного навыка опрятности, характеризующегося способностью не удерживать мочу не только во время бодрствования, но и во время сна. Первичный энурез (дизонтогенетический), в генезе которого, играет роль задержка созревания систем регуляции мочеиспускания часто имеет семейно-наследственный характер. Вторичный энурез возникает после более или менее длительного — не менее 1 года периода наличия навыка опрятности. Невротический энурез всегда является вторичным. Клиника невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которых находится ребенок, от различных воздействий на его эмоциональную сферу. Недержание мочи, как правило, резко учащается при обострении психотравмирующей ситуации, например, в случае разрыва родителей, после очередного скандала, в связи с физическим наказанием и т.п. С другой стороны, временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации часто сопровождается заметным урежением или прекращением энуреза. В связи с тем, что возникновению невротического энуреза способствуют такие черты характера как тормозимость, робость, тревожность, боязливость, впечатлительность, неуверенность в себе, пониженная самооценка, дети с невротическим энурезом сравнительно рано, уже в дошкольном и в младшем школьном возрасте, начинают болезненно переживать свой недостаток, стесняются его, у них появляется чувство неполноценности, а также тревожное ожидание нового упускания мочи. Последнее нередко ведет к нарушению засыпания и тревожному ночному сну, который, однако, не обеспечивает своевременного пробуждения ребенка при возникновении позыва к мочеиспусканию во время сна. Невротический энурез никогда не является единственным невротическим расстройством, всегда сочетается с другими невротическими проявлениями, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, капризность, тики, страхи, нарушения сна и др.

Необходимо отличать невротический энурез от неврозоподобного. Неврозоподобный энурез возникает в связи с перенесенными церебрально-органическими или общесоматическими заболеваниями, характеризуется большей монотонностью течения, отсутствием четкой зависимости от изменений ситуации при выраженной зависимости от соматических заболеваний, частым сочетанием с церебрастеническими, психоорганическими проявлениями, очаговыми неврологическими и диэнцефально-вегетативными расстройствами, наличием органических изменений ЭЭГ и признаков гидроцефалии на рентгенограмме черепа. При неврозоподобном энурезе реакция личности на недержание мочи часто отсутствует вплоть до пубертатного возраста. Дети долго не обращают внимания на свой дефект, не стыдятся его, несмотря на естественное неудобство.

Невротический энурез следует также отграничивать от недержания мочи как одной из форм реакций пассивного протеста у детей дошкольного возраста. В последнем случае недержание мочи отмечается только в дневные часы и возникает преимущественно в психотравмирующей ситуации, например в яслях или детском саду в случае нежелания их посещать, в присутствии нежелаемого лица и т.п. Кроме того, наблюдаются проявления протестующего поведения, недовольства обстановкой, реакции негативизма.

Невротический энкопрез . Энкопрезом называют непроизвольное выделение испражнений, возникающее при отсутствии аномалий и заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверствия. Заболевание встречается примерно в 10 раз реже энуреза. Причиной возникновения энкопреза являются в большинстве случаев хронические психотравмирующие ситуации в семье, чрезмерно строгие требования родителей к ребенку. Способствующими факторами «почвы» могут быть невропатические состояния и резидуально-органическая церебральная недостаточность.

Клиника невротического энкопреза характеризуется тем, что у ребенка, имевшего до того навыки опрятности, периодически в дневное время отмечается небольшое количество испражнений на белье; чаще родители жалуются, что ребенок только «слегка пачкает штаны», в редких случаях обнаруживаются более обильные испражнения. Как правило, ребенок не испытывает позыва к дефекации, вначале не замечает наличия испражнений и лишь спустя некоторое время ощущает неприятный запах. В большинстве случаев дети болезненно переживают свой недостаток, стыдятся его, стараются спрятать от родителей испачканное белье. Своеобразной реакцией личности на энкопрез может быть чрезмерное стремление ребенка к чистоплотности и аккуратности. В большинстве случаев энкопрез сочетается с пониженным фоном настроения, раздражительностью, плаксивостью.

Невротические расстройства сна.

Физиологически необходимая продолжительность сна значительно меняется с возрастом от 16-18 часов в сутки у ребенка первого года жизни до 10-11 часов — в возрасте 7-10 лет и 8-9 часов — у подростков 14-16 лет. Кроме того, с возрастом происходит сдвиг сна в сторону преимущественно ночного времени, в связи с чем большая часть детей старше 7 лет не испытывает желания спать в дневные часы.

Для установления наличия расстройства сна имеет значение не столько его продолжительность, сколько глубина, определяемая по быстроте пробуждения под влиянием внешних раздражителей, а также длительность периода засыпания. У детей младшего возраста непосредственным поводом к возникновению расстройства сна часто бывают различные психотравмирующие факторы, действующие на ребенка в вечерние часы, незадолго до сна: ссоры родителей в это время, различные пугающие ребенка сообщения взрослых о каких-либо происшествиях и несчастных случаях, просмотры кинофильмов по телевидению и т.д.

Клиника невротических расстройств сна характеризуется нарушением засыпания, расстройствами глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, а также снохождением и сноговорением. Нарушение засыпания выражается в замедленном переходе от бодрствования ко сну. Засыпание может длиться до 1-2 часов и нередко сочетается с различными страхами и опасениями (боязнь темноты, страх задохнуться во сне и т.д.), патологическими привычными действиями (сосание пальца, накручивание волос, мастурбация), навязчивыми действиями типа элементарных ритуалов (многократное пожелание спокойной ночи, укладывание в постель определенных игрушек и те или иные действия с ними и т.п.). Нередкими проявлениями невротических расстройств сна являются снохождения и сноговорения. Как правило, в этом случае они связаны с содержанием сновидений, отражают отдельные психотравмирующие переживания.

Ночные пробуждения невротического происхождения, в отличие от эпилептических, лишены внезапности возникновения и прекращения, значительно более длительны, не сопровождаются отчетливым изменением сознания.

Невротические расстройства аппетита (анорексия).

Эта группа невротических расстройств широко распространена и включает различные нарушения «пищевого поведения» у детей, связанные с первичным снижением аппетита. В этиологии анорексии играют роль разнообразные психотравмирующие моменты: разлука ребенка с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательный подход, физические наказания, недостаточное внимание к ребенку. Непосредственным поводом к возникновению первичной невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при отказе его от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (резкий окрик, испуг, ссора взрослых и т.д.). Наиболее важным способствующим внутренним фактором является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное), которому свойственна резко повышенная вегетативная возбудимость и неустойчивость вегетативной регуляции. Помимо этого, определенная роль принадлежит соматической ослабленности. Из внешних факторов имеет значение чрезмерная тревожность родителей в отношении состояния питания ребенка и процесса его кормления, применение уговоров, рассказов и других отвлекающих от еды моментов, а также неправильное воспитание с удовлетворением всех прихотей и капризов ребенка, ведущее к его чрезмерной избалованности.

Клинические проявления анорексии довольно однотипны. У ребенка отсутствует желание есть любую пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов. Как правило, он неохотно садится за стол, очень медленно ест, подолгу «перекатывает» пищу во рту. В связи с повышенным рвотным рефлексом часто во время еды возникает рвота. Прием пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость. Течение невротической реакции может быть непродолжительным, не превышая 2-3 недели. Вместе с тем у детей с невропатическими состояниями, а также избалованных в условиях неправильного воспитания, невротическая анорексия может приобретать затяжное течение с длительным упорным отказом от еды. В этих случаях возможно снижение массы тела.

Психическое недоразвитие .

Признаки умственной отсталости проявляются уже на 2-3году жизни, длительно отсутствует фразовая речь, медленно вырабатываются навыки опрятности и самообслуживания. Дети нелюбознательны, мало интересуются окружающими предметами, игры носят однообразный характер, в игре отсутствует живость.

В дошкольном возрасте обращает на себя внимание слабое развитие навыков самообслуживания, фразовая речь отличается бедностью словарного запаса, отсутствием развернутых фраз, невозможностью связного описания сюжетных картинок, имеется недостаточный запас бытовых сведений. Контакт со сверстниками сопровождается непониманием их интересов, смысла и правил игр, слабым развитием и недифференцированностью высших эмоций (сочувствие, жалость т.д.).

В младшем школьном возрасте отмечается невозможность понимания и усвоения программы начальных классов массовой школы, недостаточность основных житейских знаний (домашнего адреса, профессии родителей, времен года, дней недели и т.п.), неспособность понимать переносный смысл пословиц. В диагностике данного психического расстройства могут помочь воспитатели детских садов и школьные педагоги.

Психический инфантилизм.

Психический инфантилизм — это задержанное развитие психических функций ребенка с преимущественным отставанием в эмоционально-волевой сфере (личностная незрелость). Эмоционально-волевая незрелость выражается в несамостоятельности, повышенной внушаемости, стремлении к получению удовольствия как основной мотивации поведения, преобладании игровых интересов в школьном возрасте, беспечности, незрелости чувства долга и ответственности, слабой способности подчинять свое поведение требованиям коллектива, школы, неумении сдерживать непосредственные проявления чувств, неспособность к волевому напряжению, к преодолению трудностей.

Характерна также незрелость психомоторики, проявляющаяся в недостаточности тонких движений рук, затруднении выработки двигательных школьных (рисование, письмо) и трудовых навыков. В основе перечисленных нарушений психомоторики лежит относительное преобладание активности экстрапирамидной системы над пирамидной в связи с ее незрелостью. Отмечается интеллектуальная недостаточность: преобладание конкретно-образного типа мышления, повышенная истощаемость внимания, некоторое снижение памяти.

Социально-педагогическими последствиями психического инфантилизма становятся недостаточная «школьная зрелость», отсутствие интереса к учебе, неуспеваемость в школе.

Нарушения школьных навыков .

Нарушения школьных навыков характерны для детей младшего школьного возраста (6-8 лет). Нарушения выработки навыка чтения (дизлексия) проявляется в неузнавании букв, затруднении или невозможности соотношения изображения букв соответствующим звукам, замене одних звуков другими при чтении. Кроме того, отмечается замедленный или ускоренный темп чтения, перестановка букв, проглатывание слогов, неверная расстановка ударений во время чтения.

Расстройство формирования навыка письма (дисграфия) выражается в нарушениях соотнесения звуков устной речи с их написанием, грубых расстройствах самостоятельного письма под диктовку и при изложении: отмечается замена букв, соответствующих сходным по произношению звукам, пропуски букв и слогов, их перестановка, расчленение слов и слитное написание двух или более слов, замена графически похожих букв, зеркальное написание букв, нечеткое написание букв, соскальзывание со строки.

Нарушение формирования навыка счета (дискалькулия) проявляется в особых трудностях образования понятия числа и понимания структуры чисел. Особые трудности вызывают цифровые операции, связанные с переходом через десяток. Затруднено написание многозначных чисел. Часто отмечается зеркальное написание цифр и цифровых сочетаний (21 вместо 12). Часто имеются нарушения понимания пространственных отношений (дети путают правую и левую сторону), взаимное расположение предметов (спереди, сзади, над, под и т.д.).

Сниженный фон настроения — депрессия .

У детей раннего и дошкольного возраста депрессивные состояния проявляются в форме соматовегетативных и двигательных нарушениях. Наиболее атипичны проявления депрессивных состояний у детей раннего возраста (до 3 лет), они возникают при длительной разлуке ребенка с матерью и выражаются общей вялостью, приступами плача, двигательным беспокойством, отказом от игровой деятельности, нарушениями ритма сна и бодрствования, утратой аппетита, похуданием, склонностью к простудным и инфекционным заболеваниям.

В дошкольном возрасте кроме расстройств сна, аппетита, наблюдается энурез, энкопрез, депрессивные расстройства в психомоторике: дети имеют страдальческое выражение лица, ходят опустив голову, волочя ноги, не двигая руками, говорят тихим голосом, могут наблюдаться неприятные ощущения или боли в разных частях тела. У детей младшего школьного возраста на первый план при депрессивных состояниях выступают изменения поведения: пассивность, вялость, замкнутость, безразличие, потеря интереса к игрушкам, затруднения в учебе в связи с нарушением внимания, медленным усвоением учебного материала. У некоторых детей, особенно у мальчиков, преобладает раздражительность, обидчивость, склонность к агрессии, а также уходы из школы и дома. В ряде случаев может быть возобновление патологических привычек, свойственных более младшему возрасту: сосание пальцев, кусание ногтей, выдергивание волос, мастурбация.

В препубертатном возрасте появляется более отчетливый депрессивный аффект в виде подавленного, тоскливого настроения, своеобразное чувство малоценности, идеи самоуничижения и самообвинения. Дети говорят: « Я неспособный. Я самый слабый среди ребят в классе». Впервые возникают суицидальные мысли («Зачем мне такой жить?», «Кому я такая нужна?»). В пубертатном возрасте депрессия проявляется свойственной ей триадой признаков: подавленное настроение, интеллектуальная и моторная заторможенность. Большое место занимают соматовегетативные проявления: расстройства сна, снижение аппетита. запоры, жалобы на головные боли, боли в различных частых тела.

Дети опасаются за свое здоровье и жизнь, становятся тревожными, фиксированы на соматических нарушениях, со страхом спрашивают у родителей, не может ли остановиться сердце, не задохнутся ли они во сне и т.д. В связи с упорными соматическими жалобами (соматизированные, «маскированные» депрессии) дети проходят многочисленные функциональные и лабораторные обследования, осмотры узких специалистов для выявления какого-либо соматического заболевания. Результаты обследования оказываются отрицательными. В этом возрасте на фоне сниженного настроения у подростков появляется интерес к алкоголю, наркотикам, они примыкают к компаниям подростков- правонарушителей, склонны к суицидальным попыткам и самоповреждениям. Депрессии у детей развиваются при тяжелых психотравмирующих ситуациях, при шизофрении.

Уходы и бродяжничество.

Уходы и бродяжничество выражаются в повторяющихся уходах из дома или школы, интерната или другого детского учреждения с последующим бродяжничеством, нередко многодневным. Преимущественно наблюдаются у мальчиков. У детей и подростков уходы могут быть связаны с переживанием обиды, ущемленного самолюбия, представляя собой реакцию пассивного протеста, либо со страхом перед наказанием или тревогой по поводу какого-либо проступка. При психическом инфантилизме наблюдаются преимущественно уходы из школы и прогулы, обусловленные боязнью трудностей, связанных с учебой. Побеги у подростков с истероидными чертами характера связаны со стремлением привлечь к себе внимание родственников, вызвать жалость и сочувствие (демонстративные побеги). Другим типом мотивации начальных уходов является «сенсорная жажда», т.е. потребность в новых, постоянно меняющихся впечатлениях, а также стремление к развлечениям.

Уходы могут быть «безмотивными», импульсивными, с неодолимым стремлением убежать. Их называют дромомании. Дети и подростки убегают вдвоем или небольшой группой, могут уезжать в другие города, ночевать в подъездах, на чердаках, подвалах, как правило, домой самостоятельно не возвращаются. Их приводят сотрудники милиции, родственники, посторонние лица. Дети подолгу не испытывают усталости, голода, жажды, что свидетельствует о наличии у них патологии влечений. Уходы и бродяжничество нарушают социальную адаптацию детей, снижают школьную успеваемость, приводят к различным формам асоциального поведения (хулиганство, воровство, алкоголизация, токсикомания, наркомания, ранние сексуальные связи).

Болезненное отношение к мнимому физическому недостатку (дисморфофобия).

Болезненная идея мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостатка в 80% случаев приходится на пубертатный возраст, чаще возникает у девочек-подростков. Сами идеи физического недостатка могут выражаться в виде мыслей о дефектах лица (длинный, уродливый нос, большой рот, толстые губы, оттопыренные уши), телосложения (чрезмерная полнота или худоба, узкие плечи и малый рост у мальчиков), недостаточном половом развитии (маленький, «искривленный» половой член) или чрезмерном половом развитии (крупные молочные железы у девочек).

Особой разновидностью дисморфофобических переживаний является недостаточность тех или иных функций: опасение не удержать кишечные газы в присутствии посторонних, боязнь неприятного запаха изо рта или запаха пота и т.п. Выше описанные переживания влияют на поведение подростков, которые начинают избегать людных мест, друзей и знакомых, стараются гулять только с наступлением темноты, меняют одежду и прическу. Более стеничные подростки пытаются разрабатывать и длительно использовать различные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к косметологам, хирургам и другим специалистам с требованием пластической операции, особого лечения, например, гормонами роста, препаратами, снижающими аппетит. Подростки часто разглядывают себя в зеркале («симптом зеркала»), а также отказываются фотографироваться. Эпизодические, преходящие дисморфофобические переживания, связанные с предвзятым отношением к реальным незначительным физическим недостаткам, встречаются в пубертатном возрасте в норме. Но если они имеют выраженный, стойкий, нередко, нелепый вычурный характер, определяют поведение, нарушают социальную адаптацию подростка, базируются на сниженном фоне настроения, то это уже болезненные переживания, требующие помощи психотерапевта, психиатра.

Нервная анорексия .

Нервная анорексия характеризуется преднамеренным чрезвычайно упорным стремлением к качественному и/или количественному отказу от пиши и снижению массы тела. Значительно чаще встречается у девочек-подростков и молодых женщин, намного реже – у юношей и детей. Ведущий симптом — убежденность в избыточной массе тела и стремление к исправлению этого физического «недостатка». На первых этапах состояния аппетит длительно сохраняется, а воздержание от еды эпизодически прерывается приступами переедания (нервной булимией). Затем закрепленный привычный характер переедания чередуется с рвотами, приводящими к соматическим осложнениям. Подростки стремятся к приему пищи в одиночестве, стараются незаметно избавиться от нее, тщательно изучают калорийность продуктов.

Борьба с весом происходит различными дополнительными способами: изнурительные занятия физическими упражнениями; прием слабительных средств, клизмы; регулярное искусственное вызывание рвоты. Чувство постоянного голода может привести к гиперкомпенсаторным формам поведения: закармливание младших братьев и сестер, повышенный интерес к приготовлению различных кушаний, а также к появлению раздражительности, повышенной возбудимости, снижению фона настроения. Постепенно появляются и нарастают признаки соматоэндокринных нарушений: исчезновение подкожно-жировой клетчатки, олиго-, затем аменорея, дистрофические изменения со стороны внутренних органов, выпадение волос, изменение биохимических показателей крови.

Синдром раннего детского аутизма.

Синдром раннего детского аутизма – это группа синдромов разного происхождения (внутриутробное и перинатальное органическое поражение головного мозга- инфекционное, травматическое, токсическое, смешанное; наследственно-конституциональное), наблюдаемых у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста в рамках разных нозологических форм. Наиболее отчетливо синдром раннего детского аутизма проявляется от 2 до 5 лет, хотя отдельные признаки его отмечаются и в более раннем возрасте. Так, уже у грудных детей наблюдается отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживления» при контакте с матерью, у них не появляется улыбка при виде родителей, иногда отмечается отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздражители, что может приниматься за дефект органов чувств. У детей отмечаются нарушения сна (прерывистость сна, затруднение при засыпании), стойкие расстройства аппетита с его снижением и особой избирательностью, отсутствие чувства голода. Наблюдается страх новизны. Любое изменение привычной обстановки, например, в связи с перестановкой мебели, появлением новой вещи, новой игрушки, часто вызывает недовольство или даже бурный протест с плачем. Сходная реакция возникает при изменении порядка или времени кормления, прогулок, умывания и других моментов повседневного режима.

Поведение детей с данным синдромом однообразно. Они могут часами совершать одни и те же действия, отдаленно напоминающие игру: наливать в посуду и выливать из нее воду, перебирать бумажки, спичечные коробки, банки, веревочки, расставлять их в определенном порядке, не разрешая никому убирать их. Эти манипуляции, как и повышенный интерес к тем или иным предметам, не имеющим обычно игрового назначения, являются выражением особой одержимости, в происхождении которой очевидна роль патологии влечений. Дети с синдромом аутизма активно стремятся к одиночеству, чувствуя себя лучше, когда их оставляют одних. Типичны нарушения психомоторики, проявляющиеся в общей моторной недостаточности, неуклюжей походке, стереотипиями в движениях, потряхиванием, вращением кистями рук, подпрыгиваниями, вращением вокруг своей оси, ходьбы и бега на цыпочках. Как правило, имеет место значительная задержка формирования элементарных навыков самообслуживания (самостоятельная еда, умывание, одевание и т.д.).

Мимика ребенка бедная, маловыразительная, характерен «пустой, ничего не выражающий взгляд», а также взгляд как бы мимо или «сквозь» собеседника. В речи присутствуют эхолалии (повторение услышанного слова), вычурные слова, неологизмы, протяжная интонация, применение в отношении самих себя местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице. У части детей наблюдается полный отказ от общения. Уровень развития интеллекта разный: нормальный, превышающий среднюю норму, может наблюдаться отставание в умственном развитии. Синдромы раннего детского аутизма имеют разную нозологическую принадлежность. Часть ученых относят их к манифестации шизофренического процесса, другие – к последствиям раннего органического поражения головного мозга, атипичным формам умственной отсталости.

Заключение

Постановка клинического диагноза в детской психиатрии основывается не только на жалобах, исходящих от родителей, опекунов и самих детей, сбора анамнеза жизни пациента, но и наблюдении за поведением ребенка, анализе его внешнего вида. Беседуя с родителями (другими законными представителями) ребенка необходимо обращать внимание на выражение лица, мимику пациента, реакцию его на ваш осмотр, желание общаться, продуктивность контакта, способность осмысливать услышанное, выполнять задаваемые инструкции, объем словарного запаса, чистоту произношения звуков, развитие мелкой моторики, излишнюю подвижность или заторможенность, медлительность, неловкость в движениях, реакцию на мать, игрушки, присутствующих детей, желание общаться с ними, умение одеться, принимать пищу, развитие навыков опрятности и т.д. При выявлении признаков психического расстройства у ребенка или подростка следует рекомендовать родителем или опекунам обратиться за консультацией к детскому психотерапевту, детскому психиатру или психиатрам областных больниц сельских территорий.

Детские психотерапевты и детские психиатры, обслуживающие детско-подростковое население г. Тюмени, работают в амбулаторно-поликлиническом отделении «Тюменской областной клинической психиатрической больнице», г.Тюмень, ул. Герцена, д. 74. Телефон регистратуры детских психотерапевтов: 50-66-17; телефон регистратуры детских психиатров: 50-66-35; телефон доверия: 50-66-43.

Список литературы

Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литван М.Е. Общая психопатология. – Изд-во «Феникс», 1998.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1979.
Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М.: Медицина, 1985.
Левченко И.Ю. Патопсихология: Теория и практика: учеб. — М.: Академия, 2000.
Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии / Научные материалы всероссийской конференции. -Волгоград, 2007.
Эйдемиллер Э.Г. Детская психиатрия. СПб.: Питер, 2005.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Схема патопсихологического обследования ребенка по

Контакт (речевой, жестовый, мимический):

— в контакт не вступает;

— проявляет речевой негативизм;

— контакт формальный (чисто внешний);

— в контакт вступает не сразу, с большим трудом;

— не проявляет заинтересованности в контакте;

— контакт избирательный;

— легко и быстро устанавливает контакт, проявляет в нем заинтересованность, охотно подчиняется.

Эмоционально-волевая сфера:

активен / пассивен;

деятелен / инертен;

бодр / вял;

двигательная расторможенность;

агрессивность;

избалованность;

колебания настроения;

конфликтность;

Состояние слуха (норма, тугоухость, глухота).

Состояние зрения (норма, близорукость, дальнозоркость, косоглазие, атрофия зрительного нерва, слабовидение, слепота).

Моторика:

1) ведущая рука (правая, левая);

2) развитие манипулятивной функции рук:

— отсутствует хватание;

— резко ограничена (манипулировать не может, но есть хватание);

— ограничена;

— недостаточная, мелкая моторика;

— сохранная;

3) согласованность действий рук:

— отсутствует;

— норма (N);

4) тремор. Гиперкинезы. Нарушение координации движений

Внимание (длительность сосредоточения, стойкость, переключение):

— ребенок плохо сосредоточивается, с трудом удерживает внимание на объекте (низкая концентрация и неустойчивость внимания);

— внимание недостаточно устойчивое, поверхностное;

— быстро истощается, требует переключения на другой вид деятельности;

— плохое переключение внимания;

— внимание достаточно устойчивое. Длительность сосредоточения и переключения внимания удовлетворительная.

Реакция на одобрение:

— адекватная (радуется одобрению, ждет его);

— неадекватная (на одобрение не реагирует, равнодушен к нему). Реакция на замечание:

— адекватная (исправляет поведение в соответствии с замечанием);

Адекватная (обижается);

— нет реакции на замечание;

— негативная реакция (делает назло).

Отношение к неудаче:

— неудачу оценивает (замечает неправильность своих действий, исправляет ошибки);

— отсутствует оценка неудачи;

— негативная эмоциональная реакция на неудачу или собственную ошибку.

Работоспособность:

— крайне низкая;

— сниженная;

— достаточная.

Характер деятельности:

— отсутствие мотивации к деятельности;

— работает формально;

— деятельность неустойчивая;

— деятельность устойчивая, работает с интересом.

Обучаемость, использование помощи (во время обследования):

— обучаемость отсутствует. Помощь не использует;

— нет переноса показанного способа действия на аналогичные задания;

— обучаемость низкая. Помощь использует недостаточно. Перенос знаний затруднен;

— ребенок обучаем. Использует помощь взрослого (переходит от более низкого способа выполнения заданий к более высокому). Осуществляет перенос полученного способа действия на аналогичное задание (N).

Уровень развития деятельности:

1) проявление интереса к игрушкам, избирательность интереса:

— стойкость игрового интереса (длительно ли занимается одной игрушкой или переходит от одной к другой): интереса к игрушкам не проявляет (с игрушками никак не действует. В совместную игру со взрослыми не включается. Самостоятельной игры не организует);

— проявляет поверхностный, не очень стойкий интерес к игрушкам;

— проявляет стойкий избирательный интерес к игрушкам;

— совершает неадекватные действия с предметами (нелепые, не диктуемые логикой игры или качеством предмета действия);

— игрушки использует адекватно (использует предмет в соответствии с его назначением);

3) характер действий с предметами-игрушками:

— неспецифические манипуляции (со всеми предметами действует одинаково, стереотипно – постукивает, тянет в рот, сосет, бросает);

— специфические манипуляции – учитывает только физические свойства предметов;

— предметные действия – использует предметы в соответствии с их функциональным назначением;

— процессуальные действия;

— цепочка игровых действий;

— игра с элементами сюжета;

— сюжетно-ролевая игра.

Запас общих представлений:

— низкий, ограничен;

— несколько снижен;

— соответствует возрасту (N).

Знание частей тела и лица (визуальная ориентация).

Зрительное восприятие:

восприятие цвета:

— представление о цвете отсутствует;

— сличает цвета;

— различает цвета (выделяет по слову);

— узнает и называет основные цвета (N – в 3 года);

восприятие размера:

— представление о размере отсутствует;

— соотносит предметы по размеру; — дифференцирует предметы по размеру (выделение по слову);

— называет размер (N – в 3 года);

восприятие формы:

— нет представления о форме;

— соотносит предметы по форме;

— различает геометрические формы (выделяет по слову); называет (плоскостные и объемные) геометрические формы (N – в 3 года).

Складывание матрешки (трехсоставная – от 3 до 4 лет; четырехсоставная – от 4 до 5 лет ; шестисоставная – от 5 лет):

— способы выполнения задания:

— действие силой;

— перебор вариантов;

— целенаправленные пробы (N – до 5 лет);

— примеривание;

Включение в ряд (шестисоставная матрешка – с 5 лет):

— действия неадекватные / адекватные;

— способы выполнения задания:

— без учета размера;

— целенаправленные пробы (N – до 6 лет);

— зрительное соотнесение (с 6 лет обязательно).

Складывание пирамидки (до 4 лет – 4 кольца; с 4 лет – 5-6 колец):

— действия неадекватные / адекватные;

— без учета размера колец;

— с учетом размера колец:

— примеривание;

— зрительное соотнесение (N – с 6 лет обязательно).

Кубики-вкладыши (пробы, перебор вариантов, примеривание, зрительное соотнесение).

Почтовый ящик (с 3 лет):

— действие силой (допустимо в N до 3,5 лет);

— перебор вариантов;

— примеривание;

— зрительное соотнесение (N с 6 лет обязательно).

Парные картинки (с 2 лет; выбор по образцу из двух, четырех, шести картинок).

Конструирование:

1) конструирование из строительного материала (по подражанию, по образцу, по представлению);

2) складывание фигур из палочек (по подражанию, по образцу, по представлению).

Восприятие пространственных соотношений:

1) ориентировка в сторонах собственного тела и зеркальное отображение;

2) дифференцирование пространственных понятий (выше – ниже, дальше – ближе, справа – слева, впереди – сзади, в центре);

3) целостный образ предмета (складывание разрезных картинок из 2-3-4-5-6 частей; разрез по вертикали, по горизонтали, по диагонали, ломаной линией);

4) понимание и использование логико-грамматических конструкций (N с 6 лет).

Временные представления:

— части суток (N с 3 лет);

— времена года (N с 4 лет);

— дни недели (N с 5 лет);

— понимание и использование логико-грамматических конструкций (N с 6 лет).

Количественные представления:

— порядковый счет (устно и пересчет предметов);

— определение количества предметов;

— выделение нужного количества из множества;

— соотнесение предметов по количеству;

— понятия «много» – «мало», «больше» – «меньше», «поровну»;

— счетные операции.

Память:

1) механическая память (в пределах N, снижена);

2) опосредствованная (вербально-логическая) память (N, снижена). Мышление:

— уровень развития мышления:

— наглядно-действенное;

— наглядно-образное;

— элементы абстрактно-логического мышления.

Диагностика наличия страхов у детей.

Для диагностики наличия страхов с ребенком проводится беседа с обсуждением следующих вопросов: Скажи, пожалуйста, ты боишься или не боишься:

Когда остаешься один?
Заболеть?
Умереть?
Каких-то детей?
Кого-то из воспитателей?
Того, что они тебя накажут?
Бабу Ягу, Кащея Бессмертного, Бармалея, Змея Горыныча?
Страшных снов?
Темноты?
Волка, медведя, собак, пауков, змей?
Машин, поездов, самолетов?
Бури, грозы, урагана, наводнения?
Когда очень высоко?
В маленькой тесной комнате, туалете?
Воды?
Огня, пожара?
Войны?
Врачей (кроме зубных)?
Крови?
Уколов?
Боли?
Неожиданных резких звуков (когда внезапно что-то упадет, стукнет)?

Обработка методики «Диагностика наличия страхов у детей»

На основе полученных ответов на перечисленные вопросы делается вывод о наличии страхов у детей. Наличие большого количества разнообразных страхов у ребенка – важный показатель преневротического состояния. Таких детей следует относить к группе «риска» и проводить с ними специальную (коррекционную) работу (желательно проконсультировать их у психотерапевта или психиатра).

Страхи у детей можно разделить на несколько групп: медицинские (боль, уколы, врачи, болезни); связанные с причинением физического ущерба (неожиданные звуки, транспорт, огонь, пожар, стихия, война); смерти (своей); животных и сказочных персонажей ; кошмарных снов и темноты ; социально опосредованные (людей, детей, наказания, опоздания, одиночества); «пространственные страхи» (высоты, воды, замкнутых пространств). Для того чтобы сделать безошибочное заключение об эмоциональных особенностях ребенка, необходимо учитывать особенности всей жизнедеятельности ребенка в целом.

В некоторых случаях целесообразно использовать тест, который позволяет диагностировать тревожность ребенка в возрасте от четырех до семи лет по отношению к ряду типичных для него жизненных ситуаций общения с другими людьми. Авторы теста рассматривают тревожность как вид эмоционального состояния, назначение которого – в обеспечении безопасности субъекта на личностном уровне. Повышенный уровень тревожности может свидетельствовать о недостаточной эмоциональной приспособленности ребенка к тем или иным социальным ситуациям.

Психические нарушения раннего детского возраста (первых 3 лет жизни) изучаются относительно недавно и недостаточно исследованы, что во многом связано с особой сложностью оценки ранней детской психики, ее незрелостью, абортивностью проявлений, трудностями в разграничении нормы и патологии. Существенный вклад в разработку этого направления детской психиатрии внесли работы Г.К.Ушакова, О.П.Парте (Юрьевой), Г.В.Козловской, А.В.Горюновой. Было показано, что у детей раннего возраста, начиная с младенческого, эпидемиологически выявляется широкий круг психических нарушений (эмоциональных, поведенческих, умственного развития, речевых, двигательных, психовегетативных, пароксизмальных и др.) на пограничном и психотическом уровне в виде реакций, фаз и процессуальных расстройств. Их частота незначительно отличается от распространенности у взрослых. По данным Г.В.Козловской, распространенность психической патологии (болезненность) у детей до 3 лет составила 9,6%, психическая заболеваемость - 2,1%. Накопленные знания о психической патологии У детей раннего возраста дают основания рассматривать микропсихиатрию (по терминологии известного детского психиатра Т.П.Симеон) как самостоятельную область детской психиатрии.

Психопатология раннего детства имеет ряд характерных особенностей: полиморфизм и рудиментарность симптоматики; сочетание психопатологических симптомов с теми или иными формами нарушенного развития психических функций; тесная спаянность психических расстройств с неврологическими; сосуществование начальных и конечных проявлений болезни.

Нарушения эмоций

Снижение общей эмоциональности в раннем возрасте может проявляться отсутствием комплекса оживления, улыбки при виде ухаживающих за ним; успокоения на руках у близких; реакции недовольства на несвоевременное кормление, невыполнение должного ухода. Снижение настроения часто сопровождается нарушением аппетита, сна, общим недомоганием, дискомфортом и нередко жалобами на боли в животе. Для первых лет жизни характерна анаклитическая депрессия возникающая при разлуке с матерью: ребенок часто плачет, не гулит, недостаточно активно берет грудь, отстает в прибавлении веса, склонен к частым срыгиваниям и другим проявлениям диспепсий, подвержен респираторным инфекциям, отворачивается к стене, вяло реагирует на игрушки, при появлении знакомых лиц не обнаруживает положительных эмоций.

У дошкольников часто встречаются жалобы на скуку, лень, снижение настроения, сопровождающиеся пассивностью, медлительностью, психопатоподобным поведением. Повышение эмоций в виде гипомании или эйфории обычно проявляется моторной гиперактивностью и нередко уменьшением продолжительности сна, ранними вставаниями и повышением аппетита. Встречаются и такие эмоциональные нарушения, как эмоциональная монотонность, тусклость и даже выхолощенность в качестве проявления эмоционального дефекта. Бывают и изменения эмоций смешанного типа.

Выраженное снижение аппетита у грудных детей и детей младшего возраста встречается при резких изменениях привычных условий жизни с периодическим отказом от еды и рвотой. У более старших детей известны однообразные предпочтения в еде, сохраняющиеся длительное время (едят только мороженое или картофельное пюре в течение ряда лет 3 раза в день), упорное избегание мясных продуктов или поедание несъедобных вещей (например, шариков поролона).

Задержка психомоторного развития или его неравномерность (задержанное или асинхронное умственное развитие) может быть неспецифической (доброкачественной), проявляющейся запаздыванием ста¬новления двигательных, психических и речевых функций на любом возрастном этапе без появления патологических синдромов. Подобный тип задержки не связан с повреждением мозга, легко поддается коррекции. С возрастом компенсируется при благоприятных условиях внешней среды без лечения.

При специфической задержке психомоторного развития нарушения становления двигательных, психических и речевых функций, связанные с повреждением мозговых структур, проявляются патологическими синдромами и не компенсируются самостоятельно. Специфическая за¬держка психомоторного развития может возникать в результате воздействия гипоксически-ишемических, травматических, инфекционных и токсических факторов, нарушения обмена веществ, наследственных заболеваний, раннего начала шизофренического процесса. Внача специфическая задержка психомоторного развития может быть парциальной, но в дальнейшем обычно развивается тотальная (генерализованная) задержка психомоторного развития с равномерным нарушением двигательных, психических и речевых функций.

Характерна повышенная общая нервность с чрезмерной возбудимостью, склонностью к вздрагиваниям, раздражительностью, непереносимостью резких звуков и яркого света, повышенной утомляемостью, легко возникающими колебаниями настроения с преобладанием гипотимных реакций, плаксивости и тревожности. При любых нагрузках легко возникают вялость и пассивность или беспокойство и суетливость.

Страх темноты часто бывает у маленьких детей, особенно нервных и впечатлительных. Обычно он возникает во время ночного сна и сопровождается кошмарными сновидениями. Если эпизоды страха повторяются с определенной периодичностью, наступают внезапно, во время них ребенок отчаянно кричит, не узнает близких, после внезапно засыпает, а проснувшись, ничего не помнит, то в таком случае необходимо исключить эпилепсию.

Дневные страхи очень разнообразны. Это страх животных, персона¬жей сказок и мультфильмов, одиночества и толпы, метро и автомобилей, молнии и воды, изменений в привычной обстановке и любых новых людей, посещения дошкольных учреждений, телесных наказаний и т.д. Чем более вычурны, нелепы, фантастичны и аутистичны страхи, тем более они подозрительны в плане их эндогенного происхождения.

Патологические привычки порой диктуются патологическими влечениями. Это упорное стремление грызть ногти (онихофагия), сосать палец, соску или кончик одеяла, подушку, раскачиваться, сидя на стульчике или в кровати перед сном (яктация), раздражать половые органы. Патология влечений может выражаться и в упорном поедании несъедобных вещей, игрушек, сосании грязного пальца, испачканного калом. В более выраженных случаях нарушение влечений проявляется в виде ауто- или гетероагрессивности уже с грудного возраста, например, в упорном стремлении биться головой о край кроватки или в постоянном кусании груди матери. У этих детей часто появляются потребность мучить насекомых или животных, агрессия и сексуальные игры с игрушками, стремление ко всему грязному, отвратительному, дурно пахнущему, мертвому и т.д.

Ранняя повышенная сексуальность может заключаться в стремлении к подглядыванию, желании касаться интимных мест у лиц противоположного пола. Для оценки психического состояния детей младшего возраста показательны особенности игровой деятельности, например, склонность к стереотипным, странным или аутичным играм или играм с бытовыми предметами. Дети могут часами перебирать или перекладывать из одной емкости в другую луковицы или пуговицы, рвать на мелкие кусочки бумажки и складывать из них кучки, шуршать бумажками, играть струей воды или переливать воду из одного стаканчика в другой, по многу раз выстраивать паровозик из обуви, делать башенку из кастрюль, сплетать и завязывать узлы на веревочках, катать взад и вперед одну и ту же машинку, рассаживать вокруг себя только мягких зайчиков разных размеров и цветов. Особую группу составляют игры с воображаемыми персонажами, и тогда они тесно спаяны с патологическими фантазиями. В таком случае дети оставляют на кухне корм или молочко «для динозавриков» или кладут на тумбочку около кровати конфету и мягкую тряпочку «для гномика».

Чрезмерная склонность к фантазированию возможна начиная с одного года и сопровождается яркими, но отрывочными образными представлениями. Она отличается особой охваченностью, затрудненным возвращением в реальность, стойкостью, фиксацией на одних и тех же персонажах или темах, аутистической загруженностью, отсутствием желания в свободное время рассказать о них родителям, перевоплощением не только в живые, но и в неодушевленные предметы (калитку, домик, фонарик), сочетанием с нелепым коллекционированием (например, экскрементов птичек, грязных целлофановых пакетов).