Анализ

Печень по образцову стражеско. Определение размеров печени. Что такое пальпация печени

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию " печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Существует два вида перкуссии: посредственный и непосредственный. Непосредственный вид заключается в том, что постукивание проводится в эпигастральной области или по грудной клетке с целью проверки общего состояния органов больного. Посредственный вид заключается в том, что стучать нужно по плессиметру и стараться узнать состояние органа настолько точно, насколько это возможно.

При верном применении техники можно довольно точно разузнать о состоянии внутренних органов на глубине до 7 см. Газы, наличие свободной жидкости, а также индивидуальная толщина брюшной стенки могут также оказывать влияние на результат исследования.

Перкуссия печени по Курлову

Проведение перкуссии печени методом Курлова признано одним из самых эффективных и удобных способов, особенно если нужно узнать точные границы и размеры печени. Для начала нужно обозначить границы печени условными точками, в области которых будет проводиться перкуссия. Это будет верхняя граница, которая располагается по окологрудной линии около шестого ребра справа. Сверху по этой линии вниз производится перкуссия, где, при изменении перкуторного звука отмечается первая точка. Нижняя граница определяется по этой же линии вниз и перкуссия начинается вверх с правой подвздошной области. При притуплении звука находится вторая точка (при норме у края реберной дуги). Третья отметка – пересечение перпендикуляра от первой отметки и передней срединной линии (верхняя граница второй топографической линии). Четвертая отметка (область нижней границы печени) – перкуссия от пупка вверх до притупления перкуторного звука. Третьей топографической линии является левая реберная дуга. Перкуссия начинается вверх по линии ребер до притупленного звука, где отмечается пятая точка. В норме размеры правой доли печени должны соответствовать 9 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Левая доля печени или первый топографический размер должен соответствовать 8 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Второй топографический размер левой доли печени должен соответствовать 7 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Если печень изменяет свои размеры из-за патологического процесса, то это станет сразу заметно по замерам. Границы печени в норме соответствуют указанным замерам.

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для очищения печени. 5 лет исследований. Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

Пальпация печени по Образцову – Стражеско

Самая достоверная пальпация печени и селезенки – методом Образцова - Стражеско. Суть диагностического способа заключается в том, что во время глубокого вдоха нижняя часть органа становится хорошо ощутимой пальпируемыми пальцами. Ведь известным фактом является то, что во время дыхания именно печень оказывает наилучшую подвижность среди всех остальных внутренностей, находящихся в эпигастральной области.

Для успешного проведения диагностики, необходимо чтобы пациент принял лежачее положение на спине или стоял неподвижно. В некоторых случаях требуется, чтобы больной лежал на левом боку, ведь бывает, что именно в таком положении прощупывание, оказывается самым информативным. В 90% случаев здоровая печень должна нормально прощупываться. Проводящий исследование органа должен сесть напротив пациента и положить 4 пальца левой руки на поясницу с правой стороны.

Далее большим пальцем нужно надавить на боковую часть реберной дуги, благодаря чему можно приблизить орган к руке поближе, которая ее пальпирует. Правая рука ложится ладонью вниз плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот пациента под дугой ребер, там, где находится срединно-ключичная линия, а затем надавливают кончиками пальцев на живот. Затем по команде врача больной делает глубокий вдох, при этом печень начинает подниматься к пальцам, а затем проскальзывает, что помогает оценить состояние органа.

В норме нижняя часть органа легко прощупывается с правой стороны срединно-ключичной линии. Правую часть печени прощупать невозможно, так как она скрыта ребрами, а левая часть тяжело прощупывается в случае тонуса мышц живота. Если орган аномально увеличен и уплотнен, то его удастся прощупать со всех сторон. Если пациент страдает от вздутия живота, то пальпация проводится с утра натощак. Если у пациента асцит (накопление жидкости в эпигастральной области), то в лежачем положении пальпация окажется затруднительной.

Болевые ощущения во время прощупывания органа указывают на воспалительный процесс. У здорового пациента печень мягкая, частично прощупывается и не вызывает болевые ощущения. Если же у пациента в анамнезе гепатит, то орган приобретает более плотную консистенцию. При наличии цирроза она приобретает явную плотность с острым краем и бугристой поверхностью. Если у больного онкология 4 стадии, то поверхность органа становится слишком бугристой в соответствии с метастазами. Иногда удается даже нащупать небольшие уплотнения в случае онкологии.

Следует уточнить, что метод пальпации является безопасной процедурой, которой можно овладеть в домашних условиях. В интернете существует большое количество показательных видео, где можно выбрать понравившийся образец для обучения техники и начинать учиться на согласившихся людях.

Перкуссия и пальпация селезенки

Чтобы правильно пропальпировать селезенку больного, его нужно уложить на спину или на правый бок. Если на спину, то пациент ложится на ровную койку, он должен расслабиться и держать руки вдоль туловища. Во втором случае пациент на правом боку прижимает голову вниз к себе, а левая рука сгибается под углом около 90 градусов, правая рука вытягивается, а колени левой ноги сгибаются. Второй вариант более оптимальный, так как именно в таком положении селезенка лучше прощупывается, расслабляется живот, и она ближе находится к поверхности тела, соответственно, так ее проще найти и ощутить.

Врач садится напротив пациента и кладет левую руку на левую часть грудной клетки между 7 и 10-ым ребром и слегка ее сдавливает, чтобы ограничить силу вдоха у пациента. Правую руку нужно уложить на переднюю поверхность брюшной полости сбоку и слегка согнуть пальцы там, где находится реберная дуга. Затем врач просит пациента постараться глубоко вдохнуть. Благодаря вдоху исследуемая селезенка приближается ближе к пальцам врача и слегка между ними проскальзывает. Глубокий вдох делается несколько раз, чтобы оценить состояние селезенки.

Во время прощупывания оценивается: какую форму имеет внутренность, нормальная ли консистенция, подвижность, есть ли увеличение и какая у нее плотность. Если селезенка слишком увеличена, то прощупываются вырезки. Также вырезки помогают отличить селезенку от других возможно больных и увеличенных органов брюшной полости (например, левая почка). Также при слишком увеличенной селезенке можно пропальпировать ее переднюю поверхность, которая выходит за край дуги ребра.

Если селезенка поражена инфекционными заболеваниями, то она не слишком плотная и мягкая. При поражении сепсисом селезенка напоминает по консистенции тесто. Особую плотность селезенка приобретает при наличии разрушительного процесса в печени (цирроз). Болезненной селезенка бывает только при наличии инфарктных состояний и перисплените.

Перкуссия селезенки не является слишком важным диагностическим критерием, так как она нужна исключительно для определения ее приблизительных размеров. Из-за того, что вокруг селезенки находятся желудок и кишки, а они содержат воздух, из-за чего во время перкуссии создается громкий звук и размеры определяются лишь приблизительно, точные замеры невозможны. Нормальная длина селезенки колеблется в пределах 4-6 см.

Перкуссия и пальпация не являются новыми диагностическими методами, но они относятся к первичным, а при хорошо изученной технике бывают достаточно точными. Также эти диагностические методы не могут принести вред больному и являются достаточно безопасными.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Определение размеров печени

По правой срединпоключичной линии (норма 9 - 11 см)

По передней срединной линии (норма 8 - 9 см)

По левой реберной дуге (норма 7-8 см)

Ординаты Курлова 9(0) x 8 x 7 см.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско

Положение больного. Больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько наклоненной вперед верхней частью туловища.

Положение врача. Врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.

Первый момент пальпации - установка рук врача. Правую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.

Второй момент пальпации - оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе.

Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье.

Третий момент - пальпация края печени. Оставляя правую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и находится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край печени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и используется для получения определенного тактильного ощущения.

Определение свойств края печени

I. Локализация края по отношению к реберной дуге (в норме на уровне реберной дуги).

2. Консистенция края (норма - мягкая консистенция).

3. Форма края. Округлая (при застое, амилоидозе), заостренная (чаще при циррозе).

4. Очертания края. Край печени в норме ровный.

5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным процессам.

Пальпации поверхности печени

производится четырьмя пальцами правой руки, положенными плашмя. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется. При водянке, раке и желчекаменной болезни он становится доступным пальпации. Прощупывание желчного пузыря ведется по тем же правилам, что и пальпация печени. Желчный пузырь пальпируется в точке пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Определить симптомы желчного пузыря

Симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь)

Симптом Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря)

Симптом Мерфи- Образцова (резкая боль на высоте вдоха при введении кисти в область правого подреберья)

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге)

Симптом Мюсси - Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа).

Положение больного. Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка согнуты. При определении длинника селезенки, перкуссию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (первая точка), затем от задне-подмышечной линии перкутируют по десятому ребру по направлению к первой точке до появления притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезенки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по перпендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного звука до тупого. Длинник селезенки равен 6-8 см., поперечник 4-6 см.

Ординаты Курлова: см

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Пальпация и перкуссия печени: техника выполнения, расшифровка

Печень, выполняющая целый ряд важнейших функций в организме человека, является самой крупной (ее масса составляет от полутора до двух килограммов) железой пищеварительной системы.

Функции печеночной ткани

Структуры этого органа осуществляют:

Выработку желчи.
Обезвреживание токсичных и чужеродных веществ, попавших в организм.
Обмен полезных веществ (представленных витаминами, жирами, белками и углеводами).
Накопление гликогена, являющегося главной формой хранения глюкозы в человеческом организме. Откладываясь в цитоплазме печеночных клеток, гликоген является энергетическим резервом, который при необходимости может быстро возобновить острый недостаток глюкозы.

Болевые ощущения, как правило, появляются вместе с увеличением органа и спровоцированным им растяжением капсулы. В частности, продолжительность инкубационного периода гепатитов вирусной этиологии может составить не менее полугода.

Клиническая симптоматика на этом этапе еще отсутствует, но патологические изменения в структурах печени уже происходят.

Первой задачей врача является тщательный сбор информации, включающий анализ жалоб и оценку общего состояния больного. Следующим этапом диагностики является физикальный осмотр пациента, предусматривающий обязательное выполнение перкуссии и пальпации печени.

Эти диагностические методики, не отнимающие много времени и не требующие какой-либо предварительной подготовки больного, помогают установить истинные размеры пораженного органа, что чрезвычайно важно для своевременной постановки диагноза и назначения правильной тактики лечения.

Учитывая большую распространенность заболеваний, приводящих к поражению печени, проблема своевременной их диагностики продолжает оставаться актуальной и в наши дни. Самую значительную лепту в разработку методик пальпаторного и перкуссионного исследования печени внесли терапевты Образцов, Курлов и Стражеско.

Перкуссия

Метод перкуссии, позволяющий установить место нахождения, состояние и разного рода нарушения в функционировании внутренних органов, состоит в простукивании брюшной полости или грудной клетки. Разнообразный характер возникающих при этом звуков обусловлен различной плотностью внутренних органов.

От умения врача правильно анализировать информацию, полученную в ходе выполнения перкуссии, зависит постановка предварительного диагноза.

Различают два вида перкуссии:

Непосредственную, состоящую в осуществлении постукиваний по поверхности грудной клетки или стенке брюшной полости.
Посредственную, выполняемую с помощью плессиметра, роль которого может исполнять специальная пластинка (металлическая или костяная) или пальцы самого врача. Все время изменяя амплитуду перкуторных манипуляций, опытный специалист способен определить функциональные способности внутренних органов, залегающих на глубине до семи сантиметров. На результаты перкуссионного обследования могут повлиять такие факторы, как: толщина передней стенки живота, скопление газов или свободной жидкости в брюшной полости.

При перкуссии печени клинически важное значение имеет определение абсолютной тупости тех ее частей, которые не прикрыты легочными тканями. Определяя границы исследуемого органа, врач руководствуется изменением характера перкуторных звуков, диапазон которых может варьировать от ясного (легочного) до тупого.

Чтобы определить верхнюю и нижнюю границу печени, в качестве визуального ориентира специалист использует три вертикальные линии:

У человека, обладающего нормостеническим телосложением и не имеющего внешних признаков поражения внутренних органов, участок абсолютной тупости можно обнаружить с помощью передней подмышечной линии: он будет локализован с правой стороны, примерно на уровне десятого ребра.

Следующий ориентир – срединно-ключичная линия – укажет, что граница печени продолжается вдоль нижнего края правой реберной дуги. Дойдя до следующей линии (правой окологрудинной), она спустится на пару сантиметров ниже только что упомянутой отметки.

В точке пересечения с передней срединной линией граница органа на несколько сантиметров не доходит до окончания мечевидного отростка. В точке пересечения с окологрудинной линией граница печени, переместившись на левую половину тела, достигает уровня левой реберной дуги.

При анализе результатов перкуссии необходимо обязательно учитывать возраст больного, поскольку у маленьких пациентов наблюдается смещение всех границ вниз.

Так, у взрослого пациента на долю печени приходится не более 3% от общей массы тела, в то время как у новорожденного малыша этот показатель составляет не менее 6%. Таким образом, чем младше ребенок, тем большее место в его брюшной полости занимает интересующий нас орган.

В видео показана методика перкуссии печени по Курлову:

Размеры по Курлову

Суть метода Курлова, предназначенного для определения размеров печени, состоит в следующем: границы и размеры этого органа выявляют с помощью перкуссии – диагностической манипуляции, сводящейся к простукиванию этого органа и анализу возникающих при этом звуковых явлений.

В связи с высокой плотностью печени и отсутствием воздуха в ее тканях в ходе выполнения перкуссии возникают тупые звуки; при простукивании части органа, перекрытой тканями легких, перкуторный звук существенно укорачивается.

Методика Курлова, являющаяся наиболее информативным способом определения границ печени, основана на выявлении нескольких точек, позволяющих обозначить ее истинные размеры:

Первая точка, обозначающая верхнюю границу печеночной тупости, должна находиться у нижнего края пятого ребра.
Вторая точка, соответствующая нижней границе печеночной тупости, локализуется либо на уровне, либо одним сантиметром выше реберной дуги (относительно срединно-ключичной линии).
Третья точка должна соответствовать уровню первой точки (относительно передней срединной линии).
Четвертая точка, намечающая нижнюю границу печени, обычно располагается на рубеже верхней и средней трети отрезка между пупком и мечевидным отрезком.
Пятая точка, обозначающая нижний край клиновидно сужающегося органа, должна располагаться на уровне седьмого-восьмого ребра.

Наметив границы расположения вышеперечисленных точек, приступают к определению трех размеров исследуемого органа (данная методика, как правило, применяется по отношению к взрослым пациентам и детям старше семи лет):

Расстояние между первой и второй точками составляет первый размер. Его нормальное значение у взрослых колеблется в пределах девяти-одиннадцати, у детей дошкольного возраста – шести-семи сантиметров.
Второй размер, определяемый по различию в характере перкуторных звуков, дает расстояние между третьей и четвертой точками. У взрослых он составляет восемь-девять, у дошкольников – пять-шесть сантиметров.
Третий – косой – размер измеряется по диагонали, соединяющей четвертую и пятую точки. У взрослых пациентов в норме он составляет семь-восемь, у детей – не более пяти сантиметров.

Нормы у детей и взрослых

В условиях современных клиник результаты, полученные в ходе пальпации и перкуссии печени, можно уточнить с помощью высокотехнологичной аппаратуры, применяемой для проведения ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Все эти процедуры дают исчерпывающую информацию о границах, размерах, объеме исследуемого органа и о вероятных нарушениях в его работе.

Измерение правой и левой доли печени осуществляют по отдельности, ориентируясь при этом на три основных показателя: косой вертикальный размер, высоту и толщину.

Переднезадний размер (толщина) левой доли органа у здорового взрослого человека не должен превышать восьми сантиметров, правой – двенадцати.
Краниокаудальный размер (высота) правой доли может колебаться в пределах 8,5-12,5 см, левой – 10 см.
Значение косого вертикального размера для правой доли органа в норме составляет пятнадцать сантиметров, для левой – не более тринадцати.

Параметры печени у ребенка существенно отличаются от таковых у взрослого человека. Размеры обеих ее долей (вкупе с диаметром воротной вены) постоянно изменяются по мере роста его тела.

Например, длина правой доли печени у годовалого ребенка равна шести, левой доли – трем с половиной сантиметрам, диаметр воротной вены может составить от трех до пяти сантиметров. К пятнадцати годам (именно в этом возрасте завершается рост железы) эти параметры соответственно составляют: двенадцать, пять и от семи до двенадцати сантиметров.

Подготовка к прощупыванию

В медицинских учреждениях России прощупывание печеночных структур у взрослых пациентов и детей чаще всего выполняют по классической методике Образцова-Стражеско. Именуемая бимануальной пальпацией, эта методика основана на ощупывании нижнего края печени в момент выполнения глубокого вдоха.

Перед проведением этого исследования врач должен правильно подготовить пациента (особенно маленького ребенка), убедив его полностью расслабиться, сняв напряжение с мышц живота. Учитывая высокую болезненность пораженного органа, сделать это совсем не просто.

Прощупывание печени можно выполнять и при вертикальном, и при горизонтальном положении пациента, однако, заняв лежачее положение, он будет чувствовать себя более комфортно. Это утверждение особенно справедливо по отношению к маленьким детям.

Перед осуществлением пальпации печени специалист должен расположиться с правой стороны от пациента, лицом к нему.
Пациенту предлагают лечь на спину (на кушетку со слегка приподнятым изголовьем). Его предплечья и кисти рук должны лежать на груди; ноги могут быть выпрямлены или полусогнуты.
Левая рука специалиста, осуществляющего пальпацию, должна фиксировать нижнюю часть правой половины грудной клетки больного. Придерживая реберную дугу и тем самым ограничивая ее экскурсию в момент совершения вдоха, врач провоцирует большее смещение исследуемого органа вниз. Пальпирующая (правая) рука плашмя укладывается на уровне пупка на правую половину передней стенки живота, чуть сбоку от внешнего края прямой мышцы. Средний палец правой кисти должен быть чуть согнут.

Техника выполнения пальпации печени

Исследуя печень больного, врач использует приемы глубокой пальпации, применяемые к органам брюшной полости.

Для проведения пальпации пациент чаще всего принимает лежачее положение, гораздо реже ее осуществляют при вертикальном положении тела.

Некоторые специалисты перед выполнением пальпации усаживают своих пациентов или укладывают их на левый бок. Рассмотрим несколько методик пальпации более подробно.

Пальпация печени, осуществляемая в положении больного лежа, выполняется синхронно с дыханием пациента (подробное описание позы пациента и положения рук врача дано в предыдущем разделе нашей статьи). На фазе совершаемого им выдоха врач погружает пальпирующую руку в брюшную полость больного, держа ее перпендикулярно передней стенке живота и параллельно краю печени.

Благодаря правильно проведенной подготовке пациента врачу удается добиться максимального смещения исследуемой железы вниз во время глубокого вдоха и выхода ее из области подреберья, делающего орган более доступным исследованию.

На фазе вдоха пальпирующая рука продвигается вперед и вверх, формируя кожную складку, именуемую «искусственным карманом». В момент очень осторожного и постепенного погружения пальцев вглубь брюшной полости врач просит больного совершать медленные вдохи и выдохи средней глубины.

При каждом выдохе пальцы исследователя неуклонно продвигаются вниз и чуть вперед – под исследуемую железу. В момент совершения вдоха пальцы врача, оказывающие сопротивление поднимающейся стенке живота, остаются погруженными в область правого подреберья.

После двух или трех дыхательных циклов достигается контакт с краем исследуемого органа, благодаря которому специалист может получить информацию об очертаниях, границах, размерах и качестве его поверхности.

Край здоровой безболезненной железы, имеющей ровную поверхность и мягкую эластичную консистенцию, должен располагаться на уровне реберной дуги.
Опущение печени влечет за собой смещение и верхней ее границы, определяемой в ходе перкуссии. Это явление обычно сопровождает увеличение железы, возникающее у пациентов, страдающих острыми и хроническими гепатитами, обструкцией желчных протоков, циррозами, кистами и опухолевыми поражениями печени.
Застойная печень обладает мягкой консистенцией и острым или закругленным краем.
Больные циррозом или хроническим гепатитом являются обладателями железы с более плотным, заостренным, болезненным и неровным краем.
Наличие опухоли провоцирует формирование фестончатого края.
У пациентов со стремительно развивающейся гепатомой (первичной злокачественной опухолью исследуемого органа) или наличием метастазов пальпация выявляет наличие увеличенной плотной печени с крупными узлами на поверхности.
О наличии декомпенсированного цирроза свидетельствуют небольшие размеры значительно уплотненного органа, имеющего бугристую поверхность. Пальпация при этом является крайне болезненной.
Зернистая поверхность пораженного органа наблюдается при развитии абсцесса и у больных, страдающих сифилисом или атрофическим циррозом.
Если стремительное уменьшение печени продолжается и некоторое время спустя, врач может сделать предположение о развитии тяжелого гепатита или массивного некроза.

Вышеописанную пальпаторную методику применяют несколько раз, постепенно увеличивая глубину погружения пальцев внутрь подреберья. Если есть возможность, желательно исследовать край интересующего нас органа на всем его протяжении.

Если, несмотря на все усилия, нащупать край железы не удается, необходимо изменить положение пальцев пальпирующей руки, немного переместив их вверх или вниз. Этим способом можно пропальпировать печень почти у 90% совершенно здоровых людей.

После завершения процедуры пальпации пациента следует немного подержать в лежачем положении, а затем осторожно и не спеша помочь ему подняться. Пожилым пациентам, прошедшим данную процедуру, рекомендуется на некоторое время принять сидячее положение: это позволит предотвратить возникновение головокружений и иных негативных последствий.

Пальпация печени возможна и у пациента, занявшего сидячее положение. Для максимального расслабления мышц живота он должен слегка наклониться вперед, уперевшись руками в край жесткого стула или кушетки.

Достигнув задней стенки, специалист просит больного медленно и глубоко вдохнуть. В это мгновение нижняя поверхность исследуемого органа ляжет на ладонь врача, давая ему возможность тщательно ощупать свою поверхность. Слегка сгибая пальцы и совершая ими скользящие движения, специалист может оценить степень эластичности органа, чувствительность и характер его края и нижней поверхности.

Пальпация, осуществляемая в положении сидя (в отличие от вышеописанного классического способа, дающего возможность прикоснуться к печени лишь самыми кончиками пальцев), позволяет врачу ощупывать интересующую нас железу всей поверхностью концевых фаланг, наделенных максимальной для человека чувствительностью.

У пациентов с выраженнымасцитом (патологическим состоянием, сопровождаемым скоплением свободной жидкости в брюшной полости) осуществить пальпацию печени вышеописанными способами не всегда возможно. В таких случаях специалисты применяют методику толчкообразной (или «баллотирующей») пальпации.

Сжав вместе три пальца правой руки (второй, третий и четвертый), доктор ставит их на стенку живота – над местом локализации печени – и совершает ряд коротких толчкообразных движений, направленных внутрь брюшной полости. Глубина погружения пальцев при этом должна составлять от трех до пяти сантиметров.

Начав исследование с нижней трети живота, врач постепенно, придерживаясь особых топографических линий, продвигается к печени.

В момент удара по ней пальцы исследователя ощущают наличие плотного тела, легко погружающегося в асцитическую жидкость и вскоре возвращающегося в прежнее положение (это явление получило наименование симптома «плавающей льдинки»).

Толчкообразная пальпация может быть также применена по отношению к пациентам, не имеющим асцита, но обладающим увеличенной печенью и очень слабой стенкой живота, с целью обнаружения края пораженного органа.

Плотно сжав два или три пальца на правой руке, врач начинает выполнять легкие толчкообразные или скользящие движения вниз от окончания мечевидного отростка и от края реберной дуги. При столкновении с печенью пальцы ощутят сопротивление, в месте же ее окончания пальцы, не встречая сопротивления, просто провалятся вглубь брюшной полости.

Видеоролик показывает методику пальпации печени по Образцову-Стражеско:

На какие заболевания указывает изменение границ?

Смещение верхней границы печени вверх может быть спровоцировано:

опухолью;
высоким стоянием диафрагмы;
эхинококковой кистой;
поддиафрагмальным абсцессом.

Перемещение верхней границы органа вниз может произойти вследствие:

пневмоторакса – скопления газов или воздуха в плевральной полости;
эмфиземы легких – хронического заболевания, приводящего к патологическому расширению дистальных разветвлений бронхов;
висцероптоза (синонимичное название – спланхноптоз) – опущения органов брюшной полости.

Сдвигание нижней границы печени вверх может стать следствием:

острой дистрофии;
атрофии тканей;
цирроза печени, достигшего конечной стадии;
асцита (брюшной водянки);
повышенного метеоризма.

Нижняя граница печени может сместиться вниз у пациентов, страдающих:

сердечной недостаточностью;
гепатитом;
раком печени;
поражением печени, обусловленным застоем крови в результате повышенного давления в правом предсердии (эта патология именуется «застойной» печенью).

Виновниками существенного увеличения печени могут стать:

хронические инфекционные заболевания;
правожелудочковая сердечная недостаточность;
разные виды анемии;
ее хронические заболевания;
цирроз;
лимфогранулематоз;
злокачественные новообразования;
лейкоз;
нарушения оттока желчи;
гепатиты.

Перкуссия печени – диагностический метод, после которого следует пальпация при первичном осмотре пациента по подозрению на патологии печеночного органа. Суть диагностического метода заключается в том, что различные органы человеческого тела имеют определенную плотность, благодаря чему при постукивании можно определить приблизительное состояние внутреннего органа.

Перкуссия печени – диагностический метод при первичном осмотре пациента

Перкуссия печени по Курлову

Пальпация печени по Образцову – Стражеско

Самая достоверная пальпация печени и селезенки – методом Образцова – Стражеско. Суть диагностического способа заключается в том, что во время глубокого вдоха нижняя часть органа становится хорошо ощутимой пальпируемыми пальцами. Ведь известным фактом является то, что во время дыхания именно печень оказывает наилучшую подвижность среди всех остальных внутренностей, находящихся в эпигастральной области.

Для успешного проведения диагностики, необходимо чтобы пациент принял лежачее положение на спине или стоял неподвижно

Перкуссия и пальпация селезенки

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

По правой срединпоключичной линии (норма 9 - 11 см)

По передней срединной линии (норма 8 - 9 см)

По левой реберной дуге (норма 7-8 см)

Ординаты Курлова 9(0) x 8 x 7 см.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско

Положение больного . Больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько наклоненной вперед верхней частью туловища.

Положение врача. Врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.

Первый момент пальпации - установка рук врача. Правую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.

Второй момент пальпации - оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе.

Третий момент - пальпация края печени. Оставляя правую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и находится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край печени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и используется для получения определенного тактильного ощущения.

Определение свойств края печени

I. Локализация края по отношению к реберной дуге (в норме на уровне реберной дуги).

2. Консистенция края (норма - мягкая консистенция).

3. Форма края. Округлая (при застое, амилоидозе), заостренная (чаще при циррозе).

4. Очертания края. Край печени в норме ровный.

5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным процессам.

Пальпации поверхности печени

Пальпация желчного пузыря

Определить симптомы желчного пузыря

Симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь)

Симптом Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря)

Симптом Мерфи- Образцова (резкая боль на высоте вдоха при введении кисти в область правого подреберья)

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге)

Перкуссия селезенки

– это комплекс методов, которые включают в том числе перкуссию. Под этим термином подразумевается простукивание с определением границ и локализации органа. Процедура выполняется на первичном осмотре, до проведения УЗИ и анализа крови, для выявления ее явных патологий. Несмотря на то, что формула перкуссии печени была выведена ученым Курловым еще до изобретения более информативных исследований, он по-прежнему используется на практике.

Что такое перкуссия и с какой целью она выполняется?

Перкуссия печени по Курлову – это метод простукивания органа с целью определения его границ. Дело в том, что паренхиматозные органы при перкуссии создают тупой звук, а полые – более звонкий. Границы печени – это участки, на которых начинается зона притупления звука при их простукивании пальцами или специальным молоточком.

Существует два основных способа перкуссии внутренних органов:

непосредственная – выполняется с помощью пальцев прямо по брюшной стенке;
опосредованная – на исследуемый участок помещают плессиметр, в роли которого выступает металлическая пластина, при ее отсутствии можно подложить пальцы левой руки.

Опосредованная перкуссия более информативна. С ее помощью можно определить границы печени и исследовать состояние внутренних органов на глубине до 7 см. Размеры печени по Курлову определяются отдельно для взрослых и детей. Дело в том, что у взрослого вес печени составляет не более 3% от массы тела. У ребенка в норме этот показатель может достигать 7%, в связи с чем печень немного смещается в направлении вниз.

Методика перкуссии печени

Печень – это паренхиматозный орган, расположенный в правом подреберье. Первая методика основана на определении ее размеров. Для этого выполняется простукивание по определенным линиям, и участки, где начинается зона притупления, считаются границами печени. Всего выделяют 3 такие линии:

срединно-ключичная – проходит вертикально через середину ключицы;
окологрудинная – посередине между срединно-ключичной и грудинной, которая расположена вертикально по краям грудины;
передняя подмышечная – вертикально вдоль переднего края подмышечной ямки.

Эти линии используются для определения верхней и нижней границ печени. Далее между крайними точками необходимо сделать замеры и сравнить результат с показателями нормы. Кроме того, учитывается также топография печени по отношению к другим внутренним органам, но для этих исследований простой перкуссии может быть недостаточно.

Определение размеров печени по Курлову

Размеры печени по Курлову определяются путем замера расстояния между ее крайними точками. Курлов выделяет 5 таких точек, которые расположены на крайних участках печени. В этих зонах должен прослушиваться переход на тупой звук при простукивании.

На рисунке изображены 5 основных точек, которые используются для определения границ печени, а также 3 ее размера

Основные точки, которые используются для изменения размеров печенки (границы тупости) и их нормальное расположение:

первая (верхняя граница) – находится около нижнего края 5-го ребра по срединно-ключичной линии, определятся путем простукивания сверху вниз;
вторая (нижняя граница тупого края) – распложена на уровне нижнего края реберной дуги либо на 1 см выше него, также по срединно-ключичной линии, ее можно обнаружить перкуссией снизу вверх;
третья – на одной горизонтали с первой точкой, на передней срединной линии (определение этой точки затруднено из-за наличия в этой области грудины, поэтому ее считают постоянной величиной);
четвертая – нижняя граница, в норме находится ниже мечевидного отростка грудины на 8 см;
пятая – граница острого края, определяется путем перкуссии вдоль левой реберной дуги вдоль нее.

Эти точки представляют собой края печени. Если их соединить, можно получить представление о размерах органа и его локализации в брюшной полости. Методика определения размеров органа по Курлову основана на измерении расстояния между контрольными точками. Показатели нормы рассчитываются отдельно для взрослых и для детей.

Норма у взрослых

После определения основных перкуссионных точек необходимо сделать несколько замеров. Они называются размерами печени и представляют собой расстояние между ее краями. Существует 3 основных размера органа:

первый – это расстояние между 1 и 2 точками;
второй – между 2 и 3 точками;
третий – между 3 и 4 точками.

Таблица размеров печени для взрослых в норме:

Результаты перкуссии могут быть недостаточно точными, по сравнению с инструментальными методами обследования. Наличие газа или жидкости в брюшной полости или в кишечнике существенно снижает вероятность получить достоверные данные.

Норма у детей

Норма размеров печени в детском возрасте отличается. Только к 8 годам строение печеночной паренхимы у детей начинает соответствовать взрослым нормам. В таблице указаны данные, которые считаются нормальными для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Значения у школьников уже приближаются к взрослым показателям.

Для детей младше 3 лет обследование печени методом перкуссии не будет информативным. У новорожденных слабо выражено сегментарное строение органа, а его нижняя часть выступает за края реберной дуги. Пациентам, которые не достигли 7–8 лет, рекомендуется исследовать печень методом пальпации (ощупывания).

Расположение печени зависит не только от ее состояния, но и от локализации соседних органов

Методика пальпации печени

Пальпация печени – это еще один способ определить ее размеры. Цель обследования – ощутить при помощи пальцев рук, где находятся границы внутренних органов. Также можно определить их размер и консистенцию, степень сглаживания острых углов. В процессе обследования обращают внимания на ощущения пациента – наличие болезненных участков может указать на очаги воспаления или разрушения печеночной ткани.

Процедуру можно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ее суть сводится к тому, что на глубоком вдохе орган немного выступает за края реберной дуги. Его нижний край можно исследовать легкими пальпирующими движениями. В норме результаты обследования будут следующими:

нижний край умеренно плотный, ровный, немного закруглен;
граница органа находится на уровне края правой реберной дуги или выступает за ее пределы максимум на 1 см на вдохе;
на выдохе у взрослого человека пропальпировать печень не удается;
ощупывание не вызывает болезненных ощущений или дискомфорта.

Во время обследования пациенту следует сделать вдох, при этом расслабив мышцы брюшного пресса. Если печеночные границы можно ощупать и на выдохе, а пальпация сопровождается болезненными ощущениями, это говорит о необходимости дополнительных анализов.

Причины отклонения показателей от нормы

Размеры и границы печени по Курлову – это показатели, которые помогут определить многие ее патологии до проведения дополнительных исследований. Результаты исследований могут незначительно отличаться для каждого пациента, но все случаи отклонения от нормы нуждаются в дополнительном обследовании.

По результатам перкуссии можно предположить диагноз, если присутствуют и другие симптомы поражения печени. Воспаленный орган будет увеличиваться в размере, причинять боль и тяжесть в правом подреберье. Однако данные перкуссии могут указать и на более точные сведения о состоянии печени.

Заболевания гепатобилиарной системы характеризуются тем, что их редко удается обнаружить на начальных стадиях. Структурной единицей органа является печеночная долька, которая состоит из функциональных клеток, или гепатоцитов. В печеночной паренхиме нет нервных окончаний, поэтому повреждение ее клеток не сопровождается болевыми ощущениями. Боль появляется только тогда, когда воспаленная ткань растягивает печеночную капсулу, где болевые рецепторы присутствуют. По этой причине обследование печени методом перкуссии или пальпации будет информативным только на тех стадиях, которые проявляются клиническими признаками.

Перкуссия – это один из самых первых способов обследования внутренних органов. Несмотря на простоту метода и возможность выполнить процедуру без подручных средств, этим способом можно обнаружить самые основные патологии гепатобилиарного тракта. Однако благодаря наличию более информативных методов обследования и наличию специализированной техники, на основании перкуссии и пальпации окончательный диагноз не ставят. При подозрении на гепатит, гепатоз или другие отклонения больному назначают УЗИ брюшной полости, а по необходимости – КТ или МРТ.