Сосуды грудной. Лимфатические узлы и сосуды грудной клетки. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов грудной клетки

4. Грудной проток (ductus thoracicus). Топография, строение грудного протока.
5. Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Топография, строение правого лимфатического протока.
6. Лимфатические узлы и сосуды нижней конечности (ноги). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов ноги.
7. Лимфатические узлы и сосуды таза. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов таза.
8. Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости (живота). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов брюшной полости (живота).
9. Лимфатические узлы и сосуды грудной клетки. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов грудной клетки.
10. Лимфатические узлы и сосуды верхней конечности (руки). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов верхней конечности (руки).
11. Лимфатические узлы и сосуды головы. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов головы.
12. Лимфатические узлы и сосуды шеи. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов шеи.

Лимфатические узлы и сосуды грудной клетки. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов грудной клетки.

В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы.

Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки - предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales ; на передней стенке - окологрудные, nodi lymphatici paramammarii , и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке - верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores .

Среди висцеральных узлов различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles ; передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores , и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores .

Задние средостенные узлы залегают в воротах легкого - бронхолегочные (корневые) узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales (hilares) вокруг бифуркации трахеи - верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, nodi lymphatici tracheobronchites superiores et inferiores ; вдоль пищевода - легочные юкста пищеводные узлы, nodi lymphatici jucstaesophageales pulmonales .

Лимфатические сосуды наружных покровов передней и латеральной стенок грудной клетки направляются главным образом к nodi lymphatici axillares , часть же стволов переходит через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы.

С внутренней стороны грудной клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются через nodi lymphatici intercostales в ductus thoracicus, более кпереди - в nodi lymphatici parasternales . Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных ее отделов к подмышечным узлам, из заднего - к над- и подключичным, а из верхнемедиального - к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло железы расширяется, а в старости, по мере инфолюции железы, оно суживается.

Лимфатические сосуды диафрагмы имеют отток в nodi lymphatici phrenici , расположенные у ножек диафрагмы, частью к средостенным узлам, частью - к nodi lymphatici parasternales .

Лимфатические сосуды внутренностей описаны после изложения анатомии соответствующего органа (см. «Спланхнология»).

Из органов грудной полости лимфа собирается в два крупных ствола, trunci bronchomediastinales dexter et sinister , которые впадают: правый - в ductus lymphaticus dexter , левый - в ductus thoracicus .

Отводящие лимфатические сосуды отдельных органов грудной, брюшной и тазовой полостей могут или соединяться между собой на пути к регионарным узлам, или впадать в общие регионарные узлы, благодаря чему устанавливается связь между токами лимфы из отдельных органов. Эти связи имеют практическое значение для понимания путей распространения рака.

В грудной полости выделяют париетальные (пристеночные) лимфатические узлы, лежащие на соответствующих стенках (передние, нижние и задние), и висцеральные (внутренностные), находящиеся в грудной полости на путях тока лимфы от ее внутренних органов.

Париетальными (пристеночными) лимфатическими узлами являются окологрудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici parasternales), no 2-20 с каждой стороны. Они располагаются на внутренней (задней) поверхности передней грудной стенки справа и слева от грудины и прилежат к внутренним грудным артерии и венам; в редких случаях единичные узлы находятся на задней поверхности грудины. В окологрудинные лимфатические узлы впадают лимфатические сосуды не только от тканей передней грудной стенки, плевры и перикарда, нижних надчревных и верхних диафрагмальных лимфатических узлов, а также от диафрагмальной поверхности печени (проникают через диафрагму) и от молочной железы. Выносящие лимфатические сосуды правых окологрудинных лимфатических узлов впадают в правый яремный ствол и в превенозные лимфатические узлы, расположенные в верхнем средостении. Сосуды левых окологрудинных узлов направляются к пред аортальным лимфатическим узлам, а также впадают непосредственно в грудной проток и в левый яремный ствол.

В межреберных промежутках с каждой стороны позвоночного столба, возле задних межреберных сосудов, расположены задние межреберные лимфатические узлы (nodi lymphatici intercostales, всего 1-7). К этим узлам направляются лимфатические сосуды от задней стенки грудной полости. Выносящие лимфатические сосуды межреберных узлов впадают в грудной проток, а от верхних узлов - в глубокие латеральные шейные (внутренние яремные) лимфатические узлы, расположенные возле внутренней яремной вены.

Верхние диафрагмальные лимфатические узлы (nodi lymphatici phrenici superiores) лежат на диафрагме, слева от нижней полой вены и вокруг перикарда, у мест вхождения в диафрагму правого и левого диафрагмальных нервов и мышечно-диафрагмальных артерий. В зависимости от положения по отношению к перикарду в этой группе выделяют непостоянные латеральные перикардиальные, предперикардиальные и позадиперикардиальные лимфатические узлы. Парные латеральные перикардиальные узлы (nodi lymphatici pericardiales laterales, 1-4 справа и 1-2 слева) встречаются чаще (в 50 % случаев) возле правого диафрагмального нерва, чем возле левого (10 %). Предперикардиальные лимфатические узлы (nodi lymphatici prepericardiales, всего 1-7) находятся позади мечевидного отростка, а также возле мышечно-диафрагмальных артерий у места вхождений их в диафрагму. Под перикардом, возле нижней полой вены и спереди от пищевода, лежат позадиперикардиальные лимфатические узлы (1-9). К диафрагмальным узлам направляются лимфатические сосуды от диафрагмы, перикарда, плевры и диафрагмальной поверхности печени (прободают диафрагму). Выносящие лимфатические сосуды верхних диафрагмальных лимфатических узлов впадают главным образом в окологрудинные, задние средостенные, нижние трахеобронхиальные и в бронхолегочные лимфатические узлы.

К висцеральным (внутренностным) лимфатическим узлам относятся передние и задние средостенные, трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы. Передние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales) располагаются в верхнем средостении (в верхней части переднего средостения), на передней поверхности верхней полой вены и плечеголовных вен, дуги аорты и отходящих от нее артерий, кверху от основания сердца. Соответственно положению эти узлы (по Рувьеру-Жданову) подразделяют на предкавалъные (превенозные) лимфатические узлы (1-11), которые лежат впереди верхней полой и правой плечеголовной вен; предаортокаротидные (3-18), расположенные на передней поверхности левой плечеголовной вены и плечеголовного ствола.

В передние средостенные лимфатические узлы впадают лимфатические сосуды сердца, перикарда, тимуса и выносящие лимфатические сосуды бронхолегочных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Из лимфатических узлов, расположенных в верхней и передней частях средостений, выходит несколько довольно крупных лимфатических сосудов, направляющихся вверх в область шеи - к правому и левому венозным углам. Выносящие лимфатические сосуды превенозных лимфатических узлов формируют небольшого диаметра короткий правый лимфатический проток (truncus lymphaticus dexter), который встречается в Va случаев, а также в правый лимфатический проток или в правый яремный ствол и околобронхиальные лимфатические узлы. Выносящие лимфатические сосуды преаортокаротидных узлов впадают в грудной проток, левый яремный ствол, а также направляются к левым латеральным (внутренним) яремным лимфатическим узлам. Таким образом, лимфа от лимфатических узлов переднего (верхнего) средостения может оттекать в сторону как правого, так и левого венозного угла.

Задние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales posteriores, всего 1-15) располагаются в клетчатке возле грудной части аорты и около пищевода, принимают лимфу от органов заднего средостения. Лимфатические узлы, лежащие рядом с пищеводом (кпереди от него) и по бокам - околопищеводные, а также находящиеся между аортой и пищеводом - межаортотицеводные (1-8), встречаются примерно в 60 % случаев. Позади аорты и сбоку от нее околоаортальные лимфатические узлы обнаруживаются еще реже - менее чем в 30 % случаев. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов впадают непосредственно в грудной проток, а также в нижние трахеобронхиальные и, редко, в левые внеорганные бронхолегочные лимфатические узлы.

На путях лимфатических сосудов легкого лежат бронхолегочные лимфатические узлы, всего 4-25. Внутриорганные бронхолегочные узлы располагаются в каждом легком в местах ветвления главных бронхов на долевые и долевых на сегментарные, а внеорганные (корневые) группируются вокруг главного бронха, возле легочных артерии и вен. Выносящие лимфатические сосуды правых и левых бронхолегочных узлов направляются к нижним и верхним трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Иногда они впадают непосредственно в грудной проток, а также в превенозные узлы (справа) и предаортокаротидные (слева).

Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы (nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores, всего 1-14) лежат под бифуркацией трахеи, а верхние трахеобронхиальные (правые и левые) лимфатические узлы (nodi limphatici tracheobronchiales superiores dextri, 3-30, et sinistri, 3-24), расположены на боковой поверхности трахеи и в трахеобронхиальном углу, образованном латеральной поверхностью трахеи и верхней полуокружностью главного бронха соответствующей стороны. К этим лимфатическим узлам направляются выносящие лимфатические сосуды бронхолегочных узлов, а также других висцеральных и париетальных узлов грудной полости. Выносящие лимфатические сосуды правых верхних трахеобронхиальных узлов участвуют в формировании правого бронхосредостенного ствола и правого лимфатического протока. Имеются также пути оттока лимфы из правых верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов в сторону левого венозного угла. Выносящие лимфатические сосуды левых верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов впадают в грудной проток.

Источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межрёберные сосудисто-нервные пучки, расположенные в щели между наружной, внутренней межрёберными мышцами и нижним краем ребра. Межрёберная артерия при повреждении не спадается, отмечается фонтанирующее кровотечение. Это обусловлено высоким давлением в системе межрёберных артерий, непосредственно отходящих от аорты.

Задние межрёберные артерии в количестве 9-10 пар расположены в межрёберных промежутках от 3 до 11 рёбер. Двенадцатая задняя межрёберная артерия находится под нижним краем 12 ребра (подрёберная артерия). Имеются следующие ветви задних межрёберных артерий: спинная, латеральная и медиальная кожные, ветви к молочной железе.

Кроме этого, имеются анастомозы межрёберных артерий с ветвями внутренней грудной артерии, проходящими вдоль края грудины (образуется замкнутое артериальное кольцо).

Внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna). Начинается от подключичной артерии, от хряща первого ребра достигает грудино-ключичного сустава. Ветви: артерия околосердечной сумки и диафрагмы, начинается на уровне первого ребра, межреберные артерии, перфорирующие и грудные ветви;

Таким образом, анатомо-хирургическими особенностями межреберного сосудисто-нервного пучка являются:

· Подреберная бороздка (межреберные сосуды и нерв) по нижнему краю ребра! (имеется только до средней подмышечной линии).

· Межреберные промежутки выполняют наружные (вдыхательные) и внутренние (выдыхательные) межреберные мышцы.

· Задние межреберные артерии: первых двух ребер - от подключичной артерии, а остальные от аорты.

· Кверху от артерии – одноименная вена, а книзу – межреберный нерв (ВАН).

· Внутренняя грудная артерия отстоит от края грудины на 0,5 см вверху до 1,5 см внизу.

Исходя из указанных особенностей при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра!

Иннервация

Поверхностные нервы передней грудной стенки: из межрёберных (кожные ветви).

Глубокие нервы (мышечные ветви межрёберных нервов) иннервируют межрёберные мышцы; соединительная и брюшная ветви; длинный грудной нерв, передние грудные нервы.

Молочная железа

(glandula mammaria)

Cкелетотопия: между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III – VI (VII) ребер. Имеет альвеолярно-трубчатое строение (15 – 20 долек).

Фасциально-клетчаточные пространства:

а) подкожно-жировая клетчатка (передний листок фасциальной капсулы связан с кожей соединительнотканными волокнами) - здесь локализуется антемаммарный мастит;

б) молочная железа (между листками фасции) - локализуется интрамаммарный мастит;

в) ретромаммарная клетчатка (под глубоким листком фасциальной капсулы железы) - локализуется ретромаммарный мастит.

Повреждения магистральных сосудов грудной полости : аорты и ветвей ее дуги, легочного ствола и легочных вен, верхней полой вены и грудного от­дела нижней полой вены, плечеголовных и непарной вен - встречаются как при закрытой, так и при открытой травме. Повреждения магистраль­ных сосудов грудной полости проявляются массивным первичным кро­вотечением. В отдаленном периоде возможно вторичное кровотечение . Оно наблюдается при образовании свища между сосудом и окружающи­ми структурами или разрыве травматической ложной аневризмы.

Более чем 90% повреждений магистральных сосудов грудной полости яв­ляются открытыми и происходят в результате пулевых, осколочных и но­жевых ранений, а также различных медицинских вмешательств. Ятроген-ные повреждения магистральных сосудов грудной полости, в том числе дуги аорты, - частое осложнение катетеризации центральных вен. Дре­нирование плевральной полости с помощью троакара может приводить к повреждению межреберных артерий, легочных сосудов и магистральных сосудов средостения, внутриаортальная баллонная контрпульсация - к повреждению грудной аорты. Повреждение грудной аорты возможно и при экстренной торакотомии в приемном отделении, если для ее пережа­тия использовали обычный, а не эластичный сосудистый зажим. Пере­раздувание баллончика катетера Свана-Ганца может приводить к повре­ждению ветвей легочной артерии и легочному кровотечению, нередко с летальным исходом. Установка саморасправляющихся металлических стентов в пищевод или трахею может сопровождаться повреждением аор­ты или плечеголовного ствола соответственно.

Среди магистральных сосудов грудной полости, риск повреждения которых особенно высок при закрытой травме, следует отметить пле-чеголовной ствол, легочные, верхнюю и нижнюю полые вены, а также грудную аорту. При анализе исходов травмы в результате дорожно-транспортных происшествий почти за 30 лет показано, что поврежде­ния аорты являются причиной смерти 10-15% больных. Чаще всего (54-65% случаев) они локализуются в проксимальной части нисходя­щей аорты. В 10-14% случаев повреждаются восходящая аорта и дуга аорты, в 12% случаев - средняя и дистальная части нисходящей аорты. Множественные повреждения аорты наблюдаются в 13-18% случаев.

Ниже перечислены механизмы повреждений магистральных сосудов при закрытой травме: 1) растяжение на границе фиксированной и от­носительно подвижной частей сосуда; 2) сдавление сосуда костными структурами; 3) резкое повышение давления в сосуде при торможении. Фиксация легочных и полых вен к предсердиям, грудной аорты в месте прикрепления артериальной связки и на уровне диафрагмы способст­вует повреждению этих сосудов согласно первому механизму. Удар по грудине может приводить к сдавлению плечеголовного ствола у места его отхождения от дуги аорты между грудиной и позвоночником.

Закрытые повреждения аорты могут затрагивать как часть (морфологи­чески они соответствуют начальным этапам расслаивания аорты), так и всю (соответствуют разрыву аорты с образованием пульсирующей гема­томы) стенку сосуда. Морфологическое сходство изменений аорты при травме с расслаиванием и разрывом аорты объясняет применение одина­ковых методов лечения. Следовательно, при закрытых повреждениях аорты у больных со стабильной гемодинамикой прибегают к преднаме­ренной гиповолемии и активно снижают скорость прироста АД в систолу.

Истинное расслаивание аорты со значительным отделением интимы от медии по длиннику сосуда у больных с травмой встречается крайне редко. В связи с этим термин «расслаивание» при описании поврежде­ний аорты следует применять только в этих случаях. Сходным образом термины «пересечение аорты» и « разрыв аорты» следует использовать лишь для описания повреждений всех слоев стенки аорты с захватом всей или части ее окружности соответственно.

В грудной полости также выделяют висцеральные и париетальные лимфатические узлы. Висцеральные лимфатические узлы , nodi lymphatici viscerales :

1. Передние средостенные лимфатические узлы, nodi lymphatici mediastinales anteriores . Располагаются в переднем средостении, на передней поверхности верхней полой вены и дуги аорты. В эти лимфатические узлы впадают лимфатические сосуды с., перикарда, вилочковой железы, т.е. органов переднего средостения.

2. Задние средостенные лимфатические узлы, nodi lymphatici mediastinales posteriores . Располагаются в клетчатке заднего средостения. Принимают лимфу от органов заднего средостения.

3. Бронхолегочные лимфатические узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales . Среди них выделяют внутриорганные узлы (располагаются в каждом легком и в местах разветвления бронхов) и внеорганные (группируются вокруг главного бронха, в области ворот легкого). Выносящие лимфатические сосуды этих узлов впадают в трахеобронхиальные лимфатические узлы, а иногда непосредственно в грудной проток.

4. Трахеобронхиальные лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales :

· Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores . Лежат под бифуркацией трахеи.

· Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы (правые и левые),nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dextri et sinistri . Располагаются на боковых поверхностях трахеи. Выносящие лимфатические сосуды трахеобронхиальных лимфатических узлов участвуют в образовании правого бронхосредостенного ствола, часть их впадает непосредственно в грудной проток.

Париетальные лимфатические узлы , nodi lymphatici parietalеs . Среди них выделяют:

1. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, nodi lymphatici phrenici superiores . Располагаются на диафрагме и вокруг перикарда. Собирают лимфу от диафрагмы, перикарда, плевры и диафрагмальной поверхности печени. Выносящие лимфатические сосуды от этих лимфатических узлов впадают в окологрудинные, задние средостенные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Окологрудинные лимфатические узлы, nodi lymphatici parasternales .Лежат справа и слева от грудины, на внутренней поверхности передней грудной стенки. Собирают лимфу от тканей передней грудной стенки, плевры, перикарда, от молочной железы, а также от нижних надчревных узлов. Выносящие лимфатические сосуды от окологрудинных лимфатических узлов направляются к передним средостенным лимфатическим узлам, а также могут впадать непосредственно в грудной проток или левый яремный ствол.

3. Межреберные лимфатические узлы, nodi lymphatici intercostales . Располагаются в межреберных промежутках, возле задних межреберных сосудов. Принимают лимфу от задней стенки грудной полости. Выносящие лимфатические сосуды этих лимфатических узлов впадают в грудной проток и в глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.