Национальные рекомендации по пиелонефриту. Пиелонефрит лечение клинические рекомендации Клинические рекомендации педиатрия пиелонефрит

 В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:
  на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
  дискомфорт в поясничной области;
  утомляемость;
  общую слабость;
  снижение работоспособности.
 При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать .

2,2 Физикальное обследование.

  При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:
  болезненность при пальпации в области почки;
  положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;
  наличие полиурии.

  Рекомендуется измерение артериального давления, температуры тела.
 Комментарии. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек .
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

2,3 Лабораторная диагностика.

  Рекомендуется проводить стандартный алгоритм обследования, включающий: общий анализ мочи, бактериологический анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. При лабораторном исследовании мочи выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.
 Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 ?КОЕ/мл . В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть меньшая степень бактериурии.
 В общем анализе крови рекомендуется обращать внимание на гематологические признаки воспаления:
  нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
  повышенная СОЭ.
 Биохимический анализ крови (показатели билирубина, мочевины, креатинина) позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.
  Рекомендуется выполнять пробу Реберга при минимальном подозрении на ХПН.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
  Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования экскретируемых белков рекомендуется выполнять в спорных случаях для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
  При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии рекомендуется выполнение анализа крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостерона .
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

2,4 Инструментальная диагностика.

  Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отёк паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
 Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.
  По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель её выполнения - уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

47. De la Prada FJ, Prados A, Ramos R et al. Silent ischemic heart disease in patient with Wegener"s necrotizing glomerulonephritis. Nefrologia. 2003; 23 (6): 545-549.

48. Arenillas JF, Candrell-Riera J, Romero-Farina G et al. Silent myocardial ischemia in patients with symptomatic intracranial atherosclerosis. Stroke. 2005; 36: 12011206.

49. Sejil S, Janand-Delenne B, Avierinos JF et al. Six-year follow-up of a cohort of 203 patients with diabetes after screeningfor silent myocardial ischaemia. Diabet Med. 2006; 23 (11): 1186-1191.

50. Bounhoure JP, Galinier M, Didier A et al. Sleep apnea syndromes and cardiovascular disease. Bull Acad Natl Med. 2005; 189 (3): 445-459.

51. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S et al. Surveillance and prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ. 2005; 173 (7): 779-788.

© Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова, А.Р Богданова, 2015 УДК 616.61-002.3:001.8(048.8)

АРХИПОВ ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики ГБОУ Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия,

420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

СИГИТОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей врачебной

практики ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,

Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 843-231-21-39, e-mail: [email protected] БОГДАНОВА АЛИНА РАСЫХОВНА, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия,

420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

Реферат. Пиелонефрит - одно из наиболее распространенных и потенциально излечимых заболеваний в амбулаторной практике, нередко принимает рецидивирующее течение и прогрессирует в хроническую болезнь почек. Цель - анализ современных данных по проблеме диагностики, классификации и лечения пиелонефрита. Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, изучены данные рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований. Результаты и их обсуждение. Представлены современная классификация, подходы к диагностике и тактика антимикробной терапии пиелонефрита с позиции доказательной медицины, которые должны быть руководством для практикующих врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Заключение. Использование в клинической практике современных методов диагностики и терапии пиелонефрита позволяет снизить риск развития рецидивов и осложнений заболевания, достичь не только клинического, но и микробиологического выздоровления.

Ключевые слова: пиелонефрит, инфекция мочевых путей, диагностика, антибактериальная терапия.

Для ссылки: Архипов, Е.В. Современные рекомендации по диагностике и лечению пиелонефрита с позиции доказательной медицины / Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова, А.Р Богданова // Вестник современной клинической медицины. - 2015. - Т. 8, вып. 6. - С.115-120.

52. Ozhan Н, Akdemir R, Duran S et al. Transient silent ischemia after percutaneous transluminal coronary angioplasty manifested with a bizarre electrocardiogram. J Electrocardiology. 2005; 38 (3): 206209.

53. Caglar M, Mahmoudian B, Aytemir К et al. Value of 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) gated SPECT for the detection of silent myocardial ischemia in hemodialysis patients: clinical variables associated with abnormal test results . NucI Med Commun. 2006; 27 (1): 61-69.

54. Witek P. Silent myocardial ischemia. Przegl Lek. 2001; 58 (3): 127-130.

55. Xanthos R, Ekmektzoglou КА, Papadimitriou L. Reviewing myocardial silent ischemia: Specific patient subgroups. Int J Cardiol. 2007; 1-8.

56. Zellweger MJ. Prognostic significance of silent coronary artery disease in Type 2 Diabetes. Herz. 2006; 31 (3): 240-246.

current REcoMMENDATioNs

for the diagnosis and treatment

of pyelonephritis and evidence-based medicine

ARKHIPOV EVGENIY V., c. Med. Sci., assistant of professor of the Department of general practice of Kazan State Medical university, Russia, Kazan, tel. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

SIGITOVA OLGA N.. D. Med. Sci., professor, Head of the Department of general practice of Kazan State Medical university, Russia, Kazan, tel. 49, 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

BOGDANOVA ALINA R., C. Med. Sci., assistant of professor of the Department of general practice of Kazan State Medical university, Russia, Kazan, tel. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

Abstract. Pyelonephritis - one of the most common and potentially treatable diseases in outpatient practice, often it takes a relapsing course and progresses to chronic kidney disease. The aim of the article to analyze of current data on the issue of diagnosis, classification and treatment of pyelonephritis. Material and methods. A review of publications

domestic and foreign authors, studied data from randomized clinical and epidemiological studies. Results. Modern classification, approaches to diagnosis and tactics of antimicrobial therapy of pyelonephritis are Present in the article from the position of evidence based medicine, that should be the guide for practitioners engaged in management and treatment of these patients. Conclusion. Use in practice of modern methods of diagnosis and rational therapy of pyelonephritis can significantly reduce the risk of recurrence and complications of the disease, with a real ability to fully achieve both clinical and microbiological cure.

Key words: pyelonephritis, urinary tract infection, diagnosis, antibacterial therapy.

For reference: Arkhipov EV, Sigitova ON, Bogdanova AR. Current recommendations for the diagnosis and treatment of pyelonephritis and evidence-based medicine. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (6): 115-120.

Инфекции мочевых путей (ИМП) входят в 20 наиболее частых причин обращения пациентов к врачу общей практики и терапевту. Ведение пациентов с внебольничным неосложненным пиелонефритом осуществляется, как правило, на догоспитальном этапе. Стационарному лечению подлежат пациенты с осложненными, обструктивными пиелонефритами и при невозможности приема лекарственных препаратов внутрь (например, при рвоте). Диагностика и лечение инфекции мочевых путей не вызывает, как правило, затруднений. Однако проблема микробиологического выздоровления с эрадикацией уропатогена остается одной из актуальных.

Пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс в ткани почек и чашечнолоханочной системе с преимущественным поражением тубулоинтерстиция - одного из наиболее распространенных инфекционных заболеваний во всех возрастных группах. Ежегодно в России регистрируется до 1,3 млн случаев острого пиелонефрита . Пиелонефрит вместе с циститом, бессимптомной бактериурией и инфекциями мужских половых органов объединяется в синдром

Классификация пиелонефрита разработана Международной и Европейской ассоциациями урологов (EAU, 2004), с использованием критериев ИМП Американского общества по инфекционным болезням (IDSA, 1992) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID, 1993).

1. По месту возникновения делится на:

Внебольничный (амбулаторный);

Нозокомиальный (внутрибольничный).

2. По наличию осложнений:

Неосложненный;

Осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит, острое почечное повреждение, уросепсис, шок).

3. По течению:

Острый [первый эпизод; новая инфекция (de novo) позже 3 мес после перенесенного острого эпизода];

Рецидивирующее (рецидив - эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес после перенесенного острого пиелонефрита).

Термин «хронический» по отношению к пиелонефриту в зарубежной практике используется только при наличии анатомических аномалий, гипоплазии почек, обструкции, кристаллов солей или везикоуретрального рефлюкса . В этом случае пиелонефрит по МКБ-10 проходит под кодом N11.0 (необструктивный хронический пиелонефрит,

связанный с рефлюксами) и рассматривается как рефлюкс-нефропатия.

В отечественной медицине под термином «хронический» до настоящего времени подразумевается рецидивирующая инфекция тубулоинтерстиция неспецифической уропатогенной флорой. При этом обострение пиелонефрита - клинически манифестное заболевание с лихорадкой, болью в пояснице, дизурией, воспалительными изменениями в крови и моче; ремиссия - клинико-лабораторная нормализация симптоматики заболевания с эрадикацией возбудителя или без. Термин «латентный» (пиелонефрит), используемый иногда для обозначения субклинического микробного воспаления в тубулоинтерстиции, не должен иметь право на существование с позиции доказательной медицины, так как позволяет при лечении стремиться не к реконвалесценции, а к «улучшению» состояния с сохранением «латентного» воспаления. А это недопустимо, поскольку «латентная» бактериальная инвазия чашечек, лоханки и тубулоинтерстиция почки приводит к рубцеванию почечной ткани, сморщиванию почки и деформации чашечно-лоханочной системы .

Пиелонефрит, возникший в амбулаторных условиях или в течение первых 48 ч пребывания Больного в стационаре, является внебольничным. Внутрибольничный пиелонефрит развивается после 48 ч пребывания Больного в стационаре и в течение 48 ч после выписки из стационара, имеет более тяжелое течение, чем пиелонефрит, развившийся амбулаторно.

Важность выделения неосложненного и осложненного течения продиктована необходимостью дифференцированного подхода к терапии. Неосложненный пиелонефрит развивается в амбулаторных условиях у лиц, как правило, не имеющих структурных изменений почек и нарушений уродинамики. Осложненные пиелонефриты имеют высокий риск развития тяжелых гнойно-септических осложнений, сепсиса; обычно возникают при проведении инвазивных урологических процедур; у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, у страдающих мочекаменной болезнью, аденомой простаты, сахарным диабетом, при иммунодефицитных состояниях.

Этиология пиелонефрита достаточно хорошо изучена. Чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых основным возбудителем (65-90%) является Escherichia coli . Значительно реже неосложненный пиелонефрит вызывают Klebsiella, Enterobacter и Proteus spp., а также Enterococci . Структура возбудителей нозокомиального пиелонефрита

существенно сложнее - спектр бактериальных возбудителей значительно шире , при этом доля грамотрицательных микробов, в том числе E. coli, снижается, чаще выделяются грамположительные кокки - Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa и др.

«Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита - выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с жалобами (классическая триада: боль в пояснице, лихорадка, дизурия), данными анамнеза и физического обследования.

Лабораторная диагностика. Методы исследования и лечения пиелонефрита на основании данных доказательной медицины представлены с приведением уровней доказательности и степени рекомендаций в табл. 1, 2.

Т а б л и ц а 1

Уровни доказательности данных

Уро- вень Тип данных

1а Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований

1Ь Доказательства, полученные, как минимум, в одном рандомизированном исследовании

2а Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования

2Ь Доказательства, полученные, как минимум, в одном хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа

3 Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)

4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

А Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум, одно из которых было рандомизированным

B Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований

C Клинические исследования должного качества не проводились

Для выявления лейкоцитурии и бактериурии как экспресс-методы могут быть использованы:

1. Тест-полоски на лейкоцитурию как альтернатива общему анализу мочи в диагностике неосложненного ОП (уровень доказательности 4, степень рекомендации С) :

Эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность - 74-96%; специфичность - 94-98%);

Нитритный тест на бактериурию (чувствительность - 35-85%; специфичность - 92-100%): положительный результат подтверждает бактериурию, отрицательный не исключает ее, поскольку при кок-

ковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) нитритный тест всегда отрицательный;

Объединенный эстеразный и нитритный тест более точен (чувствительность - 88-92%; специфичность - 66-76%).

2. Общий анализ мочи (или анализ мочи по Не-чипоренко):

Количественная оценка числа лейкоцитов (чувствительность - 91%; специфичность - 50%): более 3-4 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи;

Обнаружение бактериурии (знак +) соответствует 105 КОЕ в 1 мл мочи;

Протеинурия минимальна или выражена умеренно;

Гипостенурия как следствие нарушения концентрационной функции канальцев, при олигурии возможна гиперстенурия;

Микрогематурия (редко макрогематурия при некрозе почечных сосочков).

3. Бактериологическое исследование (посев мочи):

Подсчет числа микроорганизмов в моче:

Пороговая величина для обнаружения бактериурии - 102 КОЕ/мл мочи;

Уровень бактериурии для диагностики симптом-ной ИМП - 103 КОЕ/мл мочи;

Неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин >104 КОЕ/мл мочи - клинически значимая бактериурия (уровень доказательности 2Ь, степень рекомендации С) ;

Осложненный пиелонефрит у небеременных женщин >105 КОЕ/мл мочи ;

Осложненный пиелонефрит у мужчин >104 КОЕ/ мл мочи ;

Пиелонефрит у беременных >103 КОЕ/мл мочи (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

Определение чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам, показания к бактериологическому исследованию:

Отсутствие эффекта от эмпирической антимикробной терапии через 5-7 дней от начала лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендации В);

Пиелонефрит у беременных, в том числе контроль через 1-2 нед после лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендации А);

Рецидив пиелонефрита (уровень доказательности 4, степень рекомендации С);

Нозокомиальный пиелонефрит;

Осложненный пиелонефрит;

Пиелонефрит у госпитализированных в стационар.

При неосложненном пиелонефрите, удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на курс антимикробной терапии проведения посева мочи не требуется.

4. Общий анализ крови при неосложненном пиелонефрите не является обязательным, при осложненном пиелонефрите в крови увеличивается скорость оседания эритроцитов, нейтрофильный

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопения, анемия.

5. Биохимический анализ крови и дополнительные исследования проводят только по показаниям (при подозрении на осложнения, рецидив пиелонефрита или альтернативный диагноз): электролиты, креатинин сыворотки крови (при рецидивирующем и/или осложненном течении, нозокомиальном пиелонефрите и обструкции мочевых путей, а также у пациентов, находящихся в стационаре); глюкоза плазмы крови (у Больных сахарным диабетом или при подозрении на него).

6. Бактериологическое исследование крови (позволяет идентифицировать возбудителя у трети пациентов) проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях, интраваскулярных вмешательствах; в сочетании с посевом мочи увеличивает процент идентификации возбудителя до 97,6% (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

7. Тест на беременность: при положительном тесте лечение пиелонефрита беременной проводится антимикробными препаратами с учетом их тератогенной безопасности по критериям FDA.

Инструментальная диагностика позволяет уточнить диагноз пиелонефрита (уровень доказательности 4, степень рекомендации В): УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы - для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни (уровень доказательности 4, степень рекомендации С), а также для исключения других заболеваний почек (опухоль, туберкулез, гематома).

При сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или пара-нефрального пространства при неинформативности УЗИ проводится мультиспиральная компьютерная томография, экскреторная урография или радиоизотопная реносцинтиграфия (уровень доказательности 4, степень рекомендации С). Рутинное выполнение экскреторной урографии и цистоскопии для уточнения причины обструкции у женщин с рецидивирующей ИМП не рекомендуется (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации В). При подозрении на осложненный пиелонефрит при беременности предпочтительнее выполнять УЗИ и магнитно-резонансную томографию во избежание радиационного риска у плода (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

Лечение направлено на клинико-лабораторное и микробиологическое выздоровление (достижение абактериурии). Клинико-лабораторное выздоровление без абактериурии допустимо у пациентов с сахарным диабетом, при обструкции мочевых путей. Нелекарственные методы, в частности, употребление повышенного объема жидкости, неэффективны в лечении пиелонефрита (степень рекомендации С). С целью профилактики возможно использование сока клюквы (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации С) .

Решающую роль в достижении выздоровления играет эмпирическая антимикробная терапия, кото-

рая начинается сразу после установления диагноза (не допускается «инкубационный период» между установлением диагноза и началом лечения), до идентификации возбудителя.

Выбор стартовой эмпирической терапии определяется на основе данных микробиологических исследований (региональных и/или национальных) спектра возбудителей ИМП и уровня их чувствительности и резистентности к антимикробным препаратам . Если резистентность уропато-гена к антимикробному препарату более 10-20%, антибиотик не используется в качестве препарата эмпирического выбора .

При выборе эмпирического антимикробного препарата необходимо также учитывать следующие факторы (степень рекомендации В):

Беременность и кормление грудью;

Другие принимаемые лекарственные препараты (совместимость);

Аллергологический анамнез;

Предшествующее лечение антибиотиками (для рационального выбора эмпирического антибактериального препарата);

Перенесенные недавние инфекции (прием антибиотиков);

Недавнее путешествие (возможность заражения резистентным микробом);

Контакт с человеком, принимающим антибиотики (возможность заражения резистентным микробом).

Оценка эффективности терапии осуществляется через 2-3 дня после начала терапии; при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики либо увеличивается доза антимикробного препарата, либо осуществляется замена препарата, либо присоединяется второй антимикробный препарат с синергичным действием. После получения результата бакпосева и идентификации возбудителя с определением его чувствительно-сти/резистентности к антимикробным препаратам проводится коррекция лечения, если отсутствует клинико-лабораторное улучшение или выявлена резистентность микроба к эмпирически назначенному препарату.

Лечение внебольничного неосложненного пиелонефрита проводят в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами для приема внутрь до выздоровления, достаточно назначения терапии в течение 10-14 дней (IDSA, 1999), (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации В). При невозможности принимать пероральные препараты (тошнота, рвота) назначается «ступенчатая» терапия: начальное парентеральное введение препарата с последующим переводом после улучшения состояния на прием внутрь (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации В). Длительность терапии осложненного пиелонефрита обычно составляет 10-14 дней (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации А), но может быть пролонгирована до 21-го дня (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендации А).

Препараты выбора при внебольничном неосложненном пиелонефрите: фторхинолоны (уро-

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

2 раза в день.

Препараты альтернативного выбора:

Цефалоспорины 2-3-го поколения (уровень доказательности 1b, степень рекомендации В): цефуроксима аксетил по 250 мг 2 раза в день; цеф-подоксим по 100 мг 2 раза в день; цефтибутен или цефиксим 400 мг в день;

Защищенные аминопенициллины (уровень доказательности 4, степень рекомендации В): амок-сициллин/клавулановая кислота по 500 мг/125 мг

3 раза в день.

При осложненном пиелонефрите терапия должна начинаться только после устранения обструкции мочевыводящих путей (риск бактериотоксического шока). Подбор препарата осуществляется также эмпирически, с переходом на этиотропную терапию после получения результатов бактериологического исследования мочи.

Препараты стартовой эмпирической терапии при внебольничном осложненном пиелонефрите или внутрибольничном пиелонефрите:

Фторхинолоны: ципрофлоксацин в/в по 250- 500 мг 2 раза в день; левофлоксацин в/в 500 мг 1 раз в день; офлоксацин в/в по 200 мг 2 раза в день; пефлоксацин в/в 400 мг 1 раз день;

Защищенные аминопенициллины: амоксицил-лин/клавулановая кислота в/в 1,5-3 г в сут; тикар-циллин/клавулановая кислота в/в по 3,2 г 3 раза в сут;

Цефалоспорины 2-3-го поколения: цефурок-сим в/в по 750 мг 3 раза в день; цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 раза в день; цефтриаксон в/в 2 г в сут; цефтазидим в/в по 1-2 г 3 раза в день; цефо-перазон/сульбактам в/в по 2-3 г 3 раза в сут;

Аминогликозиды: гентамицин в/в или в/м в дозе 1,5-5 мг/кг 1 раз в сут; амикацин в/м, в/в 10-15 мг/ кг/сут 2-3 раза в сут;

Возможна комбинация фторхинолонов с ами-ногликозидами или цефалоспоринов с аминогли-козидами.

При пиелонефрите у беременных лечение при отсутствии осложнений и/или угрозы прерывания беременности проводится амбулаторно антибактериальными препаратами для приема внутрь до выздоровления (уровень доказательности 1b, степень рекомендации А) . Длительность терапии неосложненного пиелонефрита у беременных такая же, как у небеременных, - от 7 до 14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендации В) . Беременным с осложненным пиелонефритом или при невозможности получать препараты внутрь необходима госпитализация и назначение «ступенчатой» терапии (уровень доказательности 4, степень рекомендации В).

Препараты в качестве стартовой эмпирической терапии у беременных:

Защищенные аминопенициллины: амоксицил-лин/клавулановая кислота в/в по 1,5-3 г в сут или внутрь по 500 мг/125 мг 3 раза в день;

Цефалоспорины 2-3-го поколения: цефурок-сим внутрь по 250 мг 2 раза в день или в/в по 750 мг 3 раза в день; цефтибутен внутрь по 400 мг в сут; цефиксим 400 мг в день; цефотаксим в/в или в/м по 1 г 2 раза в день; цефтриаксон в/в или в/м 1 г в сут;

Аминогликозиды (применяют только по жизненным показаниям): гентамицин в/в в дозе 120-160 мг в сут;

Противопоказаны фторхинолоны, тетрацикли-ны, сульфаниламиды в течение всей беременности, ко-тримоксазол - в I и Ш триместре.

Пиелонефрит у пожилых чаще протекает на фоне сопутствующей патологии (сахарный диабет), нарушений гемодинамики (атеросклероз почечных артерий, артериальная гипертензия) и уродинамики (аденома предстательной железы). Возможна смена возбудителя, развитие полирезистентных форм в течении болезни. Характерно рецидивирующее, более тяжелое течение. Допустимо достижение клинического излечения без микробиологического. Дозы антибактериальных препаратов подбирают с учетом функции почек, нефротоксичные препараты (аминогликозиды, полимиксины, нитрофураны) противопоказаны.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II / В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова [и др.] // Урология. - 2004. - № 2. - С.1-5.

2. Lohr, J.W. Pyelonephritis chronic / J.W. Lohr, A. Gowda, Ch.M. Nzerue. - 2005. - URL: http: // WWW: emedicine. medscape.com/article/245464-overview (дата обращения: 04.11.2015).

3. Schaeffer, A.J. Infection of urinary tract / A.J. Schaeffer // Campbell"s Urology. - 1998. - Vol. 1. - P.533-614.

4. Tisher, C.C. Renal pathology with clinical and functional correlations / C.C. Tisher, B.M. Brenner. - Lippicott Company, Philadelphia, 1994. - 1694 p.

5. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАР-МИС» (2010-2011) / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - Т 14, № 4. - С.280-303.

6. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации / Т.С. Пере-панова, PC. Козлов, В.А. Руднов, Л.А. Синякова. - М.: ООО «Прима-принт», 2013. - 64 с.

7. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) / G.G. Zhanel, T.L. Hisanaga, N.M. Laing // International Journal of Antimicrobial Agents. - 2005. - Vol. 26. - P380- 388.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

8. Рафальский, В.В. Антибактериальная терапия острой гнойной инфекции почек / В.В. Рафальский // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8, № 4. - С.5-8.

9. Stamm, W.E. Management of urinary tract infections in adults / W.E. Stamm, T.M. Hooton // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329 (18). - Р1328-1334.

10. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI / U.S. Rubin, V.T. Andriole, R.J. Davis // Clin. Infect. Disease. - 1992. - № 15. - P.216-227.

11. General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI / U.S. Rubin, V.T. Andriole, R.J. Davis . - Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. - 1993. - P.240-310.

12. Stothers, L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women / L. Stothers // Can. J. Urol. - 2002. - T. 9, № 3. - P1558-1562.

13. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) /

J.W. Warren, E. Abrutyn, J.R. Hebel // Clin. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 29 (4). - P745-58.

14. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial / L.K. Millar, D.A. Wing, R.H. Paul // Obstet. Gynecol. - 1995. - № 86 (4, pt. 1). - P.560-564.

15. Schaeffer, A.J. Infections of the urinary tract / A.J. Schaeffer, E.M. Schaeffer // Cambell-Walsh urology / Editor A.J. Wein. - 10th edition. - Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012. - P.257-326.

1. Rafal"skiJ VV, StrachunskiJ LS, Krechikova 01 et al. Rezistentnost" vozbuditeleJ ambulatornyh infekciJ mochevyvodJashhih putej po dannym mnogocentrovyh mikrobiologicheskih issledovaniJ UTIAP-I i UTIAP-II . UrologiJa . 2004; 2: 1-5.

2. Lohr JW, Gowda A, Nzerue ChM. Pyelonephritis chronic. 2005. Access mode: WWW. URL: http://emedicine. medscape.com/article/245464-overview. - 04.11.2015.

3. Schaeffer AJ. Infection of urinary tract. Campbell"s Urology, 7-th Edition. 1998; 1: 533-614.

4. Tisher CC, Brenner BM. Renal pathology with clinical and functional correlations. Lippicott Company, Philadelphia. 1994; 1694 p.

5. Palagin IS, Suhorukova MV, Dehnich AV et al. Sovremennoe sostoJanie antibiotikorezistentnosti

vozbuditeleJ vnebol"nichnyh infekciJ mochevyh puteJ v Rossii: rezul"taty issledovaniJa «DARMIS» (2010-2011) . KlinicheskaJa mikrobiologi i antimikrobnaJa himioterapiJa . 2012; 14 (4): 280-303.

6. Perepanova TS, KozIov RS, Rudnov VA, SinJakova LA. AntimikrobnaJa terapiJa i profilaktika infekciJ pochek, mochevyvodJashhih puteJ i muzhskih polovyh organov: rossiJskie nacional"nye rekomendacii . M: 000 «Prima-print». 2013; 64 p.

7. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). International Journal of Antimicrobial Agents. 2005; 26: 380-388.

8. Rafal"skiJ VV. Antibakterial"naJa terapiJa ostroJ gnoJnoJ infekcii pochek . Consilium Medicum. 2006; 8 (4): 5-8.

9. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 1993; 329 (18): 1328-1334.

10. Rubin US, Andriole VT, Davis RJ et al. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI. Clin Infect Disease. 1992; 15: 216-227.

11. Rubin US, Andriole VT, Davis RJ et al. General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 1993; 240-310.

12. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol. 2002; 9 (3): 1558-1562.

13. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 1999; 29 (4): 745-758.

14. Millar LK, Wing DA, Paul RH et al. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1995; 86 (4): 560-564.

15. Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infections of the urinary tract. Cambell-Walsh urology; 10th edition: editor AJ Wein, Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 2012; 257-326.

© А.Р Богданова, РР Шарипова, 2015 УДК 616.61-005.4-085.21.3(048.8)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОпАтии

БОГДАНОВА АЛИНА РАСЫХОВНА, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики ГБОУ Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия,

420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: [email protected]

ШАРИПОВА РОЗАЛИЯ РАДИКОВНА, врач-терапевт терапевтического отделения клинического госпиталя Мсч МВД по Рт, Россия, 420059, казань, ул. оренбургский тракт, 132, e-mail: [email protected]

Реферат. Цель - анализ современных данных по проблеме консервативного лечения ишемической нефропатии. Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных вопросу медикаментозной коррекции артериальной гипертензии как ведущего синдрома ишемической нефропатии и нарушений липидного обмена. Результаты и их обсуждение. Представлены современные принципы

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

Клинические рекомендации включают советы относительно диагностики и терапевтических мер при воспалении почек. Ориентируясь на рекомендации, врач осуществляет осмотр, диагностику и лечение пациента в соответствии с формой болезни и ее причинами.

– воспалительное заболевание, при котором поражается почечная ткань и чашечно-лоханочная система (ЧЛС). Причиной болезни является развитие инфекции, которая поражает последовательно паренхиму, затем чашечки и лоханки органа. Инфекция также может развиваться одновременно в паренхиме и ЧЛС.

В подавляющем большинстве случаев возбудителями являются палочки эшерихии коли, стрептококк, стафилококк, реже клебсиелла, энтеробактер, энтерококки и другие.

В зависимости от влияния на процесс мочеиспускания, воспаление может быть первичным и вторичным. При первичной форме нарушение уродинамики не наблюдается. При вторничной форме нарушается процесс образования и выведения урины. Причинами последнего вида могут стать патологии формирования органов мочевыделительной системы, уролитиаз, воспалительные заболевания мочеполовых органов, доброкачественные и злокачественные опухолевые образования.

В зависимости от локализации воспалительного процесса в почках, заболевание может быть односторонним (левосторонним или правосторонним) и двусторонним.

В зависимости от формы проявления, пиелонефрит протекает остро и хронически. Первый развивается стремительно в результате размножения бактериальной флоры в органе. Хроническая форма проявляется длительным течением симптомов острого пиелонефрита или его многократными рецидивами в течение года.

Диагностика

Пиелонефрит сопровождается чувством боли в пояснице, лихорадкой и изменением физико-химических свойств мочи. В отдельных случаях при воспалении почек могут присутствовать чувства усталости и слабости, головные боли, расстройство работы пищеварительного тракта, жажда. Пиелонефрит у детей сопровождается повышенной возбудимостью, плаксивостью и раздражительностью.

В ходе диагностических мероприятий доктор должен определить, что привело к развитию воспалительного процесса в почках. С этой целью проводится опрос, в ходе которого определяется наличие хронических заболеваний, воспалительных болезней мочевыделительной системы в прошлом, аномалий в строении органов мочевыделительной системы и расстройств в работе эндокринной системы, иммунодефицита.

В ходе осмотра при пиелонефрите у больного может быть выявлена повышенная температура тела, которая сопровождается ознобом. В ходе пальпации в области почки возникает боль.

Для выявления воспалительного процесса в почке проводятся анализы на выявление лейкоцитурии и бактериемии. Повышение лейкоцитов в моче определяется с помощью тест-полосок, общего анализа и анализа по Нечипоренко. Наиболее точными являются результаты лабораторных исследований (чувствительность около 91%). Тест-полоски обладают более низкой чувствительностью – не более 85%.

Наличие бактериальной флоры покажет бактериологический анализ мочи. В ходе исследования проводится подсчет числа бактерий в урине, по количеству которых устанавливается форма течения заболевания. Бактериологический анализ дает возможность определить также тип бактерии. Важно в ходе исследования микрофлоры урины выяснить устойчивость возбудителя к антибиотикам.

Определить клинику заболевания помогает общеклиническое, биохимическое и бактериологическое исследования крови. При первичном пиелонефрите исследование крови используется редко, так как существенных отклонений результаты анализа не покажут. При вторичном пиелонефрите происходит изменение показателей лейкоцитов, а также скорости оседания эритроцитов. Биохимическое исследование крови проводится по показаниям, при наличии прочих хронических заболеваний или при подозрении на развитие осложнений. Бактериологический анализ крови помогает подтвердить тип инфекционного возбудителя.

Инструментальные методы диагностики помогут уточнить диагноз, определить состояние почек и органов мочевыделительной системы, установить причину развития воспаления. С помощью УЗИ можно увидеть наличие камней, опухолей, гнойные очаги в органах. На развитие пиелонефрита укажут увеличенные размеры чашечно-лоханочной системы.

Если в течение 3 дней после начала лечения симптоматика усиливается, назначается компьютерная томография, рентгенодиагностика с введением контрастного вещества. При подозрении на злокачественные новообразования, которые были выявлены в ходе УЗИ, требуется проведение цистоскопии.

Лечение должно быть направлено на устранение очага заболевания, предотвращение осложнений и рецидивов.

При первичном пиелонефрите острой формы лечение проводится амбулаторно с помощью антибактериальных средств. Лечение в условиях стационара осуществляется по показаниям или при отсутствии эффекта от применяемых препаратов.

Госпитализация необходима больным со вторичным воспалением, которое может привести к серьезным осложнениям в результате отравления организма токсическими соединениями.

Также необходима срочная госпитализация пациентам с одной почкой, обострением хронического воспалительного процесса, который протекает с симптомами почечной недостаточности. В условиях стационара лечение необходимо при наличии других хронических болезней (сахарный диабет, иммунодефицит) и при скоплении гноя в полости почки.

Лечение

Немедикаментозное лечение предполагает употребление необходимого количества жидкости, что поможет поддерживать достаточное мочеиспускание. С этой целью используются мочегонные средства. Диета исключает употребление жареной, жирной, острой пищи, хлебобулочных изделий и соли.

Медикаментозное лечение подразумевает курс антибактериальных препаратов, которые назначаются с учетом их совместимости, наличия у пациента аллергии, сопутствующих заболеваний, особого состояния пациента (период беременности или лактации).

Назначение антибиотиков осуществляется сразу после выявления пиелонефрита. Используются антибиотики общего действия. После результатов бактериологического анализа назначаются специфические антибиотики.

Спустя 48-72 часа проводится контроль эффективности терапии. После результатов анализа при отсутствии эффективности принимается решение относительно назначения других препаратов или увеличения дозы назначенных.

Для лечения первичной формы назначаются фторхинолоны, цефалоспорины, защищенные аминопенициллины. При вторичном воспалительном процессе к указанному перечню препаратов добавляются аминогликозиды.

Во время беременности пиелонефрит лечится вне стационара антибиотиками при отсутствии угрозы прерывания беременности. В других случаях требуется госпитализация. Для лечения используются защищенные аминопенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Строго противопоказаны фторхинолы, тетрациклины, сульфаниламиды.

При осложненном пиелонефрите отдается предпочтение катетеризации мочеточника или чрескожной нефростомии (ЧПНС). Данные методы предполагают установку дренажной системы и направлены на нормализацию пассажа мочи.

Операции открытым способом проводятся при образовании гноя, пролонгации болезни, невозможности использовать малоинвазивные способы хирургического вмешательства.

Своевременная диагностика и правильно назначенная терапия дают большой шанс на благоприятный исход течения пиелонефрита. Для лечения используются антибиотики, диета, водный режим. По показаниям назначается хирургическое вмешательство.

Клинические рекомендации для лечения пиелонефрита зависят в первую очередь от формы заболевания, которое представляет собой воспалительные процессы в почках. К основным факторам, которые вызывают проявление данного заболевания, можно отнести: мочекаменную болезнь, нарушения структуры мочевых каналов, почечные колики, аденому и т. д.

Заболевание не имеет возрастных ограничений, однако существуют группы людей, которые наиболее часто страдают пиелонефритом: девушки в возрасте от 18 до 30 лет, мужчины пожилого возраста и дети до 7 лет.

На сегодняшний день врачами выделяются 2 формы заболевания: острая и хроническая. Для каждой из них присущи свои симптомы и способы лечения.

Лечение при острой форме

Острая форма заболевания развивается в результате воздействия определенных инфекций. Развитие болезни происходит в кратчайшие сроки, порой процесс занимает всего несколько часов. К основным симптомам можно отнести следующее:

1. Необоснованное стремительное повышение температуры, порой до отметки +40 °C.
2. Сильные боли в поясничном отделе — как при пальпации, так и в состоянии покоя.
3. Проявление сильных болевых ощущений в процессе мочеиспускания.
4. Повышение уровня артериального давления.
5. Появление постоянной тошноты, иногда даже рвоты.

В случае подобных проявлений заболевания категорически запрещается заниматься какими-либо методами самолечения. Немедленно стоит обратиться к врачу. Для диагностики заболевания доктор сразу же должен назначить анализы мочи и крови, УЗИ почек. В редких случаях назначается прохождение МРТ.

Лечение острого пиелонефрита производится исключительно стационарно. Затягивать с лечением категорические запрещено, так как заболевание может перерасти в хроническую форму и впоследствии превратиться в почечную недостаточность.

Курс лечения включает применение антибиотиков и комплекса витаминов, направленных на устранение инфекции и нормализацию работы почек. Стоит подчеркнуть, что в очень тяжелых формах возможно хирургическое вмешательство.

Первые несколько дней лечения должны проходить исключительно в постельном режиме. Часто врачи запрещают даже походы в туалет. Именно в связи с этим важен фактор стационарного лечения.

1. Избегание переохлаждения организма. Больной постоянно должен находиться исключительно в теплом помещении.
2. Повышение суточного количества употребляемой жидкости. Для взрослых - до 2 л, для детей - до 1,5 л. Особое внимание стоит уделить цитрусовым сокам. Связано это с тем, что кислота, содержащаяся в них, способствует борьбе с бактериями и положительно влияет на процесс выздоровления.
3. Соблюдение определенного питания. В обязательном порядке требуется исключить из рациона всю жареную, жирную, острую и печеную пищу, хлеб. Кроме того, стоит сильно сократить количество употребляемой соли, так как она задерживает воду.
4. При соблюдении всех предписаний врача процесс лечения составит порядка 2 недель. За это время пропадут основные симптомы, но останутся легкие болевые ощущения. Это не свидетельствует о полном выздоровлении. Полное время избавления от заболевания составит 6–7 недель.

Таковы основные характеристики и пути лечения острой формы заболевания почек.

Лечение при хронической форме

Статистика утверждает, что около 20% населения планеты страдает хронической формой заболевания почек. Данная форма может развиться как из острого пиелонефрита, так и являться отдельным видом заболевания.

К симптомам хронического заболевания можно отнести:

1. Учащен процесс мочеиспускания.
2. Регулярное повышения температуры, но при этом максимум до +38 °С. Как правило, это происходит ближе к вечеру.
3. Незначительные отеки ног, которые проявляются ближе к концу дня.
4. Отеки на лице утром.
5. Регулярные боли в поясничном отделе.
6. Проявление постоянной сильной усталости.
7. Повышенный уровень артериального давления.

Диагностика осуществляется точно также, как и при острой форме заболевания. Проводятся анализы мочи и крови. Анализ крови при болезни показывает низкий уровень гемоглобина, а мочи - повышение лейкоцитов. Что касается УЗИ, то при хронической форме его делать не имеет смысла, так как данный вид обследования не покажет абсолютно ничего. Не стоит забывать, что болезнь является весьма серьезной, поэтому заниматься самолечением категорически запрещено. Поставить диагноз и прописать курс лечения может исключительно врач.

С хроническим пиелонефритом разрешается осуществлять курс лечения в домашних условиях при условии, что отсутствуют повышенное артериальное давление, рвота, тошнота, острые боли и нагноения. В процессе лечения в обязательном порядке требуется соблюдение постельного режима, диеты и терапии, прописанных врачом. Общий курс терапевтического лечения составляет 2 недели.

Пиелонефрит является серьезным заболеванием, и если вовремя не прибегнуть к лечению или усугубить ситуацию самолечением, то болезнь может перерасти в более тяжелые стадии и крайне негативно сказаться на общем уровне здоровья человека. Осуществлять лечение необходимо исключительно из рекомендаций врача, соблюдая регулярные осмотры.

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

3,1 Немедикаметозное лечение.

  При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи рекомендовано поддерживать достаточный диурез.

 Комментарии. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
  Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
  Не рекомендовано назначение обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

3,2 Медикаментозное лечение.

  Для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендовано назначение антибактериальной терапии.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. При остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.
 Выбор препарата должен определяться:
  спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
  эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
  переносимостью и нежелательными реакциями;
  стоимостью;
  доступностью.
  До получения результатов бактериологического посева мочи рекомендовано проведение эмпирического лечения.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:
  Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
  Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
  Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
  Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
  Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
  После выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам рекомендован подбор адекватной антибактериальной терапии с коррекцией эмпирической терапии.

  Если острый пиелонефрит выявлен впервые в жизни, а больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то рекомендовано предположить, что возбудитель заболевания - кишечная палочка (E. Coli).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 Комментарии. Однако в качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору.
  В качестве терапии первой линии рекомендовано назначение фторхинолонов на срок 7–10 дней как препаратов выбора для лечения острого пиелонефрита, если уровень резистентности E. Coli к ним в данном регионе составляет.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 Комментарии. При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. Coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.
  В качестве альтернативы фторхинолонам может быть рекомендовано назначение пероральных цефалоспоринов 3-го поколения: цефтибутен или цефиксим.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
 Комментарии. Вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином**.
  Не рекомендовано назначение препарата амоксициллин + клавулановая кислота** для эмпирического перорального лечения острого пиелонефрита.
 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b) .
 Комментарии. Антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грамм-положительных микроорганизмов.
  В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. Coli (10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
  При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом рекомендована экстренная госпитализация.

 Комментарии. Это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).
 Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в таб. 1, 2.
 Таблица 1. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения.
 Таблица 2. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения.

Антибиотик	Суточная доза	Продолжительность курса лечения, дни
Стартовая парентеральная терапия
Эртапенем**	В/в, в/м 1 г 1р/сут	7–10
Имипенем/циластатин**	В/в 500–мг 4 р/сут	7–10
Меропенем**	В/в 1 г 3–р/сут	7–10
Пиперациллин/тазобактам	В/в 2,25 г 4 р/сут	7–10
Тикарциллин/клавуланат	В/в 3,2 г 3–р/сут	7–10
± Амикацин**	В/в 15 мг/кг 1 р/сут	–
Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛРС
Цефтазидим**	В/в, в/м 2 г 3 р/сут	14
Цефотаксим**	В/в, в/м 2 г 3 р/сут	14
Цефтриаксон**	В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут	14
Цефепим**	В/в, в/м 2 г 2 р/сут	14
± Амикацин**	В/в 15 мг/кг 1 р/сут	–
Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС
Левофлоксацин**	В/в 500 мг 1–2 р/сут	7–10
Ципрофлоксацин**	В/в 800 мг 2 р/сут	7–10
± Амикацин**	В/в 15 мг/кг 1 р/сут	–

 Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.
  У больных декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка рекомендованы в качестве препаратов выбора ингибиторзащищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин**.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
  Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендовано учитывать фармакокинетику лекарственных средств.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
 Комментарии. Предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, - пефлоксацину, цефтриаксону**, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения.
  При любой выраженности ХПН не рекомендовано применение нефротоксичных антибиотиков - аминогликозидов и гликопептидов.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .
  При остром пиелонефрите у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов рекомендовано применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия. Рекомендовано назначение антибактериальных средств, не метаболизируюхщися в организме и имеющих почечный путь выведения, - фторхинолоны (особенно офлоксацин** и левофлоксацин**), аминогликозиды, цефалоспорины (кроме цефотаксима**, цефтриаксона** и цефоперазона).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) .