Сестринский уход, направленный на профилактику послеоперационных осложнений
Неосложненный послеоперационный период
Хирургическая операция и наркоз вызывают определенные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. При нормальном («гладком») течении послеоперационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирургического вмешательства. Причиной боли в области послеоперационной раны является травматичность операции и нервное возбуждение. С целью профилактики боли в первые дни после операции назначают аналгетики, придают удобное положение в постели. Причиной нарушения сна является боль, нервное возбуждение. Необходимо удобное положение в кровати, проветривание палаты, снотворные средства. Травматичность операции и реакция организма на всасывание белков в зоне операции, приводят к повышению температуры тела не выше 38 С. После общей анестезии может возникнуть дрожь, озноб. Необходимо согреть постель, грелки к ногам. Травматичность операции и кровопотеря вызывают учащение дыхания, тахикардию, незначительное снижение АД. М/сестре необходимо измерять и регистрировать ЧДД, АД, пульс, по назначению врача восполнять кровопотерю. Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента может привести к острой задержке мочи. Необходимо измерение суточного диуреза, применение рефлекторных мер (включить кран, тепло на лонную область, отгородить ширмой и т.д.). После операции изменяется состав крови: лейкоцитоз, уменьшение количества Э, тромбоцитов, снижение гемоглобина. М/сестре необходимо своевременно подавать заявку в лабораторию для обеспечения проведения клинических анализов крови.
Возможные осложнения после операции, со стороны органов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадии) и поздние (реабилитационная стадия).
Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынужденным положением пациента.
| Осложнение | Причины | Профилактика | Лечение |
| Кровотечение, гематома | Соскальзывание лигатуры; понижение свертываемости крови | Холод на рану, измерять АД, следить за цветом слизистых. | Вызвать врача; приготовить: аминокапроновую кислоту, хлористый кальций, диценон, викасол, одноразовую систему для инфузии, готовить пациента к повторной остановке кровотечения. |
| Инфильтрат, нагноение | Попадание инфекции; грубые манипуляции; наличие некротизированных тканей. | Измерять температуру тела; соблюдать правила асептики при перевязках; проводить щадящие перевязки | Сообщить врачу; снятие швов; разведение краев раны; дренирование; антибиотики |
| Расхождение послеоперационной раны | Развитие гнойного воспаления; раннее снятие швов; снижение процессов регенерации (сахарный диабет, авитаминоз, истощение; кашель; запоры | Соблюдать правила асептики при перевязках; своевременно снимать швы с учетом имеющихся заболеваний; следить за дыханием; следить за стулом; профилактика пневмоний, метеоризма. | Сообщить врачу; вторичные швы; лечить возникшее гнойное воспаление. |
| Шок | Невосполненная кровопотеря; возбуждение нервной системы | Положение Транделенбурга; измерять пульс и АД | Вызвать врача; снять боль (аналгетики); восполнить кровопотерю |
| Послеоперационный психоз | Психическая травма; характер психической деятельности больного; возраст | Хорошая психологическая подготовка; фиксировать пациента в кровати; обеспечить хороший сон | Вызвать врача; снять боль (аналгетики); дать снотворное; восполнить кровопотерю. |
| Бронхиты, пневмонии | Нарушение вентиляции лёгких –застой; переохлаждение | Активная предоперационная подготовка; полусидячее положение; дыхательная гимнастика; вибрационный массаж; оксигенотерапия; исключить переохлаждение | Вызвать врача; отхаркивающие препараты; банки; горчичники; ингаляции. |
| Сердечно-сосудистая недостаточность | Шок; кровопотеря; гипоксия | Активная предоперационная подготовка; положение Транделенбурга; измерять АД, пульс; оксигенотерапия | Вызвать врача; сердечные, тонизирующие средства; восполнить кровопотерю |
| Тромбоз вен | Замедление кровотока; повышение свертываемости крови | Бинтование конечностей эластичным бинтом; раннее вставание; возвышенное положение конечностей | Вызвать врача; антикоагулянты (гепарин) реополиглюкин, анализы крови (тромбоциты, свертываемость, протромбиновый индекс); ежедневное введение жидкостей |
| Отрыжка, тошнота, рвота | Парез кишечника | Положение на спине (голову набок) или на боку; приготовить лоток, полотенце, воду для полоскания рта; отсасывать содержимое желудка; промывать желудок | Вызвать врача; атропин 0,1٪ - п./к или в/м; церукал 1 мл –в/м, в/в; аминазин 2,5%- в/м, в/в |
| Метеоризм | Парез кишечника | Полусидячее положение; дыхательная гимнастика; отсасывать содержимое желудка; промывать желудок (2% раствор соды, 50-100 мл); гипертоническая клизма; газоотводная трубка | Вызвать врача; 10% р-р натрия хлорида 30 мл в/в; паранефральная или перидуральная блокада; прозерин 0,05% п/к; ФТО (диодинамотерапия) |
| Перитонит | Расхождение швов на стенках органов ЖКТ; заболевание органов брюшной полости | Следить за внешним видом пациента; измерять температуру тела; наблюдать за повязкой | Вызвать врача; готовить к экстренной релапаротомии; дренирование брюшной полости; антибиотики; дезинтоксикационная терапия |
| Острый паротит | Нарушение оттока слюны; обезвоживание; истощение | Тщательный туалет полости рта; давать жевать сухари и сосать дольки лимона | Вызвать врача; пилокарпин 1% закапывать в рот; УВЧ; антибиотики; инфузионная терапия |
| Пролежни | Истощение; вынужденное положение на спине; нарушение трофики при повреждении спинного мозга | Профилактика по ОСТу | Сообщить врачу; иссечение некротической ткани; антисептики; протеолитические ферменты |
Поздние послеоперационные осложнения могут возникнуть после выписки больного из стационара со стороны органов, на которых проводилась операция. Например, болезнь оперированного желудка, спаечная болезнь, фантомные боли после ампутации конечности и др. Возможны осложнения со стороны послеоперационной раны в виде лигатурного свища, послеоперационной грыжи, келоидного рубца. Лечение этих состояний проводится амбулаторно, хирургом поликлиники, а некоторые из них требуют повторной операции (послеоперационная грыжа, келоидный рубец).
Несоблюдение общих правил ведения послеоперационного периода и запоздалая коррекция развивающихся в это время изменений гомеостаза приводят к развитию послеоперационных осложнений, т.е. к развитию послеоперационной болезни.
При этом локализация патологического процесса, как послеоперационного осложнения, может быть различной и захватывать разные органы и системы организма. Знание этих осложнений позволяет своевременно выявить и начать лечение их.
Все осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, можно разделить на три большие группы:
Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство (осложнения основного момента операции);
Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало;
Осложнения со стороны операционной раны.
Осложнения первой группы возникают в результате технических и тактических ошибок, допущенных хирургом во время операции. Главной причиной этих осложнений обычно является безответственное отношение хирурга к своей работе. Реже причиной этих осложнений становится переоценка возможностей организма больного перенести те изменения в органах, которые возникают после операции. Но и эти причины тоже можно отнести на счет хирурга - до операции он должен предвидеть возможность развития этих осложнений.
К осложнениям первой группы относятся: вторичные кровотечения, развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства и в послеоперационной ране, нарушение функции органов после вмешательства на них (нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей).
Обычно возникновение этих осложнений требует выполнения повторного хирургического вмешательства, которое нередко производится в тяжелых условиях и достаточно часто приводит к летальному исходу.
Постоянное совершенствование оперативной техники, тщательная оценка физиологического состояния органов и систем больного перед операцией, отношение к любому этапу операции как самому главному - всегда будут надежным гарантом в профилактике этих осложнений.
К осложнениям второй группы относятся :
1) осложнения со стороны нервной системы больного: нарушение сна, психические расстройства (вплоть до развития послеоперационного психоза).
2) осложнения со стороны органов дыхания : послеоперационные пневмонии , бронхиты , ателектаз легкого, плеврит , сопровождающиеся развитием дыхательной недостаточности.
Наиболее частой причиной развития этих осложнений является плохое ведение наркоза, а также невыполнение основных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, таких как ранняя активизация больных, ранняя лечебная дыхательная гимнастика, освобождение дыхательных путей от слизи.
3) Осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы могут быть как первичными, когда имеет место появление сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца, так и вторичными, когда сердечная недостаточность возникает на фоне развивающегося в послеоперационном периоде тяжелого патологического процесса в других органах (тяжелая гнойная интоксикация, послеоперационная кровопотеря и пр.). Наблюдение за сердечной деятельностью в послеоперационном периоде, борьбы с теми патологическими процессами, которые могут привести к развитию сердечной недостаточности, и своевременное лечение их позволит улучшить состояние больного и вывести его из этого осложнения.
Одним из проявлений сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде является развитие тромбоза, причинами которого считают замедление кровотока, повышение свертываемости крови и нарушение стенок сосудов, что нередко связано с инфекцией.
Тромбозы чаще наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с онкологическими процессами и болезнями венозной системы (варикозное расширение вен, хронический тромбофлебит).
Обычно тромбоз развивается в венозных сосудах нижних конечностей и проявляется болями, отеком и цианозом кожи нижних конечностей, повышением температуры тела. Однако эти классические симптомы болезни обнаруживаются довольно редко. Чаще же тромбоз вен нижних конечностей проявляется болями в мышцах голени, усиливающимися во время ходьбы и при пальпации мышц, иногда появляются отеки стоп.
Тромбоз венозных сосудов нижних конечностей часто является причиной возникновения такого грозного послеоперационного осложнения, как эмболия мелких ветвей легочной артерии, почечных сосудов.
Профилактика сосудистых осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде, должна начинаться в предоперационном периоде. Для этого исследуют свертывающую систему крови, при необходимости проводят курс антикоагулянтной терапии, бинтуют нижние конечности перед операцией у больных с варикозным расширением вен. Ее необходимо продолжать и во время операции (бережное отношение к тканям и сосудам) и в послеоперационном периоде - ранняя активизация больного (раннее вставание) и введение в организм больного достаточного количества жидкости.
Большое значение для профилактики и лечения развившихся тромботических процессов имеет использование антикоагулянтов. Как уже было отмечено, антикоагулянтную терапию надо начинать в предоперационном периоде и продолжать после операции. При этом необходимо всегда помнить о необходимости контроля за свертывающей системой крови. В противном случае может развиться не менее грозное осложнение - кровотечение.
4) Осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта
имеют чаще функциональный характер. К этим осложнениям следует отнести развитие динамической непроходимости органов желудочно-кишечного тракта, возникающей после лапаротомии. Ее клиническими проявлениями являются отрыжка, икота, рвота, вздутие живота (парез кишечника). Однако необходимо отметить, что динамические расстройства функции органов желудочно-кишечного тракта могут возникнуть при развивающемся патологическом процессе в брюшной полости - послеоперационном перитоните , причиной которого может стать техническая ошибка, допущенная во время операции (несостоятельность швов на ранах органов желудочно-кишечного тракта). К тому же непроходимость желудочно-кишечного тракта может быть связана и с механическими причинами (перекрут кишечной петли, неправильно сформированный межкишечный анастомоз).
Поэтому прежде, чем решать вопрос о лечебных мероприятиях при появлении признаков нарушения функции органов желудочно-кишечного тракта, необходимо исключить патологические процессы в брюшной полости, и только после этого начинать лечение, направленное на нормализацию функции этих органов. Это лечение включает в себя стимулирующую терапию, введение желудочного зонда, вставление в прямую кишку газоотводной трубки, очистительную клизму, использование специальных стимуляторов кишечника, активное вставание.
В отдельных случаях послеоперационный период может осложниться появлением у больного поноса, который имеет различное происхождение.
По этиологическим факторам различают следующие виды послеоперационных поносов :
а) ахилические поносы, возникающие после обширных резекций желудка;
б) поносы от укорочения длины тонкого кишечника;
в) нервнорефлекторные поносы у больных с лабильной нервной системой;
г) поносы инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника);
д) септические поносы, возникающие при развитии тяжелой интоксикации организма больного.
Любое расстройство функции кишечника в послеоперационном периоде, особенно поносы, резко ухудшает состояние больного, приводит его организм к истощению, к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую защиту организма. Поэтому борьба с этим осложнением, которая должна вестись с учетом этиологического фактора, имеет большое значение для больного.
5) Осложнения со стороны органов мочеиспускания не так часто возникают в послеоперационном периоде, благодаря активному поведению больных после операции. К этим осложнениям относятся: задержка выработки мочи почками - анурия, задержка мочеиспускания - ишурия , развитие воспалительных процессов в паренхиме почек и в стенке мочевого пузыря.
Послеоперационная анурия чаще всего носит нервно-рефлекторный характер. Однако она бывает связана с развитием инфекционных послеоперационных осложнений. При анурии мочевой пузырь пуст, позывов на мочеиспускание нет, общее состояние больного тяжелое.
Ишурия обычно возникает после операций на органах малого таза (половых органах, прямой кишке). Мочевой пузырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Лечение осложнений, возникающих в почках и мочевыводящих путях должно проводиться в зависимости от фактора, их обусловивших.
Третья группа послеоперационных осложнений связана с операционной раной. Они возникают в результате нарушений технических приемов во время операции и при несоблюдении правил асептики. К этим осложнениям относятся: кровотечение, образование гематом, воспалительных инфильтратов, нагноение операционной раны с образованием абсцесса или флегмоны, расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация).
Причинами кровотечения могут быть:
1) соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда;
2) не остановленное окончательно во время операции кровотечение;
3) развитие гнойного процесса в ране - эрозивное кровотечение.
Воспалительный процесс в послеоперационной ране имеет инфекционную этиологию (в рану попадает инфекция в результате нарушения правил асептики).
Расхождение краев операционной раны с эвентрацией органов чаще всего возникает в результате развития в ране воспалительного процесса. Однако этому может способствовать нарушение процесса регенерации в тканях раны, обусловленное основным заболеванием (рак, авитаминоз, анемия и пр.).
Профилактика осложнений третий группы должна начинаться в предоперационном периоде, продолжаться во время операции (соблюдение асептики, бережное отношение к тканям раны, предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства) и в послеоперационном периоде - использование антисептики.
Особое внимание послеоперационному периоду должно быть уделено у больных пожилого и старческого возраста. У этих больных имеет своего рода «готовность к осложнениям». Организм старых больных, выведенный из обычного его состояния операционной травмой, требует для восстановления нарушений функций значительно больших усилий и времени, чем это бывает у людей молодого возраста.
Послеоперационные осложнения. Как известно, конечная цель эстетической хирургии — «получить» удовлетворенного пациента. Основными преградами на пути к этой цели являются развитие послеоперационных осложнений (общих и местных), а также негативная оценка пациентом как течения послеоперационного периода, так и конечных результатов лечения.
Частота осложнений зависит от качества отбора пациентов на операцию, опыта хирурга, уровня его техники, а также от реализации многочисленных стандартов качества работы с пациентом, существующих и совершенствуемых в каждой серьезной клинике. К этим стандартам, в частности, относятся:
1) достаточно глубокое предоперационное обследование больных, подтверждающее нормальное состояние их здоровья, отсутствие скрытых заболеваний, а следовательно, и противопоказаний к операциям; уровень обследования во многом зависит от тяжести и продолжительности операции; если вмешательство выполняется под наркозом, то оно включает общие и биохимические исследования крови и мочи, ЭКГ, уфлюорографию, серологические исследования крови на сифилис и ВИЧ-антитела;
2) реализация требований, улучшающих общее состояние организма больных перед операцией (отказ от курения или уменьшение его интенсивности, проведение вмешательства в промежутке между менструациями и др.);
3) соблюдение стандартов укладки больных на операционном столе, катетеризация мочевого пузыря, температурный и другие виды мониторного контроля за состоянием пациентов;
4) высокий уровень проведения общей анестезии, обеспечивающий быстрый выход пациентов из наркоза и удовлетворительное самочувствие уже в первые сутки после операции.
Общие осложнения практически не встречаются, если окончательный отбор пациентов осуществляется на основе их достаточно глубокого предоперационного обследования. Его важной частью является осмотр пациента анестезиологом, при положительных результатах которого принимают окончательное решение о проведении вмешательства и определяют индивидуальные особенности проведения анестезии.
Местные послеоперационные осложнения в эстетической хирургии представляют собой весьма значительную и разнородную группу, а причины их возникновения могут вовсе не характеризовать искусство врача или порядок в клинике. Поэтому весьма важно уже в ходе первой встречи с пациентом объяснить ему, что вопреки бытующему в народе мнению, будто «во всех связанных с хирургией осложнениях виноваты медики», все значительно сложнее.
Так, все осложнения можно разделить на три основные группы (схема 34.8.1): зависящие от хирурга, зависящие от пациента и объективно обусловленные сложностью исходной ситуации.
Схема 34.8.1. Основные причины неудовлетворенности пациентов результатами эстетических операций.
Местные осложнения, зависящие от ошибок хирурга или медперсонала, могут быть, в свою очередь, разделены на три подгруппы: интраоперационные (в основном ятрогенные повреждения); ранние (гематомы, нагноения, тромбофлебиты и др.) и поздние (нарушения контуров в зоне операции, рубцовые деформации и пр.).
Местные осложнения, зависящие от пациентов, связаны в основном с неисполнением рекомендаций хирурга, ранним выходом на работу, травмами, приемом алкоголя и преждевременными сексуальными контактами. Так, сексуальные контакты в первые дни после любой операции могут привести к образованию гематомы. Даже через 3 нед после вмешательства сексуальные контакты могут стать причиной прорезывания глубоких швов после пластики передней брюшной стенки. Постоянную микротравматизацию молочных желез после эндопротезирования считают одним из факторов, способствующих развитию капсулярной контрактуры.
Местные осложнения, обусловленные сложной исходной ситуацией. Развитию местный осложнений объективно способствует выполнение операций после ранее перенесенных неудачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуальной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки.
Значительный риск повторного нагноения при эндопротезировании молочных желез имеется у пациенток, перенесших нагноение после предшествующего протезирования или мастит. Существенно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с выраженными Рубцовыми изменениями тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с больным перед операцией.
Неудовлетворенный пациент. Неудовлетворенность пациента ходом лечения — понятие значительно более широкое, чем его негативная оценка конечных результатов. Это связано прежде всего с объективно существующими особенностями любой хирургической операции. Вот почему неудовлетворенность пациента, за редким исключением, возникает практически после каждой операции. Однако на рассмотренных ниже этапах послеоперационного периода эта неудовлетворенность может либо исчезнуть, либо, напротив, стать постоянной.
1- й этап (первые часы и сутки после операции) — наиболее неприятное для пациента время, связанное с выходом из наркоза, наличием повязок (иногда закрывающих глаза), дренажных трубок, а также неприятных и болевых ощущений. Особенно тягостны переносимые некоторыми пациентами тошнота и рвота, которые не всегда удается снять с помощью медикаментозных средств. Вот почему нередко звучащим выражением пациентов является следующее: «Если бы я знала, что это так тяжело, я бы никогда не согласилась на операцию». Конечно, уже на следующий день ситуация кардинально улучшается, однако именно этот период является наиболее неприятным для многих пациентов. Отсюда вытекает целесообразность проведения наркоза по самым современным схемам и с использованием самых современных медикаментов, обеспечивающих более легкий выход пациента из состояния наркотического сна.
2- й этап (2—3 нед после операции). После восстановления нормального общего состояния пациента основой для его тревоги и неудовлетворенности чаще всего является наличие послеоперационных отеков, кровоизлияний, швов и, конечно, болевого синдрома и различных ограничений. Понятно, что пациентка, перенесшая операцию на лице, несколько раз в день внимательно смотрит на себя в зеркало.
Ее может испугать все: значительное увеличение объема мягких тканей, перемещение отеков и кровоизлияний и, конечно, неприятные и болевые ощущения, связанные с воздействием на швы и воспаленные ткани деталей одежды или даже мягкой подушки.
Однако с каждым днем по мере уменьшения отеков и кровоизлияний настроение пациентов улучшается, и они начинают преждевременно оценивать результаты вмешательства, обращая внимание на усиленные за счет отека асимметрии. В этот период очень важны встречи с хирургом, который объясняет, что это — временное явление, с одной стороны, и типичное — с другой.
3-й этап (2—3 мес после операции). К концу этого периода в большинстве случаев состояние тканей в зоне операции практически нормализуется, хотя процесс созревания рубцов продолжается значительно дольше. В этот срок и пациент, и хирург уже могут оценить ближайшие результаты операции, которые могут удовлетворить пациента или стать для него источником еще больших огорчений. Последнее может быть связано как с объективными недостатками выполненной операции, так и с ненормальным психическим состоянием пациента.
Пациент с измененной психикой. При акцентуации пациента на различиях между правой и левой сторонами тела он может обратиться с просьбой улучшить то, что улучшить или невозможно, или не нужно. При ипохондрическом фоне можно с уверенностью предполагать негативную оценку результатов операции при любом ее исходе.
Несмотря на то, что основная часть пациентов с отклонениями в психике «отфильтровываются» в ходе первичного приема, люди с «приглушенной» симптоматикой могут все-таки попасть на операционный стол (особенно велико искушение «поступиться принципами», если у хирурга мало больных, а пациент платежеспособен). В этом случае хирургу не позавидуешь.
Пациент, имеющий объективные основания быть неудовлетворенным. Весьма часто возникающие у пациента психологические проблемы связаны с дефектами работы хирурга, вытекающими из его стремления прооперировать как можно больше больных. Это прежде всего недостаточное информирование пациента о том, что ему предстоит как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В этом случае реальность не соответствует ожиданиям.
Хирурги невысокой квалификации (даже при большом стаже работы) иногда склонны к заявлениям типа: «Все4 очень просто, мы сделаем так, как вы хотите». Нередко пациенту дают и необоснованные обещания «сделать прекрасный нос» в той ситуации, когда это заведомо невозможно, или сулят «прекрасную грудь на всю оставшуюся жизнь...», чего также не бывает. Наконец, есть примеры и грубой дезинформации потенциальных больных с демонстративным нарушением закона о рекламе, когда в средствах массовой информации очерняют конкурентов и, наоборот, описывают «выдающиеся возможности» клиники автора рекламы. Логическим следствием такого подхода рано или поздно становится падение репутации хирурга как среди пациентов, так и в профессиональной среде.
Однако даже у опытных хирургов регулярно встречаются ситуации, когда желаемый результат операции в полной мере не достигнут и пациент требует дальнейшего лечения. Если к хирургу приходит пациент с реально существующей проблемой, то самая большая ошибка, которую может сделать врач,— это попытка убедить его, что «все в пределах нормы», что «ничего страшного нет» и т. д. Но если пациент видит на своем теле гипертрофический рубец или возникшее после операции нарушение контура тела, неустраненную деформацию, а врач утверждает, что всего этого нет, то у больного, естественно, возникает ощущение того, что его принимают за дурака, и он приходит в ярость. Вполне понятно, что последующие отношения пациента и врача уже не могут быть нормальными со всеми возможными последствиями этой неприятной ситуации.
Единственно правильной позицией хирурга при наличии у пациента объективно существующих проблем является их признание с оценкой возможных причин их возникновения (в том числе зависящих от больного) и возможных путей решения. Так, при наличии у пациента даже минимальной деформации, которая явилась результатом операции, я обычно использую следующие выражения: «Да, к сожалению, у Вас есть основания для беспокойства из-за...». Сказав эти слова, Вы убеждаете больного в самом главном — в своей профессиональной честности и человеческой порядочности. Дальнейшее общение с ним, как правило, происходит по «положительному сценарию».
У абсолютного большинства пациентов последующее дополнительное лечение способно улучшить ситуацию до вполне приемлемой.
При этом часто могут быть использованы достаточно простые хирургические приемы, позволяющие эффективно решить проблему (например, инъекция жировой аутоткани в зону контурного дефекта, образовавшегося после липосакции). Если же нужна повторная и довольно сложная операция, то и в этом случае ситуация достаточно перспективна при хороших шансах на благоприятный исход.
Наиболее тяжелый случай — это когда помочь больному действительно нельзя (например, если повреждены дистальные ветви лицевого нерва в ходе подтяжки кожи лица). При этом и пациенту, и хирургу можно только посочувствовать.
Кто должен платить за лечение осложнений? Проблема финансирования операций, связанных с осложнениями, является весьма острой. Кто же должен платить за это непредусмотренное нормальным сценарием лечение? Ответ на этот вопрос иногда не зависит от того, кто несет реальную ответственность за развитие осложнения, хотя разделение ответственности между больным и хирургом чаще всего происходит но следующей схеме.
При объективно сложной исходной ситуации, что встречается главным образом в реконструктивной хирургии, и сложной по содержанию операции риск развития осложнений довольно высок. Причем эти осложнения не могут быть гарантированно предотвращены из-за их сложной природы и влияния на ход событий огромного числа факторов (например, развитие тромбоза микрососудистых анастомозов при сложных вариантах пластики обширных дефектов тканей сложными лоскутами).
Относительно высокая частота осложнений характерна для реэндопротезирования молочных желез, если до операции у больной уже имели место гнойные осложнения. Объективно значителен риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки у очень тучных женщин.
Вероятность развития таких осложнений должна быть обсуждена с пациентом до операции, так же как и потенциальная возможность дополнительных расходов для пациента.
Если развитие осложнений не связано с явными дефектами хирургической работы, то за дальнейшее лечение обычно платит пациент. Если же осложнения связаны с ошибками хирурга или медперсонала, то пациента обычно освобождают от дополнительного финансового бремени, которое по справедливости перекладывается на врача или клинику, где выполнялась операция. Внимательное отношение к больному и активная хирургическая тактика и в этих случаях позволяют избежать более тяжелых последствий, как физических, так я психологических.
Значительно более сложен вопрос о разделении ответственности при развитии осложнений, связанных с неисполнением (нарушением) рекомендаций врача и(или) недисциплинированностью больного. Классическим примером такой ситуации может быть случай, который произошел в нашей клинике около 2 лет назад. После пластики передней брюшной стенки пациентка была выписана из клиники на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями избегать сексуальных контактов в течение месяца после операции. К сожалению, этот запрет часто нарушают, как было и в этом случае. Результатом стало расхождение глубоких швов, наложенных на апоневроз, и образование гематомы с последующим нагноением. Пациентка была дважды оперирована, провела в клинике еще 3 нед и была вынуждена оплатить лечение.
Однако довольно часто вопрос об ответственности за развитие осложнения остается до конца не определенным. Подозрения хирурга о недисциплинированности пациента часто не могут быть подкреплены фактическими данными. Пациент утверждает, что все делал в соответствии с рекомендациями врача, давая понять, что и ответственность лежит на враче. В таких ситуациях в нашей клинике мы оказываем пациенту необходимую помощь (в том числе с госпитализацией и операцией) без выдвижения жестких финансовых условий и вне зависимости от его платежеспособности.
Это позволяет нам не только избежать судебных исков или жалоб в различные инстанции, но и исключить недостаточно квалифицированное лечение в других лечебных учреждениях с развитием еще более серьезных проблем со здоровьем пациента.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Питание пациента после операции устанавливается врачом в зависимости от заболевания и характера хирургического вмешательства.
Осложнения послеоперационного периода, профилактика и лечение.
Ранние послеоперационные осложнения:
Местные:
Кровотечение из раны;
Гематома;
Прорезывание швов.
Общие:
А) нервно-психическая сфера:
Возбуждение;
Бессонница;
Нарушение психики.
Б) Дыхательная система:
Асфиксия; ателектаз;
Пневмоторакс;
Острый бронхит;
Гемоторакс; отек легких.
В) Сердечно сосудистая система:
Остановка сердца;
Гипотония;
Тромбоэмболия сосудов.
Г) Пищеварительная система:
Парез желудка и кишечника;
Метеоризм;
Д) Мочевыделительная система:
Задержка мочи;
Острая почечная недостаточность
Поздние послеоперационные осложнения:
1.Местные:
Инфильтрат;
Нагноение;
Расхождение краев раны;
Эвентрация;
2.Общие:
А) нервно-психическая сфера:
Возбуждение;
Б) дыхательная система:
Пневмония;
Абсцесс легких.
В) сердечнососудистая система:
Острая сердечнососудистая недостаточность
Г) пищеварительная система:
Непроходимость кишечника
Перитонит
Д) Мочевыделительная система:
Хроническая почечная недостаточность.
Пиелонефрит;
Основными осложнениями со стороны нервно-психической сферы являются: боль, развитие шока, бессонница и нарушение психики. С целью уменьшения боли назначают в течение 2-3 дней после операции наркотические анальгетики с аналептиками.
При бессоннице назначают снотворные и обязательно устраняют причину (обезвоживание, снятие возбуждения, переживаний, интоксикации).
При развитии психозов устанавливают индивидуальный пост. Необходимо вызвать для консультации психиатра. Для успокоения пациентов применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).
Осложнения со стороны органов дыхания: острые бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы чаще всего развиваются у курильщиков. После операции запрещается курить, проводят дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, банки и горчичники на задние отделы грудной клетки, придают полусидячее положение в постели.
Для лечения пневмонии назначают антибиотики, сердечные средства, оксигенотерапию, аналептики. При развитии дыхательной недостаточности интубируют пациента и переводят на ИВЛ.
Осложнения со стороны сердечнососудистой системы: левожелудочковая (отек легких) или правожелудочковая (асцит) недостаточность. При отеке легких появляется резкая одышка, средне- и крупнопузырчатые хрипы в легких, учащение пульса, падение АД и повышение венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациента к операции, вводить сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики.
Для профилактики тромбозов и эмболий необходимо контролировать свертываемость крови, проводить бинтование ног эластичными бинтами. Назначают дезагреганты (никотиновую кислоту в/м, реополиглюкин в/в капельно). При повышенной свертываемости крови назначают гепарин.
Осложнения со стороны органов пищеварения развиваются у пациентов в связи с плохим уходом за полостью рта, голоданием после операции, после больших травматических операций на органах брюшной полости.
Очень грозным осложнением является парез желудка и кишечника. Для борьбы с этими осложнениями применяют: декомпрессию ЖКТ (зонд в желудок, газоотводная трубка в прямую кишку); стимуляцию гладкой мускулатуры кишечника (прозерин 1,0 мл п/кожу, 10% раствор хлористого натрия 30-50мл в/в, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому 0,25 % раствор новокаина по 80 мл). Обычно этими мероприятиями удаётся устранить паралитическую кишечную непроходимость.
Осложнения со стороны органов мочевыделения – это чаще всего рефлекторная задержка мочеиспускания. В этих случаях необходимо рефлекторно вызвать акт мочеиспускания. При отсутствии эффекта произвести катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. До операции необходимо приучить пациента мочиться в утку, лежа в постели.
Структура операционного блока (отделения) Операционное отделение может иметь децентрализованное и централизованное расположение помещений. При первом варианте в больнице в каждом отделении хирургического профиля выделяют комплекс помещений для производства операций, где функционирует так называемый операционный блок. Такой тип операционных считается традиционным. В крупных лечебных учреждениях, где имеется несколько отделений, в которых осуществляется хирургическая помощь, все подразделения, обеспечивающие производство операций, объединяются в специальное отделение и размещаются в отдельном рядом расположенном здании. Это объединённый тип операционных блоков. Оба типа не противоречат друг другу и могут сочетаться, например, в том случае, когда дополнительно организуют работу гнойной операционной в соответствующем специализированном отделении. Операционное отделение размещают в изолированной пристройке-блоке (отдельном здании или секции). Входы в него для персонала организуют через санпропускник, а для больных – через шлюзы. Наряду с этим придерживаются разделения потоков на «стерильный» – для хирургов и операционных медсестёр, и «чистый» – для доставки больного, прохода анестезиологов, младшего и технического персонала, удаления отходов, использованного белья. Эти потоки не должны перекрещиваться и соприкасаться. Санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) проектируют каждый в составе двух смежных помещений – раздевальной и одевальной с душем из расчёта 1 кабина в каждом санпропускнике на 2-4 операционные. Операционное отделение (блок) объединяет комплекс помещений. Их размещение осуществляется в соответствии с принципом зональности, который предполагает выделение 4 зон. Стерильная зона включает операционную комнату и стерилизационную. В зону строгого режима входят предоперационная, моечная и наркозная. К зоне ограниченного режима относятся помещения, в которых заготавливается и хранится кровь, переносная аппаратура, а также лаборатория срочных анализов, комната для медсестёр и хирурга, для хранения чистого операционного белья, инструментальная. Зона общебольничного режима объединяет кабинет заведующего, старшей медицинской сестры и помещения для использованного белья. Выделение указанных зон необходимо для того, чтобы было возможным соблюдение строгих санитарно-гигиенических и противоэпидемических требования, которые предъявляются к операционному блоку. Операционная . В хирургическом отделении на 40-50 коек должно быть не менее двух операционных залов (для плановых и экстренных операций), которые могут иметь одну общую предоперационную и стерилизационную. Строго разделяют операционную для «чистых» и «гнойных» операций. При отсутствии таких условий «гнойные» оперативные вмешательства выполняют в специальные дни. После их производства в конце рабочего дня проводят тщательную дезинфекцию помещения и находящегося в нём оборудования. В операционной комнате производят хирургические вмешательства на одном или двух операционных столах. Общая площадь помещения должна быть не менее 36 м2 на один стол, а с учётом производства сложных операций, при которых используют сложную аппаратуру, оптимальной является площадь 50 м2. Желательно иметь потолок высотой 4-5 м, он позволяет устанавливать бестеневые лампы и размещать рентгеновскую аппаратуру. Преимуществом операционной с одним столом является то, что доставленный в эту комнату больной не видит следов ранее выполненной операции и не слышит, как оперируют другого пациента. Всё это щадит психику больного, не угнетает его и способствует предупреждению нежелательных реакций (обморок, подъём артериального давления). Оптимальным является конвейерный принцип работы, при котором в одном операционном зале выполняют операцию, а в другом готовят больного к оперативному вмешательству. По окончании операции в первом зале проводят влажную уборку и вновь подготавливают помещение к дальнейшей работе. Внутреннее обустройство операционной целенаправлено на создание условий, которые облегчают поддержание чистоты в помещении. На дверях не должно быть филёнок, каких-либо щелей, вырезок и выступов. Операционная хорошо изолируется от других помещений с помощью дверей, которые могут раздвигаться на шарикоподшипниковых роликах. Ширина дверного проёма должна быть не менее 1,1 м2 с таким расчётом, чтобы рядом с каталкой мог пройти человек, несущий стойку с капельной системой. Все углы между стенами и в соединениях с потолком делают закруглёнными, чтобы легче выполнять уборку. Стены и потолок красят масляной краской и покрывают керамической плиткой светло-зелёного, зелёно-голубого или бледно-голубого цвета, т.е. того оттенка, который не утомляет глаза. Пол покрывают водонепроницаемым материалом, который легко моется и не портится от регулярного воздействия дезинфицирующих средств. Этим требованиям наиболее соответствует метлахская плитка, а также линолеум или пластик. Вентиляцию помещения проводят путём централизованного кондиционирования приточного воздуха, который поступает в верхнюю зону операционной не ниже 2,5 м от пола. Подаваемый воздух подвергается двухстепенной очистке (грубой и тонкой). Для этого используют электрические и бактериологические фильтры. В тех случаях, когда здание с операционной расположено в зелёной зоне, вдали от проезжих дорог допустимо периодическое проветривание помещения с обязательным засетчиванием окна в летнее время. Во время проведения наркоза и искусственной вентиляции лёгких используют кислород. Наиболее целесообразно централизованное кислородное обеспечение. Освещение операционной осуществляется естественным и искусственным способом. Через окна создаётся общее освещение, а также обеспечивается дезодорация и дезинфекция помещения. Оконные проёмы делают большими, с малым количеством переплётов, окна должны легко открываться и быть доступными для мытья. Рекомендуется ориентировать окна на север, северо-восток и восток, при другом их расположении, особенно на юго-запад и запад, когда лучи заходящего солнца идут параллельно земле и легко попадают в операционную, в помещении становится очень жарко, а яркий свет слепит глаза хирурга. Искусственное освещение всего помещения осуществляют с помощью ламп, монтированных на потолке и укрытых плафонами, конструкция которых позволяет проводить влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. Освещение операционного поля обеспечивается специальной бестеневой лампой стационарного типа, которая монтируется на потолке и легко перемещается по вертикали и горизонтали. Тем самым создают необходимый наклон и концентрируют свет на ограниченном участке, перемещая световое пятно в нужном направлении. Кроме того, используют передвижные лампы бокового подсвечивания. В операционной поддерживают температуру в пределах 22-26° С и влажность воздуха от 50 до 60%. Это необходимо для того, чтобы персонал мог работать в лёгкой одежде, а также с учётом пребывания в помещении больного, раздетого догола. Отопление осуществляют централизованно. Калориферы должны быть в виде круглых труб или плоскими (не ребристыми), их устанавливают отступя 25-30 см от стены с тем, чтобы легко выполнять уборку этих мест. В оптимальном варианте калориферы размещают в специальных нишах заподлицо со стеной. В операционной выделяют две зоны. Граница между ними условно проходит через средину операционного стола и для наглядности обозначается красной линией. Дальняя от входа половина помещения называется зоной абсолютной стерильности или рабочей зоной операционной сестры. В ней медсестра готовит всё необходимое для производства операции: накрывает большой стол для инструментов, маленький столик для инструментов, требующихся для одной операции, одевает хирурга и его ассистентов и т.п. Пересечение красной линии и пребывание посторонних лиц в этой зоне запрещается. Другая половина операционной является зоной относительной стерильности. В ней работает бригада, обеспечивающая анестезиологическое пособие и здесь же могут быть те, кто присутствует в операционной с целью обучения.
Сейчас применяют два основных варианта организации операционных блоков. Первый вариант, использующийся давно, предусматривает наличие операционного блока у каждого хирургического отделения. При этом с целью предупреждения загрязнения воздуха операционный блок размещают в тупиковой зоне отделения или в отдельном крыле здания. Согласно второму варианту операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс, для которого отводят отдельное крыло наземного или подземного этажа или размещают его в специализированной пристройке, которая связана со стационаром непосредственно или при помощи закрытого перехода. В последнем случае высота и размеры помещений в операционных не будут зависеть от планировки основного здания, где расположен стационар. Второй вариант является оптимальным, так как обеспечивает полную изоляцию операционных от стационара.
В составе операционного блока предусматривают два совершенно обособленных, тщательно изолированных отделения: асептическое и септическое, связанные со стационаром шлюзовыми ходами. Гнойную перевязочную следует размещать в гнойном отделении рядом с гнойной операционной. Если блок состоит только из двух операционных, то они делятся на чистую и гнойную; в таком случае гнойная операционная должна быть строго изолирована от чистой. Может быть рекомендован следующий набор помещений: операционная, предоперационная, стерилизационная, наркозная, аппаратная, помещение для искусственного кровообращения, вспомогательные помещения, помещения для персонала, шлюзы с необходимым оборудованием.
В хирургическом лечебном учреждении с небольшим количеством коек (до 50) операционный блок может располагаться на одном этаже со стационаром. При этом необходимо обеспечивать тщательную изоляцию между операционным блоком и стационаром. Такая изоляция достигается устройством шлюзов, в которых производится обработка лиц, переходящих из стационара в операционный блок.
Площадь шлюзовых помещений зависит от мощности хирургического отделения, количества операционных столов, интенсивности движения персонала и т. п. Помещение шлюза должно иметь вход и выход, устроенные с противоположных сторон, и быть разделено перегородкой с проходной дверью. В грязной части шлюза снимают грязную спецодежду (бахилы, халат, белье, маску, шапочку), которую тут же складывают в специальный контейнер (полиэтиленовый мешок). В чистой части шлюза надевают чистую спецодежду. Над входом и выходом из шлюза, а также в средней части помещения под потолком помещают источник УФ-облучения. В грязной части шлюза устанавливают умывальник. В шлюзах между чистой операционной и стационаром следует устраивать систему воздухообмена с положительным воздушным балансом (приток больше вытяжки), в шлюзах между гнойным отделением и стационаром - с отрицательным воздушным балансом, т. е. вытяжка должна быть больше притока. Помещение стерилизационной следует располагать обособленно, в изолированном месте.
При проектировании новых или реконструкции существующих зданий, в которых предполагается устройство операционных блоков, необходимо предусматривать строгое зонирование с целью обеспечения условий асептики. В первой зоне операционного блока следует располагать операционные и стерилизационные, во второй - предоперационные и наркозные, в третьей - все вспомогательные помещения, а также санпропускник для персонала.
Весь персонал, работающий в операционном блоке, направляется на свои рабочие места после прохождения через санпропускник. Причем необходимо строго соблюдать пути передвижения по назначению: хирурги – через предоперационную в операционную, а после окончания операции – во вспомогательные помещения, анестезиолог и сестры-анестезистки – в наркозную (если таковая обособлена) и затем в операционную, после операции – во вспомогательные помещения, операционные сестры – через предоперационную в операционную, а затем во вспомогательные помещения.
Нельзя допускать обслуживание чистой и гнойной операционных одним и тем же вспомогательным (подсобным) персоналом. Персонал по окончании работы в гнойном отделении может заходить в помещения стационара только после соответствующей обработки в шлюзовых помещениях.
Больной, поступающий на операцию из стационара, проходит через шлюз, затем направляется в наркозную (если она обособлена), а оттуда в операционную.
В операционной при наличии возможностей следует помещать. 1 операционный стол (площадь 36-48 м 2 при высоте не менее 3,5 м). Количество столов принимается из расчета 1 стол на 30-40 коек хирургического профиля. Для сложных операций с учетом большой операционной бригады необходимо иметь операционную площадью не менее, чем 45-50 м 2 .
Стены операционной должны быть гладкими, легко моющимися, имели возможность орошения дезинфицирующими растворами. Все виды проводки и нагревательные приборы монтируются в стены, которые рекомендуется красить матовой масляно-восковой краской ярко-серого или зеленовато-серого цвета, что убирает световые блики и благоприятно сказывается на зрительном аппарате хирурга. По возможности стены укладываются керамической плиткой. Таким же образом укладывается пол операционной и масляной краской красится потолок. В операционной желательно иметь две двери: одна для транспорта больного на операцию, а вторая – для вывоза прооперированного. Окна операционной должны быть ориентированы на северные румбы. Достаточен световой коэффициент 1:3 – 1:4. Двери операционной должны плотно закрываться.
В некоторых странах для организации стабильных условий работы хирурга (относительно освещения и микроклимата) появились операционные без окон, расположенные на подземных этажах здания.
Важнейшим функциональным элементом стационара является палатное отделение. Каждое отделение состоит из типизированных секций по 20 коек. Отделения рассчитываются, как правило, на 60 коек (в отдельных случаях на 90-120 коек). В каждой палатной секции предусматривается 60% палат на 4 койки, 20% - на 2 и 20% на 1 койку. Норма площади на 1 койку 7 м 2 ; в послеоперационных палатах, в палатах для больных с ожогами кожи и восстановительного лечения для взрослых - 10 м 2 . Палата на 1 койку должна иметь 9 м 2 (со шлюзом-12м 2).
В отделении предусматриваются перевязочная, помещение для хранения переносной аппаратуры, место для каталок и передвижных кресел, кабинет заведующего, ординаторская, комната старшей медсестры и другие помещения.
Соотношение площади палат и вспомогательных помещений должно быть 1:1 или более в пользу вспомогательных помещений, что позволяет поддерживать в секции надлежащие общесанитарный и противоэпидемический режимы. В больницах, где хирургическое отделение располагается в отдельном корпусе, в нем устраивается приемное отделение, величина и структура которого зависят от мощности отделения. В составе приемного отделения весьма желательно иметь реанимационный зал и амбулаторную операционную.
Освещение и электротехническое обеспечение хирургических стационаров и операционных
Достаточный уровень естественной освещенности в палатах, в помещениях дневного пребывания больных, манипуляционной, стерилизационной достигается при соотношении площади остекления и площади пола 1:5, 1:6, при этом минимальный коэффициент естественной освещенности (КЕО) должен быть не ниже 1%. В операционных, перевязочных/ординаторских, лабораториях световой коэффициент 1:4, 1:5.
Стеклить окна следует так называемым обогащенным стеклом, пропускающим большее количество длинноволнового ультрафиолетового излучения. Если окна ориентированы не на север, то целесообразно применять стекло, задерживающее тепловое излучение.
Во всех помещениях хирургического отделения должно быть устроено искусственное освещение: общее, местное, прикроватное и ночное, а также установки для УФ-санации воздуха.
Освещенность помещений хирургического стационара и операционного блока обеспечивается лампами накаливания и люминесцентными лампами. Последним следует отдавать предпочтение. В предоперационных, операционных, наркозных, реанимационных, перевязочных, противошоковых помещениях целесообразно устанавливать светильники закрытого типа со сплошными рассеивателями в брызгозащищенном исполнении. В этих помещениях освещенность, создаваемая светильниками общего освещения, должна быть 150лк (в операционных 200-500 лк). В операционных предусматривается специальное освещение, обеспечивающее постепенное изменение яркости от сильно освещенного операционного стола к более низким уровням освещенности в остальной части помещения. Освещенность операционного поля не должна превышать оптического предела, чтобы не происходило ослепление (от операционного белья, инструментов) и не возникало теней.
Для освещения палат целесообразно использовать люминесцентные лампы типа ЛХБЦ, ЛБ, ЛДЦ-1. Эти светильники должны иметь бесшумный пускорегулирующий аппарат: например, стартерный аппарат с особо низким уровнем шума для люминесцентных ламп мощностью 20-40 Вт.
Местное прикроватное освещение должно обеспечивать удобный клинически осмотр и занятия лежащего больного. Освещенность от местного светильника (на книге в руках лежащего больного) при лампе накаливания должна быть не менее 100 лк и при люминесцентной – не менее 200 лк. Местное освещение следует осуществлять светильниками прямого света (их устанавливают на высоте 1,6-1,8 м от пола).
Особое внимание необходимо уделять устройству освещения в операционных. Исключительно благоприятные условия освещения, максимально содействующие быстрому проведению сложнейших операций, должны создаваться на операционном поле. При этом с целью снижения напряжения зрения следует не допускать расхождения между яркостью операционного поля, его фоном и окружением.
В практике используется три основных способа освещения операционного поля: посредством передвижных светильников, с помощью фонарей, встроенных в конструкцию операционной (стены, потолок); с помощью подвешенной осветительной установки.
Чаще применяются первый и третий способы, однако второй способ позволяет сократить выделение тепла, увеличивает гибкость освещения, значительно снижает количество поверхностей, собирающих пыль, позволяет компактно размещать осветительные установки и совмещать их с вентиляцией.
Для снижения зрительного утомления необходимо следить за тем, чтобы яркость непосредственного окружения операционного поля была несколько ниже яркости самого поля и относилась к ней примерно как 1:2. Это может быть достигнуто окрашиванием окружающих поверхностей (белья) в цвета (зеленый, синий, зелено-синий, темно-серый и др.), имеющие низкий коэффициент отражения. Причем отношение уровня яркости остальных поверхностей операционной к яркости операционного поля должно быть не больше 1:10.
Освещение необходимо устраивать таким образом, чтобы избегать возникновения блесткости. Это достигаем закрытием источников света для обозрения с места операции и применением светильников, с матовыми экранами.
В операционных, как и в других основных помещениях операционно-перевязочного блока, следует применять люминесцентное освещение, которое улучшает цветопередачу на операционном поле, ограничивает образование теней, создает требуемые условия освещенности на поверхности и в глубине оперируемой полости, предотвращает нагрев головы оперирующего.
При контроле состояния освещенности операционных необходимо обращать внимание на следующее:
1) освещенность поверхности раны должна быть не менее 3000-10000 лк;
2) на операционном поле, на поверхности раны в ее глубине должны отсутствовать тени;
3) не должно быть прямой и отраженной блесткости в поле зрения;
4) цветность освещения должна быть близка к спектру дневного света;
5) повышение температуры воздуха за счет освещения на высоте 0,5 м от операционного поля не должно превышать 2–3°;
6) должна быть обеспечена бесперебойность работы осветительной установки.
В процессе эксплуатации осветительных установок следует: а) применять лампы запроектированной мощности; б) систематически протирать поверхности светильников; в) своевременно менять стареющие (длительно горящие) лампы; г) использовать светильники общего света с затенителями; д) соблюдение высоты подвеса светильников; е) не применять незащищенные лампы;
Помещения операционно-перевязочного блока должны быть обязательно оборудованы аварийным освещением.
Включение и выключение освещения операционных, перевязочных, наркозных, экстракционных должно производиться из коридоров или других помещений. Электропроводка скрытая, штепсельные розетки устанавливаются заподлицо с поверхностью стены.
В операционных, наркозных, стерилизационных, аппаратных, лабораторных помещениях, входящих в состав блоков, должны быть в достаточном количестве розетки для подключения аппаратов, приборов и других потребителей тока. Помимо этого в указанных помещениях размещают розетки с трехфазным током, а также розетки с заземляющим контактом (двухполюсные штепсельные розетки).
Вентиляция помещений
Одним из наиболее эффективных мероприятий по улучшению условий труда персонала, а также применяемых в борьбе с инфицированием воздуха помещений хирургических отделений и для обеспечения его чистоты, является искусственная вентиляция.
В помещениях хирургических стационаров больниц, построенных по современным типовым проектам, устраивается кондиционирование воздуха и механическая приточно-вытяжная вентиляция. Подачу приточного воздуха следует осуществлять сверху вниз, причем расположение приточных и вытяжных отверстий должно быть таким, чтобы исключалась возможность образования в помещении невентилируемых мест.
Забор приточного воздуха осуществляют не ниже 2,5 м от уровня земли через специально устроенную кирпичную шахту. Над шахтой необходимо устраивать зонт. Желательно вокруг шахты насадить ель или другие высокорослые кустарниковые насаждения.
Виды послеоперационных осложнений
Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде:
Остановка сердца, фибрилляция желудочков
Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)
Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)
Поздние осложнения:
Нагноение раны, сепсис функции
Нарушение анастомозов
Спаечная непроходимость
Хроническая почечно-печеночная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Абсцесс легкого, эпиема плевры
Свищи полых органов
Тромбозы и эмболии сосудов
Воспаление легких
Парез кишечника
Сердечная недостаточность, аритмии
Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация
Острая почечная недостаточность
Наиболее часто встречаются:
Легочные осложнения.В зависимости от локализации и характера процесса различают следующие послеоперационные легочные осложнения: 1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые или долевые); 3) септические пневмонии, 4) инфарктпневмонии (эмболические пневмонии); 5) массивный ателектаз легких; 6) плевриты. Наблюдаются также аспирационные, тяжело протекающие пневмонии с наклонностью к гангрене легких и гипостатические пневмонии, развивающиеся у тяжелобольных чаще в предагональном периоде. Особое место занимают послеоперационные легочные осложнения, связанные с обострением компенсированного до операции туберкулеза легких, а также абсцессы и гангрена легких, которые возникают главным образом на фоне септической пневмонии.Легочные осложнения в послеоперационном периоде, особенно в форме бронхитов и ранних пневмоний, встречаются еще довольно часто. По статистике А. А. Нечаева (1941), захватывающей около 450000 операций 67 авторов, процент легочных осложнений колеблется от 0 до 53. Такая разница частоты легочных осложнений связана с целым рядом моментов, среди которых большую роль играют различные операции и контингент больных, а также неодинаковое толкование понятия «легочное осложнение».
Из различных клинических форм легочных осложнений по частоте на первом месте стоят бронхиты, на втором - ранние пневмонии. Если выделить послеоперационные пневмонии как наиболее тяжелые легочные осложнения, то частота их у оперированных, по данным некоторых авторов, доходит до 11,8%. У умерших после операции пневмонию находят в значительном проценте случаев, по А. А. Нечаеву от 6 до 36,8 и по Г. Ф. Благману 14,27. Отсюда следует, что легочные осложнения занимают значительное место в причинах послеоперационной смертности.При различных операциях частота легочных осложнений неодинакова. Легочные осложнения у больных после чревосечений развиваются в 4-7 раз чаще, чем после других операций. Ранние пневмонии и бронхиты у этих больных объясняются ухудшением вентиляции легких при поверхностном дыхании вследствие болей в послеоперационной ране и высокого стояния диафрагмы в результате метеоризма. Характер и область вмешательства при чревосечении имеют определенное влияние на частоту и тяжесть легочных осложнений. Значительно чаще они развиваются при операциях в верхнем отделе брюшной полости (па желудке, на печени и пр.), что связано с особо сильным и длительным нарушением легочной вентиляции. В этих случаях преобладают ранние пневмонии. При операциях в нижней части живота (аппендициты, грыжи и т. д.) легочные осложнения встречаются реже.
Бронхиты развиваются с первых суток после операции и характеризуются постепенным затруднением дыхания, кашлем, обычно с выделением мокроты, обильным количеством сухих и влажных крупнопузырчатых хрипов и небольшим повышением температуры.
При ранних пневмониях, которые нередко развиваются на фоне предшествующего бронхита, к концу вторых суток после операции обычно наблюдается уже ясная клиническая картина.
Первое, что обращает на себя внимание, это повышение температуры, которая, постепенно нарастая, к концу 2-3-х суток уже достигает значительных цифр (38,5- 39°). Больной отмечает легкий озноб, зябкость. Затруднение дыхания, небольшие боли в груди при дыхании являются вторым симптомом, заставляющим врача тщательно обследовать состояние легких. Наличие сильных болей наиболее характерно дляинфарктпневмонии и может служить дифференциально-диагностическим признаком. Кашель не является обязательным симптомом и нередки случаи, когда в первые дни он отсутствует, несмотря на наличие пневмонического очага. При объективном исследовании обычно удается отметить румянец на щеках, легкий цианоз губ, несколько возбужденное состояние больного, значительное учащение дыхания. Нередко одышка бывает настолько сильной, что заставляет больного принять вынужденное полусидячее положение. Пульс улучшается соответственно понижению температуры. При перкуссии легких у этих больных выявляется спереди тимпанический оттенок, а сзади, ниже угла лопатки, отмечается укорочение звука, через 1-2 дня переходящее в тупость. Локализация тупости лопатки объясняется тем, что в большинстве случаев (около 95%) ранние послеоперационные пневмонии локализуются в нижнезадних отделах легких, чаще (около 80%) с обеих сторон. При аускультации, начиная со 2-3-го дня, можно выслушать в области притупления жесткое или бронхиальное дыхание, на фоне которого нередко слышна крепитация. В первые же 2 дня почти во всех случаях (96%) отмечается наличие звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Кашель обычно бывает несильный, с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной, трудно отделяющейся мокроты. Рентгенологическое обследование, при котором выявляется четкое затемнение, позволяет подтвердить и уточнить диагноз.
Повышенная температура в среднем держится 5-7 дней, затем она литически снижается. Перкуторные и аускультативные данные постепенно становятся более выраженными, мокрота, откашливаемая с трудом, выделяется в большем количестве. При исследовании крови отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз.Продолжительность ранних пневмоний колеблется от 3 до 20 суток, в среднем около 7-8 дней. Летальность в пределах 0,5-1%.
Септические пневмонии наблюдаются одинаково часто при операциях в разных областях тела, так как они развиваются в связи с общим септическим процессом. В настоящее время пет оснований ставить частоту легочных осложнений в связь с тем или иным видом обезболивания, но качество и совершенство его может оказать существенное влияние на их возникновение. Недостаточное обезболивание, приводя к болям, задержке дыхания, к гиповентиляции легких во время и после операции, создает условия для развития легочных осложнений. Они развиваются обычно у больных с общей септической инфекцией. Начало септической пневмонии установить удается редко, так как повышение температуры является результатом общей инфекции. Общее септическое состояние, маскируя симптомы пневмонии, затрудняет диагностику и не дает возможности определить длительность ее течения.Наиболее постоянными симптомами развивающейся пневмонии у септических больных можно считать учащение дыхания, кашель и выслушивание хрипов. Однако и эти симптомы встречаются далеко не во всех случаях. Так, бронхиальное дыхание отмечается в Vs, отделение мокроты и притупление перкуторного звука у 50% больных. Все это затрудняет своевременную диагностику септических пневмоний. Септические пневмонии нередко(22%)осложняются образованием гнойников легкого, которые зачастую бывают множественными.
Инфаркт пневмонии обычно развиваются в конце первой, в начале второй недели после операции. Основными признаками их являются сильные боли в груди, кровохарканье и выслушивание шума трения плевры. Нередко развитию инфаркт пневмонии предшествует повышение температуры. Заболевание обычно длится 6-14 дней. Массивные ателектазы легких в послеоперационном периоде встречаются нечасто; они сопровождаются затруднением дыхания, одышкой, смещением средостения и пр. Диагностика этого осложнения становится доказательной только после рентгенологического исследования. Плевриты и тяжелые аспирационные пневмонии в послеоперационном периоде встречаются редко. Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики послеоперационных бронхитов от ранних пневмоний представляют случаи со стертой симптоматикой. При этом решающее слово принадлежит рентгенологическому исследованию. Для объяснения причин развития послеоперационных легочных осложнений предложено много теорий. К основным из них относится эмболическая, аспирационная, наркозная, ателектатическая. Кроме того, большое значение придается факторам охлаждения, нарушения кровообращения в легких (гипостазы), сепсису и др. В основе развития послеоперационных пневмоний лежат рефлекторные воздействия на дыхательные пути.
Установлено, что в послеоперационном периоде в связи с нервнорефлекторными влияниями значительно уменьшается жизненная емкость легких, причем восстановление ее происходит в течение 6-10 дней. Уменьшение жизненной емкости приводит к гиповентиляции легких, способствует накоплению в мелких бронхах слизи, которая при нормальномдыхании легко из них удаляется. Все это создает особо благоприятные условия для развития инфекции, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения особо часто развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Именно у них гиповентиляция легких создает благоприятные условия для развития пневмонии.Безусловно способствует развитию легочных осложнений поверхностное дыхание больного вследствие болей в области операции или в результате значительного метеоризма, ведущих к гиповентиляции легких.
Гипертермия- перегревание, накопление избыточного тепла в организме человека с повышением температуры тела, вызванное внешними факторами, теплоотдачу во внешнюю среду или увеличивающими поступление тела извне.Из осложнения в ближайшие часы после операции является гипертермия(высокая температура тела до 38 С и выше). Повышение температуры в ответ на операционную травму-проявление защитных свойств организма.
Парез желудочно-кишечного тракта- это нарушения двигательной активности желудка, часто связанные с нарушениями двигательной активности других отделов ЖКТ. Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является послеоперационные парез кишечника.Причина этого осложнения-обширные абдоминальные операции.Это объясняется тем,что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов ЖКТ,повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов.В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза ЖКТ как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции.
Задержка мочеиспускания-это внезапная невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь.Задержка мочи после оперативных вмешательств может развиться в связи с болью в послеоперационной ране при напряжении мышц живота,из-за нарушения работы мышц мочевого пузыря, возникающих вследствие проведения общего наркоза или спинномозговой анестезии. Следовательно, после операции задержка мочи может развиваться у многих пациентов.
Гнойно - септическая инфекция.Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15-25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, грязных - 10-40%.
Гнойная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.
Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех хирургических больных, большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной инфекцией.
Современный диапазон хирургических вмешательств (операции на органах брюшной и грудной полости, костях и суставах, сосудах и др.) создаёт опасность нагноений послеоперационных ран, которые нередко приводят к прямой угрозе жизни оперируемых. Более половины всех летальных исходов после операции связано с развитием инфекционных (гнойных) осложнений.
Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.).
Существует две основные категории шовных материалов: рассасывающиеся и не рассасывающиеся. Рассасывающиеся шовные материалы рассасываются, но мере заживления раны вследствие идущих процессов гидролиза или протеолиза, нерассасывающиеся шовные материалы остаются в тканях навсегда. Важно понимать, что ослабление шва и скорость рассасывания шовного материала - это разные вещи. В таблице представлен обзор имеющихся на рынке шовных материалов. В данной статье описаны различные типы шовных материалов и показания по их использованию в хирургической гинекологии. В таблице представлен обзор имеющихся шовных материалов (см. приложение 1) .
Пролежни- это повреждение тканей, которые происходят чаще всего на участках тела,где кожа прилегает к костным выступам. Если человек находится в неподвижном состоянии в течении двух часов,его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестает поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни.
