Реклама на портале

Туберкулез матки и беременность. Виды туберкулеза половых органов и способы лечения. Лимфатическое распространение туберкулезной инфекции

Содержание:

Туберкулез женских половых органов – заболевание, которое развивается при занесении в органы репродуктивной системы микобактерии туберкулеза из первичного очага (легких) с лимфой или кровотоком.

Палочка Коха чаще других поражает слизистые отделы маточных труб (почти у 90%), поскольку они обладают хорошей микроциркуляцией, или саму матку (до 15%). В воспаление могут быть вовлечены и яичники, но очаги здесь находят лишь у 10-12 % пациенток. Инфицирование влагалища, вульвы и шейки встречаются редко при запущенных формах. Почти у половины заболевших наблюдается одновременное поражение труб и матки.

Как передается туберкулез женских половых органов

Инфекция поступает в легкие аэрогенным путем - через легочную ткань, а потом с током крови попадает в глаза, костную ткань, почки, мочеполовую систему. Инфекция может сохраняться в латентном состоянии долгое время или вовсе не активизироваться.

Симптомы

Обычно болезнь имеет латентный, скрытый характер. Однако некоторые симптомы должны насторожить:

  • Бесплодие. 82% заболевших женщин ни разу не беременели.
  • Нарушения менструального цикла (у 30-70% больных) - скачки цикла, длительные задержки, полное отсутствие менструации. Эффект от гормональной терапии отсутствует. Причинами нарушений являются поражения паренхимы яичников, туберкулезная интоксикация.
  • Тупые и острые боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом.
  • Температура 37,4°, которая не снижается при приеме противовоспалительных препаратов.
  • Потеря аппетита, утомляемость, общая слабость.
  • Выделения из половых путей (редко).

Стадии развития туберкулеза половых органов:

  • Острая начальная стадия с прогрессирующим течением. Характеризуется высокой температурой, рвотой, острыми болями внизу живота. В пораженных органах преобладают экссудативные или казеозные изменения. Обычно проводится хирургическое вмешательство в связи с подозрением на внематочную беременность, аппендицит или апоплексию яичника.
  • Хроническое течение сопровождается частыми обострениями. Симптоматика в интервалах между обострениями неяркая. Причинами болей могут служить спаечные процессы, склероз сосудов, поражение нервных окончаний и кислородное голодание тканей. Обострению процесса способствуют аборты, физиотерапевтические методы лечения, инфекционные болезни.
  • Латентное или малосимптомное течение с последующим нарастанием симптомов. Состояние больных долгое время не вызывает тревоги. Поводами обращения к врачу являются бесплодие или нарушение месячного цикла.

Классификация

Выделяют четыре формы туберкулеза половых органов:

  • Продуктивная - поражению подвергаются маточные трубы. Они утолщаются, на покровах и в слизистой оболочке образуются отдельные туберкулезные бугорки - люпомы. В хроническом течении болезни можно наблюдать неспецифический сальпингит : запаян фимбриальный отдел либо образуется опухоль. Иногда происходят фиброзные изменения, сопровождаемые появлением бугорков и утолщением серозного слоя.
  • Экссудативно-продуктивная форма сопровождается образованием тубоовариального образования (аднестумора) – единого конгломерата в виде яичника с гнойным содержанием и резко увеличенной маточной трубой, мышечный слой которой утолщен и поражен, в просвете скапливается гной или казеозный распад. Часто наблюдается яичник с тубоовариальными образованиями – гнойными опухолями. Иногда матка поражается туберкулезным эндометритом.
  • Казеозная с обызвествлением и инкапсуляцией очагов - маточные трубы утолщены, на серозе множество люпом, в их просвете – казеозный (творожистый) распад. При тяжелой форме заболевания труба и яичник представляют конгломерат, лимфоидные и эпителиоидные клетки окружают казеозные массы, обнаруживаются петрификаты – обызвествленные участки. При этой форме бугорками поражается слизистая матки, в яичниках обнаруживается гной с некротическими массами.
  • Казеозная форма без инкапсуляции, наиболее тяжелая, дающая неутешительный прогноз. Гениталии тяжело поражаются, нередко образовываются фистулы.

Генитальный туберкулез может проявиться при изменениях гормонального фона после начала половой жизни, при травмировании тканей половых органов во время родов и абортов, на фоне ослабления иммунной системы.

Туберкулез половых органов обычно диагностируется у женщин 20-40 лет.

В большинстве случаев половые органы поражаются палочкой Коха одновременно с поражением легких (90%), реже – других органов (кишечника, мочевых органов, костей).

Течение болезни

  • В маточных трубах. Гематогенное (через легкие) распространение инфекции способствует двустороннему поражению маточных труб. Сначала поражается слизистая оболочка, которая имеет продольные складки. Большое количество капилляров и анастомозов содействуют оседанию микробактерий в ампулярном отделе. В начальной стадии слизистая утолщается, в ней образуются люпомы, в просвете – обильный экссудат. Эпителий покровов местами отторгается, а фимбрии (ворсинки на конце маточных труб) сливаются, что приводит к образованию сактосальпинкса - скопления серозной жидкости. В первый период заболевания серозный покров трубы и ее мышечный слой не поражаются инфекцией.
    Процесс воспаления может прекратиться или начать прогрессировать. При активизации туберкулезного процесса происходит распространение инфекции на мышечную оболочку и близлежащие участки в брюшине, если на конце трубы нет спайки. Иногда в очагах поражения казеозные массы кальцинируются.
  • Туберкулез матки. Микробактерии Коха атакуют слизистую оболочку органа, реже – миометрий, шейку матки. В запущенной стадии развиваются фиброзные процессы, образуются сращения, что приводит к деформации полости матки или облитерации полости. Казеозная форма характеризуется оседанием творожистых масс и гнойной инфекции.
  • Поражение яичников. Микробактерии поражают покровы яичников и соседние участки брюшины. На стадии поражения паренхимы яичников процесс может стабилизироваться.
  • Во влагалище и на вульве могут наблюдаться язвы. Случаи локализации инфекции в этих областях наблюдаются редко.

Диагностика

Выявление туберкулеза половых органов требует детального сбора анамнеза и проведения лабораторных анализов:

  • При гинекологическом осмотре могут быть выявлены признаки острого или хронического поражения придатков. Однако такое исследование малоинформативно.
  • Пробы Коха. Подкожно вводится туберкулин, после этого оценивается общая и очаговая реакция. При общей реакции характерно увеличение температуры тела и в области шейки матки, учащение пульса, увеличение количества моноцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ, изменение числа лимфоцитов.
    Очаговая реакция возникает в области поражения и сопровождается болями внизу живота, болезненной пальпацией придатков матки.
    Пробы туберкулина противопоказано делать больным туберкулезом, сахарным диабетом, пациентам с нарушением функции почек и печени.
  • Микробиологические исследования дают возможность обнаружить палочку Коха в тканях. Для исследования берут менструальную кровь, выделения из половых труб, соскобы эндометрия, содержимое воспаленных очагов. Не менее трех раз проводят посевы материалов на питательные среды.
  • Лапароскопия демонстрирует характерные изменения в органах малого таза - спаечные процессы, люпомы на брюшине, покрывающей матку, казеозные очаги. Также лапароскопия позволяет взять материал для гистологического и бактериологического исследования и при острой необходимости провести хирургическую операцию.
  • Биопсия дает возможность провести гистологическое исследование тканей и обнаружить специфические признаки поражения - периваскулярные инфильтраты, люпомы с наличием фиброза или казеозным распадом.
  • При цитологическом методе исследования мазков с шейки матки или аспирата из полости обнаруживаются характерные для туберкулеза клетки Лангханса.
  • Гистеросальпингография (ГСГ) - рентген матки и маточных труб. Важный метод диагностики генитальных поражений - внутриматочных синехий, облитерации, расширения дистальных отделов. На рентгенограммах можно увидеть кальцинаты в трубах, лимфатических узлах, яичниках, очаги казеозного распада.

Туберкулезные микобактерии в организме человека могут вызвать хронический инфекционный процесс. Чаще всего он поражает легкие, реже кишечник. Из этих первичных очагов возбудители попадают по кровеносным сосудам (гематогенно) в женские половые органы, вызывая генитальный туберкулез.

Распространенность

Несмотря на все меры, принимаемые для борьбы с этой патологией, каждый год число больных туберкулезом увеличивается. Ежегодно им заболевают 8 миллионов человек, а 23 миллиона погибают. Туберкулез мочеполовых органов – основное внелегочное поражение этой этиологии. Среди всех женщин с гинекологическими заболеваниями он отмечается у 1,5-2%.

Поражение половой системы плохо диагностируется, и истинное распространение заболевания выше. При жизни больной оно диагностируется лишь в 6% случаев. Поэтому информация о симптомах и способах диагностики очень важна как для врачей, так и для пациенток.

Классификация

Микобактерии вызывают особое воспаление, сопровождающееся образованием вокруг мелких очагов некроза границ из иммунных клеток и соединительной ткани. Поэтому заболевание нередко развивается и протекает медленно.

Его основные формы:

  1. Хроническая, сопровождающаяся постепенным замещением нормальных клеток некрозом и воспалительными инфильтратами, имеющая малосимптомное течение.
  2. Подострая, для которой характерны не только пролиферативные изменения (разрастание соединительной ткани), но и экссудативные процессы (отек, нарушение микроциркуляции), что вызывает выраженное поражение органов половой системы.
  3. Казеозная, наблюдающаяся при значительной активности микобактерий, которые разрушают ткани с образованием некротических масс, чаще протекает в острой форме.
  4. Законченный процесс с образованием обызвествленных участков нефункционирующей ткани, окруженных капсулой.

Причины и механизм развития

Микобактерии туберкулеза имеют клеточную оболочку, богатую жировыми веществами. Она обеспечивает устойчивость микроба к действию кислот и других неблагоприятных факторов. Поэтому возбудители сохраняются при высушивании. Например, в высохшей мокроте они могут находиться в жизнеспособном состоянии до полугода, а в организме существуют неопределенно долгое время.

Палочки Коха довольно изменчивы. Под действием медикаментов они могут перестроить свою форму настолько, что их невозможно будет обнаружить при обычном исследовании. Неправильно начатое лечение антибиотиками – одна из причин плохой выявляемости генитального туберкулеза.

Возбудитель попадает в организм человека еще в детстве. Однако большинство населения привито против туберкулеза, поэтому заболевание не развивается, а бактерии существуют в легких в неактивном состоянии. При снижении иммунитета они активируются и, в частности, проникают в кровь, попадая в половые и другие органы.

Причины снижения иммунной защиты:

  • длительные стрессы, недосыпание;
  • недостаток витаминов и питательных веществ;
  • сопутствующие инфекционные заболевания;
  • сахарный диабет, онкологические процессы, заболевания крови;
  • продолжительное лечение иммунодепрессантами, цитостатиками.

Распространение микобактерий по организму нередко происходит в детстве или в период полового созревания, когда защитные силы организма еще недостаточно сформированы. Оно происходит гематогенно. Реже, при первичном поражении брюшины, возбудитель может попасть на придатки матки через лимфатическую систему или контактным путем.

Передается ли генитальный туберкулез при половом контакте?

Такая возможность практически отсутствует, так как поверхность влагалища и шейки матки очень устойчива к микобактериям и не допускает их развития и проникновения в ткани половых органов.

Генитальный туберкулез поражает маточные трубы у 90-100% больных. В 25-30% случаев имеется (эндометрия). Яичники страдают у 10% пациенток, шейка матки – у 5% из них. Туберкулез влагалища встречается очень редко – у 1% заболевших. Из приведенных цифр понятно, что у женщин, больных генитальным туберкулезом, нередко имеется поражение одновременно нескольких органов половой системы.

Попав в ткани репродуктивной системы, микобактерии вызывают специфическое воспаление. Происходит расширение кровеносных сосудов, отек, выход из крови иммунных клеток. В центре очага развивается так называемый казеозный некроз. Он назван так из-за творожистого характера содержимого. Затем вокруг такого участка начинает разрастаться соединительная ткань, отграничивая омертвевший участок.

Поражение маточных труб нередко приводит к заращению их просвета. В их полости может скопиться гнойное содержимое и сформироваться . Если возбудитель проникает в мышечный слой трубы, он образует характерные бугорки.

Бугорки и участки некроза характерны для туберкулеза эндометрия. Поражение яичников часто сопровождается распространением воспаления на брюшину и развитием асцита (скоплением жидкости в брюшной полости). Также страдают петли кишечника, которые в результате воспаления образуют спайки. Могут даже сформироваться фистулы и свищи, то есть отверстия в кишечной стенке.

Туберкулез репродуктивной системы нередко наблюдается одновременно с поражением мочевых путей, например, почек.

Клинические проявления

Симптомы генитального туберкулеза впервые могут возникнуть у девушек в пубертатном периоде, однако чаще всего болеют женщины в возрасте до 30 лет.

Возбудитель вызывает разнообразные изменения в органах – отек, разрастание соединительной ткани, некроз, образование бугорков. Поэтому симптомы неспецифичны. Клиническое течение нередко стертое, женщина не предъявляет никаких жалоб.

Для выявления туберкулезного процесса применяется проба Коха. Она состоит в подкожном введении туберкулина – убитых и высушенных возбудителей. Если в организме есть микобактерии туберкулеза, туберкулин вызывает общую и местную реакцию.

Положительная реакция на туберкулин:

  • повышение температуры тела более чем на 0,5 °C;
  • сердцебиение более 100 в минуту;
  • увеличение в крови количества нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, ускорение СОЭ;
  • появление болей внизу живота и неприятных ощущений при прощупывании придатков.

Туберкулиновый тест противопоказан при активном туберкулезном процессе, диабете, почечной и/или печеночной недостаточности.

Наиболее точный метод диагностики – выделение возбудителя из половых путей, менструальной крови, соскоба с поверхности эндометрия и других предполагаемых очагов. Материал для исследования берут не менее 3-х раз и наносят на особую питательную среду. Однако даже если в тканях есть микобактерии, обнаружить их удается не всегда.

Современный анализ на генитальный туберкулез – полимеразная цепная реакция (ПЦР). С ее помощью врачи определяют генетический материал возбудителя в образцах для исследования (кровь, мазок и т. д.). Однако и это исследование не дает полной уверенности в отсутствии поражения, так как встречаются ложноотрицательные результаты.

Основные методы диагностики:

  1. – осмотр наружной поверхности матки и яичников с помощью оптического инструмента, вводимого в брюшную полость через небольшой разрез. При этом можно увидеть туберкулезные бугорки, спайки, признаки некроза и воспаления, взять материал для исследования из наиболее пораженного участка.
  2. , проведенное за 3 дня до начала менструации, с последующим гистологическим исследованием. Дает возможность обнаружить специфические микроскопические изменения.
  3. (ГСГ) – введение в полость матки и труб рентгенконтрастного вещества с серией снимков.

Характерные признаки генитального туберкулезного поражения при ГСГ:

  • смещение матки из-за спаек в малом тазу;
  • внутриматочные сращения (синехии);
  • облитерация (заращение) маточной полости;
  • неровные контуры труб, закрытые их наружные отделы, расширения в виде луковицы или четок, отсутствие нормальных движений (перистальтики);
  • кальцинаты (участки обызвествления).

ГСГ противопоказана при обострении воспалительного процесса. Она не проводится при повышении температуры тела, болезненной пальпации труб и яичников, 3-4 степени чистоты влагалища.

Дополнительные методы диагностики, которые реже дают положительный результат или которые сложнее интерпретировать:

  • аспирация содержимого полости матки;
  • исследование мазков с поверхности шейки;
  • серологические и иммунологические исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с любыми воспалительными заболеваниями половых органов – аднекситом, эндометритом, кольпитом нетуберкулезной этиологии.

При подозрении на генитальный туберкулез необходима консультация фтизиатра.

Лечение

Главная цель терапии – устранение возбудителя, а также купирование воспаления, устранение симптомов, восстановление репродуктивной функции, налаживание менструального цикла.

Лечение генитального туберкулеза проводится в специализированном фтизиатрическом стационаре, иногда с последующей реабилитацией в санатории того же профиля. Затем пациентка наблюдается в противотуберкулезном диспансере.

Используются немедикаментозные, фармакологические и хирургические методы.

Немедикаментозная терапия

Больная должна больше отдыхать, хорошо питаться, нормально спать. Это усиливает иммунитет и способствует борьбе с инфекцией.

При переходе процесса в хроническую фазу для назначается физиолечение:

  • фонофорез гидрокортизона;
  • амплипульстерапия;
  • синусоидальные токи.

Специальное санаторное лечение сейчас используется мало. Еще в середине прошлого века в зарубежных странах от него отказались из-за малой эффективности и экономической невыгодности. В России такие санатории используются для социально неблагополучных пациенток, чтобы помочь им полностью восстановить здоровье. Лучше всего подходит для таких больных морской, горный и степной климат.

Фармакологическое лечение

Клинические рекомендации при генитальном туберкулезе включают обязательную химиотерапию, то есть прием сильнодействующих противотуберкулезных лекарств. Схема лечения подбирается индивидуально, при этом врач учитывает форму болезни, переносимость лекарства, возможную устойчивость возбудителя. Одновременно назначается не менее трех средств. Если лечение проводится неправильно, то заболевание приобретает трудноизлечимое течение. Оно вызвано приобретенной невосприимчивостью микобактерий к препаратам, назначенным в слишком малой дозировке или коротким курсом.

Препараты применяемые в терапии генитального туберкулеза

Стандартная схема терапии разработана ВОЗ. Она включает Рифампицин, Стрептомицин, Изониазид, Пиразинамид и Этамбутол в различных сочетаниях. При устойчивости микобактерий к этим лекарствам используются резервные средства: Канамицин, Амикацин, Ломефлоксацин и Офлоксацин.

Появляются новые исследования, посвященные эффективности применявшихся ранее, но потом забытых средств – аминосалициловой кислоте, Циклосерину, Этионамиду и Протионамиду.

В схему лечения включают от 3 до 8 из всех этих лекарств. Принимать их нужно длительно – от полугода до 2 лет.

Дополнительно назначаются витамины, обезболивающие, жаропонижающие, иммуномодуляторы, гормональные средства для восстановления менструаций.

Хирургические операции

Такие вмешательства выполняют только в строго определенных случаях:

  • активный туберкулез при неэффективности химиотерапии;
  • мочеполовые, межкишечные и другие свищи;
  • тяжелые запоры или нарушение других функций тазовых органов, вызванное спайками.

Операция не излечивает генитальный туберкулез, а лишь помогает устранить наиболее тяжелые его проявления. Поэтому после хирургического вмешательства необходимо продолжать химиотерапию.

Прогноз

Патология плохо диагностируется и часто с трудом поддается лечению. После завершения курса лечения рецидивы возникают у 7% пациенток. Основные осложнения, существенно ухудшающие качество жизни и приводящие к инвалидности, – спаечная болезнь и образование свищей.

Беременность при наличии генитального туберкулеза возможна после завершения лечения лишь у 5% больных. В остальных случаях женщина остается бесплодной.

Содержание статьи

В шейку матки туберкулезная инфекция проникает из тела матки гематогенным путем. Слизистая оболочка канала шейки матки поражается значительно чаще, чем влагалищная часть шейки. Наблюдается продуктивная и изъязвляющаяся форма туберкулеза влагалищной части шейки матки. В слизистой оболочке канала туберкулез проявляется чаще в виде полипозного разрастания. С влагалищной части шейки матки процесс может переходить на слизистую оболочку сводов влагалища.
Самой редкой локализацией туберкулеза половых органов является поражение вульвы. Оно проявляется в виде небольших язв, разбросанных по внутренней поверхности малых половых губ или в виде одной крупной язвы, расположенной вокруг клитора или мочеиспускательного канала.

Клиническое течение туберкулеза шейки матки и вульвы

Туберкулез половых органов у женщин чаще выявляется в возрасте от 20 до 40 лет. Клинически выраженное заболевание не связано с началом половой жизни. Часть больных женщин вступают в половую жизнь со значительными изменениями в половых органах. Начало половой жизни может вызвать обострение и перевести латентно протекающий процесс в активный.
В большинстве случаев заболевание развивается скрыто и медленно без каких-либо характерных симптомов. В дальнейшем оно приобретает хроническое, часто рецидивирующее течение, особенно при поражении придатков матки и тазовой брюшины. Реже заболевание начинается остро, сопровождаясь значительным повышением температуры и явлениями раздражения брюшины.
При туберкулезе характерны слабость, нарастающий упадок сил, быстрая утомляемость, плохой сон и аппетит, ночные поты, сухость кожи, субфебрильная температура. Большая часть больных жалуются на нарушение менструаций, боли в пояснице и внизу живота, иногда болезненный половой акт и всегда на бесплодие. Однако эти симптомы наблюдаются не у всех больных; иногда поражает несоответствие между большими анатомическими изменениями в придатках матки и хорошим внешним видом и самочувствием больной. Нарушение менструаций бывает в 70-75% случаев. Следует отметить, что при туберкулезе придатков матки менструации нарушаются у 49% женщин, при туберкулезном эндометрите - у 88%; первичное бесплодие наблюдается у 87%, вторичное - у 12% больных. Часто единственной жалобой, с которой обращается больная к гинекологу, является бесплодие.
При своевременной диагностике и правильном своевременном лечении процесс в половых органах затихает, и постепенно наступает выздоровление. При неблагоприятных внешних условиях, недостаточном и неправильном лечении или перенесенном заболевании (например, ангина, грипп) процесс в половых органах обостряется, повышается температура, усиливаются боли в животе. Со стороны крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз и ускорение РОЭ.
Степень вовлечения в процесс брюшины неодинакова при разных формах туберкулеза придатков матки. Начальные продуктивные формы протекают без вовлечения в процесс брюшины. При экссудативно-продуктивных формах вовлекается в процесс брюшина малого таза. При казеозных формах отмечаются тяжелые перитониты. Генерализованный туберкулез брюшины в сочетании с туберкулезом половых органов чаще встречается у молодых девушек и молодых женщин после родов или самопроизвольных выкидышей.
Из осложнений туберкулеза половых органов наибольшее значение имеют туберкулез брюшины, кишечника, образование фистул, обострение туберкулеза легких, реже генерализация туберкулза.

Диагностика туберкулеза шейки матки и вульвы

Диагностика туберкулеза половых органов у женщин очень сложна. Для правильной постановки диагноза очень важен полный анамнез. Необходимо учитывать имевший место контакт с больными туберкулезом в семье или быту. Указание на перенесенный ранее перитонит, туберкулез легких, бронхоаденит, плеврит, заболевание в детстве лимфатических узлов, костного скелета позволяет идти более правильным путем при установлении диагноза. Большое значение имеют сведения о длительности и характере течение процесса в половых органах, о частоте и причине обострения, о характере температурной кривой, функции кишечника, наличии ночного пота, о картине крови.
При клиническом обследовании больной следует обращать внимание на состояние лимфатического аппарата легких. Гинекологическое исследование нужно производить влагалищным путем при помощи зеркал и через прямую кишку, следует выяснить, нет ли выпота в брюшной полости.
Туберкулезная язва вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки имеет свои особенности. Прежде всего для туберкулезных язв характерно длительное течение. Язва обычно поверхностная, с подрытыми краями, основание ее инфильтрировано, д;но покрыто желтоватым налетом, по краям язвы часто наблюдаются просовидные, белесоватые узелки. Язвы легко (при прикосновении) кровоточат. Дифференциальный диагноз между туберкулезной язвой, раком, сифилисом решает биопсия (гистологическое исследование).
Для туберкулезного эндометрита характерно нарушение менструаций (гиперполименорея, аменорея). Диагноз устанавливается следующими способами: 1) диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба. Этот метод позволяет установить диагноз туберкулеза во всех случаях, за исключением некоторых форм при первичной аменорее, когда функциональный слой эндометрия погиб и замещен рубцовой тканью; 2) в части случаев диагноз устанавливается бактериологическим и биологическим методами; 3) цитологическое исследование аспирированного из полости матки эндометрия позволяет быстрее, чем гистологическое исследование, определять наличие в мазках элементов туберкулезного бугорка. Однако в случаях первичной аменореи также можно получить отрицательный ответ. В таких случаях применяют гистеросальпингографию, которая позволяет видеть характерные изменения рельефа слизистой оболочки матки и труб.
Диагноз туберкулеза труб и яичников ставят на основании анамнеза, клинического течения, картины крови и туберкулинодиагностики. Для туберкулеза придатков матки характерны двустороннее их поражение, наличие больших придатковых образований овоидной или ретортообразной формы, плотное сращение их с окружающими органами и тазовой брюшиной, малая болезненность при пальпации. Характерно также длительное течение процесса с периодами обострения или вспышки процесса после гриппа, ангины и других заболеваний. Для начальных форм, инфильтративных и инфильтративно-экссудативных, характерна субфебрильная температура. Со стороны крови отмечается лейкопения и часто лимфопения. При казеозных процессах, сопровождающихся обычно перитонитом, наблюдается острое течение с высокой температурой, лейкоцитозом, лимфопенией (10-12%), сдвигом нейтрофилов влево и ускоренной РОЭ.
Последовательная туберкулинодиагностика (кожная и подкожная) при туберкулезе придатков матки имеет большое значение.
При отрицательных кожных пробах подкожную туберкулиновую пробу проводят методом последовательного введения 20-50-100 ТЕ с интервалами 3-5 дней при условии отрицательного результата предыдущей реакции. Очаговые реакции со стороны внутренних половых органов проявляются пастозностью, увеличением размеров придатков матки и болевым синдромом. Со стороны крови наблюдается снижение лимфоцитов.
У части больных при длительной туберкулезной интоксикации (туберкулез придатков матки) наблюдаются астения, гипотония и понижение содержания 17-кетостероидов в моче.
Большую роль в установлении диагноза туберкулеза придатков матки играет гистеросальпингография (производится при СОЭ не выше 12 мм в час), которая выявляет характерные для туберкулеза изменения как в полости матки, так и в трубах. За последние годы в практике гинекологических клиник с диагностической целью применяют кульдо- и лапароскопию с пневмоперитонеумом (и без него). Эти методы позволяют дифференцировать туберкулезный процесс придатков матки от новообразований.

Лечение туберкулеза шейки матки и вульвы

Основным принципом лечения женщин, больных туберкулезом половых органов, является длительная комбинированная антибактериальная терапия, т. е. сочетанное применение двух или трех противотуберкулезных препаратов I ряда беспрерывно не менее года. Для устранения побочных явлений при химиотерапии следует одновременно применять витамины, дезаллергизирующие препараты и по показаниям - гормоны.
При лечении туберкулезных язв вульвы, влагалища, шейки матки применяют внутрь один из препаратов ГИНК и ПАСК, язву обкалывают стрептомицином по 0,5-1 г ежедневно до исчезновения.
При туберкулезном эндометрите и эндоцервиците назначают ПАСК и препараты ГИНК (начиная с тубазида) внутрь, стрептомицин вводят в мышцу матки ближе к внутреннему зеву по 1 г через сутки или по 0,5 г ежедневно и через 6 ч - по 0,5 г внутримышечно.
Если при туберкулезе эндометрия в придатках матки имеются только рубцово-спаечные изменения, то больную после 2-3 мес лечения в стационаре переводят в санаторные условия.
При остром и подостром течении туберкулеза придатков матки в сочетании с пельвеоперитонитом (или перитонитом) назначают сразу три препарата: стрептомицин по 1 г в сутки внутримышечно в сочетании с пероральным приемом тубазида по 0,3 г 2 раза и ПАСК по 8-12 г. После снижения температуры лечение можно продолжать до 2-3 мес тремя препаратами или оставить два из них: стрептомицин и тубазид. Если в пальпируемых воспалительных образованиях придатков матки определяется экссудат, для его опорожнения производят пункцию через влагалищный свод и через ту же иглу вводят 1 г стрептомицина в 10 мл 0,5% раствора новокаина. В дальнейшем стрептомицин рекомендуется вводить через свод 2 раза в неделю (чередуя с внутримышечным его введением). При новом накоплении экссудата производят повторно пункцию с удалением выпота. Обычно после 2-6 пункций экссудат не накапливается.
При обширных поражениях придатков матки, интимно примыкающих к сигмовидной и прямой кишкам, ПАСК, салюзид и стрептомицин рекомендуется вводить в микроклизмах, а тубазид в свечах.
При брюшностеночных, придатково-брюшностеночных свищах, кроме указанного лечения, назначают ежедневное обкалывание стрептомицином (по 0,5-1 г) свищевых ходов. При кишечно-придатковых свищах вводят через катетер в кишку стрептомицин по 1 г (растворяют в 0,25% растворе новокаина), чередуя через день с раствором ПАСК.
У больных с хроническими, длительно текущими процессами в придатках матки, когда лечение препаратами I ряда уже неэффективно или когда наступает их непереносимость, рекомендуется назначать новые препараты и II ряда: циклосерин, этионамид, пиразинамид, тибон, рифампицин. Для лучшего рассасывания воспалительных изменений, кроме того, необходимо назначать алоэ, стекловидное тело, лидазу, гиалуронидазу, электрофорез с хлоридом кальция, салюзидом и другими препаратами. За последнее время с успехом применяют ультразвук по 12-15 сеансов.
Лечение следует проводить длительное время (до 4 мес) в стационаре и затем переводить больных на специализированное санаторное лечение.
Опыт химиотерапии при генитальном туберкулезе показал, что длительная и непрерывная комбинированная в различных вариантах антибактериальная терапия способствует излечению таких туберкулезных поражений половых органов, которые раньше считались необратимыми.
5шрургйческ6е лечение применяют лиШь после дЛИТельнШ, безуспешного антибактериального и рассасывающего лечения, главным образом при сомнительной туберкулезной этиологии или наличии казеозных и фибропластических поражений, а также при сочетанных поражениях (туберкулез и миома, эндометриоз, кистозные образования и пр.).
Хирургическое вмешательство должно быть оргапосохрапяющнм, особенно у молодых женщин.

Профилактика туберкулеза шейки матки и вульвы

Для выявления туберкулеза половых органов громадное значение имеют массовые профилактические осмотры. Все методы профилактики, проводимые в борьбе с туберкулезом любых локализаций, должны быть применены и для борьбы с туберкулезом половых органов.

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Туберкулёз женских половых органов в структуре гинекологических заболеваний туберкулез половых органов занимает определенное место.

Среди больных, страдающих бесплодием, туберкулез половых органов выявлен у 10-22%, при нарушениях менструальной функции – у 8-10%, среди воспалений внутренних половых органов – у 10-11%. В последние годы отмечен некоторый рост внелегочных заболеваний туберкулеза, что несомненно связано с совершенствованием методов его диагностики.

Туберкулез половых органов является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. По данным клинических наблюдений и экспериментальных исследований, поражение половых органов туберкулезом является вторичным процессом. Первичный очаг чаще всего возникает в легких, реже в кишечнике, очень редко в других органах.

Этиология, патогенез

Микобактерии туберкулеза могут длительное время существовать в регионарных лимфатических узлах и проявлять способность к распространению при снижении иммунобиологической резистентности организма. Понижению защитных сил организма сопутствует усиление патогенности микобактерий.

Занесению микобактерий туберкулеза в половые органы способствуют истощающие хронические заболевания и функциональные расстройства, повторные стрессовые ситуации и др. Микобактерии из первичного очага заносятся в систему половых органов в основном гематогенным путем, реже наблюдается лимфогенный путь инфицирования половых органов. Не исключается распространение от пораженной туберкулезом брюшины.

Заражение путем прямого контакта (туберкулез половых органов у мужа или партнера) теоретически возможно, практически же наблюдается исключительно редко. Многие авторы отрицают возможность заражения туберкулезом половым путем, потому что многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки резистентен к данному возбудителю.

Полагают, что занесение микобактерий туберкулеза в ткани половых органов происходит преимущественно в детском возрасте или в период полового созревания, но проявляется в разные периоды жизни в зависимости от условий, снижающих сопротивляемость организма к инфекции и усиливающих патогенность возбудителя.

Характерна локализация туберкулеза половых органов. Наиболее часто поражаются маточные трубы, что объясняется особенностями кровеносной системы и кровообращения.

Известно, что кровоснабжение труб осуществляется за счет маточной и яичниковой артерий, имеющих многочисленные анастомозы, в которых циркуляция крови замедляется. Эта особенность способствует оседанию микобактерий в тканях труб, в первую очередь в их слизистой оболочке.

Поражение труб наблюдается практически у всех больных туберкулезом половых органов [Малыхина Р. И. и др., 1976]. Туберкулез маточных труб отмечается у 100% женщин с данной инфекцией половых органов, туберкулез матки – у 25-30 %. При этом процесс в основном развивается в теле матки, поражение шейки происходит редко (0,8-6% случаев). Яичники поражаются туберкулезом реже, чем маточные трубы, они вовлекаются в процесс у 6-10% больных женщин.

Туберкулез влагалища и вульвы наблюдается редко. Клиническая картина Первые признаки заболевания нередко возникают в период полового созревания, что обусловлено изменениями в эндокринной, нервной и других системах, присущими данному периоду жизни. По данным Л. Р. Аветисовой (1979), у 1/з больных с гистологически подтвержденным диагнозом туберкулеза половых органов первые признаки заболевания появились в возрасте 14-16 лет.

Клиническому проявлению туберкулеза данной локализации способствуют эмоциональные и физические факторы, перенапряжение, связанные с началом половой жизни, травмы тканей половых органов, в том числе возникающие при абортах и родах, особенно патологических. Повидимому, указанные условия объясняют наибольшую частоту выявления туберкулеза у женщин в возрасте 20-40 лет.

У женщин старших групп это заболевание наблюдается реже, но оно выявляется даже в постменопаузальном возрасте. При этом отмечается частота малосимптомного (бессимптомного) течения даже при распространенном характере туберкулеза (поражение придатков и матки). Туберкулез половых органов часто сочетается с туберкулезом легких (до 90%), реже – с туберкулезным поражением кишечника и брюшины, мочевых органов.

Сравнительно редко наблюдается сочетание туберкулеза половых органов и костного туберкулеза. Туберкулез половых органов может протекать в сочетании с другими видами гинекологической патологии (миома, эндометриоз, киста яичника и др.) и проявлениями генитального (и универсального) инфантилизма.

Характерной особенностью туберкулеза половых органов является значительная вариабельность патологоанатомических изменений (продуктивная форма, фиброз, кальцинация, казеоз, рубцевание) и клинических симптомов. Признаки туберкулезной интоксикации, характеризующейся сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением температуры тела, похуданием, ночным потом, наблюдаются у 22,9 % больных туберкулезом половых органов.

У большинства больных процесс протекает на фоне скудной симптоматики. Нередко единственной жалобой является бесплодие или нарушение менструальной функции. Для туберкулеза половых органов характерно хроническое течение без повышения температуры или с периодическим повышением ее.

Острое течение болезни чаще всего указывает на вторичное инфицирование половых органов, пораженных туберкулезом – возникновение смешанной инфекции [Абурел Е., Петреску В., 1975]. Частыми являются жалобы на кратковременную или продолжительную боль внизу живота ноющего или тянущего характера.

Причиной болевых ощущений могут быть сосудистые нарушения (склерозирование сосудов, дефицит кровоснабжения, гипоксия тканей), спаечный процесс с вовлечением нервных рецепторов и проводников, изменение положения органов малого таза вследствие развития рубцов и спаек между ними.

Сравнительно редко боли приобретают характер интенсивных, что приводит иногда к диагностическим ошибкам (острый аппендицит, внематочная беременность и др.) и непоказанным хирургическим вмешательствам. Нередко у больных нарушается менструальная функция, особенно при поражении маточных труб и тела матки.

Расстройств менструальной функции характеризуются возникновением меноррагий, олигоменореи, аменореи (первичной и вторичной), наблюдается также альгоменорея и предменструальный синдром. Нарушения менструальной функции встречаются более чем половины больных, их причина – снижение эндокринной функции яичников (длительная инфекция и интоксикация) и патологические процессы в эндометрии, пораженном туберкулезом.

К числу основных симптомов относится бесплодие, чаще первичное. Вторичное бесплодие возникает в случае поражения маточных труб и матки после беременности, закончившейся абортом или родами. Основные причины бесплодия – анатомические и функциональные изменения маточных труб и нейроэндокринные нарушения, тормозящие репродуктивную функцию яичников.

Туберкулез половых органов не всегда сопровождается снижением аппетита, исхуданием, нередко у больных может быть даже избыточная масса тела. Изменения в морфологической картине крови нетипичны, особенно при хроническом течении малосимптомных форм туберкулеза. При остром и подостро протекающем туберкулезе половых органов наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лимфоцитопения, повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов.

Клиническое течение туберкулеза половых органов у девочек характеризуется непостоянством симптомов. У большинства больных отмечаются жалобы на головную боль, головокружение, слабость, быструю утомляемость, неясную боль внизу живота, дисфункцию кишечника; процесс становления менструальной функции нарушен [Аветисова Л. Р., 1979].

Таким образом, для туберкулеза половых органов характерно отсутствие патогномоничных клинических симптомов, что весьма затрудняет диагностику. Нередко с момента появления первых признаков заболевания (боль в брюшной полости неясной локализации, метеоризм, периодическое повышение температуры тела, нарушения менструального цикла) до установления диагноза проходит несколько лет.

Туберкулез маточных труб, как правило, бывает двусторонним, что объясняется гематогенным распространением инфекции. Поражается в первую очередь слизистая оболочка, имеющая продольные складки, особенно выраженные в ампулярной части. В этой области особенно значительна сеть анастомозов и капилляров, что содействует оседанию микобактерий преимущественно в этом отделе маточной трубы.

В случае свежего поражения слизистая оболочка труб утолщается, в ней образуются специфические бугорки, в просвете труб образуется обильный экссудат. Пораженный покровный эпиталий местами отторгается, фимбрии труб сливаются, в результате чего может возникнуть сактосальпинкс, содержащий серозную (янтарного цвета) жидкость.

Труба удлиняется, ее ампулярный канал ретортообразно расширяется. В начальной стадии заболевания мышечный слой трубы и ее серозный покров не поражаются туберкулезом.

Сальпингит на этой стадии может стабилизироваться на более или менее длительный срок, процесс может прекратиться или прогрессировать. при прогрессировании заболевания происходит распространение процесса на мышечную оболочку, брюшинный покров трубы и соседние участки брюшины (если ампулярный конец трубы не запаян).

Так возникают туберкулезный мезосальпингит и перисальпингит. В мышечном слое маточных труб появляются периваскулярные инфильтраты и отдельные бугорки, на брюшине трубы – множественные бугорки. Образуются спайки между органами малого таза вначале рыхлые, в дальнейшем образуются плотные сращения.

При длительном течении процесса может возникнуть казеозный распад слившихся туберкулезных бугорков, полость трубы заполняется казеозными массами. Если ампулярный конец маточной трубы закрыт, она удлиняется, полость ее значительно расширяется за счет накопления казеозных масс.

Иногда возникает вторичное инфицирование этого очага туберкулеза. Казеозный распад – явление не частое; наблюдается при тяжелом течении процесса, преимущественно у больных молодого возраста. Иногда в пораженной трубе происходит процесс кальцинации очагов туберкулеза.

При длительном течении заболевания нередко развиваются фиброз туберкулезных бугорков, склероз тканей маточной трубы, особенно выраженный в периваскулярных зонах и по периферии специфических очагов [Малыхина Р. И. и др., 1976]. Стенки сосудов трубы утолщаются, просвет их суживается, условия обмена вещества нарушаются.

Развитие склеротических изменений ведет к деформации труб, нарушению их основных функций. Деформация труб, выявляемая при гистеросальпингографии, способствует распознаванию генитального туберкулеза.

Туберкулез матки

Туберкулез поражает преимущественно слизистую оболочку матки, реже – миометрий; туберкулез шейки встречается редко. Продуктивный туберкулезный процесс в эндометрии в течение длительного времени локализуется в функциональном слое, который отторгается во время менструации. После десквамации функционального слоя процесс распространяется на базальный при помощи макрофагов или микобактерий проникают из пораженных труб.

При длительном течении заболевания происходит развитие фиброзных процессов, образование сращений (синехий), деформирующих полость матки. Наблюдаются случаи полной облитерации полости матки. При казеозной форме в полости матки находится творожистое содержимое, при сужении (закупорке) внутреннего зева возможно его накопление, а также присоединение вторичной, чаще гноеродной инфекции и образование пиометры.

У большинства больных отмечаются очаговые поражения эндометрия и малосимптомное его течение. Туберкулез матки обычно возникает после поражения труб и сопутствует специфическому поражению придатков. Туберкулез шейки является обычно продолжением специфического поражения эндометрия (нисходящий процесс);

Он наблюдается в двух формах – продуктивной и язвенной. Продуктивная форма характеризуется образованием бугорков под эпителием влагалищной части шейки. Язвенная форма является завершающей стадией продуктивного процесса. Язвы имеют неправильную форму, подрытые края, дно покрыто белесоватым налетом.

Туберкулез эндоцервикса может протекать как продуктивный и язвенный (мелкие язвы) процесс, в завершающей стадии он может способствовать сужению просвета цервикального канала или образованию его атрезии. Туберкулез эндометрия в стадии склерозирования, образования сращений может быть причиной маточной формы аменореи.

Туберкулез яичников возникает реже по сравнению с туберкулезным поражением маточных труб и матки. Туберкулез поражает покровный эпителий яичников и близлежащую брюшину (периоофорит). Поражение паренхимы тормозится белочной оболочкой яичника. Процесс может стабилизироваться на этой стадии.

Внедрение микобактерий туберкулеза в паренхиму может произойти после разрыва фолликула и в период развития желтого тела. При этом возможно образование новых мелких очагов туберкулеза в паренхиме яичников, слияние их с последующим разрушением пораженных тканей яичника. Иногда наблюдается казеозный распад пораженных очагов и образование гнойника (пиоварий).

Туберкулез влагалища и вульвы наблюдается очень редко, имеют место единичные наблюдения о язвенной и милиарно-язвенной формах туберкулеза указанных локализаций. Диагностика туберкулеза половых органов Распознавание туберкулеза нередко является сложным в связи с недостаточностью признаков, характерных для этого заболевания и частотой малосимптомного течения.

Для установления диагноза используют следующие методы:

1. Подробно собранный анамнез.

Подозрение на туберкулез половых органов возникает при следующих данных:

  1. высокий индекс инфекционных заболеваний, перенесенных в детском и пубертатном возрасте (в том числе плеврит, пневмония, бронхоаденит);
  2. контакты с больными туберкулезом;
  3. наличие остаточных специфических изменений или их последствий в легких, костно-суставной системе и других органах;
  4. возникновение воспалительных процессов в придатках матки в пубертатном или молодом возрасте, до начала половой жизни;
  5. первичная аменорея при наличии двустороннего сальпингоофорита у больной молодого возраста [Абурел Е., Петреску В., 1975].

2. Бимануальное исследование.

Гинекологическое исследование не дает отчетливых данных, указывающих на туберкулезный характер заболевания. При продуктивной форме процесса измерения могут быть значительными (увеличение придатков, особенно при образовании туберкулом, ограничение подвижности), при невыраженной болевой реакции, особенно при отсутствии острого начала заболевания.

Однако при преобладании микрочаговых форм туберкулеза гинекологическое исследование чаще бывает малорезультативным.

3. Туберкулиновые пробы.

Наиболее информативной является проба Коха, усовершенствованная в последние годы. Пробу Коха (подкожное введение туберкулина) проводят только в стационаре в связи с необходимостью тщательного контроля за реакцией организма. Учитывают общую, местную и очаговую реакцию; особо важное значение имеет реакция в пораженном органе (очаговая), с ее помощью определяют; локализацию очага туберкулеза.

Методика туберкулиновой пробы: под кожу (или под слизистую оболочку цервикального канала) вводят 20 ТЕ (туберкулиновых единиц). При отрицательной общей и очаговой реакции через 7 дней повторяют пробу с 50 ТЕ; при отрицательном ответе через 7 дней вводят 100 ТЕ.

В день введения туберкулина производят анализ крови и повторяют его через 24, 48 и 72 ч. Общая реакция характеризуется повышением температуры тела более чем на 0,5 °С, учащением пульса (более 100 в 1 мин), повышением палочкоядерных лейкоцитов (не менее чем на 3%), уменьшением или увеличением содержания лимфоцитов (не менее чем на 10%), повышением количества моноцитов (не менее чем на 4%), ускорением СОЭ (не менее чем на 4 мм/ч).

Общая реакция на введение туберкулина возникает при любой локализации туберкулеза, очаговая – помогает топической диагностике. Очаговая реакция характеризуется появлением или усилением боли внизу живота, экссудативными проявлениями в области придатков матки (появление пастозности, усиление болезненности) .

При выраженной реакции возникает напряжение мышц живота. Очаговая реакция продолжается несколько часов (иногда до 2 сут). Проба Коха противопоказана при активном (остром и подостром) экстрагенитальном туберкулезе, диабете, заболеваниях паренхиматозных органов.

4. Посевы отделяемого половых путей на микобактерий туберкулеза – не менее трех исследований.

5. Гистеросальпингография.

Признаками, характерными для туберкулеза на гистеросальпингограмме, являются: удлинение и расширение цервикального канала и истмуса; синехии, деформация, частичная или полная облитерация полости матки, ригидность труб, дивертикулооб-Разные расширения их в ампулярном отделе, негомогенные тени в дистальных отделах маточных труб (Колачевская Е. Н., 1985].

Диганоз туберкулеза половых органов становится особенно Убедительным при наличии признаков поражения маточных труб. Рентгенологические данные при туберкулезе маточных труб бывают неоднородны и зависят от степени распространения, возникновения склеротических процессов.

В зависимости от этого отмечаются следующие рентгенологические особенности маточных труб: неровность контуров, закрытых и утолщенных в ампулярном отделе; ригидность (отсутствие перистальтики); четкообразность контуров за счет стриктур; наличие кистеобразных расширений; наличие гидросальпинксов с дивертикулообразными контурами; кальцинация.

Обзорные рентгенограммы показывают патологические тени в малом тазу (кальцинаты, очаги казеоза и др.), последующая гистерограмма уточняет локализацию этих очагов.

6. Лапароскопия помогает выявить туберкулез придатков матки, если нет выраженного спаечного процесса, затрудняющего обзор органов малого таза. При этом методе исследования выявляются признаки текущего или перенесенного воспалительного процесса. Туберкулезный характер воспалительного заболевания выявляется при обнаружении специфических для данного заболевания бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей придатки и матку, а также очагов инкапсулированного казеоза.

7. Диагностическое выскабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованием материала производят за 2-3 дня до менструации, в период активного развития туберкулезных бугорков. Часть биоптата подвергают гистологическому исследованию, другую часть используют для посева на питательную среду, оптимальную для развития микобактерий туберкулеза.

Гистологический метод не всегда дает достоверные результаты, в частности при поражении маточных труб и отсутствии туберкулезных изменений в эндометрии. Более надежным является метод посева и последующего бактериоскопического обнаружения микобактерий. В случае противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки используют цитологический метод.

Материал для исследования получают путем аспирации из матки преимущественно во второй фазе менструального цикла. При туберкулезном поражении матки в мазках среди лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов находят гигантские клетки (клетки Лангханса), которые считают характерными для туберкулезного процесса. Отсутствие гигантских клеток не означает отсутствие туберкулезного процесса.

8. Посевы менструальной крови необходимо производить не менее 3 раз в течение одной менструации. Для выявления микобактерий туберкулеза применяют также бактериоскопическое и бактериологическое исследование секрета шейки матки, язвенных поверхностей, экссудата, полученного путем пункции заднего свода.

9. Рентгенологическое исследование легких , по показаниям – желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.

10. Посевы мочи на микобактерий туберкулеза (мочу берут только с помощью катетера).

На основании данных обследования Е. Н. Колачевская (1985) уделяет три клинические формы туберкулеза гениталий.

Первая форма: анатомические изменения в придатках матки при бимануальном исследовании незначительны, туберкулезная интоксикация наблюдается не более чем у 10% больных. Боль непостоянная и неинтенсивная, нарушения менструального цикла беспокоят половину больных. При гистеросальпингографии маточные трубы могут сохранять проходимость, если процесс носит характер перисальпингита, или имеют характерные для туберкулеза ригидность, сегментированность с дивертикулами или расширениями в ампулярном отделе.

Вторая форма: выраженные анатомические изменения в придатках матки (у 17-18% больных воспалительный процесс характеризуется большей распространенностью и выраженностью). При бимануальном исследовании определяются увеличенные придатки, маточные трубы и яичники представляют собой единое тубоовариальное образование. Сопутствующее воспаление брюшины носит экссудативный характер. При этой форме у половины больных имеется выраженная интоксикация и выраженный болевой синдром, у 60 % отмечаются изменения менструального цикла.

Третья форма: у 18-21 % пациенток наблюдаются туберкулемы (казеозные очаги), локализующиеся в придатках матки и свидетельствующие о давности заболевания. Туберкулемы могут достигать таких размеров, что нарушают функцию соседних органов. При бимануальном исследовании определяются выраженные изменения в придатках, обычно опухолевидного характера. Клиническая симптоматика зависит от наличия или отсутствия активного туберкулезного воспаления вокруг туберкулемы и от ее размеров. Казеозные очаги требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулеза и постоянной угрозой обострения процесса.

Лечение туберкулеза половых органов в основном проводят в специализированных учреждениях – стационарах, противотуберкулезном диспансере, санатории. Однако акушер-гинеколог должен знать принципы и методы его лечения, так как нередко принимает участие в распознавании и лечении этого заболевания, особенно оценке посттуберкулезных изменений (рубцово-спаечные процессы, нарушения менструальной функции и др.), в том числе в санаторно-курортных учреждениях.

Лечение комплексное:

  1. химиотерапия;
  2. гигиено-диетический режим, полноценное питание с введением витаминов;
  3. симптоматическое лечение;
  4. хирургические вмешательства по показаниям (редко);
  5. использование природных лечебных факторов.

Ведущим звеном комплекса лечебных мероприятий является химиотерапия, которую следует начинать как можно раньше (желательно в самом начале заболевания). Регресс в очаге поражения наступает тем скорее, чем раньше начато лечение.

Химиотерапия заключается в использовании антибактериальных препаратов, оказывающих бактериостатическое и бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза. Важным условием является сочетание (комбинированное) применение антибактериальных препаратов. Использование одного препарата нецелесообразно в связи с тем, что возбудитель становится резистентным к нему скорее, чем достигается лечебный эффект.

Успех лечения зависит также от правильной дозировки препаратов. Малые дозы недостаточно эффективны и представляют риск появления лекарственно-устойчивых микобактерии туберкулеза.

Химиопрепараты оказывают в основном бактериостатическое действие, бактерицидный эффект достигается лишь при длительном применении. При комбинированной химиотерапии приходится менять комплексы противотуберкулезных препаратов, в зависимости от степени их переносимости и с учетом результатов лечения.

К числу основных средств антибактериальной терапии туберкулеза относятся производные ГИНК (гидразид изоникотиновой кислоты) , которые считают препаратами первого ряда: тубазид (разовая доза 0,3-0,6 г, суточная 0,6-0,9 г), фтивазид (разовая доза 0,5-1 г, суточная 1-2 г), метазид, салюзид и др. (разовая доза 0,5-1,5 г, суточная 1 -1,5 г). К препаратам первого ряда относятся стрептомицин (разовая и суточная доза 0,5-1 г), ПАСК (разовая доза 4-15 г, суточная 8-15 г) и другие препараты. На первом этапе лечения назначают препараты ГИНК (тубазид или фтивазид и др.) в сочетании с ПАСК или стрептомицином.

Эффективным является сочетание препарата ГИНК, стрептомицина (или его аналогов: канамицина, биомицина) и ПАСК [Колачевская Е. Н., 1985]. Общая продолжительность первого этапа лечения 12-24 мес, в зависимости от характера процесса и остаточных явлений к концу основного курса лечения.

Если после первого этапа (основного курса) лечения воспалительный процесс в матке и ее придатках полностью разрешился, остаточные явления носят абациллярный характер, температура устойчиво нормальная, общее состояние значительно улучшилось, то переходят ко второму этапу лечения.

На втором этапе назначают одноразовый прием антибактериальных препаратов через день, 2 раза в неделю или ежедневно весной и осенью. На этом этапе применяют препараты группы ГИНК (тубазид 0,9 г/сут, фтиваизд 1-2 г/сут, метазид 1,5 г/сут) в сочетании с антибактериальным препаратом второго порядка тибоном (0,1 г/сут).

Если в течение 2 лет признаки обострения процесса не появляются, прием антибактериальных препаратов прекращают, женщина поступает под наблюдение в порядке диспансеризации.

Лечение антибактериальными препаратами проводят с одновременным назначением витаминов (С, группы В), так как длительное применение противотуберкулезных средств вызывает дефицит витаминов.

Однако лечение антибактериальными препаратами не гарантирует от рецидивов заболевания, частота которых достигает 42% после трехмесячного лечения и 12%-после лечения в течение до 2 лет. Дж. Гонзалес и соавт. (1988) считают целесообразным применять комбинацию рифампицина и этамбутола с добавлением изониазида.

Доза рифампицина 450-600 мг и этамбутол по 15 мг/кг раз в сутки в течение 3 мес, после чего применяют только рифампицин в той же дозе и изониазид по 300 мг в день в течение года. Контролем эффективности терапии является биопсия эндометрия через 6 мес после начала лечения, культуральные исследования менструальной крови каждые 3 мес в течение всего времени лечения.

По окончании лечения производят гистеросальпингографию. Хотя применение химиотерапии в большинстве случаев позволяет добиться клинического излечения, процессы заживления туберкулезного воспаления характеризуются неполноценностью репаративных реакций ткани. Восстановления тканевых структур не происходит, развивается фиброз, приводящий к выраженному спаечному процессу в области придатков.

Развивающаяся фиброзная ткань, кроме того, препятствует проникновению антибактериальных препаратов в очаги туберкулеза, снижая тем самым эффект терапии. Экспериментальными исследованиям М. Chvapil и соавт. (1974), В.З.Горкина, Н. А. Елистратовой (1979) показано, что предупреждением и ограничением развития соединительной ткани является подавление перекисного окисления липидов в воспалительных очагах с помощью антиоксидантов.

К наиболее изученным антиоксидантам относится а-токоферола ацетат (витамин Е), который обладает свойством увеличивать стабильность клеточных мембран, подавляет воспалительную реакцию, уменьшает число фибробластов, задерживает их накопление. К антиоксидантам относится и тиосульфат натрия, также обладающий противовоспалительным действием.

Установлено снижение уровня токоферола в сыворотке больных туберкулезом половых органов, причем у женщин с выраженными фиброзными изменениями содержание токоферола было достоверно ниже. Эти данные позволили авторам включить в комплексную терапию антиоксиданты, применение которых заметно повысило эффективность лечения [Колачевская Е. Н. и др., 1987].

Современные средства и методы лечения способствовали значительному уменьшению показаний к хирургическому лечению туберкулеза половых органов.

Оперативному лечению подлежат женщины со следующими формами туберкулеза:

  1. казеозное поражение придатков матки, миосальпинкс (и пиоварий), тубоовариальные воспалительные образования с плотной фиброзной капсулой (препятствующей поступления в очаг антибактериальных средств);
  2. с наличием свищей;
  3. активный процесс в случае неэффективности консервативной терапии;
  4. неактивный процесс со значительными рубцово-спаечными изменениями, нарушающими функции тазовых органов;
  5. туберкулез половых органов в сочетании гинекологическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства (опухоли яичников и матки, эндометриоз и др.)

До операции и в послеоперационном периоде проводится противотуберкулезное (по показаниям) и общеукрепляющее лечение. После затихания всех признаков туберкулеза в абациллярной стадии можно применить физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, при отсутствии обострения – амплипульстерапию, далее – фонофорез гидрокортизона [Стругацкий В. М 1980].

При остаточных процессах (рубцы, спайки, органосклероз, смещение тазовых органов и др.) больную можно направить на курорт для грязелечения. Оно проводится по строго митигированной методике (температура грязевых <трусов> 28-32 °С, влагалищных тампонов 36-38°С).

В процессе лечения антибактериальными препаратами и другими средствами возникает потребность в симптоматической терапии (болеутоляющие, снотворные, атианемические и другие средства). В ряде случаев возникает необходимость корригировать нарушения менструальной функции, если они не исчезают в результате комплексной терапии туберкулеза.

По окончании курса лечения возможно полное восстановление трудоспособности. Однако работа не должна быть связана с риском переохлаждения и перегревания, переутомления, чрезмерным воздействием солнечных лучей.

Необходимо выполнять правила общественной и личной гигиены, гигиену половой жизни.

Заболеваемость туберкулезом в наши дни упорно не снижается, несмотря на все усилия специалистов по инфекционным заболеваниям. Эта болезнь поражает огромное количество людей во всем мире. Проявиться она может в любой части тела, в том числе и в гинекологических органах. К сожалению, наша страна является одной из тех, где туберкулез диагностируется достаточно часто. Лечение его представляет очень большие сложности и требует длительного периода реабилитации. Особую проблему представляют штаммы палочки Коха, возбудителя инфекции, приобретшие устойчивость к воздействию антибиотиков. Поэтому заражаемость ей не снижается.

Формы и виды заболевания

Наиболее часто туберкулез матки выявляется у женщин от двадцати до сорока лет. Микобактерии, попав в организм, быстро размножаются и проникают в различные органы, создавая там большие колонии. Поэтому их локализация в половой сфере вызывает тяжелейшее поражение.

Туберкулез матки как отдельное заболевание обычно не встречается. Проникновение микроорганизмов в орган говорит о том, что инфекция распространилась уже достаточно широко.

Чаще всего передача возбудителя туберкулеза осуществляется от больного человека через прямое общение с ним, реже через контакты. Выделяют также алиментарный и внутриутробный путь заражения. Микобактерии попадают в дыхательную систему, затем в общий лимфоток, а оттуда уже распространяются по всему организму.

В целом, туберкулез является малоконтагиозной инфекцией и поражает тех, у кого значительно ослаблена сопротивляемость, людей, находящихся в условиях большой скученности или испытывающих крайнюю нужду.

Обычно проникновению микобактерий в организм способствует наличие хронических заболеваний, длительного перенапряжения или постоянных стрессов.

Основными формами проявления туберкулеза можно считать следующие:

  • jструю;
  • подострую;
  • хроническую;
  • законченную.

Первый тип протекания туберкулеза наблюдается достаточно редко. Поэтому он и выявляется нечасто.

Выделяют также особые виды заболевания.

  1. Продуктивный . Наиболее часто он поражает фаллопиевы трубы. Они полностью покрываются особыми утолщениями, развивается отечность их слизистой оболочки. Такие явления становятся результатом скопления микроорганизмов. Впоследствии возникает частичная или полная непроходимость.
  2. Экссудативно-продуктивный . Поражает как трубы, так и яичники, нередко выражаясь в гнойной форме. Увеличивается толщина как слизистой, так и мышечной оболочки органов. Матка поражается в результате осложнения подобного вида болезни.
  3. Казеозный . Колонии микробов снаружи покрываются оболочкой и обызвествляются. Одновременно развивается трубная непроходимость. Гнойные образования распадаются с возникновением творожистых выделений. Яичники расплавляются и сливаются воедино с другими органами женкой половой сферы. Отдельные очаги инкапсулируются и покрываются известковым слоем. Матки заполняется отмершими тканями.
  4. Кавернозный . Самый опасный вид течения туберкулеза без возникновения известковых капсул. Часто сопровождается прободением матки и нередко вызывает гибель пациентки.

Наиболее часто заражение инфекцией происходит в детском или подростковом возрасте. Болезнь способна очень долго себя не проявлять до тех пор, пока концентрация патогенных бактерий в крови не становится так высока, что патология приобретает генерализованный характер. Развитие ее ускоряет крайне неблагоприятная сфера обитания и нарушенный режим питания пациентки.

Причины туберкулеза матки

Основной причиной возникновения этого заболевания является миграция микроорганизмов с током крови и лимфы из других очагов инфекции, чаще всего из легких или кишечника.

В таком случае в матке возникает воспалительный процесс, который можно считать осложнением основного заболевания или распространением болезни на весь организм.

Чаще всего туберкулез гинекологической сферы развивается при наличии:

  • значительно ослабленного иммунитета;
  • длительно протекающих патологий женской половой сферы;
  • осложнений после операции;
  • нарушения гормонального фона;
  • нервного перенапряжения;
  • физических перегрузок и др.

В результате микобактерии туберкулеза беспрепятственно распространяются по всему организму, проникают в гинекологическую сферу и быстро начинают размножаться.

Как правило, инфекция очень долго находится в скрытом состоянии, но при наличии определенных условий быстро активизируется. Она проникает в лимфатическую систему, а оттуда попадает в матку. Снижение защитных сил организма создает для этого самые благоприятные условия.

Особо опасными являются хронически протекающие заболевания гинекологических органов, делающие такую сферу крайне язвимой для проникновения инфекции. Любые значительные колебания гормонального фона, аборты и хирургические вмешательства усиливают риск поражения туберкулезом матки.

Половым путем заболевание практически не передается. Вероятность настолько мала, что пульмонологи и гинекологи считают подобную случайность практически невозможной, что объясняется активностью неспецифической защиты влагалищного секрета.

Симптомы туберкулеза матки

Нередко заболевание протекает совершенно скрыто, так что женщина даже не подозревает о заражении инфекцией. Очень часто она отмечает у себя необъяснимую усталость, выраженную гипертермию, а также частые сбои менструального цикла.

Наиболее часто диагностируется хроническое течение туберкулеза матки. Болезнь характеризуется стертой симптоматикой с периодическими периодами обострения. Обычно они проявляют себя в виде сильных болей во время месячных. В процессе развития патологии возникают спайки и выраженная гипоксия тканей, что и вызывает сильные спазмы и воспалительный процесс.

Острая форма туберкулеза матки отмечается достаточно редко. В подобном случае боль не проявляет себя слишком интенсивно и часто не имеет конкретной локализации. Пациентка обычно ощущает ее в нижней части брюшной полости. Она значительно усиливается при протекании месячных, а также во время посещения туалета.

Чаще женщина жалуется на сильное недомогание, жар, доходящий до тридцати девяти градусов и обильное потоотделение.

Нередко она не обращается к врачу, пытаясь вылечиться своими силами. Поэтому к гинекологу пациентка обращается тогда, когда заболевание бывает значительно запущено. В результате матка уже претерпевает значительные изменения, покрывается буграми, а инфекция начинает оказывать влияние на весь организм в целом.

Основными проявлениями туберкулеза этого органа являются:

  • боли в нижней части брюшной полости;
  • выраженный дискомфорт во время месячных;
  • нарушения менструальной функции;
  • сложности с зачатием;
  • невозможность оплодотворения;
  • боли в средине цикла, усиливающиеся во время полового акта;
  • стойкое повышение температуры;
  • прекращение менструаций;
  • озноб;
  • резкое похудание;
  • дурнота;
  • нехарактерные выделения и т.д.

Такие симптомы объясняются быстрым размножением палочки Коха, поражением слизистого слоя матки и заполнением ее туберкулезными очагами. Мышечный слой страдает уже при запущенной форме заболевания.

Месячные начинаются с задержками и бывают очень скудными или исчезают совсем. Иногда, наоборот, наблюдаются сильные кровотечения в середине цикла. Они объясняются значительной ослабленностью организма и поражением тканей матки.

Обычно микобактерии располагаются в эндометрии и обильно выделяются во время месячных. В подобное время они могут проникнуть через раневую поверхность в кровеносное русло и оказаться в толще тканей. Это вызывает сильнейшие дисфункции органа и его выраженное воспаление.

В результате наблюдаются обильные выделения, которые не способны покинуть полость матки и заполняют ее. В случае присоединения вторичной инфекции возникает абсцесс.

Женщина при таком течении туберкулеза испытывает сильнейшие спазмы, выраженную лихорадку и жар.

Пациентка отказывается от еды и страдает от болевого синдрома. Чаще всего именно поэтому она и обращается к гинекологу. Когда перестают помогать анальгетики, она приходит к врачу. Обычно также предъявляются жалобы на лихорадку, сильное недомогание и выделение холодного пота.

Яйцеклетка не может прикрепиться к эндометрию и к тому же нарушается трубная проходимость. Орган сильно отекает, изменяется его деятельность, а также возникает распространение болезнетворного процесса на весь организм в целом.

Диагностика

Выявление заболевания представляет определенные сложности, так как симптоматика не является специфической и бывает часто выражена неярко. Иногда в процесс вовлекаются брюшина и соседние органы. Тогда клиническая картина приобретает особенности, связанные с их дисфункциями. При наличии тяжелых осложнений возможно возникновение перитонита, которой уже угрожает жизни пациентки.

Обычно врач сначала осматривает женщину на гинекологическом кресле. После того, как он видит отдельные проявления туберкулеза матки, назначается дифференциальная диагностика. Как правило, она связана с тем, что болезнь очень сложно выявить визуально.

Выявляется изменение области придатков, наличие бугорков и выраженный отек слизистой оболочки органа. Врач наблюдает поражение эндометрия, но с уверенностью судить именно о туберкулезном поражении позволяют только лабораторные и инструментальные исследования.

Как правило, они включают в себя:

  • рентгеновское обследование;
  • пункцию лимфатических узлов;
  • туберкулиновую пробу;
  • клинический анализ крови;
  • гистеросальпингографию;
  • ультразвуковое исследование малого таза;
  • раздельное выскабливание;
  • мазок на микрофлору;
  • микробиологический анализ менструальной крови;
  • выявление инфекций, передающихся половым путем;
  • пцр на туберкулез;
  • лапароскопию;
  • биопсию;
  • цитологическое исследование;
  • осмотр у пульмонолога и т.д.

Такие методы позволяют обнаружить очаги инфекции, выявить основные поражения в эндометрии и наличие микроорганизмов. Кроме того, можно определить стадию развития заболевания, особенности его протекания и степень распространенности.

Бактериальные посевы позволяют с уверенностью говорить о том, что обнаружена именно палочка Коха, а также судить о наличии сопутствующих инфекций. Обычно для них берут мокроту или кровь, выделившуюся во время месячных. Сдавать биоматериал необходимо через сутки не менее трех раз. Иногда для микроскопии используют также влагалищную слизь и выделения при их повышенном объеме.

В случае сомнительного диагноза или при выраженной запущенности заболевания проводят лапароскопическое исследование. Подобный метод дает возможность углубленного изучения состояния всей женской половой сферы и соседних органов. Врач получает полное представление о форме и типе туберкулеза матки, обнаруживает очаги скопления микобактерий, капсулы, покрывающие их, а также анализирует степень пораженности брюшины.

Для назначения методов лечения обычно также нужен самый подробный сбор анамнеза, исследование эпидемического окружения пациентки, анализ заболеваний, которые были ею перенесены прежде, выявление возможности заражения туберкулезом, изучение состояния здоровья ее женских половых органов.

Лечение туберкулеза матки

При выявлении заражения этой инфекцией требуется применение:

  • химиотерапии;
  • антибиотиков;
  • анальгетиков;
  • иммуностимуляторов;
  • противовоспалительных средств;
  • гормонов;
  • антиоксидантов;
  • ранозаживляющих препаратов;
  • витаминов;
  • изоляции от окружающих;
  • диспансеризации;
  • лечебного питания и пр.

Такие средства дают возможность снизить остроту болевых ощущений, подавить развитие микобактерий и улучшить общее состояние женщины. Они позволяют усилить сопротивляемость ее организма и обезопасить окружающих от заражения туберкулезом.

Применение различных терапевтических методов лечения обычно диктуется степенью выраженности процесса и самочувствием пациентки. Кроме того, врач учитывает опасность дальнейшего распространения инфекции и интенсивность вовлечения в болезнетворный процесс соседних органов.

Обычно бывает необходима госпитализация. В случае тяжелого протекания заболевания пациентке назначается строгий постельный режим.

В тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным или при наличии глубоких поражений гинекологических органов применяется хирургическое вмешательство.

Профилактика

Для того, чтобы предотвратить заражение туберкулезом, нужно избегать контактов с носителями инфекции.

Следует полноценно питаться, регулярно принимать витамины и держаться подальше от мест большого скопления народа.

Требуется выделять время для восьмичасового сна, своевременно лечить респираторные заболевания и проходить ежегодную вакцинацию от гриппа.

Кроме того, необходимо поддерживать защитные силы организма на достаточно высоком уровне и больше бывать на свежем воздухе.

Для того, чтобы избежать хронических заболеваний женской половой сферы, создающих благоприятные условия для проникновения патогенных микроорганизмов, каждые полгода нужно навещать гинеколога.

Родителям следует наблюдать, чтобы ребенок вовремя получал вакцинацию против туберкулеза, проходил пробы Манту и БЦЖ, а также соблюдал календарь других прививок для поддержания высокой сопротивляемости организма.

Кроме того, требуется регулярно проходить флюорографическое обследование.

Осложнения

Возможными последствиями не вылеченного вовремя туберкулеза матки могут стать:

  • сильные кровотечения;
  • развитие абсцессов;
  • миграция микобактерий с током крови и лимфы в соседние органы;
  • формирование спаек;
  • опущение матки;
  • сильный болевой синдром;
  • перитонит;
  • прободение органа и т.п.

Подобные осложнения способны возникнуть из-за полной трубной непроходимости, значительного поражения полости матки и активного размножения палочки Коха. В результате образования нагноения возможно расплавление тканей с поражением мышечной стенки. Все эти явления вызывают сильные боли в нижней части брюшной полости и малого таза.

Лечение туберкулеза матки является длительным и сложным процессом, а полное выздоровление наступает не во всех случаях. Очень часто палочка Коха оказывается нечувствительной к влиянию антибиотиков. В результате гинекологические органы полностью теряют способность к деторождению.

При наличии осложнений только единицы могут в будущем стать матерью. Поэтому при первых же признаках неблагополучия в женской половой сфере необходимо обращаться к специалисту. Нередко туберкулез матки проявляет себя слишком поздно, поэтому недопустимо уклоняться от ежегодного флюорографического обследования, а также регулярного профилактического осмотра у гинеколога. Нужно также сдавать мазки на микрофлору и анализы крови.

Туберкулез – заболевание, которое легче предотвратить, чем полностью вылечить. Несмотря на то, что рецидив наблюдается только у каждой десятой женщины, болезнь оставляет после себя тяжелейшие последствия.

Если даже пациентка сохраняет способность к оплодотворению, беременность протекает у нее очень трудно. Часто происходит самопроизвольный аборт, диагностируется замершая беременность и случаются преждевременные роды.