Кости, мышцы, связки

Хроническая абдоминальная боль и синдром раздраженного кишечника. Абдоминальный синдром. Трудности диагностирования при абдоминальном синдроме у детей. Вероятные механизмы развития абдоминального синдрома при орви Абдоминальный синдром у взрослых

Абдоминальный синдром, брюшное растяжение относится к отеку живота. Растяжение может быть вызвано либо воздухом (газом), либо сбором жидкости. Накопленное вещество вызывает наружное расширение желудка и талии за нормальные пропорции.

Хотя это не болезнь, но является симптомом или показателем других заболеваний, таких как цирроз, сердечная недостаточность, анемия, перегрузка жидкости.

Причинами абдоминального синдрома, вздутия живота обычно являются газ, синдром раздраженного кишечника (IBS), запор. Другими причинами могут быть миома, асцит, внутрибрюшное кровотечение. Менее распространенными причинами являются кисты, опухоли, новообразования.

Брюшное растяжение (накопление газа, жидкости) имеет множество основных причин. Обычно это состояние вызвано перееданием или проглатыванием избыточного воздуха (аэрофагия). , запоры, диспепсия, диабет также, вызывают это заболевание.

Он возникает из-за механической и немеханической непроходимости кишечника. Механические препятствия кишечника могут быть вызваны опухолями или новообразованиями, гематомами, инородными телами. Не механические препятствия вызываются тромбозом, панкреатитом, язвами, желчным перитонитом.

Абдоминальный синдром из-за сбора жидкости обычно связан с асцитом вызванным циррозом или застойной сердечной недостаточностью. В этом случае у индивидуума наблюдается отек ног и лодыжек. Многие женщины его испытывают до и во время менструации.

Симптомы

Симптомы абдоминального синдрома обычно включают отрыжку, тошноту, рвоту, диарею, лихорадку, боль в животе, одышку, слабость, ощущение вздутия живота. Люди, страдающие абдоминальным растяжением, описывают его как «чувство раздувания».

Они испытывают чувство полноты, давления в животе, боли, судорог. Вздутие обычно происходит из-за накопления газа в желудке, тонком кишечнике, толстой кишке.

Диагностика

Для определения причины растяжения брюшной полости необходима тщательная клиническая оценка. Она обычно начинается с истории и физического обследования. Физическое обследование проводится при перкуссировании брюшной полости.

Клиницист задает вопрос пациенту о ранее существовавших заболеваниях или других осложнениях, о его рационе, существующих аллергиях, принимаемых лекарствах.

Проводятся лабораторные исследования, такие как полный анализ крови, тесты функции печени (LFT), анализ мочи и функции почек.

Для дальнейших исследований используют визуализацию:

ультразвук,
рентгеновское излучение бария,
колоноскопия,
эндоскопия.

Лечение

Является индивидуальным, зависит от основной причины. Возраст и наличие других сосуществующих заболеваний определяют план лечения. Иногда изменения в рационе питания, образе жизни помогают преодолеть это состояние. Клиницисты советуют диеты с низким содержанием жиров.

Лицам с непереносимостью лактозы рекомендуется избегать молочных продуктов. Излишнее пищевое волокно также вызывает вздутие живота, рекомендуется придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки. Рекомендуются физические упражнения, избегание положений лежа на спине во время сна.

Узнать больше Симптомы и лечение синдрома Рейно

Назначаются ферменты и пробиотики. Лекарства, отпускаемые по рецепту, включают антибиотики (обычно кишечные), низкие дозы антидепрессантов, спазмолитики, низкие дозы слабительных.

Целостный терапевтический подход, включающий диету, физические упражнения, лекарства, ферменты, пробиотики, обеспечивают облегчение. Пациенты должны быть информированы и проводить позитивные изменения образа жизни, чтобы улучшить состояние.

Что такое абдоминальный ишемический синдром?

Абдоминальный ишемический синдром определяется как внутрибрюшное давление более 20 мм рт. Ст., Что приводит к потере органа, такого как почка или легкое.

Нормальное внутрибрюшное давление, которое представляет собой давление в брюшной полости, обычно составляет от 5 до 7 мм рт. Ст. При этом максимальное давление 12 мм рт. Ст. Считается нормальным.

Внутрибрюшная гипертензия определяется как устойчивое повышение внутрибрюшного давления более 12 мм рт. Ст.

Для внутрибрюшной гипертензии назначены следующие классы:

Уровень I для внутрибрюшного давления 12-15 мм.
Класс II -16-20 мм.
III класс – 21-25 мм.
IV для более 25 мм.

Причины

Синдром абдоминальной ишемии может возникать из-за состояния в брюшной полости или вне брюшной полости. В зависимости от причины синдром брюшного отделения классифицируется:

Синдром первичной абдоминальной ишемии возникает из-за кровотечения в брюшной полости или области таза, что может быть связано с одним из следующих состояний:

После хирургической процедуры;
Заболевание, такое как перфорированная пептическая язва или разрыв аневризмы брюшной аорты;
Травма проникающая или перелом таза.

Условие обычно требует раннего хирургического лечения или радиологического вмешательства.

Синдром вторичной абдоминальной ишемии возникает у пациентов, которые получили большое количество жидкости для лечения таких состояний, как сепсис, ожоги, тяжелая кровопотеря.

Причиной является состояние, которое возникает вне брюшной или тазовой области.

Повторяющийся синдром брюшного отделения относится к рецидиву синдрома брюшной клетки после лечения первичного или вторичного брюшного отдела.

Пациенты с риском развития синдрома абдоминальной ишемии с:

Уменьшением расширения брюшной стенки из-за абдоминальной хирургии, травмы, сильных ожогов, предрасположенного позиционирования (пациент лежит на животе);
Проблемами пищеварительного тракта, такими как непроходимость кишечника, дилатация желудка, кишечника;
Абдоминальные проблемы вне пищеварительного тракта, такие как накопление жидкости, абсцесс, опухоль, повышенное давление воздуха из-за его инсуффляции во время процедуры лапароскопии;
Утечка жидкости из капилляров крови из-за сепсиса;
Другие состояния, например, увеличение свертывания крови, ожирение.

Симптомы

Некоторые из изменений, которые происходят из-за увеличения внутрибрюшного давления, включают:

Снижение возврата венозной крови из нижней части тела через нижнюю полую вену к сердцу. Это уменьшает выход крови из сердца, уменьшает приток крови к органам, таким как почка, печень, пищеварительный тракт, центральная нервная система;
Диафрагма выдвигается вверх, что ограничивает расширение легкого;
Может возникнуть дисфункция почек,что приведет к уменьшению выливания мочи, удержанию воды. Может прогрессировать до почечной недостаточности;
Отеки печени, кишки могут со временем проявляться.

Узнать больше 20 известных людей с синдромом Аспергера

Некоторые симптомы и признаки включают:

Боль в животе;
Напряженный, плотный живот;
Увеличение обхвата живота;
Нестабильная гемодинамика, включающая изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления;
Сокращение выхода мочи.

Диагностика

Диагностика основана на измерении давления в мочевом пузыре через мочевой катетер у пациента в положении лежа. Это отражает внутрибрюшное давление. Верхний предел 25cc жидкости вводится в мочевой пузырь во время процедуры.

Измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь может быть невозможным у пациентов с проблемами мочевого пузыря. У них внутрибрюшное давление может быть измерено трубкой, вставленной в желудок, катетером, вставленным через бедренную вену в нижнюю полую вену, или прямым измерением давления брюшной полости.

В некоторых случаях непрерывное измерение внутрибрюшного давления является предпочтительным для прерывистого измерения.

Лечение

Лечение проводится в отделении неотложной помощи. Внутреннее давление брюшной полости снижается, так что кровоснабжение органов не затрагивается, предотвращается повреждение. Лечение включает следующее:

Поддерживающий уход:

Корпус должен располагаться таким образом, чтобы верхняя часть находилась под углом менее 30 градусов;
Искусственная вентиляция может потребоваться людям, которые не могут дышать эффективно;
Антибиотики требуются для лечения инфекции;
Лекарства необходимы для облегчения боли, улучшения движения брюшной стенки;
Поток крови к органам поддерживается с помощью препаратов, которые повышают кровяное давление и разумным использованием жидкости.

Подходы к снижению внутрибрюшного давления:

Диуретики, такие как фуросемид, необходимы для уменьшения содержания воды в кишечнике;
Диализ используется у пациентов с почечной недостаточностью;
Асциты уменьшаются путем слива жидкости, накопленной в животе;
Раздражение желудка снимается с помощью трубки, которая вставляется в желудок через нос или рот. Фекальная непроходимость также должна лечиться.

Каковы причины абдоминального болевого синдрома?
В чем заключается терапия абдоминального болевого синдрома?

Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения. Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина чувствительны к болевым стимулам, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. Этиологическая классификация абдоминальных болей представлена в .

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.

Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов.

Основными импульсами для ее возникновения являются повреждение брюшной стенки и брюшины.

Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической боли представлены в .

Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике — в спину, в правую лопатку или плечо.

Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.

Одной из разновидностей болей центрального генеза является абдоминальная мигрень. Последняя чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но может быть локальной в параумбиликальной области. Характерны сопутствующие тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение и похолодание конечностей, нарушения ритма сердца, артериального давления и др.), а также мигренозная цефалгия и характерные для нее провоцирующие и сопровождающие факторы. Во время пароксизма отмечается увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте. Наиболее важными механизмами контроля болевого синдрома являются эндогенные опиатные системы. Опиатные рецепторы локализуются в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и лимбических структурах головного мозга. Связь данных рецепторов с рядом нейропептидов, таких как эндорфины и энкефалины, обусловливает морфиноподобный эффект. Опиатная система работает по следующей схеме: активация чувствительных окончаний приводит к выделению субстанции Р, что вызывает появление периферических восходящих и центральных нисходящих ноцицептивных (болевых) импульсов. Последние активизируют выработку эндорфинов и энкефалинов, которые блокируют выделение субстанции Р и снижают болевые ощущения.

Существенное значение в формировании болевого синдрома имеют серотонин и норадреналин. В структурах мозга находится большое количество серотонинергических и норадренергических рецепторов, а в состав нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) структур входят серотонинергические и норадренергические волокна. Уменьшение уровня серотонина приводит к снижению болевого порога и усилению болей. Норадреналин опосредует увеличение активности антиноцицептивных систем.

Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Подавляющему большинству больных с наличием соматических болей, как правило, необходимо хирургическое лечение. Висцеральные боли, возникающие у больных как с наличием органических поражений органов пищеварения, так и без них, являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции последних. В результате в полых органах повышается давление и/или наблюдается растяжение его стенки, и возникают условия для формирования восходящих ноцицептивных импульсов.

Моторная функция желудочно-кишечного тракта определяется активностью гладкомышечных клеток, находящейся в прямо пропорциональной зависимости от концентрации цитозольного Са 2+ . Ионы кальция, активируя внутриклеточные биоэнергетические процессы (фосфорилирование белков, превращение АТФ в цАМФ и др.), способствуют соединению нитей актина и миозина, что обеспечивает сокращение мышечного волокна. Одним из условий, необходимых для сокращения мышечного волокна, является высокая активность фосфодиэстеразы, которая участвует в расщеплении цАМФ и обеспечении энергией процессов соединения актина с миозином.

В регуляции транспорта ионов кальция участвуют ряд нейрогенных медиаторов: ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и др. Связывание ацетилхолина с М-холинорецепторами способствует открытию натриевых каналов и вхождению ионов натрия в клетку. Последнее снижает электрический потенциал клеточной мембраны (фаза деполяризации) и приводит к открытию кальциевых каналов, через которые ионы кальция поступают в клетку, вызывая мышечное сокращение.

Серотонин оказывает существенное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, активируя ряд рецепторов, локализирующихся на эффекторных клетках. Выделяют несколько подтипов рецепторов (5-МТ1-4), однако наиболее изучены 5-МТ3 и 5-МТ4. Связывание серотонина с 5-МТ3 способствует расслаблению, а с 5-МТ4 — сокращению мышечного волокна. В то же время механизмы действия серотонина на мышечные волокна желудочно-кишечного тракта до конца не установлены. Имеются лишь предположения о вовлечении в эти процессы ацетилхолина.

Тахикинины, в состав которых входят три типа пептидов (субстанция Р, нейрокинин А и В), связываясь с соответствующими рецепторами миоцитов, повышают их моторную активность не только в результате прямой активации, но и вследствие выделения ацетилхолина. Определенную роль в регуляции моторной функции кишечника играют эндогенные опиаты. При связывании их с μ- и δ-опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ-рецепторами — замедление моторики пищеварительного тракта.

Основные направления купирования болевого абдоминального синдрома включают: а) этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания; б) нормализацию моторных расстройств; в) снижение висцеральной чувствительности; г) коррекцию механизмов восприятия болей.

Нарушения двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и большинства диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры). Большинство из указанных выше симптомов могут иметь место как при гипокинетическом, так и при гиперкинетическом типе дискинезии, и только углубленное исследование позволяет уточнить их характер и выбрать адекватную терапию.

Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая (гиперкинетическая) дискинезия. Так, при спастической дискинезии любого отдела пищеварительного тракта наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли. При этом скорость нарастания давления в органе пропорциональна интенсивности боли.

Спастическая дискинезия мышечной оболочки стенки полого органа или сфинктеров представляет собой наиболее частый механизм развития болевого синдрома при эзофагоспазме, дисфункции сфинктера Одди и пузырного протока, синдроме раздраженного кишечника.

В настоящее время для купирования болевого синдрома в комплексном лечении вышеуказанных заболеваний используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов. Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М 1 -холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако довольно низкая эффективность и широкий спектр побочных эффектов ограничивают их применение для купирования болевого синдрома у значительной части больных.

Механизм действия миотропных спазмолитиков в конечном итоге сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы, или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, либо их комбинацией. Основными представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, спазмол), бенциклан (галидор), отилония бромида (спазмомен), метеоспазмил и др. При использовании миогенных спазмолитиков, так же как и М-холиноблокаторов, необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.), развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до двух-трех недель) для купирования спазма, а следовательно, болевого синдрома.

В ряду миотропных спазмолитиков следует отметить препарат мебеверин (дюспатолин), механизм действия которого сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате прекращается фосфорилирование миозина и отсутствует сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации α 1 -адренорецепторов приводит к открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения, что может становиться в течение длительного времени причиной мышечной гипотонии. В отличие от других миотропных спазмолитиков мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации. Последняя предупреждает развитие постоянного расслабления или гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назначение мебеверина (дюспатолина) приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, т. е. не нарушает моторики желудочно-кишечного тракта. Препарат оказался эффективным для купирования абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также возникающих на фоне органических заболеваний.

Среди миотропных спазмолитиков также обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон). Одестон (7-гидрокси-4-метилкумарин) оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе и, как следствие, купирует билиарный болевой синдром. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливая энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот, которые участвуют в первой фазе образования желчи. Преимущество одестона по сравнению с другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности, кровеносной системы и кишечной мускулатуры.

Чрезвычайно перспективным направлением в лечении моторных расстройств является использование селективных блокаторов кальциевых каналов. В настоящее время из этой группы широкое распространение получил пинавериум бромид (дицетел). Дицетел блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижает поступление в клетку экстрацеллюлярных ионов кальция и тем самым предотвращает мышечное сокращение. К числу достоинств дицетела относятся местное (внутрикишечное) действие препарата, тканевая селективность, отсутствие побочных, в т. ч. и кардиоваскулярных эффектов. Препарат можно применять в течение длительного времени, не опасаясь развития гипотонии кишечника. Клинические исследования показали высокую эффективность дицетела в лечении синдрома раздраженного кишечника и других заболеваний, при которых наблюдается спастическая дискинезия толстой кишки.

В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия болей. Это касается, в первую очередь, больных с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, функциональные абдоминальные боли и др.) и психогенными абдоминальными болями.

В настоящее время широко обсуждается возможность использования антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3, агонистов κ-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина (октреотида). Из них лучше всего изучены антидепрессанты, реализующие противоболевой эффект двумя путями: 1) за счет уменьшения депрессивной симптоматики, учитывая тот факт, что хроническая боль может быть маской депрессии; 2) за счет активации антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических систем. Антидепрессанты назначаются в терапевтических (но не в низких) дозах (амитриптилин 50-75 мг/сут., миансерин 30-60 мг/сут. и т. д.), продолжительность их приема должна составлять не менее 4-6 недель. Препараты эффективны в комплексной терапии.

Таким образом, генез абдоминальных болей является полиэтиологическим и полипатогенетическим. Лечение болевого синдрома должно быть направлено на нормализацию структурных и функциональных нарушений пораженного органа, а также на нормализацию функций нервной системы, отвечающих за восприятие болей.

Литература.

1. Вегетативные расстройства. Руководство для врачей. Под ред. проф. А.М. Вейна. М., 1998.
2. Вейн А. М., Данилова А. Б. Кардиалгии и абдоминалгии // РМЖ, 1999. 7, № 9. С. 428-32.
3. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. С. 704.
4. Ивашкин В. Т. Синдром раздраженной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1993, т. 2, № 3. С. 27-31.
5. Яковенко Э. П. Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Метод. пособие для врачей. М.: Медпрактика, 2000. С. 31.

Таблица 1. Этиология абдоминальных болей

Интраабдоминальные причины

Генерализованный перитонит, развившийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности или первичный (бактериальный и небактериальный); периодическая болезнь
Воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит, воспаление органов малого таза, колит язвенный или инфекционный, региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометрит, лимфаденит
Обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, мочевыводящих путей, маточная, аорты
Ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичек и др.)
Другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхаузена, отмена наркотиков

Экстраабдоминальные причины

Заболевания органов грудной полости (пневмония, ишемия миокарда, заболевания пищевода)
Неврогенные (herpes zoster, заболевания позвоночника, сифилис)
Метаболические нарушения (сахарный диабет, порфирия)

Примечание. Частота заболеваний в рубриках указана в убывающем порядке.

Таблица 2. Характеристика висцеральных и соматических болей

Признаки	Тип боли
Признаки	Висцеральная	Соматическая
Характер	Давящая, спастическая, тупая	Острая интенсивная
Локализация	Разлитая, неопределенная, по срединной линии	Точечная в месте раздражения
Длительность	От минуты до месяцев	Постоянная
Ритмичность (связь с приемом пищи, временем суток, актом дефекации и др.)	Характерна (ритм может быть правильным и неправильным)	Отсутствует
Иррадиация	Возникает при интенсивном характере и соответствует пораженному органу	Присутствует в большинстве случаев
Болезненность при пальпации	В месте локализации боли	В месте локализации больного органа
Лекарственная терапия	Эффективны препараты, нормализующие моторную функцию пораженного органа	Неэффективна и противопоказана
Клинические примеры	Не осложненная язвенная болезнь, желчная колика, дисфункция сфинктера Одди, язвы желудка или кишечника, спастическая дискинезия толстой кишки, перитонит, опухоли с раздражением париетальной брюшины	Перфоративные и пенетрирующие

Абдоминальный синдром - симптомокомплекс, основным критерием которого является боль в животе , не имеющая прямой связи с острой хирургической патологией. Причиной абдоминального синдрома могут выступать болезни органов брюшной полости, легких, сердца, нервной системы. Механизм формирования боли при этой патологии связан с воспалительным процессом в брюшине из-за воздействия токсических веществ или растяжением ее больным органом.

Когда может развиться абдоминальный синдром?

Общей классификации этой патологии нет. Условное деление его основано на заболеваниях, при которых он проявляется. Абдоминальный синдром (АС) присущ многим болезням пищеварительных органов: гепатиту, циррозу, стенозу привратника двенадцатиперстной кишки и многим другим. Боли в животе отмечаются и при заболеваниях органов грудной клетки: при пневмониях, инфаркте миокарда, дивертикулезе пищевода. Даже инфекционные и вирусные заболевания могут приводить к формированию абдоминального синдрома (опоясывающий герпес, сифилис). Особую группу заболеваний, при которых отмечается формирование абдоминального синдрома (АС), составляют заболевания, обусловленные нарушением обмена веществ или патологией иммунной системы, а именно, порфирия, сахарный диабет и ревматизм.

Основной клинический признак абдоминального синдрома - боль в животе . Местоположение боли может быть любым, она часто не связана с анатомическим положением больного органа. Боль приводит к напряжению мышц живота. К боли могут присоединяться тошнота, вздутие живота, метеоризм, диарея или же запоры. Дополнительно к этому симптомокомплексу присоединяются симптомы основного заболевания - повышение температуры при инфекции, боли в сердце при ишемии миокарда, артралгия при ревматизме.

Особую группу риска по развитию абдоминального синдрома представляют дети, что связано со способностью детского организма чрезмерно реагировать на любой повреждающий фактор.

Виды болей в животе.

1. Спастические боли в животе (колики):

Вызываются спазмом гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.);

Могут возникать при патологии внутренних органов (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т.д.);

Возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа. При длительной спастической боли ее интенсивность изменяется, после применения тепла и антиспастических средств наблюдается её уменьшение;

Сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего возникновения спастический боли в животе иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;

Поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение;

Часто у пациента наблюдаются сопутствующие явления – тошнота, рвота, метеоризм, урчание (особенно при принятии горизонтального положения или смены позиции). Эти симптомы являются важными факторами, указывающими на нарушения функции кишечника, желудка, желчных путей или воспалительных процессов в поджелудочной железе. Озноб и лихорадка обычно сопровождают опасные кишечные инфекции или закупорку желчевыводящих протоков. Изменение цвета мочи и кала также является признаком блокады желчных путей. При этом моча, как правило, приобретает темный цвет, а кал светлеет. Интенсивная судорожная боль, сопровождаемая черным или кровянистым стулом , указывает на наличие желудочно-кишечного кровотечения и требует немедленной госпитализации.

Схваткообразные боли в области желудка представляют собой мучительные, сжимающего типа ощущения, которые проходят через несколько минут. С момента своего возникновения боли принимают нарастающий характер и затем постепенно уменьшаются. Спазматические явления не всегда возникают именно в желудке. Иногда источник располагается гораздо ниже. В качестве примера можно сослаться на синдром раздражённого кишечника. Эти расстройства пищеварительной системы непонятного происхождения могут вызывать боли, спазмы, жидкий стул и запоры. Для людей, страдающих синдромом раздраженного кишечника характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией.

Воспалительные заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК). могут также вызывать спазм и боли в животе обычно до или после опорожнения кишечника и сопровождаться поносом (диареей).

Частой причиной возникновения болей в животе является пища, которую мы употребляем. Раздражение пищевода (давящие боли) вызывает соленая, слишком горячая или холодная пища. Некоторые продукты (жирная, богатая холестерином пища) стимулируют образование или движение желчных камней, вызывая приступы желчных колик. Употребление недоброкачественных продуктов или пищи с неправильной кулинарной обработкой обычно заканчивается пищевым отравлением бактериального происхождения. Это заболевание проявляется схваткообразными болями в животе, рвотой и иногда жидким стулом. Недостаточное количество пищевых волокон в рационе или воды также можно отнести к числу ведущих причин как запоров, так и поносов. Те и другие расстройства также часто сопровождаются схваткообразными болями в животе.

Кроме того схваткообразные боли в животе появляются при непереносимости лактозы -- неспособности к перевариванию сахара, содержащегося в молочных продуктах, при заболевании аутоиммунном воспалительном заболевании тонкого кишечника – целиакии, когда организм не переносит глютен.

Еще одним расстройством, приводящим к появлению боли может являться вирусная инфекция.

2. Боли от растяжения полых органов и натяжения их связочного аппарата

Отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации.

3. Боли в животе, зависящие от нарушения местного кровообращения

Ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости.

Обусловлены спазмом, атеросклеротическим, врожденным или другого происхождения стенозированием ветвей брюшной аорты, тромбозом и эмболией сосудов кишечника, застоем в системе воротной и нижней полой вены, нарушением микроциркуляции и др.

Ангиоспастические боли в животе отличаются приступообразностью;

Для стенотических болей в животе характерно более медленное проявление, но и те и другие обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»). В случае тромбоза или эмболии сосуда этот вид болей в животе приобретает жестокий, нарастающий характер.

4. Перитонеальные боли

Самые опасные и неприятные состояния объединённые в понятие "острый живот" (острый панкреатит, перитонит).

Возникают при структурных изменениях и повреждении органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост), при перфорации, пенетрации и переходе воспалительных изменений на брюшину.

Боль чаще всего интенсивная, разлитая, общее самочувствие - плохое, нередко поднимается температура, открывается сильная рвота, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Часто больной принимает покойное положение, избегая незначительных движений. В этой ситуации нельзя давать какие-то обезболивающие лекарства до осмотра врача, а необходимо срочно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургический стационар. Аппендицит на ранних стадиях обычно не сопровождается очень сильными болями. Наоборот, боль - тупая, но довольно постоянная, справа внизу живота (хотя начинаться может слева вверху), обычно при этом - небольшой подъем температуры, может быть однократная рвота. Самочувствие может ухудшаться со временем, и в итоге появятся признаки "острого живота".

Перитонеальные боли в животе возникают внезапно или постепенно и длятся более или менее продолжительное время, стихают постепенно. Этот вид болей в животе отличается более четкой локализацией; при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки. При кашле, движении, пальпации боли усиливаются.

5. Отраженные боли в животе

Речь идет об отражении боли в живот при заболевании других органов и систем. Отражённые боли в животе могут возникать при пневмонии, ишемии миокарда, эмболии легочной артерии, пневмотораксе, плеврите, заболеваниях пищевода, порфирии, укусах насекомых, отравление ядами).

6. Психогенные боли.

Этот вид болей в животе не связан с заболеваниями кишечника или других внутренних органов - невротические боли. Человек может жаловаться на боли, когда он чего-то боится или не хочет или после каких-то психоэмоциональных стрессов, потрясений. При этом, вовсе не обязательно, что он симулирует, живот действительно может болеть, иногда даже боли - очень сильные, напоминающие "острый живот". Но при обследовании ничего не находят. В этом случае нужно проконсультироваться у психолога или невропатолога.

Особое значение в возникновении психогенной боли имеет депрессия, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым "болевым опытом". Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли сохраняются после купирования болей других типов, существенно трансформируя их характер.

Что нужно делать при болях в животе?

При любых болях в животе нужно срочно обратиться к врачу - только он сможет определить истинную причину абдоминального синдрома. Самолечение чревато грозными осложнениями. Абдоминальный синдром может являться одним из проявлений острого живота, сопровождающего перитонит и требующего хирургического лечения. При абдоминальной форме инфаркта миокарда может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность. Определить причину АС врачу помогают общий и биохимический анализ крови, результаты УЗИ и рентгенография органов брюшной и грудной полости. Помощь в постановке диагноза врачу оказывает и сам пациент, подробно отвечая на все вопросы.

В каких случаях при болях в животе необходимо посетить врача-проктолога?

При положительном ответе хотя бы на один из нижеприведенных вопросов, Вам следует обратиться к доктору:

Вы часто испытываете боли в животе?

Влияет ли испытываемая боль на Вашу повседневную активность и выполнение рабочих обязанностей?

Вы наблюдаете потерю веса или снижение аппетита?

Наблюдаете ли Вы изменения в привычках кишечника?

Просыпаетесь ли Вы от интенсивной боли в животе?

Страдали ли Вы в прошлом от таких заболеваний как воспалительные заболевания кишечника?

Не обладают ли принимаемые Вами лекарства побочными эффектами со стороны ЖКТ (аспирин, нестероидные противовоспалительные)?

Диагностика при абдоминальных болях (болях в животе).

1. У всех женщин репродуктивного возраста необходимо провести биохимический тест на определение беременности.

2. Анализ мочи помогает диагностировать инфекцию мочеполового тракта, пиелонефрит и уролитиаз, однако является неспецифичным (например, при остром аппендиците может выявиться пиурия).

3. При воспалении, как правило, имеется лейкоцитоз (например, при аппендиците, дивертикулите), однако нормальный анализ крови не исключает наличия воспалительного или инфекционного заболевания.

4. Результаты исследования функциональных печеночных тестов, амилазы и липазы могут указывать на патологию печени, желчного пузыря или поджелудочной железы.

5. Методы визуализации:

При подозрении на заболевание билиарного тракта, аневризму брюшной аорты, внематочную беременность или асцит методом выбора является УЗИ брюшной полости;

КТ органов брюшной полости довольно часто позволяет поставить правильный диагноз (нефролитиаз, аневризма брюшной аорты, дивертикулит, аппендицит, мезентериальная ишемия, кишечная непроходимость);

Абдоминальная боль - это спонтанное субъективное ощущение, небольшой интенсивности возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Чаще всего сосредоточена в верхней и средней части брюшной полости .

Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности факторов, ее вызывающих. Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождается заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают боли и спазмы в животе (абдоминальные боли). Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, а их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина реагируют на болевые стимулы, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Абдоминальный синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов брюшной полости. Наличие болей в животе требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов её развития и выбора тактики лечения.

Абдоминальные боли (боли в животе) подразделяются на острые боли и спазмы в животе (табл. 1)., развивающиеся, как правило, быстро, реже - постепенно и имеющие небольшую временную продолжительность (минуты, редко несколько часов), и хронические абдоминальные боли, для которых характерно постепенное нарастание или рецидивирование на протяжении недель или месяцев.

Таблица1.

Хронические боли (спазмы) в животе периодически то исчезают, то появляются вновь. Такие боли в животе обычно сопровождают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Если отмечаются такие боли, нужно обратиться к врачу и быть готовыми ответить на такие вопросы: связаны ли боли с едой (т.е. возникают они всегда до или всегда после еды, или только после какой-то определенной еды); как часто возникают боли, насколько они сильные; связаны ли боли с физиологическими отправлениями, а у старших девочек с месячными; где обычно болит, есть ли какая-то конкретная локализация болей, боль куда-то распространяется; желательно описать характер боли (“тянет”, “жжет”, “колет”, “режет” и т.д.); какие мероприятия обычно помогают при болях (лекарства, клизма, массаж, покой, холод, тепло и т.д.).

Виды болей в животе

1. Спастические боли в животе (колики, спазмы):

вызываются спазмом гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.);
могут возникать при патологии внутренних органов (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т.д.);
возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа. При длительной спастической боли ее интенсивность изменяется, после применения тепла и антиспастических средств наблюдается её уменьшение;
сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего возникновения спастический боли в животе иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;
поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение;
часто у пациента наблюдаются сопутствующие явления – тошнота, рвота, метеоризм, урчание (особенно при принятии горизонтального положения или смены позиции). Эти симптомы являются важными факторами, указывающими на нарушения функции кишечника, желудка, желчных путей или воспалительных процессов в поджелудочной железе. Озноб и лихорадка обычно сопровождают опасные кишечные инфекции или закупорку желчевыводящих протоков. Изменение цвета мочи и кала также является признаком блокады желчных путей. При этом моча, как правило, приобретает темный цвет, а кал светлеет. Интенсивная судорожная боль, сопровождаемая черным или кровянистым стулом, указывает на наличие желудочнокишечного кровотеченияи требует немедленной госпитализации.

Схваткообразные боли в области желудка представляют собой мучительные, сжимающего типа ощущения, которые проходят через несколько минут. С момента своего возникновения боли принимают нарастающий характер и затем постепенно уменьшаются. Спазматические явления не всегда возникают именно в желудке. Иногда источник располагается гораздо ниже. В качестве примера можно сослаться на синдром раздражённого кишечника Эти расстройства пищеварительной системы непонятного происхождения могут вызывать боли, спазмы, жидкий стул и запоры. Для людей, страдающих СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, болит кишечник с диареей или урежением стула. Боли после или при акте дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией.

Воспалительные заболевания кишечника (целиакия , болезнь Крона , неспецифический язвенный колит (НЯК).могут также вызывать спазм и боли в животе обычно до или после опорожнения кишечника и сопровождаться поносом (диареей).

Кроме того схваткообразные боли в животе появляются при непереносимости лактозы неспособности к перевариванию сахара, содержащегося в молочных продуктах, при заболевании аутоиммунном воспалительном заболевании тонкого кишечника – целиакии, когда организм не переносит глютен.

Дивертикулёз является заболеванием, которое связано с образованием небольших карманов, заполненных содержимым кишечника и бактериями. Они вызывают раздражение стенок тонкого кишечника и, как следствие, могут возникать не только спазматические явления и боли схваткообразного характера, но и кишечные кровотечения.

Еще одним расстройством, приводящим к появлению боли может являться вирусная инфекция.

2. Боли от растяжения полых органов и натяжения их связочного аппарата (отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации).

3. Боли в животе , зависящие от нарушения местного кровообращения (ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости)

Ангиоспастические боли в животе отличаются приступообразностью;

4. Перитонеальные боли самые опасные и неприятные состояния объединённые в понятие “острый живот” (острый панкреатит, перитонит).

Боль чаще всего интенсивная, разлитая, общее самочувствие плохое, нередко поднимается температура, открывается сильная рвота, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Часто больной принимает покойное положение, избегая незначительных движений. В этой ситуации нельзя давать какието обезболивающие лекарства до осмотра врача, а необходимо срочно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургический стационар. Аппендицит на ранних стадиях обычно не сопровождается очень сильными болями. Наоборот, боль тупая, но довольно постоянная, справа внизу живота (хотя начинаться может слева вверху), обычно при этом небольшой подъем температуры, может быть однократная рвота. Самочувствие может ухудшаться со временем, и в итоге появятся признаки “острого живота”.

5. Отраженные боли в животе (речь идет об отражении боли в живот при заболевании других органов и систем). Отражённые боли в животе могут возникать при пневмонии, ишемии миокарда, эмболии легочной артерии, пневмотораксе, плеврите, заболеваниях пищевода, порфирии, укусах насекомых, отравление ядами).

6. Психогенные боли.

Этот вид болей в животе не связан с заболеваниями кишечника или других внутренних органов невротические боли. Человек может жаловаться на боли, когда он чего то боится или не хочет или после каки хто психоэмоциональных стрессов, потрясений. При этом, вовсе не обязательно, что он симулирует, живот действительно может болеть, иногда даже боли очень сильные, напоминающие “острый живот”. Но при обследовании ничего не находят. В этом случае нужно проконсультироваться у психолога или невропатолога.

Места локализации болей в животе (табл. 2)

В каких случаях болит кишечник и уже необходимо посетить врача-проктолога?

Диагностика при абдоминальных болях (болит кишечник)

У всех женщин репродуктивного возраста необходимо провести биохимический тест на определение беременности.
Анализ мочи помогает диагностировать инфекцию мочеполового тракта, пиелонефрит и уролитиаз, однако является неспецифичным (например, при остром аппендиците может выявиться пиурия).
При воспалении, как правило, имеется лейкоцитоз (например, при аппендиците, дивертикулите), однако нормальный анализ крови не исключает наличия воспалительного или инфекционного заболевания.
Результаты исследования функциональных печеночных тестов, амилазы и липазы могут указывать на патологию печени, желчного пузыря или поджелудочной железы.
Методы визуализации:

Обзорная рентгенография брюшной полости применяется только для исключения перфорации полого органа и кишечной непроходимости;

ЭКГ для исключения ишемии миокарда

Фиброэзофагогастродуаденоскопия для исключения заболеваний пищевода, желудка, двенадцатипёрстной кишки;

Место локализации боли в животе является одним из главных факторов диагностики заболевания. Боль, сосредоточенная в верхних отделах брюшной полости обычно вызвана нарушениями в пищеводе, кишечнике, желчевыводящих путях, печени, поджелудочной железе. Боль в животе, возникающая при желчекаменной болезни или воспалительных процессах в печени, локализуется в верхнем правом отделе живота и может иррадиировать под правую лопатку. Боль при язве и панкреатите, как правило, иррадиирует через всю спину. Боли, вызванные нарушениями в тонком отделе кишечника, обычно сосредоточены вокруг пупка, тогда как боли, обусловленные толстым кишечником, распознаются ниже пупка. Тазовые боли обычно ощущаются как сдавливание и дискомфорт в ректальной области.

В каких случаях при болях в животе необходимо посетить врача- проктолога?

При положительном ответе хотя бы на один из нижеприведенных вопросов, Вам следует обратиться к доктору:

Вы часто испытываете боли в животе?
Влияет ли испытываемая боль на Вашу повседневную активность и выполнение рабочих обязанностей?
Вы наблюдаете потерю веса или снижение аппетита?
Наблюдаете ли Вы изменения в привычках кишечника?
Просыпаетесь ли Вы от интенсивной боли в животе?
Страдали ли Вы в прошлом от таких заболеваний как воспалительные заболевания кишечника?
Не обладают ли принимаемые Вами лекарства побочными эффектами со стороны ЖКТ (аспирин, нестероидные противовоспалительные)?
Диагностика при абдоминальных болях (болях в животе).

Если у обследованного по стандартам пациента с болями в животе не удаётся установить диагноз (при болях в животе неясного генеза), рекомендуется проведение капсульной эндоскопии, так как в данном случае боли в животе могут быть обусловлены патологией тонкого кишечника (язвы, опухоли, целиакия, болезнь Крона, дивертикулёз идр.). Сложности в диагностике поражений тонкой кишки обусловлены, в первую очередь, трудной доступностью данного отдела пищеварительного тракта для стандартных методов инструментальной диагностики, локальностью возникающих патологических изменений, отсутствием специфической симптоматики. Капсульная эндоскопия решает данную проблему и в большинстве клинических случаев помогает установить диагноз у больных с болями в животе неясного генеза.

Дифференциальная диагностика абдоминальных болей (болей в животе).

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - больной внезапно ощущает чрезвычайно резкую боль в эпигастральной области, которую сравнивают с болью от удара кинжалом. Вначале боль локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, что характерно для прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Вскоре боль распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем - по всему животу. Характерная поза больного: лежит на боку или на спине с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в коленях, охватив руками живот, или принимает коленно- локтевое положение. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде - развитие локального перитонита. Перкуторно определяется отсутствие печеночной тупости, что указывает на наличие свободного газа в брюшной полости.

Острый холецистит - характеризуется повторяющимися приступами острых болей в правом подреберье, которые со провождаются повышенной температурой тела, многократной рвотой, иног да - желтухой, что нехарактерно для прободной язвы желудка. Когда развивается картина перитонита, дифференциальная диагностика затруднена, распознать его причину в этот период помогает видеоэндоскопическая техника. Однако при объективном исследовании живота удается пальпировать напряженные мышцы лишь в правой подвздошной области, где иногда определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Отмечаются положительный симптом Ортнера, френикус- симптом, высокий лейкоцитоз, частый пульс.

Острый панкреатит - началу заболевания предшествует употребление жирной обильной пищи. Внезапно возникшие острые боли носят опоясывающий характер, сопровождаются неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Больной кричит от боли, не находит покойного положения в постели. Живот вздут, напряжение мышц как при прободной язве, перистальтика ослаблена. Наблюдаются положительные симптомы Воскресенского и Мэйо - Робсона. В биохимических анализах крови - высокий показатель амилазы, иногда - билирубина. При видеоэндолапароскопии обнаруживаются бляшки жирового некроза на брюшине и в большом сальнике, геморрагический выпот, поджелудочная железа с кровоизлияниями черного цвета.

Печеночная и почечная колики - острые боли носят схваткообразный характер, налицо клинические проявления желчнокаменной или мочекаменной болезни.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с прободной язвой. Так как при прободной язве желудочное содержимое спускается в правую подвздошную область, оно вызывает резкую боль в правой подвздошной области, эпигастрии, напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов - характеризуется внезапным приступом боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели, быстро развиваются интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует. Пульс частый. Выявляется порок сердца с мерцательной аритмией. Нередко в анамнезе есть указание на эмболию периферических сосудов ветвей аорты. Во время диагностической видеоэндолапароскопии обнаруживаются геморрагический выпот и некротические изменения петель кишечника.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты - встречается у людей пожилого возраста с выраженным атеросклерозом. Начало расслоения проявляется внезапно возникшей болью в эпигастрии. Живот не вздут, однако мышцы передней брюшной стенки напряжены. Пальпаторно в брюшной полости определяется болезненное опухолевидное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных артерий ослаблена или отсутствует, конечности холодные. При вовлечении в процесс бифуркации аорты и устья почечных артерий выявляются признаки острой ишемии, наступает анурия, быстро нарастают явления сердечной недостаточности.

Нижнедолевая пневмония и плеврит - иногда могут давать клиническую картину абдоминального синдрома, однако при обследовании выявляются все признаки воспалительного заболевания легких.

К опасным симптомам, требующим решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве при болях в животе относятся:

·головокружение, слабость, апатия;
артериальная гипотония, тахикардия;
видимое кровотечение;
лихорадка;
повторная рвота;
нарастающее увеличение объема живота;
отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;
усиление боли в животе;
напряжение мышц брюшной стенки;
положительный симптом Щеткина- Блюмберга;
вагинальные выделения;
обмороки и боли во время акта дефекации.

Клинические случаи болезни Крона с применением в обследовании методики капсульной эндоскопи и

Пациентка А.61 г жен. Находилась на исследовании капсульной эндоскопии в мае 2011г. Поступила с жалобами на хронические боли в животе, метеоризм. Болеет в течении 10 лет пациентке неоднократно проводились колоноскопии, гастроскопии, МРТ с контрастированием и КТ. Пациентка наблюдалась и лечилась у врачей разных специальностей гастроентеролога, хирурга, терапевта, невропатолога, психиатра...

При исследовании капсульной эндоскопии у пациентки выявлено эрозии тонкого кишечника с местами отсутствием ворсинчатости. А также гиперэмированная слизистая подвздошной кишки.

Пациентке установлен диагноз Болезнь Крона тонкой кишки и назначен курс консервативной терапии месалазинами, диетотерапия. На протяжении месяца у пациентки уменьшлось интенсивность и выраженость болей по истечении 3х мес боли прекратились.

Пациентка О жен. 54 год . Поступила в отделение проктологии КОКБ с жалобами на периодически боли в левой подвздошной области , тошноту, жидкий стул 2- 3 раза сутки. Болеет в течении 7 лет. Проводились ранее колоноскопия, гастроскопия без патологии. При проведении капсульной эндоскопии в июне 2011г. у пациентки выявлено измененную слизистую подвздошной кишки.

При проведении у нас колоноскопии с биопсией из терминального отдела тонкой кишки гистологически получили заключение болезнь Крона тонкой кишки. Пациентке назначен базисный курс консервативной терапи, месалазины, диетотерапия на протяжении двух месяцев у пациентки нормализовался стул и прекратились боли в животе. Сейчас она находится под наблюдением.

Абдоминальная боль – это острая или хроническая боль в области живота, возникающая периодически (приступообразно) или наблюдающаяся постоянно. Живот ограничен сверху рёберными дугами, а снизу лонным сочленением, поэтому любой дискомфорт в этом отделе расценивается как синдром абдоминальной боли.

Абдоминальная боль — это не самостоятельное заболевание, а лишь признак какой-либо патологии брюшной полости.

По механизму появления боли могут быть:

Висцеральные (исходят из полого или паренхиматозного органа). Встречаются наиболее часто и связаны с механическим повреждением, избыточным растяжением, воспалением или расстройством кровообращения внутренних органов. Возникают как при органических, так и при функциональных состояниях. Сопровождаются симптомами нарушения функций (например, тошнота, рвота, задержка стула, вздутие, повышение температуры тела), вегетативными проявлениями (чувство страха, сердцебиение, головокружение, потливость, бледность).
Париетальные или соматические. Возникают за счёт раздражения брюшины. В некоторых случаях вовлечение листков брюшины в воспалительный процесс происходит вслед за внутренним органом. Болевой синдром при этом усиливается, становится более чётким (локализованным), острым.
Иррадиирующие. Отражённые болевые ощущения возникают в зонах кожной чувствительности, которые иннервируются тем же отделом спинного мозга, что и поражённый орган.
Психогенные боли появляются при нарушении работы центральных механизмов управления болевой чувствительностью. При этом не наблюдается каких-либо органических патологий в брюшной полости. Чаще всего такие боли постоянные, длительные, не острые, не приводят к нарушению сна, сопровождаются депрессией. Эти симптомы обычно не сопровождаются нарушением работы пищеварительного тракта: запором, диареей, напряжением мышц брюшной стенки.

По продолжительности и характеру боли разделяют на:

Острые. Наблюдаются при сосудистых или иных патологиях в брюшной полости (прободение язвы желудка, тромбоз сосудов брыжейки, разрыв селезёнки, инвагинация кишечника, кровотечение и другое).
Приступообразные (периодические). Появляется через определённые промежутки времени, длятся от нескольких секунд до нескольких часов. Характерны для , дискинезии желчевыводящих путей.
Постоянные (хронические). Беспокоят больного практически постоянно, чаще умеренной интенсивности, тупые. Наблюдаются при воспалении поджелудочной железы, хроническом гепатите, длительных запорах, связанных с переполнением кишечника и развитием частичной кишечной непроходимости.

По локализации:

Эпигастральная боль (в области солнечного сплетения под мечевидным отростком).
Правое подреберье (болезни печени, желчного пузыря).
Левое подреберье (воспаление поджелудочной железы).
Околопупочная область (мезогастрий) – язва двенадцатиперстной кишки.
Правая или левая подвздошная области (сигмовидная, слепая кишка, яичники).

По причинам:

Интраабдоминальные: растяжение, спазм, воспаление, перфорация полого органа, нарушение кровообращения, закупорка протока, новообразование в брюшной полости и другое.
Экстраабдоминальные (причина не в животе): инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, остеохондроз, анемия, гормональные или эндокринные нарушения. По своей сути большинство этих болей отражённые.

Причины абдоминальной боли

Причиной любой боли в животе могут быть заболевания внутренних органов или функциональные нарушения, не имеющие под собой органической патологии.

Непатологические причины

Нарушение диеты: недостаток жидкости, избыток острого, солёного, углеводов, газообразующих продуктов, употребление просроченных блюд или еды в большом количестве.
Приём лекарственных препаратов, влияющих на слизистую и моторику ЖКТ (нестероидные противовоспалительные средства, витамины, анальгетики, прокинетики).
Менструация. Периодические боли у женщин связаны с временной ишемией эндометрия и спазмом миометрия во время месячных.
Абдоминальные боли у детей. До года (вздутие кишечника) из-за незрелости пищеварительной системы. В 1-3 годика болезненные ощущения в животе могут носить психологический характер (так ребёнок привлекает к себе внимание взрослых) или возникать по причине погрешностей в еде.
Боли иногда бывают у предрасположенных лиц с выраженным темпераментом, эмоционально неуравновешенных, подверженных влиянию внешних факторов. Появляются они после волнения, конфликтов, перенесенных потрясений, переживаний. Проходят самостоятельно.
Боли при беременности могут возникать из-за растяжения связок, расхождения лонного сочленения, суставных поверхностей, натяжения кожи.

Патологические причины

Связаны непосредственно с заболеванием (травмой) органов или сосудов брюшной полости. Существует большое количество патологий желудочно-кишечного тракта, условно их можно разделить на следующие подгруппы:

Боли, связанные с воспалением органа (гастрит, панкреатит, холецистит, эзофагит, колит, эндометрит и другие).
Боли, вызванные ишемией (острый тромбоз сосудов брыжейки, желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт почки или селезёнки, апоплексия яичника).
Обструкция протока или полого органа (камень в мочеточнике, холедохе, кишечная непроходимость, стеноз пищевода, привратника желудка).
Боли по причине нарушения целостности органа или тканей (язвенный, эрозивный дефект, разрыв органа в результате травмы, некроз).
Онкологические боли считаются самыми сильными, на последней стадии носят хронический характер.

Опасные симптомы, при которых нужно обращаться к врачу

Усиление болей в животе с появлением головокружения, тахикардии, обморока, выраженной слабости, резкого снижения артериального давления, появление крови в рвотных массах или кале. Подобные признаки могут быть при .
Боли с повышением температуры тела, ознобом, рвотой или диареей указывают на (вирусная, бактериальная).
Длительные боли любой интенсивности на фоне заметного снижения веса, анемии. Такие симптомы встречаются при злокачественных опухолях.
Острые нестерпимые боли в животе, вынужденная поза с приведёнными коленями, задержка стула и газов говорит в пользу . В этом случае любое промедление опасно для жизни.
Напряжение мышц брюшной стенки () – признак локального или распространённого перитонита.
Увеличение живота в объёме (как правило, возникает со временем и говорит о накоплении свободной жидкости – асците).

Присоединение следующих симптомов может указывать на грозную патологию, опасную для жизни и здоровья.

Диагностика причин абдоминальной боли

Не всегда удаётся выявить источник боли и определить точную причину только по жалобам пациента и данным осмотра. В некоторых случаях (особенно при хронических болях) приходится прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики:

Общий анализ крови и мочи, биохимия крови с определением ферментов, гормонов, уровня микроэлементов.
Ультразвуковое обследование органов брюшной полости, малого таза даёт врачу много информации об их состоянии, форме, размере, патологических включениях, новообразованиях.
с контрастом или без него позволяет выявить инородные тела полых органов, объёмные образования, нарушение кровотока, непроходимость кишечника, наличие жидкости или газа в брюшной полости.
КТ или МРТ проводится в том случае, если предыдущие методы диагностики оказались неэффективны, а также для уточнения распространённости патологического процесса, его характера, выявления метастазов опухоли.

Лечение

Терапия воспалительных заболеваний

Направлена на устранение воспаления в органе, подавление инфекции (если такая имеется), уменьшение боли и отёка, улучшение кровообращения и восстановление функции повреждённых тканей. Для этого применяют:

при необходимости курсом внутрь или парентерально.
(Но-шпа, Дюспаталин, Бускопан).
(Анальгин, Седальгин, Кеторол). Нельзя использовать при неясном диагнозе, подозрении на хирургическую патологию, чтобы не смазать клиническую картину заболевания.
, гепатопротекторы, уросептики для улучшения работы органов.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – Мовалис, Вольтарен, Ибупрофен.
Травы, гомеопатия.
Диета, направленная на уменьшение нагрузки на орган и снятия раздражения (исключают горячее, холодное, острое, сладкое, жирное, газированные напитки, кофеин).

Терапия сосудистых патологий ЖКТ

В зависимости от выраженности сосудистых катастроф брюшной полости, интенсивности болевого синдрома, степени повреждения органа применяют:

Хирургическое лечение (остановка кровотечения, наложение швов на сосуды, ушивание дефекта слизистой, резекция некротизированной части органа или полное удаление и так далее).
Восстановление кровообращения (антиагреганты и антикоагулянты при инфаркте почки, селезёнки; кровоостанавливающие препараты при язвенных кровотечениях).
Восполнение объёма потерянной крови (солевые растворы, плазма).
Наркотические обезболивающие препараты (Промедол, Омнопон).

Терапия обструктивных заболеваний и травматических повреждений

В основном в данном случае приходится прибегать к оперативному способу устранения проблемы: удаление желчного пузыря при желчнокаменной колике, удаление камня из мочеточника или почки, баллонная дилатация пищевода, освобождение петель кишечника при завороте, ушивание разрывов. После операции показаны антибиотики, гемодез, солевые растворы, обезболивающие и НПВС, физиолечение.

Терапия онкологических заболеваний

Золотым правилом лечения онкологии является радикальное удаление опухоли в брюшной полости, если это возможно. После по показаниям возможно облучение, химиотерапия, курсы иммуномодуляторов или просто наблюдение. В далеко зашедших случаях назначается паллиативное лечение для улучшения качества жизни: адекватное обезболивание, восстановление функций органа, устранение или уменьшение неприятных симптомов.

Серьёзная патология брюшной полости может начинаться с безобидной, на первый взгляд, абдоминальной боли. Поэтому к любому дискомфорту в области живота нужно относиться с должным вниманием.