Реклама на портале

Оперативные доступы к желчному пузырю. Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях

Традиционной холецистэктомии и результатам ее применения посвящено большое число публикаций в периодических изданиях и хорошо известных авторитетных монографий. Поэтому напомним лишь кратко основные положения рассматриваемой проблемы.

Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения.

Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия.

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена-Герцена и т.д. При этом обеспечен широкий доступ к ЖП, внеиеченочнымжелчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:

  • осмотр и измерение наружного диаметра общего печеночного протока и ОЖП;
  • пальпация супрадуоденального и (после использования приема Кохера) ретродуоденального и интрапанкреатического отделов ОЖП;
  • трансиллюминация супрадуоденального отдела ОЖП;
  • ИОХГ;
  • ИОУЗИ;
  • холедохотомия с ИОХГ, исследованием терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, холангиоманометрия; возможны любые варианты завершения холедохотомии в зависимости от конкретной клинической ситуации и вытекающих из нее показаний;
  • при использовании традиционного доступа возможно выполнение сочетанных (симультанных) оперативных вмешательств;
  • традиционная холецистэктомиия является максимально безопасным методом операции при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в подпеченочной области, в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Недостатки метода:

  • операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;
  • значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности послеоперационных вентральных грыж;
  • существенный косметический дефект;
  • длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Видеолапаросколическая холецистэктомия

Принципиально показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии не должны отличаться от показаний к традиционной холецистэктомии, ибо задача этих операций одна; удаление желчного пузыря. Однако применение лапароскопической холецистэктомии имеет ряд некоторых ограничений.

Показания:

  • хронический калькулезный холецистит;
  • холестероз ЖП, полипоз ЖП;
  • асимптоматический холецистолитиаз;
  • острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания);
  • хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

  • выраженные сердечно-легочные нарушения;
  • некорригируемые нарушения свертывания крови;
  • диффузный перитонит;
  • воспалительные изменения передней брюшной стенки;
  • поздние сроки беременности (II-III триместр);
  • ожирение IV степени;
  • острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;
  • выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчною пузыря и печеночно-дуоденальной связки;
  • механическая желтуха;
  • острый панкреатит;
  • билио-дигестивные и билио-биллиарные свищи;
  • рак желчного пузыря;
  • перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Следует сказать, что перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением лапароскопической холецистэктомии при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет достаточно безопасно оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают перечень возможных противопоказаний. Очень важным является субъективный фактор: хирург сам должен принять решение, ответив на вопрос, по силам ли ему и насколько оправдано применение в данной конкретной клинической ситуации лапароскопической холецистэктомии или безопаснее другие варианты оперирования?

В ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии может возникнуть необходимость в переходе к традиционной операции (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждение общего печеночного протока и ОЖП и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции. Возможны также технические неисправности аппаратуры, требующие перехода к традиционной операции. Частота конверсии составляет от 0,1 до 20% (плановая хирургия - до 10%, экстренная - до 20%).

Представляются чрезвычайно полезными прогностические факторы в плане возможной конверсии лапароскопической холецистэктомии в традиционную. Полагают, что наиболее достоверными факторами риска являются острый деструктивный холецистит, значительное утолщение стенок ЖП по данным УЗИ, выраженный лейкоцитоз и повышение уровня щелочной фосфатазы. Если у пациента нет ни одного из четырех перечисленных критериев (факторов) риска, то вероятность возможного перехода к традиционной операции равна 1,5%, однако она увеличивается до 25% и более, если имеются все вышеперечисленные прогностически неблагоприятные факторы.

Вместе с тем тщательное дооперационное обследование, правильное определение показаний к операции, внимательный учет возможных противопоказаний в каждом конкретном случае, а также высокая квалификация хирургов, выполняющих лапароскопические вмешательства, приводят к существенному снижению доли инвертированных операций.

Обезболивание является чрезвычайно важным моментом при лапароскопической холецистэктомии. Используют общее обезболивание с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Анестезиолог должен понимать, что на протяжении всего вмешательства требуется хорошая мышечная релаксация и должный уровень анестезии. Снижение глубины нейромышечного блока и уровня анестезии, появление самостоятельных движений диафрагмы, восстановление перистальтики и т.д. не только затрудняет визуальный контроль в зоне оперирования, но и может явиться причиной развития тяжелых повреждений органов брюшной полости. Является обязательным введение зонда в желудок после интубации трахеи.

Организация и техника выполнения основных этапов лапароскопической холецистэктомии

Перечень основных приборов, используемых для выполнения лапароскопической холецистэктомии, включает:

  • монитор с цветным изображением;
  • источник освещения с автоматической и ручной регулировкой интенсивности светового потока;
  • автоматический инсуффлятор;
  • электрохирургический блок;
  • устройство для аспирации и нагнетания жидкости.

Для выполнения операции обычно используют следующие инструменты:

  • троакары (обычно четыре);
  • лапароскопические зажимы («мягкие», «жесткие»);
  • ножницы;
  • электрохирургические крючок и лопаточка;
  • аппликатор для наложения клипс.

Операционная бригада - три хирурга (оператор и два ассистента), операционная сестра. Желательно присутствие операционной сестры для управления источником света, электроблоком, инсуффлятором, промывочной системой.

Основные этапы операции выполняются при поднятом на 20-25° головном конце стола с наклоном его влево на 15-20“. Если больной лежит на спине со сведенными вместе ногами, хирург и камера находятся слева от него Если больной лежит на спине с разведенными ногами, хирург располагается со стороны промежности.

Большинство операторов используют четыре основные точки введения троакаров в брюшную полость:

  1. «умбиликальную» непосредственно выше или ниже пупка;
  2. «эпигастральную» на 2-3 см ниже мечевидного отростка по средней линии;
  3. по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги;
  4. по среднеключичной линии на 2- 4 см ниже правой реберной дуги.

Основные этапы лапароскопической холецистэктомии:

  • создание пневмоперитонеума;
  • введение первого и манипуляционных троакаров;
  • выделение пузырной артерии и пузырного протока;
  • клипирование и пересечение пузырного протока и артерии;
  • отделение ЖП от печени;
  • удаление ЖП из брюшной полости;
  • контроль гемо- и желчестаза, дренирование брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет осуществить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию. В условиях высококвалифицированного и хорошо оснащенного хирургического стационара при наличии показаний можно реализовать программу интраоперационвого обследования и санации в непеченочных желчных путей:

  • осуществить осмотр и измерение наружного диаметра супрадуоденального отдела ОЖП;
  • выполнить ИОХГ;
  • провести ИОУЗИ;
  • осуществить интраоперапионную ревизию внепеченочных желчных путей и фиброхоледохоскопию через пузырный проток, удаление камней;
  • выполнить холедохотомию, исследование ОЖП и печеночного протоков специальными билиарными баллонными катетерами и корзинками, фиброхоледохоскопию, удаление камней;
  • произвести антеградную транспротоковую сфинктеротомию, ампулярную баллонную дилатацию.

Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением холедоходуоденоанастомоза. Следует подчеркнуть, что лапароскопические операции на ОЖП выполнимы, но далеко не просты в исполнении и не могут расцениваться как общедоступные. Их следует выполнять только в специализированных отделениях.

Лапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей, при этом число операций в некоторых хирургических коллективах превышает несколько тысяч. Вместе с тем весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являлись осложнения лапароскопической холецистэктомии.

Основные причины осложнений лапароскопической холецистэктомии

Реакция организма на напряженный пневмоперитонеум:

  • тромботические осложнения - флеботромбозы в нижних конечностях и малом тазу с риском развития тромбоэмболии легочной артерии. Любое оперативное вмешательство приводит к гиперкоагуляции, но при лапароскопической холецистэктомии дополнительное патологическое значение имеет повышенное внутрибрюшное давление, положение больного с поднятым головным концом, в ряде случаев большая длительность операции;
  • ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;
  • рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде вследствие ее перерастяжения;
  • отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты;
  • снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах нижних конечностей и таза;
  • нарушения микроциркуляции органов брюшной полости из-за компрессии при пневмоперитонеуме;
  • нарушения портального кровотока.

Перечисленные патологические реакции организма на повышение внутрибрюшного давления при наложении карбоксиперитонеума при стандартной ЛХЭ в пределах 60 мин выражены минимально или легко корригируются анестезиологом. Однако их выраженность и опасность значительно возрастают при длительном оперировании. Поэтому лапароскопическая холецистэктомия длительностью более двух часов вряд ли следует считать малоинвазивным вмешательством.

Осложнения, обусловленные необходимостью наложения пневмоперитонеума, могут быть разделены на две основные группы:

  • связанные с экстраперитонеальным нагнетанием газа;
  • связанные с механическим повреждением различных анатомических структур.

Инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинное, в ткань большого сальника не представляет серьезной опасности. При случайной пункции сосуда и попадании газа в венозную систему может последовать массивная газовая эмболия.

Среди механических повреждений самыми опасными являются повреждения крупных сосудов и полых органов. Их частота при лапароскопической холецистэктомии составляет от 0,14 до 2,0%. Травма сосудов передней брюшной стенки и формирование гематомы или внутрибрюшное кровотечение диагностируются при лапароскопии и не представляют угрозы жизни больного, гораздо опаснее травма аорты, полой вены, подвздошных сосудов, когда промедление с активными действиями может привести к летальному исходу.

Чаще всего подобные осложнения происходят при введении первого троакара, реже иглы Вереша, В нашей практике повреждение аорты при введении первого троакара имело место у молодой пациентки, которой лапароскопическое исследование и возможная операция производились по гинекологическим показаниям Сразу после введения первого троакара было обнаружено массивное кровотечение в брюшную полость, а анестезиолог регистрировал критическое снижение артериального давления. В соседней операционной один из авторов этих строк вместе с другим опытным хирургом готовились к выполнению другой операции - это позволило практически без промедления выполнить широкую срединную лапаротомию, обнаружить пристеночное повреждение аорты и ушить его. Больная поправилась.

Специалистами выработан ряд правил наложения пневмоперитонеума:

  • тест пальпации аорты позволяет определить локализацию аорты и подвздошных артерий;
  • горизонтальное положение скальпеля при проведении разреза брюшной стенки выше или ниже пупка;
  • тест пружины иглы Вереша;
  • вакуумный тест;
  • аспирационный тест.

После введения лапароскопа до начала выполнения основных этапов операции необходимо осуществить осмотр брюшной полости. Существенный интерес представляет ультразвуковое картирование спаечного процесса в области передней брюшной стенки, особенно при выполнении лапароскопических операций у ранее оперированных больных. Самым же действенным методом профилактики является методика «открытого» лапароцентеза.

Лапароскопическая холецистэктомия - самая частая видеолапароскопическая операция, сопровождающаяся, по данным литературы, средними цифрами осложнений в пределах 1-5%, а так называемыми «большими» осложнениями - в 0,7-2% случаев В работах некоторых авторов число осложнений в группе лиц пожилого возраста достигает 23%. Существует целый ряд классификаций осложнений лапароскопической холецистэктомии, равно как и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. Кровотечения при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникают при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа ЖП. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке остановки кровотечения в условиях недостаточной экспозиции и ограниченной видимости. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза следует рекомендовать без колебаний выполнить широкую лапаротомию.

Возможной причиной повреждения полых органов на этапе холецистэктомии чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля в ходе введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют так называемые «просмотренные» повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически не вызывает больших затруднений.

Самым серьезным осложнением лапароскопической холецистэктомии является травма внепеченочных желчных протоков. Утверждение о том, что при ЛХЭ частота повреждений внепеченочных желчных протоков в 3-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало, к сожалению, общепринятым. Правда, некоторые авторы полагают, что частота повреждений внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ и традиционном способе оперирования одинакова. По-видимому, установление истинного положения дел в этом важном вопросе возможно в результате дальнейших проспективных мультицентрических (межклинических) исследований.

Установлена достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм желчных протоков. Этот факт свидетельствует о недостаточном контроле подготовки хирургов к ЛХЭ и, к сожалению, неистребимой практике обучения на «собственных» ошибках пересечения «чужого» желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьезных осложнений.

Причины, приводящие к развитию интраоперационных осложнений, можно условно разделить на три группы.

  1. «Опасная анатомия» - разнообразие анатомических вариантов строения внепеченочных желчных путей.
  2. «Опасные патологические изменения» - острый холецистит, склероатрофический ЖП, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания печеночно-двенадцатиперстной связки и двенадцатиперстной кишки
  3. «Опасная хирургия» - неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.

Профилактика интраоперационных повреждений желчных протоков является самой важной задачей лапароскопической хирургии, что обусловлено все более широким распространением лапароскопической холецистэктомии.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия

В 1901 г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помошью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения Уже к 1907 г. им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию - заложен в основу методики мини-лапаротомии с «элементами “открытой” лапароскопии» по М.И. Прудкову.

Основу разработанного комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширигель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы. Предусмотрен специальный канал для выведения оптической информации на монитор (открытая телелапароскопия). Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Долгие размышления о названии методики оперирования по М.И. Прудкову с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» привели к разработке термина МАС - холецистэктомия.

Разрез передней брюшной стенки выполняют с отступом на 2 поперечных пальца вправо от средней пинии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Следует избегать очень маленьких разрезов, так как при этом производится слишком сильная тракция зеркалами, что увеличивает число раневых осложнений в послеоперационном периоде. Кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы рассекают, а саму мышцу расслаивают вдоль оси доступа на одинаковую длину. Важен тщательный гемостаз. Брюшину, как правило, рассекают вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков- зеркал и системы освещения («открытая» лапароскопия). Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе происходит от недостаточного внимания именно к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя, адекватного визуального контроля и освещения подпеченочного пространства, манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект, инструменты, что нередко заканчивается переходом на традиционную лапаротомию в лучшем случае.

Первыми устанавливают два небольших крючка в направлении, перпендикулярном оси раны. Назовем их «правый» и «левый» по отношению к оператору. Основная задача этих крючков - растянуть рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный ранорасширитель. Угол наклона правого крючка должен быть избран таким образом, чтобы не мешать последующему выведению в рану ЖП. Левый крючок обычно устанавливают под углом, близким к прямому В подпеченочное пространство вводят большую салфетку. Более длинный третий крючок вводят в нижний угол раны в нефиксированном состоянии, а затем вместе с салфеткой устанавливают в нужном положении и фиксируют. Движение этого крючка напоминает функцию руки ассистента при стандартной операции и открывает оператору подпеченочное пространство.

Между крючками устанавливают хирургические салфетки с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Салфетки вводят в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами как при ТХЭ: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сальника, вправо и вниз - для фиксации печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки. Чаше всего трех зеркал и салфеток между ними бывает достаточно для создания адекватной зоны операции, практически полностью отграниченной от остальной брюшной полости. Зеркало со световодом устанавливают в верхнем углу раны; оно одновременно выполняет роль печеночного крючка. В случае большой «нависающей» правой доли печени требуется дополнительное зеркало для ее отведения.

После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, ЖП, при его отведении за карман Хартмана - печеночно-двенадцатиперстную связку и двенадцатиперстную кишку. Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью «дистанционного» оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является угловое смещение их рабочей части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.

Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к привычной ТХЭ, чем к ЛХЭ, что существенно облегчает процесс обучения хирургов.

Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии:

  • при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку общего печеночного протока и ОЖП;
  • выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;
  • если в течение 30 мин от начала выделения ЖП из воспалительного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, целесообразен переход на традиционную холецистэктомию.

Последнее правило, выработанное авторами на основе изучения причин осложнений и конверсии, является весьма важным. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультации опытного хирурга и решить вопрос о продолжении операции или необходимости конверсии совместно.

После выделения пузырного протока последний дистально перевязывают, и в этот момент может быть выполнена интраоперационна холангиография через пузырный проток, для чего в наборе имеется специальная канюля.

Далее пузырный проток пересекают, а культю его перевязывают двумя лигатурами Завязывание узла происходит с помощью палочки Виноградова: узел формируют вне брюшной полости и с помощью вилки низводят и затягивают. Прием, равно как и сам инструмент, не являются новыми для опытного хирурга, поскольку они используются в традиционной хирургии в трудных ситуациях.

Следующим этапом производят выделение, пересечение и перевязку пузырной артерии. Для обработки культи пузырной артерии и пузырного протока возможно применение клипирования.

Этап отделения ЖП от ложа следует выполнять максимально прецизионно. Как и в классической хирургии, главное условие: «попасть в слой» и, двигаясь от дна или от шейки (после того как пузырный проток и артерия пересечены, это не принципиально), поэтапно отделить ЖП от ложа. Как правило, используют диссектор и ножницы с тщательной коагуляцией (в наборе имеется специальный электрокоагулятор). Качество и безопасность выполнения этапа во многом зависят от характеристик электроблока.

Извлечение удаленного ЖП при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операцию заканчивают подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу ЖП через контрапертуру. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Показания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

  • хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холецистолитиаз, полипоз, холестероз ЖП;
  • острый калькулезный холецистит;
  • холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
  • технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

  • необходимость ревизии органов брюшной полости;
  • диффузный перитонит;
  • не корригируемые нарушения свертывания крови;
  • цирроз печени;
  • рак ЖП. 

Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением ИВЛ.

Преимущества открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа:

  • минимальная травма передней брюшной стенки;
  • адекватный доступ к ЖП, общему печеночному протоку и ОЖП;
  • возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости;
  • возможность выполнения операции во втором и третьем триместре беременности;
  • малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума;
  • значительное снижение числа ранних и поздних раневых осложнений;
  • отсутствие нарушений функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигательной активности, быстрое восстановление трудоспособности;
  • короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной;
  • сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

  • осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;
  • траисиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;
  • ИОХГ через пузырный проток;
  • ИОУЗИ;
  • ИОХГ через пузырный проток.

При наличии показаний возможна инграоперационная холедохотомия, удаление конкрементов.

При необходимости возможно выполнение холедохоскопии, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, проведение ревизии протоков катетером с раздувной манжеткой,

При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастомоза.

Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и т.д. Иными словами, при проведении ОЛХЭ из мини-доступа может быть реализовано адекватное восстановление оттока желчи в подавляющем большинстве клинических ситуаций.

Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило авторам производить повторные и реконструктивные операции на желчных протоках.

Более 60% операций из мини-лапаротомного доступа выполнены по поводу осложненных форм ЖКБ - острого деструктивного обструктивного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билио-дигестивных и билио-билиарных свищей.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией и последующими вариантами завершения холедохотомии (от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза) выполнена у 17% оперированных больных.

Повторные операции после ранее перенесенных холецистэктомий (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки ЖП с конкрементами, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, выполнены 74 больным. Реконструктивные операции по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены у 20 больных.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных в отдаленном периоде. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга: так ОЛХЭ может быть использована при возникновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.

Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной полости при открытой лапароскопической холецистэктомии, близкие показания и противопоказания, позволяют рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов.

NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Это совершенно новое направление эндоскопической хирургии, когда введение гибкого эндоскопа в брюшную полость для выполнения операций осуществляется через естественные отверстия с последующей висцеротомией. В экспериментах на животных использованы доступы через желудок, прямую кишку, задний свод влагалища и мочевой пузырь. Полное отсутствие или уменьшение числа проколов передней брюшной стенки обеспечивают снижение травматичности операции и высокий косметический эффект. Идея использовать гибкий эндоскоп для интраабдоминальных операций через естественные отверстия, возникла из опыта хирургов Японии, обнаруживших безопасность перфорации стенки желудка при эндоскопическом удалении опухолей. Это привело к новой оригинальной концепции трансгастрального доступа к таким органам в брюшной полости, как печень, аппендикс, ЖП, селезенка, маточные трубы и т.д. без разреза на передней брюшной стенке. В принципе доступ в брюшную полость может быть осуществлен через естественные отверстия - рот, влагалище, анус или уретру. В последнее время чрезгастральный доступ путем перфорации стенки желудка ножом - иглой использовался для сравнительно простых эндоскопических пособий, включающих дренирование панкреатических псевдокист и абсцессов. Полное удаление некротизированной селезенки трансгастральным эндоскопическим доступом произведено Siffert в 2000 г. Kantsevoy et. al. 2006 сообщает, что первые описания хирургических вмешательств через естественные отверстия имели место в 2000 г. во время проведения Digestive Deseases Week.

Использование гибкой эндоскопии для выполнения транслюминал ьных операций через естественные отверстия имеет множество названий, таких как «операции без разреза», но общепринятым термином следует считать NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термин означает введение гибкого эндоскопического устройства через естественные отверстия с последующей висцеротомией для обеспечения доступа в брюшную полость и выполнение оперативного вмешательства. Предполагаемыми преимуществами использования этой методики оперирования являются прежде всего отсутствие каких-либо рубцов на брюшной стенке, снижение потребности в послеоперационном обезболивании. Возможно использование методики у больных с патологическим ожирением и опухолевой обструкцией, поскольку у них доступ через брюшную стенку затруднен и риск раневых осложнений очень высок. Есть перспективы использования в детской хирургии, в основном связанные с отсутствием повреждения брюшной стенки.

С другой стороны, NOTES несет в себе риск многих осложнений, связанных с трудностями осмотра и манипулирования при дистанционном оперировании, еще более выраженными, чем при видеолапароскопических методиках.

Анализ литературы позволяет сказать, что, несмотря на достаточно большой опыт операций в странах Южной Америки, методики находятся в стадии разработки, а сравнительная безопасность выполнения операции пока на стороне лапароскопической холецистэктомии.

Оглавление темы "Операции на желудке. Операции на печени.":









Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой реберной дуге (по Риделю-Кохе-ру или по Федорову).

Холецистэктомия от шейки, или ретроградная холецистэктомия.

Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, желчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Кало отыскивают и перевязывают пузырную артерию.

Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря . При необходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путём. Пузырь удаляют.

Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.

Холецистэктомия от дна, или антеградная холецистэктомия.

Холецистэктомию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами - со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют.

В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически , начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.

Видео анатомии лапароскопической холецистэктомии

Посетите раздел других .

14198 0

Оперативные доступы. При оперативных вмешательствах на ЖП и желчеотводяших путях применяют продольный, косой или комбинированные разрезы (рисунок 6). Широко применяется верхнесрединная лаларотомия. Она создает достаточный доступ к ЖП и находящимся в толще гепатодуоденальной связки образованиям. Этот разрез успешно применяется при любой операции, производимой на желчной системе, у всех больных астенического и нормастенического телосложения.

Рисунок 6. Оперативные доступы:
а — разрез по Бруншвигу — Том Тхат Тунгу; б — разрез по Рио-Бранко; в — аркообразный разрез; г — разрез по СП. Федорову; д — разрез по С.П. Федорову, продолженный влево; е — разрез по Лонгмайеру—Прикелу, ж — разрез по Шпренгелю; з — разрез по Б.В. Петровскому—Е. А. Почечуеву


Начинающийся от реберной дуги правостороний длиной 10-12 см параректальный разрез также дает возможность выполнять операции на ЖП и желчных протоках, особенно у тучных мужчин. Лучший доступ к желчным путям и возможность выполнять любое оперативное вмешательство дают косые разрезы по Кохеру, Де-Рубену, Брайцеву и комбинированный разрез по Федорову. Помимо операций они создают возможность для дренирования брюшной полости. Эти разрезы считается целесообразным применять при острых заболеваниях желчных путей, особенно в тех случаях, когда ожидаются выраженные инфильтративные воспалительные изменения, когда диагноз не ясен, когда телосложение гиперстеничное и т.д. При применении косого разреза не возникает необходимости рассечь ткани около реберной дуги, уменьшается кровотечение из раны и тд. Разрез начинается со средней линии, затем пересекает правую прямую и наружные косые мышцы. Применяющиеся в некоторых случаях маленькие разрезы, при которых пересекают лишь часть прямой мышцы или совершенно не пересекают ее, не могут обеспечить достаточный доступ к желчным путям.

При повторных и реконструктивных операциях разрез, как правило, делается по направлению рубца. Составляют исключения и случаи, когда при первичной операции был произведен атипичный разрез или же когда в области послеоперационного рубца бывает гнойная рана или свищ. После вскрытия брюшной полости дальнейшие этапы направлены на создание доступа к желчным путям, рассечение спаек, существующих в области дна ЖП между окружающими тканями и органами.

До удаления ЖП необходимо обнажить переднюю стенку гепатикохоледоха путем поперечного сечения брюшины этой области. При необходимости производства манипуляции на желчных протоках и БДС необходимо мобилизовать ДПК. Пальпация желчных протоков и ревизия зондом производятся перед применением специальных методов исследования (холангиоманометрия, дебитометрия, холангиография). При необходимости выполнения повторных и реконструктивных операций для создания доступа к гепатодуоденальной связке вначале выделяют верхнюю поверхность печени, отделяя спайки и сращения между ней и диафрагмой, а затем отделяют органы, спаянные с его нижней поверхностью.

Холецистостомия. Эта операция, как правило, особой трудности не представляет. Ее производят лапаротомным доступом. Во избежание повреждения сосудов области ложа ЖП его опорожняют пункцией. На дне ЖП производят небольшой разрез и через него в просвет ЖП вводят резиновый катетер с боковыми отверстиями. Более удобным счиается катетер Петцера, который после введения в ЖП фиксируют кетгутовой лигатурой. Вокруг катетера накладывают два кисетных шва, которыми фиксируют ЖП к париетальной брюшине. Холецистостомический катетер выводят наружу дополнительным разрезом на брюшной стенке (рисунок 7). При невозможности и трудности подшить ЖП к брюшной стенке холецистостомию накладывают «на расстоянии». Разрез стенки ЖП двумя кисетными швами фиксируют вокруг катетера. Последний выводится отдельным разрезом и фиксируется к стенке живота несколькими швами.


Рисунок 7. Техника холецистостомии:
а — пункция ЖП; б, в — наложение кисетного шва и введение дренажа; г — подшивание ЖП к париетальной брюшине и апоневрозу


В последние годы стали выполнять лапароскопическую холецистостомию, которая производится под местным обезболиванием в процессе лапароскопии. С помощью пункции опорожняют ЖП и его дно выводят через небольшой разрез брюшной стенки. ЖП дренируют тонким катетером и несколькими швами фиксируют к коже.

Холецистэктомия. Операцию обычно производят после пункции и удаления его содержимого. Это облегчает дифференцирование и выделение анатомических элементов области шейки ЖП. Рассекают спайки между ЖП и соседними органами, брюшину, переходящую из ЖП на гепатодуоденальную связку, и выделяют ПП и артерию. Их можно пересечь лишь в условиях хорошей видимости ЖП и стенок гепатикохоледоха. ПА перевязывают двукратно и пересекают, оставляя культю длиной не более 3-4 мм. При необходимости в культю ПП вводят ка-нюлу или пластмассовую трубку для холангиографии. ЖП удаляют от шейки. Кровотечение из ложа останавливают электрокоагуляцией сосудов, П-образными узловыми швами или непрерывным швом. Во избежание повреждения внутрипеченочных желчных протоков печеночную ткань глубоко не прокалывают. После операционной холангиографии канюлу или трубку удаляют из ПП. Последний перевязывают двукратно, один из швов прошиванием (рисунок 8) [С.Л. Касумьян, ОД. Барчук, 1999].


Рисунок 8. Техника холецистэктомии:
а, б, в — этапы отделения пузыря; г, д — удаление ЖП и перевязка пузырного протока; е — перитонизация ложа пузыря


При технической трудности или невозможности удалить ЖП от шейки его удаляют от дна. С этой целью субсерозно вводят новокаин, после чего рассекают брюшину над ЖП, на расстоянии 1,5-2 см от печени. ЖП отделяют от печени, кровоточащие сосуды перевязывают или подвергают электрокоагуляции. Приближаясь к области ЖП, необходимо произвести дифференциацию пузырного, печеночного и общего желчных протоков. При трудном сориентировании в этих и других анатомических образованиях ЖП удаляют после вскрытия его в области дна, опорожнения от желчи, гноя и удаления камней. Последующее отделение ЖП производят над пальцем, введенным в его полость. Более целесообразным и безопасным считается удаление ЖП «от дна».

Холецистодигестионые анастомозы. Накладываются при опухолевой и рубцо-вой непроходимости терминального отдела ОЖП. Целесообразность наложения холепистодигестивного анастомоза определяется согласно данным интраоперационного исследования. Технически легче накладывать холецистогастростомию или холецистодуоденостомию. В функциональном отношении предпочтительным считается холецистоеюноанастомоз. Для последнего берут начальный отдел ТК, на расстоянии 50-60 см от связки Трейтца и отделяют ее на некотором расстоянии. На 20 см дальше от ЕДА накладывается межкишечный анастомоз шириной 4-5 см бок в бок. Для исключения дигестобилиарного рефлюкса считается целесообразным анастомоз нагадывать с У-образно выключенной петлей кишечника (по Ру), диаметр БДА составляет 3-4 см. Его формируют двухэтажными швами, наружный этаж — узловыми, внутренний — непрерывным швом, тонким хромированным кеттутом.

Супродуоденальная холедохотомия. Для выполнения этой операции отделяют переднюю и правостороннюю стенки гепатикохоледоха. Выбирают место вскрытия его просвета (обычно в средней части). Разрез делают в продольном направлении. Длина его может колебаться от 0,5 до 3 см. Разрез продолжают до верхнегоризонтальной части ДПК. Вскрывают просвет протока и удаляют существующие в нем камни. После выполнения диагностических и лечебных манипуляций ОЖП зашивают узловыми швами, без вовлечения в швы СО. При тонких и нежных стенках протока его зашивают непрерывным швом. Как правило, применяют одноэтажный шов хромированным кетгутом или синтетическими нитками на атравматнческой игле. Считается обязательным дренирование области холедохотомии (рисунок 9).


Рисунок 9. ЖП удален, вскрыт ОЖП. в нем виден камень (по Керу)


Наружное дренирование желчных протоков. Осуществляется через холсдохотомическую рану, отдельное отверстие гепатикохоледоха, культю ПП или через паренхиму печени (транспеченочным путем). С этой целью часто применяют Т-образную дренажную трубку. Последняя не препятствует оттоку желчи естественным путем, не деформирует ОЖП и легко удаляется. Вокруг дренажа стенка протока тщательно зашивается узловыми или непрерывными швами. Обычно применяется кетгут или лавсановые нитки. Герметичность швов и положение дренажа контролируются с помощью холангиографии и введенной под давлением в дренаж жидкости.

Холедоходуоденоанастомоз (ХДА). Анастомоз накладывается атравматической иглой. Формирование ХДА начинают с задней стенки. После зашивания задней стенки наложением 3-4 швов строго последовательно и поочередно накладывают швы на правую и левую полуокружности будущего анастомоза, постепенно двигаясь снизу вверх. Швы накладывают через все слои кишки и протока, так, чтобы они располагались на дуоденальной стенке снаружи во внутрь, а на стенке ОЖП изнутри наружу. Особенность наложения швов подобной техникой состоит в том, что швы сразу не завязывают, а берут на держалки, так, чтобы ими одновременно завязывались пересеченные сосуды. Потягивая эти швы, между ними на холедохе делают продольный разрез длиной 3 см, не доходя до стенки кишки. Это вмешательство производится после мобилизации ДПК по Кохеру, без отделения ретродуоденальной части холедоха. ОЖП пересекается в его самой нижней части. Завершая диагностические и лечебные манипуляции (зондирование БДС, удаление камней), в поперечном направлении небольшим разрезом вскрывают просвет ДПК. Направление последнего фактически составляет продолжение разреза холедоха.

Более часто применяется латеральный супродуоденальный латеролатеральный ХДА. Этот метод является технически доступным и более эффективным, он обеспечивает ближайшие и отдаленные стабильные результаты. Предложены множественные методы (Финстерер, Юраш, Флеркен и т.д.) ХДА. Цель всех этих вариантов — обеспечить надежность швов области анастомоза, улучшить функциональные результаты оперативного вмешательства, предотвратить дигесто-билиарный рефлюкс и по возможности уменьшить неизбежное образование «слепого мешка» на выключенной части холедоха (рисунок 10). Очень важно правильное сопоставление краев анастомоза и исключение его деформации и сужения [В.В. Виноградов, 1977]. Для обеспечения герметичности область швов дополнительно покрывают брюшиной гепатодуоденальной связки. Для профилактики развития недостаточности швов анастомоза применяют клей МК-2. Во всех случаях важным условием считается наложение анастомоза шириной не менее 3-4 см, так как в первые месяцы происходит его сужение. Кроме того, достаточно широкий анастомоз предотвращает застой желчи и развитие холангита [В.Н. Вечерко, 1995; СЛ. Дадвани и соавт, 1999; Rathke, 1995].


Рисунок 10. Способы холедоходуоденостомии:
а — Финстерера; б — Флеркена; в — Юраша


Трансдуоденальная сфинктеропластика. Внедрение метода эндоскопической папиллосфинктеротомии изменило тактику и технику операций на желчных путях и фатеровом сосочке. Однако этот ценный и привлекательный метод доступен лишь узкому кругу специалистов, сложен технически и не лишен опасности развития тяжелых осложнений. Из-за этого обстоятельства эндоскопическая папиллосфинктеротомия пока не может служить альтернативой традиционным методам оперативного лечения при холедохолитиазе и сужении терминального отдела холедоха.

Чрескожно-чреспеченочное дренирование желчных путей. В последние годы при МЖ в клинической практике стали применять метод чрескожно-чреспеченочного дренирования и декомпрессии желчных путей. При необходимости производят и эндопротезирование желчных путей. Эти операции используют как паллиативное средство. Чреспеченочное дренирование состоит из трех последовательно выполняемых этапов:
1) холангиоскопия;
2) холангиография;
3) наружное, наружно-внутреннее или внутреннее дренирование.

Папиллосфинктеротомия. Производится при рубцово-склеротическом сужении БДС для восстановления нормального оттока желчи. После мобилизации ДПК находят ее большой сосочек и рассекают его над головкой зонда на передней стенке. Длина разреза в среднем составляет 15-20 мм (рисунок 11).


Рисунок 11. Папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика:
а — холедохотомия, введение зонда в ОЖЛ; в — рассечена передняя стенка ДПК, над большим сосочком; в — рассечение верхней стенки дуоденального сосочка; г — сшивание слизистой оболочки ОЖП и ДПК


Не нарушая целостности отверстия главного панкреатического протока, производят папиллосфинктеропластику, тонкой атравматической иглой зашивают СО холедоха и ДПК по длине разреза. Дуоденотомическую рану зашивают двухэтажными швами, холедох дренируют. Проверяют целостность задней стенки ДПК и ретродуоденалъную часть холедоха. В последние годы применяют эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Показаниями ее считают холедохолитиаз, сопровождающийся желтухой, чрезвычайно высокий риск оперативного вмешательства, вколоченные в фатеров сосочек камни, доброкачественный стеноз и рестеноз (после первичной операции) БДС, ХП, обусловленный сужением выходного отверстия панкреатического протока, резидуальные камни, сужение ХДА [В.С. Савельев и соавт., 1985; Э.И. Гальперин и соавт, 1988; АЛ. Шестаков и соавт, 1999;Ahaulli, 1981].

Циркулярный шов холедоха. Накладывается при случайном повреждении протока или после иссечения рубцово-суженного отдела. Анастомоз накладывается П-образньши и непрерывными швами, тщательно сопоставляя СО протока. Для предотвращения натянутости сшиваемых концов мобилизуют ДПК по Кохеру.

Через отверстие протока в его просвет вводят Т-образный или однопросветный дренаж, который служит каркасом для формирования области анастомоза. При повреждении или рубцовой непроходимости проксимального отдела печеночного протока производится восстановительная (реконструктивная) операция. Более часто применяется гепатикоеюноанастомоз, относительно редко гепатикодуоденоанастомоз.

Методы завершения операции. После завершения операции брюшную полость зашивают наглухо или дренируют. Первый метод считается допустимым при холецистэктомии по поводу XX, а также при наложении свища на невоспаленном ЖП. Для зашивания наглухо необходимым условием является полное отсутствие кровотечения и желчеистечения в брюшную полость. Во всех остальных случаях показано дренировать брюшную полость силиконовой диаметром 0,6-0,8 см трубкой. Дренажную трубку подводят к винсловому отверстию на небольшой глубине. Наружный конец выводят через дополнительный разрез в правую подреберную область.

Необходимость тампонирования брюшной полости возникает редко: при неостанавливающемся капиллярном кровотечении из ложа ЖП, истечении желчи и, наконец, после вскрытия парапузырных гнойников. Тампоны выводят наружу через нижний угол операционной раны.


69. Шов печени. Операции на печени: резекция, остановка кровотечения.

^ Доступы к печени и желчевыводящим путям:

1. По краю реберной дуги (косопоперечные и косопродольные):

а) доступ Курвуазье-Кохера (1): от верхушки мечевидного отростка на два поперечных пальца ниже реберной дуги и параллельно ей

б) доступ Федорова (2): от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, затем поворачивает вправо и далее ведется параллельно правой реберной дуге

в) доступ Рио-Бранко (3) - из двух частей: вертикальная - по белой линии живота не доходя на два поперечных пальца до пупка, косая - заворачивает под углом и идет вправо к концу X ребра по ходу волокон наружной косой мышцы живота

2. Поперечные (верхний поперечный разрез Шпренгеля: поперечный разрез на границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, заходящий за наружные края прямых мышц живота)

3. Продольные (верхнесрединная лапаротомия: от мечевидного отростка до пупка)

4. Комбинированные: Куино (от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка), Петровского-Почечуева (от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до середины белой линии с последующим проведением вниз и окаймлением пупка слева), стерномедиастинолапаротомия (грудина в верхнем углу раны пересекается поперечно), торакофреноабдоминальный доступ.

^ Особенности наложения паренхиматозных швов:

1. По отношению к сосудам шов должен располагаться поперечно. Если рана проходит параллельно сосуду, шов накладывают через оба ее края.

2. Для остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно тампонировать рану сальником, мышцей или использовать гемостатические пленки

3. Швы не должны прорезывать паренхиму.

4. При затягивании нитей паренхима органов должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва.

5. Для проведения нити используют иглу с загругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань

6. Количество проколов ткани должно быть минимальным.

^ Техника наложения различных швов печени:

а) простой узловой шов : вкол и выкол в паренхиму печени в 2-3 см от края раны круглой иглой с большой кривизной изгиба на всю глубину раны.

б) шов Кузнецова-Пенского:

1. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью П-образным (матрацным) швом, при этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли

2
. После прошивания всей поверхности оставленные петли нитей рассекают: одну лигатуру светлую по верхней поверхности, другую темную – по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней поверхности.

3. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой.

“+” шва: вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру; “-” шва: путание швов при завязывании.

в) гирляндный шов Брегадзе :

1. Используется толстый кетгут и металлические пуговчатые зонды с ушками (или более современные гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой).

2. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны располагаться на расстоянии 30 см друг от друга.

3. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции вдоль нее через равные промежутки в 2-3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды

4. Зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуди и внутрипеченочные желчные протоки

г
) матрацные швы Джордана и Оппеля – используются при поверхностных разрывах печени.

Шов Оппеля:

1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка

2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка

3
. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.

^ Шов Джордана : ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами; соседние нити сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) – получается П-образный шов с двумя узлами.

^ Остановка кровотечения при ранениях печени:

а) перевязка кровоточащего сосуда в ране : если рана небольшая отдельные сосуды захватывают зажимом и перевязывают кетгутом; если наложить лигатуру на изолированный сосуд не удается, его обкалывают и прошивают.

б) наложение гемостатических швов печени (Кузнецова-Пенского, Оппеля, Джордано и др.). Для предупреждения прорезывания печеночной ткани используют в качестве прокладок сальник, глиссонову капсулу с удаляемого участка печени, серповидную связку, синтетические материалы

в) тампонирование ран печени марлей (опасно из-за некроза и вторичного кровотечения при удалении тампона)

г) способ обработки раневой поверхности печени акриловым клеем под давлением

д) резекция поврежденной части печени (применяется при обширных ранениях)

^ Резекция печени.

Показания : первичный рак, прорастания рака желудка в печень, краевое расположение эхинококкового пузыря и обширные ранения.

Резекция печени : а. типичная (анатомическая) б. атипичная (краевая, клиновидная, поперечная)

а
) клиновидная резекция печени:

1. Резекцию производят у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности

2. Предварительно накладывают П-образные швы по линии, намеченной для резекции

3. Отступив на 0,5 см от наложенных швов отсекают клиновидно участок печени.

4. П-образные швы подтягивают друг к другу

б
) краевая резекция печени (применяется при краевом расположении процесса) – принципиально не отличается от вышеописанной; для удобства закрытия раневой поверхности оставшемуся дефекту придают корытообразную форму

в) типичная резекция печени (европейский способ):

1. В области ворот печени препарируют и перевязывают билиоваскулярные образования соответстующей доли печени

2. По линии изменения цвета гильотинным способом отсекают часть органа с последующим дополнительным гемостазом в ране печени.

^ 70. Билиодигестивные анастомозы.

Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:

1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)

2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы

^ Виды билиодигестивных анастомозов:

а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

б. гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

^ 71. Удаление желчного пузыря.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Виды холецистэктомии:

а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки

б) лапароскопическая

Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).

Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.

Техника операции:

3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).

5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.

6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.

7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.

8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.

9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.

10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

^ Преимущества холецистэктомии от шейки:

1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями

2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)

^ Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).

Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру

2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.

3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.

5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.

6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.

7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

^ Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.

Лапароскопическая холецистэктомия.

Показания:

а. неосложненный хронический калькулезный холецистит

б. острый холецистит

в. холестероз желчного пузыря

г. полипоз желчного пузыря

Противопоказания:

а. рак желчного пузыря

б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря

в. поздние сроки беременности

г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)

Преимущества:

а. снижает травматичность хирургического пособия

б. снижает продолжительность хирургического вмешательства

в. обеспечивает большой косметический эффект

г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения

^ Ход операции:

1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)

2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки

3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)

4. Препаровка треугольника Кало

5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока

6. Мобилизация желчного пузыря

7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости

8. Извлечение желчного пузыря

9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)

Должна при необходимости сочетаться с дре­нирующими операциями, обеспечивающи­ми свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ (СХЕМА)

Показание. Язвенная болезнь желудка. Инструментарий. Лапаротомный набор и два диссектора.

Оперативный доступ

Верхняя срединная лапаротомия.

Парамедианная лапаротомия.

Оперативный прием

Выделяют переднюю ветвь блуждающего не­
рва в обнаженном брюшном отделе пище­
вода, берут на держалки.

ющего нерва длиной 0,5-1 см.

Выделяют заднюю ветвь блуждающего нерва
в обнаженном отделе пищевода, берут на
держалки.

Резекция участка мобилизованного блужда-

ющего нерва длиной 0,5-1 см.

УШИВАНИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Важным этапом операции резекции желуд­ка считают ушивание культи двенадцатипер­стной кишки. Чаще всего при ушивании куль­ти двенадцатиперстной кишки применяют двухрядный шов, при котором в качестве пер­вого ряда используют различные виды сквоз-


ных швов. В настоящее время для наложения второго ряда используют отдельные узловые серозно-мышечные швы по Ламберу. В этом случае не нарушается кровоснабжение края кишки, отсутствует инфицирование линии шва на уровне первого ряда, исключается возмож­ность образования инфицированных полостей между первым и вторым рядом швов. Кроме того, такой способ позволяет достичь герме­тичности за счет широкого соприкосновения однородных серозных поверхностей и приво­дит к образованию прочного рубца.

СПОСОБ СЛОНИМА

При резекции желудка для закрытия культи двенадцатиперстной кишки автор предложил использовать Z-образный кисетный шов. Над зажимом Пайра на культю двенадцатиперстной кишки накладывают обвивной кетгутовый шов. Затем шелковой нитью прошивают Z-образный шов с таким расчетом, чтобы последний сте­жок располагался на 3-4 см ближе к основа­нию культи, чем первый, и затягивают. При затягивании нитей прошитые участки кишки плотно соприкасаются и хорошо закрывают культю. В результате того что первый и после­дний вколы иглы сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва. Этот вариант имеет ряд преимуществ по срав­нению с обычным кисетным швом: для погру­жения культи не требуется помощника, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва, что делает его более прочным.





СПОСОБ МЕЙО

После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка по бокам от зажимов кетгутовой ни­тью накладывают обвивной серозно-мышечный шов. При этом прошивание культи двенадцати­перстной кишки производят параллельно зажи­му с двух сторон. Концы нитей обвивного шва затягивают, культю инвагинируют с помощью двух пинцетов. Концы нити не отрезают: один из них используют для наложения второго об­вивного серозно-мышечного шва, после чего концы нити завязывают. Погружение культи без гемостатического шва опасно.

СПОСОБ МОЙНИХАНА

После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка йодом обрабатывают слизистую обо­лочку и стенку кишки, обе стенки прошивают сквозным непрерывным обвивным кетгутовым швом под зажимом. Стежки накладывают на расстоянии 0,5-0,7 см друг от друга, при этом нить не затягивают. Зажим извлекают, кетгуто-вый шов затягивают и завязывают. В качестве второго ряда используют кисетный шов.

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ

Выделяют следующие оперативные доступы ti печени.

Трансабдоминальные.

Трансплевральные.

Внеполостные.

Комбинированные.

Вид разреза зависит от предполагаемых по­вреждений. При проникающих и непроника­ющих ранениях брюшной полости с повреж­дениями печени предпочтение обычно отдают абдоминальным доступам. При обширных опе­рациях на печени, когда необходима хорошая мобилизация органа, преимущество имеют то-ракоабдоминальные доступы (Куино, Петров­ ского-Почечуева).

Доступ Курвуазье-Кохера применяют для обнажения правой доли печени, желчного пу­зыря и внепеченочных желчных путей. Его проводят от верхушки мечевидного отростка на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги


и параллельно ей. При этом пересекают пра­вую прямую и широкие мышцы живота, межре­берные нервы и сосуды.

Доступ Федорова начинается от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает впра­во и далее идет параллельно правой реберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию желчного пузыря с внепеченочными желчными путями.

Доступ Ридель-Кохера проводят на 1-2 по­перечных пальца книзу и параллельно право­му краю реберной дуги.

Доступ Шпренгеля проводят от мечевидного отростка параллельно правому реберному краю до наружного края прямой мышцы живота, откуда разрез поворачивает к концу X ребра.

Доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой ли­нии живота, не доходя на два поперечных паль­ца до пупка, а косая заворачивает под углом и идет к концу X ребра по ходу волокон наруж­ной косой мышцы живота. Этот разрез мало­травматичен и обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени (особенно к ле­вой доле печени), желчному пузырю и внепе-ченочным желчным путям.

Доступ Куино проводят от нижнего угла пра­вой лопатки по восьмому межреберью до пуп­ка. При этом вскрывают плевральную, брюш­ную полости и рассекают диафрагму. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю повер­хность печени.

ШОВ ПЕЧЕНИ

ОСОБЕННОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ

Шов необходимо накладывать так, чтобы по
отношению к сосудам он располагался по­
перечно. Если рана проходит параллельно
сосудам, шов накладывают через оба ее края.
В других случаях накладывают два ряда швов
по обе стороны раны, после чего нити, на­
ходящиеся с противоположных концов шва,
связывают.

Для остановки паренхиматозного кровотече-

ния целесообразно рану тампонировать саль­ником, мышцей или использовать гемоста-тические пленки.