Реклама на портале

Продленная интубация. Практические аспекты интубации на дгэ. Противопоказания к процедуре

Интубация трахеи при общем наркозе подразумевает введении трубки в трахею с целью осуществления ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Интубация является основным методом обеспечения временной свободной проходимости дыхательных путей при проведении наркоза и реанимации.

Показаниями для проведения интубации трахеи являются многокомпонентный эндотрахеальный наркоз и необходимость длительной ИВЛ.

Инструменты

Можно выделить определённый набор инструментов, используемых для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких:

Набор интубационных трубок. Трубки бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для младшего возраста используют трубки без манжеты.

Ларингоскоп с набором клинков прямых и изогнутых, разных размеров. Состоит из рукоятки, в которую вставляются батарейки или аккумулятор, и клинка, на конце которого находится лампочка. Клинок для интубации трахеи соединяется с рукояткой байонетным замком, что позволяет при необходимости почти мгновенно менять клинки. Лучше готовить перед интубацией ДВА ларингоскопа, на случай внезапного выхода из строя одного, например, если погасла лампочка.

Изогнутые анестезиологические щипцы.

Проводник. Это достаточно тонкий, но прочный и мягкий металлический стержень. Используется в случаях трудной интубации, когда нужно придать интубационной трубке нужный изгиб.

Распылитель местных анестетиков (это почти никогда не требуется).

В условиях операционной или в отделении реанимации всё всегда «под рукой», а если анестезиолога-реаниматолога вызывают в другие отделения больницы, то он берет сумку со всем необходимым. В ней всегда есть ларингоскоп, интубационные трубки разных размеров, набор для постановки центральных вен (подключичной или яремной), противошоковые растворы, анальгетики, гипнотики и много всего для проведения реанимации в полном объёме на месте.

Виды и особенности интубации трахеи

Выделяют 2 вида интубации трахеи: оротрахеальная (через рот) и назотрахеальная (через носовые ходы). Во втором случае интубационную трубку выбираем меньшего размера на 1 — 2 номера.

Есть отдельное понятие «трахеостомия» правда к интубации, проводимой анестезиологом, отношения не имеет. Это хирургический метод обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Техника выполнения интубации трахеи

Методика и алгоритм проведения интубации трахеи через рот мало чем отличается от назотрахеальной, рассмотрим более подробно.

Интубирование трахеи при операции начинается после внутривенного водного наркоза анестетиком, типа тиопентал натрия и введения атропина. Атропин вводится, чтобы предотвратить вагусные реакции с развитием брадикардии и ларинго – кардиальный рефлекса. Одновременно с вводным наркозом начинается вспомогательная ИВЛ с кислородом маской наркозного аппарата, далее вводим релаксанты. После окончания фибрилляции мышц (это реакция на введение релаксантов) — начинается интубация.

Интубация может проводиться вслепую или под контролем ларингоскопа. Клинки ларингоскопа бывают прямыми и изогнутыми, их выбор зависит как от показаний, так и от выбора анестезиолога. Существуют два положения тела во время интубации:

  1. классическое положение Джексона (на картинке слева): затылок на плоскости стола, голова несколько запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед – получается почти прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи, но чуть больше расстояние до входа в гортань.
  2. улучшенное положение Джексона (на картинке справа): тоже самое, но под голову подкладываем небольшую плоскую подушку 6-10 см.

Осторожно, не задевая зубы и мягкие ткани, вводим клинок ларингоскопа по правой стороне рта и выводим в поле зрение голосовую щель.

Извлекаем ларингоскоп.

Для контроля правильности интубации выслушиваем дыхание слева и справа, подключаем к аппарату, фиксируем трубку к голове, и снова выслушиваем дыхание.

Для того чтобы убедиться в правильности введения трубки врачи также ориентируются на струю воздуха, выходящую из трубки, она должна появляться, если пациент дышит самостоятельно, или же при надавливании на грудную клетку, если дыхания нет.

На данном этапе редко, но может произойти попадание трубки не в трахею, а в пищевод. Уже на начальной стадии эту ошибку легко обнаружить – при прослушивании будут ярко выраженные желудочные шумы, тогда как дыхательные будут полностью отсутствовать. Также могут возникнуть симптомы, указывающие на гипоксию.

Трудной (сложной) считается интубация если она была проведена успешно, но для этого потребовалось несколько попыток, при том, что никаких патологий трахеи нет.

Техника проведения мало чем отличается от интубации взрослых пациентов, но имеет свои особенности и показания.

В экстренной ситуации (например, при внезапно наступившей клинической смерти, когда нет сознания, рефлексов и прекардиальный удар результата не дает) интубация трахеи проводится немедленно «по живому», без вводного наркоза прямо на месте, хоть в коридоре больницы. Главная задача — обеспечить дыхание, а далее начинаем закрытый массаж сердца, затем уже проводим реанимационные мероприятия.

Посмотреть технику проведения интубации трахеи можно в данном видео с комментариями врача-анестезиолога на русском языке.

Интересно знать: правый бронх имеет более прямое продолжение от трахеи, а левый под углом, поэтому при неправильной интубации трубка чаще попадает именно в него. В результате левое легкое не дышит. Анестезиологу нужно быть крайне внимательным: выслушивать равномерность дыхания с обеих сторон, то есть проводимость дыхательных шумов в легких.

Противопоказания

Во время предварительного осмотра пациента анестезиолог обращает внимание на то, как пациент разговаривает, сохраняется ли носовое дыхание.

Противопоказанием для проведения интубации являются травматические и патологические изменения органов шеи или черепа: разрыв или опухоль трахеи, языка, отёк глотки, гортани и т.д.

Можно выделить несколько особенностей, которые также осложняют проведение интубации, но не являются противопоказаниями:

Ожирение;

Короткая толстая шея;

Узкий рот;

Толстый язык;

Выступающие вперед верхние зубы – резцы;

Короткая, скошенная нижняя челюсть;

Аномальное строение гортани – это можно увидеть уже только в момент интубации.

Если не получилась оротрахеальная интубация (через рот), то проводится назотрахеальная (через носовые ходы), при этом используются трубки меньшего размера на 1-2 номера.

Осложнения

Рассмотрим основные осложнения, возникающие при интубации трахеи, способы их профилактики и причины возникновения. Они могу иметь травматический характер:

Повреждение слизистой рта, глотки, языка;

Поломка зубов;

Вывих нижней челюсти;

А также технического характера:

Попадание трубки в правый бронх;

Смещение трубки;

Нарушение ее проходимости вследствие перегиба и или закупорки слизью;

Регургитация и аспирация желудочного содержимого.

При травматичной интубации после наркоза возможны:

Ларингит, хрипота;

Реже изъязвление слизистой оболочки;

На современном уровне анестезиологии и при хорошей квалификации анестезиолога осложнения, связанные с интубацией встречаются крайне редко.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

    Лера 24.04.2019 00:07

    Доброй ночи, вопрос сложный. полгода назад меня выписали из больницы, т.к. болело горло, о чем я сказала анестезиологу. Подумали на орви, спустя два месяца различного лечения, пришли к выводу что причина тонзиллита ГЭРБ. Лечение не помогает особо, горло так и болит на постоянной основе. Лор говорит что это не инфекционный тонзиллит, и моно оперироваться. Анестезиолог обьясняет что будет трубка в бронхи и если попадут микробы, то будут страшные последствия, пневмония, почки откажут, рана инфицируется. Операция будет по урологии. Я не могу до конца жизни откладывать операцию, т.к. это хронический тонзиллит и он не лечится. и все врачи говорят по разному. Спиналку мне поставить отказали, т.к. в прошлый раз врач не попал видимо, и я чувствовала боль. Можно услышать Ваше мнение о рисках общего наркоза, может были подобные случаи.

    Ольга 02.08.2018 15:56

    Добрый день! Предстоит тонзиллэктомия под общим наркозом. Мой рост 164, вес 48, анализы кровь, моча в норме. Время окончания свертываемости по Сухареву 2 минуты 30 секунд (норма лаборатории от 3 до 5 минут) Моё постоянное давление 90 на 60. При сдаче анализов натощак закладывает уши и темнеет в глазах- резко падает давление. 1) можно при таком давлении делать наркоз? Ранее была эпидуральная анестезия касательно халюс вальгус- перенесла хорошо 2) с моим малым весом мне нужно/ можно пить 3 дня перед операцией 3 раза в день викасол? Общий наркоз впервые. Аллергия только на цефазолин и фурадонин.

    Светлана 19.06.2018 20:23

    Во время кесарева сечения в 2009 г. анестезиолог не смог ввести интубационную трубку.Я проснулась на операционном столе, задыхаясь от этого процесса.анестезиологу пришлось прекратить попытки и ввести внутривенный наркоз.Потом он сказал,что у меня строение гортани узкое и нельзя делать такой наркоз.Что это: действительно так или врачебная ошибка, например, он засовывал трубку не в ту стадию наркоза, а когда я просыпалась и возник стеноз гортани,мышцы уже "проснулись".Мне предстоит операция.Нигде не встречала такой проблемы, и анестезиолог работал в хорошей современной больнице Казани.

    Наташа 15.04.2018 19:01

    Добрый день!Имею хронический вазомоторный аллергический ринит. Все течет по горлу,поэтому оно все время раздражено(по словам Лора).Полоскания хлоргекседином,Тантум Верде-все до лампочки. Предстоит эндотрахеальный наркоз,а у меня болит горло и нос закладывает(уже полгода так,хоть лечусь от аллергии назонексом,цетрином,полосканиями)! Уже один раз переносила из-за этого операцию.Горло то болит,то не болит. А так,как операция плановая,сложно предугадать,будет оно в тот день болеть или нет. Читала, что при введении трубки в раздраженное горло может быть спазм и прочие неприятности...

    Елена 07.03.2018 15:37

    Подскажите пожалуйста если у больного ХПН и он диализник. Больного за интубировали т.к состояние ухудшилось. Возможно ли проводить гемодиализ если пульс поддерживается аппаратом и не стабилен?

    Эльвира 18.02.2018 22:06

    Добрый вечер! Подскажите, можно ли делать интубацию трахеи (операция -септопластика) при полной костной скобки над левой дугой позвонка С1 (аномалия киммерли)? Никакие нервы мне не зажмут?((((

    Любовь 15.01.2018 19:38

    У сына произошел выброс содержимого желудка и было затруднено дыхание, была поставлена трубка для вентиляции легких а потом обнаружили, что у него образовался свищ в соустье трахеи и пищевода, сказали что будут наблюдать- возможно самозаживление. Сейчас трубку из трахеи вынули, самостоятельно сын не может питаться и пить, т.к. через разрез на шее вода вытекает. Врач сказал, что сыну вставят трубку в пищевод для зондового питания и выпишут домой до заживления разреза на шее, который был сделан для установки трубки для вентиляции легких. После заживления будет решаться вопрос об операции для ликвидации свища. Скажите пожалуйста, разве нельзя сейчас сделать операцию по ликвидации свища и в какой период происходит заживление разреза после трахеоскомии? Каким образом мне следует производить за сыном уход, у сына сахарный диабет 2 типа.

    Екатерина 25.09.2017 23:37

    Добрый день! Моей родственнице по женски делали операцию под общим наркозом. Во время операции сломали три передних зуба на верхней челюсти. Зубы были вставные. Операция прошла хорошо. На следующий день ее уже перевели в свою палату. Только через пять дней, ей сказал анастезиолог, что это была вынужденная мера. Что пока она была под наркозом, у нее произошла клиническая смерть и пришлось выбирать или зубы или жизнь. Но суть заключается в том, что проблема возникла при удалении трубки. Якобы произошёл отек гортани и трубку не могли вытащить. И на этом фоне и клиническая смерть и потеря зубов. Вопрос вот какой. Такое вообще возможно?

    Елена 07.09.2017 16:56

    Добрый день! Предстоит скорее всего лапароскопическое удалениеЖП.Очень боюсь наркоза. А именно, что не задышу сама после ИВЛ. Скажите, возможно ли такое? Спасибо.

    Алексей 29.11.2016 19:14

    Добрый день!Моему отцу предстоит операция на пуповую грыжу и удаление желчного пузыря,будут делать общий наркоз.Он 2 раза был под общим наркозом,в первый раз ему не рассчитали дозу,так как он сам очень полный(170 кг сейчас,тогда был худее)и очень долго не просыпался,второй раз у него вроде слиплоась трахея после введения наркоза и он не дышал 2 минуты, подскажите как это можно избежать и какой наркоз ему лучше,через вену или через маску

    Анатолий 14.11.2016 13:08

    Готовлюсь к операции (эндоскопическая декомпрессия корешка ПКО) , но опасаюсь, что при наркозе повредятся голосовые связки. В 2007 году прошла операция коронарография, после которой пропал голос, который восстановился только через полгода (левая створка не полностью работает) . Как мне быть в данной ситуации посоветуйте пожалуйста?

1. Эндотрахеальную интубацию осуществляют для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при их обструкции, для профилактики аспирации дыхательного содержимого, проведения ИВЛ положительным давлением или спонтанной вентиляции с постоянно положительным давлением в дыхательных путях.

2. Оценка проходимости дыхательных путей особенно важна для определения степени сложности предстоящей интубации трахеи , а также выбора и расположения оборудования для потенциально трудной интубации. Большое значение имеют указания на плохую проходимость дыхательных путей в прошлом. Для диагностики некоторых состояний, например острого воспаления надгортанника, может потребоваться рентгенограмма шеи в боковой проекции. К числу анатомических особенностей, осложняющих интубацию, относят короткую мускулистую шею, гипоплазию челюсти, увеличенный неподвижный язык, расщепленное или изогнутое твердое небо, артрит височно-челюстного сустава или межпозвоночного сустава в шейном отделе с нарушением подвижности шеи. Для поддержания проходимости дыхательных путей у этих больных может потребоваться фиброоптическая ларингоскопия или немедленная трахеостомия.

3. Методом выбора в неотложной ситуации является интубация трахеи через рот; этот доступ позволяет избежать возможности травмы носа, а именно кровотечения у больных при антикоагулянтной терапии или с патологией гемостаза. Для успешной интубации важно придать голове больного оптимальное положение; приподняв голову на подушке для выпрямления шейного отдела позвоночника, следует разогнуть ее в атланто-затылочном соединении. Если есть подозрение на полный желудок у больного, находящегося в сознании, интубацию проводят сильно нажимая на перстневидный хрящ так, чтобы прижать пищевод к телу позвонка. Обычно этот прием позволяет избежать пассивной регургитации желудочного содержимого. Болыюму вводят седативные препараты и миорелаксанты, например дитилин. Если интубация невозможна, но необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей, в качестве временной меры следует выполнить крикотиреотомию. По этой методике сначала рассекают перстневидно-щитовидную мембрану, затем раздвигают края разреза и вводят в трахею канюлю, через которую будет проводиться вентиляция.

4. При назотрахеальной интубации можно использовать гидрохлорид кокаина, который обеспечивает местную анестезию и вазоконстрикцию сосудов носа. Назотрахеальная интубация не требует ларингоскопии и проводится вслепую при контроле дыхательных шумов в эндотрахеальной трубке. Методика противопоказана при наличии у больного патологии гемостаза и может быть опасна при травме лица или головы.

Этапы назотрахеальной интубации

5. Если интубация с помощью прямой ларингоскопии невозможна, следует ввести трубку в трахею после местной анестезии под визуальным контролем с помощью фибробронхоско-па или фиброларингоскопа. При невозможности интубировать больного таким способом следует через крикотиреоидную мембрану провести ретроградно катетер в полость рта, после чего эндотрахеальную трубку привязывают к катетеру и подтягивают в гортань.

6. Показания к проведению трахеостомии возникают при необходимости срочного обеспечения проходимости дыхательных путей, в том случае, если прочие методики оказались неэффективны. При длительном лечении интубированных через гортань больных трахеостомия показана, так как она удобнее, меньше препятствует еде и глотанию, а также обеспечивает большую свободу движений пациентов. В некоторых случаях трахеостомия особенно полезна тем, что позволяет беспрепятственно удалять избыточное количество бронхиального секрета.

7. После установки эндотрахеальной трубки следует сразу же проверить правильность ее положения. Движения обеих половин грудной клетки должны быть симметричны, а дыхательные шумы должны одинаково прослушиваться с обеих сторон (за исключением случаев с односторонним заболеванием легких; например при плевральном выпоте или пневмотораксе); во всех случаях следует выполнить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения правильного положения кончика трубки. Во избежание осложнений в результате перераздувания манжетки эндотрахеальной трубки ее следует раздувать ровно настолько, чтобы прекратить утечку подаваемой респиратором газовой смеси при давлении в дыхательных путях между 15 и 20 см вод. ст. Давление в манжетке можно измерить, присоединив манометр к клапану на контрольном баллончике. Давление в манжете следует поддерживать на уровне менее 25 см вод. ст., а перфузионное давление в трахее должно составлять 50 мм рт. ст.

Здоровье - наивысшая ценность человека. В некоторых случаях для поддержания здоровья требуется проведение операций. При использовании необходима интубация - это введение в трахею специальной трубки. Несмотря на всю простоту, это тоже своеобразная операция, связанная с рисками и техническими сложностями.

Цель проведения интубации

Использоваться интубация (что означает эта манипуляция, будет описано в статье) может и на догоспитальном этапе при оказании экстренной помощи.

Интубация способна обеспечить:

  • проведение дыхания пациента, в частности, управляемое и вспомогательное;
  • нормальную проходимость в дыхательных путях независимо от положения пациента;
  • отсутствие риска удушья в результате попадания рвотных масс, слизи, крови, инородных предметов и спазма связок;
  • возможность удаления инородных тел из бронхов и трахеи;
  • возможность расправления участков легких;
  • улучшение условия для устранения отека легких.

Проводится интубация (это введение трубки в трахею) при утрудненном дыхании в результате отека легких, тяжелых отравлениях, дыхательной недостаточности, однако при нарушениях строения лицевой части черепа, воспалений и других повреждений в шейном отделе и шейной части позвоночника проводить данную процедуру нельзя.

Инструменты для интубации

Есть определенный набор инструментов, которые используются для того, чтобы была проведена интубация (это операция для облегчения дыхания). Для этого необходимы:

  • различные по размеру наружного диаметра, длине, с манжетой и без нее, с наличием одного или двух просветов (для детей используются безманжетные трубки);
  • ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками: в состав входит рукоятка, в которую вставляется батарейка, и клинок с лампочкой (клинки можно быстро менять при необходимости);
  • анастезиологические щипцы (имеют изогнутую форму);
  • проводник - тонкий металлический стержень, который, несмотря на используемый материал, является мягким (необходим в трудных случаях интубации);
  • распылитель анестетиков местного использования (применяется редко, поскольку чаще всего интубация - это процесс введения трубки в трахею, проводится в экстренных случаях, когда пациент находится под общим наркозом или в безсознательном состоянии).

Виды интубации

В зависимости от цели проведения данной медицинской манипуляции, интубация легких (что это, описано выше) бывает двух видов:

  • оротрахеальная - трубка в трахею вводится через рот;
  • назотрахеальная - введение интубационной трубки через нос (в данном случае размер трубок должен быть немного меньше).

Отдельно необходимо выделить трахеостомию, однако данная операция лишь отдаленно напоминает интубацию, поскольку проводится анестезиологами совершенно по другой технологии, однако цель практически такая же - обеспечение проходимости дыхательных путей.

Технология проведения интубации легких

Интубация - это введение в трахею трубки. Проводится она двумя способами, в зависимости от того, находится пациент в сознании или нет. В первом случае проводится местная анестезия. Пациенту необходимо глубоко дышать, при вдохе же продвигают трубку через голосовую щель. Врач при этом следит, чтобы трубка попала именно в трахею, а не в пищевод.

При безсознательном состоянии пациента используется метод прямой ларингоскопии. При этом голова должна быть максимально разогнута, лучше положить под нее валик. Врач самостоятельно открывает рот пациенту, проводит клинком ларингоскопа по спинке языка, тем самым отодвигая его влево, после чего продвигает ларингоскоп в трахею. После этого вводится трубка на вдохе.

Интубация кишечника

Существует такое понятие, как интубация кишечника, или интраоперационная декомпрессия кишечника. Проводится данная манипуляция с целью устранения кишечного содержимого. Есть три вида интубации кишечника:

  • назогастральная;
  • ретроградная через прямую кишку;
  • ретроградная через кишечный свищ.

Также проводится интубация тонкого кишечника через аппендикостому с целью предупреждения или лечения послеоперационного пареза пациентов.

Используются для этого специальные зонды, которые могут быть одноканальными, двухканальными и многоканальными, однако чаще всего используются первые два.

Как и любая другая операция, интубация (это манипуляция для облегчения дыхания) может иметь осложнения. Чаще всего это удушье, повреждение зубов и слизистых, спазмы. Однако если вся процедура проводится по правилам, то осложнений не будет, а жизнь пациента будет спасена.

Эндотрахеальная интубация – это процедура помещения специальной трубки в гортань и трахею. Интубация может быть необходима в следующих случаях:

  1. Обструкция верхних дыхательных путей.
  2. Нарушение рефлекторных механизмов защиты верхних дыхательных путей от аспирации.
  3. Обеспечение искусственной вентиляции легких.
  4. Проведение ингаляционной анестезии.

Интубация является важной составляющей реанимационных мероприятий.

Оценка дыхательных путей

Оценка дыхательных путей является приоритетным обследованием при оказании помощи тяжелобольному или критическому пациенту. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей показана срочная индукция наркоза и эндотрахеальная интубация, в случае невозможности проведения эндотрахеальной интубации осуществляется экстренная трахеотомия.

Рутинная интубация

Для рутинной интубации необходимы визуализация гортани и интубационная трубка с манжетой подходящего диаметра. Перед интубацией необходимо проверить целостность манжеты. Для интубации можно использовать ларингоскоп.

Техника интубации

1- надгортанник,
2- верхняя челюсть,
3- язык,
4- мягкое небо

Перед интубацией необходимо померить длину, на которую надо ввести трубку, для этого достаточно приложить трубку к животному. Слишком глубоко введенная трубка может попасть в бронх первого порядка, что приведет к тому, что воздух будет поступать только в одно легкое. В момент проведения процедуры животное находится в грудном или дорсальном положении, ассистент одной рукой берется за верхнюю челюсть животного, другой рукой – за язык, выводя его вперед, и поворачивает голову животного по направлению к источнику света.


1- надгортанник,
2- черпаловидные хрящи,
3- мягкое небо,
4- язык
5- верхняя челюсть

Врач при необходимости концом интубационной трубки отводит в сторону надгортанник и мягкое небо и проводит трубку в трахею между черпаловидными хрящами.

Раздражение трубкой слизистой трахеи инициирует кашлевой рефлекс, поэтому следует придерживать трубку, чтобы не произошла ее эвакуация. Кашлевой рефлекс может помочь определиться, правильно ли проведена интубация. Для этого в момент кашля надо приблизить щеку к концу трубки.

Если интубация проведена верно, вы почувствуете движение воздуха, проходящего из легких через трубку, и услышите свистящий звук, кроме того, чаще всего трубка запотевает. В том случае, когда трубка помещена в пищевод, движения воздуха и звука не будет. Если животное не кашляет, следует достаточно активно надавить на грудную клетку для принудительной эвакуации воздуха из грудной клетки и оценки положения трубки.

После правильного помещения трубки в трахею ее необходимо закрепить на верхней или нижней челюсти и раздуть манжету пустым шприцом.

При интубации кошек из-за ларингоспазма может возникнуть затруднение при проведении трубки. Некоторые авторы рекомендуют использовать лидокаин в виде спрея на гортань перед интубацией для предотвращения ларингоспазма, можно также помещать в канал трубки мандрен. (Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. Д. Макинтайр, К. Дробац, С. Хаскингз, У. Саксон, 2005 г.; Оперативная хирургия собак и кошек. Х. Шебиц, В. Брасс, 1999 г.)

Осложненная интубация

Интубировать животное может оказаться непросто, если есть обструкция верхних дыхательных путей (новообразование, отек из-за травмы) либо если анатомическое расположение трахеи отлично от нормы (брахицефалические породы).

В этих случаях необходимо заранее подготовиться. Надо обязательно приготовить несколько трубок разного диаметра, в случае, если не удастся поставить трубку предполагаемого диаметра, надо попытаться использовать трубку меньше. Обязательно приготовить металлические мандрены или толстые уретральные катетеры, они могут служить проводниками при постановке интубационной трубки. Всегда должен присутствовать набор для экстренной трахеотомии и кислородный концентратор или баллон с кислородом, для того чтобы провести вентиляцию легких 100%-ным кислородом.

При интубации брахицефалов бывает сложно визуализировать гортань, в этом случае можно воспользоваться бронхоскопом либо провести дигитальную (под контролем пальцев) интубацию.

Для дигитальной интубации необходимо, чтобы помощник держал голову животного так же, как при рутинной интубации. Указательным пальцем следует отвести надгортанник к языку и нащупать отверстие между двумя черпаловидными хрящами, после чего поместить интубационную трубку между надгортанником и указательным пальцем, прижать трубку к надгортаннику и под контролем пальца провести ее в трахею.

Следует помнить, что быстрая и правильная интубация поможет избежать апноэ и гипоксии, что сохранит жизнь и здоровье животному.

Экстренная трахеотомия

Показания: невозможность интубации в течение 60 секунд.

Техника:

  1. Седация пациента.
  2. Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем инсуфляции увлажненного кислорода через толстую иглу, введенную между двумя трахеальными кольцами.
  3. Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают несколько мешков с песком.
  4. Желательно выстригать и обрабатывать место трахеотомии, но в экстренных случаях для этого не всегда есть время.
  5. Разрез кожи делают от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца, если присутствуют сомнения, то разрез необходимо сделать больше.
  6. Мышцы шеи раздвигают тупым способом.
  7. Между двумя трахеальными кольцами делают разрез скальпелем – около 65% окружности. Обычно разрез делают между 3-м и 4-м трахеальными кольцами, но по показаниям разрез можно делать ниже.
  8. В разрез устанавливают трахеотомическую трубку (при ее отсутствии можно использовать обычную интубационную трубку) и закрепляют ее при помощи анкерного шва к кольцам трахеи.
  9. Немедленно начинают введение 100%-ного кислорода. После того как животное стабилизировано, можно выстричь и обработать операционное поле и зашить кожу выше и ниже места трахеотомии. Не следует плотно ушивать кожный разрез, так как это может привести к подкожной эмфиземе и пневмомедиастинуму.

Уход за трахеотомической трубкой

После установки трубки будет выделяться секрет, который может привести к закупорке трубки и формированию слизистых пробок, способных вызвать закупорку бронхов. Желательно использовать трубку с вкладышем, если она недоступна, чистку трубки необходимо проводить 2-4 раза в сутки.

Интубацию трахеи осуществляют под контролем зрения с помо­щью ларингоскопа через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Успешное выполнение ее возможно лишь при обя­зательном соблюдении следующих условий; а) правильной укладки больного во время манипуляции; б) снижения глоточных и гортанных рефлексов (адекватная вводная анестезия); в) обездвиживания больно­го, расслабления жевательных и шейных мышц (миорелаксация).

При оротрахеальной интубации мо­ гут быть использованы два положения Джексона - классическое и улучшенное. При классическом положении (/л/с.?. 7(7) затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута на­ зад, подбородок приподнят кверху и ниж­ няя челюсть выдвинута вперед. При этом образуется почти прямая линия, проходя­ щая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. К недостаткам этого положения относят усиление натяжения мышц шеи и удлинение расстояния от зубов до голосо­ вой щели. Для устранения этих недостатоков Джексон предложил приподнимать голову подкладыванием подушки высотой 10-12 см, слегка запрокидывая голову назад ("улучшенное положение"). Ось гортани и Рис. 2.7. Положение ось глотки при этом соединяются, ось по-головы при интубации трахеи лости рта находится под тупым углом к (по. БунятянуА.А): осям гортани и глотки. Если оттянуть ниж- а - классическое поло- нюю челюсть вперед, все три оси образуют женис Джексона; б- улуч- почти прямую ЛИНИЮ (/Л/С. 2. 7^). шейное положение Джексона;

в - неправильное положение ^ Следует помнить, что при таком по­ложении максимально запрокидывать голову назад не надо. это за­трудняет интубацию. При неровных или отдельно торчащих зубах на зубы верхней челюсти накладывают прокладку (можно сделать из ис­пользованной интуба­ционной трубки). Методика орот" рахсальной интубации с использованием пря­мой ларингоскопии: а) взять ларинго­скоп в левую руку: б) раскрыть рот указательным и боль­шим пальцами правой руки (в правом углу рта указательный палец за­хватывает зубы верх­ней, большой палец кладется сверху указа-


тельного и упирается в зубы нижней челюсти); в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх; г) продвинуть клинок в полость рта, последовательно замечая сначала язычок мягкого неба, а затем надгортанник (рис. 2.8), д) при использовании прямого клинка его конец подвести под надгортанник, за­хватить его и вместе с корнем языка отда­вить кверху, открывая голосовую щель (рис. 2.9), при глубокой мышечной релакса­ции и отсутствии спонтанного дыхания го­лосовая щель имеет трапециевидную или треугольную форму, а вход в пищевод - ще-левидную; при использовании изогнутого клинка (типа Макинтоша) его конец завести в языко-надглоточную ямку (не захватывая надгортанник) и поднять им корень языка вместе с нижней челюстью; вместе с языком поднимается и надгортанник, после чего хо­рошо становится видна голосовая щель {рис.2.10), е) под контролем зрения ввести трубку в трахею и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной манжеты; ж) провести контроль положения трубки слегка сдавив пальцами трахею для обеспечения герметичности дыха­ тельных путей; з) раздуть манжету трубки, избегая избыточного ее перераздувания (только для обеспечения герметичности); е) зафиксировать интубационную трубку, используя узкую полоску липкого пластыря (начинать от козелка одного уха и проводить по верхней гу­бе к козелку другого уха). Следуетпомнить, что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреж­дению (рис. 2".11), б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ла-


рингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) с "Р^ выборе прямого или изогнутого -^^ клинка необходимо учитывать, что у ^^ __-^^"""^^ больных с длинной шеей легче вы-

больных с длинной шеей легче вы­полнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком. коротким деформированным над­гортанником - с помощью изогнуто­го.

При проведении назотрихс-альной интубации под контролем прямой ларингоскопии следует учесть следующие моменты. а) перед интубацией хорошо анестезировать носовой ход мест­ным анестетиком с добавлением ад­реналина для увеличения его про-

б) при введении трубки в носовой ход ее срез должен быть обра­щен к носовой перегородке; в) ларингоскопия по вышеописанной методике проводится после прохождения трубки в носоглотку; г) для направления трубки в голосовую щель могут потребовать­ся длинный корнцанг или специальные щипцы Мэджилла (рис.2. 12). Для контроля за правильностью интубации необходимо". а) сразу после введения трубки в трахею нажать на грудную клетку больного и убедиться, что при эгом из интубационной трубки выходит струя воздуха: б) подсоединить аппарат ИВЛ к интубационной трубке (при вдувании газовой смеси должна равномерно расширяться грудная клетка, а в фазе выдоха из интубационной трубки должна выходить струя воздуха): в) прослушать фонендоскопом наличие дыхательных шумов над всеми легочными полями, начиная с боковых отделов (по средней подмышечной линии), затем передних и области верхушек. Следуетпомнить, что: а) нельзя ограничиваться выслушиванием дыхания только по средней ключичной линии, так как здесь можно


выслушать проводные шумы при прохождении воздуха через пище­вод; б) при введении трубки в один из главных бронхов на противопо­ложной стороне дыхательные шумы не выслушиваются: в таком слу­чае трубку извлекать не стоит, необходимо лишь подтянуть ее на 1-1.5 см и вновь проконтролировать дыхание; в) при введении трубки в пи­щевод во время искусственного дыхания не всегда видна экскурсия надчревной области и не сразу появляется цианоз (особенно при со­путствующей анемии). При высокой вероятности трудной интубации необходимо зара­нее определить план действий. В подобной ситуации возможны сле­дующие варианты интубации: а) с помощью бронхоскопа; б) вслепую через нос без проводника или по предварительно введенному провод­нику; в) вслепую через рот по предварительно ретроградно введенно­му проводнику; г) вслепую по пальцу. Интубацию через нос вслепую осуществляют под местной или сочетанной (терминальная + препараты общего действия: 10 мг седук­сена и 0,05-0,1 мг фентанила, 10 мг седуксена и 100 мг кетамина в/в) анестезией с обязательным сохранением спонтанного дыхания. После введения трубки в носоглотку дальнейшее ее продвижение осуществ­ляют, ориентируясь по дыхательным шумам. При попадании в трахею. как правило, возникает кашель. В этот момент, если сознание еще не было выключено, сразу следует ввести общий анестетик (например, кетамин в дозе 100 мг), затем, убедившись, что трубка стоит в нужном месте - миорелаксант деполяризующего действия. Если в трахею по­пасть не удалось, интубационную трубку полностью не удаляют, а лишь подтягивают ее в ротоглотку, используя при необходимости в качестве воздуховода. Данную манипуляцию можно выполнить и в два этапа, сначала введя в трахею проводник (типа тонкого желудочного зонда или труб­ки от системы для переливания крови с оплавленным концом во избе­жание травмирования слизистой трахеи) и лишь затем по нему - инту­бационную трубку. После попадания в трахею проводника через него вводят 2 мл 2% раствора лидокаина для анестезирования слизистой. При возникающем, в ответ на данную манипуляцию, кашле проводник может выйти в носоглоточное пространство. В этой связи одновре­менно с введением анестетика его следует продвинуть в глубь трахеи на 3-5 см, а затем еще раз проконтролировать положение (по провод нику должен поступать воздух в соответствии с дыханием больного, а попытка изменить положение сопровождается клиникой раздражения дыхательных путей (неприятные ощущения в трахее, кашель и пр.). Интубационную трубку вводят плавно, без рывков, чтобы не выдер­нуть проводник из трахеи, слегка запрокинув голову больного. При хорошей местной анестезии кашлевой рефлекс при попадании трубки в трахею может не проявиться. В этой ситуации с введением общих

анестетиков и миорелаксантов спешить не надо, использовать их сле­дует только после контроля положения-трубки, убедившись в пра­вильном ее стоянии. Следуетпомнить, что: а) длина проводника должна быть в два с половиной раза больше, чем длина интубационной трубки; б) трубку в трахею следует проводить на вдохе, когда голосовая щель раскрыта максимально; в) появление струи воздуха из проводника или интуба­ционной трубки не является абсолютным признаком их правильного расположения; аналогичная картина наблюдается и тогда, когда они стоят в глотке рядом с голосовой щелью: г) грубые манипуляции с ин­тубационной трубкой могут привести к повреждению слизистой носа. хоан и довольно сильному носовому кровотечению; д) антидеполяри-зующие релаксанты, учитывая их делительное действие, можно вводить только при абсолютной уверенности правильного стояния интубаци­онной трубки. Методика ретроградной интубации по проводнику а) проводится местная анестезия ротоглотки ингаляцией или орошением слизистой местным анестетиком; толстой иглой (типа иг­лы Туохи) прокалывается перстне-щитовидная мембрана {рис.2.13)", при аспирации в наполненный жидкостью шприц посту­пают пузырьки воздуха (рис.2.]4а), что свидетельствует о нахождении

Рис. 2.13. Топографическая анатомия подъя:)ычнои кости, щитовидного и перстне­видного хрящей для иллюстрации направления иглы при пункцнн перстневпдно-щитовидной мембраны. С изменениями по Zuck 79


конца иглы в трахее; 6) через иглу "толчком" вводят 1-2- мл 2""о раствора лидоканма (тримекаина) и затем, после того как больной успокоится,вводят про­водник (нм может быть эпидуральный катетер, длинный катетер для катетеризации центральных сосудов, проводник Сельдингера); про­водник направляют в сторону рта, откуда его достают корнцангом или крючком (рис. 2.146)", если больной не может широко раскрыть рот, предпочтение отдают мягким проводникам типа эпидурального катетера, который больной может выплюнуть (их, однако, сложнее провести в рот, чем жесткие); в) проводник выводят изо рта. иглу удаляют; интубационную трубку надевают на проводник (лучше брать трубку с боковым отвер­стием на ее конце, при этом проводник заводят не через срез, а через это отверстие снаружи внутрь); ассистент натягивает оба конца про­водника, а анестезиолог продвигает интубационную трубку в трахею {рис. 2.14в,г)\ г) при попадании трубки в трахею следует отпустишь дистальный конец проводника, ввести ее на необходимую глубину (расстояние от мочки уха до носа соответствует расстоянию от зубов до голосовой щели) и провести контроль правильности се стояния; если проводник препятствует продвижению трубки, его срезают у кожи шеи (рис.2.14д). Следуетпомнить, что препятствовать продвижению трубки мо^ жет не проводник, а голосовые связки (ориентироваться на глубину введения трубки, вытаскивание ее на 1-1,5 см приведет к прекращению кашля). В этом случае целесообразно попытаться изменить направле­ние ее введения, передвигая трубку из одного угла рта в другой, а так­же изменяя положение головы. Для выполнения данной манипуляции требуется хорошая мест­ная анестезия, потенцированная действием обшеанестетических средств, дыхание и сознание должны быть сохранены. Если затруднения при интубации возникают неожиданно, следу­ет; а) вызвать более опытного анестезиолога; б) не суетиться, а обеспечить адекватную вентиляцию маской, при не­обходимости с использованием воздуховода или высокочас тотной вентиляции легких через иглу, введенную в трахею посредством пунк­ции перстне-щитовидной мембраны:

Рис. 2.14. Методика ретроградной интубации трахеи по проводнику.

в) если проблем с икусственным поддержанием газообмена нет. проверить правильность укладки больного на операционном столе. ввести адскватнуго дозу миорслаксанта, языкодержа гелем захватить язык и вывести его максимально наружу в левый угол рта, повторить интубацию. г) если 3-4 попытки окажутся безуспешными, интубацию следует прекратить, перевести больного на самостоятельное дыхание, д) отказаться от операции или при необходимости ее выполнения попытаться интубировать вслепую по вышеописанным методикам", е) при малейших затруднениях с вентиляцией легких миорелак-санты и общие анестетики больше не вводить, перевести больного на самостоятельное дыхание.