История болезни ревматизм у детей. История болезни по педиатрии ревматоидный артрит. Детский ревматоидный артрит – нужно длительное лечение
Зав. кафедрой Чупрова А.В.
История болезни
Ф.И.О. больного: x
Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,
Фолликулярная ангина, стоматит.
Куратор: Короткова Е.В.
курс IV группа 2 пед. ф-т.
Ассистент: Кедрова К.С.
Новосибирск – 1998 г.
Паспортные сведения.
ФИО больного : x
Дата рождения: 18.10.1990.
Возраст : 7 лет.
Пол : мужской.
Организован: Учится в школе, 1-й класс.
Адрес : Здвинск
Кем направлен : областной поликлиникой
Дата поступления :07.05.98 г.
Ds направления : Ревматоидный артрит, суставная форма.
Ds поступления : Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.
Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
Жалобы
На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.
Аnamnesis morbi.
Часто болел респираторными заболеваниями.
Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,
30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового
обследования.
Аnamnesis vitae.
Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.
Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.
Аллергический анамнез спокоен.
Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.
Семейный анамнез:
Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.
Статус при поступлении:
Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.
Состояние кожных покровов : без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.
Дыхательная система : грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.
Сердечно-сосудистая система : Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.
Пищеварительная система : Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.
Мочеполовая система : почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
Костно-суставная система : при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.
Объективное обследование :
Общие данные.
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.
КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА : выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.
При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции - астенический.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:
Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.
Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.
Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.
Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро
по лопаточной линии - 9 ребро
по паравертебральной - на уровне остистого
отростка 11 грудного позвонка
Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии –
по средней подмышечной линии - 8 ребро
по лопаточной линии - 10 ребро
по паравертебральной линии - на уровне
остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова - отрицательные.
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.
Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
левая – по среднеключичной линии,
правая – по правому краю грудины,
верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.
Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя – третье межреберье.
Левая – по среднеключичной линии.
Правая - по левому краю грудины.
Поперечник сердца – 9 см.
Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
АД 120/80 мм. рт., ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет. Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет. Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет.
Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не выявлено.
При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует. Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Эпигастральный угол ~90 о
Перкуссия живота - выявляются зоны тимпании и притупления над областью кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация : безболезненна, отделы кишечника пропальпировать не удалось
Пальпация печени по Стражеско: печень на 0,5 см выступает за край правой реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: по среднеключичной линии справа-9, по срединной линии-8, по краю левой реберной дуги-7. Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный, колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не выявлялось.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре : почечных отеков нет; поясничная область не изменена. Выбухания, гиперемия кожи отсутствует.
Пальпация:
Почки не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря безболезненная.
Болевые точки мочеточников не определяются.
Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют. Частотамочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные. Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно.
Щитовидная железа не пальпируется.
Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.
Общее заключение по данным объективного обследования:
Поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы, лимфатической системы и системы крови, пищеварительной системы и эндокринной системы, мочевыделительной системы не выявлено.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – систолический шум на верхушке и в точке Боткина. I тон на верхушке ослаблен.
Со стороны дыхательной системы без особенностей.
Учитывая давность заболевания, четкую связь с травмой, отсутствие признаков воспаления, убедительных данный за ревматоидный артрит нет.
Для дифференциального диагноза и постановки клинического диагноза необходимо провести следующие дополнительный методы исследования:
1. Общий анализ крови и мочи;
2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);
3. Кал на я\глист
5. R-гр. коленных суставов
6. ЭКГ и УЗИ сердца
7. ЦИК и АСЛ-О
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные методы:
Общий анализ крови (17.09.1997):
Заключение.
Красная кровь: СОЭ увеличено
Белая кровь: без изменений
Общий анализ мочи (16.04.1998 ):
общее количество 150 мл, цвет - желтый
Удельный вес 1020.
Заключение : общий анализ мочи без особенностей
Проба Ре Биохимической исследовние крови (16.04.1998):
b-липопротеиды – 3940;
холестерин – 4,6;
триглицериды – 0,98;
общий белок – 78,2;
Серомукоид –0,01
Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо предполагаемого заболевания не выявлено.
Имунологич. Исследование крови:
ЦИК – отр
АСЛ-О отр
Кал на я/г: --
Инструментальные методы.
R- исследование
Левый и правый коленные суставы без особенностей.
Ультразвуковое исследование сердца:
Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены. Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок.
Сократительная способность миокарда достаточная.
ЭКГ :
Нарушение проведения по предсердиям, повышение электрической активности левого желудочка (в динамике стабильно). Синусовая брадиаритмия 57-85 в/м
ЭХОКС :
Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия дренажа легочных вен.
Общее заключение по жалобам, анамнезу, объективному исследованию и дополнительным методам и дифференциальный диагноз:
Ревматоидный артрит следует дифференцировать с синдромом первичного туберкулеза, ревматизмом и деформирующим остеоартрозом. Для ревматоидного артрита так же, как и для первичного туберкулеза, характерно наличие функционального систолического шума не верхушке, боли в суставах, и повышенное СОЭ. Ревматоидный артрит от первичного туберкулеза отличается отсутствием анамнезтических указаний на контакты данного больного с туберкулезными больными, повышение титра АСЛ-О и АСТ. Для ревматизма характерно наличие больных ревматизмом в семье, близкие контакты больного с больными ангиной, сердцебиение в покое и после физ. нагрузки, наличие кожных проявлений(ревматические узелки). Обнаружение в крови повышенных титров стрептококовых антител, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, увеличение содержания серомукоида. Диагноз деформирующий остеоартроз может быть основан на анализе факторов риска данного заболевания (наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных рентгенологических изменений.
На основании жалоб на боли и отек в левом коленном суставе, статуса при поступлении (при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении) можно предполагать окончательный клинический диагноз –
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I , без нарушения функции сердца. Cопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, компенсированная форма, стоматит.
План лечения основного и сопутствующего заболевания:
Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана витаминотерапия (поливитамины).
Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г), кардиотрофики (дигоксин).
Лечение:
Rp: Dragee «Revit»
S. по 1 драже 2 раза в сутки.
Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5
D.t.d. N50 in tab
Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей дозировке.
Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml
D.t.d. N20 in amp.
S: по 0,5 мл 2 раза в/в
Дневник наблюдений :
16.05 Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации. Ребенок вялый. t-39,2
Плохо снижается антипиретиками, кожные покровы чистые, суховатые. В зеве: яркая гиперемия миндалин, гнойные фолликулы, отмечается умеренное повышение подчелюстных, переднешейных лимфоузлов до 1 см. Беспокоят боли в горле при глотании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Мягкий систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона на верхушке, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в дуоденальной зоне. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. С учетом лихорадки, изменения со стороны носоглотки, у ребенка имеются клинические проявления фолликулярной ангины.
18.05Состояние без отрицательной динамики: температура держится на субфебрильных цифрах и самостоятельно снижается до нормальных. Симптомы интоксикации уменьшились.Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, отечность миндалин уменьшилась, гнойные пробки на миндалинах сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
19.05 При осмотре состояние средней степени тяжести, симптомы интоксикации, бледный. В зеве: яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД 120/80 t-37,2
20.05 При осмотре состояние средней степени тяжести. Гипертермия. Беспокоят боли в горле при глотании. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное. АД 120/80, пульс 78. Живот мягкий, безболезненный.
Этапный эпикриз:
Состояние средней степени тяжести. Поступил в отделение с проявлениями ревматоидного артрита. В настоящее время ведущими являются симптомы интоксикации. При повторном ЭХОКС исследовании данных за уплотнение клапанов нет, но планируется консультация кардиолога для уточнения характера поражения сердца. Кожные покровы бледные, чистые, язык густо обложен зелоноватым налетом, сосочки увеличены, в миндалинах гнойные пробки, не лихорадит. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритмичные, границы сердца не изменены. Живот мягкий безболезненный.
Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О), биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген, ГОС, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультация ЛОР-врача и стоматолога.
Литература :
1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М.
2. Спутник педиатора И.Н. Усов.
3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет
(wide world web)
Подпись куратора_____________________
Кафедра факультетской педиатрии.
Зав. кафедрой Чупрова А.В.
История болезни
Ф.И.О. больного: x
Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,
Фолликулярная ангина, стоматит.
Куратор: Короткова Е.В.
курс IV группа 2 пед. ф-т.
Ассистент: Кедрова К.С.
Новосибирск – 1998 г.
Паспортные сведения.
ФИО больного : x
Дата рождения: 18.10.1990.
Возраст : 7 лет.
Пол : мужской.
Организован: Учится в школе, 1-й класс.
Адрес : Здвинск
Кем направлен : областной поликлиникой
Дата поступления :07.05.98 г.
Ds направления : Ревматоидный артрит, суставная форма.
Ds поступления : Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.
Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
Жалобы
На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.
Аnamnesis morbi.
Часто болел респираторными заболеваниями.
Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,
30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового
обследования.
Аnamnesis vitae.
Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.
Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.
Аллергический анамнез спокоен.
Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.
Семейный анамнез:
Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.
Статус при поступлении:
Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.
Состояние кожных покровов : без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.
Дыхательная система : грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.
Сердечно-сосудистая система : Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.
Пищеварительная система : Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.
Мочеполовая система : почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
Костно-суставная система : при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.
Объективное обследование :
Общие данные.
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.
КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА : выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.
При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции - астенический.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:
Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.
Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.
Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.
Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро
по лопаточной линии - 9 ребро
по паравертебральной - на уровне остистого
отростка 11 грудного позвонка
Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии –
по средней подмышечной линии - 8 ребро
по лопаточной линии - 10 ребро
по паравертебральной линии - на уровне
остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова - отрицательные.
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.
Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
левая – по среднеключичной линии,
правая – по правому краю грудины,
верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.
Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя – третье межреберье.
Левая – по среднеключичной линии.
Правая - по левому краю грудины.
Поперечник сердца – 9 см.
Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Министерство образования и науки РФ
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской педиатрии и пропедевтики детских болезней
Зав. кафедрой: д.м.н.,
профессор Кельцев В.А
Преподаватель: к.м.н.
асс. Зимнухова С.И.
История болезни
Диагноз: «Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, РФ негативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1»
Diagnosis: «Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typus functionalis aegroti 1».
Куратор: студентка
педиатрического факультета
Самара 2009
Общие сведения о ребенке
|
Дата рождения, возраст Домашний адрес Место работы матери Место работы отца Организованность Дата поступления Диагноз в направительном документе Предварительный диагноз Клинический диагноз |
домохозяйка студент СГППК 25.05.2009 11:25 Ювенильный идиопатический артрит, Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит, степень активности 1. Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1 Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, RF-негативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1 Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1 |
Жалобы
На момент курации жалоб не предъявляет
Anamnesis morbi
Заболел летом 2007 года, когда впервые появились боли в правом голеностопном суставе. Осенью 2007 г. был госпитализирован в СОККД с жалобами на боли в пояснице, коленных, голеностопных суставах при движениях, утренняя скованность, кратковременная (исчезает через 30 минут после вставания с постели), беспокойный сон, болезненность икроножных мышц, хромоту, где был выставлен диагноз «Ювенильный идиопатический артрит». Лечился сульфасалазином. В феврале 2008 года лечился в Московском институте ревматологии, где по жизненным показаниям начал получать препарат «Ремикейд». В настоящее время находится в СОККД на плановом лечении для получения «Ремикейда».
Anamnesis vitae
Мать:, 38 лет, здорова. Мама ребёнка посещает медицинские учреждения только при необходимости. Туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, а также наличие вредных привычек отрицает.
Отец. 41 год, здоров, посещает медицинские учреждения только при необходимости. Туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, а также наличие вредных привычек отрицает.
Наследственность не отягощена.
Семья полная. Ребёнок от первой беременности. Течение беременности - токсикоз первой половины. Беременная соблюдала режим дня, питание было полноценное, соответствовало рекомендациям врач, наблюдающего беременность. Роды первые, срочные, самопроизвольные, раннее излитие околоплодных вод. Дата рождения 14.03.1993 года. БЦЖ сделали в роддоме. Период новорожденности протекал без особенностей. В физическом и психическом развитие ребёнок не отставал. Профилактические прививки были сделаны по календарю, медотводов не было. Социально-бытовые условия жизни ребёнка: мальчик проживает с папой и мамой в 3-хкомнатной квартире. Квартира сухая, светлая, благоустроенная. У ребенка отдельная комната.
Со слов мальчика, взаимоотношения со сверстниками складываются хорошо, имеет много друзей. Наличие вредных привычек отрицает. В воспитании ребёнка участвуют мама и дедушка.
Режим дня ребенка: сон полноценный, на свежем воздухе прибывает в среднем 4-6 часов ежедневно, дополнительные кружки и секции не посещает.
Эпидемиологический анамнез - за последние 7-10 дней в контакте с инфекционными больными не был.
Аллергический анамнез - отмечается непереносимость сульфасалазина.
Status praesens communis
Н аружное исследование
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоциональный статус соответствует возрасту. Телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Температура тела 36,8 0 С.
Масса тела 64 кг, рост 186 см. ИМТ = 18,96. Мезасоматический тип развития. Развитие гармоничное. Нормостеник.
Кожные покровы бледные, тургор в норме, эластичные, чистые. Волосы, ногти гладкие, блестящие. Цвет ногтей - розовый.
Слизистые оболочки - бледно-розовые, чистые, сыпи нет. Миндалины выступают за небные дужки, налетов нет.
Подкожная клетчатка нормального развития, толщина жировой складки на уровне пупка 1 см, над лопатками 1,5 см, отеков нет, тургор тканей хороший.
Степень развития мускулатуры нормальная, тону нормальный, контракрур нет.
Осанка правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций и размягчение костей нет. Рахитические изменения не обнаружены. Форма грудной клетки правильная. Конечности пропорциональной длины, ровные.
Шейные, подмышечные, паховые, подчелюстные, затылочные, подключичные лимфатические узлы не прощупываются.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, движения в полном объеме, свободные, без патологических отклонений.
Исследование нервной системы
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Координация движения не нарушена. Походка обычная, в позе Ромберга устойчив. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной нервной системы: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Органы дыхания
Цианоза не отмечается, одышки нет. Частота дыхания 17 д/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Носовое дыхание свободное.
Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии нет. Западения над- и подключичных пространств не выявлено. Ширина межрёберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают к грудной клетке. Движения грудной клетки равномерные, симметричные. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии отмечается легочный перкуторый звук во всех отделах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади - на уровне остистых отростков VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 4,5 см с обеих сторон.
Нижние границы легких:
|
Справа |
Слева |
||
|
Medioclavicularis |
|||
|
Axillaris anterior |
|||
|
Axillaris posterior |
|||
|
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность лёгочных краёв:
Аускультативно: везикулярное дыхания. Шума трения плевры нет.
Органы кровообращения
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца и видимой пульсации сосудов не обнаруженно.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 78 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Пульс бедренной артерии сохранен.
Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
ЧСС 68 уд/мин.
Органы пищеварения
Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, налета нет, миндалины выходят за границы дужек, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Глубокая скользящая пальпация внутренних органов по Образцову-Стражеско: кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 3 см выше пупка, в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Привратник определяется в треугольнике, образованным нижнем краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линей, проведённой на 3 см выше пупка, в области правой прямой мышцы живота. Живот мягкий, безболезненный, сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна. Ободочная кишка безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расстройство портального кровотока в виде «головы медузы» не обнаружено. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки.
Гепатолиенальная система . Периферических отеков нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9х8х7. Селезенка не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Френикус-симптом отрицательны.
Мочевыделительная система . Отеков нет. Припухлостей в почечной области не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Эндокринная система . Щитовидная железа не пальпируется.
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Предварительный диагноз
Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит, степень активности
Diagnosis
Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1.
25.05.2009 год Куратор Буракова Е.Н.
План обследования
1. Общий анализ крови - проводится для выявления наличия инфекционных и аллергических процессов в организме.
2. Общий анализ мочи - определить физические свойства, химический состав, микроскопию осадка.
3. Кал на яйца глистов
4. Биохимическое исследование крови - количественный анализ биохимических показателей крови.
5. Иммунологическое исследование крови
6. Исследование крови на ревматоидный фактор
7. «Ro» коленного и голеностопного суставов - обнаружить изменения в суставах.
8. ЭКГ - диагностика патологических состояний миокарда, его электрофизиологических свойств
9. ЭхоКГ - оценить функциональное состояние сердца, оценка гемодинамику.
10. Осмотр узких специалистов: окулиста.
Результаты дополнительных методов исследования .
1.Общий анализ крови: 26.05.09 Норма:
Эритроциты 5,3 10 12 N 4-5 10 12 /л
Лейкоциты 13 10 9 N 4-9 10 9 /л
Гемоглобин 149 г/л N 130-160 г/л
Цветной показатель 0,9 N 0.85-1
СОЭ 3 мм/ч N 2-15 мм/ч
Эозинофилы 4 N 2-5%
Сегментоядерные 48 N 45-70%
Лимфоциты 44 ^ 18-38%
Моноциты 4 N 2-8%
2. Общий анализ мочи : 26.05.09
Удельный вес -м/м
Белок отр N
Прозрачность отр N
Сахар отр N
Реакция кислая N
Лейкоциты 2-4 в поле N
Плоский 4-6 в поле N
эпителий зрения
3. Биохимический анализ крови : 26 .05.09
CRPL 1.16 ^ 0-1,00
АЛАТ 19.5 N 0-45
АCАТ 19.3 N 0-45
Билирубин 6 мкм/л N 3,4-13,6
Серомукоид 10 ЕД N 0-20,0
Фибриноген 4 г/л N 2-4
МНО 1,1 N 0,85-1,18
Протромбин по Квинку 85 N 70,0-120,0
4. « Ro » тазовый костей от 21.01.09 г.
На рентгенограмме отмечаются признаки остеопороза тазобедренный суставов, сужение щелей, нечеткость краев левого крестцово-подвздошного сустава.
7 . Осмотр узких специалистов:
Заключение окулиста: 21.02.09
Глазное дно: бледно-розовое, соотношение и калибр в норме.
Дифференциальный диагноз
В данном случае ведущим синдромом является суставной, который встречается при следующих состояниях: острая ревматическая лихорадка, псориатический артрит, реактивный артрит.
Псориатический артрит проявляется, у подавляющего большенства больных, на фоне существующего кожного псориаза. В процесс могут быть вовлечены любые суставы, начинается заболевания с асимметричного моноартрита или олигоартрита, отмечается склонного к рецидивированию. Кожа над суставами имеет характерную синюшно-багровую окраску. В процесс вовлекаются периартикулярные ткани. При злокачественном течении нарастает истощение, выражены миотрофия, миалгия, миозит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит и амилоидоз.
При наличии на коже элементов псориаза необходимость дифференциального диагноза отпадает.
Для острой ревматической лихорадк и характерно поражение в основном крупных суставов конечностей (коленные, голеностопные, локтевые), обычно симметричное. Поражение летучее, мигрирующее - за 1-7 дней охватываются различные суставы, что не характерно для ЮИА. Суставы опухшие, их контуры сглажены, пассивные и активные движения резко ограничены, что также наблюдается и при ЮИА, но в данном случае кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь.
Также в отличие от ЮИА для острой ревматической лихорадке характерно внезапное повышение температуры (38-39?С), симптомы интоксикации. Одновременно с поражение суставов выявляются и становятся ведущими признаки ревмокардита (тяжелое общее состояние, бледность кожных покровов, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, тахикардия, глухость тонов, систолический шум на верхушке, увеличение границ сердца). А также характерна связь со стрептококковой инфекцией.
Реактивный артр ит встречается в виде двух форм постэнтероколитический и урогенитальный.
Постэнтероколитический реактивный артрит развивается на фоне кишечных инфекций, как правило через 1-3 недели. Начало острое, с локализацией в суставах нижних конечностей, но могут поражаться и суставы верхних конечностей. Нередко развиваются узловая эритема, тендовагиниты, бурситы, конъюктивит.
Урогенитальный реактивный артрит (Болезнь Рейта) характеризуется триадой симптомов: уретритом, конъюктивитом и артритом. Начинается заболевание с поражением уретры и глаз, в последующем развивается изменение в суставах.
Больные жалуются на резь при мочеиспускании, появление слизистых выделений из уретры, особенно в утренние часы. Поражение глаз двухстороннее и проявляется в виде катарального коньюктивита длительностью от нескольких дней до 1,5-2 недель. В детском возрасте реже встречаются увеит, эписклерит, кератит.
Поражение суставов чаще асимметричное, по типу олигоартрита, захватывает суставы ног с постепенным вовлечением суставов верхних конечностей и распространением процесса снизу вверх - «симптом лестницы».
Суставной синдром характеризуется упорной артралгией, экссудативные явления на фоне нарешенного общего состояния. В ранние сроки развивается атрофия мышц. Артрит мелких суставов стоп сопровождается «сосискообразными» опуханиями всех пальцев и сине-багровой окраской кожи. У части больных отмечаются призноки поражения позвоночника, в основном грудного и поясничного отделов, а также крестцово-подвздошного сочленения.
Довольно часто Болезнь Рейта сопровождается поражением кожи и слизистых оболочек в виде пустулезных, уртикарных, пузырьковых высыпаний и псориазоподобных элементов. Они могу локализоваться на любых участках кожных покровов, быть как очаговыми, так и распространенными. Чаще встречается кератодермия стоп и эрозивный баланопостит. Довольно часто кожные и слизистые элементы лаколизуются вокруг головки полового члена.
При хроническом течении болезни и в поздние её фазы выявляются поражения сердца, почек, аорты.
Проведя дифференциальную диагностику, у данного пациента можно исключить наличие острой ревматической лихорадки, псориатического артрита и реактивного артрита.
Клинический диагноз и его обоснование
Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, серонегативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1.
Diagnosis
Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1.
Диагноз ювенильный идиопатический артрит ставится на основании следующих данных:
Возраст начала заболевания до 16 лет;
Длительность заболевания свыше 2-х лет;
Длительность суставных изменений более 6-ти недель.
Для полиартрита характерно более 5 суставов в течение первых 6-ти месяцев заболевания как и было у нашего пациента.
Степень активности 1 ставится на основании следующих данных: в ОАК от 26.05.09 г. СОЭ - 3 мм/ч.
Рентгенологическая стадия II ставится на основании заключения рентгенолога: она рентгенограмме отмечаются признаки остеопороза+сужение суставной щели.
Функциональная недостаточность ОПДА - 1 ставится на основании того, что функциональная способность суставов сохранена.
Этиология
Причина возникновения ЮИА до настоящего времени не установлены. Среди возможных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются:
Инфекционная природа заболевания;
Нарушение механизмов иммунитета с последующим развитием аутоиммунных реакций;
Стрессовые состояния;
Иммуногенетическая предрасположенность.
Патогенез
В основе патогенеза ЮИА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.
Суть патологического процесса при ЮИА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку сустава. Предполагается, что на ранней стадии ЮИА поражение суставов связано не со специфическим иммунным ответом на «артритогенный» антиген, а с «неспецифической» воспалительной реакции, индуцированной различными стимулами, которая в свою очередь (у генетически предрасположенных индивидуумов) приводит к патологической реакции синовиальных клеток. В дальнейшем в результате «рекрутирования» иммунных клеток (Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки) в полости сустава происходит формирование «эктопического» лимфоидного органа, клетки которого начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки. Аутоантитела (ревматоидные факторы, антитела к филлагрину, глюкоза-6-фосфатдегидрогеназе и др.) и иммунные комплексы, активируя систему комплемента, ещё больше усиливают воспалительную реакцию, вызывающую прогрессирующее повреждение суставных тканей. При этом активация и агрессивная пролиферация синовиальных клеток, а также суставных макрофагов модулируется различными колониестимулирующими факторами (КСФ-ГМ, КСФ-Г), цитокинами, продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и другими медиаторными субстанциями, которые продуцируются в том числе и костномозговыми клетками миелодного ряда.
В результате иммунных нарушений В-лимфоциты продуцируют агрегированный IgG, обладающий способностью вступать в иммунную реакцию по типу антигонен-антитела. Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки вырабатывают антитела-ревмотоидные факторы (РФ) - классов IgG и IgM.
При взаимодействии ревмотоидных факторов и имунноглобулинов образуются иммунные комплексы, которые вызывают активацию системы свертывания крови, индуцируют выработку цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли) активируют компоненты коплемента, обладающие способностью вызывать хемотаксиз и повреждение клеток. Это ведет к развитию иммунновоспалительного процесса в тканях суставов и внутренних органов.
Таким образом, основу патогенеза ЮИА составляют иммунновоспалительные реакции. Об этом свидетельствует ряд признаков: выявление у больных различных аутоантител, ревматоидных факторов, циркулирующих и фиксированных в тканях иммунных комплексов, лимфоцитов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани, поликлональной активации В-лимфоцитов, нарушение продукций цитокинов, атгезионных молекул и др.
План л ечения
Фактическое лечение:
1. Режим - палатный.
2. Диета - стол №10. Цель назначения: резкое ограничение поваренной соли и обогащение диеты калием. Содержание белков в пределах нижней границы физиологической нормы, умеренное ограничение жира и углеводов. Пищу готовят без соли, специально выпекают бессолевой хлеб. Введение свободной жидкости ограничивают. Кулинарная обработка: протирают и приготавливают в варенном виде или на пару.
3. Медикаментозная терапия :
а) базисная терапия:
1. Rp.: Methotrexati 0,005
Метотрексат цитотоксический препарат, антагонист фолиевой кислоты, его действие приводит к нарушению синтеза ДНК в S-фазу клеточного цикла. Уменьшает продукцию противовоспалительных цитокинов. Необходим контроль за уровнем гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, билирубина и трансаминаз.
Ремикейд подавляет патологические эффекты ФНО-б, нейтрализует как трансмембранный ФНО-б, так и растворимый ФНО-б в растворе. Вызывает лизис ФНО-продуцирующих клеток путем фиксации комплимента или за счет антител-зависимой цитотоксичности.
б) другие виды медикаментозной терапии:
3.Rp.: “Calcenova”
D.t.d. № 27 in tab.
Является источником кальция для правильной минерализации костей и зубов.
Дневник и
26.05.2009 год.
Температура тела 36,8 0 С. Частота дыхания 17 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту.
На момент курации пациент жалоб не предъявляет, боли в суставах не беспокоят, объем движения полный. В момент курации общее состояние ребёнка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. При объективном исследовании: слизистые оболочки полости рта, язык, десна розового цвета. Нормальной влажности. Язык влажный, чистый. Глотка и миндалины без налёта и сыпи. Перкуторно: легочный звук в легких. Аускультативно в легких отмечается везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца отмечается: тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, печень не увеличена. Стул и диурез в норме.
Состояние ребенка удовлетворительное. Жалоб нет, боли в суставах не беспокоят, объем движения полный. Температура 36,4?С. Дыхание везикулярное, гемодинамика стабильная (ЧДД 27 ударов в минуту, ЧСС 78 ударов в минуту). Слизистые оболочки полости рта, язык, десна розового цвета. Нормальной влажности. Язык влажный, чистый. Глотка и миндалины без налёта и сыпи. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,7?С. Дыхание везикулярное, гемодинамика стабильная (ЧДД 25 ударов в минуту, ЧСС 77 ударов в минуту). Кожный покров и слизистые без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.
Эпикриз
По настоящее время находится в отделении кардиохирургии и кардиоревматологии СОККД. Поступила с жалобами на боли в пояснице, коленных, голеностопных суставах при движениях, утренняя скованность, кратковременная (исчезает через 30 минут после вставания с постели), беспокойный сон, болезненность икроножных мышц, хромоту. При объективном обследовании на момент курации видимых изменений в коленных и голеностопных суставах не обнаружено.
За время пребывания в стационаре были проведены следующие исследования:
ОАК - лейкоцитоз (13*10 9 /л);
ОАМ - патология не обнаружена;
ЭКГ патология не обнаружена;
Ретгенограмма - признаки остеопороза тазобедренных суставов, сужение суставной щели и нечеткость краев крестцовоподвздошного сустава.
Консультация окулиста - патология не обнаружена.
На основании жалоб, истории настоящего заболевании, данных лабораторных и инструментарных методов исследования был поставлен диагноз «Ювенильный идиопатический артрит, распростроняющийся олигоартрит, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональный класс пациента 1».
За время пребывания в стационаре ребенок получал следующее лечение:
1. Rp.: Methotrexati 0,005
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл раствора воды для инъекций. Вводить внутримышечно 1 раз в неделю.
2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml
M.D.S. Вводить внутривенно капельно 5 мл в час. Каждые 30 мин прибавляют 5 мл/ч. Максимально 25-30 мл в час.
3.Rp.: “Calcenova”
D.t.d. № 27 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день
За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика. В настоящее время состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет, боли в суставах не беспокоят, объем движения в суставах полный.
По окончанию курса лечения ребенок будет выписан под наблюдение участкового педиатра и районного кардиолога, со следующим перечнем рекомендаций:
1) наблюдение педиатра и кардиолога - ежемесячно;
2) ОАК - 1 раз в 3 месяца;
3) биохимический анализ крови - 1 раз в 3 месяца;
4) анализ иммунологических показателей (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, комплемент) - 1 раз в 6 месяцев;
5) ЭКГ - 1 раз в 3 месяца;
6) рентгенография пораженных суставов 1 раз в 6 месяцев;
7) ФГДС - 1 раз в 6 месяцев;
8) консультация окулиста - 1 раз в 3 месяца;
9) осмотр с помощью щелевой лампы - 1 раз в 3 месяца;
10) госпитализация в СОККД для проведения полного обследования и коррекции терапии - 1 раз в 4 месяца;
11) Продолжать начатое лечение. Метотрексат по 7,5 мг 2 раза в сутки 2 дня, затем перерыв 5 дней. Таблетки «Кальценова» по 1 таблетке 2 раза в день.
12) Лечение «Ремикейдом» повторять в условиях стационара каждые 4 месяца.
28.05.2009 г. Куратор Буракова Е.Н.
С писок использованной литературы
1. Кельцев В.А. Ювенильный идиопатический артрит. - Самара, 2005.
2. Кельцев В.А. Ревматоидный артрит у детей. - Самара, 1991.
3. Кельцев В.А. Избранные лекции по детской кардиологии. - Самара, 2001.
4. Щукин Ю.В., Бекишева Е.В. Греко-латинская терминология внутренних болезней. - Самара 2006.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
История болезни x (47 лет) Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Начало курации: 21. 02. 2003. Окончание курации: 26.02. 2003. Куратор: x
Паспортная часть
Возраст 47 лет
Пол: Мужской
Национальность: русский
Обраование: среднее
Профессия: мельник
Дата поступления: 18.02.03г.
Домашний адрес: x история болезнь диагноз анамнез
Диагноз, с которым был направлен в клинику: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.
Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Жалобы: На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость. При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Анамнез настоящего заболевания: (Anamnes morbi) Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда - постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Анамнез жизни: (Anamnes vitae) Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты - кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Настоящее состояние (Status preasens) Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Осмотр по системам органов:
Система органов дыхания: Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди - 3 см. с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Нижние границы лёгких. Правое Ориентиры Левое 6-ое межреберье парастернальная линия 6-ое межреберье срединно-ключичная линия 7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье 8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\ 9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\ 10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\- 11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет. Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты. Границы относительной сердечной тупости: ПРАВАЯ ЛЕВАЯ 2 межреберье - по краю грудины 2-ое межреберье - край грудины 3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины 3-е межреберье - 1см от края грудины влево 4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины 4-ое межреберье -1,5 см от края правого грудины влево 5 -ое межреберье -2 см от края грудины влево Границы абсолютной сердечной тупости Правая - 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева. Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева. Верхняя - по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии.
Система органов пищеварения. Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.
Система органов кроветворения: На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно - розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно. Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.
Эндокринная система: Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.
Костно-мышечная система: Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.
Центральная нервная система: Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет. болезнь диагноз анамнез ревматоидный артрит
Лабораторно-инструментальные исследования: ОАК: показатели 18 февраля 2003 28 февраля 2003 норма эритроциты 4,46*10 /л 4,66*10 /л 4,0 - 5,0*10 /л гемоглобин 131г/л 119г/л 130 - 160г/л цветной показатель 0,88 0,85 0,85 - 1,05 лейкоциты 5,3*10 /л 6,0*10 /л 4,0-7,0 /л Палочко ядерн. 3% 3% 2 - 4% Сегменто ядерн. 86% 85% 40 - 70% Моноциты 4% 5% 2 - 8% Эозинофилы 0,50% 0,5% 0-1% Тромбоциты 400*10 /л 219*10 /л 180 - 320*10 /л СОЭ 32мм/ч 30мм/ч 1 -15мм/ч
Заключение: ускоренная СОЭ. ОАМ: показатели 18 февраля 2003 норма цвет светло-желтая светло-желтая плотность 1014 1004 - 1024 клетки эпителия 0-1 в п/з 0-3 в п/з лейкоциты 0-1 в п/з до 4 в п/з эритроциты отсутствуют 0-1 в п/з реакция слабокислая нейтр-слабокислая белок отсутствуют до 0,033%
Заключение: в пределах нормы. Биохимический анализ крови: 16.04.02г. общий белок 79 г/л норма: 65 г/л альбумины 47% норма: 50-70% глобулины 35% норма:20-30% фибриноген 15,000мг/л норма: 10,000мг/л мочевина 4,56 норма: общий билирубин 13,9 норма: АлАТ 0,05 норма: до 0,42 АсАт 0,020
Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена. Иммунологическое исследование: 18.02.03г. ревматоидный фактор - слабоположительный (+) С реактивный белок - слабоположительный (+) Рентгенологическое исследование: 21.02.03г. На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.
Клинический диагноз и обоснование: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени (средняя активность), II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I. Ш Диагноз «ревматоидный артрит: полиартрит» можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев: утренняя скованностьдо обеда лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов; артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит- области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей; наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови; рентгенологические изменения:на снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева, контуры суставных поверхностей нечеткие. Ш Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор Ш На медленно прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания (3 года) не обнаруживается значительной деформации поврежденных суставов, в процесс были вовлечены 2 новых сустава (плечевой, коленный). Ш За IIстепень активности (среднюю) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ - повышена до 32мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия: альбумины крови - 47% при норме=50-70%, количество глобулинов - увеличено до 35% (норма=20-30%). Ревматоидный фактор - сл. положительный (+); С - реактивный белок - сл. положительный (+). Ш IIрентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Ш Функциональные нарушения I- незначительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная пригодность сохранена, но несколько ограничена.
Дифференциальная диагностика: симптом Ревматоидный артрит Ревматический полиартрит Деформирующий остеоартрит температура Повышенная в период обострения Высокая при остром течении нормальная Выраженность суставных болей значительная Резкие боли в остром периоде Незначительная Характер поражения суставов Симметричное поражение преимущественно мелких суставов Поражение преимущественно крупных суставов Более частое поражение одного сустава Воспалительные изменения в суставах стойкие Летучие, проходящие через несколько дней Отсутствуют Нарушение функции суставов Выражено, прогрессирует с развитием болезни Только в остром периоде Незначительное Поражение сердца непостоянно типично Отсутствует СОЭ ускоренная Ускоренная в остром периоде Не ускорена гипергаммаглобулинемия выражена Выражена только в остром периоде Отсутствует С-реактивный белок Определяется во всех стадиях болезни Определяется только в остром периоде Не определяется Титры стрептококковых антител Незначительно повышены у части больных Значительно повышены у большинства больных нормальные.
Этиология: 1. Генетические факторы. У больных ревматоидным артритом установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием ревматоидного артрита и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию ревматоидного артрита. Семейно- генетическая предрасположенность доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных, особенно монозиготных близнецов. 2. Инфекционные агенты: вирус Эпштейн-Бара, ретровирусы, вирус краснухи, герпеса, парвовирус В19, цитомегаловирус, микоплазма. Факторы риска: ь Женский пол; ь Возраст 45лет и старше; ь Наследственная предрасположенность; ь Сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы); ь Частые переохлаждения.
Патогенез: В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Характерно образование антител к иммунноглобулину - так называемых ревматоидных факторов. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовит), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. В этих условиях образуется самовоспроизводящая система иммунных комплексов, индуцирующих иммунное воспаление не только в синовиальной оболочке, но и в микрососудистом русле кожи, легких, почек, сердца и т.д. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа.
Лечение: 1. санация инфекционного очага: ь тонзилэктомия, аппендэктомия, лечение кариозных зубов и т.д.; ь антибактериальная терапия: пеннициллин - 600 000 ЕД в сутки; ампициллин - 2-3 г. в сутки; стрептомицин - 250 000 - 500 000 ЕД в сутки; биомицин - 400 000 ЕД в сутки Пример: Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N. 20 D.S.: Принимать по 2 таблетки 4 раза в день (независимо от приема пищи) 7дней Механизм действия: активен в отношении грамположительных микроорганизмов, сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечной палочки, бацилл Фридлендера, палочки инфлюэнцы, поэтому рассматривается как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанной микрофлорой. 2.Противовоспалительная терапия: ь нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота - 2-3 г. в сутки; бутадион - 0,3 - 0,6 г. в сутки; ибупрофен - 0,6 - 0,8 г. в сутки; диклофенак - натрий (ортофен) - 0,075 - 0,3 г. в сутки; напроксен - 0,5 - 0,75 г. в сутки; индометацин - 0,075 - 0, 1 г. в сутки; Пример: Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30 D.S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды 2 недели.
Механизм действия: относительно сильный ингибитор синтеза простогландинов - биогенных веществ, играющих важную роль в развитии воспаления и болевого синдрома; оказывает стабилизирующее влияние на мембраны лизосом - торможение клеточной реакции на комплекс антиген - антитело, торможение высвобождения протеаз; предотвращают денатурацию белков. ь кортикостероиды: преднизолон - 0,005 - 0,01 г. в сутки, мазь; триамцинолон - 0,004 - 0,008 г. в сутки; бетаметазон - мазь. Пример: Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней.
Механизм действия: является синтетическим аналогом кортизона - глюкокортикостероидного гормона и обладает всеми его действиями, в частности, противовоспалительным, десенсибилизирующим, антиаллергическим действием. ь разные препараты, оказывающие противовоспалительное действие: димексид обладает способностью проникать через биологические мембраны, в том числе и через кожные барьеры, обладает анальгетическим и противовоспалительным действием, умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом; желчь медицинская консервированная. Пример: Rp.: Chole conservata medicata 100ml D.S.: Для компрессов на коленные суставы. Применять 6 дней. Механизм действия:содержит протеолитические ферменты; обладает местным противовоспалительным, обезболевающим, рассасывающим действием. 3.десенсибилизирующая терапия: ь кортикостероиды; ь антигистаминные препараты: дипразин - 0,0075 - 0,01 г. в сутки; диазолин - 0,05 - 0,4 г. в сутки; Пример: Rp.: Tab. Diprazini 0,025 N. 10 D.S.: по 1 таблетке 2 раза в день после еды 7дней.
Механизм действия:является мощным блокатором Н1-рецепторов; уменьшает реакцию организм на гистамин - снимает спазм гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает отек тканей. 4.физиотерапия: ь десенсибилизирующая терапия: ультрафиолетовая эритема; рентгенотерапия; сероводородные ванны; радоновые ванны; Пример: В ФТК направляется больной x С диагнозом ревматоидный артрит: полиартрит На лечение УФО на область лучезапястных суставов Методика местная - на область лучезапястных суставов; Интенсивность - слабая (1-2 биодозы) эритемная доза; Длительность курса - 8 процедур; Периодичность - 2 раза в неделю. ь ускорение регенерации: микроволновая терапия; Пример: В ФТК направляется больной x С диагнозом ревматоидный артрит: полиартрит На лечение микроволнами сантиметрового диапазона на область кистей и коленных суставов Дистанционной методикой (аппарат «Луч-58»); Средней дозой (40-60 Вт), зазор - 5 см; Время воздействия - по 10 мин, через день; Курс лечения - 12 процедур. ь лечебная физкультура повышается сопротивляемость организма.
Прогноз: В последствии - стойкая деформация суставов с подвывихами, резкое ограничение и отсутствие движений в пораженных суставах вследствие анкилозов.
Эпикриз: Больной x был госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ с диагнозом: «Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени». При поступлении предъявлял жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения. Из анамнестических данных известно, что в 1999 году впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. Весной 2000 г. областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Данные лабораторных исследований: в ОАК (18.02.03 и 28.02.03)- ускоренная СОЭ; биохимический анализ крови (18.02.03)- диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена; иммунологический анализ крови (18.02.03): ревматоидный фактор - слабоположительный (+); С-реактивный белок - слабоположительный (+); рентгенологическое исследование (21.02.03): диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.
На основании выше приведенного был поставлен диагноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I». Была проведена интенсивная противовоспалительная (диклофенак-натрий, преднизолон), десенсибилизирующая (преднизолон, физиотерапия: УФО, микроволны) терапия. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N.20 D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день сразу после еды не разжевывая, 14 дней. В ФТО направляется больной 47 лет.
С диагнозом ревматоидный артрит: полиартрит На лечение микроволнами сантиметрового диапазона на область кистей и коленных суставов Дистанционной методикой (аппарат «Луч-58»); Средней дозой (40-60 Вт), зазор - 5 см; Время воздействия - по 10 мин, через день; Курс лечения - 12 процедур. За время пребывания в стационаре наметилась положительная динамика - пропали признаки синовитов (боль, малая подвижность, отек, локальное повышение температуры, покраснение в области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых и локтевых суставов), продолжительность утренней скованности уменьшилась на 3часа. Рекомендации: необходимо исключить возможность переохлаждения как местного так и общего; повышать сопротивляемость организма с помощью физической культуры, витаминотерапии; употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой - овощи, фрукты, ягоды и т.д.
Литература
1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнева А.С., «Внутренние болезни», М.:Медицина,1991
2. Василенко В.Х., А..Л. Гребенева; Пропедевтика внутренних болезней; М.: Медицина,1989г.
3. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И.; Диагностический справочник терапевта; Минск, «Белорусь» 1993г.
4. Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов; М. «Медицинская литература»,2000г.
5. Петровский Б.В.; Краткая медицинская энциклопедия; М.: «Советская энциклопедия», 1990г.
6. Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г.; 2000 болезней от А до Я; М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998г.
7. В.А. Носонова «Ревматические болезни»
8. Зборовская И.А.; вопросы клинической ревматологии; Москва, АОЗТ «Велес»,1999г.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.
история болезни , добавлен 13.01.2011
Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.
курсовая работа , добавлен 22.02.2009
Паспортные данные больного. Клинический диагноз "Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями". Анамнез заболевания и характеристика клинико-лабораторных синдромов. Дифференциальная диагностика и основные методы лечения.
история болезни , добавлен 11.09.2011
Анамнез. Предварительный диагноз. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз: острый бронхит, бронхолит или обструктивный бронхит, хроническая пневмония, рецидивирующий бронхит. Окончательный диагноз на основе анамнеза и клинического обследования.
история болезни , добавлен 03.01.2008
Состояние основных органов и систем больного. Анамнез заболевания. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Иммунопатогенез. Основные методы лечения заболевания суставов. Медикаментозная терапия.
история болезни , добавлен 10.03.2009
Акушерско-гинекологический анамнез. Влагалищное исследование. Предварительный диагноз. План обследования. Клинический диагноз, его обоснование: кистозное образование в правом яичнике. Кистозно-измененный левый яичник. Клинический диагноз. Тактика лечения.
история болезни , добавлен 28.02.2016
Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.
реферат , добавлен 18.11.2008
История развития заболевания (анамнез) и жизни. Анализ состояния всех систем организма больной. Предварительный клинический диагноз и его обоснование: cancer сигмовидной кишки. Данные дополнительных методов исследования. Сопутствующие заболевания.
история болезни , добавлен 03.03.2009
Жалобы больного на момент поступления. Состояние основных органов и систем. Этиология и патогенез заболевания. Клинический диагноз и его обоснование. Иммунопатогенез. Этапный эпикриз. Основные методы лечения заболевания суставов. Прогноз заболевания.
история болезни , добавлен 10.03.2009
Характеристика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клинический диагноз, история заболевания. Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв. Медикаментозное лечение болезни, профилактика, диетическое питание, санаторно-курортный отдых.
»
Кафедра факультетской педиатрии.
Зав. кафедрой Чупрова А.В.
История болезни
Ф.И.О. больного: x
Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность
I, без нарушения функции сердца
Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,
Фолликулярная ангина, стоматит.
Куратор: Короткова Е.В.
курс IV группа 2 пед. ф-т.
Ассистент: Кедрова
К.С.
Новосибирск – 1998 г.
Паспортные сведения.
ФИО больного: x
Дата рождения: 18.10.1990.
Возраст: 7 лет.
Пол: мужской.
Организован: Учится в школе, 1-й класс.
Адрес: Здвинск
Кем направлен: областной поликлиникой
Дата поступления:07.05.98 г.
Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.
Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит,
компенс. Форма.
Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I,
без нарушения функции сердца
Жалобы
На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом
коленном суставе, головные боли.
Аnamnesis morbi.
Часто болел респираторными заболеваниями.
Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес
грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,
30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в
левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04
был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность
сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10
дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было
прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05
поступил в областную больницу для планового
обследования.
Аnamnesis vitae.
Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск
пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без
осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250
гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года.
Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в
период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5
месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно
сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года
находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал
яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный
желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету.
Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание
ребенка к настоящему времени адекватное.
Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные
средства переносит хорошо, переливаний крови не было.
Аллергический анамнез спокоен.
Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не
было.
Семейный анамнез:
Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.
Статус при поступлении:
Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение
адекватное, сознание ясное.
Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная
потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.
Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений,
аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в
минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной
нормы.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена.
Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы
сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины,
верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается
систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.
Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень
выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.
Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого
отрицательный.
Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный
сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при
движении. Мышечная система развита по возрасту.
Объективное обследование:
Общие данные.
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,
поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый)
отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.
КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен
умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности.
Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная.
Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный.
Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые,
влажные.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно.
При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на
животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной
поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см.,
в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют.
Тургор тканей хороший.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф
выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы,
лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.
При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная
клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не
изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка
правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы
лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне).
Тип конституции - астенический.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:
Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные,
плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные
лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные,
плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные.
Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической
консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.
Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, в области
сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и
подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.
Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не
удалось.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД
20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте
дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1.
Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько
гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое
дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.
Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей
поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется
легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро
по средней
подмышечной линии - 8 ребро
по лопаточной
линии - 9 ребро
по
паравертебральной - на уровне остистого
отростка 11
грудного позвонка
Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии –
по средней
подмышечной линии - 8 ребро
по лопаточной линии
- 10 ребро
по
паравертебральной линии - на уровне
остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка
VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность
нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина,
Кораньи, чаши Философова - отрицательные.
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических
шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не
изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония
проводится с двух сторон одинаково, не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена.
Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной
линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный,
нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не
выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс
Квинке отрицательный.
Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных
артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии
симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение
и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
левая – по среднеключичной линии,
правая – по правому краю грудины,
верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.
Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на
верхушке и в точке Боткина приглушен.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя – третье межреберье.
Левая – по среднеключичной линии.
Правая - по левому краю грудины.
Поперечник сердца – 9 см.
Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
АД 120/80 мм. рт., ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык
влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет.
Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет.
Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет.
Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не
выявлено.
При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует.
Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых
мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не
наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно.
Эпигастральный угол ~90о
Перкуссия живота- выявляются зоны тимпании и притупления над областью
кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки
пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация: безболезненна,
отделы кишечника пропальпировать не удалось
Пальпация печени по Стражеско: печень на 0,5 см выступает за край
правой реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени острый,
безболезненный, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: по среднеключичной
линии справа-9, по срединной линии-8, по краю левой реберной дуги-7.
Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи,
Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы
безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона.
Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна
перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный,
колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не
выявлялось.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре: почечных отеков нет; поясничная область не изменена.
Выбухания, гиперемия кожи отсутствует.
Пальпация:
Почки не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря безболезненная.
Болевые точки мочеточников не определяются.
Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют.
Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные.
Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон.
ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой
развит умеренно и распределен равномерно.
Щитовидная железа не пальпируется.
Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.
Общее заключение по данным объективного обследования:
Поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы,
лимфатической системы и системы крови, пищеварительной системы и
эндокринной системы, мочевыделительной системы не выявлено.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – систолический шум на верхушке
и в точке Боткина. I тон на верхушке ослаблен.
Со стороны дыхательной системы без особенностей.
Учитывая давность заболевания, четкую связь с травмой, отсутствие
признаков воспаления, убедительных данный за ревматоидный артрит нет.
Для дифференциального диагноза и постановки клинического диагноза
необходимо провести следующие дополнительный методы исследования:
1. Общий анализ крови и мочи;
2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции,
серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);
3. Кал на я\глист
4. ЭХОКС
5. R-гр. коленных суставов
6. ЭКГ и УЗИ сердца
7. ЦИК и АСЛ-О
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные методы:
Общий анализ крови (17.09.1997):
|Эритроциты|Нb |ЦП |Тромбоциты|Ретикулоциты|СОЭ |
| | | | | | |
|4х1012 Г/л|125 |1 |180 /л |0,7% |15 мм/ч|
|Лейкоциты|Базоф.|Эозин.|Юные |Палоч|Сегмен|Лимф.|Моноциты|
| | | | |. |. | | |
|7,9 Т/л |1 |5 |0 |5 |67 |19 |3 |
Заключение.
Красная кровь: СОЭ увеличено
Белая кровь: без изменений
Общий анализ мочи (16.04.1998):
общее количество 150 мл, цвет - желтый
Удельный вес 1020.
|Химическое |Белок 0 |
|Исследование |Сахар отр |
|Микроскопическое |Эпителий почечный - |
|Исследование |Эпителий плоский 0-1 в п/з |
| |Лейкоциты 0-2 в п/з. |
| |Эритроциты - |
| |Соли + ; Бактерии - |
Заключение: общий анализ мочи без особенностей
Проба РеБиохимической исследовние крови (16.04.1998):
(-липопротеиды – 3940;
холестерин – 4,6;
триглицериды – 0,98;
общий белок – 78,2;
K+- 4,5;
Na+- 145;
АЛТ-10
Серомукоид –0,01
Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных
норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо
предполагаемого заболевания не выявлено.
Имунологич. Исследование крови:
ЦИК – отр
АСЛ-О отр
Кал на я/г: --
Инструментальные методы.
R-исследование
Левый и правый коленные суставы без особенностей.
Ультразвуковое исследование сердца:
Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены.
Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок.
Сократительная способность миокарда достаточная.
ЭКГ:
Нарушение проведения по предсердиям, повышение электрической активности
левого желудочка (в динамике стабильно). Синусовая брадиаритмия 57-85 в/м
ЭХОКС:
Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия
дренажа легочных вен.
Общее заключение по жалобам, анамнезу, объективному исследованию и
дополнительным методам и дифференциальный диагноз:
Ревматоидный артрит следует дифференцировать с синдромом первичного
туберкулеза, ревматизмом и деформирующим остеоартрозом. Для ревматоидного
артрита так же, как и для первичного туберкулеза, характерно наличие
функционального систолического шума не верхушке, боли в суставах, и
повышенное СОЭ. Ревматоидный артрит от первичного туберкулеза отличается
отсутствием анамнезтических указаний на контакты данного больного с
туберкулезными больными, повышение титра АСЛ-О и АСТ. Для ревматизма
характерно наличие больных ревматизмом в семье, близкие контакты больного с
больными ангиной, сердцебиение в покое и после физ. нагрузки, наличие
кожных проявлений(ревматические узелки). Обнаружение в крови повышенных
титров стрептококовых антител, диспротеинемия, появление С-реактивного
белка, увеличение содержания серомукоида. Диагноз деформирующий остеоартроз
может быть основан на анализе факторов риска данного заболевания
(наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных
рентгенологических изменений.
На основании жалоб на боли и отек в левом коленном суставе, статуса при
поступлении (при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий,
отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении) можно
предполагать окончательный клинический диагноз –
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I , без нарушения
функции сердца. Cопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, компенсированная
форма, стоматит.
План лечения основного и сопутствующего заболевания:
Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана
витаминотерапия (поливитамины).
Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г),
кардиотрофики (дигоксин).
Лечение:
Rp: Dragee «Revit»
D.s.
S. по 1 драже 2 раза в сутки.
# # #
Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5
D.t.d. N50 in tab
Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей
дозировке.
verte(# # #
Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml
D.t.d. N20 in amp.
S: по 0,5 мл 2 раза в/в
Дневник наблюдений:
5. Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации.
Ребенок вялый. t-39,2
Плохо снижается антипиретиками, кожные покровы чистые, суховатые. В зеве:
яркая гиперемия миндалин, гнойные фолликулы, отмечается умеренное повышение
подчелюстных, переднешейных лимфоузлов до 1 см. Беспокоят боли в горле при
глотании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не
изменены. Мягкий систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона на
верхушке, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в
дуоденальной зоне. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено,
безболезненно. С учетом лихорадки, изменения со стороны носоглотки, у
ребенка имеются клинические проявления фолликулярной ангины.
18.05Состояние без отрицательной динамики: температура держится на
субфебрильных цифрах и самостоятельно снижается до нормальных. Симптомы
интоксикации уменьшились.Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве:
сохраняется яркая гиперемия, отечность миндалин уменьшилась, гнойные пробки
на миндалинах сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца
громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий,
безболезненный, физиологические отправления в норме.
19.05 При осмотре состояние средней степени тяжести, симптомы интоксикации,
бледный. В зеве: яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких
везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4.
Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД
120/80 t-37,2
20.05 При осмотре состояние средней степени тяжести. Гипертермия. Беспокоят
боли в горле при глотании. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве:
сохраняется яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких
везикулярное. АД 120/80, пульс 78. Живот мягкий, безболезненный.
Этапный эпикриз:
Состояние средней степени тяжести. Поступил в отделение с проявлениями
ревматоидного артрита. В настоящее время ведущими являются симптомы
интоксикации. При повторном ЭХОКС исследовании данных за уплотнение
клапанов нет, но планируется консультация кардиолога для уточнения
характера поражения сердца. Кожные покровы бледные, чистые, язык густо
обложен зелоноватым налетом, сосочки увеличены, в миндалинах гнойные
пробки, не лихорадит. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритмичные,
границы сердца не изменены. Живот мягкий безболезненный.
Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней
повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О),
биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген,
ГОС, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультация ЛОР-врача и стоматолога.
Литература:
1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М.
2. Спутник педиатора И.Н. Усов.
3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет
(wide world web)
20.05.1998
Подпись
куратора_____________________
[email protected]
