ЗАСЕДАНИЕ 561
ПОСВЯЩЕННОЕ ПАМЯТИ АКАДЕМИКА Н.А. КРАЕВСКОГО,
СОВМЕСТНОЕ С РОССИЙСКИМ ОБЩЕСТВОМ ПАТОЛОГОАНАТОМОВ
состоится в вторник 13 октября 2009 г. в 17:00
В конференц-зале клиники Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И.Пачес, академик РАМН, проф. Ю.Н.Соловьев, чл.-корр.РАМН, проф.И.В. Поддубная, проф. А.И. Карселадзе

Повестка дня:

КЛИНИКА И МОРФОЛОГИЯ МALT–ЛИМФОМ

Захарова Е.С., Карселадзе А.И.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МALT–ЛИМФОМ

Поддубная И.В.¹, Османов Е.А.², Москаленко О.А.¹, Малихова О.А.², Сотникова О.П.¹, Суанова З.А.¹, Суборцева И.Н.¹

² Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

ПРОФИЦИТ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

В Московском Онкологическом обществе успешно началась кампания сбора членских взносов на 2009/2010 производственный год. Основу жизнедеятельности нашего профессионального сообщества в 2007-2008 гг. обеспечили 398.300 руб., собранные в количестве 207.700 и 190.600 руб. в 2007/08 и 2008/09 гг. соответственно. Между тем, ежегодные расходы Общества на подготовку и проведение заседаний, издание и распространение печатных материалов еще в 2007 г. достигли 200.100 руб. и за минувшие два года характеризовались неуклонной тенденцией к повышению. Существенной статьей расходов стали затраты на издание сборников протоколов заседений Общества. Сборник материалов 2007 г., озаглавленный «ЮБИЛЕИ в РОНЦ: 55 лет Онкологическому центру и 95 лет основателю РОНЦ – академику Н.Н. Блохину», вышел из печати и распространяется среди действительных членов Общества. Сборники 2008-2009 гг. готовятся к изданию.

Несмотря на то, что расходы Общества превышают средства, полученные в качестве взносов, бюджет профессионального сообщества остается профицитным. Это обеспечивают доходы, получаемые от публикации рекламных материалов в изданиях Общества. Тем не менее, сбор членских взносов остается нашей важнейшей организационной кампанией.

Членские взносы в Московское Онкологическое общество составляют 100 рублей для ординаторов и аспирантов, 300 – для дипломированных врачей-онкологов и 500 – для онкологов-руководителей. В клинических подразделениях НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина взносы дифференцированы от 100 рублей для ординаторов до 1000 рублей для профессоров и руководителей отделений (при этом врачи, научные сотрудники вносят 300 руб., старшие и ведущие научные сотрудники, еще не имеющие докторской степени, выплачивают 500, а уже ставшие докторами наук – 700 рублей). Разумеется, Общество заинтересовано в приеме новых специалистов и поступлении их индивидуальных взносов. Однако получение взносов «оптом» значительно облегчает решение организационных проблем. Оргкомитет просит руководителей подразделений поручить наиболее авторитетным профессионалам собрать взносы в своих коллективах. Очевидно, это может подтвердить выдающиеся организаторские способности причастных к таким сборам специалистов.

В заключение Оргкомитет напоминает ряд положений, составляющих особую, неповторимую ауру кампании сбора взносов: членский взнос может быть выплачен передачей Обществу части тиража собственных книг, научных видеофильмов и другой научной продукции. Специалисты, состоящие в иных профессиональных сообществах (анестезиологи, реаниматологи, рентгенологи и др.), имеют безусловное право на скидки.

Ветераны общества, вступившие в него в 1950-60-х гг., взносов больше не платят.

ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Рефераты сообщений:

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY № 561
(October 13, 2009)
The Proceedings is held jointly with the society of Pathologists
to honor the memory of Prof. N.A.KRAEVSKY (1905-1985)

CLINICAL FEATURES AND PATHOLOGY OF MALT-LYMPHOMAS

Report:
PATHOLOGY OF MALT-LYMPHOMAS. By Dr. N.Kokosadze, Prof. N.Probatova, Dr. E.Zaharova, Prof. A.Karseladze (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).

Report:
CLINICAL FEATURES AND CURABILITY IN PATIENTS WITH MALT-LYMPHOMAS. By Prof. I.Poddubnaya, Prof. E.Osmanov, Dr. O.Moskalenko et al. (Russian Medical Academy of Postgraduate Education).

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА MALT-ЛИМФОМЫ ЖЕЛУДКА

Кокосадзе Н.В., Пробатова Н.А., Ковригина А.М.,
Захарова Е.С., Карселадзе А.И.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

«MALT-лимфома » впервые описана Isaacson P.D. (1980). Несмотря на большой опыт в изучении данной нозологической формы, ее диагностика и лечение остаются несовершенными. Причиной такого положения является распространенное мнение об относительно благоприятном прогнозе новообразования, что дает повод проводить динамическое наблюдение без адекватной оценки тяжести состояния и стадии болезни. Напротив, связанные с MALT-лимфомами хронические воспалительные процессы, в частности, аутоиммунные, обусловливают назначение необоснованных дорогостоящих диагностических процедур и терапевтических мероприятий. Очевидно, состояние диагностики и лечения MALT-лимфом в том числе является следствием недостаточного освещения этих проблем в методической научной литературе.

Клинико-морфологические данные

MALT-лимфома составляет около 7-8% всех В-клеточных лимфом и более 50% первичных лимфом желудка. Большинство случаев наблюдается у взрослых (медиана возраста – 61 год), соотношение мужчин и женщин 1.0:1.2. Большинство случаев MALT-лимфом связано с длительным воспалением, в результате которого происходит накопление экстранодальной лимфоидной ткани. Хроническое воспаление может быть вызвано инфекцией, аутоиммунной или иной, неизвестной причиной. Инфекционными агентами, вызывающими аккумуляцию экстранодальной лимфоидной ткани, предшествующую MALT-лимфоме, являются Helicobacter pylori для MALT-лимфомы желудка (рис.1), Chlamydia psittaci – для MALT-лимфомы орбиты, Borrelia burgdoferi – для MALT-лимфомы кожи, Campylobacter jejuni – для особого подтипа MALT-лимфомы, ранее известного как «болезнь α-тяжелой цепи», а ныне – как «иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки (IPSID)». Аутоиммунное хроническое воспаление при тиреоидите Хашимото и синдроме Шегрена, как известно, многократно увеличивает риск MALT-лимфомы щитовидной и слюнных желез. Желудочно-кишечный тракт наиболее часто (более 50% всех случаев) поражается MALT-лимфомой, при этом 85% желудочно-кишечных лимфом локализуются в желудке. Далее по частоте поражения MALT-лимфомой следуют: костный мозг (до 20% случаев), органы головы и шеи (прежде всего – слюнные железы, орбита) и легкие (по 14%), кожа (11%), щитовидная и молочные железы (4%).

MALT-лимфома характеризуется длительным клиническим (индолентным) течением, в связи с чем большинство случаев выявляются в I-II стадиях. При первичных MALT-лимфомах желудка поражения экстранодальных локализаций диагностируются до 25% случаев, тогда как при первичных MALT-лимфомах других органов частота поражения экстранодальных локализаций возрастает до 46%. Некорректно стадирование MALT-лимфом аналогично определению стадий лимфом, поражающих лимфатические узлы, поскольку при множественных экстранодальных опухолевых очагах, системных поражениях (желудочно-кишечного тракта, кожи, др.) определение стадии не отражает истиной распространенности процесса.

На биопсийном и операционном материале 115 пациентов первичными лимфомами желудка, наблюдаемых в РОНЦ с 1995 г., разработаны морфологические критерии диагноза MALT-лимфомы, ее дифференциально-диагностические признаки сравнительно с реактивными (неопухолевыми) лимфоидноклеточными инфильтратами и другими периферическими мелкоклеточными В-клеточными лимфомами.

Морфологическая картина MALT-лимфомы полиморфна в связи с гетерогенным составом опухолевого инфильтрата, в котором определяются, в различных сочетаниях, клетки маргинальной зоны, малые лимфоциты, рассеянные иммуно- и центробласты, клетки моноцитоидного типа (рис.2-3).

Морфологические признаки оценивались по следующим показателям: клеточный состав, атипия неопластических элементов, наличие плазмоклеточной дифференцировки лимфоидных клеток, выраженность плазмоцитарной инфильтрации, наличие и выраженность лимфоэпителиальных поражений, реактивных лимфоидных фолликулов с явлениями колонизации, наличие крупных (бластных) клеток.

Лимфоэпителиальные поражения (LELs) – агрегаты из 3 и более клеток маргинальной зоны, разрушающие эпителий желез, обнаружены в каждом втором случае. Разрушение желез выражалось в искажении их очертаний, стирании границ. В 17.1% случаев определялись крупные «бластные» LELs (рис.4).

Рис. 1. Helicobacter pylori в слизи на поверхности и в просвете желез (окраска гем-эоз. x1000).
Рис. 2. MALT-лимфома: «плотный» лимфоидноклеточный инфильтрат в собственной пластинке слизистой оболочки желудка среди желез (окраска гем-эоз. x200).
Рис. 3. MALT-лимфома: лимфоидноклеточный инфильтрат из смеси мелких и средних по размеру клеток с округло-овальными, центроцитоподобными и неправильной формы ядрами (окраска гем-эоз. x400).
Рис. 4. Лимфоэпителиальное поражение: инфильтрация эпителия желез мелкими лимфоидными клетками (окраска гем-эоз. x1000).

В материале гастробиопсий фолликулы и фолликулоподобные структуры определялись в 30%, реактивные фолликулы со светлыми центрами размножения из центроцитов и центробластов – в 14% случаев. Практически в каждом втором случае при наличии лимфоидных фолликулов наблюдалась их колонизация. В неопластическом инфильтрате обычно имелись крупные клеточные формы, сходные по морфологии с центробластами или иммунобластами – бластные клетки с ядрами либо округло-овальной, либо слегка неправильной формы и 1-3 ядрышками; либо – с пузырьковидными ядрами округлой формы и компактным, центрально расположенным ядрышком. Поскольку MALT-лимфома по определению состоит преимущественно из мелких клеток, при наличии в опухолевом инфильтрате солидных пролифератов крупных трансформированных клеток опухоль следует квалифицировать как диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому и отмечать наличие сопутствующей MALT-лимфомы.

Термин «MALT-лимфома высокой степени злокачественности» использовать не рекомендуется. Кроме того, термин «MALT-лимфома» не должен употребляться применительно к В-крупноклеточной лимфоме, даже если она возникает в органах с MALT и ассоциирована с лимфоэпителиальными поражениями.

Дифференциальная диагностика

Для разработки надежных дифференциально-диагностических критериев изучены реактивные лимфоидноклеточные инфильтраты в гистологических препаратах гастробиопсий больных с хроническим гастритом, ассоциированным с НР-инфекцией. Необходимо отметить, что в реактивных инфильтратах также наблюдаются некоторый полиморфизм, явления атипии, фолликулы и лимфоэпителиальные поражения, которые могут сосуществовать с наиболее распространенными при данной нозологии крипт-абсцессами.

Среди морфологических признаков реактивных лимфоидноклеточных инфильтратов преобладали клетки с центроцитоидной морфологией ядер, без признаков цитологической атипии, либо со слабо выраженной цитологической атипией. Моноцитоидные В-лимфоциты не были выявлены. Плазматические клетки обнаруживались в большом количестве в виде пластов под поверхностным покровно-ямочным эпителием. Ни в одном случае не была выявлена плазмоцитоидная дифференцировка лимфоидных клеток инфильтратов. Фолликулы обнаружены в 34.7% случаев без признаков колонизации. Единичные крупные (бластные) клетки определялись в 8.7% случаев и были рассеяны среди мелкоклеточного инфильтрата.

Лимфомы желудка, отобранные для дифференциальной диагностики с MALT-лимфомой, были представлены периферическими мелкоклеточными В-клеточными лимфомами. В этой группе анализированы фолликулярные лимфомы, лимфомы из клеток зоны мантии, случаи лимфомы Беркитта, поскольку данная нозология может иметь средние размеры неопластических клеток. Фолликулярная лимфома характеризовалась нодулярным или диффузно-нодулярным характером роста, смешанным по клеточному составу инфильтратом. ФЛ различались по клеточному составу на несколько типов. Лимфома из клеток зоны мантии характеризовалась очагово-диффузным или диффузным разрастанием инфильтрата из мономорфных или мелких (средних) по размеру клеток на фоне воспалительных изменений. При лимфоме Беркитта опухолевый инфильтрат распространялся до покровно-ямочного эпителия, вытесняя клетки воспалительного ряда, формируя единичные LELs; при этом тесно лежащие клетки преимущественно средних размеров с рассеянными макрофагами образовывали картину, напоминающую «звездное небо» (аналогично картине, наблюдаемой при поражении лимфоузлов).

Иммуногистохимическое и генетические исследования

Классификация лимфоидных опухолей основывается на переработке всей доступной информации для определения природы болезни. Морфологическая картина и иммунофенотип являются вполне достаточными для диагностики большинства лимфом. Однако ни один антигенный маркер лимфом не является специфичным. Лишь сочетание морфологических признаков и определенная панель антигенных маркеров могут способствовать установлению правильного диагноза. Большинство В-клеточных лимфом имеют характерное сочетание иммунофенотипических особенностей. Патогномоничных иммуногисто-химических признаков для MALT-лимфомы до настоящего времени не найдено. В дифференциальной диагностике по-прежнему используется метод исключения других мелкоклеточных В-клеточных лимфом. Целесообразно оценивать иммуногистохимическую картину по следующим параметрам: нарушение иммуноархитектоники, аберрантный иммунофенотип, моноклональность. При иммуногистохимическом исследовании дифференциально-диагностическую ценность представляет сравнение экспрессии антител CD20 и CD3: преобладание CD20-позитивных В-лимфоцитов над CD3-позитивными Т-лимфоцитами свидетельствует о нарушении иммуноархитектоники, наблюдаемой при лимфомах. При реактивных (неопухолевых) процессах Т-лимфоциты в лимфоидноклеточном инфильтрате преобладают над В-лимфоцитами или находятся в равном соотношении. Важным признаком является коэкспрессия В-клетками BCL-2 и Т-клеточного маркера CD43. Для выявления аберрантного иммунофенотипа необходимо сравнение экспрессии BCL-2 и CD43 с экспрессией других Т- и В-клеточных маркеров.

Генетические признаки играют все возрастающую роль в классификации лимфоидных опухолей. Для большинства мелкоклеточных В-клеточных лимфом и лейкозов генетические повреждения идентифицированы. Однако молекулярный патогенез большинства Т-клеточных и NK-клеточных лимфом остается неясным. ПЦР-исследование реаранжировки генов IGH и гена Т-клеточного рецептора (TCR), флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) являются ценными диагностическими исследованиями, как для определения клональности в В- и Т-клеточных пролифератах (в плане дифференциальной диагностики с реактивной гиперплазией), так и для установления транслокаций, ассоциированных с некоторыми опухолями. В подавляющем большинстве случаев молекулярное исследование на наличие клональности реаранжировки генов тяжелых цепей Ig позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз MALT-лимфомы. Некоторые зрелые В-клеточные неоплазии имеют характерные генетические аномалии, по которым возможно определить их биологические свойства и, следовательно, возможности дифференциальной диагностики (и лечения). Выявление при FISH-реакции хромосомной транслокации t(11;18) у больных MALT-лимфомой необходимо для назначения рационального лечения, поскольку случаи MALT-лимфомы с t(11;18) резистентны к антихеликобактерной терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МALT-ЛИМФОМ

Поддубная И.В.¹, Османов Е.А.², Москаленко О.А.¹, Малихова О.А.², Сотникова О.П.¹, Суанова З.А.¹, Суборцева И.Н.¹
(¹ Российская медицинская академия последипломного образования;
¹Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

В литературе 2000-х гг. подчеркивается не только неуклонный рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами, но и увеличение выявления различных форм и/или морфологических вариантов лимфопролиферации; прежде всего – экстранодальных лимфом. Выявленные особенности имеют как научное, так и практическое значение. Наибольший интерес представляет рост заболеваемости MALT-лимфомами, как поражений различной локализации и прогноза.

За период с 1983 по 2007 г. в РОНЦ наблюдались 704 больных экстранодальными лимфомами. В этой группе наиболее часто были диагностированы поражения желудка (33%), костей (13%), яичек (8%); других органов и тканей (46%).

Частота MALT-лимфом оказалась наибольшей при локализации опухолей в желудочно-кишечном тракте; прежде всего – в желудке. Опыт РОНЦ характеризуется диагностикой и лечением 68 случаев первичных MALT-лимфом желудка I-II стадии. При анализе клинического материала отмечено преобладание женщин (65%), уточнены варианты макроскопических форм роста. Выделена своеобразная, гастритоподобная форма MALT-лимфомы, характерная для мелкоклеточного варианта. Определены эндоскопические признаки эффективности лечения.

Другие отделы желудочно-кишечного тракта вовлекаются в опухолевый процесс при лимфомах намного реже – поражение кишечника составляет всего 4.7%. Иной представляется и морфологическая структура этих опухолей – частота MALТ-лимфом значительно уступает диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДКВКЛ). Мы располагаем опытом наблюдения за течением болезни у 33 больных первичной неходжкинской лимфомой кишечника – MALT-омы и ДКВКЛ.

Независимо от морфоиммунологическиго варианта при этой патологии часто (84.9%) развиваются угрожающие жизни осложнения клинического течения заболевания: кишечная непроходимость (92.8%), перфорация кишки (3,6%), кровотечение (3,6%). Это позволяет считать, что MALT-омы кишечника обладают клиническим своеобразием и требуют особого терапевтического подхода. Выполнение радикальной операции на высоте осложнений обеспечивает 78,3% 5-летней общей выживаемости, но не предотвращает развитие рецидива – прогрессирование процесса диагностировано у 20,8%больных.

К редким формам экстранодальных лимфом следует относить и первичное поражение легких. Среди 704 больных первичные опухоли выявлены лишь у 13 (1,8%) пациентов. Все новообразования оказались В-клеточного происхождения, среди них превалировали (54%) MALT-лимфомы, агрессивные варианты составили 32%. MALT-омы диагностированы в начальных стадиях и были высоко чувствительны к иммунохимиотерапии: при проведении R-CHOP у всех больных достигнуты полные ремиссии. При агрессивных вариантах лимфом с первичным поражением легких ни одна из стандартных схем лечения не оказала положительного действия, что позволяет рекомендовать в этих клинических ситуациях интенсификацию первой линии терапии.

Известен факт повышения риска развития лимфопролиферации при различных аутоиммунных процессах. В этой связи особый интерес представляют неходжкинские лимфомы слюнных желез. Из наблюдавшихся 44 случаев лимфом слюнных желез у 8 больных (16%) в анамнезе была болезнь Шегрена. ДКВКЛ являются самым частым морфоиммунологическим вариантом НХЛ слюнных желез, возникающих de novo; доля MALT-ом составила 30%. Это соотношение принципиально меняется, если лимфома возникает на фоне болезни Шегрена: основным вариантом является MALT-лимфома, которая диагностируется в 78% случаев.

Чувствительность к иммунохимиотерапии MALT-ом слюнных желез любого происхождения одинаково высока: частота полных ремиссий соответствует 84-100%.

Представленные данные демонстрируют оправданность выделения MALT-лимфом, так как эти опухоли составляют гетерогенную группу новообразований В-клеточного происхождения с большим разнообразием морфологических и клинических характеристик.

Бесспорно новым направлением в улучшении диагностики и лечения первичных MALT-лимфом желудка стало внедрение гастросонографии. Уточнение степени инвазии в стенку органа позволяет адекватнее оценить распространенность процесса, уточнить диагностику, а также с большей точностью контролировать эффективность проводимой терапии. Перспективно применение классификации французской группы GELA, в которой проводится многоступенчатая морфологическая оценка результативности терапии, подкрепляемой ПЦР материала гастроскопий.

В материалах РОНЦ подтвержден благоприятный прогноз MALT-лимфом: общая 5-летняя выживаемость в зависимости от морфологических вариантов этих опухолей составляет 71,4; 85,9; 96,8%. Определены показания к проведению антихеликобактерной монотерапии и установлена ее эффективность в зависимости от распространенности процесса. При I стадии проведение антихеликобактерной терапии совместно с химиотерапией позволило добиться 87,5% полных регрессий.

Изучаются новые терапевтические подходы при рецидивах и рефрактерных формах первичных MALT-ом желудка (хлорбутин в сочетании с ритуксимабом, кладрибин с ритуксимабом).

Заседания Общества проводятся, как правило, в последний четверг каждого месяца (кроме июля и августа). Сообщения для обсуждения на заседаниях профессионального сообщества онкологов, а также инициативные предложения новой тематики следует направлять на почтовый и электронный адреса, указанные в выходных данных Вестника Общества.

Другое название данного заболевания – malt (мальт) лимфома желудка. Патология характеризуются медленным течением и напоминает по симптоматике рак желудка, хотя отличается от последнего более благоприятным прогнозом.

Заболевание может протекать в различных формах: во всех случаях поражается лимфоидная ткань желудка, а также слизистая оболочка органа. В последнее время медики в развитых странах замечают тенденцию к общему увеличению числа желудочных лимфом, хотя в целом данная форма злокачественных недугов относится к числу редких.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Что это такое

С каждым годом количество заболевших злокачественными лимфомами повышается. Данное обстоятельство объясняется несколькими факторами – ухудшением экологической обстановки на планете, употреблением насыщенной химическими добавками пищи, чрезмерной нагрузкой на иммунную систему современного человека.

Именно в лимфоцитах формируются антитела, которые отвечают за уничтожение или нейтрализацию патогенных факторов и агентов, проникающих в организм извне. Сбои в работе иммунной системы приводят к тому, что антитела либо вырабатываются в малом количестве, либо начинают атаковать клетки собственного организма.

Гистологические исследования желудочных лимфом выявляют патологические скопления лимфоидной ткани в слизистой оболочке желудка и его подслизистом слое. При этом железы желудка инфильтрируются лимфоидными фолликулами, вызывая дисфункцию процесса пищеварения.

Первичная лимфома желудка практически некогда не даёт метастазы в костный мозг и не вызывает поражения периферических узлов лимфатической системы.

Причины

Точная причина возникновения лимфом медицине не известна.

Риск возникновения данного заболевания повышают следующие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• наличие аутоиммунных болезней;
• перенесённые операции по пересадке органов (трансплантация почек, костного мозга);
• инфицирование бактерией Helicobacter;
• проживание в регионах с повышенным радиационным уровнем;

избыток ультрафиолетового воздействия;

• нерациональное питание (и особенно употребление овощей с пестицидами);
• угнетение иммунной системы в результате употреблении некоторых лекарств или у больных СПИДом;
• контакт с канцерогенными соединениями.

Дополнительным фактором риска является возраст более 50 лет и мужской пол.

Виды

Различают несколько видов лимфом по форме течения:

• полипоидную, представляющую собой экзофитную опухоль, растущую в просвет желудка;
• узловую, образующую первичный опухолевый узел на слизистой оболочке желудка;
• язвенную (инфильтративную), отличающуюся наибольшей агрессивностью.

Лимфомы желудка классифицируются также по гистологическому строению.

Встречаются следующие разновидности:

• лимфогранулематоз желудка – чаще вторичное заболевание, которое начинается в шейных и надключичных лимфатических узлах;
• неходжкинская лимфома желудка : развитие данной патологии связывают с активностью бактерии Хелокобактер (первичный очаг представляет собой дифференцированную опухоль с различной степенью злокачественности);
• псевдолимфома – заболевание, которое начинается как доброкачественное поражение слизистой оболочки желудка, но имеет большую вероятность перехода в злокачественную форму с поражение лимфоидной ткани.

Чаще диагностируются вторичные лимфомы желудка, возникающие в результате метастазирования из очагов в других органах. Первичные лимфомы некоторые исследователи считают злокачественным осложнением таких патологий желудка, как хронический гастрит и язвенная болезнь.

Симптомы лимфомы желудка

Как уже было сказано выше, клинические признаки лимфомы напоминают рак желудка.

Большинство больных в дебюте заболевания имеют следующие признаки:

• тупые и ноющие боли в эпигастрии;
• быстрое насыщение после небольшого количества пищи;
• тошнота, рвота;
• отсутствие аппетита;
• отвращение к некоторым видам пищи (в частности, к жирному мясу);
• снижение массы тела;
• повышение температуры (признак особенно характерен для диффузной лимфомы);
• усиленное ночное потоотделение.

Развитие заболевания и распространение злокачественного процесса приводят различным осложнениям – стенозу желудка (прогрессирующему сужению его просвета, что вызывает уменьшение объёма потребляемой пищи и дальнейшее снижение веса), кровотечениям вследствие перфорации опухоли.

Диагностика

Выявление заболевания начинается с предварительной беседы врача и пациента, в ходе которой составляется подробный анамнез заболевания, проводится внешний осмотр больного, пальпация брюшной полости.

Диагностические процедуры при подозрении на лимфому желудка следующие:

• анализ крови, позволяющий произвести оценку скорости оседания эритроцитов (при лимфоме она повышена), а также выявить специфические белки – маркеры рака и микроцитарную анемию;
• эндоскопия желудка позволяет произвести визуальный осмотр слизистой оболочки органа, однако показательным данный диагноз назвать нельзя, поскольку отличить картину гастрита, язвы от злокачественной лимфомы довольно сложно;
• биопсия ткани опухоли и исследование биоптата в лаборатории (процедура, позволяющая подтвердить первоначальный диагноз);
• диагностическая лапаротомия (малоинвазивное оперативное вмешательство, в ходе которого может быть взята ткань опухоли для гистологического исследования);
• цитологическое исследование биоматериала;
• рентгенологическое исследование;
• компьютерная томография: позволяет оценить размеры первичной опухоли, степень её распространения за стенки желудка;
• МРТ (позволяет найти вторичные очаги поражения – метастазы).

Грамотный диагноз позволяет разработать наиболее адекватную лечебную тактику. По статистическим данным, в половине случаев выявляется лимфома на 1 и 2 стадиях, что повышает вероятность благоприятного исхода.

Лечение

Во время операции проводится осмотр близлежащих лимфатических узлов и органов для определения степени их поражения. При необходимости проводится полная гастрэктомия – резекция желудка. Резектабельность опухолевых очагов на 1 стадии достигает 75%.

Послеоперационная (адъювантная) терапия химиопрепаратами и радиационным излучением назначается независимо от стадии болезни. Применение вспомогательной терапии существенно улучшает результаты лечения и продлевает срок ремиссии.

При химиотерапии используются такие препараты, как:

• «Циклофосфан»;
• «Винкристин»;
• «Доксорубицин»;
• «Преднизолон».

Облучению подвергают всю брюшную полость, но в более интенсивной степени – область желудка. 3 и 4 стадия также требуют комбинированной терапии с резекцией желудка и последующим усиленным курсом лекарственного лечения. При неоперабельных видах опухоли (прорастании в крупные кровеносные сосуды, тяжёлом состоянии пациента), проводится паллиативное лечение.

В целом лимфома неплохо поддаётся химиотерапии без операции, но длительность ремиссии зависит от степени распространения злокачественного процесса по лимфатической системе.

В некоторых случаях сначала проводится химиотерапевтическое лечение, а затем – резекция желудка. Предварительное агрессивное лекарственное лечение помогает уменьшению размеров опухоли, что позволяет провести хирургическое вмешательство в случае, если до этого оно было затруднительным.

Прогноз

Прогноз выживаемости зависит от многих сопутствующих факторов – возраста больного, состояния его иммунной системы и наличия других заболеваний внутренних органов.

Выживаемость в течение 5 лет и более на 1 стадии лимфомы желудка достигает 95%. При второй стадии выживаемость -75%. На стадии метастазирования прогноз менее благоприятен, но при адекватном лечении из 100 пациентов пятилетний срок преодолевают 40-50 больных.

В отличии от рака желудка, лимфома развивается медленнее и позднее даёт (если даёт вообще) метастазы. В некоторых случаях поражения отдалённых органов вообще не происходит – опухоль распространяется только на близлежащие ткани и органы. Все эти обстоятельства улучшают прогноз и дают хорошие шансы на полное исцеление.

Диета

Во время лечения и на стадии восстановления после оперативного вмешательства важнейшее значение имеет правильное питание. Рекомендуется провести коррекцию меню и кардинально изменить режим питания. На этом этапе необходима помощь квалифицированного врача-диетолога.

У большинства пациентов нарушен аппетит, а также присутствует постоянная или периодическая желудочная боль, затрудняющая приём пищи. Всё это приводит к уменьшению количества потребляемых питательных веществ и дальнейшему истощению организма.

Правильно подобранный рацион помогает решить проблему отсутствия аппетита.

Примеры меню при лимфоме

Меню №1

1. Первый завтрак . Фрикадельки из диетического мяса с рисом. Зеленый чай.
2. Второй завтрак . Протертый творог.
3. Обед . Суп-пюре из отварных овощей. Отварная рыба (нежирная).
4. Полдник . Свежий овощной или фруктовый сок.
5. Ужин . Хорошо разваренная каша из злаков, отварная курица.

Будьте заняты. Это самое дешевое лекарство на земле.

Симптомы MALT лимфомы желудка: методы лечения и прогноз

MALT лимфома желудка – опухоль, которая поражает лимфоидные ткани слизистой оболочки желудка. Она представляет собой не болезненное новообразование, которое возникает в желудке и распространяется на желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы. Аббревиатура MALT обозначает mucosa-associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой.

MALT лимфома относится к типу неходжкинских лимфом, и составляет около 8% от случаев этого типа образований.

Наиболее подвержены этому заболеванию женщины. Средний возраст заболевших – 61 год.

Симптоматика

На ранних стадиях развития MALT лимфома желудка мало проявляет симптомы, либо они сходны с проявлениями язвенной болезни или гастрита.

У больного могут проявляться такие признаки:

• редкие боли в области желудка (ноющего характера);
• отрыжка, изжога, рвота;
• желудочные кровотечения;
• быстрое наступление насыщения при приеме пищи;
• повышенная температура тела, потливость в вечернее и ночное время;
• психофизиологическое истощение;
• потеря массы тела;
• увеличение размеров лимфатических узлов в подмышках, шее, паху.

Увеличенные лимфоузлы вначале сохраняют подвижность и эластичность, а затеи сливаются в конгломерат. MALT лимфома слизистой желудка по своим проявлениям может быть схожа с раком желудка.

Симптомы, говорящие об опухолевом новообразовании, встречаются достаточно редко.

Диагностика

Неспецифические симптомы MALT лимфомы служат причиной для проведения обследования. Зачастую первым этапом становится эндоскопическое исследование. На нем выявляются очаги язв, эрозий, отека, гиперемии – типичные для язвенной болезни и гастрита изменения слизистой оболочки.

Подозрение на MALT лимфому возникает при выявлении нетипичных для других заболеваний слизистой оболочки желудка солидных структур. В таком случае проводится биопсия. Биологический материал подлежит иммуноморфологическому исследованию.

Затем проводится дополнительное исследование органов желудочно-кишечного тракта при помощи фиброгастродуоденоскопии. Во время данной процедуры происходит забор биологического материала из всех областей желудка, желудочно-эзофагеального перехода, двенадцатиперстной кишки и любой другой области, вызывающей подозрения.

Проводится эндоскопическое ультразвуковое исследование для визуальной оценки лимфатических узлов, а также определения степени поражения стенок желудка лимфомой.

К лабораторным методам исследования относят биохимический и клинический анализ крови, в том числе анализы, позволяющие определить уровень лактатдегидразы и β2- микроглобулина; серологическое исследование на Helicobacter pylori; анализ кала на Helicobacter pylori.

Данная лимфома желудка также диагностируется при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов малого таза, брюшной полости и грудной клетки.

В качестве дополнительных исследований проводят цитогенетический и иммуногистохимический анализ методом флуоресцентной гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции.

Необходимо проведение дифференциальной диагностики с гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori. Лимфома желудка характеризуется лимфоидным инфильтратом высокой плотности, который занимает значительную часть забранного биологического материала; лимфоэпителиальными поражениями значительной степени; лимфоидными клетками с умеренной клеточной атипией.

Стадии

MALT лимфома на слизистой желудка имеет 4 стадии развития:

1 стадия. Опухолевый процесс происходит в желудочно-кишечном тракте, и он ограничивается слизистым слоем. Затем переносится на серозный, субсерозный и мышечный слой.

2 стадия. Помимо желудка процесс распространяется на соседние органы и абдоминальные, парагастральные лимфоузлы.

3 стадия. Патологический процесс затрагивает мезентериальные, паракавальные, парааортальные, подвздошные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза. Проникновение процесса в соседние ткани и органы.

4 стадия. Поражение экстралимфатических органов диффузного или диссеминированного характера. Поражение желудочно-кишечного тракта с вовлечением в патологический процесс наддиафрагмальных лимфоузлов.

Лечение

В случае начальных стадий мальт лимфомы и присутствия Helicobacter pylori, основная терапия направлена на эрадикацию бактерии. Согласно клиническим исследованиям ремиссия лимфомы наступает в 80% клинических случаев (при 1 стадии развития). Многолетнее наблюдение за пациентами показало, что 90% из них преодолевают пятилетний барьер выживаемости, у 80% ремиссия была полной. Рецидив заболевания происходил только в 3% клинических случаев. На второй стадии заболевания ремиссия наступает у 40% пациентов.

Выбор определенной схемы эрадикации делается в каждом случае индивидуально, учитывая чувствительность штаммов бактерии, и чувствительность пациента к применяемым препаратам. Для борьбы с бактерией применяются такие препараты: ингибиторы протонного насоса, Амоксициллин, Кларитромицин, Джозамицин, Нифурател, Фуразолидон, Висмута трикалия дицитрат, Метронидазол, Тетрациклин, Рифаксимин.

При отрицательных анализах на Helicobacter pylori (примерно 10% случает мальт лимфомы), а также при отсутствии положительного результата после прохождения антибактериальной терапии применяются такие методы:

• хирургическое вмешательство;
• лучевая терапия;
• химиотерапия.

Лучевая терапия является эффективным методом лечения мальт лимфомы. Она обеспечивает локальный контроль роста образования и потенциальное излечение на начальных стадиях. Однако недостаток процедуры заключается в том, что воздействию излучения подвергается большая область. При проведении лучевой терапии следует исключить воздействие на почки и печень. Согласно статистическим данным исследований, лимфома желудка позитивно реагирует на лечение излучением. Лучевая терапия показывает положительный эффект более чем в 90% клинических случаев.

Химиотерапия показана в случаях резистентных к антибактериальной и лучевой терапии. При данной терапии применяются различные схемы: с алкилирующими средствами (циклофосфамид, мелфалан, хлорамбуцил), с антрациклинами (дауномицин, идарубицин, доксорубицин), с преднизолоном и митоксантроном, с пуриновыми аналогами нуклеозидов (кладрибин, фладарабин). Лимфома желудка на первой стадии развития поддается лечению химиотерапией в более чем 80% случаев, при четвертой стадии – в 50-60% случаев.

Оперативное вмешательство не считается эффективным методом лечения мальт лимфом. Ранее оно было стандартным методом, применяемым при данных лимфомах. Однако у более чем 50% прооперированных возникали осложнения после операции (в том числе с летальным исходом), а уровень выживаемости в течение 5 лет после процедуры составлял всего 60%. Хирургическая операция необходима в случае обширного поражения тканей. Может потребоваться резекция желудка. Начало терапии на следующих стадиях показывает меньший процент выживания.

Применяется также медикаментозная монотерапия с применением препарата Ритуксимаб. Исследования показали, что данное средство дает положительный эффект в 70% случаев, а полную ремиссию в 45% случаев среди пациентов на начальных стадиях заболевания, и не имеющих Helicobacter pylori.

Не следует лечить лимфому самостоятельно народными средствами, так как это чревато летальным исходом.

Прогноз

Однозначный прогноз при мальт лимфомах невозможен. Результат терапии зависит от стадии развития образования, индивидуальных особенностей организма больного и от правильности выбора курса терапии.

При начале лечения на первых стадиях заболевания, прогноз благоприятен в большинстве случаев. Медикаментозный метод лечения, лучевая и химиотерапия показывают более 90% выживаемости в пятилетний период после терапии. Более позднее начало лечения снижает шансы на положительный эффект и ремиссию.

После окончания курса терапии необходимо регулярно проходить эндоскопическое исследование желудка с забором биоматериала на исследование. Первое такое обследование должно быть через 2-3 месяца по окончании терапевтических мероприятий. Впоследствии следует проходить эндоскопическое обследование два раза в год, в течение нескольких лет.

MALT - ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА.

Неходжкинские лимфомы чаще всего поражают лимфатическую систему, однако в 40% случаев первично локализуются экстранодально. Одной из наиболее частых лимфом желудочно-кишечного тракта является MALT-лимфома желудка, которая поражает ассоциированную со слизистой оболочкой лимфоидную ткань и характеризуется постепенным многостадийным переходом хронического гастрита в неходжкинскую лимфому низкой или высокой степени злокачественности.

Эпидемиология.

Вторичное поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается у 25-30% больных неходжкинскими лимфомами. Частота первичных гастроинтестинальных лимфом колеблется от 5-10% (Западная Европа) до 25% неходжкинских лимфом (Средний Восток).

Первичные гастроинтестинальные лимфомы чаще развиваются в желудке и терминальном отделе подвздошной кишки. При этом у жителей западных стран чаще поражается желудок, на Среднем Востоке – тонкая кишка. В целом MALT-лимфомы составляют более половины всех случает неэпителиальных опухолей желудка.

Этиология и патогенез.

У ряда больных хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori, длительная микробная инвазия способствует тому, что В-лимфоциты маргинальной зоны лимфоидных фолликулов собственной пластинки слизистой оболочки желудка приобретают аутоагрессивные свойства, а затем могут терять генетическую стабильность. Развивающиеся хромосомные аберрации (t(11;18), трисомия 3), активация онкогенов c-myc, bcl-2 и инактивация антионкогена p53, способствуют появлению В-клеточного клона. Вторичные нарушения регуляции иммунного ответа в собственной пластине слизистой оболочки желудка приводят к новым мутациям и постепенному формированию MALT-лимфомы желудка низкой степени злокачественности

При появлении дополнительных молекулярно-генетических изменений - t(1;14), активации bcl-1, инактивации антионкогена р16 - заболевание может трансформироваться в MALT-лимфому высокой степени злокачественности.

Классификация.

Наиболее распространенной является классификация P.Isaacson и A.Norton (1994), в соответствии с которой выделяют следующие варианты гастроинтестинальных лимфом.

1. В-клеточные:

а) неходжкинские лимфомы из клеток лимфоидной ткани слизистой оболочки пищеварительного тракта:

б) иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки:

Низкой степени злокачественности;

Высокой степени злокачественности;

в) лимфоматозный полипоз (мантийно-клеточный тип);

г) лимфома Беркитта;

д) другие типы лимфом низкой и высокой степени злокачественности.

2. Т-клеточные:

а) Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией;

б) другие типы, не ассоциированные с энтеропатией.

3. Редкие типы неходжкинских лимфом (включая состояния, симулирующие лимфому).

Стадии MALT-ЛИМФОМ.

(Ann- Arbor в модификации K.Musshoff, 1977).

Iе cтадия - процесс локализуется в стенке органа;

II/Iе стадия - в процесс вовлекаются близлежащие региональные лимфатические узлы;

II/Iiе стадия - в процесс вовлекаются также отдаленные лимфатические узлы, но по одну сторону диафрагмы;

III е стадия - характеризуется распространением процесса на лимфоузлы по обе стороны диафрагмы;

III s стадия - характеризуется распространением процесса на селезенку;

III е +s стадия - характеризуется распространением процесса и на лимфоузлы по обе стороны диафрагмы, и на селезенку.

IV стадия - поражение костного мозга или другого нелимфоидного органа.

Клиническая картина и диагностика MALT-лимфом желудка.

Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях MALT-лимфома желудка течет либо бессимптомно, либо с минимальными проявлениями диспептического и болевого синдромов и практически не отличается от других болезней желудка.

Прогрессирование заболевания сопровождается появлением выраженного диспептического синдрома, проявляющегося изжогой, отрыжкой воздухом или пищей. Характерны эпизодические ноющие боли в эпигастральной области, чаще не связанные с приемом пищи. В целом болевой синдром больше напоминает таковой при хроническом гастрите, чем при язвенной болезни. Интенсивность болей варьирует от минимальных ощущений, граничащих с чувством дискомфорта, до довольно выраженных болей.

К особенностям, отличающим клиническую картину MALT-лимфомы от других заболеваний желудка (за исключением рака), относятся: 1)упорство симптоматики; 2)частые (три и более в год) обострения с постепенным нарастанием проявлений поражения желудка.

Прогрессирование MALT-лимфомы желудка сопровождается появлением жалоб, характерных для злокачественных опухолей (снижение аппетита и массы тела, лимфоаденопатия, лихорадка).

При исследовании периферической крови могут отмечаться анемия, эозинофилия и ускорение СОЭ. Биохимически определяется повышенный уровень лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, церулоплазмина, фибриногена и мочевой кислоты.

Эндоскопическое исследование желудка с биопсией его слизистой оболочки является наиболее информативным исследованием, позволяющим верифицировать диагноз. При осмотре обнаруживаются изолированно или в комбинации очаги гиперемии и отека слизистой оболочки, полные и неполные эрозии, язвы. Локализация их в желудке может быть различной, однако, наиболее часто поражается антральный отдел, что объясняется особенностями инфицирования слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Следует отметить, что подобная картина может наблюдаться также при хроническом гастрите и язвенной болезни. Дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими заподозрить наличие у больного MALT-лимфомы являются: 1)частое рецидивирование (несколько раз в год); 2)относительная резистентность эрозивных и язвенных изменений слизистой оболочки желудка к общепринятым схемам лечения хронического гастрита и язвенной болезни; 3)диссоциация между эндоскопическими изменениями (эрозии, язвы) и отсутствием характерного болевого синдрома.

Морфологическое исследование гастробиоптатов позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз MALT-лимфомы. Практически в 100% биоптатов слизистой оболочки при MALT-лимфоме определяется Helicobacter pylori. Помимо рутинной морфологической оценки для верификации диагноза используются: 1)иммуногистохия (определение иммунофенотипа клеток и общего лейкоцитарного антигена); 2)молекулярно-генетические исследования (характерны t(11;18) и t(1;14), трисомия 3, онкогены bcl-2, c-myc, инактивация антионкогенов p53 и р16.

Рентгеноскопия желудка позволяет получить дополнительную информацию о локализации и размерах опухоли. Характерны следующие симптомы: 1)дефект наполнения (чаще плоский); 2)при инфильтрации опухолью мышечного слоя - прерывание перистальтической волны; 3)при изъязвлении опухоли определяется неглубокая ниша.

Лечение.

После верификации диагноза MALT-лимфомы желудка в необходимо хирургическое лечение (резекция желудка). Дальнейшая тактика лечения зависит от степени злокачественности лимфомы и ее стадии.

При высокой степени злокачественности проводится курсовая полихимиотерапия по программе CHOP (циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон) в сочетании с циклами антихеликобактерной терапии.

При МALT-лимфоме низкой степени злокачественности после оперативного удаления опухоли желудка проводится цикловое лечение хлорбутином с курсами антихеликобактерной терапии.

Последующая тактика лечения зависит от течения заболевания. При достижении ремиссии в течение 5 лет каждые 6 месяцев проводится эндоскопическое исследование культи желудка с целью определения инфицированности слизистой оболочки H.pylori и его эрадикации. В случае рецидива опухоли или признаков ее диссеминации проводится курсовая полихимиотерапия.

Дмитрий Баранов , Мужчина, 38 лет

Доброго времени суток,юлия анатольевна,моей маме 68 лет.Три года назад ей поставили диагноз "лимфома маргинальной зоны,ассоциированная со слизистой оболочки желудка (мальт-лимфома)" разумеется не без гистологического и иммуногистохимического исследования.Было назначено лечение мабтерой но мама ввиду своей природы скажем так побоялась одного даже слова химиотерапия.После этого были в израиле где также подтвердили этот же диагноз,помню пэт-ст даже делали,но что касается иммуногистохимии об этом история умалчивает за что прошу меня грешного простить,попросту не помню,и даже заключение не могу найти в своем архиве мед.Документов.Таким образом мы все эти почти три года просто периодически наблюдали динамику.И вот наконец в этом году после долгих анализов и т.Д. Выявили что опухоли прибавились (в том числе в размерах,примерно 3 см) но по прежнему ее также ничего абсолютно не беспокоит,и по прежнему кт брюшной полости,грудной клетки - все чисто... Но патогистолог настаивал на дифференциации между лимфомой и аденокарциномой,в результате чего буквально спустя какие то три недели прошли повторную гастроскопию и заново гистологическое исследование (уже с еще более свежим материалом) в результате чего он все же подтвердил мальт-лимфому полностью исключив карциному но при этом еще добавив в-клеточную лимфому низкой степени злокачественности... И здесь свершилось чудо: мы уговорили мать на лечение,сейчас начали курс лечения мабтерой параллельно с эндоксан,винкристин и т.Д. Так вот что меня интересует: когда мы пришли к онкологу и гематологу,те недолго думая назначили нам время начала лечения не назначив иммуногистохимии ссылаясь именно на те результаты которые написаны были три года назад.Разве иммуногистохимию можно делать один раз и этого достаточно и на сколько мыслимо что они рассматривать даже как вариант не стали результаты сегодняшней гистологии или вышеперечисленные по сути одно и то же?А то и вообще может так и надо?Еще и на врача такого наткнулись я конечно извиняюсь.Просто хочется рассеять сомнения свои.Извините меня если мой "отчет" и мой вопрос получились не очень,я просто очень далек даже от элементарной медицины.Заранее благодарю за любую информацию!

Здравствуйте, одной иммуногистохимии вполне достаточно при отсутствии в заключении каких либо сомнений гистолога относительно окончательного диагноза. Поскольку лимфома никак не может со временем стать аденокарциномой и наоборот. Если у гистолога есть сомнения, то конечно нужно было повторить исследование. У вас совпали оба исследования. MALT-лимфома - одна из разновидностей группы В-клеточных лимфом. Все правильно.

Дмитрий Баранов

Здравствуйте,юлия анатольевна,хочу снова обратиться к вам за советом: прежде чем озвучу назначенное маме лечение хочу напомнить диагноз - индолентная форма вялотекущей мальт лимфомы низкой степени злокачественности первый день: мабтера последующие три дня: эндоксан дексаметазон винкристин и т.Д. И так сказали будет продолжаться 6 раз через каждые 3 недели а после на протяжении двух лет через каждые три месяца только мабтера. Сейчас завершили третий курс мабтеры совмещенный с химиотерапией а после второй делали контрольную гастроскопию желудка разница что называется небо и земля,с февраля по май картина очень благоприятная: язвы все абсолютно зажили а опухоль уменьшилась с 5 см в диаметре до примерно 1 см. Так вот мой главный вопрос который меня не оставляет в покое день и ночь: в силу того в какой стране живет моя мать и какие там врачи (я дико,дико извиняюсь но поверьте имею основания так говорить о них) мне интересно правильно ли ведется лечение на ваш взгляд или как по вашему оно могло бы выглядеть в идеале,ведь как известно они должны соответствовать общепринятым протоколам? Просто система работы у них такая: работают не на зарплату а на проценты от выручки,соответственно чем больше мы будем ходить на процедуры тем больше накапают им денюжки причем абсолютно за все,а цены не маленькие.Представьте себе проценты имеют даже со всех препаратов что мы используем и даже не пытаются это скрывать.В общем мы не пациенты а клиенты,иной раз чуть ли не дерутся из за нас между собой что врачи что мед.Сестры.Но речь сейчас не об этом и очень прошу извинить меня потому как понимаю что и вы врач,но поверьте все что я пишу - факт.Только прошу если можете правильно понять мою позицию а именно плевать я хотел на деньги,просто не хочется наблюдать как живого человека пичкают химией тем более что это мама,а если действительно надо и это ей на пользу - значит надо.Что касается именно мабтеры вполне осознанно понимаю что надо,но сколько и через какие промежутки? Заранее благодарю за любую информацию и еще раз прошу прощения за столь высокую степень откровенности что я себе позволил дабы сделал это чтобы перед вами была реальная картина происходящего и разумеется за возможные ошибки которые допустил.

Здравствуйте, наличие антигена CD20 при иммуногистохимии подтвердили - это основное показание к Мабтере? Если да, то, на мой взгляд, совершенно адекватная тактика лечения (согласуется с протоколами лечения Гематологического Центра, у них правда химиотерапия другая, но выбор из нескольких схем допустим; поддерживающую терапию Мабтерой они рекомендуют как раз в таком режиме). Особенно радует, что происходит оценка эффекта каждые 2 курса. В РФ это не часто любят делать по месту жительства районные онкологи. В инструкции в Мабтере поддерживающая терапия расписана, раз в 3 мес, но не более 2 лет или до прогрессирования. Согласно всем исследованиям, такая тактика значительно снижает риск прогрессирования и смерти от В-кл.лимфом (правда при рецидивах и агрессивных формах). При индолентных формах и ранних стадиях, на настоящий момент, роль Мабтеры точно не изучена. Тактика ваших врачей скорее тяготеет, что в народе называется, к "перебдеть", чем к "недобдеть". Но это, мне кажется, неплохо. Главное, чтоб мама ее хорошо переносила.