Психотерапия показания и противопоказания. Показания к психотерапии. Показания и противопоказания для психотерапии

В обширной литературе по психотерапии указания на целесообразность применения психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречаются у В. М. Бехтерева (1954), а также в работах более позднего периода (Карвасарский Б. Д., 1980; Яцков Л. П., 1981, и др.).
В связи с клиническим патоморфозом нейроинфекций все чаще встречаются такие формы поражений центральной нервной системы, которые при незначительной выраженности неврологических нарушений характеризуются затяжным, многолетним течением и терапевтической резистентностью. В этих условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом, вторичная невротизация в реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях становятся неизбежными спутниками органического патологического процесса. Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических методов, магнитно-резонансной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Диагностические трудности, недооценка методов клинико-психологического исследования нередко приводят к неправильной интерпретации нервно-психических нарушений при органических заболеваниях. Невротические синдромы, обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления деструктивного процесса, вследствие чего возможна переоценка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка методов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, что, помимо лечебного значения, применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно. Возможны ошибки и другого рода, когда при неврозоподобных дебютах органических поражений нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.) устранение психотерапевтическими приемами сопутствующих функциональных нарушений приводит к запоздалой, несвоевременной диагностике.
Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др., свидетельствуют исследования К. И. Платонова (1962). Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. Ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности.
На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал еще В. М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что «...при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной системы» и что поэтому появляется возможность «некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения». На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывал И. И. Шогам (1981). Автор полагал, что в этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны.
Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, можно уменьшить их клинические проявления - несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность, в частности путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе образования некоторых симптомов при данном органическом заболевании, указывал В. Л. Голубев (1975). Гипнотерапия, а также другие виды суггестивной психотерапии могут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы. Известна эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности.
При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет направление больного в стационар. Психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждение больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности в преодолении болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме «лечебной перспективы». Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.
Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного семейного и социального круга. Реакцией, как правило, являются невротические страхи «сойти с ума», кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенное внушение, в том числе в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чреспредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно (Бехтерев В. М., 1911;Платонов К. И., 1925, и др.).
Важную роль психотерапия приобретает в комплексном лечении больных, у которых затяжное, длительное течение органического заболевания нервной системы становится фактором, способствующим возникновению более сложных психогений, выявляющихся лишь при глубоком изучении истории развития больного и формирования его отношений к окружающей действительности. Деструктивные поражения ЦНС сопровождаются снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, является в этих условиях декомпенсирующей. Подобные больные, будучи в основном «органиками», склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. Нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесенного органического заболевания нервной системы. При органических заболеваниях со значительно выраженными невротическими нарушениями психотерапию желательно начинать в стационаре, где для этого имеются благоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача с больным, что необходимо для систематической индивидуальной психотерапии, возможность проводить групповую психотерапию и различные виды так называемой социотерапии). После выписки должна проводиться амбулаторная поддерживающая психотерапия, которая в тяжелых случаях длится в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При отсутствии достаточных возможностей с этой целью может быть использован метод заочной психотерапии путем переписки.
В широкой врачебной практике встречаются больные, которым с самого начала ставится правильный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается недостаточно эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляется невротическая и ипохондрическая реакция и фиксация основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее обусловливают.
Одним из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях является психотерапия в ее различных формах.
Отмечается эффективность различных видов психотерапии: рациональной, в форме суггестии, поведенческой психотерапии и пр. - в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. А. Т. Филатов и Е. Б. Федосов (1980) приводят данные о психотерапевтическом лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, страдающих вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. Имеют значение и нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегето-трофические проявления. Л. П. Яцковым (1981) длительная амбулаторная психотерапия (до 80-100 сеансов) применялась у больных с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор указывает на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдро- мальной структуры нервно-психических нарушений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с ипохондрическим и се- несто-цефалгическим синдромами. Целесообразность проведения психотерапии у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, отмечает И. Н. Бабурин (2007).
В системе лечения неврологических больных широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии В. С. Лобзина, М. М. Решетникова (1986). Подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки с целью расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает число примеров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод дает хороший терапевтический результат у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями. Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.
Накапливается опыт проведения групповой психотерапии при различных заболеваниях нервной системы. Групповая психотерапия больных, страдающих сосудистыми заболеваниями, описана С. Ю. Мышляевым (1994) и др. На первых занятиях рассматриваются особенности заболевания (течение, прогноз);в дальнейшем обсуждаются проблемы, волнующие обычно таких пациентов: необходимость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватное отношение к симптомам заболевания, противодействие их возникновению. Рассматриваются проблемы, связанные с возвращением больных в семью (здесь важна и семейная психотерапия), подготовкой к выходу на пенсию или инвалидность и в связи с этим к новому укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую психотерапию можно сочетать с другими видами психотерапии в той же группе. При проведении психотерапии у больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы необходимо учитывать их повышенную ранимость и лабильность психики; неосторожное поведение психотерапевта может привести к ятрогениям и дидактогениям.
О. А. Балунов и соавт. (1986) разработали методы психотерапии постинсультных больных. Объектом лечебного воздействия являлись реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение осуществлялось в малых группах и включало различные формы рациональной психотерапии - групповые занятия с использованием приемов «психотерапевтического зеркала», «коррекции масштаба переживания», «лечебной перспективы», музыкотерапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место отводилось элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. С целью опосредованного воздействия на локальный дефект использовались различные игровые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки.
Большое значение приобретала семейная психотерапия - разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными. Особенностью занятий по групповой психотерапии с больными, перенесшими инсульт, является участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестер. В групповых дискуссиях коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов.
Перед выпиской психотерапевтические усилия направляются на то, чтобы снять тревогу и избавить от тягостных мыслей, связанных с боязнью больных лишиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении состояния. В. М. Шкловский и др. (1981) указывают на эффективность психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, сочетающая логопедию и психотерапию. Использовались методы собственно групповой психотерапии по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, занятия с применением дифференцированных методик из практики индивидуального обучения и восстановления речи в процессе трудовой деятельности.
В настоящее время психотерапия включается в комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше.
Психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инва- лидизации пациентов. Описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Групповая психотерапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, предотвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю по 1,5 ч. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы.
Психотерапия при эпилепсии (Громов С. А., 1987) направлена на решение ряда задач, возникающих при лечении и других органических заболеваний: закрепление и потенцирование эффекта биологической терапии, укрепление веры больного в успех лечения (в чем особенно нуждаются страдающие этим заболеванием), коррекция отношений больных и перспектив их будущей жизни в условиях болезни, усвоение более адекватных, адаптивных форм поведения. Хотя нет убедительных данных о возможности с помощью психотерапии воздействовать на судорожные припадки, однако смягчение аффективной напряженности, общий седативный эффект психотерапии повышают порог судорожной возбудимости, в ряде случаев уменьшая частоту припадков. Подчеркивается неимперативный, в большей мере разъяснительный характер суггестивных воздействий. Применяются также методы групповой психотерапии.
Для проведения поддерживающей психотерапии у больных с органическими заболеваниями нервной системы могут использоваться клубные формы работы. В клубах бывших пациентов проводятся лечебные реадаптационные мероприятия не только с больными, но и с их близкими, в частности с семьей.
Знакомство с представленной системой психотерапии в неврологии может показаться ВОП, не имеющему специального опыта в психотерапии, излишне сложным. Однако следует иметь в виду, что современная психотерапия, располагающая сотнями различных методов и форм, не предполагает применения их одним специалистом. Необходимо понимание того, что существуют в большей или меньшей степени показания для психотерапии в системе лечения, реабилитации и психопрофилактики (особенно вторичной и третичной) неврологических больных. Эти знания, а также установка на сотрудничество с врачами-специалистами позволят ВОП при необходимости направить нуждающихся в более сложной психотерапии пациентов в специализированные учреждения.
Задача ВОП состоит как в эффективном использовании личного психотерапевтического опыта, так и в определении необходимости направления пациента к высококвалифицированному врачу-психо- терапевту или психологу.

Впервые термин " психотерапия" введён в конце XIX в. D.H. Tuke. В опубликованной им в 1872 г. книге " Иллюстрации влияния разума на тело" одна из глав так и названа: " Психотерапия" .

Общеупотребительным термин становится только в 90-х гг. XIX в. в связи С развитием техники гипноза. В англоязычной литературе термин "психотерапия" также имеет медицинское, но более узкое значение. Это понятие употребляют для обозначения методов лечения, не использующих приёмы психоанализа и отличающихся отказом от попыток исследовать глубинные слои психики больного. Для психотерапии с применением техник и приёмов работы с глубинными слоями психики используют термин "психоанализ ".

В русскоязычной литературе более приняты следующие определения психотерапии: " система лечебных воздействий на психику и через психику - на организм человека" , "специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья", "процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание " и т.д. Следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины. Разрабатывая содержание и границы психотерапии, разные авторы подчёркивают интегративный её характер, включение в её научный, практический аппарат и методологию современных достижений науки, в первую очередь психологии и медицины. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание, поэтому оно становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Происходит экспансия психотерапии во внеклиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической помощи и семейных отношений и др.). Психотерапия находит возрастающее признание в общей медицине.

Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В последнее время большое значение уделяют и средствам невербальной коммуникации. В общем виде в психологический инструментарий психотерапии входят средства и формы воздействия, способные влиять на интеллектуальную деятельность пациента, его эмоциональное состояние и поведение.

Существование различных моделей психотерапии обусловлено воздействием разнообразных социально-культурных, экономических и других факторов, оказывающих влияние на развитие психотерапии в современном мире. Это заостряет вопрос о социальной релевантности целевых установок в психотерапии и её нормативном аспекте. Развиваясь, основные модели психотерапии способствуют созданию новых и совершенствованию существующих психотерапевтических методов, методических приёмов и форм организации психотерапии. Проблема профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, становится особенно актуальной в связи с расширением количества психотерапевтических кабинетов в общей медицинской сети, с привлечением к этой работе всё большего количества специалистов. Однако, несмотря на очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, её, конечно, следует считать лечебной медицинской дисциплиной, а учёт и разработка её клинических основ приобретают сегодня первостепенное значение. Это не исключает использования психотерапевтических методов (соответствующим образом модифицированных) также для решения психогигиенических, психопрофилактических, психокоррекционных и иных задач.

Одна из косвенных причин существования различных моделей и методов психотерапии - отсутствие вполне убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими. Диапазон их очень широк: разговорная психотерапия и другие психотерапевтические подходы гуманистической ориентации, большое количество поведенческих приёмов, психодрама, разные школы психоанализа и Т.П. Всего в настоящее время насчитывают более 500 самостоятельных методов психотерапии. Если бы они претендовали только на лечение определённых патологических состояний, с этим можно было бы согласиться: они дополняли бы друг друга. Но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях медицины, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы.

Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно психотерапии состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе психотерапии причисляет себя врач, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациента не переводят к психотерапевту, использующему другие методы. В связи с этим большое значение на современном этапе развития психотерапии имеют поиск и исследование общих факторов психотерапевтического воздействия, что позволит существенным образом приблизиться к определению эффективности психотерапевтических методов, которая применительно к большинству из них до настоящего времени либо не исследована вовсе, либо не доказана.

Распространена точка зрения о целесообразности разграничения всего многообразия методов психотерапии. При этом, как указывает S . Leder (1990), используют такие понятия, как сдерживающая и освобождающая, поддерживающая и интегративная, симптоматическая и каузальная, поверхностная и глубинная, познавательная и эмоциональная, механистическая и гуманистическая, динамическая, поведенческая, эмпирическая психотерапия и др.

Широко распространено разграничение "большой" и "малой" психотерапии.

К первой относят методы динамической, гуманистической, поведенческой психотерапии и другие, ко второй - рациональную психотерапию (беседы с больным) , а также способы, основанные на внушении и релаксации. В зависимости от условий, в которых проводят психотерапию, и врачебной подготовки психотерапевта различают психотерапию, проводимую врачом-психотерапевтом, и психотерапию, осуществляемую врачом общей практики или любым специалистом. Кроме того, различают психотерапию, проводимую в амбулаторных условиях, и психотерапию, осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определённых методов воздействия). На практике имеет также значение отличие групповой психотерапии от индивидуальной, поскольку каждая из них связана с определёнными предпосылками в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники про ведения сеансов.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАН ИЯ

В самом общем плане можно говорить о 2 клинических предпосылках широкого и эффективного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование её лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору отводится определяющая (невротические расстройства) либо весьма существенная (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и др.) роль. Во-вторых, её лечебно-профилактическое значение с учётом психосоциальных реакций на соматические, в том числе на нервные болезни, их последствий, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр

Что же касается целей, задач, выбора методов психотерапии, то они определя- ются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни:

• личностными особенностями пациента и реакциями его на болезнь;
• ролью психологических факторов в этиопатогенезе заболевания;
• нозологической принадлежностью болезни и её этапами.

Клинический подход к проведению психотерапии, помимо учёта нозологического характера болезни, её патогенетических механизмов, закономерностей течения, включает также выбор методов психотерапии, адекватных различным организационным формам, в которых её осуществляют, - учреждениям амбулаторного, полустационарного, стационарного, санаторного и других типов.

Всё большее признание в медицине и здравоохранении получает биопсихосоциальная модель болезни, заостряющая вопрос о соотношении биологических (прежде всего фармакологических) , психологических и социальных воздействий в системе лечения различных заболеваний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

В качестве относительных противопоказаний для направления больных к психотерапевту рассматривают следующие болезни и состояния: все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложнённые острыми гнойными процессами; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; все заболевания и состояния, при водящие к необходимости стационарного лечения и постоянного специального ухода.

МЕТОДИКИ ПСИХОТЕРАПИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В обширной литературе по психотерапии указания на целесообразность психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречают у В.М. Бехтерева, П. Шильдера, а также в работах более позднего периода С.Н. Давиденкова, К.И. Платонова, Б.Д. Карвасарского, Л.Л. Яцкова, В.М. Шкловского и др.

Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и другие, свидетельствуют исследования известного отечественного психотерапевта к.и. Платонова (1962), а в последние годы - и других авторов.

Ссылаясь на собственные наблюдения, к.и. Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в поражённой конечности. На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал ещё В.М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что " ... при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удалённых участков нервной системы... " , и что поэтому появляется возможность " ... некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения " . Ряд авторов указывают на регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного и токсического генеза. В этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных её уровнях опосредованно, через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчёркнута эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, можно уменьшить их клинические проявления (несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др.), в частности, путём мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболевания и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном заболевании, указывал в.л. Голубев (1975) . Гипнотерапию, а также все другие виды суггестивной психотерапии можно успешно применять для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы. Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна.

При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии и др.) существенное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определённого заболевания после проведённого обследования.

Основные задачи психотерапии при этом - убедить больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизировать личность для преодоления болезненных нарушений и приспособить к условиям жизни. С этой целью можно использовать, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии.

Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме "лечебной перспективы " . Эта методика целесообразна, так как диагноз органического заболевания головного мозга, как правило, вызывает у больных тревогу. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.

Одна из основных целей психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями ЦНС - устранить невротический компонент, обусловленный реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловлено патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни при обретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность).

Генез этих вторичных невротических симптомов в клинической картине органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и (особенно) висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, у них появляется убеждённость в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них всё своё внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем. Реакцией на эти расстройства, как правило, становятся невротические страхи "сойти С ума" , кровоизлияния в головной мозг, возникновение опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своём здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками.

При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенное внушение, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чреспредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно.

Важную роль психотерапия при обретает в комплексном лечении больных, у которых затяжное, длительное течение органического заболевания нервной системы становится фактором, который способствует возникновению более сложных психогений, выявляемых лишь при глубоком изучении истории развития больного и формирования его отношений к окружающей действительности. При деструктивных поражениях болезненно изменённый мозговой субстрат характеризуется снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, становится в этих условиях декомпенсирующей.

Подобные больные, будучи в основном "органиками" , склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. При этом нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесённого органического заболевания нервной системы.

При органических заболеваниях со значительно выраженными невротическими нарушениями психотерапия более эффективна в стационаре, где для этого созданы благоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача с больным, что необходимо для систематической индивидуальной психотерапии, возможноcrь про водить групповую психотерапию и различные виды так называемой социотерапии) .

Психотерапевтическое значение имеет сам факт поступления больного с органическим заболеванием нервной системы в стационар для тщательного обследования, а также лечебная атмосфера отделения или клиники.

В широкой врачебной практике нередко встречают больных, которым с самого начала ставят обоснованный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается в этих случаях не вполне эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляют невротическую и ипохондрическую фиксацию основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить психогенные факторы, её обусловливающие. Один из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях - психотерапия в её различных формах, прежде всего, в виде личностно ориентированной психотерапии.

В ряде работ отмечена эффективность психотерапии (рациональной, в форме суггестии и пр.) в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых и травматических заболеваний нервной системы. Приводят данные о психотерапевтическом лечении больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга, страдающих вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности) . Использовали различные виды психотерапевтического воздействия. Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняют участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в частности, имеют значение нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегетативнотрофические про явления. Указывают на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений.

Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с сенестоипохондрическим синдромом. В системе лечения неврологических больных широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведён в монографии А.Г. Панова и соавт. (1980) . Аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний ЦНС, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и певрозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки для расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает количество прl1меров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод даёт хороший терапевтический результат у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями.

Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.

В связи с широким распространением спондилогенных поражений нервной системы особого внимания заслуживает в психотерапевтическом плане хронический болевой синдром, обусловленный остеохондрозом пояснично-крестцового и других отделов позвоночника. Психотерапия в этих случаях основывается на предварительном исследовании наличия и степени выраженности у больных неврологических нарушений, сопряжённых с активацией нисходящей супрасегментарной импульсации и развитием неадекватных мышечно-тонических реакций. Следует также иметь в виду неосознаваемую "условную желательность" заболевания в тех случаях, когда оно способствует решению каких-либо проблем, значимость которых для больного выше, чем значимость проблем, непосредственно связанных с заболеванием остеохондрозом. Реабилитация таких больных, особенно с резко выраженной психической дезадаптацией, приводит к необходимости длительного амбулаторного лечения у психотерапевта наряду с лечением у невролога по поводу вертеброневрологической патологии.

В психотерапии хронического болевого синдрома при остеохондрозе применяют различные методы, прежде всего методы саморегуляции (биологическая обратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упражнениями) и различные поведенческие подходы, конечная цель которых сводится к тому, чтобы обучить пациентов лучше справляться с болью.

В этой группе больных в психотерапии прежде всего нуждаются люди с хроническим болевым синдромом при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника с длительным хроническим течением. У них часто выявляют неврастенические и ипохондрические расстройства в форме "невротической фиксации" основного заболевания. При экспериментально-психологическом исследовании у больных выявляют повышенный уровень субъективного восприятия боли, его сенсорного и аффективного компонентов. Структура установок в отношении болезни и лечения у больных становится неконструктивной и непродуктивной.

До начала лечения у пациентов этой нозологической группы не возникало выраженного желания понимать причины своего заболевания, способы поведения и эмоционального реагирования, изменить неадекватные эмоциональные и поведенческие стереотипы. Безусловно, такая установка не создавала благоприятных условий для направленного психотерапевтического процесса.

Накапливается опыт проведения групповой психотерапии при различных заболеваниях нервной системы. На первых занятиях рассматривают особенности заболевания (течение, прогноз). В дальнейшем обсуждают проблемы, волнующие обычно таких пациентов, - необходимость и пути повышения их эмоциональноволевой и социальной активности, коррекцию установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватное отношение к симптомам заболевания, противодействие их возникновению. Обсуждают проблемы, связанные с возвращением больных в семью (здесь важна и семейная психотерапия), подготовкой к выходу на пенсию и в связи с этим - к новому укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и другими видами психотерапии в той же группе.

Приведены данные, свидетельствующие о том, что целесообразно интегрировать психотерапию в систему лечения и реабилитации сосудистых заболеваний головного мозга, чаще всего в постинсультном периоде. Т.Д. Демиденко и Н.Г. Ермакова (2004) разработали методы психотерапии постинсультных больных. Объектом лечебного воздействия здесь стали реактивноличностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжёлыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение осуществляют методами индивидуальной и групповой психотерапии, обычно в малых группах, терапия включает различные формы рациональной психотерапии: групповые занятия с использованием приёмов "психотерапевтического зеркала" , "коррекции масштаба переживания" , "лечебной перспективы" , техники когнитивно-поведенческой психо-, музыко-, арттерапии, помогающие больным выработать адаптивные установки и мобилизовать собственную активность. Значительное место отводят элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. Для опосредованного воздействия на локальный дефект используют различные игровые методики и специальные приёмы идеомоторной тренировки. Большое значение приобретает семейная психотерапия: разъяснительная работа с родственниками больного, цель которой - настроить их на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучить навыкам ухода за больными. Особенность занятий в психотерапевтических группах больных, перенёсших инсульт, - желательное участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестёр. В групповых дискуссиях (30-минутные занятия 3-5 раз в нед) коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов.

Перед выпиской психотерапевтические усилия направляют на то, чтобы снять тревогу, избавить пациентов от тягостных мыслей, связанных с боязнью лишиться заботы, вселить в них уверенность в скором улучшении состояния. Указывают на эффективность индивидуальной и групповой психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводили логотерапию, сочетающую логопедические и другие групповые формы работы: занятия с использованием методов собственно групповой психотерапии, по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, с использованием дифференцированных методик, применяемых в практике индивидуального обучения, по восстановлению речи клубного типа и в процессе трудовой деятельности (Шкловский В.М., 2005) .

В настоящее время групповая психотерапия включена в комплекс лечебновосстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с её помощью решают в основном задачи, указанные выше. Групповая психотерапия оказывается полезной даже в случаях длительной инвалидизации пациентов. Так, описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Психотерапию с целью уменьшить зависимость, предотвратить уход от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов проводили 1 раз в нед по 1,5 ч. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы.

Под психотерапией понимают процесс комплексного лечебного воздействия с помощью слова на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. При этом слово должно нести информацию, нужную больному, должно ободрить его, успокоить, показать новые жизненные перспективы.

Психотерапия широко используется при лечении больных неврозами и значительно меньше - при органических поражениях нервной системы и других заболеваниях. Между тем многочисленные наблюдения показывают целесообразность использования психотерапии в любом лечебном учреждении, как метода, который облегчает проведение многих исследований и лечебных процедур, повышая их эффективность. Особенно велика роль психотерапии в лечебных учреждениях реабилитационного профиля. Это объясняется тем, что на реабилитацию направляются больные с тяжелыми физическими дефектами вследствие перенесенного заболевания или травмы, у которых за период болезни развиваются различные реактивные невротические наслоения. У многих из них вследствие наступившего увечья утрачивается возможность возвращения к прежней трудовой деятельности, возникают проблемы дальнейшего приспособления к труду и быту на новом, сниженном уровне. Все это способствует снижению эмоционального тонуса, многие теряют веру в выздоровление и не включаются активно в восстановительное лечение, что обрекает его на неуспех, так как эффективность восстановительного лечения в значительной мере зависит от деятельного участия в нем самого больного. У многих больных, которые до поступления в реабилитационный стационар находились на длительном постельном содержании, развивается астения, вялость, утомляемость, включение в активную физическую тренировку вызывает у них страх, даже негативное отношение. Кроме того, органическое поражение головного мозга сопровождается нарушением корковой нейродинамики, что создает почву для развития различных неврозоподобных симптомов, которые требуют специального психотерапевтического воздействия. При этом большую роль играет весь медицинский персонал лечебного учреждения, который, с одной стороны, участвует в создании психотерапевтической среды в отделении, с другой - помогает врачу в проведении специальных методов психотерапии, в наблюдении за поведением больных, их настроением, контактах друг с другом и т. п.

Психотерапию принято разделять на общую и частную или специальную.

Под общей психотерапией понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного, независимо от характера заболевания, который направлен на повышение его сил в борьбе с заболеванием, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. Психотерапия в таком плане является средством, способствующим созданию соответствующей атмосферы или "психотерапевтического климата", на фоне которых проводятся другие виды лечения - лечебная физкультура, физиотерапия, лекарственная терапия. Общая психотерапия должна являться неотъемлемой частью в системе лечебных мероприятий в любом медицинском учреждении.

Частная или специальная психотерапия подразумевает использование специальных методик. Эти методики условно можно разделить на внушение, убеждение и активизирующую психотерапию. Кроме того, различают индивидуальную и коллективную психотерапию.

Внушение - это своеобразное психологическое воздействие одного человека на другого. Внушение, применяемое врачом в лечебных целях, называется лечебным внушением. Различают внушение в гипнотическом состоянии естественного сна, внушение после введения наркотических или снотворных средств (наркогипноз), внушение в состоянии бодрствования и самовнушение.

Гипнотическое состояние (гипноз) - частный сон, состояние перехода между бодрствованием и сном. При этом часть коры головного мозга затормаживается, что способствует устранению восприятия посторонних раздражителей, в других частях коры развиваются гипнотические фазы. За счет изолированного бодрствующего пункта в коре мозга контакт врача и больного (рапорт) становится полностью изолированным. Состояние гипноза может быть использовано самостоятельно в лечебных целях ("гипноз - отдых" по К. И. Платонову) и для проведения во время него словесного внушения. Внушение может быть императивным (повелительным) и мотивированным (разъяснительным).

Внушение в состоянии бодрствования осуществляется врачом в форме целенаправленного разъяснения тех положений, которые следует внушить больному.

Самовнушение основано на имеющихся наблюдениях, что сделанное больным самому себе внушение того или иного состояния, сопровождается физиологическими изменениями в различных системах и органах. По аналогии с внушением сущность самовнушения - в наличии концентрированного очага возбуждения в коре головного мозга, который создается больным при помощи определенных формул или мысленных представлений. Техника самовнушения состоит в том, что врач вместе с больным составляет короткую формулу самовнушения, которая направлена на устранение тех или иных болезненных симптомов, на внушение хорошего самочувствия. Эту формулу больной мысленно повторяет несколько раз в течение дня.

Аутогенная тренировка - это метод самовнушения. При этом методе первоначально достигается расслабление тонуса поперечнополосатой мускулатуры - так называемой релаксации, затем в этом состоянии производится самовнушение, направленное на те или иные функции организма.

Психотерапевтическое убеждение или рациональная психотерапия основана на воздействии на больного путем логического убеждения. Это очень распространенная методика, элементы ее находят широкое применение в каждой беседе врача с больным, во многих случаях она является ведущей формой психотерапевтического воздействия. В процессе рациональной терапии врач разъясняет больному причину тех или иных болезненных ощущений, которые он испытывает, вырабатывает у него разумное отношение к болезненным проявлениям и намечает пути к их преодолению.

Важно, чтобы в ходе разъяснительных бесед больной видел план лечения и выход из болезненного состояния.

Помимо индивидуальных форм различают коллективную и групповую форму психотерапии. При групповой психотерапии основное психотерапевтическое воздействие исходит от врача и направлено на всю группу в целом. При коллективной психотерапии используется лечебное влияние коллектива больных на каждого пациента.

Метод коллективной психотерапии в различных модификациях имеет место и в таких формах психотерапии, как лечение средой, игровая терапия, трудовая терапия и лечение занятостью. Выбор метода психотерапевтического воздействия определяется врачом на основании тщательного изучения клинического состояния больных, характера невротических проявлений, особенностей его личности. При этом, помимо клинического используются и экспериментально-психологические методы. Всякий психотерапевтический процесс начинается с ознакомления с больным и установления эмоционального контакта между больным, врачом, средним медицинским персоналом, работающим в отделении. Роль медицинских работников заключается в укреплении доверия больного к лечащему врачу, к работе лечебного учреждения.

Помимо специальной, или "большой" психотерапии важное значение имеет "малая" психотерапия, которая представляет собой весь комплекс воздействия специально обученного медицинского персонала на личность больного с целью мобилизации его компенсаторных возможностей для преодоления своего заболевания. В задачи малой или косвенной психотерапии входит создание "психотерапевтического климата" в отделении, исключающего отрицательные раздражители и вместе с тем поднимающего у больных эмоциональный тонус, веру в эффективность лечения и т. п. Большую роль играют так называемые психотерапевтические режимы. Различают два основных типа режимов:

1. лечебно-охранительный;
2. лечебно-активирующий.

В реабилитационном отделении последний является ведущим и имеет целью приблизить обстановку отделения к реальной жизненной среде. В то же время он обеспечивает широкие возможности для психотерапии, так как позволяет переключать больного на различные виды деятельности, активизировать сохранные стороны личности, влиять на него при помощи коллектива. Психологическое значение лечебно-активирующего режима заключается в том, что больной становится не пассивным объектом лечения, а активным участником лечения и жизни в коллективе лечебного учреждения. Лечебно-активирующий режим предусматривает развитие самоуправления.

Выбираются старосты палат, совет больных, назначаются дежурные. В реабилитационном отделении важное значение имеет организация внутреннего распорядка, соблюдение назначенного врачом режима, поддержание строгой дисциплины, чистоты и порядка в палатах, забота о внешнем виде пациентов. Создание дружного, слаженного коллектива среди больных развивает у них чувство товарищества, желание помочь отстающим в освоении тех или иных лечебно-восстановительных процедур. Отношения больного с медицинским персоналом основываются на принципе партнерства, их совместные усилия направлены на борьбу за восстановление здоровья. Медицинский персонал должен поддерживать инициативу больных, направленную на повышение эффективности восстановительного лечения. С целью повышения заинтересованности больных в получении лечебных процедур им разъясняется механизм действия того или иного лечебного фактора и рисуются реальные перспективы, на которые можно рассчитывать после лечения. Перед началом восстановительного лечения производится психологическая подготовка больных, разъясняются цели всего курса лечения, задачи отдельных лечебно-восстановительных комплексов, отдельных процедур. Намечается план восстановительного лечения для каждого больного и разъясняется необходимость активного включения в рабочую программу. Любое воздействие - лекарственное, физическое, трудовое подкрепляется словесно, с целью создания положительной доминанты реагирования на данный вид лечения - метод психотерапевтического потенцирования.

В ряде случаев психотерапевтическое воздействие подкрепляется назначением специальных нейропсихотропных средств (транквилизаторов, нейролептиков).

Большое психотерапевтическое значение имеет организация здорового соревнования между больными в освоении трудовых навыков, выполнении гимнастических упражнений. При этом целесообразно начинающим лечение больным демонстрировать успехи, достигнутые в процессе реабилитации больными, заканчивающими курс. Всю систему "малой" психотерапии осуществляет средний медицинский персонал реабилитационного отделения под руководством врача.

Специальные психотерапевтические методы проводит врач. В реабилитационном неврологическом отделении предусмотрена должность врача-психотерапевта, который работает с больными в специально оборудованном кабинете.

Роль медицинской сестры заключается в подготовке больных к занятиям психотерапией в соответствии с назначениями, сделанными в истории болезни. На ее обязанности лежит обеспечение определенной последовательности воздействия при сочетании психотерапии с другими восстановительными методиками. Медицинская сестра ведет учет посещений, наблюдает за физическим и психологическим состоянием и поведением больных после сеанса психотерапии. Эти наблюдения очень важны, так как помогают врачу планировать лечебную методику.

Особенностью программы реабилитационных мероприятий является органическое сочетание психотерапии с другими восстановительными методами. Для больных со стойким нарушением отдельных функций, особенно при наличии двигательных нарушений центрального происхождения, весьма эффективной является методика сочетания аутогенной тренировки с лечебной физкультурой. В качестве образца приводим методику, разработанную Т. Д. Демиденко, В. А. Киселевым и М. Я. Леонтьевой для больных с двигательными нарушениями после инсульта.

Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В.

"Психотерапия при неврологических заболеваниях" и другие

В обширной литературе по психотерапии указания на целесообразность применения психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречаются у Бехтерева, Шильдера, а также в работах более позднего периода. В связи с трансформацией клинической картины нейроинфекций все чаще встречаются такие формы поражений центральной нервной системы, которые при незначительной выраженности неврологических нарушений характеризуются, как правило, затяжным, многолетним течением и терапевтической резистентностью. В этих условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом, вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях становятся неизбежными спутниками органического патологического процесса. Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических, контрастных рентгенологических исследований, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Диагностические трудности, недооценка неврологами методов клинико-психологического исследования нередко приводят к неправильной интерпретации нервно-психических нарушений при органических заболеваниях. Невротические синдромы, обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления деструктивного процесса, вследствие чего возможна переоценка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка методов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, что, помимо лечебного значения, применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно. Однако возможны и ошибки другого рода, когда при неврозоподобных дебютах органических поражений нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.) устранение психотерапевтическими приемами сопутствующих функциональных нарушений приводит к запоздалой, несвоевременной диагностике.

Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др., свидетельствуют исследования многих авторов. Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений при лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности. На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза. В этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, по данным автора, можно уменьшить их клинические проявления -- несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др. -- в частности, путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном органическом заболевании, указывал Голубев. Гипнотерапия, а также все другие виды суггестивной психотерапии могут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы.

Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна. При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет период пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждение больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности на преодоление болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии, включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме "лечебной перспективы". Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.

Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем. Реакцией на эти расстройства, как правило, являются невротические страхи "сойти с ума", кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенная психотерапия, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чрезпредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно.

Важную роль психотерапия приобретает в комплексном лечении больных, у которых затяжное, длительное течение органического заболевания нервной системы становится фактором, способствующим возникновению более сложных психогений, выявляющихся лишь при глубоком изучении истории развития больного и формирования его отношений к окружающей действительности. Как отмечал Мясищев, при деструктивных поражениях болезненно измененный мозговой субстрат характеризуется снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, является в этих условиях декомпенсирующей. Подобные больные, будучи в основном "органиками", склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. При этом нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесенного органического заболевания нервной системы. При органических заболеваниях со значительно выраженными невротическими нарушениями психотерапию желательно проводить в стационаре, где для этого имеются благоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача с больным, что необходимо для систематической индивидуальной психотерапии, возможность проводить групповую психотерапию и различные виды так называемой социотерапии). Психотерапевтическое значение имеет сам факт поступления больного с органическим заболеванием нервной системы в стационар для тщательного обследования, а также лечебная атмосфера отделения или клиники. После выписки должна проводиться поддерживающая психотерапия, которая в тяжелых случаях длится в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При отсутствии достаточных возможностей с этой целью может быть использован метод заочной психотерапии путем переписки.

В широкой врачебной практике нередко встречаются больные, которым с самого начала ставится правильный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается в этих случаях недостаточно эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляется невротическая и ипохондрическая реакция и фиксация основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее обусловливают. Одним из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях является психотерапия в ее различных формах и прежде всего в виде личностно-ориентированной психотерапии. В ряде работ отмечается эффективность различных видов психотерапии -- рациональной, в форме суггестии, наркопсихотерапии и пр. -- в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. Психотерапия оказывается полезной при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга, с вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса; имеют значение и нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегето-трофические проявления. Яцковым длительная амбулаторная психотерапия (до 80-100 сеансов) применялась у больных с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор указывает на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с ипохондрическим и сенесто-цефалгическим синдромами.

В системе лечения неврологических больных широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии Панова и др. В работе подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки с целью расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает число примеров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод дает хороший терапевтический результат при лечении церебрального арахноидита с преимущественно судорожным синдромом, у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями. Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.

Накапливается опыт проведения групповой психотерапии при различных заболеваниях нервной системы, в частности лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями. На первых занятиях рассматриваются особенности заболевания (течение, прогноз); в дальнейшем обсуждаются проблемы, волнующие обычно таких пациентов, -- необходимость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватное отношение к симптомам заболевания, противодействие их возникновению. Обсуждаются проблемы, связанные с возвращением больных в семью (здесь важна и семейная психотерапия), подготовкой к выходу на пенсию и, в связи с этим, к новому укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и другими видами психотерапии в той же группе. При проведении психотерапии у больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы необходимо учитывать их повышенную ранимость и лабильность психики; неосторожное поведение психотерапевта может привести к ятрогениям и дидактогениям.

Демиденко, Балунов применили методы психотерапии в системе комплексной восстановительной терапии постинсультных больных. Объектом лечебного воздействия являлись реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение осуществлялось в малых группах и включало различные формы рациональной психотерапии -- групповые занятия с использованием приемов "психотерапевтического зеркала", "коррекции масштаба переживания", "лечебной перспективы", музыкотерапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место отводилось элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. С целью опосредованного воздействия на локальный дефект использовались различные игровые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки. Большое значение приобретала семейная психотерапия -- разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными. Особенностью занятий по групповой психотерапии с больными, перенесшими инсульт, является участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестер. В групповых дискуссиях (30-минутные занятия 5 раз в неделю) коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской психотерапевтические усилия направляются на то, чтобы снять тревогу и избавить от тягостных мыслей, связанных с боязнью больных лишиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении состояния. Шкловский указывает на эффективность групповой психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, сочетающая логопедические и другие групповые формы работы: занятия с использованием методов собственно групповой психотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, занятия с использованием дифференцированных методик, применяемых в практике индивидуального обучения; занятия по восстановлению речи клубного типа и в процессе трудовой деятельности. В настоящее время групповая психотерапия включается в комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше. Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инвалидизации пациентов. Описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Психотерапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, предотвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю по 1,5 ч. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы.

Существенна роль психотерапии в системе восстановительного лечения больных эпилепсией, учитывая большое медико-социальное значение этого заболевания. Психотерапия при эпилепсии направлена на решение ряда задач, возникающих при лечении и других органических заболеваний, -- закрепление и потенцирование эффекта биологической терапии, укрепление веры больного в успех лечения (в чем особенно нуждаются страдающие этим заболеванием), коррекция отношений больных и перспектив их будущей жизни в условиях болезни, усвоение более адекватных, адаптивных форм поведения. Хотя нет убедительных данных о возможности с помощью психотерапии воздействовать на судорожные припадки, однако смягчение аффективной напряженности, общий седативный эффект психотерапии повышают порог судорожной возбудимости, в ряде случаев уменьшая частоту припадков. Подчеркивается неимперативный, в большей мере разъяснительный характер суггестивных воздействий. Применяются также методы групповой психотерапии. Для проведения поддерживающей психотерапии у больных с органическими заболеваниями нервной системы могут использоваться клубные формы работы. В клубах бывших пациентов проводятся лечебные реадаптационные мероприятия не только с больными, но и с их близкими, в частности с семьей.

В связи с включением в штаты восстановительных неврологических отделений психологов возрастает их роль в проведении психотерапии. Психотерапевтическое значение имеет уже сама демонстрация больному в процессе психологического исследования сохранности у. него психических функций, наличия резервов для противодействия болезни. С психотерапевтической же целью может использоваться ознакомление, больных с позитивной динамикой под влиянием лечения изучавшихся психологических показателей.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия:

- «система лечебных воздействий на психику и через психику - на организм человека»;

- «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

- «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие:

Психотерапия:

- «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;

- «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;

- «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений»;

- «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между; техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями». Хотя является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами». 8

1.1. Теория психотерапии

В современной психотерапии теоретические проблемы приобретают особое значение с одной стороны, значимость теории обусловлена распространением в последние годы множества самых разнообразных методов психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при этом далеко не всегда имеющими соответствующую теоретическую базу. С другой стороны, при обоснованности метода определенной теоретической концепцией, последняя не всегда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами; Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология») и определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять. Обусловленность характера и направленности воздействий при устранении любого «дефекта», например, технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление об общих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит дефект и, тем более, для того, чтобы устранить «поломку». В медицине в целом существует четкое соответствие между представлениями о норме, патологии и системе воздействий (лечении), в психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает теоретическая психология, в частности, психология личности. При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий. 9

1.2. Общие факторы психотерапии

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке, новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм в методов.

Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии; в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса. 10

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

Обращение к сфере эмоциональных отношений;

Самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

Предоставление и получение информации;

Укрепление веры больного в выздоровление;

Накопление положительного опыта;

Облегчение выхода эмоций.

Перечисленные факторы, по сути, совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные, эмоциональные и поведенческие процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени, представленные практически во всех психотерапевтических системах.

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменения конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

Установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

Прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

Определение «психотерапевтических мишеней»;

Применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

Закрепление достигнутых результатов;

Окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта). 11

1.3. Показания и противопоказания для психотерапии

Показания для терапии очень широки. Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем, и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенеэе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания.

Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может, как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая и т. д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами. В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения, значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр. В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование в ходе болезни повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентрично и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе. 12

Применяя медицинскую, психологическую и педагогическую модели психотерапии, можно сказать, что психотерапия показана во всех тех случаях, когда для нее отсутствуют противопоказания. Поэтому важнее ответить на вопросы: какие социальные и возрастные группы больше других нуждаются в психотерапии? Где наши усилия окажутся эффективнее? Какой должна быть эффективная психотерапия? А вот проводиться терапия может только в тех случаях, когда клиент или пациент мотивирован и от него получено информированное согласие на участие в психотерапии. Думая о показаниях к лечению, уместно знать аксиому Пола Гордона (1969): «Какое лечение, кем проводимое наиболее эффективно для данного человека и с какой целью, при каких обстоятельствах оно проводится». 13

Итак, психотерапия показана в тех случаях, когда отсутствуют противопоказания для ее проведения. Можно назвать три таких главных противопоказания:

По жизненным показаниям необходимо иное, непсихотерапевтическое воздействие;

Психотерапия не эффективна;

Психотерапия противопоказана в связи с морально - этическими ограничениями.

Рассмотрим первое противопоказание на примерах:

Пример 1. У человека высокая температура. Мы можем снизить ее, погрузив пациента в гипноз. А можем, диагностировав опасное и бурно развивающееся инфекционное заболевание, провести лечение антибиотиками и сульфаниламидами и снизить температуру, таким образом, вылечив пациента. В этом случае по биологическим показаниям необходимо лекарственное, а не психотерапевтическое воздействие.

Пример 2. У человека, проживающего в так называемой «горячей точке», - страх нападения, страх за свою жизнь. При помощи индивидуального и группового психотерапевтического воздействия можно уменьшить этот страх. И человек с пониженным чувством опасности может стать жертвой нападения. Поэтому здесь нужны не психотерапевтические, а социальные меры защиты данного человека.

Переходим ко второму противопоказанию. Психотерапия не эффективна, например, тогда, когда у тяжелобольного человека не образуются условные рефлексы. Возможно, нас просят работать с тяжело слабоумным человеком. И мы понимаете, что уровень его психического развития настолько низок, что наши усилия попросту не будут оставлять никаких следов в его мозгу. В других случаях терапия не эффективна в исполнении конкретных специалистов с конкретными клиентами или пациентами. Одни специалисты чувствуют себя не эффективными с детьми, другие - с пожилыми людьми. У кого - то хуже результат при работе с определенными расстройствами.

Теперь рассмотрим третье противопоказание. Противопоказания в связи с морально - этическими ограничениями очень зависят от конкретной школы психотерапии. Известно, что совершенно недопустимое в одной школе приветствуется и одобряется в другой школе как наиболее правильный стиль поведения. Традиционный психоаналитик обязан соблюдать нейтральность в отношениях с пациентом, тогда как специалист в области гештальт - терапии, и особенно поведенческой терапии, во время сеанса активен, эмоционален, стимулирует пациента. Во многих школах запрещена психотерапия без обратной связи, когда терапевт выступает перед аудиторией клиентов и пациентов, и каждый из них лишен возможности диалога с терапевтом.

Соблюдение морально - этических правил является гарантией того, что терапевт будет принят своим профессиональным сообществом, что его работа будет эффективной. 14

помощи , в которой нуждаются...

Психологическая коррекция и ее виды

Доклад >> Психология

... психологической помощи . Психологическая помощь включает в себя: пси­ходиагностику, психокоррекцию, психотерапию , психологи­ческое ... пси­хотерапия» и «психокоррекция» состоит в следующем: психотерапия - это система медико-психологических ... виде психологических ...

Психологическая реабилитация (1)

Курсовая работа >> Психология

В.В. Столин выделяет два вида психологической помощи : психологическое консультирование и неврачебную психотерапию . На наш взгляд, ... практические проблемы создания системы психологической реабилитации. 2.1. Методы психологической реабилитации. При психических...

Психологическое профессиональное консультирование

Реферат >> Психология

Традиционно выделяют три вида психологической помощи : психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию . Они представляют собой... жизни с помощью системы искоренения «неправильного мировоззренческого настроя» на смерть; либо психотерапию , при...