Рак желчных протоков в своих проявлениях и течении заболевания схож с заболеваниями желчного пузыря, печени либо поджелудочной железы. Довольно часто при неквалифицированном осмотре (либо сбоях в работе техники для обследования) данные заболевания путают между собой, что приводит к неправильному диагнозу и несоответствующему лечению.

Обратите внимание: опухолями желчных протоков болеет меньший процент населения, чем смежными заболеваниями. В группе риска находятся мужчины от 40 лет.

Новообразование может формироваться в следующих локациях:

• пузырный проток;
• общежелчный проток;
• печеночный проток;
• нижний отдел желчного протока.

Новообразование развивается вдоль протока, после чего перебрасывается (с помощью соединительной ткани) на клетчатку, которая находится вокруг органа. Метастазы (перебрасывание инфекции на другие органы) встречаются редко.

Доброкачественные новообразования в желчных протоках

Доброкачественной опухолью, основной локацией которой является желчный пузырь или желчные протоки, является:

• миксома;
• папиллома;
• аденома;
• фиброма;
• иброаденома;
• аденомиома.

Все вышеперечисленные формы опухолей относят к классу гиперпластических состояний. Они являются заболеваниями, которые нарушают обменные процессы между патогенным образованием и системами организма. Обратите внимание: подобная опухоль в протоке имеет несколько особенностей:

• локализация, чаще всего находится в области дна;
• общей симптоматики заболевания определить невозможно, поскольку первые этапы формирования опухоли протекают без проявления нарушений в работе организма;
• после увеличения опухоли она давит на смежные органы и вызывает неприятные ощущения под правым ребром;
• возможна самостоятельная пальпация желчного пузыря при увеличении опухоли.

Разновидности

Полипы в желчном протоке имеют такой вид.

Гистологическая структура доброкачественной опухоли может варьироваться. В зависимости от данной структуры выделяют такие разновидности новообразования:

• псевдоопухоль (характеризуются патогенным воздействием на слизистые оболочки органов);
• истинные (характеризуются полным поражением эпителия, порождающие аномалии развития и функционирования).

Симптоматика

Одним из базовых симптомов является уплотнение мышечных слоев ткани (стенок) органа. Как уже оговаривалось ранее, симптоматика у доброкачественных образований (относится именно к желчным опухолям) первое время отсутствует. После заражения организма может наступить ответная реакция в следующих проявлениях:

• желтуха;
• дискомфорт, боль в определенных локациях организма;
• сопроводительные воспалительные процессы.

Лечение

Лечение подобного заболевания имеет специфические особенности. Выделяют несколько подходов к терапии и дальнейшей работе с зараженным протоком (протокам следует уделить внимание и после завершения терапии). Лечение следует начать с ультразвукового обследования (УЗИ).

Обратите внимание: после диагностирования заболевания, УЗИ предстоит проводить 1 раз в 6 месяцев (во время общего лечения) и 1 раз в 1 год для диагностики и отслеживания состояния организма пациента.

Дополнительные исследования:

• уровень щелочной фосфатазы (ее активность);
• анализ периферической крови;
• развитие раково-эмбрионального антигена;контроль над размерами/развитием/изменениями/природой опухоли;
• холецистэктомия (в случае обнаружения полипа размером, превышающим 1 сантиметр).

Лечение начинается с ультразвукового исследования.

После обнаружения новообразования в организме пациента, его комплексного анализа и диагностики, врач делает прогноз. Для доброкачественных образований желчных протоков диагноз является благоприятным.

Злокачественные образования в желчных протоках

Злокачественные опухоли желчных протоков являются редким заболеванием. Общий процент данного заболевания составляет 4% от количества раковых заболеваний. Особенностью заболевания является то, что шанс развития идентичен как у пожилых людей, так и у подростков. Наибольшее количество зафиксированных случаев заболевания приходится на мужчин в возрасте 30 лет. Наиболее распространенная локализация: слияние печеночного протока с пузырным.

Данное заболевание отличается медленным ростом, возможностью перебрасывания инфекции на ближайшие органы (метастазирование). Чаще всего злокачественная опухоль развивается в качестве осложнения, сопроводительного заболевания, поэтому первичная задача специалиста - выявить и устранить первопричину.

Виды

Злокачественные опухоли, распространяющиеся по желчному протоку, делят на следующие виды:

• эпителиальная опухоль, развиваются из плоской либо железистой ткани;
• мезенхимальная опухоль, развиваются из соединительных тканей (мышцы, хрящи, суставы, кости);
• смешанные опухоли, развитие происходит по смешанному типу, используются все доступные ресурсы организма.

Симптомы

Выделяют такие симптомы заболевания:

Резкие болевые приступы и отсутствие аппетита – признаки возникновения опухолей.

• механическая желтуха (цвет воспаления - зеленоватый с черным оттенком);
• отсутствие интенсивности и развития желтухи;
• кожный зуд;
• обесцвечивание каловых масс;
• увеличение концентрации кислот и некоторых ферментов в моче;
• окрашивание эпителиальных тканей в зеленоватый цвет (побледнение до зеленого);
• резкие болевые приступы;
• отсутствие аппетита;
• стремительная потеря веса;
• повышение температурных показателей;
• застой желчи;
• печеночная недостаточность;
• точечные кровотечения;
• интоксикация;
• деформация печени (размеры, силуэт краев).

Обратите внимание: для определения заболевания используют метод пальпации. Опухоль возможно пропальпировать при таких условиях:

• большой размер образования;
• средняя удаленность в брюшную полость.

Совет: если вы заметили один из вышеперечисленных симптомов либо ухудшение нормального функционирования организма, следует незамедлительно обратиться к специалисту, провести комплексную диагностику и начать нужный курс лечения. Помните, что игнорирование заболевания может сократить вам продолжительность жизни либо привести к летальному исходу.

Лечение

Назначают исключительно хирургическое лечение злокачественных новообразований. После получения нужной информации об опухоли, индивидуальной готовности пациента, следует сразу же назначить хирургическое вмешательство. Летальный исход после подобной операции зафиксирован в 4% случаев.

Лечение злокачественных новообразований – исключительно хирургическое.

Прогноз, который должен дать врач, может варьироваться и быть неоднозначным. Если лечение началось слишком поздно, то прогноз отрицательный. Средний уровень жизни на критичных стадиях заболевания составляет несколько месяцев.

Совет: вовремя обращайтесь за консультацией и диагностикой состояния организма, во избежание подобного неблагоприятного прогноза.

Рак желчных протоков встречается значительно реже, чем злокачественные опухоли желчного пузыря и печени. Рак внепеченоч­ных желчных протоков может возникнуть в любом отделе, но не с одинаковой частотой. Локализуется он, подобно многим формам рака желудочно-кишечного тракта, в местах сужения. По частоте на пер­вом месте стоит рак фатерова сосочка, на втором - рак общего желчного протока, на третьем - рак печеночного протока у его слияния с пузырным протоком, на четвертом - рак печеночного протока выше отхождения от него пузырного.

Симптомы рака желчных протоков

Появление желтухи - самый ранний симптом рака желчных протоков. Обычно она воз­никает без приступов, характерных для желчно­каменной болезни. Появившаяся иктеричность постепенно усили­вается, достигая наибольшей интенсивности при раке общего желч­ного протока, особенно в области фатерова сосочка. Желтуха нара­стает, пока не наступает распад изъязвивленной опухоли.

Желтуха может иметь в своей основе внепеченочные причины, различные инфекции, заболева­ния самой печени, желчного пузыря, воспалительные изменения в желчных ходах и, наконец, камни и опухоли внепеченочных желч­ных протоков. Если исключить алиментарные факторы, инфекцион­ные заболевания и цирроз печени, что возможно лишь при динами­ческом наблюдении за больным и с помощью ряда лабораторных анализов, то наиболее важным является решение вопроса о причине . В значительной степени этому может помочь тщательно собранный анамнез.

В значительном большинстве случаев механической желтухи на почве рака желчных протоков желчный пузырь бывает увеличенным и прощупывается в виде тугой, эластической, чувствительной овально-шаровидной опухоли. Однако нередко про­щупать увеличенный желчный пузырь не удается, так как он скрыт правой долей печени. Таким образом, необходимо помнить, что отсутствие симптома Курвуазье еще не означает, что желчный пузырь не увеличен.

В крови количество билирубина резко повышается. Если опухоль располагается в области фатерова сосочка, в который одновременно открывается как общий желчный проток, так и проток поджелудоч­ной железы, в испражнениях определяется отсутствие не только желчных пигментов, но также и ферментов поджелудочной железы.

Диагностика рака желчных протоков

Приведенные данные о клиническом течении механической желтухи показывают, что дифференциальная диагности­ка бывает далеко не легкой. Наличие у больного в анамнезе ясной картины рецидивирующего калькулезного холецистита может дать основание предположить происхождение желтухи вследствие желчекаменной болезни. Отсутствие в анамнезе больного всяких указаний на холецистит, по­явление желтухи без приступа острых болей с коротким продромаль­ным периодом без температуры должны насторожить в плане возможного рака желчных протоков. В на­стоящее время при желчнокаменной болезни, сопровождающейся желтухой, рекомендуется активная хирургическая тактика.

Нарастание желтухи и ухудшение общего состояния больного яв­ляются достаточным основанием для того, чтобы после лабораторно-клинического обследования и соответствующей подготовки предло­жить больному . Не следует ждать нарастания желтухи, по­вышения температуры, вызванной восходящим холангитом, ухудше­ния общего состояния больного, кровоточивости.

Лечение рака желчных протоков

Ликвидация желтухи любого проис­хождения достигается только оперативным путем. Результат операции зависит от степени распространения опухоли, а также от срока вмешательства. Длительная желтуха, предшество­вавшая операции, всегда ухудшает прогноз при раке желчных протоков. Операции на желчных путях, фатеровом сосочке всегда относились к трудным; хотя за последние два десятилетия в хирургическом лечении злокачествен­ных опухолей этой локализации достигнуты некоторые успехи. Не­большие раковые опухоли общего желчного протока, не перешедшие на соседние органы, удаляют путем резекции пораженного отрезка протока с последующим восстановлением его проходимости путем сшивания конец в конец или вшивания холедоха в стенку мобилизо­ванной двенадцатиперстной кишки. При большом дефекте общего желчного протока и проходимом пузырном протоке целесообразна мобилизация желчного пузыря из ложа в печени и использование его для анастомоза с двенадцатиперстной кишкой или с тощей кишкой.

При раке фатерова сосочка возможны трансдуоденальное и ретродуоденальное иссечение опухоли с последующим вшиванием холедоха в стенку двенадцатиперстной кишки. Обширный, распространенный рак фатерова сосочка или холедоха, перешедший на элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, головку поджелу­дочной железы, в лимфатические узлы ворот печени, исключает воз­можность радикальной операции. Для облегчения состояния этих больных вполне оправданы паллиативные операции при раке желчных протоков - холецистоэнтероанастомоз, гастроэнтероанастомоз и холецистоэнтероанастомоз. Эти операции способствуют отведению застоявшейся желчи из печени, уменьшают желтуху, инток­сикацию, понижают температуру, восстанавливают нормальный хи­мизм пищеварения и тем самым облегчают, последние месяцы, жизни этих тяжелых больных.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Что такое Злокачественные опухоли желчных протоков

Рак желчных протоков встречается в 0,1-0,5 % вскрытий, составляя 2,5-4,5 % всех случаев рака. Заболевание развивается не только в пожилом, но и в сравнительно молодом возрасте. Удельный вес рака желчных протоков среди злокачественных опухолей билиарно-панкреатодуоденальной зоны достигает 12-15 %. Желчные протоки у мужчин поражаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Излюбленная локализация рака находится в месте слияния обоих печеночных протоков и общего печеночного протока с пузырным.

Патогенез (что происходит?) во время Злокачественной опухоли желчных протоков

Рак внепеченочных желчных протоков характеризуется медленным ростом и поздними метастазами. У трети больных рак сочетается с холелитиазом. В большинстве случаев рак развивается на фоне первичного склерозирующего холангита, сопровождающегося язвенным колитом, болезни Кароли, глистной инвазии (Clonorchis sinensis, Opistharchis vivstrongm).

Классификация. Среди злокачественных опухолей желчных протоков выделяют эпителиальные (холангиокарцинома, цистаденокарцинома), мезенхимальные (фибросаркома, лейомиосаркома), смешанные (карциносаркома). По гистологическим признакам преобладают:

• аденокарцинома (узловая, папиллярная, скирр (диффузно-инфильтративный рост);
• редко встречающиеся гистологические типы (сквамозная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома, цистоаденокарцинома, карци-ноид, лейомиосаркома).

По гистологическим признакам преобладает внутристеночный скирр, папилломатозный или узловой рак, быстро приводящий к обтурации протоков. Рак внепеченочных желчных протоков характеризуется медленным ростом и поздними метастазами. У трети больных рак сочетается с холелитиазом.

Регионарные лимфатические узлы, в которые метастазируют опухоли, расположены около пузырного и общего желчного протоков, ворот печени (в печеночно-дуоденальной связке), головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной, чревной и верхней брыжеечной артерий.

При классификации по критерию Т имеются отличия от опухолей других локализаций:

• категория Tl A - прорастание субэпителиальнои соединительной ткани;
• Т1В - прорастание мышечно-соединительнотканного слоя;
• Т2 - прорастание околомышечной соединительной ткани;
• ТЗ - распространение на соседние структуры.

При классификации по критерию N:

• N1 - метастазы в лимфатических узлах около пузырного и общего желчного протоков и/или ворот печени;
• N2 - метастазы в других регионарных лимфатических узлах.

Симптомы Злокачественной опухоли желчных протоков

Особенности клинических проявлений. Среди симптомов болезни следует выделить механическую желтуху с характерным грязно-зеленым оттенком. Желтуха интенсивна, сопровождается кожным зудом. Кал обесцвечен. В моче много билирубина и желчных кислот, уробилин же не определяется. Отсутствие в анамнезе болевого синдрома перед развитием желтухи, интенсивность которой нарастает, - закономерное явление для рака желчных протоков. Окраска кожных покровов в Дальнейшем приобретает оливково-зеленый цвет. Приступы желчной колики наблюдаются редко. При быстрой обтурации протока появлению желтухи может также предшествовать болевой приступ.

Заболевание часто сопровождается рядом диспепсических нарушений, снижением и даже полной утратой аппетита, выраженным похудением. Температура тела может оставаться нормальной, но у части больных она повышается. Это повышение температуры обусловлено самим неопластическим процессом или возникновением воспалительного процесса в желчных путях и пузыре в результате застоя в них желчи. В связи с длительным застоем желчи может нарушаться функция печени, вплоть до развития печеночной недостаточности, холемических кровотечений, интоксикации и т. д. Печень, как правило, увеличена, с гладким краем, безболезненна.

Ценным для дифференциации желтух является пальпация увеличенного желчного пузыря (симптом Курвуазье). Опухоль желчных путей обычно не пальпируется, так как бывает малых размеров и расположена глубоко в брюшной полости. В ряде случаев в результате сдавливания опухолью воротной вены развивается асцит.

Диагностика Злокачественной опухоли желчных протоков

Особенности диагностики. В клиническом анализе крови определяются анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ. Биохимические показатели сыворотки крови свидетельствуют о наличии холестатической желтухи; наблюдается повышение содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы. Сывороточный карциноэмбриональный антиген (СЕА), а-фетопротеин и антиген СА 19-9 имеют ограниченную ценность. В диагностике используют сывороточный индекс онкомаркеров (СЕА х 40 + СА 19-9). Диагностическим является уровень 400 и более. Уровень СЕА в желчи у больных с холангиокарциномой достоверно выше, чем у больных с доброкачественными образованиями желчевыводящих путей. При УЗИ видны расширенные желчные протоки. Опухоль удается выявить в 30-40 % случаев. Проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Эндоскопическая или чрескожная холан-гиография в диагностике опухолей желчных протоков имеют большое значение. Обструкция выглядит в виде резкого обрыва желчного протока. При исследовании желчи можно обнаружить опухолевые клетки. Если опухоль расположена в фатеровом соске, рентгенологические исследования могут показать деформацию стенки двенадцатиперстной кишки. Гистологически опухоль желчного протока представляет собой муцинпродуцирующую аденокарциному, состоящую из кубического или цилиндрического эпителия.

Лечение Злокачественной опухоли желчных протоков

Особенности лечения рака желчных протоков. Лечение хирургическое. При этом, если состояние больного позволяет произвести операцию, необходимо оценить резектабельность и размеры опухоли, определить наличие или отсутствие метастазов. Радикальные операции удается выполнить не более чем у 10-15 % больных. Операционная летальность составляет ниже 4 %, а послеоперационная - до 30-40%. Паллиативные операции при раке желчных протоков направлены на декомпрессию билиарного тракта и восстановление оттока желчи в кишечник. В настоящее время нет однозначных данных, подтверждающих улучшение жизненного прогноза при применении химиотерапии у этой категории больных. Летальность обусловлена развитием билиарного сепсиса или абсцессов печени, возникающих при окклюзии опухолью проксимальных желчных канальцев.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. При далеко зашедшей стадии он неблагоприятный. При внутрипеченочной холангиокарциноме 3-летняя выживаемость оперированных больных составляет 45-60 %, средняя выживаемость - 18-30 мес, у неоперированных пациентов - 7 мес. У больных с локализацией опухоли в воротах печени при резекции протока выживаемость составляет - 18-21 мес, при резекции протока с долей печени - 18-24 мес, при холангиокарциноме дистальной локализации после резекции - 24 мес. На выживаемость влияют отсутствие метастазов, степень дифференцировки опухоли.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Злокачественные опухоли желчных протоков

• Гастроэнтеролог
• Хирург
• Онколог

диагностике могут способствовать такие методы исследования, как рентгенография на фоне пневмоперитонеума, внутривенная и чрескожная холангиография, лапароскопия и селективная ангиография.

Лечение. Тесная связь лимфатических сосудов желчного" пузыря и печени делает малоперспективной простую холецистэктомию при раке желчного пузыря. Поэтому болыпинство хирургов под радикальной операцией подразумевают удаление желчного пуыря с резекци-

ей квадратной доли или «передней печени» по Куино. Хотя существует мнение, что подобные операции, увеличивая послеоперационную летальность, не улучшают отдаленных результатов

(Dony, Deschrey-w, 1969; Loth, Enlhert, 1971), описаны обнадеживающие наблюдения, когда после радикальной операции стойкое выздоровление исчислялось15-16 годами (С. А. Холдин, 1949;Mitmaker et al., 1964). Такие операции показаны только в ранней стадии развития опухоли, поэтому они редки. По данным Vaittinen (1970), на 300 вмешательств по поводу рака желчного пузыря, проведенных им в больницах Финляндии, радикальной операции подвергся 31 больной (10%), причем 10 живы более 5 лет. Вполне оправдана рекомендация А. Д. Никольского (1968) дополнять холецистэктомию внут-рипортальным введением противоопухолевых препаратов.

Паллиативные операции при раке желчного пузыря направлены на декомпрессию печени в случае обтурации желчных путей и ликвидацию гнойного очага при эмпиеме желчного пузыря.

РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Магистральные желчные протоки являются не такой уж редкой локализацией рака, как это принято думать: среди злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны они занимают второе- третье место после рака поджелудочной железы(А. В. Смирнов, 1968; Porter, 1958; Maki et al., 1966). В МНИОИ им. П. А. Герцена наблюдалось 465-больных со злокачественными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе 75

(16%) с опухолями внепеченочных желчных протоков. По данным ОНЦ АМН СССР, рассматриваемая локализация рака составила 13%. Средний возраст больных 60 лет. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой.

Патологическая анатомия. Согласно сборной статистике Sako с соавт. (1957), из 570 случаев рака внепеченочных протоков на долю рака общего желчного протока приходится 35,6%, рака тройного соединения протоков(confluent hepatico-cystico-choledocien французских авто- ров)-24%, рака общего печеночного протока-13,9%, рака правого и левого печеночных протоков-8,2%, рак пузырного протока-6%, на долю неклассифицированных опухолей-

Макроскопически различают узловую, инфильтративную и папиллярную формы рака. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена при инфильтративной форме полная обтурация желчных путей наступает позже, метастазы встречаются чаще, а вЫ-можность выполнения радикальных операций - меньше. Наиболее благоприятный прогноз при папиллярном раке. Микроскопические опухоли имеют строение аденокарциномы различной степени дифференцировки; изредка встречаются пло-скоклеточный рак (Н. А. Воротилкин, 1962).

Рак магистральных желчных протоков распространяется преимущественно по лимфатическим сосудам, чаще всего втр-рично поражается печень. Метастазы во время операции об-

наруживаются у 50-71,4% больных (Kuwayti et al., 1957;Strohl etal., 1963).

Клиника. Желтуха - обязательный признак поражения магистральных желчных"протоков. В половине наблюдений она наступает внезапно. У остальных больных дожелтушная

симптоматика отмечается в среднем на протяжении2"/2 мес. Наиболее продолжительный дожелтушный анамнез (7 мес) наблюдается при раке пузырного протока, который нередко протекает с болевыми приступами под маской желчнокамен-ной болезни. Обычно желтуха бывает интенсивной и стойкой (Г. И. Селезнев, 1969; А. В. Вольский, 1970). Однако при локализации первичной опухоли в месте тройного соединения протоков или в одном из долевых протоков, как показывают наблюдения МНИОИ.имП. А. Герцена, она может иметь волнообразный или рецидивирующий характер. Более тяжелое течение механической желтухи с быстрым развитием симптомов печеночной декомпенсации наблюдается при полной обтурации магистральных протоков, вызывающей отключение резервуара желчного пузыря. Учитывая это, клинически следует различать проксимальную и дистальную обтурацию внепеченочных желчных путей с границей на уровне тройного соединения протоков. Для высоких опухолевых стенозов характерно значительное увеличение печени, а для дисталь-ных - положительный симптом Курвуазье. Однако увеличение желчного пузыря при механической желтухе не всегда указывает на уровень обтурации, так как он может быть отключен в результате блокады пузырного протока опухолью.

Холангит при раке протоков наблюдается у38-55% больных. При этом, по данным А. И. Краковского и Р. А. Ни-хинсона (1969), лихорадка может наступить за Г/2-2 мес до появления желтухи. Примерно с такой же частотой отмечаются боли. Значительное похудание при раке протоков редко успевает развиться; симптом этот более характерен для рака поджелудочной железы.

Диагностика. Больные с механической желтухой, вызванной раком, обычно ошибочно поступают в инфекционные больницы, откуда в среднем через4 нед переводятся для оперативного лечения (Б. А. Королев и др., 1970; И. Б. Розанов, Г. И. Сабельникова, 1970). Срок этот чрезмерно велик, если принять во внимание, что для исключения паренхиматозной желтухи, как правило, достаточно нескольких дней. Большое значение при этом имеет комплексное исследование сывороточных ферментов. Для механической желтухи характерна гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперфосфатаземия, нормальные показатели альдолазы и умеренное повышение активности аминотрансфераз.

Дифференциальную диагностику рака внепеченочных желчных протоков приходится проводить с другими локализациями рака в органах панкреатодуоденальной зоны, а также с механической желтухой, вызванной желчнокаменной болезнью. Установлению правильного диагноза может способствовать чрескожная холангиография(рис. 110). В затруднительных случаях диагноз уточняется на операционном столе. Обследуя больного с механической желтухой, нельзя забывать слова П. А. Герцена (1935): «Держать больного с ре-тенционной желтухой без операции больше15-21 дня.является грубейшей ошибкой, которая оплачивается огромной смертностью больных непосредственно после операции...»

Лечение. Для радикального лечения рака дистального отдела общего желчного протока методом выбора признана панкреатодуоденальная резекция

(А. В. Смирнов, 1961;А. А. Шалимов, 1970; Shith, 1966; Maki et al., 1966). И. Ф. Линченко (1972) собрал в мировой литературе с 1958 по 1970 г. сведения о 209 панкреатодуоденэктомиях по поводу

Рис. 111. Схема резекции печеночно - желудочного протока с холецистэктомией (1-3 этапы операции).

рака этой локализации с послеоперационной летальностью 26,9%.

При опухолевом поражении супрадуоденального отдела печеночно-желчного протока на ограниченном участке может быть выполнена более щадящая операция-резекция протоков с холецистэктомией (И. Л. Брегадзе, М. И. Израилев, 1958;В. И. Кижаев, 1962; А. В. Смирнов, 1969; Е. С. Футорян, Б. М. Шубин, 1973; Mighton, 1966; Walters, 1970). Операции эти произ-

водятся еще реже, чем панкреатодуоденэктомии: по данным И. Ф. Линченко (1972), за 1958- 1970 гг. опубликованы сообщения о 56 резекциях внепеченочных желчных протоков, из которых 20 принадлежат отечественным хирургам. В ОНЦ АМН СССР произведено6 подобных операций.

Не оправдано экономное иссечение протоков со сшиванием концов, а показано более широкое удаление опухоли с наложением билиодигестивного анастомоза. В МНИОИ им.

П. А. Герцена принята методика анастомозирования культи резецированного протока с желудком на управляемом трансназальном дренаже, обеспечивающем хорошую декомпрессию печени и разгружающем швы анастомоза(рис. 111), При резекции на уровне долевых протоков последние вшивают в желудок на раздельных управляемых дренажах. По этой методике произведено 10 операций; умерло от осложнений 3 больных.

Рост опухоли в сторону ворот печени резко ограничивает возможности радикального лечения. По мнению Kozaka с соавт. (1967), операция выполнима, когда какой-либо из доле вых протоков удается мобилизовать на 1 см выше опухоли. При этом магистральный проток другой доли, если его нельзя использовать для отведения желчи, пересекают и перевязывают в пределах здоровых тканей. В ряде случаев резекцию-протоков комбинируют с удалением соответст-

вующей доли;печени (Haynes et al., 1964; Quattlebaum et al., 1965).

Основным видом помощи больным с опухолевой обтурацией внепеченочных желчных путей являются паллиативные операции, направленные на ликвидацию желтухи. Операции этиособенно трудны при высоких стенозах, когда возникает необходимость отведения желчи из внутрипеченочных протоков. Гепато- и холангиостомии, предложенные еще в начале века! (Kehr, 1904; Lohse, 1911,), не оправдывают себя, так как рассчитаны на случайное вскрытие внутрипеченочных ходов, а поэтому часто оканчиваются неудачно. Не обеспечивает достаточной декомпрессии печени отведение желчи из периферических протоков, в том числе из подкапсулярных. Наложение прямых анастомозов с внутрипеченочными протоками

После резекции доли или сегмента печени(методики Лонг-майра, Долиотти) травматично, непереносимо для больных с механической желтухой, вызванной раком.

Топографоанатомические исследования последних лет позволили разработать менее травматичные доступы к внутри-печеночным протокам. Заслуживает внимания отведение.желчи из правого печеночного протока через заднюю стенку желчного пузыря над его шейкой(рис. 112). В МНИОИ"им. П.А. Герцена эта операция произведена 20 больным; умерло от осложнений 7. Из протоков левой доли печени достаточно крупным и стабильно

расположенным является шроток 3-го сегмента, доступ к которому без резекции печеночной паренхимы может быть осуществлен по методикам, предложенным Soupault, Couinaud (1957) и А. И. Краковским (1967).

Рис. 112. Варианты (а-в) холангиохолецистостомии по Е. С. Футо-ряну и Б. М. Шубину.

Опыт 65 операций на внутрипеченочных протоках при высоких опухолевыхстенозах, произведенных в МНИОИ им. П. А. Герцена, показывает, что операцией выбора является рекапализация, которая заключается в бужировании протока с оставлением в нем погружного полиэтиленового дренажа. Таким методом произведено 25 операций с 6 летальными исходами и средней продолжительностью жизни 11 мес. А. В. Вольский (1970) рекомендует интубировать при река-нализации оба долевых протока и производить холецистэкто-мию, он выполнил 13 операций; 6 больных умерли от осложнений.

РАК БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

Рак большого дуоденального сосочка обнаруживается у0,1--1.7% умерших от злокачественных опухолей (В. В. Виноградов. 1962; Г. И. Рцхиладзе, 1957; В. Д. Келеман, Г. П. Ковтуцовнч. 1963; Friska, 1971). В группе больных с опухолевым поражением органов папкреатодуоденальной зоны эта локализация не является редкостью и встречается в12-20% случаев (А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970;О. С. Шкробидр., 1973).

Патологическая анатомия. Новообразования большого дуоденального сосочка возникают из эпителия протоков (общего желчного, панкреатического, ампулы сосочка) или из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Опухоль обычно небольшая (от 0,5 до 2-2,5 см), имеет вид округлого или овоидного образования, выступающего в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 113). В большинстве случаев она экзофитная, растет медленно и долго не выходит за пределы сосочка. При инфильтративном раке в процесс довольно быстро вовлекаются окружающие ткани (двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы,

общий-желчный проток). Микроскопически опухоль чаще всего представляет собой аденокарциному.

Метастазы обнаруживаются относительно редко. В МНИОИ" им. П. А. Герцена наблюдалось 56 больных раком большого дуоденального сосочка; метастазы выявлены у 25%. По данным ОНЦ АМН СССР метастазы были обнаружены у 23 больных из 81 (28,3%). Аналогичные сведения приводят и другие авторы (3. А. Топчиашвили, 1957; В. В. Виноградов, 1962;

А. А. Шабанов и др., 1970; Nordeck, Bohme, 1969). Метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, затем печень и реже другие органы.

Клиника. Симптоматология сходна с таковой при раке головки поджелудочной железы, однако клиническое течение-отличается особенностями, которые имеют диагностическоезначение, а также оказывают влияние на прогноз и выбор." метода лечения.

Локализация опухоли на уровне папиллы определяет относительно раннее появление желтухи. Дожелтушный период короче, чем при раке поджелудочной железы. Желтуха более чем у половины больных имеет волнообразный характер.

Опухоли большого дуоденального сосочка довольно быстро.изъязвляются. Это обстоятельство способствует проникновению инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчные пути и протоки поджелудочной железы. Холангит возникает чаще, чем при раке головки поджелудочной железы (в 40-50% случаев), проявляется ознобами, высокой температурой (до 38- 39° С), болями в области печени. Инфицирование панкреатического протока приводит к вспышкам панкреатита, которые подтверждаются повышенными показателями диастазы мочи и клиническими признаками: приступообразными болями опоясывающего характера, рвотой, повышением температуры и высоким лейкоцитозом.

Для рака большого дуоденального сосочка характерно кровотечение из опухоли. Степень кровопотери различна: от на-.личия скрытой крови в кале до значительного кровотечения, сопровождающегося выраженной анемией.

Диагностика. Воспалительный компонент при раке большого дуоденального сосочка дает повод к серьезным диагностическим ошибкам. Болевой синдром, лихорадка, волнообразная желтуха дают основание для таких диагнозов, как холецистит, холангит, панкреатит. После применения антибиотиков снимаются воспалительные явления, состояние некоторых больных улучшается и их выписывают, ошибочно считая "выздоровевшими. Внутреннее кровотечение в редких случаях расценивается как симптом язвенной болезни. В результате, несмотря на довольно раннее появление такого яркого признака заболевания, как желтуха, правильный диагноз устанавливается через 1-3 мес, а иногда через 1-Г/2 года. При "онкологической настороженности врача и всесторонней оценке данных анамнеза, клинического, рентгенологи-

ческого и эндоскопического исследований число диагностических ошибок значительно уменьшится.

Положительный симптом Курвуазье выявляется 50в -75% "наблюдений. У остальных больных желчный пузырь не удается пальпировать вследствие значительного увеличения печени или изменений в желчном пузыре(холецистит, желчно-каменная болезнь). По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, сочетание рака большого дуоденального сосочка с желчнокаменной болезнью и холециститом было 14%в случаев. Симптом Курвуазье, как известно, указывает на дистальную непроходимость желчных путей и характерен в равной степени для рака большого дуоденального сосочка, злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока.

Уточнению топического диагноза способствует метод гипотонической дуоденографии. Диагностическая ценность этого-исследования подчеркивается многими авторами(Г. И. Варно-

вицкий, Mallet-Gui et al., 1958; L. Berkovits, 1970). В МНИОИ им. П. А. Герцена у 70% боль-

ных раком большого дуоденального сосочка диагноз был уточнен с помощью гипотонической дуоденографии в модификации В. Н. Котлярова (1968). Исследование проводится щадящим способом без применения зонда и обязательно дополняется пневмодуоденографией (рис. 114). Б. М. Сосина и А. Н. Михайлов (1970) предложили также беззондовую дуоденографию с использованием аэрона для гипотонии двенадцатиперстной кишки. Этот метод; исследования может применяться в условиях поликлиники.

Появились сообщения о возможности ранней и точной диагностики рака большого дуоденального сосочка с помощью фибродуоденоскопии(А. С. Логинов, Ю. В. Васильев, 1972» Takemoto, Kondo, 1968; Shinya, Wolff, 1971).

Лечение. История хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка начинается с 1898 г., когда Halsted? удалил опухоль путем циркулярной резекции двенадцатиперстной кишки, сшил ее конец в конец и реимплантировал в кишку общий желчный и панкреатический протоки. В том же году Ridel выполнил трансдуоденальное иссечение большого дуодешального сосочка с резекцией устьев обоих протоков и реим-плантацией их в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки -эта операция получила название трансдуоденальной папиллэктомии.

Отношение к этому вмешательству как к радикальной операции- предмет дискуссии до настоящего времени. Техническое совершенствование панкреатодуоденальной резекции, начавшееся в 30-40-х годах, и некоторые успехи, достигнутые в этой области, а также стремление к максимальному радикализму не могли не вызвать критической оценки более эко-

Номных вмешательств. Появились противники трансдуоденаль-нои папиллэктомии, считающие ее онкологически неоправданной(В. И. Петров, 1956; А. В. Смирнов, 1961; И. Ф. Лин-

чен-ко, Е. М. Гумилевская, 1969; А. А. Шалимов, 1970; Koszarski, 1966; Kuhlmager, 1967, и др.).

Имеется и противоположная точка зрения. В 1956 г. Б. А. Петров выступил на заседании Московского хирургического общества с настоятельной рекомендацией не делать расширенных, травматичных операций - панкреатодуоденальных резекций - при ограниченных опухолях большого дуоденального сосочка, а выполнять трансдуоденальную папиллэктомию. А. В. Гуляев (1938), С. М. Микиртумов (1963), А. Н. Шаба-нов с соавт. (1970), В. В. Виноградов (1962), Д. А. Арапов (1972), Hess (1950) и др. также являются сторонниками этой операции.

Сравнительно раннее поступление больных, а в связи с этим небольшие размеры опухоли и редкое метастазирование могут обеспечить высокую резектабельность при раке большого дуо-

Денального сосочка: 42-89% (В. В. Виноградов, 1962; А. А. Шалимов, 1970; Н. С. Макоха, 1961, и др.). В ОНЦ АМН СССР резектабельность оказалась равной 42%; в МНИОИ им. П. А. Герцена-69%. Рационально подвергать больного трансдуоденальной папиллэктомии в той стадии заболевания, когда опухоль является еще местным процессом.

Н. С. Макоха (1961) предлагает при раке большого дуоденального сосочка производить экономную панкреатодуоде-нальную резекцию; суть ее заключается в удалении опухоли вместе с прилежащими тканями в виде треугольника, основание которого проходит через головку поджелудочной железы,а вершина расположена у наружной стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 115). Это вмешательство менее травматично, чем панкреатодуоденальная резекция.

Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1976) в общепринятую методику трансдуоденальной папиллэктомии внесли изменения, направленные на увеличение радикализма вмешательства, а также на улучшение ближайших и отдаленных результатов.лечения. Модифицированная опера-

ция состоит в удалении клетчатки из ближайших зон метастазирования, широкого иссечения соска вместе с участком стенки кишки и прилежащей тканью поджелудочной железы, резекции общего желчного и панкреатического протоков.

Рuc. 115. Границы экономной панкреатодуоденальной резекции по Н. С. Макохе.

а - резекция головки поджелудочной железы с клиновидным иссечением прилежащей к ней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки; б - анастомоз после экономной панкреатодуоденальной резекции; 1 - печень; 2 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 3 - желчный пузырь; За - пузырно-дуоде-нальное соустье; 4 - общий желчный проток; 5

Опухоль большого дуоденального сосочка; 6-линия резекции (в форме треугольника); 7- нижняя горичоч-тальная часть двенадцатиперстной кишки; 8-тощая кишка; 9-панкреатиче- ский проток; 10-голоска поджелудочной железы; 11-поперечноободочная кишка; 12- мезоколон; 13-шов двенадцатиперстной кишки.

Реконструктивный этап заключается в перевязке общего желчного протока и в создании билиодигестивного и панкреатодигестивного соустий на управляемых трансназальных дренажах, обеспечивающих временное наружное отведение желчи и панкреатического сока-(рис. 116). Опыт 30 трансдуодепальных папиллэктомий, выполненных по этой методике, позволяет считать ее операцией выбора при ограниченном раке большого дуоденального сосочка.

При распространении опухоли на окружающие ткани(стенку двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы) следует производить папкреатодуоденальную резекцию.

Летальность после трансдуоденальной папиллэктомий составляет20-25% (В. В. Виноградов, 1962; А. А. Шабанои и др., 1970, и др.), после панкреатодуоденальной резекции- 30- 70% (А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970;Bowden, Pack, 1969).

Отдаленные результаты радикальных операций относительно удовлетворительные: пятилетняя выживаемость равна 17-30% (А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1969; Мегсап-dier et al., 1968, и др.). Описаны случаи длительного излечения после трансдуоденальной папиллэктомий. Больная, оперированная Korte, прожила 22 года, оперированная А. В. Гуляевым - 19 лет. А. Н. Шабанов с сотр. наблюдали больную на протяжении 8 лет. Из 30 больных, оперированных Е. С. Футоряном и Б. М. Шубиным, живы 7 человек. Сроки наблюдения от 1 года до 11

Рис. 116. Схема трансдуоденальной папиллэктомий.

Рак желчных протоков (холангиокарцинома) является довольно редкой мутационной опухолью, рост которой начинается из патологических клеток внутренней оболочки желчных протоков. На начальных стадиях развития данная коварная патология может протекать без характерных симптомов, что затрудняет её раннюю диагностику. Чаще всего рак желчных протоков обнаруживается уже в неоперабельной фазе.

Лечение рака желчных протоков врачи-онкологи Юсуповской больницы проводят с применением самых эффективных подходов и расширенных инновационных методов, обеспечивающих существенное улучшение прогноза заболевания и качества жизни пациентов, страдающих онкопатологиями.

Рак желчных протоков: симптомы

На ранних стадиях рак желчевыводящих путей протекает, как правило, бессимптомно. Однако по мере роста мутационного очага происходит закупорка желчевыводящих путей, в результате чего нарушается отток желчи в тонкий кишечник. Вследствие всасывания желчи в кровь у больных возникает механическая желтуха.

К характерным, хотя и неспецифическим признакам прогрессирующей опухоли относятся следующие симптомы:

• желтуха;
• болевой синдром в области правого подреберья;
• появление тошноты и рвоты;
• снижение аппетита (иногда полный отказ от пищи);
• похудение;
• развитие общей слабости;
• повышенная утомляемость.

Рак желчных протоков: диагностика

Своевременная диагностика рака желчевыводящих путей имеет огромное значение для благоприятного исхода. При подозрении на опухоль желчных протоков врачи Юсуповской больницы назначают пациентам тщательное обследование. В распоряжении специалистов центра онкологии Юсуповской больницы имеется высокотехнологичное оборудование, позволяющее выявить рак желчных протоков на начальных стадиях развития, благодаря чему значительно улучшается прогноз лечения.

Оценить функцию органов ЖКТ позволяет проведение расширенных анализов крови. Решающая роль принадлежит инструментальным методам исследования, самым доступным и безвредным из которых является ультразвуковое исследование.

Наиболее информативной методикой визуализации желчевыводящих путей, выявления канцерогенного очага, а также оценки его локализации и размеров на сегодняшний день является холангиопанкреатография. Суть данного исследования заключается во введении с помощью эндоскопа контрастного вещества в желчный и панкреатический протоки (через фатеров сосочек) и последующем рентгенологическом сканировании.

Если по тем или иным причинам не удается провести холангиопанкреатографию, пациентам Юсуповской больницы назначают чрескожную или чреспеченочную холангиографию с введением контрастного вещества в один из протоков инъекционно.

Исследовательский курс в Юсуповской больнице пациентам при наличии подозрений на рак желчевыводящих путей проводится с использованием таких общепринятых исследовательских мероприятий, как магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография.

Кровоснабжение патологического очага оценивается с помощью ангиографии – сканирования сосудистой системы.

Опухоль в желчном протоке: лечение хирургическим способом

Единственным радикальным и высокоэффективным методом лечения рака желчевыводящих путей является хирургическое удаление опухоли.

Окончательный вывод о том, является ли патобразование операбельным или неоперабельным, специалисты центра онкологии Юсуповской больницы делают на основании результатов проведенного обследования.

При выявлении холангоцеллюлярного рака точное определение объема онкопоражения, планирование индивидуальной лечебной схемы и прогноз дальнейшего течения онкопатологии не представляет сложности для квалифицированных врачей-онкологов Юсуповской больницы.

Если диагностированы проксимальные онкоопухоли, полученные результаты обследования не всегда могут быть однозначными, что объясняется особенностями анатомического строения этого отдела.

Степень операбельности внутрипеченочной неоплазии определяется в процессе проведения оперативных мер.

При неоплазии, развившейся в воротах печени, проводится резекция опухоли с близлежащими тканями. При вовлечении в патологический процесс печеночной артерии или воротной вены и полном нарушении оттока желчи больным назначают паллиативную терапию.

При диагностике неоперабельной неоплазии разрабатывается протокол поддерживающей терапии.

Химиотерапевтические методы могут применяться в следующих случаях:

• после радикального удаления патологического очага с целью полной ликвидации оставшихся злокачественных клеток;
• для симптоматической онкотерапии при тяжелой онкологии желчевыводящих путей, в случае её неоперабельности;
• при рецидивах рака желчевыводящих протоков после лечения.

После хирургического вмешательства пациент находится под строгим врачебным наблюдением. В первые двое суток – в палате интенсивной терапии. Как правило, после операции пациенты пребывают в стационаре две недели.

Опухоль в желчном протоке: лечение другими способами

В основе радиотерапии лежит высокоэнергетическое излучение, которое разрушает клетки опухоли. Как правило, подобный вид лечения применяется после хирургического удаления злокачественного новообразования для того, чтобы предупредить рецидивы.

Для того, чтобы уменьшить размеры опухоли и добиться её резектабельности, применяют предоперационную и адъювантную лучевую терапию.

Кроме того, лучевую терапию могут назначать без операции, а также без химиотерапии или в комплексе с ней, что позволяет улучшить выживаемость пациентов с неоперабельной опухолью желчных протоков.

Химиотерапия предполагает уничтожение опухолевых клеток специальными препаратами.

Химиотерапевтическое лечение применяется в следующих случаях:

• после хирургического лечения рака желчных протоков для ликвидации оставшихся опухолевых клеток;
• при рецидивах заболевания;
• для облегчения симптомов в ходе паллиативного лечения.

Чаще всего химиотерапию используют в качестве системного воздействия на организм, обеспечивающего уничтожение раковых клеток любой локализации. Однако данный вид лечения имеет и свои недостатки: ни один современный химиопрепарат не обладает направленным действием, в результате чего могут страдать не только опухолевые, но и здоровые ткани организма больного. Этим обусловлено развитие побочных эффектов, для преодоления которых химиотерапевтическое лечение в Юсуповской больнице проводится курсами, с перерывами между ними.

Паллиативная терапия позволяет уменьшить проявления заболевания и улучшить качество жизни больных, страдающих онкозаболеваниями. Она назначается при отсутствии эффективности радикальных вариантов лечения. Паллиативное лечение в Юсуповской больнице состоит из различных способов отведения желчи (оперативных и неоперативных), химиотерапии, радиотерапии и симптоматической терапии.

Одним из современных методов, восстанавливающих нормальную проходимость протока, является стентирование желчных протоков при опухоли. Отзывы пациентов Юсуповской больницы, перенесших данную процедуру, подтверждают её эффективность.

В ходе проведения стентирования в желчный проток вводится специальное устройство, благодаря которому восстанавливается его просвет, чем создаются условия для беспрепятственного прохождения желчи.

После выписки из Юсуповской больницы пациенты находятся под наблюдением врачей-гастроэнтерологов, которые следят за строгим выполнением всех полученных рекомендаций и контролируют процесс восстановления. Это необходимо для достижения максимально положительного результата лечения и предупреждения или раннего выявления осложнений и рецидивов опухоли.

Рак желчных протоков: продолжительность жизни

Холангиокарцинома относится к злокачественным новообразованиям с неблагоприятным прогнозом. Выживаемость пациентов, страдающих данной патологией, даже после операции, как правило, составляет около двух лет.

Однако ранняя диагностика и грамотное лечение, которое проводят высококвалифицированные специалисты Юсуповской больницы позволяет значительно улучшить прогноз выживаемости больных с диагнозом «рак желчных протоков». Продолжительность жизни после хирургического лечения зависит от наличия у больного метастатических процессов, сопутствующих заболеваний, а также степени дифференцированности опухоли, общего состояния и возраста пациента.

Благодаря применению в центре онкологии Юсуповской больницы современных методик лучевой и химиотерапии обеспечивается профилактика рецидивов заболевания и улучшение прогноза на излечение.

Записаться на прием к врачу центра онкологии Юсуповской больницы, узнать стоимость диагностических исследований и лечебных мероприятий можно по телефону, или у координаторов, задав вопросы онлайн на сайте клиники.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Черенков В. Г. Клиническая онкология. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2010. - 434 с. - ISBN 978-5-91894-002-0.
• Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 10-13.
• Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
• John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff"s Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Цены на услуги *

Наименование услуги	Стоимость
Консультация врача-химиотерапевта	Цена: 5 150 рублей
Проведение интратекальной химиотерапии	Цена: 15 450 рублей
МРТ головного мозга	Цена от 8 900 рублей
Химиотерапия	Цена от 50 000 рублей
Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС	Цена от 9 690 рублей в сутки
Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта	Цена от 30 900 рублей
Программа онкодиагностики легких	Цена от 10 250 рублей
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы	Цена от 15 500 рублей
Программа онкодиагностики "женское здоровье"	Цена от 15 100 рублей
Программа онкодиагностики "мужское здоровье"	Цена от 10 150 рублей

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.