Ранения шеи в мирных условиях редки. Чаще они имеют колотый или резаный характер; не велики по протяженности. К открытым повреждениям шеи чаще относятся ранения, наносимые острым или колющим орудием, например штыковые раны, ножевые, огнестрельные ранения мирного или военного времени. Эти раны могут быть поверхностными, но могут поражать все анатомические элементы шеи.

Резаные ранения шеи

Среди резаных ран шеи особую группу составляют ранения, производимые с целью самоубийства. Раны чаще наносятся бритвой и обычно одинаковы по направлению - они проходят слева и сверху вправо и вниз, у левшей - справа и сверху. Раны эти различны по глубине, чаще проникают между гортанью и подъязычной костью, обычно не затрагивая магистральных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения шеи

При диагностике ранений шеи наиболее тревожным симптомом является кровотечение. Подобные комбинированные ранения объясняются тем, что на шее на небольших пространствах в разных топографических слоях лежит большое количество сосудов. Особенно много артерий и вен сосредоточено в надключичной ямке, где и может быть ранение нескольких кровеносных стволов. Надо, однако, заметить, что раненые с такими повреждениями остаются на поле боя. Топография ранения дает возможность предположить, какие сосуды и органы шеи могут быть ранены в этой области.

Для уточнения диагноза, помимо осмотра, ощупывания и определения функций органов шеи, применяется - зеркальная и прямая. Вспомогательные методы - рентгеноскопия и рентгенография - могут значительно уточнить диагноз.

Изолированные ранения шеи на войне встречались реже, чем сочетанные ранения шеи и груди, шеи и лица. При последних сочетанных поражениях ранения глотки определялись в 4,8%, ранения пищевода - в 0,7% всех ранений шеи. Только при колотых ранениях, огнестрельных ранениях встречаются иногда изолированные ранения шейной части пищевода ив мирное, и в военное время. Одновременно с пищеводом чаще оказываются поврежденными трахея, крупные сосуды шеи, нервные стволы, щитовидная железа, позвоночник со спинным мозгом.

Ранения гортани и трахеи

Эти при значительных ранах шеи затруднений для диагностики не представляют, потому что эти отверстия обычно зияют. При небольших ранениях для диагноза имеют значение выхождение воздуха, эмфизема подкожной клетчатки, затруднение дыхания.

Лечение . Раны трахеи при соответствующих условиях должны быть зашиты. При ранении советуют так накладывать швы, чтобы они охватывали подъязычную кость и проходили через щитовидный хрящ; лучшим шовным материалом в этих случаях является капроновая нить. Если гортань или трахея перерезана совершенно, то оба отрезка соединяют швами или по всей окружности их, или же среднюю часть раны оставляют открытой для возможности введения трахеостомической трубки. Если ранение расположено в неудобной локализации для трахеостомии, последнюю накладывают на обычном месте. С профилактической целью следует шире пользоваться трахеостомией, обеспечивая больному свободное дыхание.

Особое внимание при этих ранениях должно быть обращено на остановку кровотечения, так как затекание крови может вести к задушению. Если в трахею излилось большое количество крови и больной не может ее откашлять, необходимо кровь отсосать при помощи эластического катетера, трубки. В случаях затруднения дыхания после трахеостомии гортань тампонируют выше трубки или вводят специальную тампонирующую трубку для предупреждения дальнейшего затекания крови в легкие.

Резаные раны шейной части пищевода

Резаные раны шейной части пищевода наблюдаются у самоубийц, которые одновременно с пищеводом ранят и другие важные органы на шее. При этом виде ранений часто слизистая оболочка пищевода оказывается незадетой и выпячивается наружу через рассеченные мышечные слои.

Лечение . При сочетанных ранениях принимаются срочные меры против угрожающих жизни моментов, связанных с одновременным повреждением кровеносных сосудов, дыхательного горла. Что же касается пищевода, то главная опасность состоит в проникновении инфекции через раненую стенку. Поэтому больному после ранения пищевода запрещают на 2-3 дня глотать. На это время назначают подкожное или интраректальное капельное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Также могут применяться питательные клизмы. Положение раненого на койке должно быть с сильно приподнятыми нижними конечностями, чтобы предохранить от возможности затекания.

Рану шеи расширяют, производят временную плотную тампонаду раны пищевода, обрабатывают все соседние пораженные органы - кровеносные сосуды перевязывают, восстанавливают воздухоносные пути. После этого широко открывается околопищеводное пространство. На пищевод, особенно при свежих резаных ранах, накладывают швы. При сильно загрязненных ранах отверстие в пищеводе вшивают в рану. К околопищеводной клетчатке подводят тампон и мягкий , как при шейной . Для полной разгрузки пищевода и питания больного рекомендуется гастростомия. Восстанавливают по возможности мышцы и фасции шеи.

Повреждения шейного отдела позвоночника

Сочетанные ранения позвоночника на шее, по данным специализированного госпиталя, в период войны Украины против русских оккупантов определялись 3,7%. По данным нейрохирургов, частота таких ранений составляла 1,75% по отношению ко всем ранениям позвоночника.

При комбинированных ранениях позвоночника в верхнем его отделе наблюдались легкие касательные повреждения тел - I и II позвонков без резко выраженных неврологических нарушений. В первые дни после ранения отмечались слабо выраженные оболочечно-корешковые синдромы.

Тяжелые ранения позвоночника сопровождаются повреждением оболочек, корешков, иногда спинного мозга. В большинстве случаев такие раненые погибали на поле боя или на самых передовых этапах эвакуации от шока, нарушений дыхания или жизненно опасных кровотечений.

У выживших после комбинированных ранений наиболее часто были повреждены задние отделы позвоночного столба, нередко со вскрытием позвоночного канала. Реже поражались передние и боковые отделы позвоночника, т. е. тела позвонков, поперечные отростки, еще реже суставные отростки. При таких повреждениях позвоночный канал редко вскрывается и спинной мозг не подвергается непосредственному ранению, а лишь ушибу и сотрясению (см. Заболевания спинного мозга).

Неврологически при этих травмах в самые ранние сроки можно обнаружить корешковые явления в виде легкой гипестезии в пределах поврежденных сегментов.

Диагноз. Заподозрить повреждение позвоночника позволяет ограничение подвижности шеи и изучение хода раневого канала. Иногда ранней диагностике помогает появление симптома Горнера в связи с повреждением шейного отдела пограничного симпатического ствола, а также пальцевое исследование задней стенки глотки (инфильтрация превертебральных тканей).

При осевой нагрузке позвоночника выявляется болезненность. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование. При повреждении двух верхних шейных позвонков фасный снимок производится специальным тубусом через открытый рот.

После ранений позвоночника в поздние сроки более чем в 50% возникает огнестрельный остеомиелит. Частота остеомиелита в шейном отделе позвоночника связана с большой подвижностью этого отдела позвоночника, своеобразным расположением раневого канала, широкому раскрытию которого препятствует-близость сосудисто-нервного пучка, жизненно важных органов шеи. Инфекция позвонков при остеомиелите чаще возникает вследствие сообщения раневого канала с полостью рта.

Лечение ранений на основании опыта войн остается в основном консервативным и сводится к иммобилизации шеи и головы съемным гипсовым ошейником, картонным ошейником или мягким ошейником Шанца, к назначению , антисептиков, к физиотерапии - УВЧ, кварц.

Все эти мероприятия рассчитаны на профилактику гнойных осложнений. При возникновении остеомиелита и после удаления секвестров ортопедический ошейник нельзя снимать до 18 месяцев.

Для оперативного подхода к шейным позвонкам по способу 3. И. Геймановича наиболее удобный путь получается за счет разреза по заднему краю кивательной мышцы. Для обнажения нижних шейных позвонков удобнее идти по переднему краю этой мышцы, далее выделить переднюю поверхность лестничных мышц; при подходе к позвонкам необходимо учитывать топографию плечевого сплетения.

Для доступа к верхним 3-4 шейным позвонкам И. М. Розенфельд пользовался трансоральным рассечением задней стенки глотки.

К. Л. Хилов, считая недостаточной трансоральную секвестротомию, разработал доступ к дуге I шейного и телам II и III шейных позвонков.

Исходы сочетанных ранений шейной части позвоночника в Великую Отечественную войну были удовлетворительными, тогда как раненые с подобными поражениями в войну 1914 г. редко выживали.

Комбинированные ранения позвоночника, глотки и пищевода

Такие ранения дают очень большую летальность. При таких ранениях может быть рекомендован следующий метод: зонд, введенный через нос и проведенный ниже дефекта пищевода, обеспечивает кормление больного, предохраняет рану шеи от затекания и служит вместе с тем протезом, вокруг которого формируется мобилизованный пищевод. Одновременно применяют меры по ликвидации остеомиелитического фокуса для прекращения прогрессирования костного процесса и дальнейшего развития инфекции в клетчатке шеи, дренированной из широкого бокового разреза. Такой метод лечения должен быть рекомендован при комбинированных поражениях позвоночника, осложненных инфекцией из раненого пищевода и глотки. Не обязательна гастростомия, как на том раньше настаивали «с расчетом на производство в последующем пластических ». Целесообразнее введение зонда, на котором должен формироваться пищевод и который должен предохранить шею и, в частности, раненый позвоночник от инфекции.

Повреждения нервов при ранениях шеи

Повреждения шейной части позвоночника нередко сопровождаются травмой спинного мозга и его корешков.

Тупые подкожные повреждения плечевого сплетения на шее в мирное время являются результатом уличной и производственной травмы. В войну плечевое сплетение подвергается растяжению на транспорте, при ударах тупым оружием, палками, падением бревен. Чаще на шее плечевое сплетение поражается в результате его перерастяжения.

Из повреждений отдельных нервов на шее важны повреждение блуждающего нерва и возвратной ветви его, нерва грудобрюшной преграды, симпатикуса, подъязычного и добавочного.

Блуждающий нерв сравнительно часто подвергается ранению при удалении злокачественных опухолей на шее, особенно при удалении лимфатических узлов, пораженных метастатическими опухолями. Нерв также может попадать в лигатуру при перевязке сонной артерии, а чаще яремной вены при (см. Опухоли шеи).

Возвратная ветвь блуждающего нерва нередко страдает при перевязке нижней щитовидной артерии или при удалении зоба.

Если ранение блуждающего нерва на шее произойдет ниже отхождения верхнего гортанного нерва, то ранение отзовется на функции соответствующего возвратного нерва. Будет парализован ряд мышц гортани, включая расширители голосовой щели, и соответствующая голосовая складка станет неподвижной (трупное положение). При этом голос становится грубым, хриплым или больной совершенно лишается голоса.

Течение. При односторонней перерезке блуждающего нерва и резекции его обычно не наблюдается опасных явлений со стороны легких, сердца, пищеварительного тракта и всего организма.

При захватывании блуждающего нерва в лигатуру наступают тяжелые явления раздражения вагуса, остановка дыхания, нарушение деятельности сердца. Эти явления обусловливаются как рефлекторным возбуждением задерживающих центров сердца и дыхания в продолговатом мозгу, так и возбуждением центробежных сердечных веточек. Если лигатура с нерва не будет удалена, может наступить смерть.

При двустороннем повреждении блуждающих нервов и возвратной ветви его смерть наступает в течение 2 дней от паралича расширителей голосовой щели и нарушения деятельности сердца и легких. Наступающая пневмония связана с заглатыванием инфицированной слюны, расширением легких и увеличением частоты дыхательных движений; пульс резко учащен.

Лечение. Если наблюдаются симптомы, характерные для раздражения вагуса, следует попытаться удалить лигатуру. Если это невозможно, необходимо отделить, отсепаровать блуждающий нерв от перевязанных вместе с ним сосудов и изолированно пересечь нерв выше лигатуры. Это может спасти больного. В редких случаях может быть произведена резекция участка перевязанного нерва.

Подъязычный нерв подвергается ранениям при травмах подчелюстной области, в основном при самоубийствах. Как следствие ранения этого нерва наступает частичный паралич языка; при высовывании последний отклоняется в сторону. При двусторонних ранениях наблюдается полный паралич языка.

Лечение должно состоять в сшивании подъязычного нерва. Г. А. Рихтер с успехом восстановил целость раненного острым ножом. В литературе описаны 6 случаев ранения этого нерва (3 резаных и 3 огнестрельных); ни в одном из этих случаев шов не применялся. Был случай, где наблюдалось неполное пересечение подъязычного нерва при колотом ранении ножом. Наступило самопроизвольное улучшение.

Односторонние ранения диафрагмального нерва часто остаются незамеченными, так как иннервация диафрагмы частично замещается ветвями межреберных нервов. А. С. Лурье указывает, что им при операциях на шее по поводу травмы плечевого сплетения 3 раза был констатирован перерыв диафрагмального нерва. Он же замечает, что у одного больного за счет коллатеральной иннервации (нижние межреберные) движения диафрагмы на стороне повреждения рентгенологически не были нарушены.

Таким образом, следует сказать, что при лечебном использовании френикотомии не всегда получается стойкий паралич диафрагмы.

В эксперименте у животных двусторонняя перерезка диафрагмальных нервов на шее вызывает смерть от паралича дыхания. Раздражение диафрагмального нерва характеризуется непрерывным кашлем со всхлипыванием вследствие неритмичных сокращений диафрагмы.

Ранения симпатического нерва наблюдаются чаще при огнестрельных травмах, локализуясь или вверху шеи, позади угла челюсти, или внизу, на несколько сантиметров выше ключицы.

Наиболее постоянным признаком ранения симпатического нерва является сужение зрачка и глазной щели (синдром Горнера), а также ряд трофических и сосудодвигательных расстройств: покраснение соответствующей половины лица, конъюнктивит, слезотечение, миопия.

Иногда наблюдается экзофтальм - при изолированном ранении нерва колющим оружием выше его верхнего узла.

При раздражении симпатического нерва на шее зрачок расширяется, ускоряется сердцебиение, наступают те же явления, что при параличе блуждающего нерва.

Паралич добавочного нерва может возникнуть при пересечении его либо перед вхождением в кивательную мышцу, либо после выхода его в боковой треугольник шеи. Полного паралича названных мышц не наступает вследствие коллатеральной иннервации от шейного сплетения.

При параличе добавочного нерва может возникнуть паралитическая кривошея, а при раздражении нерва - спастическая кривошея.

Повреждения грудного протока при ранении шеи

Повреждения грудного протока на шее сравнительно редки и бывают при колотых, ножевых, огнестрельных ранениях. Гораздо чаще повреждения грудного протока бывают при операциях вылущения туберкулезных лимфатических узлов, при экстирпации раковых метастазов, при онкологических операциях, операциях при аневризмах. Однако приводятся описания ранений грудного протока и справа.

Диагноз ранения грудного протока при операции облегчается, если за 2-4 часа до тяжелого оперативного вмешательства на шее дать больному пищу с легко перевариваемыми жирами - молоко, сливки, хлеб с маслом. Если произойдет случайно ранение грудного протока, оно немедленно замечается во время операции по истечении беловатой, похожей на молоко жидкости. Иногда повреждение определяется лишь спустя несколько дней после операции при смене повязок по наличию истечения лимфы - лимфореи. Иногда на следующее после операции утро обнаруживают сильно промокшую светлой жидкостью повязку - это заставляет заподозрить ранение грудного протока.

Течение. Последствия лимфореи не очень опасны, особенно если происходит ранение одного из разветвлений впадающих в вену протоков. Иногда же потеря жидкости из раненого протока бывает весьма массивной. Г. А. Рихтер сообщает о больной, у которой после удаления раково пораженных лимфоузлов надключичной области была обнаружена лимфорея только при первой перевязке; лимфорея продолжалась в течение 2 недель, несмотря на тугую тампонаду. В таких случаях большие потери лимфы ведут к кахексии и угрожают жизни.

Лечение . Если ранение грудного протока обнаружено во время операции, то производится перевязка как центрального, так и периферического конца шейной части протока. Такая лигатура удовлетворительно переносится больными вследствие существования нескольких впадений протока в подключичную вену и других сообщений между грудным протоком и венозной сетью.

С хорошими результатами иногда применяется зашивание протока при его боковых ранениях. Н. И. Махов, применив атравматические иглы, зашил проток капроновыми нитями, наложив на них отрезок мышцы.

В последнее время имеются сообщения об удачных вшиваниях конца протока в соседнюю вену.

Хирурги так описывают вшивание протока в позвоночную вену. Она легко доступна в треугольнике, ограниченном симпатическим нервом медиально, щитовидношейным стволом и нижней щитовидной артерией латерально, подключичной артерией внизу. Опасность воздушной эмболии при пересадке в позвоночную вену значительно меньше, чем в подключичную. Позвоночную вену перевязывают как можно проксимальнее, а помощник придавливает ее тупфером в дистальном отделе. На передней поверхности вены в промежутке между тупфером и лигатурой проводят разрез 2-3 мм.

Грудной проток двумя тончайшими сосудистыми швами подтягивают к поперечному разрезу на передней поверхности вены.

При наложении шва вкол на протоке делают снаружи внутрь, а на вене - со стороны интимы с выколом на ее поверхность. Проток как бы слегка втягивается швами в вену. Область шва прикрывают участком превертебральной фасции 1-2 швами. В угол раны вводят небольшой тампон.

Физиологическое присасывание центральным концом перевязанной вены лимфы в большей степени спасает от лимфореи, чем герметизм шва анастомозируемых сосудов.

При невозможности выполнить одну из упомянутых восстановительных операций производят плотную тампонаду, которой также удается достигнуть прекращения лимфореи за счет восстановления основного лимфотока по одному из коллатеральных протоков. Однако возможность септических осложнений в этих случаях значительнее.

Необходимо усиленное питание больных с ранениями шеи ввиду потери ими значительного количества лимфы, содержащей большое количество питательных веществ.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Любое сильное кровотечение может нанести непоправимый вред здоровью человека, особенно венозное. Большая кровопотеря может возникнуть даже при легком ранении подкожных вен.

Подобное кровотечение опасно не только высоким риском значительной кровопотери, но и риском возникновения воздушной эмболии: при вдохе в кровеносную систему через рану могут попасть пузырьки воздуха, после чего они переносятся с потоком крови к сердцу, что чревато летальным исходом.

Поэтому необходимо знать особенности венозных кровотечений и способы их остановки.

Причины и признаки венозного кровотечения

Венозное кровотечение можно охарактеризовать местом вытекания крови, поскольку оно определяет способы оказания первой помощи.

Венозное кровотечение может возникнуть из:

• Глубоких вен;
• Поверхностных вен нижних и верхних конечностей;
• Вен шеи и головы.

Если существует риск венозного кровотечения, то диагностировать и определить его локализацию может только доктор, так как тип кровотечения не может быть определен только внешними признаками.

Можно выделить следующие причины кровотечения:

• Поверхностные ранения и травмы (осколочные, огнестрельные, ножевые и т.д.);
• Варикозное расширение вен;
• Артериальная гипертензия;
• Патологии системы кроветворения.

Необходимо знать, по каким признакам можно определить различные виды кровотечения и как отделить венозное от капиллярного или артериального.

Так, венозное кровотечение имеет ряд признаков, наиболее характерные из них следующие:

Отметим несколько моментов:

1. Если были повреждены поверхностные вены нижних или верхних конечностей (стопы и кисти) , наблюдается слабовыраженное кровотечение, продолжительность которого не займет много времени. Однако в данном случае проведение первой помощи все равно является необходимой мерой, поскольку впоследствии могут выявиться повреждения более глубоких вен, которые, как правило, расположены на внутренней поверхности конечностей.
2. Следует учитывать, что заболевания крови, повышенное артериальное давление и состояние алкогольного опьянения оказывают негативное влияния на скорость свертываемости крови, что может вызвать усиление кровотечения.

Чем характеризуется и как остановить кровотечение из поверхностных вен

Нарушение кровообращения не может быть вызвано даже полным пересечением любой подкожной вены. Однако несмотря на второстепенное значение данной группы сосудов, даже такое венозное кровотечение может привести к критическому объему кровопотери.

Поэтому необходимо знать места, находящиеся в группе риска в этом отношении:

• Венозная сеть запястья;
• Большая вена бедра и голени с магистральными притоками, расположенными на внутреннем участке этих сегментов;
• Центральные вены наружной и внутренней поверхности плеча и предплечья;
• Венозные сплетения на тыльной поверхности стопы.

Венозные кровотечения, вызванные повреждениями в перечисленных местах, имеют следующие клинические симптомы и особенности:

Данные обстоятельства предопределяют оказание первой медицинской помощи и окончательной остановки кровотечения из подкожных сосудов.

Первая помощь при венозном кровотечении из поверхностных вен

Включает следующие меры:

Место повреждения	Меры
Дистальные сегменты (предплечье, кисть, стопа)	1) Придавливание через кожу кровоточащей вены под местом ранения. Если данная мера оказалась недостаточно эффективна, точно так же сдавливается вена над раной;
	2) Придание поврежденной конечности на время возвышенного положения;
	3) Промывание поврежденного места перекисью водорода либо любым другим средством на водной основе с последующим ее закрытием марлевой повязкой, которая должна захватывать участок ранения под и над раной. Перед бинтованием можно поместить в саму рану пропитанный перекисью марлевый валик;
	4) Окончательно остановить кровопотерю из поверхностных вен можно или простым ушиванием раны, или сочетанием ушивания с перевязкой концов поврежденного сосуда.
Проксимальные сегменты (бедро, плечо)	1) Придание поврежденной конечности на время возвышенного положения;
	2) Придавливание через кожу кровоточащей вены под местом ранения. Если эта мера не оказала достаточного эффекта, точно так же сдавливается вена над раной;
	3) Наложение жгута;
	4) После снятия жгута происходит промывание поврежденного места перекисью водорода либо любым другим средством на водной основе с последующим ее закрытием марлевой повязкой, которая должна захватывать участок ранения под и над раной. Перед бинтованием можно поместить в саму рану пропитанный перекисью марлевый валик;
	5) Для окончательной остановки кровопотери можно простым ушиванием раны или сочетанием ушивания с перевязкой концов поврежденного сосуда.

Нецелесообразно накладывать жгут в случае венозных кровотечений из конечностей, поскольку такая процедура только усилит кровопотерю.

Кровотечения из глубоких вен

Глубокие вены находятся между мышцами, осуществляя более 2/3 возврата крови к сердечной мышце. Поэтому повреждение крупных сосудов всегда характеризуется расстройствами кровообращения и высоким риском для жизни.

Повреждение глубоких венозных сосудов можно опознать на основании следующих особенностей кровотечения:

• Большая кровопотеря с быстрым нарушением состояния, сильным падением артериального давления и коллапсом;
• Стремительное истечение из всей раны темной венозной крови (по каким сосудам ?). От артериального кровотечения отличается отсутствием выраженной струи крови;
• Наложение повязки и придавливание вен не снижает интенсивность кровопотери;
• Глубокие вены находятся на внутренних поверхностях конечностей. Данный факт обязательно нужно учитывать при оценке вероятности их повреждения;
• Обычно повреждаются плечевая и бедренная вены.

Неотложную помощь в случае таких кровотечений необходимо оказывать в наиболее краткие сроки. Даже небольшая задержка первой помощи может закончиться кровопотерей, несовместимой с жизнью.

Что делать при глубоких кровотечениях?

1. Если рана большая , ее необходимо туго тампонировать бинтовой или марлевой салфеткой с перекисью водорода. Затем накладывается тугой циркулярный вид повязки;
2. Небольшие линейные ранения с признаками, указывающими на повреждения глубоких венозных сосудов , являются показанием для прикладывания на рану плотного тканевого валика и его придавливания с фиксацией посредством тугого бинтования;
3. В операционной специалисты делают ревизию раны, определяя место повреждения вены . При полном ее пересечении необходимо восстановить через сшивание между собой концов кровеносного сосуда (анастомоз). Ушивание касательных ранений не является сложной процедурой.

Видео: Помощь при кровотечении

Кровотечения при ранении вен шеи

Главными венозными сосудами, расположенными на шее, являются внутренняя и наружная яремная вена. Повреждения второй встречаются чаще, однако намного более серьезные последствия вызывают травмы первой.

Клинические признаки соответствуют общим признакам венозных кровотечений. Различаются только их последствия и методы оказания первой помощи, поскольку на шею запрещается накладывать циркулярные тугие повязки.

Оказание первой помощи при ранении вен шеи

Опасности венозных кровотечений при ранениях шеи:

• Интенсивная кровопотеря;
• Большее по объему кровотечение происходит из верхнего конца вены;
• Риск возникновения воздушной эмболии, связанный с направлением движения крови к сердцу по шейным венам. При вертикальном положении пострадавшего снижается венозное давление, что может спровоцировать засасывание в вену воздуха. Как следствие, в артериях большого круга возникает воздушная эмболия;
• Нарушения мозгового кровообращения, отек мозга.

В случае венозного кровотечения оказываются следующие меры первой помощи, по пунктам:

1. Придавить через кожу концы кровоточащих сосудов;
2. Зажать вену в ране;
3. Затампонировать и сильно придавить рану салфеткой с перекисью;
4. Если кровотечение из внутренней яремной вены, необходимо зашить ее как можно быстрее.

Нужно сохранять спокойствие при любом кровотечении. Только последовательное принятие мер первой помощи, а также быстрая доставка пострадавших в медицинское учреждение позволит пережить ранение с наименьшими последствиями.

Особенности остановки кровотечения при ранениях шеи и травматических ампутациях конечностей

1. Ранения шеи , сопровождающиеся артериальным наружным кровотечением, обычно приводят к смерти сразу после ранения. Необходимость в остановке кровотечения возникает лишь в исключительно редких случаях. Для этого рекомендуется освобожденное от оболочки содержимое перевязочного пакета прижать к кровоточащей ране.

Руку, противоположную стороне ранения, укладывают на голову пострадавшего так, чтобы плечо соприкасалось с боковой поверхностью головы и шеи, а предплечье лежало на своде черепа.

Таким образом, плечо раненого играет роль шины, предохраняющей от сдавления крупных сосудов шеи неповрежденной стороны. Жгут накладывается вокруг шеи и плеча раненого.

После того, как одним из необходимых способов наружное кровотечение остановлено, раненого, при возможности, целесообразно освободить от мокрой одежды и тепло укрыть.

Всех раненых с кровопотерей беспокоит жажда, поэтому им следует без ограничений давать пить воду, а если возможно, то теплый чай.

Кровотечения из незначительных ран шеи останавливают путём наложения повязки.

Повязка на шею накладывается круговым бинтованием. Для предупреждения ее соскальзывания вниз, круговые туры на шее комбинируют с турами крестообразной повязки на голове.

2. Неотложная помощь при травматических ампутациях конечностей

Прежде всего, необходимо остановить кровотечение из культи конечности или кисти наложением давящей повязки, надувными манжетами (жгут накладывается в крайнем случае). Вместо стандартного жгута кровоостанавливающего используют ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку. Поврежденную конечность держать в возвышенном положении. необходимо уложить пострадавшего, дать ему обезболивающее средство, напоить крепким чаем. Раненую поверхность укрыть чистой или стерильной салфеткой.

Техника наложения возвращающейся повязки.

Бинтование начинают закрепляющими круговыми турами в верхней трети пострадавшего сегмента конечности. Затем удерживают бинт первым пальцем левой руки и делают перегиб на передней поверхности культи. Ход бинта ведут в продольном направлении через торцевую частью культи на заднюю поверхность. Каждый продольный ход бинта закрепляют круговым ходом. Выполняют перегиб бинта на задней поверхности культи ближе к торцевой части и ход бинта возвращают на переднюю поверхность. Каждый возвращающийся тур фиксируют спиральными ходами бинта от торцевой части культи.

Если культя имеет выраженную конусовидную форму, то повязка получается более прочной, когда второй возвращающийся ход бинта проходит перпендикулярно первому и перекрещивается на торце культи с первым возвращающимся туром под прямым углом. Третий возвращающийся ход следует проводить в промежутке между первым и вторым.

Возвращающиеся ходы бинта повторяют до тех пор, пока культя не будет надежно забинтована.

Возвращающаяся повязка на культю предплечья. Повязка начинается круговыми турами в нижней трети плеча, для предупреждения соскальзывания повязки. Затем ход бинта ведут на культю предплечья и накладывают возвращающуюся повязку. Бинтование завершают круговыми турами в нижней трети плеча.

Возвращающаяся повязка на культю плеча. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети культи плеча. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую перед завершением укрепляют ходами колосовидной повязки на плечевой сустав. Завершают повязку круговыми турами в верхней трети плеча.

Возвращающаяся повязка на культю голени. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети голени. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую укрепляют восьмиобразными ходами повязки на коленный сустав. Завершают повязку круговыми турами в верхней трети голени.

Возвращающаяся повязка на культю бедра. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети бедра. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую укрепляют ходами колосовидной повязки на тазобедренный сустав. Завершают повязку круговыми турами в области таза.

Косыночная повязка на культю бедра. Середину косынки укладывают на торец культи, верхушку заворачивают на переднюю поверхность культи, а основание и концы косынки - на заднюю поверхность. Концы косынки обводят вокруг верхней трети бедра, формируя повязку, связывают на передней поверхности и фиксируют к узлу верхушку.

Аналогично накладываются косыночные повязки на культи плеча, предплечья и голени.

ГЛАВА 11 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

ГЛАВА 20 БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

ГЛАВА 19 БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ

ГЛАВА 19 БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ

К боевым травмам шеи относятся огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

На протяжении многих столетий частота боевых ранений шеи оставалась неизменной и составляла всего 1-2%. На эти статистические данные огромное влияние оказывала высокая частота гибели раненных в шею на поле боя, которая в патологоанатомическом профиле достигала 11-13%. В связи с совершенствованием средств индивидуальной защиты военнослужащих (шлемов и бронежилетов) и их быстрой авиамедицинской эвакуацией, удельный вес ранений шеи в вооруженных конфликтах последних лет составил 3-4%.

Впервые в мире наиболее полный опыт лечения боевых ранений шеи был обобщен Н.И Пироговым во время Крымской войны (1853-1856 гг.). В период второй мировой войны отечественными ЛОР-специалистами (В.И. Воячеком, К.Л. Хиловым, В.Ф. Ундрицем, Г.Г. Куликовским ) были разработаны система и принципы этапного лечения раненных в шею. Тем не менее, из-за сдержанного отношения к ранним оперативным вмешательствам, летальность при ранениях шеи на передовых этапах медицинской эвакуации превышала 54% и почти у 80% раненых развивались тяжелые осложнения.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах второй половины XX в. лечебно-диагностическая тактика в отношении раненных в шею приобрела активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреждений (тактика обязательной диагностической ревизии внутренних структур). При использовании этой тактики во время войны во Вьетнаме летальность при глубоких ранениях шеи снизилась до 15%. На современном этапе в лечении боевых ранений шеи огромное значение имеет ранняя специализированная помощь, при оказании которой летальность среди раненных в шею не превышает 2-6% (Ю.К. Я н о в, Г.И. Буренков, И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов ).

19.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

Согласно общим принципам классификации боевой хирургической травмы, различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи . Изолированной называется травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Несколько повреждений в пределах шейной области называется множественной травмой (ранением). Одновременное повреждение шеи и других анатомических областей тела (головы, груди, живота, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника, конечностей) называется сочетанной травмой (ранением). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним РС (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди) для ясного представления о ходе раневого канала, целесообразно выделять цервикоцеребральные (цервикофациальные, цервико-краниальные) и цервикоторакальные ранения.

Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхностными , распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platis-ma), и глубокими , распространяющимися глубже нее. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием тяжелых ИО.

В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся магистральные и второстепенные сосуды (сонные артерии и их ветви, позвоночная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, подключичные сосуды и их ветви), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для морфологической и нозологической характеристики ранений внутренних структур шеи используются частные классификации (гл. 15, 18, 19, 23).

По характеру раневого канала ранения шеи разделяются на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные - проходящие через сагиттальную плоскость шеи) и касательные (тангенциальные) (рис. 19.1).

Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно предложенных еще Н.И. Пироговым трех зон шеи (рис. 19.2).

Рис. 19.1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала:

1 - слепое поверхностное; 2 - слепое глубокое; 3 - касательное; 4 - сквозное

сегментарное; 5 - сквозное диаметральное; 6 - сквозное трансцервикальное

Рис. 19.2. Зоны шеи

Зона I , часто относимая к верхней апертуре груди, располагается ниже перстневидного хряща до нижней границы шеи. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается выше углов нижней челюсти до верхней границы шеи. Необходимость такого деления обусловлена следующими положениями, оказывающими существенное влияние на выбор хирургической тактики: во-первых, значимым различием между зональной локализацией ран и частотой повреждения внутренних структур шеи; во-вторых, принципиальным отличием методов диагностики объема повреждения и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах.

Более 1 / 4 всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожа-ющих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная эмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в первые минуты после ранения.

Все приведенные разделы классификации огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи (табл. 19.1) служат не только для правильного построения диагноза, но и являются определяющими в выборе рациональной лечебно-диагностической тактики (в особенности разделы, которые описывают характер ранения, локализацию и характер раневого канала).

Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или удушении (во время рукопашного боя). В зависимости от состояния кожного покрова, механические травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран). Наиболее часто механические травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга (75-85%). Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (10-15%), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи (3-5%), приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений) - 2-3%. В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.

Таблица 19.1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи

Примеры диагнозов ранений и травм шеи :

1. Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи слева.

2. Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи справа.

3. Пулевое сквозное сегментарное ранение I и II зон шеи слева с повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

4. Осколочное множественное поверхностное и глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся рото-глоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени. ОДН II -III степени.

5. Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. ОДН II степени.

19.2. КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

Клиническая картина ранений и механической травмы шеи зависит от наличия или отсутствия повреждений внутренних структур.

Повреждения только мягких тканей шеи наблюдаются в 60-75% случаев боевой травмы шеи. Как правило, они представлены слепыми поверхностными и глубокими осколочными ранениями (рис. 19.3 цв. и лл.), касательными и сегментарными пулевыми ранениями, поверхностными ранами и ушибами при механической травме. Для повреждений мягких тканей характерно удовлетворительное общее состояние раненых. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны или в месте приложения удара. В некоторых случаях из ран шеи наблюдается неинтенсивное наружное кровотечение или по ходу раневого канала формируется ненапряженная гематома. Следует помнить, что при поверхностных огнестрельных ранениях (чаще пулевых касательных) за счет энергии бокового удара могут происходить повреждения внутренних структур шеи, которые вначале не имеют каких-либо клинических проявлений и диагностируются уже на фоне развития тяжелых осложнений (острого нарушения мозгового кровообращения при ушибе и тромбозе общей или внутренней сонных артерий, тетрапареза при ушибе и восходящем отеке шейных сегментов спинного мозга, стенотической асфиксии при ушибе и отеке подскладочного пространства гортани).

Клиническая картина повреждений внутренних структур шеи определяется тем, какие сосуды и органы повреждены, или же сочетанием этих повреждений. Чаще всего (в 70-80% случаев) внутренние структуры повреждаются при ранении II зоны шеи, в особенности при сквозном диаметральном (в 60-70% случаев) и сквозном трансцерви-кальном (в 90-95% случаев) ходе раневого канала. У 1 / 3 раненых встречаются повреждения двух и более внутренних структур шеи.

Для повреждений магистральных сосудов шеи характерно интенсивное наружное кровотечение, рана шеи в проекции сосудистого пучка, напряженная внутритканевая гематома и общеклинические признаки кровопотери (геморрагического шока). Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях в 15-18% случаев сопровождаются образованием гематомы средостения или тотального гематоракса. При аускультации гематом на шее можно выслушать сосудистые шумы, которые указывают на формирование артерио-венозного соустья или ложной аневризмы. Достаточно специфичными признаками повреждения общей и внутренней сонных артерий являются контралатеральный гемипарез, афазия и синдром Клода Бернара - Горнера. При ранении подключичных артерий наблюдается отсутствие или ослабление пульса на лучевых артериях.

Основными физикальными симптомами повреждения полых органов (гортани, трахеи, глотки и пищевода) являются дисфагия, дисфония, диспноэ, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, распространенная или ограниченная подкожная эмфизема области шеи и асфиксия. У каждого второго раненого с такими повреждениями отмечается также ротоглоточное кровотечение, кровохарканье или сплевывание крови. В более поздние сроки (на 2-3-и сутки), проникающие повреждения полых органов шеи проявляются симптомами тяжелой раневой инфекции (флегмонами шеи и медиастинитом).

При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще всего наблюдаются тетраплегия (синдром Броун - Секара) и истечение из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию парциальных двигательных и чувствительных расстройств со стороны верхних конечностей (плечевое сплетение), пареза лицевой мускулатуры (лицевой нерв) и голосовых связок (блуждающий или возвратный нерв).

Ранения щитовидной железы характеризуются интенсивным наружным кровотечением или образованием напряженной гематомы, слюнных (поднижнечелюстных и околоушных) желез - кровотечением

и скоплением слюны в ране. При повреждении наблюдается лимфорея из раны или образование хило-торакса (при цервикоторакальных ранениях), которые проявляются на 2-3-и сут.

Клиническая диагностика ранений сосудов и органов шеи не представляет трудностей, когда имеются достоверные признаки повреждения внутренних структур : продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение, нарастающая внутритканевая гематома, сосудистые шумы, выделение воздуха, слюны или спинномозговой жидкости из раны, паралич Броун - Секара. Эти признаки встречаются не более чем у 30% раненых и являются абсолютным показанием к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальным раненым, даже при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений ранений внутренних структур, необходим комплекс дополнительных (рентгенологических и эндоскопических) исследований.

Среди рентгенологических методов диагностики наиболее простым и доступным является рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах можно обнаружить инородные тела, эмфизему перивисцеральных пространств, переломы позвонков, подъязычной кости и гортанных (особенно кальцифицированных) хрящей. Для диагностики повреждений глотки и пищевода используется пероральная контрастная рентгеноскопия (рентгенография ), но тяжелое и крайне тяжелое состояние большинства раненных в шею не позволяет применять этот метод. Ангиография через катетер, введенный в дугу аорты по методу Seldinger?а, является «золотым стандартом» в диагностике повреждений четырех магистральных артерий шеи и их основных ветвей. При наличии соответствующего оборудования в ходе ангиографии возможна эндоваскулярная остановка кровотечения из позвоночной артерии и труднодоступных для открытого вмешательства дистальных ветвей наружной сонной артерии. Неоспоримыми преимуществами при исследовании сосудов шеи (быстрота, высокая разрешающая способность и информативность, а главное - малоинвазивность) обладает спиральная КТ (СКТ) с ангиоконтрастированием. Основными симптомами сосудистой травмы на СК-томограммах являются экстравазация контраста, тромбоз отдельного участка сосуда или его сдавление паравазальной гематомой, формирование артерио-венозной фистулы (рис. 19.4).

При ранениях полых органов шеи на СК-томограммах можно увидеть газ, расслаивающий перивисциральные ткани, отек и утолщение их слизистой, деформацию и сужение воздушного столба.

Рис. 19.4. СКТ с ангиоконтрастированием у раненого с краевым повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены: 1 - смещение пищевода и гортани внутритканевой гематомой; 2 - формирование гематомы в предпозвоночном пространстве; 3 - артерио-венозная фистула

Более специфичными методами диагностики повреждений полых органов шеи являются эндоскопические исследования. При прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом или простым шпателем) абсолютным признаком проникающего ранения глотки или гортани является видимая рана слизистой, косвенными признаками - скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортанный отек. Аналогичные симптомы повреждения полых органов шеи выявляются при проведении фиброларинготрахео- и фиброфарингоэзофагоскопии.

Для исследования состояния мягких тканей, магистральных сосудов, спинного мозга также применяются ядерная МРТ , ультразвуковое сканирование и допплерография. Для диагностики глубины и направления раневого канала шеи только в условиях операционной (в связи с опасностью возобновления кровотечения) можно произвести исследование раны зондом.

Следует отметить, что большинство из вышеперечисленных методов диагностики могут быть выполнены только на этапе оказания СХП . Это

Обстоятельство является одной из причин применения у раненных в шею диагностической операции - ревизии внутренних структур . Современный опыт оказания хирургической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах показывает, что диагностическая ревизия обязательна при всех глубоких слепых, сквозных диаметральных и трансцервикальных ранениях II зоны шеи, даже если результаты инструментального обследования оказываются отрицательными. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без клинической симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику, и оперировать их только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур. Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обусловлена следующими причинами: в силу относительно большей анатомической протяженности и малой защищенности II зоны шеи ее ранения встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем ранения других зон. При этом повреждения внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3-3,5 раза чаще, чем в I и III зонах; типичный оперативный доступ для ревизии и хирургического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравматичен, редко сопровождается значительными техническими трудностями и не занимает много времени. Диагностическая ревизия внутренних структур шеи выполняется с соблюдением всех правил хирургического вмешательства: в оборудованной операционной, под общей анестезией (эндотрахеальный интубационный наркоз), при участии полноценных хирургической (как минимум двухврачебной) и анестезиологической бригад. Обычно она производится из доступа вдоль внутреннего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны (рис. 19.5). При этом раненый укладывается на спину с валиком под лопатками, а голова его поворачивается в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

Если во время проведения операции заподозрено контрала-теральное повреждение, то возможно выполнение аналогичного доступа с противоположной стороны.

Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагностической ревизии внутренних структур шеи (до 57%), это оперативное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.

Рис. 19.5. Доступ для проведения диагностической ревизии внутренних структур во II зоне шеи

19.3 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

При оказании помощи раненным в шею необходимо решить следующие основные задачи:

Устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы)

Шеи; восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур; осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений и создать оптимальные условия для заживления ран. Жизнеугрожающие последствия ранения (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение и т.д.) наблюдаются у каждого четвертого раненного в шею. В основе их лечения лежат неотложные манипуляции и операции, которые производятся без

предоперационной подготовки, нередко без анестезии и параллельно с реанимационными мероприятиями. Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной тра-хеостомией, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи). Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой или катетером Фолея), а затем выполняются типичные доступы к поврежденным сосудам с осуществлением окончательного гемостаза путем их лигирования или проведения восстановительной операции (сосудистый шов, сосудистая пластика).

Для доступа к сосудам II зоны шеи (сонным артериям, ветвям наружной сонной и подключичной артерий, внутренней яремной вене) применяется широкий разрез по медиальному краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы на стороне повреждения (рис. 19.5). Доступ к сосудам I зоны шеи (плечеголовному стволу, подключичным сосудам, проксимальному участку левой общей сонной артерии) обеспечивается путем комбинированных, достаточно травматичных разрезов с пере-пиливанием ключицы, стернотомии или торакостернотомии. Доступ к сосудам, расположенным близко к основанию черепа (в III зоне шеи), достигается разделением грудино-ключично-сосцевидной мышцы перед местом ее прикрепления к сосцевидному отростку и/или вывихом височ-но-нижнечелюстного сустава и смещением нижней челюсти кпереди.

У раненных в шею без жизнеугрожающих последствий ранения оперативное вмешательство на внутренних структурах выполняется только после предоперационной подготовки (интубации трахеи и ИВЛ, восполнения ОЦК, введения зонда в желудок и т.д.). Как правило, используется доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосце-видной мышцы на стороне повреждения, позволяющий произвести ревизию всех основных сосудов и органов шеи. При сочетанных ранениях (травмах) основополагающим является принцип иерархии оперативных вмешательств в соответствии с доминирующим повреждением.

Для восстановления целостности поврежденных внутренних структур шеи применяют следующие виды оперативных вмешательств.

Магистральные сосуды шеи восстанавливаются боковым или циркулярным сосудистым швом. При неполных краевых дефектах сосудистой стенки используется аутовенозная заплата, при полных обширных дефектах - аутовенозная пластика. Для профилактики ишемического

повреждения головного мозга, которое может произойти за период восстановления сонных артерий (особенно при разомкнутом Виллизиевом круге) применяется интраоперационное временное протезирование. Восстановление общей и внутренней сонных артерий противопоказано в случаях отсутствия по ним ретроградного кровотока (признак тромбоза дистального русла внутренней сонной артерии).

Без каких-либо функциональных последствий возможна одно-или двусторонняя перевязка наружных сонных артерий и их ветвей, односторонняя перевязка позвоночной артерии и внутренней яремной вены. Перевязка общей или внутренней сонной артерий сопровождается 40-60% летальностью, а у половины выживших раненых формируется стойкий неврологический дефицит.

При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и признаков раневой инфекции, раны глотки и пищевода должны быть ушиты двухрядным швом. Линию швов желательно прикрыть прилежащими мягкими тканями (мышцами, фасцией). Восстановительные вмешательства обязательно завершаются постановкой трубчатых (лучше двухпросветных) дренажей и введением зонда в желудок через нос или грушевидный синус глотки. Первичный шов полых органов противопоказан при развитии флегмон шеи и меди-астинита. В таких случаях производится: ВХО ран шеи из широких разрезов с применением большеобъемных противовоспалительных блокад; область раневого канала и клетчатка средостения дренируются широкими двухпросветными трубками; для обеспечения энтерального питания выполняется гастроили еюностомия; небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турунда-ми, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) - проксимальный его участок выводится в виде концевой эзофагостомы, а дистальный ушивается наглухо.

Небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи могут не ушиваться и лечиться дренированием области повреждения. Обширные ларин-готрахеальные раны подвергаются экономной первичной хирургической обработке с восстановлением анатомической структуры поврежденного органа на Т-образном или линейном стентах. Вопрос о выполнении трахеостомии, ларингоили трахеопексии решается индивидуально, в зависимости от объема ларинготрахеальных повреждений, состояния окружающих тканей и перспектив быстрого восстановления самостоятельного дыхания. При отсутствии условий для ранней реконструкции гортани выполняется трахеостомия на

уровне 3-4 колец трахеи, а операция завершается формированием ларингофиссуры путем сшивания краев кожи и стенок гортани с тампонадой ее полости по Микуличу.

Раны щитовидной железы ушиваются гемостатическими швами. Размозженные участки резецируются или выполняется гемиструмэк-томия. При огнестрельных ранениях поднижнечелюстной слюнной железы, во избежание формирования слюнных свищей, лучше произвести полное ее удаление.

Повреждения грудного лимфатического протока на шее обычно лечатся его перевязкой в ране. Осложнений при перевязке, как правило, не наблюдается.

В основе профилактики осложнений и создания оптимальных условий для заживления ран при боевых ранениях шеи лежит операция - ПХО . По отношению к ранениям шеи ПХО имеет ряд особенностей, вытекающих из патоморфологии повреждения и анатомического строения шейной области. Во-первых, она может выполняться как самостоятельная операция рассечения - иссечения нежизнеспособных тканей (при клинико-инструментальном исключении всех возможных органных и сосудистых повреждений, т.е. при ранении только мягких тканей шеи). Во-вторых, включать в себя как хирургическое вмешательство на поврежденных сосудах и органах шеи , так и диагностическую ревизию внутренних структур шеи.

При выполнении ПХО раны мягких тканей шеи, ее этапы сводятся к следующему:

Рациональное для заживления (формирования тонкого кожного рубца) рассечение отверстий раневого канала;

Удаление поверхностно расположенных и легкодоступных инородных тел;

В связи с наличием важных анатомических образований (сосудов, нервов) на ограниченной площади - осторожное и экономное иссечение нежизнеспособных тканей;

Оптимальное дренирование раневого канала.

Хорошее кровоснабжение шейной области, отсутствие признаков раневой инфекции и возможность последующего лечения в стенах одного лечебного учреждения позволяют закончить ПХО ран шеи наложением первичного шва на кожу. У таких раненых дренирование всех образовавшихся карманов выполняется трубчатыми, желательно двухпросветными, дренажами. В последующем осуществляется фракционное (не реже 2 раз в сут) или постоянное (по типу приточ-

но-отливного дренирования) промывание раневой полости раствором антисептика в течение 2-5 дней. Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы (по возможности) прикрываются неизмененными мышцами, в образовавшиеся полости и карманы вводятся пропитанные водорастворимой мазью марлевые салфетки, а кожа над салфетками сближается редкими швами. В последующем могут быть выполнены: повторная ПХО, наложение первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, в т.ч. и кожная пластика.

Хирургическая тактика по отношению к инородным телам шеи основывается на «четвертичной схеме» В.И. Воячека (1946). Все инородные тела шеи подразделяются на легкодоступные и труднодоступные, а по обусловливаемой ими реакции - на вызывающие какие-либо расстройства и не вызывающие таковых. В зависимости от сочетания топографии и патоморфологии инородных тел, возможны четыре подхода к их удалению.

1. Легкодоступные и вызывающие расстройства - удаление обязательно в ходе первичного оперативного вмешательства.

2. Легкодоступные и не вызывающие расстройств - удаление показано при благоприятной обстановке или при настойчивом желании раненого.

3. Труднодоступные и сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций - показано удаление, но с особой осторожностью, квалифицированным специалистом и в условиях специализированного стационара.

4. Труднодоступные и не вызывающие расстройств - операция или противопоказана, или выполняется при появлении угрозы тяжелых осложнений.

19.4. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь. Устраняется асфиксия путем очистки полости рта и глотки салфеткой, введения воздуховода (дыхательной трубки ТД-10) и придания раненому фиксированного положения «на боку» на стороне раны. Наружное кровотечение вначале останавливается пальцевым прижатием сосуда в ране. Затем накладывается давящая повязка с противоупором через руку (рис. 19.6 цв. илл.). При ранении

шейного отдела позвоночника производится иммобилизация головы повязкой-воротником с большим количеством ваты вокруг шеи. На раны накладывается асептическая повязка. С целью обезболивания внутримышечно вводится анальгетик (промедол 2%-1,0) из шприц-тюбика.

Доврачебная помощь. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. В случаях развития обтурационной и клапанной асфиксий, фельдшером выполняется коникотомия или через зияющую рану гортани или трахеи в их просвет вводится трахеостомическая канюля. При необходимости производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата и осуществляется ингаляция кислорода. При продолжающемся наружном кровотечении производится тугая тампонада раны, накладывается давящая повязка с противоупором через руку или лестничную шину (рис. 19.7 цв. илл.). Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов).

Первая врачебная помощь . В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненных в шею непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).

В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи нуждаются раненые с жизнеугрожающими последствиями ранения шеи (асфиксией, продолжающимся наружным или ротоглоточным кровотечением). Им в условиях перевязочной в неотложном порядке выполняется: при нарушениях дыхания - интубация трахеи (при стеноти-ческой асфиксии), атипичная (рис. 19.8 цв. илл.) или типичная трахеостомии (в случаях развития обтурационной или клапанной асфиксии), санация трахеобронхиального дерева и придание фиксированного положения «на боку» на стороне раны (при аспи-рационной асфиксии); при наружном кровотечении из сосудов шеи - наложение давящей повязки с противоупором через руку или лестничную шину, либо тугая тампонада раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). При ротоглоточных кровотечениях, после выполнения трахеостомии или интубации трахеи, производится тугая тампонада полости ротоглотки;

При всех глубоких ранениях шеи - транспортная иммобилизация шеи воротником Шанса или шиной Башманова (см. Гл. 15) в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести возможных повреждений шейного отдела позвоночника; при явлениях травматического шока - инфузия плазмозамеща-ющих растворов, применение глюкокортикоидных гормонов и анальгетиков; при сочетанных ранениях с повреждением других областей тела - устранение открытого или напряженного пневмоторакса, остановка наружного кровотечения другой локализации и транспортная иммобилизация при переломах костей таза или конечностей. Раненые с признаками повреждения внутренних структур шеи, но без жизнеугрожающих последствий ранения нуждаются в первоочередной эвакуации для оказания специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям . Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в сортировочной палатке и заключаются в исправлении сбившихся повязок, иммобилизации шеи, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери не задерживая эвакуации раненым налаживается внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Остальным раненным в шею первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в сортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки, вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией, раненые из медицинских рот отправляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в шею в омедб (омедо СпН) им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в объеме первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного лечения - «damage control» (см. гл. 10). Производится устранение асфиксии путем интубации трахеи, выполнением типичной (рис. 19.9 цв. илл) или атипичной трахео-стомии. Осуществляется временная или окончательная остановка кровотечения путем наложения сосудистого шва, перевязки сосуда или тугой тампонадой области повреждения, либо временнего протезирования сонных артерий (рис. 19.10 цв. илл.). Дальнейшее инфицирование мягких тканей шеи содержимым полых органов

3197 0

Лечение пациентов с прямой травмой шеи в отделении неотложной помощи представляет сложную проблему. Врач должен быть всесторонне подготовленным специалистом, в задачи которого входит своевременное обеспечение проходимости дыхательных путей, остановка массивного кровотечения, стабилизация костных структур, а также быстрая оценка других, менее явных, но потенциально летальных повреждений.

Шея является уникальной частью тела, где располагаются многие важные органные структуры, плохо защищенные костным скелетом. Эта область весьма чувствительна к повреждениям, особенно к проникающим ранениям (реже), к тупым травмам.

Анатомия

Кожная мышца шеи является той структурой, повреждение которой позволяет говорить о проникающем ранении шеи. Она тампонирует кровоточащие сосуды при травме шеи, что затрудняет прямую клиническую оценку тяжести повреждения и объема кровопотери .

Грудино-ключично-сосцевидная мышца проходит по диагонали от сосцевидного отростка до верхнего края грудины и ключицы. Она разделяет шею на передний и задний треугольники. Передний треугольник ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, срединной линией шеи и нижней челюстью. В нем располагается большинство крупных сосудов, а также органные структуры и дыхательные пути. Границами заднего треугольника служат грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ключица. За исключением основания этого треугольника, здесь располагается относительно немного структур. Задний треугольник подразделяется добавочным нервом на две неравнозначные области: с жизненно важными и менее важными структурами.

Крупные сосуды, часто повреждаемые как при тупой травме, так и при проникающем ранении, лежат в переднем треугольнике шеи. Они включают общую сонную артерию, яремные вены и шитошейный ствол. Позвоночные артерии хорошо защищены костными структурами и повреждаются редко. Подключичные сосуды лежат в основании заднего треугольника и могут повреждаться при вертикально направленном ударе в эту область.

При проникающем ранении и (реже) при тупой травме шеи часто повреждаются нервные структуры. Знание их локализации имеет важное значение для определения повреждений прилегающих структур. Цепь симпатических ганглиев находится позади оболочки сонных артерий и защищает ее. Добавочный нерв проходит по середине заднего треугольника шеи и служит анатомической границей между областями с жизненно важными и менее значимыми структурами.

Фасциям шеи придается большое значение при травмах. Подкожная фасция, покрывающая одноименную мышцу, участвует в остановке кровотечения, тампонируя поврежденный сосуд. Внутренняя фасция образует влагалище для сосудисто-нервного пучка и окружает внутренние структуры шеи. Шейная висцеральная фасция покрывает пищевод и щитовидную железу. Она распространяется на средостение и в случае повреждения пищевода способствует прохождению его содержимого в эту область.

Типы повреждения

С ростом насилия и агрессии в обществе увеличиваются число и тяжесть проникающих ранений шеи. Первые исследования таких повреждений касаются ранений высокоскоростными снарядами во время войны. В мирное время частота повреждений шеи неуклонно возрастает за счет колото-резаных и огнестрельных ран, полученных в результате использования личного огнестрельного оружия с низкоскоростными снарядами.

Большинство повреждений при проникающем ранении шеи связано с нарушением целостности крупных сосудов. Такие повреждения сопровождаются массивной кровопотерей или могут быть скрытыми. В большинстве исследований часто отмечается повреждение ЦНС и периферических нервов; при ранении нижних отделов шеи может наблюдаться повреждение плечевого сплетения. Оценка неврологических нарушений затруднена у пациентов, находящихся в состоянии интоксикации или шока. До хирургического вмешательства важно распознать нарушения ЦНС, обусловленные повреждением сосудов.

Воздушная эмболия вследствие повреждения вен является редким, но летальным осложнением. Часто сообщается об образовании артериовенозных свищей. Повреждение шейного отдела позвоночника нередко пропускается; его наличие следует заподозрить при любой травме шеи. При первичном осмотре часто не обнаруживаются повреждения глотки и пищевода.

При тупой травме воздействие силы обычно бывает прямо-направленным. Типичны повреждения, полученные автоводителями при ударе о рулевую колонку, а также спортсменами (вследствие прямого удара в шею) и непрофессиональными водителями различных средств передвижения (мотоциклы, вездеходы, аэросани и т. п.). Такие повреждения приводят к отеку или перелому гортани, что вызывает обструкцию верхних дыхательных путей. Описан и травматический отрыв гортани от трахеи.

Дыхательные пути при тупой травме повреждаются особенно часто, что обусловлено передним и фиксированным положением гортани и трахеи. Встречается также тупая травма сосудов и органных структур. Отрыв сонных артерий наблюдается при повешении; кроме того, при тупой травме описан инфаркт сосудов мозга. Перфорация глотки и пищевода происходит (хотя и редко) вследствие преходящего повышения внутрипросветного давления при тупой травме.

Основные причины летальных исходов

Летальный исход в ранний период после травмы шеи обусловлен одним из трех механизмов: повреждением ЦНС, массивной кровопотерей или сдавлением дыхательных путей. Большинство повреждений ЦНС возникает в момент травмы шеи и не поддается коррекции. Кровопотеря и нарушение проходимости дыхательных путей вполне устранимы при своевременной диагностике и соответствующей неотложной помощи. Смерть в более поздние сроки наступает вследствие развития сепсиса, который может быть результатом пропущенного повреждения. В коллективном обзоре Sankaran и Walt отметили, что смерть примерно 2 % пациентов с проникающим ранением шеи обусловлена ятрогенной ошибкой.

Реанимация

Дыхательные пути

Первоочередной задачей лечения пациента с повреждением шеи является поддержание проходимости дыхательных путей с одновременным контролем состояния шейного отдела позвоночника. Как при проникающем ранении, так и при тупой травме шеи наличие повреждения шейного отдела позвоночника предполагается до тех пор, пока оно не будет исключено при осмотре пациента или при рентгенологическом исследовании. Поддержание проходимости дыхательных путей особенно затруднительно при их прямом повреждении.

Экстренным и, возможно, жизнеспасающим мероприятием у пациентов с респираторным дистрессом является эндотрахеальная или назотрахеальная интубация. Однако при этом необходимо соблюдение ряда условий. Шея пациента должна поддерживаться в нейтральном положении. Следует исключить харканье или кашель, приводящий к массивному кровотечению из-за смещения сгустка крови. Необходимо оценить состояние собственно дыхательных путей с целью исключения возможного прохождения интубационной трубки по ложному каналу в связи с наличием повреждения, что явилось бы фатальной ошибкой.

Тупая травма может привести к острому респираторному дистресс-синдрому или же вызвать затруднения дыхания в течение нескольких часов вследствие нарастающего отека. У таких пациентов, как и в случае нарушения проходимости дыхательных путей из-за сдавления обширной гематомой, обеспечение надежного дыхания имеет решающее значение.

У многих пациентов с травматическим повреждением шеи контроль дыхательных путей по указанным выше причинам может оказаться невозможным. Эндотрахеальная интубация без дополнительной травматизации шейного отдела позвоночника является технически сложной процедурой и в подобных случаях может оказаться невыполнимой.

При наличии у пациента сочетанной челюстно-лицевой травмы, профузной рвоты или неконтролируемого кровотечения из верхних дыхательных путей проведение эндотрахеальной или назотрахеальной интубации становится невозможным, поэтому требуется хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей. Методом выбора в таких случаях является крикотиреотомия; формально трахеостомия осуществляется настолько быстро, насколько это практически возможно. Хотя экстренная крикотиреотомия имеет относительно высокую частоту осложнений, поверхностное расположение перстнещитовидной связки и сравнительно небольшая сосудистая сеть над связкой делает эту процедуру предпочтительнее трахеостомии. Последняя, однако, показана в случае полного отрыва гортани от трахеи, который может произойти вследствие тупой травмы гортани.

Дыхание

Ввиду близости верхушки легкого к основанию шеи травма нижней части шеи часто сопровождается развитием пневмоторакса. Чаще всего пневмоторакс возникает при проникающем ранении, но он может развиться и вследствие разрыва дыхательных путей при тупой травме. В обоих случаях жизнь пациента можно спасти с помощью игловой декомпрессии и торакостомии. При травме нижних отделов шеи следует также заподозрить подключичное повреждение с последующим гемотораксом; в случае его обнаружения производится дренирование.

Кровообращение

Первоочередными мероприятиями, которые должны проводиться одновременно, являются остановка наружного кровотечения, оценка степени кровопотери и обеспечение сосудистого доступа. Наружное кровотечение может быть остановлено непосредственным сдавлением кровоточащего участка. Из опыта оказания помощи во время войны во Вьетнаме известно, что головной мозг у молодых и здоровых лиц способен переносить отсутствие кровотока в сонной артерии до 100 мин без каких-либо неврологических последствий. При этом, разумеется, нельзя нарушать дыхание прямым сдавлением дыхательных путей или циркулярной повязкой.

Попытки остановки кровотечения путем накладывания кровоостанавливающих зажимов вслепую в ОНП неприемлемы. Рассечение продолжающей кровоточить раны должно производиться только в операционной, когда может быть обеспечен проксимальный и дистальный контроль сосудов.

Попытка доступа к центральной вене не должна осуществляться в области повреждения, так как вливаемые растворы могут вытекать в окружающие ткани. Аналогично этому, если имеется подозрение на повреждение подключичных сосудов, то по крайней мере один катетер должен быть введен в вену нижней конечности.

Воздушная эмболия является потенциально фатальным осложнением при повреждении центральных вен. В случае подозрения на такое повреждение следует использовать положение Тренделенбурга, что позволяет свести к минимуму риск возникновения этого осложнения.

Оценка состояния пациента

Наиболее важная часть оценки состояния пациента - тщательный сбор анамнеза и объективное исследование. Следует особенно отметить жалобы, относящиеся к респираторной и пищеварительной системе. Начальные симптомы респираторного дистресса или охриплость могут указывать на повреждение верхних дыхательных путей. Другие симптомы, предполагающие такое повреждение, включают боль в шее, кровохарканье или боль при разговоре. На повреждение глотки или пищевода могут указывать дисфагия, боль при глотании или кровавая рвота. Важны также жалобы, касающиеся неврологической функции.

Осмотр пациента должен быть тщательным и полным несмотря на локальный характер повреждения. Необходим тщательный поиск признаков пневмо- или гемоторакса. Детальное неврологическое обследование (хотя оно часто бывает затруднено у пациентов в шоке или с интоксикацией) необходимо для выявления повреждения периферической нервной системы или (что значительно важнее) нарушений ЦНС. Наличие последних может быть результатом прямой травмы ЦНС или следствием повреждения сонных или позвоночных артерий. Наличие или отсутствие дефицита ЦНС определяет необходимость попыток реваскуляризации.

Осмотр собственно шеи предполагает поиск признаков значительного повреждения. Следует отметить наличие активного кровотечения или гематомы, слюнотечения, стридора или отклонения трахеи. Нормальные анатомические ориентиры часто отсутствуют, особенно у мужчин с повреждением гортани. Проводится пальпация шеи с целью определения напряжения тканей или крепитации. Следует проверить пульсацию артерий шеи и верхних конечностей, оценить ее качество и отметить наличие сосудистого шума.

Оценка собственно раны при проникающем ранении ограничена и проводится с единственной целью: установить наличие или отсутствие проникновения через кожную мышцу шеи. Дальнейшая ревизия раны в отделении неотложной помощи небезопасна. Полная оценка раны осуществляется в операционной, где может быть обеспечен контроль проксимальных и дистальных сосудов. Если установлено проникновение раны через кожную мышцу шеи, то консультация хирурга обязательна.

Рентгенологическое исследование

Фундаментальное обследование пациентов с тупой травмой или проникающим ранением шеи включает выполнение серии рентгенограмм шейного отдела позвоночника, что необходимо не только для оценки состояния костных структур, но и для определения наличия воздуха в мягких тканях или отека мягких тканей. Если подозревается повреждение воздухопроходящих путей (что бывает при тупой травме), то для их более точной оценки следует использовать технику, предназначенную для исследования мягких тканей.

Кроме того, необходимо получить качественную рентгенограмму для выявления пневмоторакса, гемоторакса или наличия воздуха в средостении. Обнаружение пневмомедиастинума диктует необходимость поиска повреждений пищевода или трахеи.

Повреждение пищевода может быть установлено при эзофагографии с использованием бария или гастрографина. Большинство специалистов отдают предпочтение гастрографину (хотя с диагностической точки зрения он не безупречен) ввиду меньшего раздражения окружающих тканей в случае экстравазации. Независимо от используемого контрастного вещества этот метод имеет высокую частоту ложноотрицательных результатов (до 25 %) и, следовательно, полезен лишь в случае получения положительного результата.

Инвазивные методы

Для оценки острой травмы нередко используется волоконно-оптическая эндоскопия пищеварительного и респираторного тракта. Полезным дополнительным исследованием является эзофагоскопия, однако точность этого метода ставится под сомнение многими авторами. Проведение бронхоскопии затруднено у пациентов с острым респираторным дистрессом вследствие повреждения дыхательных путей и может увеличить отек уже травмированных тканей. Попытка использования обоих методов должна предприниматься опытным врачом; с целью уменьшения возможной травматизации назначаются седативные средства.

Артериография

Диагностическая артериография при начальном обследовании пациентов с проникающим ранением шеи применяется редко. В своем обзоре, посвященном таким травмам, Mattox и соавт. отметили, что за 20 лет ангиография была использована лишь в 3 случаях.

Позднее Roon и Christenson использовали ангиографию в зависимости от уровня повреждения шеи. Разделив шею на 3 зоны (кверху от угла нижней челюсти, ниже перстневидного хряща и между нижней челюстью и перстневидным хрящом), они проводили ангиографию у всех пациентов с проникающим ранением как в верхней, так и в нижней зонах.

Полученная при этом информация изменила стратегию оперативного вмешательства у 29 % пациентов.

Компьютерная томография

КТ является ценным вспомогательным методом оценки состояния дыхательных путей после тупой травмы, который позволяет четко определить тип и степень повреждения. Поскольку для этого исследования требуется немало времени, его не следует предпринимать у пациентов с острой травмой дыхательных путей.

Ведение пациентов с проникающим ранением

В тактике лечения проникающих повреждений шеи имеется немало спорных положений, которые продолжают дискутироваться в хирургической литературе. Некоторые авторы считают, что все раны, затрагивающие кожную мышцу шеи, должны подвергаться хирургической обработке в операционной. По мнению же других, необходимости в столь радикальном подходе нет; эти авторы полагают, что оценка таких ран может производиться вспомогательными методами, а их хирургическая обработка должна осуществляться только у пациентов с нестабильным состоянием или по специальным показаниям.

Логическое обоснование агрессивного подхода к проникающим ранениям обусловлено трудностями диагностики и опасностью просмотра повреждения.

Доводы в пользу вмешательства

• По данным Fogelman, летальность при отсроченном вмеша тельстве возрастает с 6 до 35 %. Анализируя 20-летний опыт работы в Хьюстоне, Sheely отметил 4 % смертность пациентов с негативными результатами первичного обследования, у которых проводилось только наблюдение.
• Во многих исследованиях сообщается о большом числе пациентов с клинически негативными результатами обследования, но с положительными данными при эксплорации раны.
• Sankaran и Walt в коллективном обзоре сообщают о 2 % смертности пациентов с повреждением пищевода при раннем хирургическом вмешательстве и о 44 % летальности при отсрочке хирургического пособия. Аналогично этому авторы отмечают, что у пациентов со значительным повреждением сосудов, у которых была предпринята ранняя операция, летальность составила 15 %, а в тех случаях, когда диагностика и окончательное лечение проводились с отсрочкой, - 67 %.

Доводы в пользу наблюдения

• Количество отрицательных результатов после обязательной эксплорации очень велико (37-65 %).
• Во многих сериях отмечаются ложнонегативные результаты хирургической эксплорации.
• Некоторые раны, особенно повреждения в области заднего треугольника шеи, вряд ли являются результатом значительной травмы.
• Если пациенты доставляются в отделение неотложной помощи со значительной отсрочкой, то проведение наблюдения вполне резонно.

Для выяснения этих противоречивых показаний был проведен ряд исследований. Elerding и соавт. установили показания к хирургической эксплорации (табл. 1) и провели проспективное исследование, охватывающее всех наблюдавшихся ими пациентов с проникающим ранением шеи. У всех поступивших к ним пациентов была затем произведена хирургическая обработка ран. У всех пациентов со значительным ранением были отмечены указанные критерии, и ни один из пациентов без этих критериев не имел серьезной травмы.

Таблица 1. Показания к хирургической эксплорации при ранении в шею