Кости

Терапевтическое обучение пациентов в подготовке медицинских сестер – организаторов здравоохранения Петров А.В., ассистент каф.эндокринологии и терапии. Методические принципы группового профилактического консультирования (школ пациента) Терапевтические шко

Курский государственный медицинский университет
Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ХРОНИЧЕСКИМИ
НЕИНФЕКЦИОННЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В
АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Лекция
Зав. кафедрой, профессор
Н.К.Горшунова

По данным ВОЗ 80% заболеваний
населения имеют хроническое
течение.
Для большинства из них
разработаны доказанные и
обоснованные терапевтические
меры, позволяющие замедлить
прогрессирование заболеваний и
предотвращать их обострения.
Однако назначенное лечение
правильно применяют менее 50%
пациентов.

Актуальность обучения пациентов
Пациенты не владеют
необходимыми знаниями для
повседневного
«управления» своим
заболеванием и не осознают
ответственность за
состояние своего здоровья.
Применение современных
методов лечения требует
глубокого понимания
механизма их действия, т. к.
они достаточно сложны и
подчас опасны.

Актуальность обучения
пациентов
Обучение пациентов - составная часть
арсенала терапии многих хронических
заболеваний: артериальной
гипертонии, сахарного диабета, ХСН,
ожирения и др.
Результаты лечения напрямую зависят
от поведения больного: он должен
выполнять указания врача, обладать
необходимыми знаниями и навыками
для принятия самостоятельных
решений медицинского характера,
быть мотивированным.

Цели обучения

формирование у пациентов навыков
самоуправления в отношении их
хронического заболевания с
нацеленностью на превращение его в
активного участника лечебного
процесса,
подготовка пациента к повседневному
использованию новых эффективных
технологий лечения хронических
заболеваний.

повышение информированности
пациентов о заболевании и его
факторах риска;
повышение ответственности
пациентов за сохранение своего
здоровья;
формирование рационального и
активного отношения пациента к
заболеванию, мотивации к
оздоровлению, приверженности к
лечению и выполнению
рекомендаций врача.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

формирование у пациентов умений и
навыков самоконтроля за состоянием
здоровья, оказания первой доврачебной
помощи в случаях обострений и кризов;
формирование у пациентов навыков
самокоррекции поведенческих факторов
риска (питание, двигательная активность,
управление стрессом, отказ от вредных
привычек);
формирование у пациентов практических
навыков составления плана индивидуального
оздоровления.

Условия эффективной реализации обучения пациентов

Разработка программ обучения для
различных хронических
заболеваний или конкретных форм
их течения.
Подготовка методического
обеспечения и демонстрационных
средств учебных занятий.
Подготовка обучающего персонала
(врачи, медицинские сестры).

артериальной гипертонией -

Школа здоровья для пациентов с
артериальной гипертонией включена в отраслевой классификатор
(ОК) "Сложные и комплексные
медицинские услуги" (СКМУ)
91500.09.0002-2001 (приказ МЗ РФ № 268 от
16.07.2001 г. "Система стандартизации в
здравоохранении РФ") и
имеет шифр 04.015.01 (04 - медицинские
услуги по профилактике; 015 кардиология; 01 - Школа для пациентов с
АГ как вид услуги).

Школа здоровья для пациентов с
артериальной гипертонией - организационная
форма профилактического группового и
индивидуального консультирования.

артериальной гипертонией - медицинская
профилактическая услуга (т.е. имеет
самостоятельное законченное значение и
определенную стоимость).
Школа здоровья для пациентов с
артериальной гипертонией - направлена на
профилактику осложнений заболевания,
своевременное лечение, оздоровление.

Школа АГ - новые информационно-мотивационные технологии

Цель
способствовать
повышению
приверженности пациентов к лечению,
сформировать мотивацию к сохранению и
увеличению ответственности за здоровье
как за личную собственность, что
обеспечит качество профилактической
помощи
населению
в
процессе
реализации
профилактической
направленности в работе ВОП (СВ)

Необходимые структурные элементы для организации школы АГ

квалифицированный персонал в

выполнению сложных и

на образовательную деятельность
по обучению пациентов;
обеспечение условий для
эффективного функционирования
школы (помещение, методические
и обучающие материалы,
тонометры).

Формы обучения:

индивидуальные беседы с врачом,
групповые цикловые занятия,
проведение обзорных лекций,
изучение больными
популярной литературы
по артериальной гипертонии,
показ видеофильмов и т.д.

значительное повышение частоты достижения
целевого уровня АД,

ожирением,
достоверное снижение числа пациентов с
умеренной и выраженной
гиперхолестеринемией,
достоверное снижение числа курящих.

Критерии эффективности обучения пациентов в школе

достоверное снижение числа пациентов,
злоупотребляющих жирной, углеводной и
солёной пищей.
достоверное снижение числа пациентов с
ипохондрическими и депрессивными
проявлениями, с высоким уровнем стресса

принимающих гипотензивные препараты,

понижение группы диспансерного наблюдения
пациента.

Важные условия поддержания актуальности знаний и навыков пациентов

Рекомендуемая частота занятий – 1–2 раза
в неделю в амбулаторно-поликлиническом
учреждении или 3–5 раз в неделю в
дневном стационаре,
Рекомендуемая численность пациентов в
группе – 10–12 человек.
Рекомендуемая кратность повторного
обучения – 2 раза в год.
Обязательно ведение дневника контроля
основных функциональных показателей.

Учетно-отчетная документация школ пациента

Журнал регистрации пациентов,
обучающихся в Школе здоровья.
Учёт пациентов, обучающихся в Школе здоровья,
осуществляется в отдельном журнале для каждого
вида Школы (с указанием ФИО пациента, возраста,
контактного тел., дат проведенных занятий,
отметки о присутствии).
Медицинская карта амбулаторного больного
внесение записей о начале обучения в Школе
здоровья, даты и темы каждого занятия,
заверенные медицинским работником,
проводившим занятие.
Отметка на лицевой стороне медицинской карты по
завершении цикла обучения

Вариант школы здоровья для пациентов с артериальной гипертензией

Полный цикл состоит из 5 занятий по 90 минут,
посвященных основным наиболее важным
проблемам контроля АГ.
Занятие 1. Артериальная гипертония: как ее распознать?
Занятие 2. Артериальная гипертония: что способствует ее
развитию?
Артериальная гипертония: как правильно
измерить уровень артериального давления?
Занятие 3.
Занятие 4. Методы профилактики артериальной
гипертонии.
Занятие 5. Артериальная гипертония: когда и кому на
помощь должны приходить лекарства?

Занятие 1. «Артериальная гипертония: как ее распознать?».

объяснить, что артериальная
гипертензия – хроническая
прогрессирующая болезнь (основные
симптомы которой – головная боль,
носовые кровотечения, утомляемость,
снижение работоспособности как
результат повышенного АД), и задача
пациента научиться контролировать
ее течение, чтобы не допускать
возникновение кризов.
Цель:

Занятие 2. «Артериальная гипертония: что способствует ее развитию?».

Цель: дать понятие
о факторах риска
развития АГ и создать у
пациентов мотивацию
к их преодолению.

Занятие 3. «Артериальная гипертония: как правильно измерить уровень артериального давления?».

Цель: научить правилам
и методике
измерения
артериального
давления.

Особенности измерения АД у пожилых

С возрастом наблюдается утолщение и
уплотнение стенки плечевой артерии.
пальпируется даже при превышении
манжеточного давления над
внутриартериальным.
Для достижения компрессии ригидной
артерии требуется более высокий
уровень давления в манжетке, в
результате чего происходит ложное
завышение уровня АД
("псевдогипертония, симптом Ослера).
Для распознания этой ошибки следует
пальпаторно определить АД на
предплечье.
При различии между систолическим АД,
определенным пальпаторно и
аускультативно более 15 мм рт. ст., для
вычисления истинного АД у пациента
необходимо из измеренной величины
вычесть 10-30 м рт. ст.

Занятие 4. «Методы профилактики артериальной гипертонии».

Цель: научить пациентов способам
немедикаментозного лечения и
соблюдению рекомендаций по
здоровому образу жизни (отказ от
малоподвижного образа жизни повышение физической
активности - и вредных привычек,
диетическое питание)

Занятие 5. «Артериальная гипертония: когда и кому на помощь должны приходить лекарства?»

Цель: научить пациентов
правильно принимать
гипотензивные препараты
с консультированием при
необходимости с лечащим
врачом.

Цель «АСТМА-ШКОЛЫ»

Оказание помощи больным
бронхиальной астмой на основе
новых принципов организации
лечения и наблюдения.
В лечебный комплекс больных
астмой вводится фактор обучения,
который позволит больному
активно участвовать в собственном
лечении и контролировать течение
заболевания.

Условия организации школы бронхиальной астмы

квалифицированный персонал в
соответствии с требованиями по
выполнению сложных и
комплексных медицинских услуг;
наличие в учреждении лицензии
на образовательную
деятельность по обучению
пациентов;
обеспечение условий для
эффективного
функционирования школы
(помещение, методические
материалы и астма-наборы).

Астма - набор

включает в себя необходимые
принадлежности
для
контроля
состояния больного:
спейсер для обеспечения эффективного и
пикфлоуметр для контроля своего состояния
небулайзер для проведения неотложной
безопасного применения дозированных
аэрозольных ингаляторов,
и оценки функции легких как под
руководством врача, так и самостоятельно в
домашних условиях,
терапии обострений бронхиальной астмы.

ЗАДАЧИ «АСТМА-ШКОЛЫ»

Достижение и установление
контроля над симптомами болезни.
Профилактика обострений и
осложнений заболевания.
Поддержание качества жизни
больного.
Профилактика побочных эффектов
от препаратов, используемых для
лечения, а также необратимых
осложнений самой болезни для
снижения заболеваемости,
смертности и инвалидизации.

Факторы, влияющие на эффективность обучения в астма-школы

доверительные отношения между
медицинскими работниками и пациентами
(взаимопонимание и сопереживание, умение
убедить и объяснить и т.п.);
простота и доступность рекомендаций и их
реалистичность для конкретных пациентов,
наличие письменных инструкций и памяток,
дневника пациента, формы и методы
обучения, помещение, обстановка и
оснащение помещения, где проводится
обучение, и пр.).

Формы обучения:
индивидуальные беседы с
врачом,
групповые цикловые занятия,
проведение обзорных лекций,
изучение больными
популярной литературы
по бронхиальной астме,
показ видеофильмов и т.д.

Программа «Астма-школы»

Ведение «Дневника самоконтроля».
Обучение правильному приёму
лекарственных препаратов.
Обучение умению пользоваться
ингалятором
Обучение пикфлоуметрии.
Обучение ориентации в течении астмы
/зональная оценка: зелёная, жёлтая,
красная/.
Обучение правильному питанию.
Физическая реабилитация: лечебная
гимнастика, дыхательная гимнастика,
дозированная ходьба, занятия на
тренажёрах, массаж, закаливание.

Вариант «Астма-школы»

Количество пациентов в группе 10-12 человек
Цикл – 5 занятий по 1-1,5ч
2 раза в неделю

«Что такое
бронхиальная астма?»
Первое занятие:
Цель: объяснить, что бронхиальная
астма – хроническая болезнь,
и задача пациента научиться
контролировать ее течение,
чтобы не допускать
возникновение обострений.

Второе занятие:
«Пикфлоуметрия. Астма и аллергия»
Цель: научить пациентов пользоваться
индивидуальным пикфлоуметром, вести
суточный и недельный дневники; дать
блок доступной информации об
аллергии, способах ее диагностики с
активным участием пациента,
профилактике и лечению аллергозов.

Третье занятие:
«Лечение
хронического воспаления
при бронхиальной
астме»
Цель: научить пациентов
правильно
использовать
противовоспалитель
ные препараты.

Четвёртое занятие:
«Немедикаментозные методы
коррекции»
Цель: создать у пациентов
мотивацию к тренировке
дыхательной мускулатуры,
научить их приемам
правильного дыхания.

Пятое занятие:
«Самопомощь при обострении
бронхиальной астмы»
Цель: научить пациентов распознавать
обострение бронхиальной астмы,
купировать приступы удушья
различной тяжести.

СИСТЕМА ЦВЕТОВЫХ ЗОН ДЛЯ БОЛЬНОГО БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

«Все в порядке» - заболевание хорошо
контролируется, PEF – 80-100% от
наилучшего/должного показателя для больного,
дневное отклонение <20%. Ни ночных, ни
дневных приступов астмы, как правило, нет.
Показана поддерживающая терапия.
«Предупреждение» - «зона тревоги» симптомы астмы (циклической или ациклической),
ночные приступы кашля или удушья. PEF – 6080%, дневное отклонение 20 -30%. Терапию
следует усилить.
«Тревога!» - резкое ухудшение! – симптомы
астмы в покое, частые приступы затяжного
характера, межприступный период сохраняется.
PEF <60%. Немедленно обратиться к врачу!

Критерии эффективности обучения в школе пациента с БА

достоверное снижение числа обострений
и ночных приступов БА
увеличение числа больных, регулярно
контролирующих индивидуальную ПСВ с
ведением дневников пикфлоуметрии и
симптомов,
сокращение числа случаев временной
нетрудоспособности и госпитализации,
понижение группы диспансерного
наблюдения пациента.

Школа больных ХСН

Организация
процесса занятий
школы и
взаимоотношения её
участников строятся
по принципу единой
команды, а в центре
внимания - пациент.
Занятия проводятся в
поликлинике и на
дому.

Пациентам с ХСН, их родственникам необходимо

грамотное информирование и
обучение, включающее
рекомендации по коррекции
диеты, образа жизни,
физической активности, режима
медикаментозной терапии,
приобретение необходимых
навыков самоконтроля за
симптомами сердечной
недостаточности с ведением
дневника.

Врачебные рекомендации
желательно давать не в директивной
форме необходимости жесткого
ограничения привычек и образа
жизни пациента, а в виде
совместного поиска способов
достижения большей независимости
от заболевания и сохранения
качества жизни.

Школа больных ХСН

Пациенты не выпадают из
привычной обстановки, что
позволяет применять им
полученные знания и навыки в
повседневной жизни.
Обучение в условиях
поликлиники рассчитано на
пациентов со II ФК ХСН.

Школа больных ХСН

К проведению школ с
больными III-IV ФК ХСН
следует подключать
специально обученных
медицинских сестер.
Их задача - оказание
психологической поддержки и
необходимой помощи для
соблюдения врачебных
рекомендаций, полученных на
стационарном этапе лечения.

Альтернативная
форма предоставления
пациенту с ХСН
необходимой информации и
контроля выполнения
предписанных
рекомендаций дистанционное обучение с
использованием
информационных
бюллетеней, буклетов,
видеофильмов и
видеороликов, участие в
работе вебинаров на
интернет-сайтах.

Один из важных элементов
организации занятий в школе
ХСН, определяющих успешность
её проведения, - встреча врача с
родственниками пациентов,
которым необходимо рассказать
о всех проблемах при ХСН.

Контроль клинического состояния пациентов, прошедших обучение в школе ХСН

осуществляют двумя
способами:
непосредственно - осмотр
пациента врачом или
медсестрой на приеме или
на дому;
дистанционно - во время
телефонных звонков
(общения по электронной
почте, Skype).

Специально проведенные
исследования выявили, что
использование телефонных
(электронных) напоминаний
врача о необходимости
выполнения предписанных
рекомендаций в первые
месяцы после выписки
больных из стационара
достоверно снизило частоту
повторных госпитализаций
по сравнению с группой
пациентов при
традиционном подходе к
лечению.

Заключение

Обучение больных в
школах, успешно
проводимое на
амбулаторнополиклиническом этапе –
эффективная технология
контроля течения
заболевания и улучшения
качества жизни пациентов
и их родственников.

Терапевтическое обучение пациентов как инструмент контроля хронических заболеваний

Терапевтическое обучение. 1

Роль медицинского работника. 3

Роль больного. 4

Школы пациентов. 5

Цели обучения. 5

Факторы, влияющие на результативность и эффективность терапевтического обучения в « Школах пациентов». 6

Компоненты методики репетиции поведения: Моделирование, инструктаж и подкрепление. 7

Дневник Самонаблюдения (поведенческий). 8

Примеры занятий с пациентами. 9

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" "ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА". 9

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА". 14

Примеры задач для пациентов. 20

Оценка качества терапевтического обучения в Школе для пациентов. 21

Перечень школ для пациентов в соответствии с ОК СКМУ.. 21

Методы информирования и мотивирования. 22

Из книги Лозового В.В. «Профилактика зависимостей: школа,семья».-Екатеринбург,Изд УРГУ, 2000. 22

А л г о р и т м и н ф о р м а ц и о н н о – м о т и в а ц и о н н о г о с о о б щ е н и я. 26

Как работать с возражениями: 29

ФОКУС-ГРУППА.. 32

ДИСКУССИЯ. 37

МОЗГОВОЙ ШТУРМ. 41

МОДЕЛИРОВАНИЕ.. 46

Терапевтическое обучение

По данным ВОЗ 80% заболеваний являются хроническими. При большинстве из них разработаны терапевтические меры (доказаны и обоснованы), позволяющие замедлять прогрессирование патологии и предотвращать ее обострения. Однако назначенное лечение правильно проводят менее 50% пациентов. Было установлено, что пациенты не владеют необходимыми знаниями для повседневного «управления» своим заболеванием и не осознают свою ответственность за это. А современные методы лечения сегодня требуют понимания, т. к. они достаточно сложны и подчас опасны.

Терапевтическое обучение предназначено для выработки у пациентов навыков самоуправления конкретно их хронического заболевания и отличается от предшествующих форм медицинского просвещения пациентов нацеленностью на превращение его в активного участника лечебного процесса и включением в стандарты лечения. Терапевтическое обучение в Школах здоровья для пациентов с различной патологией отражено в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 года № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта ²Сложные и комплексные медицинские услуги».

Терапевтическое обучение пациентов является составной частью арсенала терапии многих хронических заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения и др.
Результаты лечения напрямую зависят от поведения больного: он должен выполнять указания врача, обладать необходимыми знаниями и навыками для принятия самостоятельных решений медицинского характера, быть мотивированным. А это в свою очередь требует специальной подготовки пациентов с участием медицинских профессионалов

Терапевтическое обучение пациентов рассматривается как непрерывный, интегрированный в систему медицинской помощи процесс, включающий обучение, психологическую поддержку, сотрудничество пациента и медицинского работника в вопросах оптимального управления пациентом своей жизнью и заболеванием.(отчет рабочей группы ВОЗ,1998). В Отчёте рабочей группы ВОЗ названы заболевания и состояния, при которых они должны применяться. Это- сахарный диабет, артериальная гипертензия, и ишемическая болезнь сердца, ожирение, и снижение зрения и слепота, почечная недостаточность, диализ, пересадка органов, состояния после ампутаций конечностей, остеопороз, депрессия.

Основные положения терапевтического обучения пациентов (ТОП) :

Пациент должен овладеть навыками, позволяющими оптимально управлять своей жизнью с заболеванием;
обучение - это непрерывный процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи;
ТОП включает в себя информацию, обучение «самопомощи» и психологическую поддержку, относящиеся к заболеванию и предписанному лечению;
ТОП помогает пациентам и их семьям достичь лучшего взаимодействия с медицинскими работниками и улучшения качества жизни.

Роль больного

Роль больного в лечении хронического заболевания не может ограничиваться пассивным подчинением медицинским назначениям. Он должен быть активным, ответственным участником терапевтического процесса. Среди психологических влияний на эффективность обучения существенную роль играет фактор, который можно назвать «готовностью к изменениям в поведении». В 1983 – 86 гг. И.Прочаска и К.Ди Клементе обосновали так называемую «спиральную модель» процесса изменения поведения. Ее основной концепцией является обоснование стадийности изменений поведения человека, который пытается отказаться от определенных пристрастий или перейти к другому, более здоровому образу жизни. В соответствии с этой моделью, процесс изменений состоит из нескольких стадий:

Безразличие.

Пациент не осознает, что его поведение является проблемным, приносит вред здоровью и избегает обсуждения этой проблемы, возможностей перемен.

Обдумывание изменений.

Пациент начинает задумываться над возможными последствиями своего поведения. Он признает, что его образ жизни не является правильным, и это во многом определяет стояние его здоровья. Эта стадия предполагает активный поиск информации и характеризуется большой озабоченностью неправильным поведением.

Подготовка к изменениям.

Пациент начинает осознавать проблему, обдумывает конкретные планы действий, преодоление трудностей и препятствий. Стадия завершается принятием решения, что характеризуется твердым намерением пациента осуществить перемены в своем поведении.

Стадия действия.

Пациент модифицирует свое поведение, связанное с заболеванием: изменяет привычки, наблюдает за контрольными параметрами, участвует в лечебном процессе.

Поддержание адекватного заболеванию поведения.

Это финальная стадия процесса, на которой самоконтроль приобретает большую или меньшую стабильность. Процесс перемены подходит к концу, когда вырабатывается максимум уверенности в своих способностях противостоять срыву в лечении.

Следует учитывать, что в процессе изменения поведения типичным является рецидив, т.е. возврат к прежнему, «неправильному» поведению, который может случаться на любой из перечисленных стадий. Рецидив не означает окончания процесса. Большинство пациентов, переживающих такой эпизод, вновь включаются в процесс перемен, т.к. человек, хотя бы раз испытавший сомнения и обдумавший необходимость изменить образ жизни, все равно неизбежно возвращается к этому.

Эти данные имеют непосредственное отношение к обучению больных, т.к. реальное поведение пациентов соответствует перечисленным стадиям, и пациент не может войти в каждую последующую стадию, не пройдя всех предыдущих. Иногда больной сам находит стимул для изменения поведения. Большинство пациентов находятся на стадии размышления или безразличия, и обучение может облегчить процесс «продвижения» вверх по спирали.

Школы пациентов

Терапевтическое обучение пациентов может проводиться в виде так называемых « Школ пациентов» (ШП ).

С формальной точки зрения ШП - это медицинская профилактическая технология, основанная на совокупности индивидуального и группового воздействия на пациентов и направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению того или иного заболевания, повышение точности выполнения пациентом схемы назначенного лечения для профилактики осложнений заболевания, улучшения прогноза и повышения качества жизни

Цели обучения

Целями обучения в Школах пациентов являются:

ü повышение информированности пациента, причем цель не заполнение вакуума знаний, а прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения, к истинному умению управлять лечением заболевания в активном союзе с врачом;

ü обеспечение качества и полноты выполнения врачебных рекомендаций;

ü повышение приверженности к выполнению врачебных назначений;

ü мотивирование пациента к изменению поведения, привычек, отношения к своему заболеванию в пользу активного подхода.

ü формирование навыков самоконтроля

В итоге пациент должен обрести навыки управлять течением заболевания и лечебным процессом в активном сотрудничестве с врачом.

Одна из целей ТОП - формирование мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы они смогли взять на себя большую часть ответственности за грамотное, самостоятельное лечение своего заболевания, т.е. изменение их поведения, связанного с заболеванием.

Поэтому направленность программ обучения должна быть строго практической, отвечающей принципу "разумной достаточности ".

Не следует углубляться в детали биохимии, патогенеза, в медицинскую терминологию. Их затрагивают в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением.

Обучение пациентов не имеет ничего общего с простым чтением лекций. Ведь читая лекцию, специалист не получает прямой информации о том, достигают ли слушатели целей обучения, нет обратной связи от пациентов, лекции как правило сопровождаются пассивностью и эмоциональной не включенностью слушателей. В обучении пациентов для обеспечения когнитивной, эмоциональной и поведенческой активности лучше применять интерактивные метода обучения (мозговой штурм, ролевое моделирование, тренинг).

Продолжительность обучения.

Однократные, интенсивные, одно- или двухнедельные программы имеют лишь ограниченный эффект. Таким образом, система обучения должна быть направлена на обеспечение долговременной мотивации, обновления и закрепления знаний и навыков, то есть обучение должно быть постоянным компонентом долговременного лечения.

Основные формы обучения - групповая (группы не более 7 - 10 человек, что значительно эффективнее индивидуального обучения при работе со взрослыми больными) и индивидуальная (чаще применяется для детей, а также при впервые выявленном заболевании или заболевание у беременных)

Примеры занятий с пациентами

Подробнее на http://www.innovbusiness.ru/pravo/DocumShow_DocumID_143029_DocumIsPrint__Page_1.html

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" "ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА"

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов на проведение

самостоятельного контроля углеводного обмена.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

2.1. Научить пациентов:

2.1.1. Самостоятельно определять содержание сахара в крови и в

моче экспресс-методами с помощью глюкометра и визуально по

тест-полоскам.

2.1.2. Как нужно записывать результаты самоконтроля в дневник.

2.1.3. Как правильно на основе полученных результатов оценивать

адекватность инсулинотерапии.

2.2. Ознакомить пациентов с общими сведениями об осложнениях

сахарного диабета и мерами по предупреждению их возникновения.

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1. Что такое контроль углеводного обмена:

3.1.1. С какой целью проводиться мониторинг содержания сахара в

крови в течение дня.

3.1.2. Какие показатели гликемии считаются "нормальными"; к каким

показателям сахара крови нужно стремиться.

3.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в

крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы

инсулина.

3.1.4. Значение определения сахара в моче; можно ли судить о

компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче.

3.1.5. Что такое "свежая" или "получасовая" порция мочи; для чего

определяют содержание сахара в получасовой порции мочи.

3.1.6. Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на

ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара в

крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон.

3.1.7. Что такое "гликированный" гемоглобин; какие его показатели

3.2. Ознакомление с "Дневником диабетика".

3.3. "Хороший" контроль обмена веществ - самая эффективная мера

по предупреждению диабетических осложнений.

3.4. Решение ситуационных задач по теме: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА

ВЕЩЕСТВ".

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1. Методические карточки оранжевого цвета по теме "Контроль

обмена веществ" - 25 шт.

2. Доска, мел.

3. Наглядные пособия:

- "Измерение содержания сахара в крови".

4. Приборы-глюкометры и тест-полоски для контроля сахара в крови.

5. Ланцеты для взятия крови на анализ.

6. Часы с секундной стрелкой.

7. Дневник диабетика для регистрации анализов.

8. Тест-полоски для определения реакции мочи на содержание сахара

и наличия ацетона.

9. Ситуационные задачи по теме "Контроль обмена веществ" - 8 шт.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.0:

1. Методические карточки желтого цвета по теме "Осложнения" - 15

2. Наглядные пособия:

- "Уход за ногами при сахарном диабете";

- "Контрольные обследования при сахарном диабете".

3. Камертон.

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

В какие часы нужно измерять содержание сахара в крови, чтобы

правильно оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина;

Когда необходимо определять реакцию мочи на ацетон;

Как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин;

Причины возникновения осложнений при сахарном диабете;

Поддержание "хорошего" уровня содержания сахара в крови - самая

эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Технически правильно осуществлять забор крови из пальца для

определения содержания сахара в крови;

Самостоятельно определить с помощью глюкометра и визуальным

Самостоятельно определить с помощью тест-полосок содержание

сахара в моче;

Вести "Дневник диабетика";

Оценивать полученные результаты анализов в течение дня с точки

зрения адекватности режима инсулинотерапии и дозы инсулина;

Оценивать показатели гликированного гемоглобина;

- "ухаживать" за ногами.

ПОВТОРИТЬ материал занятия "ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?" по следующим

основным вопросам:

1) Какие показатели сахара крови считаются нормальными?

диабетика?

3) Что произойдет с больным ИЗСД, если он не будет делать

инъекции инсулина?

4) Что такое ацетон и когда появляется ацетон в моче?

СПРОСИТЬ: почему содержание сахара в крови у диабетика должно

быть хорошо отрегулировано?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ИСПРАВИТЬ неправильные ответы.

ДОПОЛНИТЬ:

1. Хорошее состояние обмена веществ помогает избежать

возникновения диабетических осложнений.

2. При "плохом" состоянии обмена веществ у диабетика чаще

возникают и тяжелее протекают инфекционные заболевания.

ПОДЧЕРКНУТЬ: "хорошее" самочувствие - не всегда означает

"хороший" контроль диабета!

НАПИСАТЬ на доске:

"ПОКАЗАТЕЛИ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА КРОВИ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ У ДИАБЕТИКА"

80 - 140 мг/% (4,4 ммоль - 7,7 ммоль) - к этому нужно стремиться;

80 - 180 мг/% (4,4 ммоль - 9,9 ммоль) - это тот диапазон,

которого Вы можете достичь около 140 мг/% (7,7 ммоль) - отлично, если

Вам удалось достичь таких показателей.

ДОПОЛНИТЬ: показатели содержания сахара в крови, которых надо

избегать, - это 200 мг/% (11 ммоль) и выше. Если такие показатели

регистрируются чаще, чем нормальные, угроза возникновения

диабетических осложнений значительно возрастает.

СПРОСИТЬ: чувствуете ли Вы, какое имеете содержание сахара в

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Содержание сахара в крови".

УКАЗАТЬ: Вы можете почувствовать изменение своего состояния

только тогда, когда содержание сахара в крови или слишком высоко или

слишком низко, т.е. в экстремальных случаях. Однако Вы не заметите

никаких изменений в своем самочувствии, если сахар в крови составляет

200 мг/% или 280 мг/%. Если Вы не "отреагируете" на повышение уровня

сахара у Вас в крови, то может развиться тяжелое неотложное состояние

"кетоацидоза"!

ПОДЧЕРКНУТЬ: помните, что поддержание нормального или близкого к

нормальному содержания сахара в крови - самая надежная мера по

предупреждению возникновения диабетических осложнений! Именно поэтому

так важно постоянно измерять уровень содержания сахара в крови!

СПРОСИТЬ: каким образом Вы измеряете содержание сахара крови при

помощи "визуальных" тест-полосок?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОЯСНИТЬ: на основе наглядного пособия "Измерение содержания

сахара в крови" следующие действия:

1. Подготовить необходимые материалы, в том числе подходящий

источник света.

2. Сделать укол ланцетом в боковую поверхность концевой фаланги 4

или 3 пальца.

3. Выдавить на тест-полоску большую каплю крови.

4. Сразу посмотреть на часы и отметить это время.

5. Через 60 секунд каплю крови на тест-полоске хорошо промокнуть.

6. Еще через 60 секунд сравнить цвет тест-полоски с цветовой

шкалой (сравнивать между двумя близлежащими оттенками).

СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерять сахар в крови в течение

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

НАПИСАТЬ на доске:

Утром натощак;

Днем перед обедом;

Вечером перед ужином;

На ночь перед сном.

ОБСУДИТЬ:

1. Что Вы таким образом оцениваете?

2. Насколько важны эти измерения?

ПОДЧЕРКНУТЬ: существует правило: "СНАЧАЛА НУЖНО ПРОВЕРИТЬ САХАР

КРОВИ, ЗАТЕМ СДЕЛАТЬ ИНЪЕКЦИЮ ИНСУЛИНА, А ПОТОМ ПОЕСТЬ". Всегда, когда

Вы решаете задачу: сколько нужно ввести инсулина короткого типа

действия - Вы должны знать содержание сахара в крови!

ДОПОЛНИТЬ: если Вы регистрируете нормальные показатели содержания

сахара крови - значит доза инсулина, введенного ранее, была

"достаточна" для усвоения сахара клетками.

СПРОСИТЬ: чем Вы делаете укол пальца, чтобы получить каплю крови?

ОБСУДИТЬ различные виды ланцетов для укола пальца.

СПРОСИТЬ: куда Вы делаете укол, чтобы получить каплю крови для

ПОДЧЕРКНУТЬ: не в кончик пальца, а в боковую поверхность 3 или 4

пальца. Можно сделать укол в кончик уха. Ни в коем случае не делать

укол в пальцы стоп!

СПРОСИТЬ: требуется ли предварительная дезинфекция?

ОТВЕТИТЬ: не требуется. Но нужно предварительно вымыть руки.

СПРОСИТЬ: сколько раз можно использовать один и тот же ланцет?

ОТВЕТИТЬ: 1 раз.

СПРОСИТЬ: Вы уже знакомы с тест-полосками для контроля сахара

ОБСУДИТЬ, что обозначено на флаконе с тест-полосками?

Цветовая шкала;

Срок годности;

Номер программы тест-контроля.

ОБСУДИТЬ наглядный материал (различные тест-полоски).

ПОДЧЕРКНУТЬ: в большинстве случаев измерения сахара крови

осуществляются 3 - 4 раза в день перед приемом пищи и перед сном.

Важно, чтобы Вы заносили свои показатели в специальный дневник. Это

поможет Вам правильно "ориентироваться" в различных ситуациях.

РАЗДАТЬ И ОБСУДИТЬ "Дневник диабетика".

СПРОСИТЬ: какие преимущества дает регулярное измерение сахара

крови и занесение их в дневник?

ОТВЕТИТЬ:

1. Помочь самому себе.

2. Помочь лечащему врачу.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ с помощью одного из пациентов, как измеряется

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: все пациенты самостоятельно измеряют сахар

ЗАНЕСЕНИЕ полученных результатов контроля в дневники.

ПОДЧЕРКНУТЬ: с настоящего времени Вы все время будете параллельно

с измерением содержания сахара в крови с помощью глюкометра, которое

будет проводить преподаватель, самостоятельно контролировать уровень

сахара крови по изменению цвета тест-полосок (на "глаз"). Мы будем

сравнивать полученные данные и обсуждать. Небольшие различия не

представляют особой важности. Самое главное, чтобы содержание сахара в

крови у Вас всегда было в нормальных границах!

ОБСУДИТЬ приборы-глюкометры для измерения сахара в крови. Если Вы

научились визуально "считывать" показатели сахара крови и у Вас нет

расхождений с результатами анализа на приборе, то Ваша диагностика

достаточно точна. Глюкометры по сравнению с визуальным анализом,

конечно, дают большую точность измерения. Но при этом, нельзя

исключить и технических помех. Вам необходимо надежно полагаться на

собственные измерения!

СПРОСИТЬ: какие другие методы самостоятельного контроля Вы

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОБСУДИТЬ различные анализы по определению содержания сахара в

СПРОСИТЬ: с какой целью Вы исследуете содержание сахара в

"накопившейся" моче за целый день? Насколько информативно измерение

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: данный анализ показывает "суточную потерю" сахара

организмом. Но измерение содержания сахара в моче, собранной за целый

день, не дает Вам точных данных о том промежутке времени, когда

происходило выделение сахара в мочу из-за дефицита инсулина в

организме, т.е. Вы не сможете оценить, в какое время дня Вам "не

хватало" инсулина для поддержания нормального содержания сахара в

СООБЩИТЬ: более информативно измерение содержания сахара в моче,

собранной за несколько часов, например: с утра до обеда, с обеда до

ужина. Результаты этого исследования дают возможность оценить

"достаточность" дозы "пищевого" инсулина для усвоения клетками

углеводов, полученных в завтрак, в обед или в ужин.

ДОПОЛНИТЬ: "потеря" сахара с мочой в ночные часы (т.е.

исследование содержания сахара в ранней утренней порции мочи) укажет

Вам "правильность" дозировки "вечернего" инсулина длительного

действия.

СПРОСИТЬ: какую порцию мочи нужно исследовать на содержание

сахара, чтобы получить представление об уровне сахара в крови в

определенный момент времени?

УКАЗАТЬ "свежую" (получасовую) порцию мочи!

СПРОСИТЬ: что означает термин "свежая" моча?

ОБЪЯСНИТЬ: это порция мочи, "поступившая" в мочевой пузырь за

небольшой промежуток времени за 15 - 30 минут. Для данного

исследования нужно:

1. "Освободить" мочевой пузырь.

2. Через 15` - 30` еще раз собрать мочу и исследовать ее на

СООБЩИТЬ, как правильно оценивать результаты исследования

"свежей" порции мочи:

Если в "свежей" порции мочи сахар не определяется, то уровень

его в крови не превышает "почечного" порога, т.е. 10-ти ммоль/л.

СПРОСИТЬ: итак, когда Вы ожидаете, что в моче появится сахар?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ, когда превышен "почечный" порог для сахара!

УКАЗАТЬ: у большинства диабетиков "почечным" порогом для

проникновения сахара в мочу является содержание сахара в крови 9 - 10

ПОДЧЕРКНУТЬ, что только при "нормальном" почечном пороге можно

использовать этот анализ для "непрямого" контроля уровня сахара в

УКАЗАТЬ: Вы можете провести определение своего "почечного"

порога. Для этого требуется неоднократно исследовать уровень сахара в

крови через 1 - 1,5 часа после приема пищи (т.е. в часы максимального

результатов Вы сделаете вывод, "когда" (при каком уровне сахара в

крови) появляется у Вас сахар в моче.

ОБСУДИТЬ тест-полоски для определения реакции мочи на содержание

в ней сахара.

УКАЗАТЬ: должны быть указаны:

Дата изготовления;

Время экспозиции;

Цветовая шкала.

РАЗДАТЬ всем пациентам упаковку тест-полосок для измерения сахара

ОБСУДИТЬ, как оценивать изменение цвета тест-полоски в

соответствии с контрольным цветным эталоном.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ изменение цвета тест-полоски в соответствии с

наличием в жидкости сахара. Для этого:

Опустить тест-полоску в стакан воды с растворенным в ней

кусочком сахара;

Встряхнуть полоску;

Выждать 2 минуты;

Проверить изменение цвета по цветовой шкале.

ПОПРОСИТЬ с помощью тест-полоски измерить содержание сахара в

сладком растворе воды кого-либо из пациентов.

ПРОВЕРИТЬ, правильно ли пациент оценивает результат.

УКАЗАТЬ: в случае отсутствия сахара в моче или содержания его до

0,5% проверяют изменение цвета полоски по верхней части цветовой

шкалы. От 1% до 5% - проверяют результат по нижней части цветовой

СПРОСИТЬ: когда Вы должны обязательно контролировать мочу на

наличие ацетона?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: если показатели содержания сахара в крови превышают

240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании. Особенно важен

данный анализ, если появляются клинические признаки повышения

СПРОСИТЬ: как Вы контролируете мочу на ацетон?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОБЪЯСНИТЬ:

1. Тест-полоску подставить под струю мочи.

2. Встряхнуть.

3. Через 1 минуту сравнить изменение цвета шкалы на полоске с

контрольным эталоном.

ДОПОЛНИТЬ: "отрицательной" реакцией называется - отсутствие

изменения цвета. "Положительной" называется реакция, когда происходит

изменение цвета полоски. (В ходе объяснения проводится контроль мочи

любого из пациентов.)

СПРОСИТЬ, что означают показатели гликированного гемоглобина

(HbAl и HbAlc)?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: уровни гликозилированного гемоглобина Al и Alc являются

показателями долговременного контроля сахара крови (за последние 2 - 3

ПОДЧЕРКНУТЬ: необходимо спросить врача о верхней границе нормы

применяющейся в Вашей лаборатории методике исследования, т.к. имеются

различные нормативные диапазоны для этих показателей.

СООБЩИТЬ: у Вас на протяжении последних 8 - 12 недель был

"хороший" контроль диабета, если HbAl составляет от 8% до 9% или HbAlc

От 6% до 7%.

ПОДЧЕРКНУТЬ: Вы должны обратить внимание на то, чтобы уровень

гликированного гемоглобина Al измерялся каждые 8 - 12 недель.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи по теме занятия.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА"

ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0 ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 2.0 ПЛАН ПИТАНИЯ 3.0 ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0 ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0 1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить пациента самостоятельно планировать своепитание. 2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ: 2.1. Научить пациента составлению индивидуального меню,сбалансированного по калорийности и биологической ценности. 2.2. Научить пациента равноценной замене углеводсодержащихпродуктов, учитывая количество и качество входящих в них углеводов (похлебным или углеводным единицам), а также по содержанию в продуктепищевых волокон. 2.3. Научить больного питаться "вне дома". 3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ: 3.1. Ознакомить пациента с характеристикой продуктов питания посодержанию в них основных пищевых веществ. 3.2. Объяснить пациенту, как рассчитать физиологическуюпотребность в энергии, в основных пищевых ингредиентах, как рассчитатьсахарную ценность пищи. 3.3. Ознакомить пациента с понятием гликемического эффекта пищи. 3.4. Объяснить пациенту, какие факторы влияют на гликемическийэффект пищи. 3.5. Объяснить пациенту, что такое пищевые волокна, их значение впроцессах пищеварения и обмена веществ. Как составить меню,обогащенное пищевыми волокнами. 3.6. Объяснить необходимость приема пищи в определенное время. 3.7. Объяснить пациенту, что такое эквивалентная заменапродуктов, как пользоваться таблицами эквивалентной замены продуктов. 3.8. Практическая работа по составлению индивидуального меню длякаждого больного. 3.9. Решение ситуационных задач по планированию питания. 4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ: ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 6 шт. 2. Наглядное пособие "Энергетическая ценность пищевых веществ". 3. Таблица содержания основных пищевых веществ в суточномрационе. ПЛАН ПИТАНИЯ 2.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 2 шт. 2. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащихпродуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы. ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 3.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 10 шт. 2. Таблица эквивалентной замены углеводсодержащих продуктов. 3. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащихпродуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы. ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 12 шт. 2. Таблица эквивалентной замены продуктов по хлебным илиуглеводным единицам. 3. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащихпродуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы. 4. Наглядное пособие "Заменители сахара". ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 5 шт. 2. Таблица эквивалентной замены продуктов по углеводным илихлебным единицам. 3. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащихпродуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы. 4. Ситуационные задачи - 18 шт. 5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: - значение диеты в лечении сахарного диабета; - что такое белки, жиры и углеводы и какие продукты можно отнестик преимущественно белковым, жировым или углеводным; - как определить необходимое пациенту суточное количество калорийв зависимости от возраста, физического развития и физической нагрузки; - как распределить приемы пищи в течение дня; - что такое сахарная ценность пищи, "хлебная единица","углеводная единица"; - какие продукты можно употреблять сверх рассчитанных калорий; - значение пищевых волокон в питании. 6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: - пользуясь специальными таблицами составлять план питания насутки и на каждый прием пищи; - заменять одно блюдо другим с учетом содержания в нем белков,жиров и углеводов (по "хлебным" и "углеводным" единицам), а также сучетом содержания в продукте пищевых волокон; - составить "свое" меню при питании вне дома. ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.1 СООБЩИТЬ: все продукты питания делятся в зависимости отпреимущественного содержания в них основных пищевых веществ на 3большие группы: 1. УГЛЕВОДсодержащие, например: САХАР, ХЛЕБ, КРУПА, ФРУКТЫ,КАРТОФЕЛЬ. 2. БЕЛОКсодержащие, например: РЫБА, МЯСО, ЯЙЦО. 3. ЖИРОсодержащие, например: СЛИВОЧНОЕ И РАСТИТЕЛЬНОЕ МАСЛО,САЛО. ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам привести примеры углеводных, белковых илижировых продуктов. ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рисунки-"тарелочки" с изображением различныхпродуктов питания. ПОПРОСИТЬ подразделить предложенные продукты на богатые жирами,белками или углеводами. УКАЗАТЬ: человек, заболевший сахарным диабетом, может естьстолько же углеводов, белков и жиров, сколько и до заболевания. Приэтом исключаются "сладкие" углеводсодержащие продукты и в соответствиис режимом питания вводится инсулин! СПРОСИТЬ: какие из пищевых веществ обладают наибольшим влияниемна содержание сахара в крови? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ДОПОЛНИТЬ: в основном на повышение содержания сахара в кровивлияют УГЛЕВОДЫ. Однако САХАРНАЯ ЦЕННОСТЬ пищи зависит и от содержанияв ней БЕЛКОВ. Чтобы рассчитать сахарную ценность продукта надо"сложить" углеводы и 50% белка, входящих в состав данного продукта. СООБЩИТЬ: для определения количества основных пищевых веществ вВашем плане питания необходимо сначала рассчитать т.н. ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮЦЕННОСТЬ Вашей диеты. При расчете суточного калоража питания диабетикадолжны учитываться физиологические энергетические затраты организма,позволяющие сохранить нормальный уровень физической и умственнойработоспособности; для женщин и мужчин, не занятых тяжелой физическойработой, соответственно 1800 - 2500 калорий (30 - 35 ккал на 1 кгмассы тела). Таким образом, уже в самом начале планирования питанияучитываются индивидуальные потребности Вашего организма. УКАЗАТЬ: количество углеводов, как основного энергетическогоматериала, должно "покрывать" 50% суточного калоража, количествобелков и жиров соответственно - 20% и 30%. СПРОСИТЬ, какое количество энергии (калорий) "дают" организмужиры, белки и углеводы? СООБЩИТЬ: 1 грамм белка - 4 калории; 1 грамм жира - 9 калорий; 1 грамм углеводов - 4 калории. ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Энергетическая ценностьосновных пищевых веществ". ПОПРОСИТЬ пациентов рассчитать их суточный калораж питания,учитывая профиль работы и массу тела. ДОПОЛНИТЬ: если пациент до диабета имел избыточный вес, то расчетсуточного калоража проводится на "идеальный" вес. При этом нужноограничить в питании жиры и углеводы и шире включать в рационразличные овощи (ссылка на таблицу "Энергия?..."). СООБЩИТЬ: если у Вас при хорошем обмене веществ нормальныепоказатели содержания жира в крови, то Вы можете не ограничивать жирыв диете, но отдавайте предпочтение растительным маслам. ПЛАН ПИТАНИЯ 2.1 СООБЩИТЬ: режим питания диабетика предусматривает 3 основныхприема пищи (завтрак, обед и ужин) и 3 дополнительных перекуса (2-йзавтрак, полдник и "поздний" ужин). На основные приемы пищиприблизительно приходится по 25% (на обед - 30%) суточного калоража, ана дополнительные - по 10 - 5%. ПОПРОСИТЬ пациентов рассчитать калорийность, количество основныхпищевых веществ, сахарную ценность каждого из "их" приемов пищи(завтрака, обеда, ужина и перекусов). ПОПРОСИТЬ пациентов составить меню отдельных приемов пищи(завтрака, обеда, ужина и "перекусов"). ОБСУДИТЬ составленные пациентами "завтраки", "обеды", "ужины" и"перекусы". ПОПРОСИТЬ пациентов изменить набор продуктов соответственнособственным пищевым привычкам. ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 3.1 СООБЩИТЬ: углеводы содержатся во всей растительной пище, а изпродуктов животного происхождения только в молоке и молочныхпродуктах. ДОПОЛНИТЬ: к углеводсодержащим продуктам питания относятся какобычный "пищевой" сахар, так и крахмал. Однако сахар - этолегкоусвояемый (простой) углевод и поэтому после его употребленияуровень сахара в крови быстро и "высоко" повышается. Крахмал относитсяк "трудно" усвояемым углеводам (сложным) - поэтому содержание сахара вкрови после его употребления повышается медленно. ПОПРОСИТЬ пациентов привести примеры углеводсодержащих продуктов,которые по-разному влияют на уровень сахара в крови. ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ПОДЧЕРКНУТЬ: при составлении меню нужно научиться взаимозаменятьуглеводсодержащие продукты, учитывая как содержание, так и видуглеводов! СООБЩИТЬ: диабетику важно различать 2 группы углеводсодержащихпродуктов: 1. Которые можно не учитывать при планировании питания. 2. Которые необходимо учитывать. СПРОСИТЬ: какие углеводсодержащие продукты Вы можете неучитывать? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ДОПОЛНИТЬ: все виды овощей (кроме картофеля и сахарной свеклы) Выможете употреблять в привычном объеме и не учитывать. СПРОСИТЬ: кто из Вас ест охотно овощные блюда? ВЫСЛУШАТЬ ответы пац

Школа пациентов: совместный проект портала «Милосердие.ru» и Региональной пациентской организации «Рак лечится» (Санкт-Петербург).

Место проведения: Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический).

Участники: пациенты с различными онко-диагнозами.

Тема выпуска: лучевая терапия

На вопросы пациентов в этом выпуске отвечает Александр Владимирович Кириллов, врач-радиолог высшей категории , заведующий дневным стационаром радиологического отделения.

Это та же радиация, что и в Хиросиме?

А. В. Кириллов, врач-радиолог, заведующий дневным стационаром радиологического отделения

— Скажите, доктор, радиация, которой нас облучают это та же самая опасная радиация, которая убила многих в Хиросиме и Чернобыле? Или другое облучение? Полезное?

— Мы с вами сегодня и собрались, чтобы поговорить о лучевой терапии. Потому что, кода говорят «хирургия» люди более-менее понимают, что это такое. И в случае с химиотерпией какое-то понимание есть. А нас, радиологов, люди обычно боятся, напуганные рассказами о мировых катастрофах. И иногда даже лучевой терапии пытаются избежать. И поэтому хотелось бы начать с простейшего, что же включает наш метод, зачем он нужен и так ли он опасен как кажется на первый взгляд.

Вот, например, часто нас спрашивают, когда узнают, что курс у кого-то пять недель, у кого-то шесть: «Доктор, а почему нельзя за один раз провести?». И тогда мы как раз и вспоминаем про Чернобыль и объясняем, что «за один раз» это как раз и будет катастрофа локального масштаба.

— А красное вино обязательно пить, чтобы вывести радиацию? И пить надо только сухое красное вино?

— Красное вино надо пить только в кино и за игрой в домино. Шучу, шучу. Но я знаю, что много о вине в Интернете пишут. А вообще не надо специально пытаться бороться с радиацией. Еще раз уточню, вы не источники радиации, не надо из себя что-то выводить, ведь в вас ничего и не вводят. Вы копите лишь эффект от нашего лечения. А значит, пить красное вино можно исключительно для удовольствия и когда есть повод. И только для хорошего настроения.

— А может и не нужна всем лучевая терапия?

— Совершенно точно, что порядка 80 -90% онкологических больных в той или иной степени нуждаются в лучевой терапии. И именно поэтому метод наш достаточно распространен.

И первое и единственное, что нужно понять сразу чтобы было легче и вам, и врачам, которые с вами будут заниматься, что лучевая терапия, которая проводится на медицинских установках, не опасна. Она не превращает вас в источник радиации. Она работает с опухолевыми клетками. Главное, что надо уяснить, что и для себя и для окружающих вы абсолютно безопасны в тот период, когда проходите курс. А именно это является для многих камнем преткновения. Начинают переживать: «Как же родственники, как же маленькие дети, которые рядом». Доходит иногда до абсурда. Есть у нас пациенты, которые сжигали одежду, в которой приезжали к нам на лечение в Центр.

Без нашего метода не обойтись. И лучевая терапия, хотя и наносит определенный вред организму, но совершенно точно не делает вас изгоями, опасными для общества.

«Сгорела кожа»

— Так ведь становится понятно, что это опасно, даже по тому, как тело реагирует. Ожоги появляются, глотать тяжело, в горле все как будто сожжено, хотя облучают грудную клетку.

— Да, ожогов часто боятся. Ожоги случаются. Есть прогнозируемые осложнения. Есть то, что происходит спонтанно, что мы спрогнозировать не можем. Бывают острые реакции, и бывают отсроченные. Как правило, мы стараемся проговорить все эти моменты.

Почему ожоги именно на коже? Потому что кожа это первое, что сталкивается с ионизирующим излучением, это первый барьер, который первым и страдает. Возникает реакция, но не больше, чем реакция, возникающая и при солнечных ожогах. А значит, и бороться с ней возможно.

Есть неприятные моменты и со стороны желудочно-кишечного тракта в виде изменений стула. Бывают и болевые ощущения.

Наш метод (дистанционная лучевая терапия на линейном ускорителе электронов) основан на том, что мы действуем на быстро делящиеся клетки. А в организме человека быстроделящиеся клетки они, как правило, находятся либо в эпителии, либо это опухолевые клетки. И тут мы снова вспоминаем, что именно поэтому при лечении в том числе страдает кожа, ведь это эпителий, страдает слизистая, это тоже эпителий. И возникают те неприятные ситуации, которые сопровождают наше лечение.

Но все это достаточно индивидуально, и вы должны понимать, что не бывает стандартного подхода именно к осложнениям. У Иванова, Сидорова и Петрова будет все по-другому, чем у вас.

А есть пациенты, у которых вообще не возникает никаких реакций. Не надо себя заранее программировать на худшее.

— А у меня, доктор, реально сгорела кожа. Вы делали мне двадцать пять сеансов, а уже сеансов через семнадцать кожа была как кипятком ошпаренная. Это единичный случай? А мне кажется, что это у большинства. И что нам делать?

— Особенности кожи индивидуальны. Чаще всего страдают голубоглазые блондины. Но есть исключения. И мы возвращаемся к словам, что у каждого из вас все будет по-разному. Если есть кожный дискомфорт во время лучевой терапии, необходимо в первую очередь поставить в известность своего лечащего врача, и врач назначит лечение. Самолечением заниматься не нужно.

Существуют мази, кремы, пены. Но не во все временные промежутки их можно использовать. И как правило мы используем нежирные кремы. Потому что жирная пленка искажает ход луча и соответственно появляется дополнительное электронное облучение от этой пленки и ожог лишь усугубляется. То есть жирными кремами можно себе навредить, если самому себе назначать кремы которые «кому-то когда-то помогали».

— На следующий день после облучения я сморкаюсь, и у меня из носа кровь идет.

— Это вполне естественно. Это то, о чем мы говорили. В вашей ситуации облучается кожа и под ней слизистая носового хода, которая представляет собой молодые быстроделящиеся клетки, они тоже страдают. Поэтому сосуды там лопаются. Как правило, по прошествии двух-трех недель эти негативные реакции уходят, и вы об этом навсегда забудете. Это естественное осложнение, такие осложнения мы ожидаем.

— Моя родственница лечится у себя в маленьком городке, у них один врач на отделение и ему некогда отвечать на вопросы. Скажите все-таки чем мазаться-то? Ну хотя бы самое безопасное средство для кожи?

— Снимает кожные реакции, как правило, пена «Пантенол». Пена, или иногда это называется спреем, то что продается в баллоне. Она не жирная. А после лучевой терапии, то есть когда уже закончен курс и есть изменения на коже можно применять «Бепантен», это детская мазь. И она как раз жирная, она густо покрывает кожу. Но повторюсь, жирные средства можно применять уже после полного прохождения всего курса, когда уже нет лучевого воздействия.

Детский жирный крем тоже неплохо снимает все неприятные явления после лечения. Как правило после лучевой терапии кожные реакции уходят примерно на протяжении недели, двух, трех. Опять же в зависимости от особенностей кожи.

Внутриполостная лучевая терапия – что это?

— У меня подруга лечилась в Казахстане в Алма-Ате. Ее закрывали в отделении на все время лечения. А она только родила. И ее маленькую дочку показывали ей через стекло двери отделения. И весь период лечения она провела в клинике, потому что врачи как раз говорили, что это опасно и нельзя находиться с маленьким ребенком.

— Есть дистанционная лучевая терапия, то что делаем мы, а существует лучевая терапия, когда препарат радиационный вводится в организм человека. Вот в такие моменты да, пациент опасен. Хотя тоже не на протяжении всего курса. Но мы в нашем Центре такой методикой не обладаем и такие процедуры не проводим.

— У вас более слабая лучевая терапия, чем в Алма-Ате?

— Нет, просто существует дистанционная лучевая терапия, существует внутриполостная лучевая терапия, внутритканевая. Возможна и лучевая терапия, когда вводится радиоактивное вещество в кровь и с током крови оно распределяется же по организму. Таким образом, например, лечатся костные изменения, при помощи стронция. Стронций, уже находясь в костях, продолжает распадаться и излучать. И вот в такие моменты пациенты, действительно, опасны. Но это происходит короткий период времени. (В нашей клинике нет циклотрона и нет таких больных.)

Меня лечат не так, как подругу

— У меня рак матки. Мою подругу лечили от рака в другом городе. Ей радиацию вводили каким-то аппаратом. Это лучше, когда изнутри лечат? Мне тоже так будут делать? К чему готовиться?

— Одно дополняет другое. Есть разные болезни и разные методики. Так что опять возвращаемся к словам, что не надо пытаться проецировать что-то происходящее с другими, что это и у вас произойдет. Вы все абсолютно разные, у всех разные заболевания, даже если звучит, вроде бы одинаково, то гистологические варианты будут разные и подходы к каждому больному будут разные.

Кому-то нужна сочетанная лучевая терапия, когда используется терапия и дистанционно, и внутриполостная. Кому-то только дистанционная понадобится. Другим контактная, это когда кожные образования лечатся. В данной ситуации нельзя говорить – лучше или хуже. Есть только «правильно или неправильно в конкретном случае».

Зачем рисуют метки?

— А зачем расчерчивают перед лечением? Вы помните, вы как-то через компьютер искали на мне точки и потом их отметили прямо на теле. Так же не только меня расчерчивают? Мы сравнивали рисунки, у многих они были.

— Не только вас. Хотя иногда бывают заболевания, когда нам не требуется такая подготовка с помощью компьютерной томографии, как было сделано у вас. А в вашем случае это было нужно. И с помощью компьютерной томограммы мы сделали 3D-модель вашего тела, и на основании этой 3D модели физический отдел, физики, сделали расчеты лечения.

— А мыть эти метки можно? А то одна медсестра говорила, что можно, вторая, что ни в коем случае. Кого слушать-то?

— Нет, стирать метки с тела нельзя. А если при купании они все же стираются, то мы их подрисовываем. Потому что это важная разметка. Наверное, было бы проще, если бы это был татуаж, но думаю, что не все больные согласятся получить такую татуировку на долгую память. А так, у кого-то кожа жирная, у других – сухая. И потому рисунок у кого-то хорошо держится, а у кого-то нет.

После лечения: что есть и можно ли в баню?

— У меня аденома простаты. Я заранее перед встречей подготовил вопросы. Вот у меня записано. Питание? Загар? Баня? Состояние здоровья, тонус? Лекарства? Витамины какие надо пить?

— Давайте начнем с питания. В момент лечения лучше питаться усиленно. Причем это всех касается. Какое бы лечение вы не получали, хирургическое, химиотерапевтическое или лучевое необходимо в избытке получать жиры, белки и углеводы. Стараться даже не поститься.

К врачу? К врачу обязательно постоянно ходить. Как правило, покидая нашу больницу, многие считают, что заболевание вылечено и «я побежал». Так вот, если вы выпадаете из динамического наблюдения врача онколога по месту жительства или у нас, здесь, — то тут же и начнутся неприятности. А все рецидивы, которые обнаружены в раннем периоде тоже подлежат лечению.

Про баню. Баня это физиотерапевтическое воздействие, поэтому это увеличивает заведомо риск возобновления заболевания, с которым мы с вами вместе пытаемся бороться. И загара лучше избегать.

— А нужны в семье отдельная посуда, отдельные приборы?

— Повторюсь, что и для себя и для окружающих вы абсолютно безопасные люди, не требующие изоляции. Вы ничем не отличаетесь от остальных. Просто именно в данный момент вы нуждаетесь в лечении.

Хирургия или облучение?

— А когда врач говорит, что вы можете выбирать или хирургия и лучевая терапия, или без хирургии, но более усиленная лучевая. Что лучше выбрать? И как пациенту понять, что лучше?

— Да, есть такие заболевания, когда лучевая терапия с хирургическим методом равнозначны и равнозначно заменимы. И если по каким-то причинам невозможно сделать оперативное вмешательство, в силу общего состояния пациента, то тогда мы идем на лучевую терапию.

Иногда бывают ситуации, когда наоборот лучевую терапию по соображениям общего состояния пациента провести невозможно, и мы вынуждены делать операцию. Все индивидуально. Не бывает такого, что только строгий стандартный подход. Мы всегда на чаше весов взвешиваем пользу и вред лечения. Если вред сильнее, то проведем, например, химиотерапевтическое воздействие, чтобы отсрочить радиационное вмешательство и чуть позже уже провести лучевую.

— А второй раз могут облучать один и тот же орган? Если случился рецидив именно в нем?

— Иногда да. Но это уже совсем очень индивидуально. Это достаточно рискованное мероприятие.

Облучение и обследования – можно ли совмещать?

— Скажите, доктор, если я прохожу лучевую терапию могу я в это же время проходить компьютерную томограмму, УЗИ, МРТ или проверять кости? Или это мешает одно другому?

— Вы сейчас назвали абсолютно разные методы обследования. МРТ можно делать, невзирая на лучевую терапию. Компьютерную томографию, если область небольшая, можно совместить с сеансами. А если нужно обследовать две и больше области, то лучше пропустить КТ, потому что лучевая нагрузка будет слишком велика.

В случае с остеосцинтиграфией, проверкой костей, вам будет введен радиофармпрепарат, и вы какое то время небезопасны для окружающих, поэтому лучше повременить, дабы не подвергать воздействию окружающих, а себя дополнительным воздействием.

Поэтому, когда какие-то обследования у вас запланированы или вы хотите их провести, находясь на лучевом лечении, вам необходимо обязательно согласовать это с лечащим врачом.

— То есть это просто потому, что небезопасно? Но результаты обследований не будут искажены из-за лучевой?

— Не всегда. И КТ и МРТ могут показать неверные результаты, например, из-за отека ткани.

В больнице или дома? В России или за границей?

— А в чем разница лечения в стационаре и амбулаторно?

— В моем понимании лечение лучше проходить амбулаторно, потому что больничные стены еще никого не вылечили. Но есть разные жизненные ситуации, когда тяжело добираться до клиники, когда финансово дорого каждый день добираться.

Редко, но случается, когда психологически человек себя ощущает более защищенным, находясь постоянно в больнице. Но лучше все же проходить лечение амбулаторно, потому что при лучевой терапии пациенты чувствуют себя вполне нормально и физически активно.

— У нас в клинике хорошая техника? И вообще в стране?

— Все познается в сравнении. В мире, конечно, есть и лучше аппараты, более современные. Но то что есть у нас, позволяет нам оказать помощь всем больным, которые к нам обращаются.

— Это не ответ. Ну, давайте честно разговаривать. Скажите, за рубежом лучше все же аппараты? Мы сейчас не хотим притворяться и говорить «ах как у нас в стране все хорошо». Мы хотим жить. И каждый из нас хоть раз и думал «а может все продать и уехать лечиться в другую страну?»

— В плане качества самого лечения так или иначе все зависит скорее от врачей, а не только от техники. Совершенствование аппаратуры ведет к снижению возможных негативных побочных эффектов. А сам результат он все равно везде один. То есть лечебные программы, протоколы, которые мы используем (по крайней мере, в нашей больнице), такие же, как в Европе, как в Америке, как во всем мире.

А.В.Кириллов с пациентами

Ну и у нас есть то, что есть. И другой аппаратуры нам не покупают. А за границей возможно лучше техника в плане минимизации риска осложнений.

— У меня очень сильная усталость после каждого курса лучевой. Это только у меня так? Почему?

— То, что вы ощущаете сильную усталость, означает, что копится общий эффект. Разрушаются клетки, клетки выбрасывают токсины и соответственно накапливается усталость, возникает сонливость. Со временем организм восстанавливается.

Задайте ваш вопрос!

Вы можете задать вопрос для следующего выпуска Школы пациента. В ближайшие семь дней читатели «Милосердия.ru» могут задать любые вопросы о процедурах химиотерапии . О том, что волнует тех, кто сейчас проходит лечение. Тех, кому только предстоит химиотерапия в любой из клиник России и мира. Тех, кто поддерживает своих родных и близких в этой борьбе.

А уже 29 марта в рамках совместного проекта благотворительного портала «Милосердие.ru» и региональной пациентской организации «Рак лечится» при поддержке Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи (онкологический) пройдет Школа пациентов онкобольных и их близких.

На ваши вопросы ответит Наталья Валерьевна Левченко, кандидат медицинских наук, химиотерапевт с двадцатилетним стажем, заведующая отделения (о).

Вопросы присылайте на почту: [email protected]

Или оставляйте в комментариях к анонсу мероприятия в группе

Прогресс здравоохранения Улучшение медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями - Внедрение высокотехнологичных методов лечения (новые средства диагностики, новые препараты, инвазивные методы) Увеличение продолжительности жизни Улучшение качества жизни Трудовая и социальная реабилитация

Прогресс здравоохранения Высокотехнологичные методы лечения -наиболее эффективны при сочетании с изменением образа жизни пациента -требуют от врача и пациента новых знаний и навыков -эффективность позволяет лучше мотивировать пациента к изменению образа жизни

Терапевтическое обучение Терапевтическое обучение – эффективный путь улучшения лечения пациентов с хроническими заболеваниями Терапевтическое обучение может осуществляться в виде совместной работы пациента, медицинской сестры, лечащего врача Основная доля терапевтического обучения – общение пациента и медицинской сестры

Терапевтическое обучение – организованная работа медицинского персонала, направленная на изменение поведения пациента с хроническим заболеванием Основной ресурс изменения в организации работы медицинских сестер – обучение специалистов – менеджеров сестринского дела

Требования к менеджерам сестринского дела Понимание сути терапевтического обучения, его эффективности и ограничений Знание основных принципов организации и проведения терапевтического обучения Знание особенностей педагогики терапевтического обучения Умение планировать обучение пациентов Владение навыками поиска необходимой информации

Требования к менеджерам сестринского дела Понимание задач и сущности контроля терапевтического обучения пациентов и умение планировать и проводить контроль эффективности обучения Способность передавать свои знания и навыки сестринскому персоналу Умение организовывать командную работу по терапевтическому обучению

Структура курса обучения Теоретическое обучение: Сущность и принципы терапевтического обучения Самостоятельная работа: планирование терапевтического обучения Практика: проведение терапевтического обучения Потребности пациентов и организация работы с пациентами

Теоретические основы ТОП Обучение студентов 4-го курса – 5 лекций и 5 семинарских занятий Цели обучения - требования к менеджерам сестринского дела Понимание сути терапевтического обучения, его эффективности и ограничений Знание основных принципов организации и проведения терапевтического обучения Знание особенностей педагогики терапевтического обучения Умение планировать обучение пациентов Владение навыками поиска необходимой информации

«Медицинская сестра – организатор ТОП» - самостоятельная работа Первый семестр 5го курса Цели обучения - требования к менеджерам сестринского дела Понимание сути терапевтического обучения, его эффективности и ограничений Знание основных принципов организации и проведения терапевтического обучения Знание особенностей педагогики терапевтического обучения Умение планировать обучение пациентов Владение навыками поиска необходимой информации

«Медицинская сестра – организатор ТОП» - самостоятельная работа Задача студента – составление плана ТОП по выбранной теме. Заболевания – сахарный диабет, ИБС, АГ, бронхиальная астма, пострезекционные синдромы… Выбор темы зависит от опыта предшествующей работы

«Медицинская сестра – организатор ТОП» - самостоятельная работа Структурированный план обучения Тема занятия Определение целевой группы и ее набор Потребности пациентов Задачи занятия План занятия – знания, умения, формирование мотивации Методы обучения Контроль эффективности

Потребности пациентов и организация работы с пациентами Первый семестр 5-го курса -Обучение на базе Нижегородской диабетической лиги Определение потребностей пациентов с хроническими заболеваниями на примере сахарного диабета Потребности пациентов в программе обучения

Результаты обучения Один выпуск студентов, полностью прошедших курс обучения Второй выпуск студентов проходит производственную практику Студенты участвуют в обучении детей с сахарным диабетом и их родителей на курсах ДиаННа и школе обучения пациентов с сахарным диабетом

Внедрение школ для пациентов с артериальной гипертонией в реальную практику позволяет уже в течение одного года получить значительную медицинскую и социально-экономическую эффективность этой новой организационно-функциональной модели профилактической деятельности. Есть данные, что в результате обучения пациентов и формирования партнерства между врачом и пациентом в лечебном процессе вдвое увеличилась частота достижения целевого уровня АД у пациентов (с 21% до 48%). Достоверно уменьшилось число пациентов с ожирением (на 5,4%), с умеренной и выраженной гиперхолестеринемией (на 39%), снизилось число курящих (на 52%).

Достоверно сократилось число больных, злоупотребляющих жирами, углеводами и солью. Уменьшилась доля пациентов с ипохондрическими и депрессивными проявлениями, с высоким уровнем стресса. Существенно изменились установки пациентов и отношение к здоровью: улучшилась мотивация больных на выполнение профилактических рекомендаций; снизилось число больных, считающих действия медицинского персонала неэффективными; экономический фактор перестал считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача по оздоровлению.

Организация Школ здоровья

в системе первичного звена здравоохранения

Анализ показателей здоровья населения Челябинской области выявил, что хронические неинфекционные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические) формируют основную причину сверхсмертности и преждевременной смертности населения. Именно эти заболевания связаны с образом жизни и факторами риска (курение, неправильное питание, низкая физическая активность, сахарный диабет, артериальная гипертония, стресс и др.), которые имеют чрезвычайно высокую распространенность среди жителей Челябинской области.

Исследование прав человека на укрепление здоровья и профилактику заболеваний, проведенное на репрезентативной выборке населения Челябинской области в 2001 - 2002 гг., показало, что улучшить состояние здоровья хотели бы 82,6 % респондентов. Определяя ответственных за собственное здоровье, 80 % указали самого себя, 13 % - медработников. При этом 85 % опрошенных считали, что органы управления здравоохранением должны больше внимания уделять профилактике заболеваний и укреплению здоровья.

В этих условиях возрастает роль медицинского работника в вопросах обучения пациентов здоровому образу жизни, профилактики заболеваний (первичной, вторичной, третичной). Большинство хронических заболеваний в настоящее время нельзя излечить, но можно реально контролировать и обеспечивать профилактику осложнений, что может существенно продлить жизнь больных и повысить ее качество. Однако успешно контролировать хроническое заболевание, даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента, не представляется возможным.

Решению указанных задач может способствовать создание в системе первичного звена здравоохранения Школ здоровья. Обучение в Школе здоровья определяется как помощь пациентам в приобретении и поддержании навыков, необходимых им для максимального управления их жизнью в условиях хронического заболевания, либо в определенные периоды жизни (беременность, кормление новорожденного). Это лечебно-образовательный процесс, являющийся полноправной областью здравоохранения, составной и непрерывной частью ведения пациентов. Терапевтическое обучение сориентировано на пациента, создано для помощи пациентам и их семьям в понимании своего заболевания/состояния, эффективном лечении, ведении здорового образа жизни, обучении уходу за собой, сотрудничестве с медицинским персоналом. Все это, в конечном счете, ведет к улучшению качества жизни пациента.Школы здоровья должны усиливать терапевтический эффект традиционного профессионального лечения хронических заболеваний путем обучения больных и внести свой вклад:

В улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов;

В снижение личных расходов пациентов, связанных с болезнью;

В уменьшение материальных расходов медицинских учреждений и общества в целом на медицинское обслуживание пациентов.

Учебные программы для Школ здоровья должны основываться:

На активном обучении и укреплении способностей пациента в планировании и разработке собственного непрерывного обучения;

На основе представлений о здоровье, потребностей и проблем пациента;

На активном партнерстве медработника и пациента в управлении здоровьем;

На сотрудничестве пациентов друг с другом.

Основные темы обучения являются общими для многих хронических заболеваний и включают: причины заболевания; объяснение некоторых сторон патологического процесса и связанных с ним симптомов; классификацию остроты и тяжести заболевания, так как с этими вопросами тесно связана обоснованность лечения; лечение, перечень препаратов, показанных этому пациенту, основные концепции терапии, побочные эффекты лекарств; осложнения заболевания и симптомы ухудшения; что может случиться при прогрессировании болезни и недостаточном лечении; практические навыки наблюдения за состоянием (измерение АД, индекса массы тела, глюкометрия, пикфлоуметрия); рекомендации по здоровому образу жизни: диете, физической активности, отказу от вредных привычек, принципах уменьшения влияния стресса.

В реализации таких программ, наряду с медицинскими работниками, должны принимать участие средства массовой информации, руководители предприятий, администрация района или города.

Школа здоровья должна проводиться медицинскими работниками, владеющими навыками обучения пациентов. Подготовка по данным программам должна стать частью последовательного обучения работников здравоохранения и может быть включена в базовое медицинское образование врачей, медицинских сестер и других медработников.

Школа здоровья является особой формой работы с больными, и медицинские работники, проводящие Школы здоровья, должны уметь:

Адаптировать свое профессиональное поведение к пациентам и их заболеваниям;

Сочувствовать пациентам при общении;

Осознавать потребности пациентов;

Учитывать возможности пациентов, снижение познавательных функций, существующее у хронических больных;

Учитывать эмоциональное состояние больных;

Доходчиво рассказывать пациентам об их заболевании и методах лечения;

Помогать пациентам в управлении своим образом жизни;

Давать пациентам советы как управлять различными факторами, которые могут вмешиваться в лечебный процесс;

Оценивать процесс обучения в плане терапевтических результатов (клинический, психологический, социальный, экономический эффект);

Периодически оценивать и корригировать способы преподавания в Школе здоровья.

Профессионально подготовленные по программам терапевтического обучения медицинские работники становятся важным ресурсом, они должны поощряться к индивидуальной и групповой лечебно-образовательной работе в Школах здоровья.

Медицинский работник помогает больному осознать суть происходящего, показывает связь между его поведением и опасностью для здоровья, необходимость соблюдения рекомендаций по лечению и ведению здорового образа жизни для предупреждения осложнений. Знания - важный, но недостаточный стимул для того, чтобы изменить свое поведение. Для каждого человека повод и мотивация к изменениям индивидуальны, и врач должен попытаться помочь в поиске мотива. Пациент должен сам выбрать те факторы риска, на которые он должен повлиять. Отказаться от вредных привычек сразу - непосильная задача для многих. Врач обязан посоветовать больному, какими проблемами ему надо заняться в первую очередь. Задачи по изменению образа жизни должны быть реалистичны, точно сформулированы, определенны во времени и иметь возможность оценки их выполнения.

В процессе проведения Школы здоровья медицинский работник должен:

Узнавать и приспосабливаться к представлениям пациента о здоровье, хроническом заболевании и его лечении;

Адаптировать обучение к уровню подготовленности, прошлому опыту и пониманию пациента;

Учитывать готовность пациента к восприятию информации;

Практиковать активное слушание пациента;

Вовлекать его в процесс обучения;

Поощрять к установлению собственных целей и самооценке;

Определить способы пациента справляться со своим заболеванием и лечением;

Оценивать навыки и поведение больного на основании личного опыта пациента;

Разъяснять и инструктировать больного по поводу прописанного лечения;

Обучать справляться с трудностями, связанными с соблюдением пациентом режима питания;

Выявлять препятствия на пути к эффективному долгосрочному лечению и уходу;

Смоделировать и разрешить различные проблемные ситуации;

Председательствовать на групповом обсуждении вопросов управления лечением, групповой дискуссии;

Индивидуально проводить с пациентом поддерживающие его разговоры;

Оценивать степень усвоения пациентом объяснений и инструкций по поводу прописанного лечения.

Роль больного в лечении хронического заболевания не может ограничиваться пассивным подчинением медицинским назначениям. Он должен быть активным, ответственным участником терапевтического процесса.

Среди психологических влияний на эффективность обучения существенную роль играет фактор, который можно назвать "готовностью к изменениям в поведении". В 1983 - 86 гг. И. Прочаска и К. Ди Клементе обосновали так называемую "спиральную модель" процесса изменения поведения. Ее основной концепцией является обоснование стадийности изменений поведения человека, который пытается отказаться от определенных пристрастий или перейти к другому, более здоровому образу жизни. В соответствии с этой моделью, процесс изменений состоит из нескольких стадий:

1. Безразличие.

2. Обдумывание изменений.

Пациент начинает задумываться над возможными последствиями своего поведения. Он признает, что его образ жизни не является правильным, и это во многом определяет состояние его здоровья. Эта стадия предполагает активный поиск информации и характеризуется большой озабоченностью неправильным поведением.

3. Подготовка к изменениям.

4. Стадия действия.

5. Поддержание адекватного заболеванию поведения.

Следует учитывать, что в процессе изменения поведения типичным является рецидив, т.е. возврат к прежнему, "неправильному" поведению, который может случаться на любой из перечисленных стадий. Рецидив не означает окончания процесса. Большинство пациентов, переживающих такой эпизод, вновь включаются в процесс перемен, т.к. человек, хотя бы раз испытавший сомнения и обдумавший необходимость изменить образ жизни, все равно неизбежно возвращается к этому.

Эти данные имеют непосредственное отношение к обучению больных, т.к. реальное поведение пациентов соответствует перечисленным стадиям, и пациент не может войти в каждую последующую стадию, не пройдя всех предыдущих. Большинство пациентов находятся на стадии размышления или безразличия, и обучение может облегчить процесс "продвижения" вверх по спирали.

Иногда больной сам находит стимул для изменения поведения. Однако, если такого стимула нет, не нужно настаивать. Необходимо уважать взгляды больного. Если больной наотрез отказывается принять ответственность за свое здоровье, следует предоставить ему возможность оставаться на этой позиции. В конце концов, врач всего лишь помощник, а не нянька.

Организация Школы здоровья в лечебно-профилактическом учреждении

1. Издание приказа по лечебному учреждению, в котором оговорены условия организации Школы здоровья, порядок работы, программа обучения, продолжительность обучения, техническое оснащение, определены: ответственный за организацию деятельности Школы здоровья в учреждении, ответственные за обучение врачи-лекторы, средние медицинские работники.

2. Информация о проведении Школы здоровья должна быть представлена в виде объявления в регистратуре поликлиники, по возможности, освещена в средствах массовой информации.

3. Оборудование отдельного кабинета для занятий:

3.1. Специальное оборудование, необходимое для проведения занятий в Школе здоровья по конкретной патологии: тонометры, спирометры, пикфлоуметры, глюкометры, весы, сантиметровые ленты, гимнастические коврики, доска, мел, инвентарь для лечебной физкультуры, набор для оказания первой помощи оверхед, телевизор, видеомагнитофон.

3.2. Наглядные пособия для больных: муляжи, плакаты, буклеты, памятки, брошюры, видеоматериалы.

4. При проведении Школ здоровья используются унифицированные программы (или учебные модули программ), утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерством здравоохранения Челябинской области, учебно-медицинской комиссией и Ученым Советом медицинских академий высшего профессионального и дополнительного профессионального образования.

4.2 Программа Школы материнства утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2003 N 50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях" (Приложение 3).

5. Врач/фельдшер, проводящий занятия в Школе здоровья, должен иметь сертификат специалиста или удостоверение государственного образца о тематическом усовершенствовании. Для занятий можно привлекать специалистов по диетологии, лечебной физкультуре (врачи, средний медицинский персонал).

6. Организация занятий в Школе здоровья:

Продолжительность обучения пациентов обычно составляет 1 - 2 месяца;

Продолжительность занятий 1 - 1,5 часа;

Занятия можно проводить в стационарах круглосуточного и дневного пребывания, в поликлинике, на фельдшерско-акушерском пункте;

Время проведения занятия: вторая половина дня, для удобства работающих пациентов, соблюдения лечебно-охранительного режима для лиц, находящихся на стационарном лечении;

Структура занятий:

20 - 30 % - лекционный материал;

30 - 50 % - практические занятия;

20 - 30 % - ответы на вопросы, обсуждение, дискуссия;

10 % - индивидуальное консультирование.