Пересадка органов и тканей (синоним трансплантация органов и тканей). Пересадка органов и тканей в пределах одного организма называется аутотрансплантацией, от одного организма другому в пределах одного вида - гомотрансплантацией, от организма одного вида организму другого вида - гетеротрансплантацией.

Пересадка органов и тканей с последующим приживлением трансплантата возможна только при биологической совместимости - сходстве антигенов (см.), входящих в состав тканевых белков донора и реципиента. При ее отсутствии тканевые антигены донора вызывают выработку в организме реципиента антител (см.). Возникает особый защитный процесс - реакция отторжения, с последующей гибелью пересаженного органа. Биологическая совместимость может быть только при аутотрансплантации. Ее нет при гомо- и гетеротрансплантации. Поэтому основной задачей при осуществлении пересадки органов и тканей является преодоление барьера . Если в эмбриональном периоде на организм воздействовать каким-нибудь антигеном, то после рождения этот организм уже не вырабатывает антитела в ответ на повторное введение того же антигена. Возникает активная толерантность (переносимость) к чужеродному тканевому белку.

Уменьшить реакцию отторжения можно различными воздействиями, подавляющими функции систем, вырабатывающих иммунитет против чужеродного органа. С этой целью применяют так называемые иммунодепрессантные вещества - имуран, кортизон, антилимфоцитарную сыворотку, а также общее рентгеновское облучение. Однако при этом происходит угнетение защитных сил организма и функции кроветворной системы, что может привести к тяжелым осложнениям.

В настоящее время широко применяют аутотрансплантацию кожи для закрытия послеожоговых дефектов, успешно пересаживают кости, хрящи, и т. д. Гомотрансплантация находит применение при пересадке роговицы, хряща. Все большее распространение приобретает пересадка почек от одного человека другому. Наибольшие шансы на приживление возникают в случаях, когда ткани донора и реципиента близки по своему антигенному составу. Самые идеальные условия существуют у однояйцевых близнецов. Однако пересаживают не только от живых лиц, но и от трупов. Важное значение имеет подбор донора, осуществляемый путем определения совместимости по эритроцитарным и лейкоцитарным антигенам крови. Существует целый ряд других проб, позволяющих установить степень сходства между органами и тканями донора и реципиента.

Показания к пересадке почек возникают при резком нарушении их функции в связи с тяжелым заболеванием ( , поликистоз и т. д.). Произведено уже много операций пересадки почек, причем некоторые больные живут после операции более трех лет и вполне трудоспособны.

В 1967 г. Барнард (С. N. Barnard) с сотрудниками произвел первую в мире успешную гомотрансплантацию сердца человеку. Дальнейшие успехи по пересадке органов связаны с изысканием путей преодоления барьера тканевой несовместимости.

Рассматриваются вопросы сущности, статуса и функций биоэтики, ее генезиса и исторической эволюции. Выявляются междисциплинарные стратегии и приоритеты биоэтики. Анализируются морально-этические, организационные и нравственные аспекты жизни и смерти, трансплантологии, психиатрической помощи, применения новых генно-инженерных технологий, манипуляций со стволовыми клетками, клонирования человека, регулирования биобезопасности и биомедицинских исследований с участием человека и животных.

Для студентов, магистрантов, аспирантов, преподавателей медицинских, биологических и других специальностей высших учебных заведений, а также всех тех, кто интересуется проблемами биоэтики, этикой современных научных исследований.

Переливание крови как научный метод возник из «магии крови» . Доктор И. Т. Спасский в 1834 г., принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов» .

Переливание крови в истории трансплантации, как обеспечение переноса жизни, является логическим и конкретно-историческим началом теории и практики пересадки органов и тканей. Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов – переливание трупной крови. Это стало толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц». Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифассовского явилось прообразом «банка органов», созданного впоследствии в США.

Историки медицины определяют этап собственно научной трансплантации XIX веком. Первые исследования связывают с итальянсим врачом Баронио и немецким врачом Райзиндером. Особое значение в этот период имеет деятельность русского хирурга и анатома Н. И. Пирогова по созданию костнопластической хирургии .

На начальном этапе, собственно научной трансплантации, согласно исследователям Г. С. Азаренко и С. А. Поздняковой, трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутотрансплантацию. Следующий шаг был связан с собственно гомотрансплантацией, т. е. заменой утратившего функциональность органа новым от другого организма того же вида (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами этого периода являются экспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация (пересадка в пределах разных классов и видов) почки (от свиньи) Ульмана (1902); первая в мире пересадка кадаверной (от трупа) почки – аллотрансплантация Ю. Вороным (1931); первая имплантация искусственного сердца В. П. Демиховым (1937); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хъюма (1952); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т. Акуцу (1957); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петровским (1965); первая трансплантация поджелудочной железы В. Келли и Р. Лиллихей (1966); первая успешная трансплантация печени Т. Старзи (1967); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом (1967); публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга» (1967); организация Евротрансплантата для обмена органами по тестам гистологической совместимости В. Роодом (1967); создание научно-исследовательского института трансплантации органов и тканей Академии медицинских наук СССР Г. Соловьевым (1967); трансплантация комплекса сердце-легкое Б. Рейтсом (1981); первая успешная трансплантация легкого Д. Купером (1983); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым (1986); присуждение Д. Томасу Нобелевской премии за работы (1957–1989) по трансплантации костного мозга (1990 г.); принятие Верховным Советом Российской Федерации Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992). Для развития трансплантации в Беларуси важное значение имеют такие вехи, как первая трансплантация почки в Республике Беларусь (1974), первая трансплантация костного мозга в Республике Беларусь (1993), первая трансплантация стволовых клеток человека в Республике Беларусь (1997).

Каждый вид трансплантации отличается от другого не только средствами и методами пересадки, но и этическими проблемами.

При пересадке органа от живого донора речь идет об изъятии только тех органов или тканей, без которых донор в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка, проводятся также операции по пересадке части печени и др. Безусловно, донор идет на определенный риск, связанный, во-первых, с самой операцией по изъятию органа и, во-вторых, с возможностью таких нежелательных последствий, которые могут обнаруживаться спустя месяцы и даже годы после операции.

Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. Не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению. Спорным считается согласие, при котором донор получает вознаграждение, а проще говоря, продает свой орган. Коммерческое использование органов запрещено, но, тем не менее, известно, что в ряде стран мира такая практика имеется.

Целый спектр моральных и юридических проблем появляется в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умершего донора. Прежде всего необходимо конкретизировать понятие «умерший донор». Согласно традиционным критериям, смерть констатируется при необратимом прекращении работы сердца и легких. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Эти вопросы возникли сразу после первой пересадки сердца южноафриканским медиком.

Использование органов умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти – смерть мозга - после наступления смерти мозга в течение нескольких дней еще можно искусственно поддерживать вегетативные функции организма, в частности, работу сердца, легких, печени.

Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента, с другой – чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем большая вероятность того, что их пересадка будет успешной.

Как бы то ни было, для разрешения коллизии между необходимостью бороться за жизнь умирающего и необходимостью скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Согласно Закону Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека» (ст. 10) изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в случае необратимых потерь функции головного мозга (смерти мозга), зафиксированных консилиумом врачей.

Особые дискуссии вызывают как среди специалистов, так и среди всех, кто интересуется проблемами трансплантологии, две юридические модели забора органов от трупных доноров: «презумпция согласия» (неиспрошенное согласие) и «испрошенное (информированное) согласие».

Первая юридическая модель «презумпция согласия» (неиспрошенное согласие) предполагает, что забор и использование органов из трупа осуществляется, в случае, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или, если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т. е. практически каждый человек автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к пересадке органа. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Вторая юридическая модель – «испрошенное (информированное) согласие», означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «испрошенного информированного согласия» предполагает определенное документальное подтвержденное «согласие». Примером подобного документа являются «карточки донора», получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. Доктрина «испрошенного (информированного) согласия» принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.

Специалисты, как правило, считают принцип «презумпции согласия» является более эффективным, т. е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации, а процесс получения согласия на изъятие органов является основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства.

Прямое обращение врачей к пациенту или его родственникам («испрошенное согласие») в силу культурно-исторических особенностей ряда стран, как правило, ответного движения не вызывает, но в то же время принятие врачом решения о «неиспрошенном согласии» в условиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего.

В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является следствием «дефицита донорских органов», (в любой момент времени приблизительно 8000-10 000 человек ожидают донорский орган). Это заставляет специалистов-трансплантологов искать дополнительные источники донорского материала (путем определения «момента смерти», «ранней констатации смерти мозга», выявления «потенциальных доноров» и т. д.).

Некоторой гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологические программы, которые формируются на базе «листа ожидания», и где «равные права» реализуются через механизм выбора по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристики донора. Программами также предусмотрен обмен донорскими трансплантантами трансплантационных объединений. К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплантант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендации по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.

Либеральная позиция биоэтики по отношению к трансплантологии сводится к обоснованию, трансплантации как нового направления в медицине. Расширение практики трансплантации связывается с преодолением «мифического отношения к сердцу как вместилищу души» и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как «переходному состоянию». Успех трансплантологии возможен только в условиях «развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов». Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются добровольность, альтруизм, независимость.

Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Подчеркивая дарственность, т. е. безвозмездность анатомических даров, либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса дарения. Тем не менее, либеральная биоэтика представлена и попытками объединения экономической выгоды и гуманности.

Гуманность целей трансплантации не вызывает сомнений, но средства ее реализации, предполагающие экономические отношения по типу «купли-продажи», включая и их формы, с неизбежностью умаляют ее этический смысл.

Консервативно-христианская позиция, которую выразил профессор богословия В. И. Несмелое, основана на положении, что физическая смерть – не столько переход в новую жизнь, сколько «последний момент действительной жизни». Понимание смерти как последней стадии жизни, как личностно значимого события, отношение к которому – это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъектом нравственных отношений. В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой, потерю уважения к живущему.

Отдельным специфическим направлением трансплантации органов и тканей сегодня является нейротрансплантация. Термином «нейротрансплантация», оставляя в стороне аспекты аутотрансплантации нервных стволов в восстановительной нейрохирургии как отдельное клиническое направление, обозначается трансплантация адреномедуллярной ткани надпочечника или эмбриональной мозговой ткани в центральную нервную систему (головной или спинной мозг).

В клиническом диапазоне такая трансплантация может помочь целому ряду патологических состояний: болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, хорею Хантингтона, мозговую дегенерацию, последствия черепно-мозговой травмы, апаллический синдром, эпилепсию, микроцефалию, рассеянный склероз, торсионный спазм, олигофрению, синдром Дауна, шизофрению, болезнь Альцгеймера, сирингомиелию, травматическую болезнь спинного мозга, болевые синдромы .

В марте 1983 г. кубинские врачи пересадили четырем больным паркинсонизмом эмбриональную мозговую ткань от абортированного человеческого плода в возрасте 9-13 недель. Следом гомотрансплантацию эмбриональной ткани мезенцефалона осуществили нейрохирурги во многих странах мира. Только до 1991 г. было выполнено около 100 таких операций. Однако использование в качестве трансплантата эмбриональной человеческой ткани столкнулось с определенными морально-этическими проблемами, которые стали предметом обсуждения на многочисленных съездах и симпозиумах по трансплантации. И даже в тех странах, где нет закона о трансплантации, врачи их проводят, руководствуясь международными положениями, принятыми Всемирной Медицинской Ассоциацией, в особенности «Хельсинской декларацией: Рекомендации для врачей, проводящих биомедицинские исследования на человеке», принятой 18-й Всемирной медицинской ассамблеей.

Важным этическим документом, регламентирующим трансплантацию, является «Декларация относительно трансплантации человеческих органов», принятая 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987), а «Положение о трансплантации фетальных тканей», принятое 41-й Всемирной медицинской ассамблеей (Гонконг, 1989), регламентирует трансплантацию, в том числе и нейротрансплантацию, с использованием фетальных (эмбриональных) тканей.

Трансплантация органов от человека к человеку – это одно из самых выдающихся достижений современной медицины.

Трансплантология, как наука, лишь в последние три десятилетия перешла от экспериментального к клиническому этапу своего развития, но уже сегодня старая мечта человечества о замене поврежденных или заболевших органов новыми покинула область фантастики и разрабатывается во многих промышленно развитых странах.

К настоящему времени в мире насчитывается более полутора тысяч трансплантационных центров, в которых выполнено около четырехсот тысяч пересадок почки, более сорока тысяч пересадок сердца, свыше пятидесяти тысяч пересадок печени, более семидесяти тысяч пересадок костного мозга. Проводятся также операции по пересадке комплекса «сердце-легкое» и трансплантация поджелудочной железы.

Естественно, что развитие клинической трансплантологии, имеющее целью оказание медицинской помощи ранее неизлечимым пациентам, увеличивает потребность в донорских органах, а количество их ограничено. В то же время постоянно увеличивается число пациентов, ожидающих пересадку органа.

<<< Назад

Вперед >>>

Восстановительная хирургия и трансплантация тканей зародилась в глубокой древности, поскольку веко­вечной мечтой человечества было восстановление утраченных или пораженных бо­лезнью органов. По одному из преданий, братья Косма и Дамиан, жившие в III в. н. э. в Сирии, пересадили ногу негра белому человеку. Чем закончилась эта опера­ция, неизвестно. Очевидно, неудачей. Однако император Диоклетиан приговорил двух к отсечению головы за богонеугодное дело.

В мифологии многих народов фигурируют человекозвери, человекоптицы (сфинкс, кентавр, гарпия), что является воплощением мечты об объединении ума человека с силой и скоростью зверей. Здесь целесообразно вспомнить и сказки о живой и мертвой воде, характерные для славянской мифологии.

Появление индийского способа пластики носа датируют II в. н. э. Кожный лос­кут на ножке выкраивали в области лба и перемещали на место утраченного носа. Этот способ ринопластики был завезен в Европу Карпю. Известен также итальянс­кий способ ринопластики, секретом которого обладала семья Бранко из Сицилии. В литературе он известен как способ Тальякоччи. Для его выполнения кожный лос­кут выкраивали на плече. Прибинтовывая предплечье к голове, перемещали лоскут на ножке в область носа.

Впервые проанализировал и обобщил опыт европейской науки в области плас­тики Ю.К. Шимановский: в 1865 г. вышла “О ринопластике”, а в 1866 г. - “Операции на поверхности человеческого тела”.

В 1916 г. В.П. Филатов предложил применение стебельного мигрирующего лос­кута.

Научные основы трансплантации внутренних органов связаны с именем Алек­сиса Карреля. В 1912 г. он предложил наложение сосудистого шва, который обеспе­чивал кровоснабжение пересаженного органа благодаря сшиванию сосудов донора и реципиента. А. Каррель также разработал разные модели пересадки органов и культивирования клеток. Так, погруженный в специальную питательную жидкость кусочек ткани из сердца цыпленка “прожил” 30 лет. В 1938 г. А. Каррель предложил насос-оксигенатор для консервации почек и других органов. За исследования в об­ласти экспериментальной хирургии ученому присудили Нобелевскую премию.

В 1928 г. С.С. Брюхоненко разработал аутожектор - первое в мире механичес­кое сердце. Модернизированный у нас и за границей аутожектор Брюхоненко, по­лучивший название аппарата искусственного кровообращения (АИК), сыграл боль­шую роль в трансплантологии.

Трансплантология прошла три этапа в своем развитии. Первый этап - техни­ческое освоение пересадок: разработка сосудистого шва А. Каррелем, других сосу­дистых швов, метода выкраивания трансплантата и техники пересадки отдельных органов.

Второй этап - создание экспериментальных моделей трансплантации. Здесь большое значение имели исследования В.П. Демихова. В 1955 г. на XXVI Всесоюз­ном съезде в Институте клинической и экспериментальной хирургии име­ни Вишневского он продемонстрировал собаку, на шею которого пересадил голову щенка. При выполнении этой пересадки были сшиты сонные артерии, ярем­ные вены, фасции и кожа. Просыпаясь от наркоза, пересаженная голова так же, как и собака-реципиент, пила воду, облизывалась, выделяла слюну при виде пищи, щелкала зубами. Жили двуглавые собаки не больше шести суток.

С помощью парабиоза (общего существования в эксперименте двух организ­мов) А.Г. Лапчинский, Д. Швинд создали крыс с пятью лапами и двумя хвостами. Были разработаны методы пересадки сердца на шею и в грудную полость (А. Каррель, В.П. Демихов), почек, реплантации конечностей. Изучали гетеротопические и ортотопические пересадки, сроки выживаемости, функциональное и морфологичес­кое изменения трансплантата.

Трансплантация или пересадка органов - это медицинский приём, который заключается в перенесении ткани или органа одно человека другому, или в рамках одного организма на другое место с целью излечения. Трансплантация органов и тканей человека стала возможной благодаря развитию хирургии кровеносных сосудов, пониманию иммунологических механизмов организма, открытию антигена гистосовместимости, введению иммуносупрессивной терапии - процесс ингибирования производства антител и иммунных клеток.

Современная трансплантология различает следующие виды трансплантации:

·аутологичная трансплантация - это трансплантация в рамках одного организма (т. е. один человек является и донором и реципиентом). Примером может служить пересадка собственной кожи в случае ожога.

·изогенная трансплантация - это трансплантация, при которой организмы донора и реципиента генетически идентичны (однояйцовые близнецы).

·аллогенная трансплантация - трансплантация в рамках одного вида, т. е. от человека к человеку.

·ксеногенная трансплантация - это трансплантация от особи одного вида к особи другого вида. Например, от животного к человеку.

·эндопротезирование - это трансплантация небиологических материалов к человеку. Это значит, что человеку пересаживается трансплантат из металла или другого искусственного материала, который выполняет в организме функции протеза.

Все виды трансплантации предназначаются исключительно для спасения, продления и улучшения качества жизни человека - жизненного комфорта людей, которые подверглись такой терапии.

История трансплантаций их настоящее положение.

Человек всегда хотел заменить повреждённые части тела или организма здоровыми. Свидетельствует об этом первое упоминание удачной трансплантации, относящееся ещё к XIII веку. Упоминание это представлено в форме легенды о жизни святых мучеников, врачей Космы и Домиана, которые должны были чудесным образом заменить больную ногу на здоровую, взятую у мёртвого человека. Эта успешная процедура увековечена на картинах, находящихся во многих странах. В последующие века так же встречаются аналогичные сведения о пересадках, хотя у них нет исторического подтверждения. Только в новой истории в терапию некоторых заболеваний была включена методика хирургической трансплантации живой ткани от одного организма другому. Первую экспериментальную операцию по пересадке кожи провёл итальянский хирург Борони в 1840 году. Оперировал он животное.

Эпоха трансплантаций была открыта в Вене в 1902 году попыткой пересадки собачьей почки Э. Ульманом. Первая же попытка пересадки почки человеку (донором стала обезьяна) была проведена в 1936 году в Берлине. Операция прошла неудачно. Такой же неудачей закончилась попытка советского учёного Воронина пересадить почку здорового человека больному в том же 1936 году. И только в 1954 году попытка пересадки почки у двадцатичетырёхлетних однояйцовых близнецов удалась трём американским учёным из Бостона Мюррейу, Мерилову и Харису. Два года спустя, эти же учёные провели пересадку почки у неидентичных близнецов. С этого времени в разных странах начали проводиться операции по трансплантации почек, донорами которых были здоровые люди или трупы. Так же проводились попытки трансплантации человеку небиологических материалов и законсервированных мёртвых тканей. В 1958 году была проведена первая пересадка костного мозга, а в 1959 году пересадка лёгкого (донором стал мёртвый человек).

В 1963 году, в кардиологическом центре Яконвиля (США), группой кардиохирургов под руководством Дж. Д. Харди была совершена первая неудачная попытка пересадки сердца. В этом же году удалось трансплантировать печень, в 1967 году пересадить поджелудочную железу. Первую удачную трансплантацию сердца провёл А. Кантовиц в 1967 году. Искусственное сердце было пересажено неизлечимо больному мужчине. В том же 1967 году в Кейптауне были проведены ещё две удачные операции по пересадке сердца. И, несмотря на то, что в первом случае реципиент прожил всего 15 дней, а во втором - несколько лет, в ходе обеих операций были открыты новые, до этого неизвестные, перспективы научных исследований, направленные на спасение и продление человеческой жизни.

В наше время трансплантация тканей, органов и клеток спасает жизни тысячам людей. Сегодня возможна трансплантация сердца, костного мозга, лёгких, почек, печени, поджелудочной железы и даже кишечника. В практике трансплантации могут использоваться искусственные органы. Но в такой терапии присутствуют отрицательные аспекты: пациент не может полностью вылечиться из-за зависимости от аппаратуры, искусственные органы могу заменить натуральные лишь частично, в итоге доходит до неполноценного функционирования организма, что приводит к дискомфорту, также может проявляться психологический дискомфорт, в результате постоянной зависимости от аппарата. Именно поэтому идеальным выходом является трансплантация натуральных органов человека.

Пациенты после удачной пересадки таких органов лучше реабилитируются, радуются лучшим стандартам жизни, но иногда им пожизненно приходится проходить терапию и принимать иммунодепрессанты, для того, чтобы не допустить отторжения организмом пересаженного органа. Иммунодепрессанты же ослабляют иммунитет и способствуют развитию рака. Трансплантация органов в терминальной стадии болезни резервный метод лечения, но одновременно эффективный, компетентный и финансово приемлемый.

Проблемой же в нашей стране, как и в других, является отсутствие доноров. Скорее всего, у этого явления две причины. Первая - это недостаточное понимание в медицинской среде и обществе возможности увеличения фактических заборов тканей и органов у трупов, а так же некоторых органов и тканей у живых доноров. Вторым, могут являться слабо продуманные законодательные акты, имеющие огромное количество недочётов и недостатков.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ. ГЛАВА 8. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ГЛАВА 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ. ГЛАВА 14. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

ГЛАВА 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

ГЛАВА 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА

ГЛАВА 17. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГЛАВА 4. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

ГЛАВА 4. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ТЕРМИНЫ

И ПОНЯТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Термин «трансплантология» образован от латинского слова transplantare - пересаживать и греческого слова logos - учение. Другими словами, трансплантология - это учение о пересадках органов и тканей.

Большая медицинская энциклопедия определяет трансплантологию как отрасль биологии и медицины, изучающую проблемы транс- плантации, разрабатывающую методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Трансплантология вобрала в себя достижения многих теоретических и клинических дисциплин: биологии, морфологии, физиологии, генетики, биохимии, иммунологии, фармакологии, хирургии, анесте- зиологии и реаниматологии, гематологии, а также ряда технических дисциплин. По этому признаку это интегративная научно-практическая дисциплина.

Раздел трансплантологии, посвященный применению трансплантации органов и тканей при лечении болезней человека, называется клинической трансплантологией, а поскольку такие трансплантации являются, как правило, хирургическими операциями, то уместно говорить о хирургической трансплантологии.

Трансплантация - это замещение тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно. Сами пересаживаемые участки тканей или органы называются трансплантатами.

В зависимости от источника и вида пересаживаемых трансплантатов различают 5 видов трансплантации:

Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей и органов.

Изотрансплантация - пересадка между генетически однородными организмами. Это пересадки между близнецами человека в клинической трансплантологии или между особями внутри генетически однородных линий животных в экспериментальной трансплантологии.

Аллотрансплантация - пересадка между организмами одного и того же вида, но генетически разнородными. Это внутривидовая трансплантация, в медицине это пересадка от человека к человеку.

Ксенотрансплантация - пересадка органов или тканей между организмами разных видов. Это межвидовая трансплантация, в медицине это пересадка органов или тканей животных человеку.

Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата.

В трансплантологии применяются три внешне похожих термина: «пластика», «пересадка» и «подсадка». Их бывает трудно разграничивать абсолютно, но тем не менее эти термины можно определить следующим образом.

Пластика - это, как правило, замещение дефекта органа или анатомической структуры трансплантатами без сшивания кровеносных сосудов. Термин применяется для обозначения трансплантации тканей, но не целых органов.

Пересадка - это трансплантация (замена) органа со сшиванием кровеносных сосудов. Такая трансплантация может быть ортотопической, т.е. на обычное для данного органа место, и гетеротопической, т.е. на место, не свойственное данному органу.

Подсадка - это трансплантация донорского органа без удаления такого же органа у реципиента.

Несколько особняком в системе основных терминов трансплантологии стоит термин «реплантация», под которым понимается хирургическая операция по приживлению отделенного при травме участка ткани, органа или конечности на прежнем месте. Этим же термином обозначается внедрение удаленного зуба в его же альвеолу.

4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ

ВИДОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Названные в 1 разделе главы виды трансплантации в современной медицине и прежде всего в хирургии имеют разное по объему и широ- те использование.

Аутотрансплантация

Аутотрансплантация обеспечивает истинное приживление пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и пластике не возникает

иммунологического конфликта в виде реакции отторжения трансплантата. По этому признаку аутотрансплантация на сегодняшний день является самым совершенным видом трансплантации.

В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и свободными аутотрансплантатами. Для укрепления слабых мест и дефектов стенок полостей, для замещения дефектов сухожилий используются плотные фасции, например широкая фасция бедра. Для костной аутопластики используются некоторые кости: ребро, малоберцовая кость, гребень подвздошной кости.

Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотрансплантатами: большая подкожная вена бедра, межреберные артерии, внутренние грудные артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное шунтирование, при котором для создания соединения между восходящей аортой и венечной артерией сердца или ее ветвью используется сегмент большой подкожной вены бедра больного.

Аутотрансплантацией является использование для восстановления пищевода (после его резекции по поводу рака или при рубцовых стриктурах) аутотрансплантатов тонкой, ободочной кишки, желудка. Аутопластические операции выполняются на мочевых путях: мочеточнике, мочевом пузыре.

Очень хорошим вспомогательным аутопластическим материалом является большой сальник.

К аутотрансплантации могут быть также отнесены: реплантация зуба, травматически отсеченных конечностей или их дистальных сегментов: пальцев, кисти, стопы.

Аллотрансплантация

Для аллотрансплантации имеется два источника донорских тканей и органов: труп и живой донор-доброволец.

В современной хирургии находят применение аллотрансплантаты кожи как от трупа, так и от доноров-добровольцев, различные соединительнотканные оболочки, фасции, хрящи, кости, консервированные сосуды. Важным видом аллотрансплантации в офтальмологии является пересадка трупной роговицы, разработанная крупнейшим русским офтальмологом В.П. Филатовым. Появились первые сообщения об аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица. Аллотрансплантацией является и широко применяемое в медицине переливание крови как жидкой ткани.

Наиболее крупным направлением аллотрансплантации является пересадка органов, которая будет рассмотрена в следующем разделе этой главы.

Для широкого использования аллотрансплантации главное значение имеют три проблемы:

Юридическое и морально-правовое обеспечение забора органов как от трупа, так и от живого донора-добровольца;

Консервация трупных органов и тканей;

Преодоление тканевой несовместимости.

В законодательном обеспечении аллотрансплантации ключевое значение имеют критерии смерти, при наличии которых возможен забор органов, законодательство, регулирующее правила забора органов и тканей, возможности использования аллотрансплантатов живых доноров-добровольцев.

Консервация донорских органов и тканей позволяет сохранять и накапливать в банках тканей и органов трансплантационный материал для использования с лечебной целью.

Используются следующие основные методы консервации.

Гипотермия, т.е. сохранение органа или ткани при низкой температуре, при которой происходят снижение обменных процессов в тканях и уменьшение потребности их в кислороде.

Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к практически полной остановке обменных процессов при сохранении клеток и других морфологических структур.

Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла донорского органа. При этом в изолированном органе поддерживаются нормальные обменные процессы путем доставки в орган кислорода, необходимых питательных веществ и удаления продуктов обмена.

Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К этой проблеме, прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента. Это осуществляется при серологической диагностике путем использования специальных наборов сывороток. Такой подбор очень важен, так как позволяет подбирать наиболее совместимые пары и рассчитывать на успешное приживление аллотрансплантата.

Кроме этого существуют методы иммунодепрессивной терапии, т.е. подавления трансплантационного иммунитета, предупреждения

реакции отторжения. Среди них различают физические (например, локальное рентгеновское облучение), биологические (например, антилимфоцитарные сыворотки) и химические методы. Последние наиболее разнообразны и являются основными. Эти методы состоят в применении целой группы препаратов-иммунодепрессантов (имуран, актиномицин С, циклоспорин и др.), снижающих иммунитет организма реципиента, предупреждающих криз отторжения.

Следует заметить, что аллотрансплантация и связанные с ее обеспечением проблемы являются очень динамичным и быстро развивающимся направлением клинической трансплантологии.

Ксенотрансплантация

В современной хирургии пересадка органов и тканей животных человеку - наиболее проблемный вид трансплантации. С одной стороны, донорских органов и тканей от разных животных может быть заготовлено практически неограниченное количество. С другой стороны, главным препятствием для их использования является выраженная тканевая иммунная несовместимость, приводящая к отторжению ксенотрансплантатов организмом реципиента.

Поэтому пока не решена проблема тканевой несовместимости, клиническое применение ксенотрансплантатов ограничено. При ряде восстановительных операций используются особым образом обработанная костная ткань животных, иногда кровеносные сосуды для комбинированной пластики, временные подсадки печени, селезенки свиньи - животного, генетически наиболее близкого человеку.

Попытки трансплантации человеку органов животных пока не привели к стойкому положительному результату. Тем не менее этот вид трансплантации можно считать перспективным после решения проблем тканевой несовместимости.

Эксплантация

Эксплантацию, или протезирование, можно рассматривать как вид трансплантации, альтернативный использованию живых биоло- гических тканей и органов. При этом виде трансплантации в организм больного вживляются различные искусственные изделия и устройства из разнообразных материалов. К ним относятся синтетические протезы кровеносных сосудов: плетенные, вязанные, тканные из различных синтетических нитей, протезы клапанов сердца, металлические протезы крупных суставов: тазобедренного, коленного, вживляемые искусственные желудочки сердца.

Эксплантация - быстро развивающийся вид трансплантации, связанный с разработкой новых вживляемых устройств, использова- нием новых пластических материалов. В ее развитии большую роль играют технические науки: материаловедение, органическая химия, радиоэлектроника и др.

4.3. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Пересадка внутренних органов вот уже более 50 лет является важнейшим разделом клинической хирургической трансплантологии. Начало научно обоснованной экспериментальной разработки этой проблемы относится к первым годам и десятилетиям ХХ века. Среди хирургов и экспериментаторов, внесших значительный вклад в экспериментальное обоснование трансплантации органов, следует назвать французского хирурга А. Карреля, русских экспериментаторов А.А. Кулябко, С.С. Брюхоненко, В.П. Демихова.

Трансплантация крупных органов имеет ряд особенностей. При изъятии органа из донора-трупа ключевое значение имеют сроки его изъятия после установления факта смерти. Время сохранения жизнеспособности у разных органов различно после прекращения кровообращения: у головного мозга 5-6 мин, у печени 20-30 мин, у почки 40-60 мин, у сердца до 60 мин. Важнейшее значение имеет консервация изъятых органов, т.е. сохранение их тканей в жизнеспособном состоянии, сохранение органов в банках тканей, возможность их подбора для больного по признаку наибольшей иммунной совместимости органа-донора и организма-реципиента.

При трансплантации органа от живого донора-добровольца имеет существенное значение то обстоятельство, что донорский орган в момент пересадки подвергается временной ишемии, он лишается нервных связей с организмом, путей лимфооттока. Существенно и то, что пересадка органа от живого донора-добровольца - это одновременное оперативное вмешательство у двух пациентов: донора и реципиента.

Живыми донорами обычно являются близкие родственники больного: родители, братья и сестры. Такой вариант трансплантации возможен только по отношению к парным органам, а конкретно к почкам.

Почка явилась первым органом, трансплантация которого стала применяться в клинической практике. Источником донорской почки может быть как труп, так и живой донор-доброволец.

Первую в мире трансплантацию почки человека выполнил в СССР хирург Ю.Ю. Вороной в 1934 г. В 1953 г. в США Хьюм осуществил первую успешную пересадку почки между близнецами.

В нашей стране регулярные пересадки почек больным стали выполняться с 1965 г. после того, как в 1965 г. крупнейший российский хирург академик Б.В. Петровский выполнил успешную трансплантацию почки больному.

В настоящее время трансплантация почки выполняется по жизненным показаниям, к которым относятся: хроническая почечная недостаточность на почве гломерулонефрита, пиелонефрита, токсические поражения почек и другие необратимые заболевания почек, ведущие к полному прекращению их функции.

Техника выполнения трансплантации почек хорошо разработана, учитывает индивидуальные различия ее кровеносных сосудов, мочевыводящих путей, топографии органа в забрюшинном пространстве.

Она может сочетаться с одновременным удалением пораженных почек больного или выполняться в виде подсадки без удаления пораженных почек. Поэтому донорская почка может помещаться в орга- низм реципиента как ортотопически, т.е. в забрюшинное пространство на место удаленной почки, так и гетеротопически, например в подвздошную ямку большого таза с анастомозированием почечных сосудов (артерии и вены) с подвздошными.

Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в декабре 1967 г. кейптаунским хирургом К. Барнардом (ЮАР). Пациентом был Л. Вашканский с тяжелой сердечной недостаточностью. С трансплантированным сердцем он прожил 17 дней и умер от развившей тяжелой двусторонней пневмонии.

В январе 1968 г. тот же К. Барнард осуществил еще одну пересадку сердца зубному врачу Ф. Блайбергу, который прожил 19 мес с пересаженным сердцем.

Преимущественной методикой пересадки сердца является техника операции по Шамвею, при которой пересаживаются желудочки серд- ца, подшиваемые к сохраненным предсердиям реципиента.

В нашей стране клиническое применение трансплантации сердца как метод лечения тяжелых поражений сердца (декомпенсированная сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.) связано с именем выдающегося хирурга-трансплантолога В.И. Шумакова.

Кроме почек и сердца в ряде хирургических клиник и центров трансплантации органов разных стран выполняются операции по

трансплантации печени, легких, эндокринных желез. Так, российский хирург-топографоанатом И.Д. Кирпатовский, впервые в мире разработал и осуществил в клинике трансплантацию гипофиза в виде гетеротопической подсадки на переднюю брюшную стенку.

Следует отметить, что трансплантация органов является исключительно динамично развивающимся направлением современной трансплантологии. В рамках этого направления проводятся широкие экспериментальные и клинические исследования по трансплантации ряда других органов: поджелудочной железы, отделов кишечника, по созданию искусственных органов, использованию эмбриональных органов для трансплантации. Перспективны исследования по выращиванию органов и тканей из стволовых клеток, трансгенных органов.

Для развития трансплантации органов и ее широкого использования как метода лечения в клинической медицине существенное значение имеют экономические, социальные и правовые аспекты.

4.4. МЕСТО ТРАНСПЛАНТАЦИИ

В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Представленные выше основы трансплантологии достаточно отчетливо указывают на ее ключевое значение для восстановительной хирургии.