Диагностика

Прободение полого органа. Повреждения органов брюшной полости. Симптомы, лечение, профилактика. Рак молочной железы

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н

Реферат

«Перфорация полых органов»

Выполнила:

студентка V курса

Проверил:

к.м.н., доцент

Пенза

План

Введение

1. Патофизиология

· Перфорация язвы

· Перфорация желчного пузыря

· Перфорация тонкой кишки

· Перфорация толстой кишки

2. Клиническая картина

3. Лечение

Литература

Введение

Нетравматическая перфорация желудочно-кишечного тракта наблюдается редко при сохранной стенке органа. Тщательный анализ, как правило, выявляет этиологический фактор, приводящий либо к повреждению стенки, либо к быстрому и значительному повышению внутрипросветного давления. К подобным факторам могут относится воспалительные, неопластические, ятрогенные и камнеобразовательные процессы. При отсутствии иных причин следует заподозрить проглатывание инородного тела. Независимо от места органной перфорации ее признаки и симптомы вначале определяются химическим раздражением брюшины, а затем присоединением перитонита или сепсиса. Поэтому существенное значение в развитии химического перитонита имеет химический состав содержимого органа, который определяет начало и выраженнрсть процесса.

У больных, получающих глюкокортикоиды, не бывает классических признаков перфорации. Лечение больных, получающих большие дозы стероидов, начинается со значительным опозданием из-за минимальной выраженности симптоматики, поэтому смертность таких больных приближается к 80 %.

Иногда признаки и симптомы прободения предшествуют симптоматике основного заболевания или действительно могут быть первым его проявлением. В других случаях симптоматический период, связанный с патологическим процессом, отмечается до появления каких-либо признаков и симптомов перфорации. Хотя в большинстве случаев перфорация желудочно-кишечного тракта происходит в брюшную полость, она может быть локализованной, ограниченной окружающими органами или сальником или же возникает в ограниченном пространстве (например, перфорация в сальниковую сумку). В целом симптомы и признаки прободения определяются следующим:

1) вовлеченным органом;

2) локализацией перфорации;

3) объемом и химическим составом излившегося содержимого;

4) предшествующим заболеванием;

5) механизмами ответной реакции больного.

Если только у больного нет каких-либо серьезных противопоказаний, оперативное вмешательство рекомендуется уже в период диагностики. Подобное вмешательство осуществляется прежде, чем произойдет существенное загрязнение брюшной полости или разовьется сепсис, поскольку объем загрязнения в значительной мере определяет выживаемость. Интенсивная терапия включает следующее:

1) назогастральное отсасывание;

2) внутривенное введение жидкостей;

3) антибиотикотерапию в соответствии с имеющейся флорой;

4) немедленную консультацию хирурга.

1. Патофизиология

Общая площадь брюшины (висцеральной и париетальной) составляет около 50 % общей поверхности тела. Контакт кишечного содержимого с перитонеумом приводит к резкому повышению проницаемости капилляров и последующей экссудации большого объема плазмы в брюшную полость, просвет кишки, стенку кишки и брыжейку. В течение суток в третье пространство может излиться от 4 до 12 литров.

Воспаление висцеральной брюшины обусловливает раздражимость кишки и ее гипермоторику на короткий период времени, за которым следует атония кишки с паралитической (адинамической) непроходимостью и растяжением. Воспаленная кишка больше не абсорбирует жидкость, и в просвет секретируется повышенное количество солей и воды. Когда растяжение приводит к сжатию капилляров и прекращению или уменьшению циркуляции в зоне воспаления, экссудация прекращается. Клинически это характеризуется тяжелой гиповолемией и шоком.

Выраженная гиповолемия приводит к снижению сердечного выброса, компенсаторной вазоконстрикции и неадекватной перфузии тканей. Если ситуация не разрешается достаточно быстро, то возникают олигурия, выраженный метаболический ацидоз и дыхательная недостаточность. Перитонит и последующая септицемия могут привести к септическому шоку. Из-за большой потери жидкости в третьем пространстве восполнение потери обязательно даже в случае септического шока.

Местный ответ на бактериальную инвазию из перфорированной кишки является комплексным. В случаях смертельного перитонита, как правило, имеет место бактериальное загрязнение. Эндо- и экзотоксины увеличивают проницаемость клеток, повышая и без того значительные потери жидкости в третье пространство.

Различия в клинической картине перфорации определяются наличием дистальной обструкции, степенью загрязнения, временем, прошедшим с момента перфорации до начала терапии, и ответом больного на инфекцию.

Перфорация язвы

Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки происходит чаще всего при доброкачественных язвах, хотя возможно прободение и злокачественных язв желудка. Химический перитонит развивается в первые 6--8 часов после перфорации и определяется воздействием кислого желудочного содержимого и пепсина на перитонеум.

Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки перфорируют (пенетрируют) скорее в поджелудочную железу, нежели в свободную брюшную полость, приводя к развитию панкреатита. Свободная перфорация невозможна ввиду тесного прилегания поджелудочной железы к задней стенке двенадцатиперстной кишки. Язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки могут перфорировать в сальниковую сумку, приводя к образованию абсцесса.

Язвы передней стенки перфорируют, как правило, в свободную брюшную полость, хотя зона язвы может быть прикрыта сальником, что смазывает клиническую симптоматику. В анамнезе не всегда имеется указание на наличие язвенной болезни; перфорация может быть первым ее проявлением. Однако при внимательном изучении анамнестических данных обнаруживаются сведения о приеме антацидов (чаще всего помимо назначенных препаратов).

Перфорация не сопровождается выраженным желудочно-кишечным кровотечением. Кровотечение обычно бывает минимальным. Хроническая кровопотеря наблюдается при длительном существовании язвы. Массивное желудочно-кишечное кровотечение само по себе указывает на наличие перфорированной язвы.

Перфорация желчного пузыря

Перфорация желчного пузыря сопровождается высокой смертностью, хотя за последние 25 лет она снизилась с 20 до 7 %. Смертность уменьшается при раннем хирургическом вмешательстве. Наиболее высокая смертность связана с консервативным лечением. Перитонит является результатом химического раздражения брюшины и бактериального загрязнения. В данном случае бактериальное загрязнение имеет большее значение. Химическое раздражение определяется холатной фракцией желчи.

Обструкция пузырного или общего желчного протока камнем приводит к растяжению пузыря с нарушением кровоснабжения стенки, развитием гангрены и перфорацией. Камень может эрозировать стенку желчного пузыря, пузырного или общего желчного протока. Подобная эрозия чаще приводит к образованию фистул между желчным пузырем и другим участком желудочно-кишечного тракта, чем к перфорации в брюшную полость. Крупные камни способны вызвать обструкцию тонкой кишки после образования подобных фистул, что приводит к развитию синдрома, известного как желчнокаменный илеус.

И при отсутствии камней возможно развитие гангрены желчного пузыря, имеются сообщения о возникновении перфорации при акалькулезном холецистите, особенно у больных диабетом. По данным одного из последних исследований, перфорация в отсутствие камней наблюдалась у 40 % больных.

В группу повышенного риска входят больные диабетом, лица пожилого возраста, больные с атеросклерозом сосудов, а также лица с анамнезом желчнокаменной болезни или повторных приступов холецистита. Перфорация описана также у больных с серповидно-клеточной или гемолитической анемией. Инфицирование часто ассоциируется с обструкцией пузырного или общего желчного протока и образованием камней. Среди больных преобладают мужчины (соотношение 2,3:1).

Диагностика часто затруднена. Следует активно выявлять предшествующие признаки и симптомы заболевания желчевыводящих путей, хотя они и не всегда присутствуют. Перфорацию желчного пузыря следует заподозрить у пожилых пациентов с пальпаторной болезненностью в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой и лейкоцитозом, у которых наблюдается клиническое ухудшение состояния или признаки перитонита. Возможен подъем уровня билирубина, как и небольшое повышение амилазы в крови. Если у больных, не употребляющих алкоголь, в анамнезе есть указания на желтуху или панкреатит, то это предполагает наличие камней в общем желчном протоке. Перфорация желчного пузыря может приводить к образованию подгепатического или поддиафрагмального абсцесса. В таких случаях температурная кривая соответствует картине абсцесса. При наличии подгепатического или поддиафрагмального абсцесса движения правого листка диафрагмы затруднены. При обзорной рентгеноскопии возможно выявление камней в свободной брюшной полости.

У всех больных, подозреваемых на наличие камней, осуществляется ультразвуковое исследование брюшной полости.

Перфорация тонкой кишки

Нетравматическая перфорация средней части желудочно-кишечного тракта наблюдается очень редко. Повреждение тощей кишки может быть обусловлено некоторыми препаратами (например, калийсодержащими таблетками, приводящими к язвообразованию в тонкой кишке), инфекцией (такой, как тиф или туберкулез), опухолями, ущемлением грыжи (наружной или внутренней), а также (редко) регионарным энтеритом.

Перфорация тощей кишки приводит, как правило, к более выраженному химическому перитониту, чем разрыв подвздошной кишки, так как изливающийся из поврежденной тощей кишки сок имеет рН около 8 и богат такими ферментами, как трипсин, липаза и амилаза. Жидкость, вытекающая из нижнего отдела тощей и подвздошной кишки, имеет меньшую ферментативную активность и более низкий рН. Перфорация подвздошной кишки сопровождается значительным бактериальным загрязнением. Однако если перфорация является результатом обструкции (как при аппендиците с последующей перфорацией), то клиническое течение чаще всего бывает достаточно тяжелым независимо от уровня перфорации. Это обусловлено эффектом длительности обструкции и предшествующего воспалительного процесса. Выздоровление прямо пропорционально степени загрязнения, оперативности диагностики и лечения.

Перфорация тощей и подвздошной кишки (особенно если она обусловлена регионарным энтеритом) быстро становится осумкованной, поэтому симптомы генерализованного перитонита могут долго отсутствовать. Острая симптоматика кратковременна. Имеются сообщения о развитии массивной подкожной эмфиземы вследствие обструкции тонкой и толстой кишки. Свободный воздух может обнаруживаться при рентгенографии; воздух может определяться в ретроперитонеальной области или в стенке кишки. Наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; сывороточный уровень амилазы также может быть повышенным. Может присутствовать метаболический ацидоз. Обычно наблюдаются тахикардия и подъем температуры. Живот может быть вздутым. Определяется (аускультативно) замедление перистальтики. Болезненность при пальпации, иррадиация болей, мышечная защита и ригидность, характерные для перитонита, могут отсутствовать, особенно у пожилых. Перфорация аппендикса более вероятна в крайних возрастных группах, а также, если эксплорации предшествует длительная симптоматика. В диагностике может помочь надлобковый перитонеальный парацентез.

Перфорация толстой кишки

Нетравматическая перфорация толстой кишки чаще всего является результатом дивертикулита, карциномы, колита или наличия инородных тел. Она может быть обусловлена введением бария, колоноскопией и сигмоскопией. В отличие от химического раздражения перфорация толстой кишки определяется симптомами сепсиса.

Рак толстого кишечника, выявляемый вследствие перфорации, связан с более высокой смертностью, чем рак, выявляемый при обструкции, нарушениях деятельности кишечника или кровотечении. При отсутствии обструкции наблюдаемая клиническая картина тем серьезнее, чем проксимальнее расположен участок перфорации, вероятно, потому, что при более проксимальных разрывах кишки фекалии более жидкие и быстро диссеминируют. Следует выявлять анамнестические данные о частичной или полной непроходимости, а также изменения в моторике кишечника и другие признаки, сопутствующие раку.

Перфорация, обусловленная обструкцией (как и при карциноме толстой кишки или остром дивертикулите с формированием абсцесса), может сопровождаться временным ослаблением боли в животе из-за уменьшения локального растяжения кишечника, однако это встречается редко. Перфорация при дивертикулите обычно является результатом абсцесса, что приводит к превалированию признаков и симптомов абсцедирования. Перфорация, возникающая при раке, является результатом эрозии опухоли, а не следствием повреждения нормальной кишечной стенки. Вслед за этим, однако, вскоре появляются перитонит, гиповолемия и сепсис.

2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно наблюдается рвота. Желчь в рвотных массах указывает на зияющий привратник и отсутствие стеноза выходного отверстия желудка. Рвота "кофейной гущей" характерна для больных с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также для больных, у которых камни пузырного или общего желчного протока проникли в желудок или двенадцатиперстную кишку. Назогастральный дренаж содержимого, по запаху и цвету напоминающего фекальные массы, или рвота подобным содержимым может указывать на длительную обструкцию тонкой кишки или ее омертвение. Вздутие живота, неотхождение газов и запор -- симптомы сопутствующей непроходимости или обструкции толстой кишки.

Лихорадка, тахикардия, снижение пульсового напряжения, олигурия и тахипноэ являются признаками гиповолемии и сепсиса. Падение кровяного давления обычно указывает на наличие развернутой картины шокового состояния. До возникновения шока необходимо начать интенсивную заместительную терапию с параллельным мониторингом жизненно важных функций, включая диурез. Введение жидкостей и активное лечение сепсиса являются частью реанимационных мероприятий в ОНП; однако часто их проведение невозможно до хирургического вмешательства.

При пальпации живота часто выявляется значительная болезненность, сопровождающаяся отраженной болезненностью в области воспаления. В случае развития генерализованного перитонита определяется также ригидность живота. Боль провоцируется любым движением пациента, в том числе дыханием и кашлем. Больной нередко лежит в положении "плода", что позволяет ослабить боль благодаря максимальному уменьшению давления на перитонеум.

Отраженная боль обычно указывает на область перфорации. Симптом защиты не является надежным признаком. При развитии адинамической непроходимости вследствие воспаления отсутствует перистальтика кишечника. На ранней стадии обструкции перистальтика может быть гиперактивной. При длительной обструкции кишечные шумы исчезают. В случае скопления свободного воздуха возможно отсутствие печеночной тупости при перкуссии. Перфорация толстой или прямой кишки может обусловить появление подкожной эмфиземы в нижней части брюшной стенки или на бедрах. Внутрипросветные газы кишечника распространяются вдоль сосудисто-нервных пучков в подкожно-жировую клетчатку.

При наличии в брюшной полости большого количества жидкости возможно смещение участков тупости. Проведение ректального и гинекологического исследований позволяет выявить объемные образования в нижних отделах живота или в области малого таза, а также болезненность.

Лабораторные исследования нередко малоинформативны. Обычно наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При выраженной дегидратации может отмечаться повышение уровня азота мочевины. Часты электролитные нарушения. При сепсисе рано развивается дыхательный алкалоз. При нелеченых сепсисе и гиповолемии возможен метаболический ацидоз. Небольшое повышение уровня амилазы крови необязательно указывает на панкреатит, поскольку подобное повышение часто сопровождает перфорацию (особенно тонкой кишки).

В случае неопределенности диагноза перитонита целесообразен перитонеальный лаваж. Проводится анализ жидкости на наличие в ней крови, бактерий, желчи, лейкоцитов, фекалий и амилазы. Осуществляется окрашивание мазка по Граму, а также культуральные исследования для выявления аэробной и анаэробной флоры. Разумеется, проведение лаважа невозможно при наличии хирургических рубцов или значительного растяжения брюшной стенки.

Для исключения торакальной патологии и(или) выявления свободного воздуха под диафрагмой проводится рентгенография (в положении стоя, если возможно). В этом положении лучше визуализируются листки диафрагмы. При определении свободного воздуха целесообразно и получение снимка органов брюшной полости в левой боковой проекции (в положении лежа). В любом случае перед получением снимка следует оставить больного на 10 мин в данном положении.

Рентгенография органов брюшной полости может выявить лестничные уровни воздух -- жидкость, указывающие на наличие механической обструкции или расширение петель кишечника вследствие адинамической непроходимости. При эрозировании камня в тонкую или толстую кишку воздух может присутствовать в желчевыводящих путях. При отеке стенки кишки возможно широкое расхождение соседних кишечных петель. Могут обнаруживаться свободные камни в брюшной полости.

В случае подозрения на наличие невыявленного свободного воздуха можно ввести в желудок 200 мл воздуха через назогастральную трубку. Затем трубку пережимают. У двухканального зонда перекрываются оба выхода. Через 10--15 минут рентгенологическое исследование повторяют. При наличии жидкости в брюшной полости или ретроперитонеальном пространстве возможна сглаженность теней ягодичных мыши. Если определяется отчетливое уменьшение газа в кишке, следует думать об омертвении кишки.

Для исключения наличия камней в желчном пузыре или общем желчном протоке может потребоваться внутривенная холагиография или ультразвуковое исследование. Целесообразно и КТ-сканирование. Высказываются предположения о целесообразности компьютерной томографии и при выявлении новообразований в брыжейке или в прилегающих к органам тканях, а также при диагностике перфорации и образовавшихся абсцессов. Для выявления перфорации желчного пузыря используется гепатобилиарное сканирование с "Тс. Однако такие исследования не везде доступны.

3. ЛЕЧЕНИЕ

Следует как можно быстрее провести обязательную плазмозамещающую терапию. Наиболее часто используется сбалансированный раствор электролитов. Помимо контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления, осуществляется мониторинг центрального венозного давления и часового диуреза при постоянной оценке "объемного статуса" больного. При значительной кровопотере необходима гемотрансфузия. Даже при неуточненном диагнозе следует быстро ввести назогастральную трубку. Возникновение осложнений при растяжении или аспирации сопряжено со значительной смертностью. Даже при предположительном диагнозе назначается внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. При использовании определенных антибиотиков необходима консультация с хирургом. Рекомендуется как можно более быстрое хирургическое вмешательство, если только риск операции не превышает риска смерти от перфорации.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Подобные документы

Рентгеноконтрастные исследования как основные методы инструментальной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Знакомство с особенностями рентгеноанатомии двенадцатиперстной кишки. Общая характеристика видов рентгена толстого кишечника.

презентация , добавлен 12.05.2015

Опасность перерождения полипов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в раковую опухоль - аденокарциному. Особенности диагностики полипов ЖКТ. Предраковые заболевания толстой кишки. Полипоз желудка как наследственное заболевание. Виды полипов и их лечение.

презентация , добавлен 27.02.2014

Рассмотрение проблемы профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта - гастрита и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Использование подорожника большого, солодки голой и липы сердцевидной как фитотерапевтических средств лечения болезней.

курсовая работа , добавлен 28.10.2010

Основные симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Причины возникновения и специфика лечения рвоты. Признаки, диагностика и особенности лечения гастрита, гепатита, желчекаменной болезни, цирроза печени и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

реферат , добавлен 29.11.2009

Изучение отделов пищеварительного канала: рта, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Принципы стабилизации процессов пищеварения. Роль гормонов в гуморальной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта. Транспорт макро- и микромолекул.

реферат , добавлен 12.02.2013

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, его сущность и особенности. Эзофагогастродуоденоскопия и гастроскопия, их роль и значение для обследования пищевода и желудка. Подготовка больных к эндоскопическим исследованиям органов желудочно-кишечного тракта.

курсовая работа , добавлен 31.05.2014

Характеристика основных принципов и правил фитотерапии заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Используемые лекарственные растения: подорожник большой, солодка гладкая, липа сердцевидная.

курсовая работа , добавлен 29.10.2013

Клиническая картина при остром желудочно-кишечном кровотечении. Симптомы желудочно-кишечного кровотечения: из пищевода, желудка, верхних отделов тощей кишки, толстой кишки в просвет желудочно-кишечного тракта. Действия медицинской сестры при кровотечении.

презентация , добавлен 30.05.2012

Анатомо-физиологические особенности строения печени и желчного пузыря, функции этих органов и их заболевания. Основные жалобы и синдромы при патологии данных органов. Характеристика современных методов диагностики болезней и оценка их доступности.

курсовая работа , добавлен 18.05.2014

Изучение этиологии, диагностики и основных методов лечения заболеваний системы пищеварения: язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки, хронический гастрит и энтероколит, желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, воспаление желчных путей.

3784 0

К подобным факторам могут относится воспалительные, неопластические, ятрогенные и камнеобразовательные процессы. При отсутствии иных причин следует заподозрить проглатывание инородного тела. Независимо от места органной перфорации ее признаки и симптомы вначале определяются химическим раздражением брюшины, а затем присоединением перитонита или сепсиса. Поэтому существенное значение в развитии химического перитонита имеет химический состав содержимого органа, который определяет начало и выраженнрсть процесса.

В целом симптомы и признаки прободения определяются следующим:

вовлеченным органом;
локализацией перфорации;
объемом и химическим составом излившегося содержимого;
предшествующим заболеванием;
механизмами ответной реакции больного.

Интенсивная терапия включает следующее:

назогастральное отсасывание;
внутривенное введение жидкостей;
антибиотикотерапию в соответствии с имеющейся флорой;
немедленную консультацию хирурга.

Перфорация язвы

Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки происходит чаще всего при доброкачественных язвах, хотя возможно прободение и злокачественных язв желудка. Химический перитонит развивается в первые 6—8 ч после перфорации и определяется воздействием кислого желудочного содержимого и пепсина на перитонеум.

Боль при перфорации язвы обычно бывает резкой и сильной. Больной может даже указать точное время ее возникновения. Боль обычно локализуется в эпигастральной области, хотя при перфорации "задних" язв возможна ее иррадиация в спину (неопоясывающая боль в спине). Перфорация не сопровождается выраженным желудочно-кишечным кровотечением. Кровотечение обычно бывает минимальным. Хроническая кровопотеря наблюдается при длительном существовании язвы. Массивное желудочно-кишечное кровотечение само по себе указывает на наличие перфорированной язвы.

Перфорация желчного пузыря

Возможен подъем уровня билирубина, как и небольшое повышение амилазы в крови. Если у больных, не употребляющих алкоголь, в анамнезе есть указания на желтуху или панкреатит, то это предполагает наличие камней в общем желчном протоке. Перфорация желчного пузыря может приводить к образованию подгепатического или поддиафрагмального абсцесса. В таких случаях температурная кривая соответствует картине абсцесса. При наличии подгепатического или поддиафрагмального абсцесса движения правого листка диафрагмы затруднены. При обзорной рентгеноскопии возможно выявление камней в свободной брюшной полости.

Перфорация тонкой кишки

Однако если перфорация является результатом обструкции (как при аппендиците с последующей перфорацией), то клиническое течение чаще всего бывает достаточно тяжелым независимо от уровня перфорации. Это обусловлено эффектом длительности обструкции и предшествующего воспалительного процесса. Выздоровление прямо пропорционально степени загрязнения, оперативности диагностики и лечения.

Наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; сывороточный уровень амилазы также может быть повышенным. Может присутствовать метаболический ацидоз. Обычно наблюдаются тахикардия и подъем температуры. Живот может быть вздутым. Определяется (аускультативно) замедление перистальтики. Болезненность при пальпации, иррадиация болей, мышечная защита и ригидность, характерные для перитонита, могут отсутствовать, особенно у пожилых. Перфорация аппендикса более вероятна в крайних возрастных группах, а также если эксплорации предшествует длительная симптоматика. В диагностике может помочь надлобковый перитонеальный парацентез.

Перфорация толстой кишки

Перфорация полого органа происходит из-за образования сквозного дефекта в его стенке. Это возможно вследствие механического или химического действия на ткани.
К полым органам принадлежат желудок, пищевод, матка, мочевой и желчный пузыри, тонкий и толстый кишечник. При их поражении не наблюдается столь выраженного кровотечения, как в случае ранений паренхиматозных органов. С другой стороны, содержание полых структур выливается в забрюшинное пространство или средостение. Возникает инфицирование соседних структур, возможно развитие осложнений в виде медиастенита, перитонита и сепсиса.

Возможные причины перфораций:

Химические ожоги желудочно-кишечного тракта, которые возникают после попадания в пищевод кислот или лугов. Начинается некроз и разъедание тканей, что заканчивается нарушением их целостности- Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В случаях, когда язвенная болезнь имеет длительное, запущенное течение, постепенно углубляется дефект стенок больных органов- Попадание чужеродных предметов в полые органы. Например, пищевод может пострадать при случайном проглатывании костей во время еды- Травмы. Перфорация может наступить как при проникающей, так и при тупой травме живота. Играет роль наполненность органов в момент травмирования: если мочевой пузырь был полон, то выше вероятность того, что он разорвется под действием механических факторов- Опухоли. Злокачественные опухоли имеют тенденцию до распада и деструкции соседних структур- Длительное механическое давление. Возникает при воздействии инородных предметов, конкрементов в желчном пузыре, со временем развиваются пролежни- Язвы кишечника различного генеза. Причиной появления множественных язв кишечника могут быть многие заболевания: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, терминальный илеит, брюшной тиф, туберкулез кишечника, дизентерия- Аппендицит также может спровоцировать перфорацию- Некрозы вследствие ишемии при нарушениях кровообращения.

Самым главным симптомом в клинической картине перфорации полового органа является боль в животе. Обычно она резкая, внезапная, имеет “кинжальный” характер. Сопровождается симптомами раздражения брюшины: рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомом Щоткина-Блюмберга. Падает артериальное давление, повышается температура и учащается сердцебиение. Характерны бледность кожи, появление холодного пота. Больной пытается найти положение, в котором почувствует облегчение, поэтому принимает вынужденную позу.
Отмечается притупление перкуторного звука и отсутствие печеночной тупости.
Перфорация полого органа также диагностируется с помощью инструментальных методов диагностики. С этой целью используют фиброгастродуоденоскопию, УЗИ, колоноскопию и рентгенографию с контрастом. При подозрении на перфорацию матки проводят пункцию Дугласового пространства.
Лечение всегда хирургическое: необходимо ушить больной орган, удалить некротизированные ткани, провести ревизию соседних структур. Также рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия.
Внимание, только СЕГОДНЯ!

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н

Реферат

«Перфорация полых органов»

Выполнила:

студентка V курса

Проверил:

к.м.н., доцент

Пенза

План

Введение

1. Патофизиология

· Перфорация язвы

· Перфорация желчного пузыря

· Перфорация тонкой кишки

· Перфорация толстой кишки

2. Клиническая картина

3. Лечение

Литература

Введение

1) вовлеченным органом;

2) локализацией перфорации;

3) объемом и химическим составом излившегося содержимого;

4) предшествующим заболеванием;

5) механизмами ответной реакции больного.

1) назогастральное отсасывание;

2) внутривенное введение жидкостей;

3) антибиотикотерапию в соответствии с имеющейся флорой;

4) немедленную консультацию хирурга.

1. Патофизиология

Общая площадь брюшины (висцеральной и париетальной) составляет около 50 %общей поверхности тела. Контакт кишечного содержимого с перитонеумом приводит к резкому повышению проницаемости капилляров и последующей экссудации большого объема плазмы в брюшную полость, просвет кишки, стенку кишки и брыжейку. В течение суток в третье пространство может излиться от 4 до 12 литров.

Перфорация язвы

Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки происходит чаще всего при доброкачественных язвах, хотя возможно прободение и злокачественных язв желудка. Химический перитонит развивается в первые 6-8 часов после перфорации и определяется воздействием кислого желудочного содержимого и пепсина на перитонеум.

Перфорация желчного пузыря

Перфорация тонкой кишки

Возникшая во внутреннем органе перфорация - это экстренная ситуация, требующая диагностики и немедленного лечения. Произойти это может с любым полым органом, но наиболее часто перфорация встречается в 12-перстной кишке, желудке и кишечнике. Самый близкий в медицине синоним к перфорации - это прободение, а определение из медицинского словаря объясняет, что это означает возникновение сквозного дефекта в стенке органа, в результате чего образуется прямое сообщение между его внутренним содержимым и окружающей орган средой.

1 Причины появления заболевания

Имеется перечень общих причин, из-за которых органы перфорируются:

разрушение стенки воспалительным процессом или некрозом, новообразованием (виновницами перфорации часто становятся прободные язвы);
внедрение инородного тела снаружи (огнестрельная или ножевая рана);
внедрение инородного тела изнутри органа (попадание кости в желудок);
неосторожная врачебная манипуляция (выскабливание матки);
разрыв истончившейся стенки из-за нарастающего натяжения (скопление каловых масс).

Из общего списка для каждого органа можно выделить причины, наиболее ему присущие:

желчный пузырь - образовавшиеся в органе камни растягивают стенку, кровоснабжение которой в этом месте нарушается, и развивается гангрена с последующим разрывом тканей, но возможно перфорирование и без образования камней, например при акалькулезном холецистите, отягощенном диабетом;
легочная плевра - абсцесс легкого, разрыв каверны;
фаллопиевы трубы - гнойный воспалительный процесс, внематочная беременность;
матка - трудные роды, травмирование хирургическим инструментом, патологическое новообразование, гнойный воспалительный процесс;
пищевод - патологическое новообразование или проглоченный острый предмет типа косточки;
желудок - язва, проглоченный острый предмет или химически агрессивная жидкость, патологическое новообразование;
кишечник - патологическое новообразование, язвенный процесс (при этом встречаются редко, но если случаются, то клиническое течение крайне тяжелое);
- язва;
сердечный клапан - язвенный эндокардит;
сосудистая стенка - образование аневризмы, длительное нахождение рядом твердого дренажа, в результате которого на стенке сосуда образуется пролежень;
сердце - разрыв аневризмы аорты (чаще называемый разрывом сердца);
аппендикс - гангренозное состояние, приведшее к распаду стенки.

2 Характерные симптомы болезни

Симптоматика осложняется сильной болезненностью, и точность диагноза зависит от мастерства специалиста. Чаще всего после перфорации возникает разлитой перитонит с сильными болями в животе, при этом пациенты принимают характерную позу - колени подтягиваются к животу. Зачастую в области прободения самые сильные боли. Также могут быть следующие симптомы:

рвота при развитии функциональной кишечной непроходимости;
вздутие живота, слабый пульс, тахикардия и лихорадка при бактериальном осложнении;
сильная болезненность возникает внезапно в эпигастральной области и правом подреберье в момент перфорации язвы 12-перстной кишки или желудка, пациенты отмечают боли, сравнимые с ножевым ударом; возникает также одышка, бледность, сухость языка, брюшная стенка напрягается, живот становится «как доска»;
медленно нарастающая при воспалении болезненность временно утихает при прободении аппендикса;
лихорадка, лейкоцитоз и болезненность в правом верхнем квадранте живота при прободении желчного пузыря;
дискомфорт в нижней части живота, незначительные боли и отсутствие поступления мочи (анурия) в случае перфорации мочевого пузыря;
болезненность в нижней части живота, слабость, повышение температуры тела, кровянистые выделения из влагалища при перфорации матки.

Если прободение органа сопровождается внутренним кровотечением, развиваются следующие признаки анемии:

слабый и частый пульс;
усиливающаяся бледность;
снижающееся давление;
рвота.

3 Возможные последствия

Основной проблемой при каждой перфорации является поступление содержимого перфорированного органа в окружающую его среду.

Последствия прободения могут быть разнообразны и зависят от того, в каком органе оно возникло, например, если перфорирована аорта, следствием является быстрое наступление смерти вследствие быстрой и большой кровопотери. Часто в полости, куда попадает чужеродное содержимое, начинается воспаление (гнойный перитонит или гнойный плеврит). Исключением являются случаи, когда до образования перфорации произошла спайка соединительных тканей, которая может препятствовать изливанию содержимого в соседнюю область. Существуют примеры последствий распространенных перфораций:

Желудок и 12-перстная кишка - из-за воздействия пепсина и кислого содержимого желудка в течение 6-8 часов развивается химический перитонит. Перфорация передних стенок чаще ведет к попаданию содержимого в свободную брюшную полость, а задних - в сальниковую сумку с образованием абсцесса. Задняя стенка 12-перстной кишки может также перфорироваться в поджелудочную железу, благодаря чему развивается панкреатит.
Желчный пузырь - химический перитонит
Прободение кишечника (чаще всего случается в толстом кишечнике) - каловый перитонит.

4 Лечебные мероприятия

При перфорации полых органов основной опасностью является инфицирование брюшной полости их содержимым и развитие перитонита, поэтому чем быстрее после разрыва будет проведена операция, тем меньше опасность развития гнойного воспаления в брюшной полости. Больной орган ушивается или проводится резекция, удаляются омертвевшие ткани, параллельно осуществляется ревизия соседних структур.

Самостоятельно избавиться от прободения нельзя, и некоторое время потерпеть не получится: место перфорации все равно не зарастет, а смерть может наступить буквально на 3-й день.

Каждое подозрение на прободение органа требует экстренной диагностики, потому что промедление способно привести к смерти пациента. Сбалансированным электролитным раствором следует провести плазмозамещающую терапию, постоянно контролировать пульс и давление. Если произошла значительная кровопотеря, нужна гемотрансфузия, и даже если диагноз пока предположительный, требуется начать введение внутривенно антибиотиков широкого спектра действия.

После установки конкретного диагноза лечение зависит от множества факторов:

непосредственно диагноза;
возраста больного;
состояния больного;
степени кровопотери и свойств крови (свертываемость);
степени развития перитонита;
рекомендаций анестезиолога-ревматолога.

Альтернативой хирургическому вмешательству является методика Тейлора, но она весьма ненадежна в отношении показателей улучшения. Больному вводят в область перфорации зонд, процесс контролируется рентгеновским аппаратом. Через каждые 15 минут содержимое органа отсасывается, а для купирования перитонита проводится интенсивная антибиотикотерапия. Степень неудач слишком велика, поэтому можно сказать, что альтернативы хирургическому вмешательству не существует.