Профилактика рака народные рецепты. Как уберечься от рака? Профилактика рака. Не нагружайте организм насыщенными животными жирами. Следует ограничить употребление баранины, говядины и других мясных продуктов. Они провоцируют развитие рака молочной железы,

35. ПРОТОКОЛ : КРАПИВНИЦА. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ)

Крапивница. Ангионевротический отек (отек Квинке) – острые аллергические заболевания, обусловленные повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском угрожающих жизни состояний.

Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов с четкими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких элементов до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом.

Генерализованная крапивница характеризуется тотальным поражением кожных покровов, нередко наблюдается сливание описанных выше элементов.

Отек Квинке (ангионевротический отек) проявляется локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отек ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отеке Квинке, локализующемуся в области гортани, наблюдается кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отек сочетается с крапивницей.

Генерализованная крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке) являются тяжелыми (прогностически неблагоприятными) острыми аллергическими заболеваниями.

КРАПИВНИЦА Прекращение по- ОТЕК КВИНКЕ

ступления аллергена

Димедрол 1% -2 мл внутривенно

Преднизолон

внутривенно 90-150 мг

При распространении отека на гортань и глотку:

адреналин

внутривенно 0,3 мл 0,1% р-ра в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида

Оксигенотерапия.

Готовность к экстренному восстановлению проходимости ВДП (интубация трахеи, коникотомия )

Госпитализация (при генерализованной форме крапивницы и отеке Квинке)

36. ПРОТОКОЛ : СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА

Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз) –

это тяжелый токсико-аллергический дерматоз инфекционной или медикаментозной природы, характеризующийся внезапным бурным некрозом поверхностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, которые быстро вскрываются. Сопровождается тяжелой общей интоксикацией.

Диагностика:

Отмечается сильная гиперестезия пораженных участков. Поражение распространяется на слизистую оболочку глаз, рта, полости носа, глотки, половых органов. С отторжением эпидермиса формируется обширная эрозия. Присоединившаяся инфекция приводит к сепсису, полиорганной недостаточности, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрому)

Прекращение поступление аллергена

Оксигенотерапия

Обеспечение проходимости ВДП

Внутривенное е введение жидкости (полиглюкин, реопо-

лиглюкин, 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы)

Адреналин внутривенно 0,3 мл 0,1% р-ра в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида

Преднизолон внутривенно 90-150 мг

Димедрол 1% -2 мл внутривенно

При бронхоспазме:
если больной может делать эффек-
тивный вдох - сальбутамол 2,5 мг
(1 небула) или беродуал 1 мл (20
капель) через небулайзер.
При отсутствии небулайзера или
тяжелом состоянии больного – эу-
филлин 5-6 мг/кг (10 – 15 мл 2,4%			Протокол
раствора) внутривенно

Госпитализация под контролем витальных функций Использование стерильного белья

37. ПРОТОКОЛ : ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА (ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ)

Диабетическая кома – острое нарушение углеводного обмена, вызванное снижением уровня инсулина, значительным повышением концентрации глюкозы в крови и связанными с этим нарушениями водно-электролитного баланса. Как правило, известно, что больной страдает сахарным диабетом, реже диабетическая кома становится первым симптомом сахарного диабета.

Повышение уровня глюкозы может быть спровоцировано:

недостаточной дозой инсулина;

нарушениями диеты;

интеркуррентными инфекционными и другими заболеваниями;

стрессом (оперативное вмешательство, несчастный случай, пси-

Различают две основные формы диабетической комы:

Диабетическая кетонемическая кома:

В основе данной комы лежит абсолютная недостаточность инсулина, что приводит к повышению уровня липолиза, продукции кетоновых тел и выраженному метаболическому ацидозу. В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета I типа, но сведений о диабете может и не быть. Основные признаки диабетической кетонемической комы – бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия (16 - 33,3 ммоль/л), кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия. Глубокое, редкое, шумное дыхание (дыхание Куссмауля), запах ацетона.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома:

Как правило, осложняет течение нераспознанного сахарного диабета II типа у больных старше 40 лет. Развитие комы постепенное, характерны неврологические расстройства, сильная одышка у всех больных, синусовая тахикардия, артериальная гипотензия, низкий диурез вплоть до анурии, глюкозурия без кетонемии. Гипергликемия более 33,3 ммоль/л. Дыхание Куссмауля и запах ацетона не характерны. Встречается значительно реже, чем кетонемическая кома.

Осмотр пациента. Глюкометрия

Обеспечение проходимости ВДП. Оксигенотерапия. Венозный доступ.

Регидратация:

раствор натрия хлорида 0,9% 1 л в час (в/венно капельно) Избыточно быстрый темп регидратации может вызвать отек головного мозга (необходимы снижение скорости введения жидкости и внутри-

При тяжелом коллапсе допамин 200 мг в 200 мл 5% глюкозы в/в со скоростью 4-5 мкг/кг/мин

При длительном течении комы гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно

Госпитализация под контролем витальных функций

38. ПРОТОКОЛ : ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Возникает, как правило, у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сульфаниламидными сахаропонижающими препаратами второго и третьего поколения: глибенкламидом (манинил), гвиквидоном (глюренорм), гликлазидом (диабетон, предиан).

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нарушения режима приема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов.

К редким причинам гипогликемических состояний относят инсулиному, болезни накопления гликогена, функциональный гиперинсулинизм.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая почечная недостаточность, прием этанола, салицилатов, - адреноблокаторов. Последние также затушевывают клиническую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты ее проявлений.

На стадии предвестников наблюдаются субъективные ощущения (не у всех больных) внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже - ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушенность, судороги, сопор.

На стадии развернутого гипогликемического состояния у больного регистрируется нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда - повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.

Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2,78-3,33 ммоль/л. Редко гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование с диабетической некетонемической комой основано на отсутствии при гипогликемическом состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации.

Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.

Тяжелая длительно некупированная гипогликемия прогрессирует в кому; судороги и потоотделение прекращаются, развиваются арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху.

У больных с ишемической болезнью сердца и головного мозга гипогликемическое состояние может провоцировать острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения; пациентам этой категории необходима регистрация ЭКГ и экстренная госпитализация.

Осмотр пациента. Глюкометрия

Обеспечение проходимости ВДП. Венозный доступ.

Глюкоза 40% р-р 20-50 мл внутривенно струйно.

										сознания
				нет эффекта
										восстановление
	Глюкоза 40% р-р 20-50 мл внутривенно струйно.
		(до достижения уровня гликемии 8-9 ммоль/л)
				нет эффекта
			Преднизолон 30-60 мг внутривенно
			нет эффекта
								Накормить углеводосодер-
								жащими продуктами
			Госпитализация
								(сахар, хлеб, картофель)

39. ПРОТОКОЛ : СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Септический шок на догоспитальном этапе диагностируют при наличии следующих клинических симптомов:

наличие очага инфекции (не всегда)

систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;

нарушение сознания;

олигурия;

число дыхательных движений (ЧДД) больше 20 в 1 минуту;

число сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в 1 минуту;

температура тела выше 38о С или ниже 36о С;

Примечания к терапии:

Скорость введения препаратов подобрать так, чтобы стабилизировать систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.

Введение полиионных растворов не более 1000 мл за время оказания помощи (введение больших объемов кристаллоидных растворов при повышенной проницаемости стенки сосудов может привести к нарастанию отека легких, мозга и других органов, утяжелению полиорганной недостаточности)

Экстренную госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии проводят после стабилизации артериального давления на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

При ЧДД более 40 в 1 мин – Септический шок интубация трахеи и ИВЛ.

Оксигенотерапия.

Мониторинг витальных функций. Венозный доступ. Оксигенотерапия.

Инфузия коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал)

Преднизолон

внутривенно 90-150 мг

Инфузия кристаллоидных полиионных растворов

Госпитализация после стабилизации АД

40. ПРОТОКОЛ4: ПНЕВМОНИЯ

Диагностический алгоритм

СИМПТОМЫ:

появившийся или усилившийся

боль в груди, связанная с дыха-

наличие гнойно-слизистой мок-

лихорадка 38,0 С и более.

Пневмония

маловероятна

физикальные симптомы

влажные хрипы;

Нет ни одного симптома

бронхиальное дыхание;

укорочение перкуторного

Наличие хотя бы

ослабление дыхания на

одного симптома

ограниченном участке.

ПНЕВМОНИЯ

нарушение сознания;

Нетяжелая

ЧДД 30 в 1 мин и более;

АД менее 90/60 мм рт.ст.

пневмония

неблагоприятного прогноза:

Возраст старше 60 лет;

пневмония

Лечебный алгоритм

Нетяжелая пневмония Амбулаторное

Тяжелая пневмония

Протоколы: «Острая дыхательная недостаточность», «Септический шок», «Отек легких»

При артериальной гипотензии:

Уложить больного с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями; в/в струйно – плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглю-

кин, желатиноль, 5% раствор глюкозы); общий объем инфузионной терапии – не менее 1000-1500 мл; глюкокортикоидные гормоны в/в струйно в перерасчете на преднизолон

вазопрессоры (норадреналин) 2 - 4 мл 0,2 % в/в капельно или допамин 200 мг на 200 мл плазмозамещающего раствора, увеличивая скорость вливания до достижения систолического давления 90-100 мм рт. ст.; оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не более 30-40 %; гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно капельно или струйно.

При делириозном синдроме:

надежная фиксация пациента;

внутривенно диазепам 0,2-0,3 мг/кг; повторное введение не раньше 15 минут до достиженияседативного эффекта; при недостаточном эффекте от введения диазепама - 40-50 мл 20 %

раствора натрия оксибутирата (80-100 мг/кг) внутривенно медленно.

Госпитализация

41. ПРОТОКОЛ : БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Клиническая картина:

часто в дебюте – кашель;

удлиненный выдох;

шумное свистящее дыхание;

в некоторых случаях стридор;

тахикардия и артериальная гипертензия;

беспокойство, чувство страха, потливость;

набухшие шейные вены;

«Симптомы тревоги» жизнеугрожающего приступа бронхиальной астмы:

быстро нарастающая одышка (у взрослых более 25 в 1 минуту);

невозможность говорить из-за одышки;

участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

тахикардия более 110 в минуту;

Признаки угрозы для жизни:

цианоз кожи с сероватым оттенком;

спутанность сознания или кома;

слабый вдох, ЧДД более 30 в минуту или менее 12 в минуту;

ЧСС более 120 в минуту или брадикардия;

артериальная гипотензия;

дыхательные шумы при аускультации не выслушиваются («немое легкое»);

Примечания к терапии:

Противопоказаны: психотропные препараты, наркотические анальгетики, седативные средства, антигистаминные препараты первого поколения, муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, препараты кальция, диуретики, ацетилсалициловая кислота, атропин.

Не допускать массивной гидратации.

Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы лекарственных средств.

Селективные В2-адреноагонисты короткого действия применяют, если ЧСС меньше 130 в 1 минуту.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Легкий приступ:
ЧД до 22 в мин.,		через небулайзер в течение 5 – 15 минут;
ЧСС 100 в мин.;
дыхание свистящее		беродуал 1 мл (20 капель)
в конце выдоха
		При отсутствии небулайзера или неэффек-
После купирования		тивности терапии небулайзером:
		эуфиллин 5 - 6 мг/кг (10-15 мл 2,4% в/в в
приступа пациента
		течение 5-7 минут)
можно оставить дома

Среднетяжелый приступ:

ЧД 25-30 в мин., ЧСС 100-120 в мин при аускультации: дыхание свистящее на вдохе и на выдохе

После купирования приступа пациента можно оставить дома

Тяжелый приступ:

ЧД > 30 в мин., ЧСС > 120 в мин; при аускультации:

дыхание громкое свистящее на вдохе и на выдохе

Сальбутамол 1,25 - 2,5 мг (0,5 – 1 небула)

через небулайзер в течение 5 – 15 минут; или

беродуал 1 мл (20 капель)

через небулайзер в течение 10 – 15 минут.

При отсутствии небулайзера или неэффективности терапии небулайзером:

эуфиллин 5 - 6 мг/кг (10-15 мл 2,4% в/в

в течение 5-7 минут)

Преднизолон 60 – 150 мг в/в.

Оксигенотерапия (смесь, содержащая 30-

40 % кислорода).

Нет эффекта – госпитализация

При необходимости вызов реанимационной бригады

42. ПРОТОКОЛ : АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ

Алкогольный абстинентныйСИНДРОМсиндром (ААС) развивается при дли-

тельной (от 3-х и более суток) алкоголизации, как ответная реакция организма на отмену алкоголя.

Тяжесть ААС определяется степенью выраженности адренергического синдрома.

Легкая степень: Симптомы появляются в первые сутки после снижения количества обычно употребляемого спиртного или полного прекращения его употребления.

Адренергический синдром (+):

ЧСС до 100 в мин;

диастолическое АД не менее 100 мм рт. ст.,

нормальная температура тела.

критика сохранена;

отсутствие делирия и галлюциноза.

При отсутствии осложнений больные могут находиться в домашних условиях.

Средняя степень: Симптомы появляются спустя сутки и более после отмены этанола, достигая максимума ко 2-3 дню, и включают: бессонницу, тремор, тревогу, тошноту, гипергидроз, гиперрефлексию.

Адренергический синдром (++):

ЧСС 100-120 в мин;

диастолическое АД 100-110 мм рт. ст.,

субфебрилитет (до 38°С) или нормальная температура тела;

Критика сохранена (обманы восприятия оцениваются пациен-

том критически). Отсутствие делирия и галлюциноза. Больные нуждаются в детоксикации и наблюдении.

Тяжелая степень : Симптомы появляются спустя 2-е суток и более после отмены этанола, достигая максимума ко 2-4 дню. Адренергический синдром:

ЧСС более 120 в мин;

диастолическое АД более 110 мм рт. ст.;

увеличение температуры тела (38°С и выше);

Критика, как правило, сохранена. Возможна дезориентация,

зрительные галлюцинации, делирий, судороги.

Больные нуждаются в госпитализации в ПИТ или ОРИТ Транспортировка в положении лежа.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ААС

Алкогольный абстинентный синдром

Обеспечение проходимости ВДП. Мониторинг витальных функций.

Инфузионная терапия: раствор глюкозы 5% 400 мл

Тиамин 100 мг внутривенно медленно

При артериальной гипертензии (систол. АД > 160 мм рт. ст.,

диастол. АД > 110 мм рт. ст.):

нифедипин (внутрь) по 10 мг,пропранолол 20-40 мг (внутрь), диазепам 20-40 мг (внутримышечно);

при неэффективности: диазепам 20 мг идроперидол 2,5-5 мг (внутримышечно). При неэффективности введение препаратов повторить через 20-30 мин.

При артериальной гипотензии (систол. АД< 90 мм рт. ст.):

Реополиглюкин 400 мл;

- при неэффективности - преднизолон 30-60 мг в/венно;

- при неэффективности допамин капельно (со скоростью, не-

обходимой для поддержания САД в пределах 100-110 мм рт. ст.)

При коме: тиамин 100 мг внутривенно медленно дробно;налоксон 0,4 мг в 40 мл 40 % раствораглюкозы (вещества совместимы друг с другом)

При судорогах: протокол «Судорожный синдром»

Госпитализация пациента с тяжелым и (или) осложненным ААС.

43. ПРОТОКОЛ : МЕДИАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

Симпатические синдромы Адренергический синдром: мидриаз, зрачки не изменены, гипертен-

зия, рефлекторная брадикардия (при возбуждении -адренергических систем), тахикардия (при возбуждении β-адренергических систем), тоны сердца громкие, ритм галопа, 3-й тон; сухие слизистые оболочки, бледные, влажные кожные покровы (при возбуждении - адренергических систем), перистальтика кишечника снижена, гипертонус мышц, рабдомиолиз.

Токсические агенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин (в ранней фазе действия), средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфетамины, эуфиллин, кофеин, фенциклидин, LSD, МАО, тиреоидные гормоны.

Симпатолитический синдром : миоз, гипотензия, брадикардия, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, перистальтика кишечника снижена, гипотония мышц.

Токсические агенты: симпатолитики, клофелин, (β-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, резерпин, опиаты и их гомологи (в поздней фазе действия).

Парасимпатические синдромы Холинергический синдром: миоз, спазм аккомодации, брадикардия, тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы в легких, диарея, влажная кожа и слизистые оболочки, лакримация, саливация, дефекация, уринация, миофибрилляции, судороги.

Токсические агенты: ФОС, инсектициды (карбаматы).

Антихолинергический синдром : возбуждение/ажитация, делирий,

мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, тоны сердца усилены, 3-й тон, нормотензия, слизистые оболочки и кожные покровы сухие, кожа теплая, розовая (увеличение температуры тела у детей), перистальтика кишечника снижена, нарушение оттока мочи.

Токсические агенты: антигистаминные препараты, антидепрессанты, нейролептики с седативным эффектом, холиноблокаторы, алкалоиды белладонны.

Токсические агенты, при отравлении которыми могут наблюдаться симптомы "острого живота":

Холиномиметики и холинсенсибилизирующие средства - сердечные гликозиды, резерпин, отравления грибами; ботулинический токсин; тяжелые металлы (свинец, мышьяк, ртуть); яд паука (черная вдова); тиазидные диуретики; стероидные гормоны; азатиоприн; коррозивные яды; оральные контрацептивы; антикоагулянты.

Запахи некоторых токсичных соединений

Вещество, состояние
		Горького миндаля
Сероводород, меркаптаны, тетурам		Тухлых яиц
Фенол, креозот		Дезинфектантов
Фосфор, теллур, селен, таллий, мышьяк
Марихуана, опий		Горелой травы
		"Алкогольный" запах
Хлороформ, трихлорэтилен,
хлористый метил, изопропанол		(сладкий, фруктовый)
		Аммиачный
Диабет, кетоацидоз		Фруктовый

44. ПРОТОКОЛ : ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравления - патологические состояния, вызванные проникновением в организм человека извне токсических веществ различного происхождения.

Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

Медицинскому работнику догоспитального этапа необходимо:

соблюдать "токсикологическую настороженность" (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, могут представлять опасность для бригады скорой помощи);

выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (ко-

гда, чем, как, сколько, с какой целью), у больного, если он находится в сознании, или у окружающих лиц;

собрать вещественные доказательства (упаковки лекарств, по-

рошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического исследования;

зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые наблюдались у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, являющиеся результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической

Если антидота нет – необходимо провести коррекцию показателей депрессии гемодинамики и дыхания.

Оценка состояния больного.

Выявление яда и пути поступления яда в организм

Обеспечить нормализацию дыхания и сердечной деятельности

Антидотная терапия

Если антидота нет – необходимо провести коррекцию показателей гемодинамики и дыхания.

Прекращение поступления яда в организм

Пероральное					Ингаляционное						Перкутанное
отравление					отравление						отравление
Зондовое промывание же-					Удалить по-
лудка водой (до 180 С)					страдавшего
Реакции нейтрализации яда в					из зараженной
желудке не проводить!
					атмосферы						сток кожи
Наличие крови не является
											раствором
противопоказанием для ЗПЖ
											антидота
Энтеросорбция
											(до 180 С)
Очистительная клизма
Мероприятия, направленные на удаление всосавшегося яда
Инфузионная терапия			Гипервентиляция						Искусственные ме-
с последующим форсиро-									тоды детоксикации
ванным диурезом								(гемо- и плазмосорб-
								ция, перитонеальный
										диализ и пр.)
Симптоматическая терапия

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке начинает оказываться ещё на догоспитальном этапе. Бригадой скорой помощи проводится стабилизация состояния гемодинамики (артериальное давление, пульс), стабилизация дыхания и возврат адекватного диуреза. Для этого внутривенно вводится вазопрессоры: 2 мл 0.2% раствора норэпинефрина (норадреналин) с 20 мл физиологического раствора или 0.5-1 мл 0.1% раствора эпинефрина (адреналина), и глюкокортикостероиды: 90-120 мг преднизолона внутривенно или 8-16 мг дексаметазон внутривенно. Кислородотепания и искусственная вентиляция легких проводится при выраженной дыхательной недостаточности и остановки дыхания.

Госпитализация производится в ПИТ или отделение реанимации где производится дальнейшее оказание неотложной помощи. Выполняется катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза, катетеризация подключичной вены и мониторинг состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Для поддержания гемодинамики и жизненно важных функций организма применяют:

Инотропные средства:

200 мг допамина (5 мл 4% раствора допамина нужно растворить в 400 мл 5% растра глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 3-5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 15 мкг/кг/ми;

40 мг норэпинефрина (норадреналина) (2 мл 0.2% раствора норэпинефрина растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 2 мкг/кг/мин и потом увеличивают до 16 мкг/кг/ми.

Глюкокортикостеройды:

Преднизолон применяют внутривенно до 10-15 мг/кг/сут. Разово вводят до 120 мг и если наблюдается положительный эффект, то через 4-6 часов процедуру повторяют.

Кислородотерапия:

Выполняется ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.

Для коррекции гемореологических нарушений применяют:

Коллоидные и кристаллоидные растворы:

400 мл реополиглюкина;

100 мл 10% раствора альбумина;

400 мл 5% раствора глюкозы

400-800 мл физиологического раствора

Общий объем жидкости не должен превышать 80-100 мл/кг/сут.

Антитромбины:

Нефракционные гепарины вводят: первая доза 5000 ЕД внутривенно, затем 3-4 раза в сутки вводится подкожно, из расчета 80 ЕД/кг/сут.

Антиферментная терапия:

1000 ЕД/кг/сутконтрикала или 5000 ЕД/кг/сутгордокса вводят капельно-внутривенно 3-4 раза в сутки, растворив в 500 мл физиологического раствора.

Так же после неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке следует перейти на бактериостатические антибиотики (эритромицин, линкомицин) или снизить дозы антибиотика, который ранее использовался для лечения заболевания вызвавшего шок.

118. Основным и самым неотложным мероприятием по лечению и профилактике прогрессирования геморрагического шока следует считать поиск источника кровотечения и его ликвидацию.

Вторым основополагающим действием, решающим вопрос о сохранении жизни пациентки, является быстрота восстановления ОЦК. Скорость инфузии определяют наиболее доступные показатели - АД, ЧСС, ЦВД и минутный диурез. При этом в случае продолжающегося кровотечения она должна опережать скорость истечения крови примерно на 20%.

Такой скорости введения растворов можно достичь лишь при наличии уверенного доступа к центральным венозным сосудам посредством катетера крупного диаметра. Поэтому катетеризация подключичной или яремной вены входит в круг экстренных мероприятий.

Не следует забывать об одновременной катетеризации желательно двух периферических сосудов, необходимых для длительного строго дозированного введения ЛС, а также об установке катетера в мочевой пузырь.

(2 вариант): Для устранения потери жидкости при компенсированном шоке (начальной стадии гиповолемического шока) назначают изотонический раствор натрия хлорида и 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор альбумина - по 10 мл/кг, реополиглюкина - по 10-15 мл/кг.

При субкомпенсированном и компенсированном шоке общий объем коллоидов должен составлять не менее трети инфузионного объема, а кристаллоидов - 2/3.

В случае декомпенсированного (то есть, наиболее тяжелого) гиповолемического шока экстренная оперативная коррекция нарушений гемодинамики включает инъекции 5-процентного раствора альбумина, 6-процентного раствора реомакродекса и плазмозамещающих растворов: 6-процентного раствора гемацеля, 6-процентного раствора плазмастерила, 6-процентного раствора гидроксиэтилкрахмала или гидроксиэтиламилопектина, 5-процентного раствора желефундола.

Кристаллоидный объем должен включать в себя натрия гидрокарбонат и глюкозосолевые растворы. Калия хлорид вне госпиталя вводить не рекомендуется по причине риска развития гиперкалиемии.

Если шок прогрессирует, переходя в субкомпенсированную и далее в декомпенсированную стадии, и терапия не дает надлежащего эффекта, назначаются симпатомиметики (дофамин - по 1-5 мкг/ кг в 1 минуту).

119. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы .

1. Сразу необходимо удалить причинно-значимые аллергены или максимально уменьшить общение с ним больного.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть больному одежду.

3. Дать один из препаратов, обладающих бронхоспазмолитическим действием: беротек Н, сальбутамол, беродуал. 1-2 дозы вводится с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или через небулайзер (промежуток между ингаляциями 2 минуты).

4. Можно дать больному 1 таблетку эуфиллина.

5. Если нет эффекта, через 20 минут повторить ингаляцию.

120. Астматический статус не реагирует на лечение ингаляторами. Для лечения астматического статуса необходимо регулярно использовать аэрозоли и парентеральное введение антибиотиков таких, как эпинефрин и преднизон. Также для лечения астматического статуса применяется парентеральное введение тербуталина, использование магния сульфата, который помогает расслабить мышечные ткани вокруг дыхательных путей, и ингибитора лейкотриена, имеющего противовоспалительный эффект. Во время приступа астматического статуса, на который не действуют обычные препараты для лечения бронхиальной астмы, может также понадобиться аппарат искусственной вентиляции легких, помогающий работать легким и мышцам дыхательных путей. В этом случае применяется дыхательная маска или дыхательная трубка, которую вводят в нос или рот. Эти вспомогательные средства являются временными, необходимость в них исчезает, как только острый приступ проходит и работоспособность легких восстанавливается. Возможно, что после подобного приступа вам нужно будет статься на некоторое время в отделении интенсивной терапии.

Чтобы не возникла необходимость в срочной госпитализации, необходимо начинать лечение астмы при первых, даже незначительных, признаках и симптомах астматического статуса.

121пневмоторакс. Первая помощь : остановить кровотечение и поступление воздуха в плевральную полость наложением тугой герметичной повязки. Естественно, она не будет стерильной, так как будут использованы подручные средства, но непосредственно с раной должно соприкасаться самое чистое из имеющегося. Сверху повязку хорошо бы дополнить полиэтиленовой плёнкой, клеёнкой для более убедительной герметизации.

Для облегчения дыхания следует создать травмированному возвышенное положение опять же с помощью подручных средств. Делать это надо аккуратно, чтобы не причинить дополнительных страданий.

При обмороке поднести к носу резко пахнущее средство. Нашатырь не всегда под рукой. Заменить его могут духи, жидкость для снятия лака, бензин, наконец. При болях – дать анальгин, аспирин, если имеются. И ждать приезда врача скорой помощи.

Медицинская помощь

Рентгеновское обследование даст объективную картину поражения. В норме на рентгенограмме чётко видны рёбра и лёгкие с характерным лёгочным рисунком. Также можно судить о степени смещения сердца и второго лёгкого. При пневмотораксе видно сгущение лёгочного рисунка в поджатом лёгком, а о наличии газа свидетельствует абсолютная прозрачность бокового отдела грудной клетки (отсутствует лёгочный рисунок).

Что предпринимают хирурги: Открытый пневмоторакс переводят в закрытый, ушив рану.

Затем отсасывают газ, восстанавливая отрицательное давление.

Проводят мероприятия по борьбе с шоком дачей болеутоляющих средств.

Борются с резким снижением кровяного давления вследствие кровопотери переливанием крови, а возникшего шока – медикаментами, возбуждающими сосудистый и дыхательный центр.

Клапанный пневмоторакс переводят в закрытый путём иссечения клапана.

Затем проводят эвакуацию газа специальным аппаратом.

Шок септический представляет собой гипотонию, вызванную инфекционными агентами или их токсинами. Клинически диагностируется при падении систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. Наиболее часто причиной септического шока является грамотрицательные бактериемия, реже - грамположительная и еще реже - грибковое поражение. Септический шок в 25-50% случаев осложняет неотрицательный сепсис и в 10% наблюдений - сепсис, вызванный грамположительной флорой. Летальность при септическом шоке достигает 50%.
Причиной септического шока, как правило, бывает очаг инфекции, чаще всего расположенный в мочевыделительном, гастроинтестинальном трактах или в легком. Приблизительно в 30% наблюдений очаг инфекции обнаружить не удается В таких случаях причиной сепсиса и септического шока является иммунодепрессия различного происхождения в том числе на почве СПИДа.
Сами бактерии или их антигены (липополисахариды), попадая в сосудистое русло, приводят к резкой активации всех популяций лейкоцитов и комплемента, в результате чего выделяется большое число токсических субстанций, в частности туморнекротизирующий фактор, интерлейкин-1, тромбоцит агрегирующий фактор, дериваты арахидоновой кислоты, перекисные соединения что приводит к параличу микроциркуляции, депрессии миокарда и развитию полиорганной недостаточности, внешне это проявляется в виде резистентной гипотонии. Периферическая вазодилятация - характерное отличие септического шока от шока травматического.
Симптомы . Помимо падения уровня АД ниже 90 мм рт. ст. у пациентов с септическим шоком могут быть высокая температура тела, дрожь, тошнота, состояние прострации. У пожилых и ареактивных больных температура тела, напротив, ниже нормы. Температура как выше 40 С, так и ниже 35 С обычно предшествует падению АД. Из других признаков следует отметить снижение диуреза, симптом ортостатической гипотонии, учащенные пульс и дыхание. Иногда возникают отеки конечностей. Септический шок может сопровождаться развитием респираторного дистресс-синдрома (см. ) или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. ).
Неотложная помощь . К лечебным мероприятиям первой очереди относится нормализация гемодинамики. Для этого внутривенно капельно вводят растворы кристаллоидов (физиологический раствор - 500 мл, 10% раствор глюкозы - 500 мл), а при упорной гипотонии - белковые препараты (альбумин, протеин, растворы аминокислот). При отсутствии гемодинамическое эффекта не следует медлить с назначением гипертензивных препаратов, в частности допамина внутривенно капельно в дозе 200-400 мг, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, который вводится со скоростью, достаточной для поддержания САД на уровне 80-100 мм рт. ст. Если этого недостаточно, то переходят к введению норадреналина внутривенно капельно в дозе 2-5 мл 0,1% раствора на 500 мл любой инфузионной среды. Возможно одновременное введение допамина и норадреналина. Кортикостероиды используют в малых дозах (50-100 мг гидрокортизона внутривенно или соответствующих эквивалентов других кортикостероидов). Это ограничение связано с возможностью генерализации инфекции и подавления иммунитета.
Целесообразно возможно более раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия Обычно используют комбинацию аминогликозидов с цефалоспоринами, например гентамицин - 80 мг в/м или цефазолин (кефзол) - 1 г в/м.
Госпитализация срочная в отделение реанимации.

Интенсивную терапию септического шока осуществляют акушер-гинеколог совместно и реаниматолог.

Мероприятия по борьбе с шоком должны быть сосредоточены на восстановлении тканевого кровотока, на коррекции метаболических нарушений и на поддержании адекватного газообмена.

Две первые задачи решают путем проведения инфузионной терапии, которую необходимо начать как можно раньше и осуществлять длительное время. В качестве нифузионных сред на первых этапах лечения предпочтительнее использовать производные декстрана (по 400-800 мл реополиглюкина и/или полиглюкина) и поливинилпирролидона (гемодез в количестве 400 мл). Скорость и количество вливаемой жидкости зависят от реакции больной на проводимую терапию.

Общее количество жидкости в первые сутки, как правило, составляет 3000-4500 мл, но может достигать 6000 мл. На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо обязательное применение сердечных и вазоактивных средств. Наряду с нормализацией гемодинамики, целью инфузионной терапии при септическом шоке должна быть коррекция кислотно-основного и электролитного гомеостаза.

При септическом шоке довольно быстро развивается метаболический ацидоз, который на первых порах может компенсироваться дыхательным алкалозом.

Для коррекции ацидоза необходимо в состав инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, 500 мл рингер-лактата или 150-200 мл 4-5% раствора бикарбоната натрия. Наряду с восстановлением гемодинамических расстройств и коррекции метаболических нарушений большое значение имеет обеспечение адекватной оксигенации. Введение кислорода необходимо начинать с первых минут лечения, использовать для этого все имеющиеся средства вплоть до искусственной вентиляции легких. Вместе с противошоковыми мероприятиями неотъемлемую часть интенсивной терапии септического шока составляет борьба с инфекцией.

Антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной. При этом широкое распространение находят полусинтетические пенициллины.

Метициллина натриевую соль вводят по 1-2 г каждые 4 часа и ампициллина натриевую соль (пентрексил) — по 1,5-2 г каждые 4 часа или по 2 г каждые 6 часов внутримышечно или внутривенно (максимальная доза 8 г). Цефамезин назначают по 1 г каждые 6-8 часов, внутривенно или внутримышечно, максимальная суточная доза 4 г. Кроме того, борьба с шоком включает в себя ликвидацию очага инфекции. Опыт акушерско-гинекологической практики показывает, что подход к ликвидации очага инфекции при септическом шоке должен быть сугубо индивидуальным.

Наиболее радикальным способом борьбы является удаление матки. Для получения желаемого эффекта хирургическое вмешательство должны осуществить своевременно.

По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, к операции следует прибегать при безуспешности интенсивной консервативной терапии, проводимой в течение 6 часов.

Операцией выбора является экстирпация матки с удалением маточных труб, дренирование параметриев и брюшной полости. В отдельных случаях у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при отсутствии макроскопических изменений ткани матки допустимо производство надвлагалищной ампутации матки. В этих случаях. является обязательным удаление маточных труб и дренирование брюшной полости. Лечение поздней стадии септического шока с появлением геморрагического синдрома, в том числе маточного кровотечения, требует дифференциального подхода.

В зависимости от показателей коагулограммы проводят заместительную терапию («теплая» донорская кровь, лиофилизированная плазма, сухая, нативная и свежезамороженная плазма, фибриноген) и/или вводят антифибринолитические препараты (трасилол, контрикал гордокс).