Селективный дефицит iga. Самый частый иммунодефицит. Справочная информация: Избирательный дефицит иммуноглобулина A - класс болезней человека, краткое описание, возможные причины болезней, современные и народные рекомендации врачей по лечению заболевания
66. Селективный дефицит IgA.
Почти у 2/3 пациентов с селективнымIgA-дефицитом заболевание протекает бессимптомно в течение всей жизни. Наличие сопутствующих иммунных дефектов у пациентов с дефицитом IgA может способствовать возникновению рецидивирующих инфекций. Эти сопутствующие иммунные дефекты включают дефицит субклассовIgG, дефекты образования специфических антител против белков и полисахаридиых антигенов вакцин, дефекты маннозосвязывающеголектина. У пациентов с манифестацией симптомов возникают рецидивирующие вирусные инфекции. Инвазивные инфекции, такие, как септицемия и менингиты, не характерны. У пациентов с селективным дефицитом IgA повышен риск возникновения аутоиммунных заболеваний и малигнизации. Заболевание у больных протекает нетяжело, что может быть обусловлено компенсаторным увеличением секреции IgM. Клинические проявления данной формы ПИД манифестируют в основном в раннем детском возрасте. В дальнейшем происходит нормализация уровня IgA. Следует отметить, что аллергические и аутоиммунные заболевания у таких больных протекают «классически».
Наиболее частые клинические проявления - рецидивирующие и хронические заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов (отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии), причем в большей степени выражена чувствительность больных к вирусным, а не к бактериальным инфекционным заболеваниям. Инфекции органов дыхания редко переходят в хронические формы. Характерная особенность этого вида иммунодефицита - наличие заболеваний пищеварительного тракта (например, целиакии, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, гипертрофического гастрита, дисбактериоза). При недостаточном содержании секреторногоIgA создаются предпосылки к развитию аллергических и аутоиммунных заболеваний.
В зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделяют следующие варианты селективной недостаточности IgA:
атопический;
с поражением дыхательных путей;
с поражением пищеварительного тракта;
аутоиммунный;
бессимптомный (случайная лабораторная находка).
Синопульмональные инфекции . Рецидивирующие синопульмональные инфекции - наиболее частый симптом, связанный с селективнымIgA-дефицитом. Инфекции вызывают экстрацеллюлярные инкапсулированные бактерии, например Haemophilusinfluenzae, Streptococcuspneumoniae. Рецидивирующие средние отиты и синопульмональные инфекции выявляются чаще у пациентов, имеющих одновременно низкий уровень IgG (особенно IgG2 у детей).
У пациентов с сочетанным IgA-дефицитом и дефицитом субклассовIgG нарушен гуморальный ответ на белковые и полисахаридные антигены, что является фактором риска развития хронической легочной патологии и бронхоэктазов. У 5,3-14% больных с бронхоэктазами выявляют селективный дефицит IgA.
Заболевания пищеварительного тракта . У пациентов с селективнымIgA-дефицитом повышен риск развития некоторых заболеваний, в том числе лямблиоза, нодулярной лимфоидной гиперплазии, целиакии, колитов. У 50% пациентов выявляют преципитирующие антитела к антигенам коровьего молока, и у большинства пациентов циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке появляются спустя 15-60 мин после употребления молока.
Аутоиммунные нарушения . Отсутствие IgA обусловливает проникновение перекрестно реагирующих антигенов в циркуляцию и инициацию аутоиммунных реакций, включая идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, аутоиммунную гемолитическую анемию, ревматоидный артрит, СКВ, тиреоидит, витилиго. У пациентов часто выявляют аутоантитела к тиреоглобулину, эритроцитам, тиреоидныммикросомальным антигенам, базальной мембране, клеткам гладкой мускулатуры, панкреатическим клеткам, нуклеарным протеинам, кардиолипину, коллагену, адреналовым клеткам.
Важно отметить, что в определенной подгруппе больных с селективным дефицитом IgA вырабатываются анти-IgА-антитела, способные индуцировать трансфузионные реакции, причем эти антитела могут существовать и у бессимптомных пациентов. В связи с этим таким пациентам введение препаратов крови (на основе иммуноглобулинов, а также плазмы) противопоказано до проведения тестирования на наличие сывороточных анти-IgA-аутоантител. При неконтролируемом введении иммуноглобулиновых препаратов, содержащих IgA, возможно образование иммунных комплексов и развитие иммунокомплексной патологии.
Аллергия . У пациентов с селективным дефицитом IgA выявлена связь с аллергическими заболеваниями, такими, как бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница, атопический дерматит и пищевая аллергия.
Малигнизация . У пациентов с селективным дефицитом IgA в более старшем возрасте может быть повышен риск развития желудочно-кишечной и лимфоидной малигнизации.
Диагностический критерий - снижение у пациентов старше 4 лет уровня сывороточного IgA меньше 0,07 г/л при нормальном содержании IgG и IgM и исключении других причин гипогаммаглобулинемии.
Диагностически значимы:
Изолированное снижение уровня IgA в сыворотке (меньше 0,05 г/л) при нормальном уровне других изотипов иммуноглобулинов у детей старше 1 года, отсутствие IgAl и IgA2. Уровень IgM и IgG в норме. Однако у некоторых больных выявляют дефицит IgG2;
Если уровень IgA находится в пределах от 0,05 г/л до 0,2 г/л, то диагностируют частичную недостаточность IgA; нормальное количество Т-лимфоцитов и их субклассов;
Обычно нормальное количество В-лимфоцитов (CD19\CD20);
Нормальное количество NK-клеток (CD16 CD56).
У пациентов с дефицитом IgA, особенно при отсутствии секреторногоIgA, необходимо исследовать уровень субклассовIgA. У некоторых пациентов селективная недостаточность IgA может прогрессировать с развитием в дальнейшем ОВИН. Необходим длительный регулярный мониторинг содержания иммуноглобулинов (в том числе у бессимптомных пациентов).
Определение аутоантител (антинуклеарных, антитиреоидных и др.).
При пищевой непереносимости или мальабсорбции необходимо аллерготестирование и определение антител к молоку и антиглутеновыхIgG-антител.
Лечение . Пациентам с бессимптомным селективным дефицитом IgA постоянное лечение не требуется. Пациентам с проявлениями инфекционных заболеваний назначают с профилактической целью антибиотики. Интенсивное антибактериальное лечение проводят у всех больных во время возникновения инфекционного заболевания. Пациентам не противопоказана рутинная иммунизация. Заместительная иммуноглобулиновая терапия противопоказана, когда у больного выявляют аутоантитела против IgA. Следует учитывать тот факт, что избирательный дефицит IgA относится к некорригируемым первичным иммунным дефектам. Лечебные мероприятия сводятся к симптоматической терапии инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний. Иммунотропные препараты назначают главным образом в связи с проявлением повышенной инфекционной заболеваемости.
Прогноз. У пациентов с селективнымIgA-дефицитом прогноз зависит от наличия сопутствующего дефекта специфических антител, аллергии или аутоиммунных заболеваний. Нередко бессимптомное течение заболевания может нарушаться в связи с действием внешних поражающих факторов, например, в стрессовой ситуации, при иммуносупрессии, химиотерапии и т.д
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 612.017:615.37
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ: СЕЛЕКТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ ИММУНОГЛОБУЛИНА А
В статье представлены современные аспекты диагностики наиболее часто встречающегося первичного иммунодефи-цитного состояния: селективного дефицита иммуноглобулина А. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют достичь стабильного общего состояния больных при данном заболевании. В связи с низкой настороженностью врачей первичного звена в отношении первичных иммунодефицитов имеется гиподиагностика заболеваний, а также высокая инва-лидизация, вызванная инфекционными осложнениями.
Ключевые слова: первичное иммунодефицитное состояние, селективный дефицит иммуноглобулина А, дефекты гуморального звена иммунитета.
На сегодняшний день описано около 150 клинических форм первичных имму-нодефицитных состояний . При этом, для более 130 из них определены генные дефекты. Из всех первичных иммунодефицитных состояний (ПИДС), селективный дефицит иммуноглобулина А встречается наиболее часто .
Graber и Williams первыми идентифицировали и изучили иммуноглобулин A (IgA) в 1952 году . IgA отличается от других классов иммуноглобулинов содержанием углеводов, сиаловых кислот и способностью создавать димеры, тримеры и тетраме-ры. Сывороточный IgA всегда мономер, а секреторный IgA (sIgA) объединяется в 2, 3 или 4 молекулы посредством J-цепи и служит для защиты слизистых, становясь составной частью слез, грудного молока, секретов пищеварительного, дыхательного и мочевыделительного трактов . Общая недостаточность IgA связана с аномалиями синтеза мономера, что в итоге приводит к снижению и сывороточного и sIgA . В ряде случаев дефект может реализоваться на уровне J-цепи и тогда отсутствует только sIgA. У младенцев sIgA появляются через 3 месяца после рождения, а оптимальная концентрация устанавливается к 2-4 годам . Плазменный уровень IgA к 6 месячному возрасту составляет около 1/3 от показателя взрослых, а достигает максимума к 10-12 годам.
Селективный дефицит IgA одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Большинство случаев селективного дефицита IgA являются спорадическими, имеются также описания семейных заболеваний . Наследование в этих случаях происходит по аутосомно-рецессивному типу, описаны также аутосомно-доминантный, мульти-факториальный и полигенный с неполной экспрессией типы наследования .
Впервые селективный дефицит IgA был описан J. Heremans в 1960-1961 году. По данным исследователей с такой иммунопатологией появляется на свет 1 из 142-15000 новорожденных, в зависимости от этнической группы - у людей европеоидной расы значительно чаще, по сравнению с азиатской и негроидной . Распространенность
К.А. БОЧАРОВА
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
дефицита б1£;А в Европе варьирует между 1:163 и 1:875 . Это, по крайней мере, в 150 раз чаще, чем другое первичное иммунодефицитное состояние - общая вариабельная иммунная недостаточность, занимающее вторую строчку по распространенности ПИДС . Однако, в Российском национальном регистре больных с ПИДС, существующем с 1989 года, имеются сведения менее чем о 1000 пациентах с селективным дефицитом 1;А . Таким образом, в настоящее время в Российской федерации могут проживать до 300000 человек с недиагностированным ПИДС. Недостаточная осведомленность врачей о данной патологии, отсутствие лабораторной базы в сочетании с относительно редкой распространенностью и разнообразием клинических форм, приводят к тому, что больные длительное время не получают патогенетическую терапию, в результате чего формируются очаги хронической инфекции и ухудшается прогноз заболевания.
Генетический дефект, приводящий к развитию селективного дефицита 1;А до сих пор не известен , однако имеются убедительные доказательства детерминированности его на уровне НЬЛ-системы гистосовместимости человека, что приводит к нарушению переключения изотипов на 1;А или блокируется созревание клеток, продуцирующих 1;А. У больных с врожденным дефицитом 1;А часто выявляются А1, В8 и БЯз НЬЛ-гаплотипы . Но не только гены главного комплекса гистосовместимости могут быть задействованы в патогенезе врожденного гипо-1;А. Сообщается о возможной ассоциации этой патологии с ГР1Н1 и СЬЕС16А .
Патогенез заболевания является предметом пристального изучения, однако полученные результаты не позволяют предположить единый механизм развития . При селективном дефиците 1;А нарушается терминальная дифференцировка В-лимфоцитов, блокируется секреция 1;А, что может являться следствием снижения экспрессии рецептора СБ40 на В-лимфоцитах (участвует в кооперативном взаимодействием с антигенпрезентирующими клетками и Т-хелперами при инициации синтеза 1;А). Определенная роль в патогенезе отводится и ТФР-Р, являющегося основным фактором индукции синтеза 1;А . Считается возможным и нарушение ответа к интер-лейкинам 4, 6, 7, 10 . Показано, что добавление интерлейкина 10, особенно в сочетании с интерлейкином 4 в культуру лимфоцитов от больных с селективным дефицитом 1;А вызывает восстановление секреции этого иммуноглобулина .
Клиническая картина селективного дефицита 1;А гетерогенна . Дефицит секреторного 1;А, как фактора местного иммунитета и защиты слизистых, предохраняющего антитела от действия ферментов и участвующего в их транспортировке, клинически проявляется хронической диареей, частыми повторными респираторными инфекциями . Редко встречается особый вариант 1;А-дефицита - болезнь тяжелых а-цепей или так называемая «средиземноморская лимфома», которая проявляется синдромом мальабсорбции и тяжелой дистрофией, обусловленными лимфогранулематоз-ным поражением кишечника.
При общей недостаточности 1;А, в зависимости от преобладающего поражения, выделяют следующие варианты течения:
Бессимптомный (лабораторная находка)
Преимущественное поражение дыхательной системы
Преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта
Аллергические заболевания
Аутоиммунные заболевания.
Онкопатологию не выделяют в отдельный вариант течения, поскольку точно не установлена частота развития и патогенез опухолевого роста у больных с селективным дефицитом 1;А. Наиболее часто диагностируется тимома, лимфома, рак желудка, пищевода, легких .
У 60-70% людей в течение всей жизни не развиваются проявления селектив-ныого дефицита 1;А и диагноз выставляется исключительно по результатам повторного лабораторного исследования . Манифестная форма характеризуется рецидивирующими бактериальными и вирусными инфекциями ЛОР-органов, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта . Клинические проявления чаще начи-
наются после прекращения кормления грудью, но могут начинаться и в более позднем возрасте.
Инфекционный синдром имеет ряд особенностей:
Не характерны тяжелые и инвазивные инфекции (септицемия, менингит, остеомиелит), хронические инфекции респираторного тракта (при изолированном селективном дефиците 1;А);
Сравнительно легкое течение и благоприятный исход заболевания (относительно других врожденных иммунодефицитов), за счет компенсаторной активации синтеза 1;М, 1£;0 и врожденного иммунитета;
Преобладание вирусных инфекций дыхательных путей;
Склонность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время считается, что возникновение рецидивирующих инфекций у пациентов с селективным дефицитом 1;А обусловлено сопутствующими дефектами иммунной системы, такими как дефицит субклассов 1;0 (особенно 1;02), дефект ман-нозосвязывающего лектина, специфических антител к полисахаридам.
Для поражения респираторного тракта характерны отиты, синуситы и бронхиты, чаще вирусной этиологии. Из бактерий чаще других вызывают инфекцию стрептококки и гемофильная палочка . Хронизация патологии и бронхоэктатическая болезнь формируется в основном при сочетанных дефектах гуморального иммунитета - селективного дефицита 1;А и дефицита субклассов 1;0.
Желудочно-кишечный тракт является самым длинным лимфоидным органом организма человека, поэтому клинические проявления поражения при ПИДС выявляются достаточно часто. Вариант селективного дефицита 1;А с преобладанием поражения желудочно-кишечного тракта проявляется развитием герпетического афтозно-го и язвенного стоматита, гипертрофического гастрита, целиакии, холецистохолангита, регионального энтерита, илеита, геморрагического и неспецифического язвенного колита, болезни Крона, нодулярной лимфоидной гиперплазии, мальабсорбции, муко-висцидоза . При этом гистологически выявляется атрофия ворсинок кишечника. Наиболее часто у этой группы пациентов выявляется Giardia ¡ашЬИа, хотя клинических проявлений инфекции может не быть, или симптомы не проявляются ярко и носят хронический характер .
Аллергические заболевания у больных с селективным дефицитом 1;А не имеют клинических особенностей и протекают в виде бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, атопического дерматита, крапивницы и отека Квинке . Ранние проявления чаще обусловлены симптомами пищевой аллергии. Более чем у половины детей выявляется непереносимость коровьего молока, индуцированная циркуляцией преципити-рующих антител к белку коровьего молока . Относительно часто появляются и антитела к глютену.
При селективном дефиците 1;А с преобладанием аутоиммунной патологии в сыворотке обнаруживаются аутоантитела к нуклеарным протеинам, кардиолипину, клеткам гладкой мускулатуры, тиреоидным микросомальным антигенам, тиреоглобу-лину, базальной мембране, адреналовым клеткам, эритроцитам и другим циркулирующим клеткам крови. Часто диагностируется ревматоидный артрит, дерматомиозит, тиреоидит, системная красная волчанка, витилиго, идиопатическая тромбоцитопени-ческая пурпура, гемолитическая анемия . Важно помнить, что даже у бессимптомных пациентов с селективным дефицитом 1;А могут появляться антитела к 1;А, что при переливании крови, плазмы или введении препаратов иммуноглобулинов может вызывать посттрансфузионные реакции, индуцированные образованием иммунных комплексов.
Одной из лабораторных особенностей скрининга пациентов с селективным дефицитом 1;А является вероятность положительного результата иммуно-ферментного анализа на р-хорионический гонадотропин человека (ложноположительный тест на беременность), обусловленная наличием гетерофильных антител .
Селективный дефицит 1;А диагностируется после повторного исследования сыворотки крови. Частичный дефицит 1;А выставляется при его концентрации в пределах от 0,05 до 0,2 г/л. Отсутствие 1;А у новорождённых говорит или о незрелости им-
мунной системы или о вероятности селективного дефицита 1;А. У детей раннего возраста, чаще у мальчиков, наблюдается транзиторный дефицит 1;А или его субклассов. Если 1;А не определяется после ю-месячного возраста, то диагноз селективного дефицита 1;А не вызывает сомнений.
Таким образом, у детей до года диагностическим критерием селективного дефицита 1;А являются показатели менее 0,05 г/л, отсутствие 1;А1 и 1;А2, б1;А при нормальном содержании 1;М и 1;0 (кроме 1;02), исключении других причин гипогаммаг-лобулинемии и других вариантов ПИДС. Содержание клеток иммунной системы (Т и В-лимфоцитов, КК-клеток, фагоцитов) у пациентов с селективным дефицитом 1;А обычно в пределах нормы. У детей старше 4-х лет диагностическим критерием является концентрация 1;А менее 0,07 г/л.
Использование ряда лекарственных препаратов, таких как Б-пеницилламин, сульфасалазин, каптоприл, карбамазепин, ибупрофен и вальпроевая кислота может привести к обратимому снижению концентрации 1;А. Кроме того, некоторые заболевания индуцируют временное снижение 1;А (цитомегаловирусная инфекция, токсо-плазмоз, краснуха). Сезонное повышение 1;А может отмечаться в зимние месяцы . Перечисленные факторы должны учитываться при постановке диагноза.
Всем пациентам с селективным дефицитом 1;А требуется длительное монито-рирование концентрации иммуноглобулинов, аутоантител, 1;0 и 1;Е к пищевым, бытовым, эпидермальным грибковым и пыльцевым аллергенам . Возможна постепенная трансформация селективного дефицита 1;А в общую вариабельную иммунную недостаточность^]. При воздействии неблагоприятных факторов внешней среды бессимптомное течение может смениться инфекционным синдромом, аутоиммунными и аллергическим реакциями, малигнизацией. Прогноз заболевания также зависит от сопутствующей иммунопатологии.
Наличие селективного дефицита 1;А не является противопоказанием к вакцинации. Однако поствакцинальный иммунитет может быть недостаточным .
Бессимптомное течение заболевания не нуждается в терапии. Вылечить селективный дефицит 1;А не представляется возможным. Лечение носит патогенетический и симптоматический характер, направлено на купирование инфекционного, аллергического и аутоиммунного синдрома. Иммуномодуляторы не приводят к значимому и сколь-нибудь длительному эффекту. Заместительная иммунотерапия требуется пациентам с инфекционным синдромом и проводится препаратами иммуноглобулинов, не содержащих 1;А, только после лабораторного подтверждения отсутствия анти-1;А антител. Коммерческие препараты содержат следовые количества 1;А, которые достаточны для сенсибилизации пациентов к 1;А, что может в свою очередь привести образованию анти-1;А антител и в редких случаях индуцирует анафилактические реакции . Коммерческие иммуноглобулины для внутримышечного введения практически перестали использоваться после появления внутривенных иммуноглобулинов, оказавшихся более эффективными и безопасными. Нежелательные лекарственные реакции на внутривенно вводимые иммуноглобулины регистрируются в 5-15% случаев. Препараты иммуноглобулинов помогают купировать ряд симптомов, способствуют элиминации патогена, модулируют иммунный ответ и усиливают фагоцитоз . Помимо внутривенных, на мировом фармацевтическом рынке имеются и вводимые подкожно препараты иммуноглобулинов, имеющие свои преимущества. Прежде всего -это отсутствие необходимости венозного доступа и возможность проведения процедуры в домашних условиях, что особенно актуально в педиатрической практике, а также снижение частоты системных побочных реакций. Меньшая инвазивность процедуры позволяет проводить более частые переливания (один или несколько раз в неделю) меньшими дозами, что поддерживает концентрацию сывороточного иммуноглобулина на относительно постоянном уровне. К недостаткам таких препаратов относятся невозможность быстрого введения высоких доз и медленное нарастание уровня 1;0 в крови .
При инфекциях респираторного и желудочно-кишечного тракта с профилактической и лечебной целью применяются антибиотики. Используются рутинные схемы
назначения антибактериальной терапии, а также других лекарственных препаратов, применяемых для купирования аллергического и аутоиммунного синдромов .
Клинический случай.
Анамнез жизни. Мальчик И., 1997 г.р. Ребёнок от первой беременности, протекавшей с пиелонефритом во 2 триместре, срочных родов с обвитием пуповины, массой 3780 г, ростом 53 см. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Профилактические прививки - по календарю, без осложнений. В раннем возрасте - умеренные проявления атопического дерматита. До 3 лет - неосложнённые острые респираторные инфекции, до восьми раз в год. С сентября 2001 г. начал посещать детский сад.
Семейный анамнез не отягощён.
Анамнез заболевания. Клинический дебют заболевания - с 2000 г. (в возрасте 3 лет).В феврале 2000 г. поступил в стационар, где находился на лечении с диагнозом: двухсторонняя полисегментарная пневмония. Проводилась массивная антибактериальная терапия, переливание внутривенного иммуноглобулина (без определения уровня сывороточных иммуноглобулинов). Выписан с улучшением состояния, с отсутствием явлениями воспалительной инфильтрации по рентгенологическим данным. Продолжал беспокоить частый приступообразный кашель, сопровождавшийся обилием сухих хрипов, периодически беспокоила заложенность носа и чихание. В июле 2000 года выставлен диагноз бронхиальная астма, начата базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами через небулайзер, бронхолитиками при приступах. При иммунологическом обследовании в 2001 г. выявлено резкое снижение IgA (<0,05 г/л), выставлен диагноз - первичное иммунодефицитное состояние: селективный дефицит IgA. С весны 2001 года на фоне проводимой терапии приступы беспокоили несколько раз в месяц, назначен флуконазол в дозе 250 мкг в сутки, короткодействующие в2-агонисты при приступах. Приступы по несколько раз в месяц сохранялись, тяжёлые приступы в декабре 2001, январе - апреле, июне 2002 года. В июне 2002 года в связи с сохраняющейся и нарастающей заложенностью носа была проведена аденотомия, но в послеоперационном периоде заложенность носа сохранялась. С августа 2002 года к базисной терапии добавлен сальметерол 100 мкг в сутки, доза флуконазола составляла 250 мкг в сутки. На фоне терапии в декабре 2003 года тяжёлый приступ, доза флуконазола увеличена до 500 мкг в сутки, продолжен приём сальметерола, к апрелю 2004 года доза флуконазола снижена до 200 мкг в сутки. В настоящее время базисная терапия составляет: флу-коназол 500-750 мкг в сутки, сальметерол 100 мкг в сутки, сингуляр 5 мг.
На фоне проводимой терапии сохраняются эпизоды приступообразного кашля, затруднённого дыхания 1-2 раза в неделю, требующие дополнительных ингаляций короткодействующих в2-агонистов. В январе 2008 года на фоне ОРВИ отмечалось тяжелое обострение астмы, требующее назначения преднизолона per os в дозе 1 мг/кг, короткодействующих ингаляционных бронходилататоров, эуфиллина, проводилась антибактериальная терапия в течение 10 дней. Заболеваемость острыми респираторными инфекциями на протяжении всего периода наблюдения составляет 1-2 раза в месяц (в том числе, ринофарингиты, гаймориты (3)). По поводу чего ребенок получает курсы антибактериальных препаратов широкого спектра действия до 6 раз в год. При повторных иммунологических обследованиях сохраняется стойкое снижение показателей IgA<0,05 г/л.
В клинике заболевания больного И. обращает на себя внимание инфекционный и бронхообструктивный синдромы: пневмонии, синуситы, часто рецидивирующие ОРИ, ухудшающие течение бронхообструктивного синдрома, плохо поддающийся контролю бронхообструктивный синдром, частая потребность в антибактериальной терапии. Всё это заставляет рассматривать вопрос о наличии у ребёнка первичного иммунодефицитного состояния, можно предположить наличие у ребенка дефицита IgA. Дифференциальный диагноз проводили с врождёнными дефектами мукоцилиар-ного механизма, муковисцидозом, общей вариабельной иммунной недостаточностью.
Проведенные исследования (исследование концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, определение числа лимфоцитов) подтвердили отсутствие у ребенка IgA<0,05 г/л, остальные показатели иммунограммы в пределах возрастных норм.
Больные с клинически проявляющимся селективным иммунодефицитом IgA нуждаются в тщательном наблюдении иммунологом, при развитии тяжелых инфекций по пожизненным показаниям в заместительной терапии препаратами внутривенных иммуноглобулинов и профилактической анитбактериальной терапии при наличии хронических очагов инфекции.
С момента постановки диагноза ребёнок И. получает базисную терапию бронхиальной астмы согласно рекомендаций и регулярную курсовую профилактическую антибактериальную терапию. На фоне проводимой терапии отмечается стабильное общее состояние, некоторый регресс бронхообструктивного синдрома.
Прогноз заболевания. При ранней диагностике и начале адекватной терапии прогноз больных с селективным дефицитом IgA - благоприятный. В большинстве случаев на фоне терапии больные ведут обычный образ жизни и доживают до пожилого возраста. Прогноз значительно ухудшается при поздней диагностике и развитии очагов хронической инфекции. В этом случае прогноз обусловлен объёмом поражения внутренних органов.
В заключение следует ещё раз отметить необходимость ранней диагностики первичных иммунодефицитных состояний, когда ещё не сформировались необратимые изменения в различных органах и тканях, поражённых персистирующей инфекцией. Таким образом, перед врачами общей практики ставится важная задача своевременного направления пациентов для обследования в условиях специализированных отделений и дальнейшего адекватного диспансерного наблюдения в случае подтверждения диагноза.
Литература
1. Ковальчук, Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей имму-нологии./Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова// ГЭОТАР-Медиа, 2011. 640 с.
2. Кондратенко, И.В. Первичные иммунодефициты / И.В.Кондратенко, А.А.Бологов. М.:Медпрактика-М, 2005. - 233 с.
3. Щербина, А.Ю. Иммунодефицитные состояния / Щербина А.Ю., Продеус А.П., Румянцев А.Г. // Трудный пациент. - 2007. - Т.5, №2. - С. 5-10.
4. Agarwal S., Mayer L. Pathogenesis and treatment of gastrointestinal disease in antibody deficiency syndromes./ S. Agarwal, L. Mayer // J Allergy Clin Immunol. 2009 Oct;124(4):658-64.
5. Azar, A.E. Evaluation of the adult with suspected immunodeficiency. Am J Med. 2007;120(9):764-768.
6. Ballow, M. Primary immunodeficiency diseases. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 271.
7. Low prevalence of IgA deficiency in north Indian population./ S. Chandran // Indian J Med Res. 2006 May;123(5):653-6.
8. Driessen, G. Educational paper. Primary antibody deficiencies./ G. Driessen, Van der Burg M. // Eur J Pediatr. 2011 June; 170(6): 693-702.
9. Update on the treatment of primary immunodeficiencies. Allergol Immunopathol (Madr)./ J.M. Garcia // 2007 Sep-Oct;35(5):184-92.
10.Allele *1 of HS1.2 enhancer associates with selective IgA deficiency and IgM concentration./ V. Giambra // J Immunol. 2009 Dec 15;183(12):8280-5.
11. Selective deficiency of immunoglobulin A among healthy voluntary blood donors in Iran. Blood Transfus./ R. Houri // 2009 April; 7(2): 152-154.
12. Class switch recombination in selective IgA-deficient subjects Clin Exp Immunol./ L. Hummelshoj // 2006 June; 144(3): 458-466.
13. Frequent false positive beta human chorionic gonadotropin tests in immunoglobulin A deficiency./ A.K. Knight // Clin Exp Immunol. 2005 August; 141(2): 333-337.
14. McGowan, K.E. Celiac disease and IgA deficiency: complications of serological testing approaches encountered in the clinic. Clin Chem./ K.E. McGowan, M.E. Lyon, J.D. Butzner // 2008 Jul;54(7):1203-9. Epub 2008 May 16.
15. Primary immunodeficiencies of the B Lymphocyte./ A. Moise // J Med Life. 2010 February 15; 3(1): 60-63.
16. Morimoto, Y. Immunodeficiency overview./ Y. Morimoto // Prim Care. 2008;35(1):159-
17. Development of cancer in patients with primary immunodeficiencies./ K. Salavoura // Anticancer Res. 2008 Mar-Apr;28(2B):1263-9.
18. Stein, M. R. The new generation of liquid intravenous immunoglobulin formulations in patient care: a comparison of intravenous immunoglobulins./M.R. Stein// Postgrad Med. 2010 Sep;i22(5):i76-84.
19. Stiehm, E.R. The four most common pediatric immunodeficiencies./E.R. Stiehm// J Im-munotoxicol. 2008 Apr;5(2):227-34.
20. Various expression patterns of alphai and alpha2 genes in IgA deficiency./ H. Suzuki // Allergol Int. 2009 Mar;58(i):iii-7. Epub 2009 Jan 25.
21. Selective immunoglobulin A deficiency and celiac disease: let"s give serology a chance / E. Valletta // J Investig Allergol Clin Immunol. 20ii;2i(3):242-4.
22.Selective IgA deficiency in autoimmune diseases./ N. Wang // Mol Med. 2011 Aug 4. doi: i0.2ii9/molmed.20ii.00i95.
DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT OF PRIMARY IMMUNODEFICIENCY DISEASE:
THE SELECTIVE IGA-DEFICIENCY
Belgorod National Research University
e-mail: [email protected]
The contemporary aspects of primary immunodeficiency disease: selective IgA-deficiency performed in update. The early diagnostics and sufficient therapy of primary immunodeficiency disease makes it possible to get stable common status in this patients. But because with bad information among pediatricians and general practitioners about primary immunodeficiency disease: selective IgA-deficiency, there is a a lot of disabled persons in such patients caused by infectious complications.
Key words: Primary immunodeficiency disease,selective IgA-deficiency, T cells, B cells, innate immunity.
– группа первичных иммунодефицитных состояний, которые обусловлены нарушением синтеза или ускоренным разрушением молекул иммуноглобулинов данного класса. Симптомами заболевания являются частые бактериальные инфекции (особенно респираторной системы и ЛОР-органов), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергии и аутоиммунные поражения. Диагностика дефицита иммуноглобулина А производится путем определения его количества в сыворотке крови, также применяют молекулярно-генетические техники. Лечение симптоматическое, сводится к профилактике и своевременной терапии бактериальных инфекций и других нарушений. В некоторых случаях осуществляют заместительную иммуноглобулиновую терапию.
Общие сведения
Дефицит иммуноглобулина А – полиэтиологическая форма первичного иммунодефицита , при которой наблюдается недостаток этого класса иммуноглобулинов при нормальном содержании остальных классов (G, M). Дефицит может быть полным, с резким снижением всех фракций глобулина А, и селективным, с недостатком только определенных подклассов этих молекул. Селективный дефицит иммуноглобулина А является очень распространенным состоянием, по некоторым данным его встречаемость составляет 1:400-600. Явления иммунодефицита при селективном недостатке соединения достаточно стертые, почти у двух третей больных заболевание не диагностируется, поскольку они не обращаются за медицинской помощью. Врачи-иммунологи установили, что дефицит иммуноглобулина А может проявляться не только инфекционными симптомами, у пациентов также нередко наблюдаются обменные и аутоиммунные расстройства. С учетом этого обстоятельства можно предположить, что встречаемость данного состояния еще выше, чем предполагалось ранее. Современные генетики считают, что заболевание возникает спорадически или является наследственной патологией, причем в качестве механизма передачи может выступать как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный путь наследования.
Причины дефицита иммуноглобулина А
Этиология и патогенез как полного, так и селективного дефицитов иммуноглобулина А на сегодняшний момент до конца не определены. Пока удалось установить лишь генетически-молекулярные механизмы отдельных форм заболевания. Например, селективный дефицит иммуноглобулина А типа 2 обусловлен мутациями гена NFRSF13B, локализованного на 17-й хромосоме и кодирующего одноименный белок. Данный протеин представляет собой трансмембранный рецептор на поверхности В-лимфоцитов, отвечает за распознавание фактора некроза опухолей и некоторых других иммунокомпетентных молекул. Соединение принимает активное участие в регуляции интенсивности иммунного ответа и секреции различных классов иммуноглобулинов. По данным молекулярных исследований, генетический дефект гена TNFRSF13B, приводящий к развитию аномального рецептора, делает определенные фракции В-лимфоцитов функционально незрелыми. Такие клетки вместо продукции оптимальных количеств иммуноглобулинов А выделяют смесь из классов А и D, что приводит к уменьшению концентрации класса А.
Мутации гена TNFRSF13B представляют собой распространенную, но далеко не единственную причину развития дефицита иммуноглобулина А. При отсутствии поражения этого гена и при имеющихся клинических проявлениях иммунодефицита данного типа предполагается наличие мутаций в 6-й хромосоме, где располагаются гены главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Кроме того, у ряда больных с дефицитом иммуноглобулина А наблюдаются делеции короткого плеча 18-й хромосомы, но однозначно связать эти два обстоятельства между собой пока не удается. Иногда недостаток молекул класса А сочетается с дефицитом иммуноглобулинов иных классов и нарушением активности Т-лимфоцитов, что формирует клиническую картину общего вариабельного иммунодефицита (ОВИД). Некоторые врачи-генетики предполагают, что дефицит иммуноглобулина А и ОВИД провоцируются очень похожими или одинаковыми генетическими дефектами.
Иммуноглобулин А отличается от других родственных молекул тем, что обуславливает самый первый этап неспецифической иммунологической защиты организма, поскольку выделяется в составе секрета желез слизистых оболочек. При его недостатке патогенным микроорганизмам становится легче внедряться в слабо защищенные нежные ткани слизистых дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов. Механизмы аутоиммунных, обменных и аллергических нарушений при дефиците иммуноглобулина А до сих пор неизвестны. Существует предположение, что его низкая концентрация вносит дисбаланс во всю иммунную систему.
Симптомы дефицита иммуноглобулина А
Все проявления дефицита иммуноглобулина А в иммунологии разделяют на инфекционные, обменные (или желудочно-кишечные), аутоиммунные и аллергические. Инфекционные симптомы заключаются в повышенной частоте бактериальных инфекций дыхательных путей – у больных часто возникают ларингиты , трахеиты , бронхиты и пневмонии , которые могут принимать тяжелое течение и сопровождаться развитием осложнений. Кроме того, для дефицита иммуноглобулина А характерен быстрый переход острых воспалительных процессов в хронические формы, что особенно показательно в отношении поражений ЛОР-органов – у пациентов нередко диагностируются отиты , гаймориты и фронтиты . Достаточно часто встречающийся сочетанный дефицит иммуноглобулинов А и G2 приводит к тяжелым обструктивным поражениям легких.
В меньшей степени инфекционные поражения затрагивают желудочно-кишечный тракт. При дефиците иммуноглобулина А наблюдается некоторое учащение лямблиоза , могут регистрироваться гастриты и энтериты . Наиболее характерными для этого иммунодефицита симптомами со стороны ЖКТ являются непереносимость лактозы и целиакия (невосприимчивость белка злаковых глютена), которые при отсутствии коррекции питания могут привести к атрофии кишечных ворсин и синдрому мальабсорбции . Среди больных дефицитом иммуноглобулина А также часто регистрируются язвенный колит , билиарный цирроз печени и хронические гепатиты аутоиммунного генеза. Перечисленные заболевания сопровождаются болями в животе, частыми эпизодами диареи, похуданием и гиповитаминозами (по причине нарушения всасывания нутриентов из-за мальабсорбции).
Помимо вышеописанных заболеваний желудочно-кишечного тракта, аутоиммунные и аллергические поражения при дефиците иммуноглобулина А проявляются повышенной частотой развития системной красной волчанки и ревматоидного артрита . Возможны также тромбоцитопеническая пурпура и аутоиммунная гемолитическая анемия , нередко – с тяжелым течением. Более чем у половины больных в крови определяются аутоантитела против собственного иммуноглобулина А, что еще более усугубляет явления недостатка данного соединения. У пациентов с дефицитом иммуноглобулина А часто выявляют крапивницу , атопические дерматиты , бронхиальную астму и другие заболевания аллергического происхождения.
Диагностика дефицита иммуноглобулина А
Диагностика дефицита иммуноглобулина А производится на основании данных истории болезни пациента (частые инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов, поражения ЖКТ), но наиболее точным способом подтверждения диагноза является определение количества сывороточных иммуноглобулинов разных классов. При этом может обнаруживаться изолированное уменьшение уровня этого компонента гуморального иммунитета ниже 0,05 г/л, что свидетельствует о его дефиците. На этом фоне уровень иммуноглобулинов G и M остается в пределах нормы, иногда выявляется снижение фракции G2. При частичном дефиците иммуноглобулина А его концентрация остается в пределах 0,05-0,2 г/л. При оценке результатов анализа важно помнить о возрастных особенностях количества глобулинов в плазме крови – например, концентрация фракции А 0,05-0,3 г/л у детей до 5-ти лет носит название транзиторного дефицита и может исчезать в дальнейшем.
Иногда обнаруживается парциальный дефицит иммуноглобулина А, при котором его количество в плазме снижено, но концентрация соединения в выделениях слизистых оболочек достаточно высока. Никаких клинических симптомов заболевания у пациентов с парциальным дефицитом не выявляется. В иммунограмме следует обратить внимание на количество и функциональную активность иммунокомпетентных клеток. При дефиците иммуноглобулина А количество Т- и В-лимфоцитов обычно сохранено на нормальном уровне, снижение количества Т-лимфоцитов свидетельствует о возможном наличии общего вариабельного иммунодефицита. Среди других методов диагностики вспомогательную роль играют определение в плазме антинуклеарных и других аутоантител, автоматическое секвенирование гена TNFRSF13B и аллергологические пробы.
Лечение, прогноз и профилактика дефицита иммуноглобулина А
Специфическое лечение данного иммунодефицита отсутствует, в некоторых случаях производят заместительную иммуноглобулиновую терапию . В основном используют антибиотики для лечения бактериальных инфекций, иногда назначают профилактические курсы антибактериальных средств. Необходима коррекция рациона питания (исключение опасных продуктов) при развитии пищевой аллергии и целиакии. В последнем случае исключают блюда на основе злаков. Бронхиальную астму и другие аллергические патологии лечат общепринятыми препаратами – антигистаминными и бронхолитическими средствами. При выраженных аутоиммунных нарушениях назначают иммуносупрессивные препараты – кортикостероиды и цитостатики.
Прогноз при дефиците иммуноглобулина А в целом благоприятный. У многих больных патология протекает абсолютно бессимптомно и не требует специального лечения. При повышении частоты бактериальных инфекций, аутоиммунных поражениях и нарушениях всасывания (синдроме мальабсорбции) прогноз может ухудшаться соответственно тяжести симптомов. Для профилактики развития перечисленных проявлений необходимо использование антибиотиков при первых признаках инфекционного процесса, соблюдение правил относительно режима питания и состава рациона, регулярное наблюдение у иммунолога и врачей других специальностей (в зависимости от сопутствующих нарушений). Следует соблюдать осторожность при переливании цельной крови или ее компонентов – в редких случаях у больных наблюдается анафилактическая реакция из-за наличия в крови аутоантител к иммуноглобулину А.
Бывают случаи, когда пациентам дают направление на анализ, значения которого они часто не знают. Например, что такое иммуноглобулины класса А? Направление на анализ иммуноглобулина IgA может поступить от врача и детям, и взрослым. Так о чем может рассказать врачу этот показатель?
Что такое иммуноглобулин А?
Иммуноглобулин A – это наглядный индикатор состояния гуморального иммунитета. Этот белок может содержаться в организме в сывороточной и секреторной фракциях (как в крови, так и в секретах желез). Сывороточная фракция обеспечивает местный иммунитет и вырабатывается в повышенных количествах в ответ на воспалительные процессы. Секреторная фракция содержится в секретах организма – слюне, грудном молоке, секреторной жидкости в кишечнике или бронхах, в слезах.
Функция иммуноглобулина А состоит в том, чтобы связываться с вредоносными микроорганизмами и тем самым предотвращать поражение клеток. Некоторое количество IgA содержится в крови и секретах желез постоянно. Снижение иммуноглобулина А означает недостаточность иммунной системы. Повышение иммуноглобулина А наблюдается либо при сенсибилизации иммунной системы вследствие системных заболеваний, либо (что чаще всего) – при воспалительных процессах.
После того, как стало ясно, что это такое – иммуноглобулин А, возникает следующий вопрос – с какой целью его проверяют? Обычными показаниями для проведения такого анализа является комплексное обследование при частых инфекционных заболеваниях – например, когда дети часто болеют простудными заболеваниями или кишечными инфекциями. В этом случае иммуноглобулин А у ребенка либо будет снижен, что является показателем иммунодефицита, либо будет находиться в норме, и тогда причину нужно искать в других факторах, либо повышен, что будет демонстрировать текущий острый воспалительный процесс.
В других случаях анализ на иммуноглобулин класса А проводится при подозрении на иммунодефицит и при контроле за состоянием пациентов с диагностированными иммунодефицитами, при выявлении новообразований, при диагностике аутоиммунных патологий, и для проверки эффективности лечения миеломной болезни.
Таким образом, IgA отвечает за показатели иммунитета и необходим для диагностики причин различных рецидивирующих заболеваний, а также для контроля иммунной системы при различных системных болезнях.
Как происходит забор крови для анализа?
Для анализа на иммуноглобулин А необходим забор венозной крови. Так как антитела – весьма специфическая структура, которая отличается от основных биохимических элементов крови, правила подготовки к анализу для них отличаются от привычных. Например, не действует ограничение на прием пищи в течение 8-12 часов. Есть перед анализом на иммуноглобулин нельзя в течение 3 часов. Можно пить негазированную чистую воду.
За полчаса до анализа нельзя сильно нервничать и подвергаться физическим нагрузкам. Поэтому если кровь сдает ребенок, задача родителей – проследить за тем, чтобы в указанные сроки он вел себя спокойно и не переживал из-за сдачи крови. Следует спокойным голосом объяснить, что процедура проводится быстро и безболезненно, отвлечь ребенка на какое-то занятие.
Нежелательно за сутки до анализа употреблять алкоголь. Курение следует исключить как минимум за 3 часа до процедуры. В связи с тем, что иммуноглобулин А вырабатывается в том числе как иммунный ответ на раздражение бронхов, курение (в том числе вэйпинг) могут отрицательно сказаться на результатах анализов.
Какие факторы могут еще исказить результат?
Помимо вышеперечисленных, существуют еще некоторые факторы, способные повлиять на результат. Их следует принимать во внимание лечащему врачу, который будет оценивать результат анализа. К таким факторам относится прежде всего беременность, при которой обычно отмечается низкий уровень иммуноглобулина . Кроме того, снизить концентрацию IgA способны обширные ожоги, почечная недостаточность, препараты, понижающие иммунитет и различные виды облучения.
Среди факторов, повышающих содержание иммуноглобулина А, следует отметить некоторые лекарственные препараты (главным образом антипсихотики, противосудорожные, антидепрессанты и пероральные контрацептивы), прививки, сделанные менее 6 месяцев назад, а также чрезмерные физические, умственные и эмоциональные нагрузки непосредственно перед сдачей крови.
В некоторых случаях дефицит иммуноглобулина А связан со специфической особенностью организма пациента – у него вырабатываются антитела на собственный IgA-белок. Такие пациенты подвержены высокому риску поражения аутоиммунных заболеваний и инфекций. Кроме того, существует риск развития анафилактической реакции при переливании крови или трансплантации донорских органов.
Нормы содержания иммуноглобулина А
В связи с тем, что с рождения наша иммунная система несовершенна, у младенцев некоторое время собственный IgA не вырабатывается организмом, а поступает с молоком матери (это одна из причин, почему грудное вскармливание так важно на ранних сроках). Норма иммуноглобулина А у детей младше года составляет 0,83 г/л.
Как видно из нормативов, у взрослого человека не только самая высокая верхняя граница допустимой нормы, но и самая большая вариабельность показателей. Они могут быть связаны как с индивидуальными особенностями организма, так и с действием каких-либо раздражителей и ненамного варьироваться даже в течение одного дня.
Если иммуноглобулин А повышен
Если содержание иммуноглобулина А выходит за рамки верхней границы, т.е. иммуноглобулин А повышен – то что это значит? Повысить содержание IgA могут многие болезни. Среди основных причин – инфекции, поражающие кожу, бронхи, легкие, кишечник, половые органы и органы мочевыделения. Кроме того, частой причиной повышения иммуноглобулина А являются различные новообразования, в том числе злокачественные.
Высокую концентрацию IgA может показать при муковисцидозе, заболеваниях печени, системных аутоиммунных заболеваниях. Срок жизни иммуноглобулинов этого класса составляет примерно 6-7 дней, и обнаружение повышенной концентрации IgA в крови означает, что воспалительный процесс либо существует в организме на момент анализа, либо присутствовал не ранее недели назад. Если показатели анализа пограничные, то повторную пробу проводят через неделю, исключив вероятные факторы искажения результатов.
Если иммуноглобулин А снижен
Иммуноглобулин А понижен, если иммунная система организма дала сбой и не вырабатывает достаточное количество белков для защиты. Такая ситуация складывается при ВИЧ, удалении селезенки, . Другие заболевания, которые могут вызвать снижение IgA – , хронические болезни дыхательной системы, толстой кишки, почек. Помимо этого, снижение иммуноглобулина А может объясняться врожденными особенностями организма, о которых уже говорилось ранее в тексте.
Избирательный иммунодефицит иммуноглобулина А встречается среди населения более часто по сравнению с другими видами иммунодефицитов. Сам по себе он часто протекает бессимптомно, оставляя только косвенные намеки в виде часто рецидивирующих инфекционных заболеваний или аллергических реакций. Резко заявить о себе заболевание может в ситуации стресса для организма – смене климатических условий, режима питания, при беременности и родах, гормональном сбое, сильном эмоциональном стрессе.
Пациенты, у которых содержание иммуноглобулина А недостаточно, могут испытывать различные аллергические реакции или заболеть астмой. Самые распространенные симптомы, который испытывает человек с избирательным дефицитом иммуноглобулина А – это анафилактический шок при контакте с ранее безопасными раздражителями, повышенная чувствительность дыхательной системы, а также нарушение мочеиспускания. Реже встречаются кишечные расстройства, воспаления конъюктивы глаза и болезни легких и бронхов.
Точная причина возникновения избирательного дефицита иммуноглобулина А неизвестна. Выдвигаются различные гипотезы, среди которых врожденные особенности (полученные наследственно или в результате случайной мутации), длительный стресс, плохие социальные условия (в частности, недостаточное питание), отравление опасными веществами и онкологические заболевания.
Оценка полученных результатов
Проведение анализа крови на содержание иммуноглобулина А в среднем занимает 2-3 дня с момента сдачи анализа. Исследование стоит недорого, в пределах 200 рублей (цены могут меняться в зависимости от конкретной лаборатории). Для адекватного и полного представления о состоянии пациента помимо анализа на иммуноглобулин А проводят анализы и на другие иммуноглобулины: E, G, M.
Помимо выяснения содержания иммуноглобулинов, для полного представления о состоянии иммунной системы пациент должен сдать анализы на общую формулу крови, лейкоцитарную, СОЭ, белковые фракции в сыворотке. Если у лечащего врача есть основания подозревать какое-то конкретное заболевание, то на его усмотрение назначаются и другие, дополнительные анализы. Иными словами, сам по себе анализ на содержание IgA малоинформативен, он представляет ценность только будучи вписанным в полноценное обследование.
Злокачественные новообразования
Смертность от рака у пациентов с иммунодефицитами в 100-200 раз выше, чем у прочих контингентов. В 65-70% всех случаев встречаются лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, лимфосаркомы, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, саркома Капоши). Эпителиальные опухоли встречаются реже.
Аллергические заболевания
У больных с первичными иммунодефицитами проявляются кожные поражения по типу упорного экссудативного диатеза, атопического дерматита, экземы, нейродермита.
Аутоиммунные заболевания
У больных часто формируется ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), склеродермия, системные васкулиты, тиреоидит, рассеянный склероз, хроническая почечная недостаточность, инсулинзависимый сахарный диабет.
Другие заболевания
В основном иммунодефициты связываются с характерными изменениями крови: нейтропении, эозинофилии, анемии, тромбоцитопении. Существует сочетание с другими пороками развития: гипоплазией клеточных элементов, хрящей, волос, эктодермальной дисплазией, пороками сердца и крупных сосудов.
Дефицит гуморального иммунитета:
Иммуноглобулины играют ведущую роль в уничтожении бактерий и других инфекционных агентов.Они также способствуют реализации опсонизирующего эффекта.
Дефицит иммуноглобулинов проявляется рецидивирующими и хроническими бактериальными инфекциями, в том числе вызванными слабыми не вирулентными возбудителями. Преимущественно поражаются органы дыхания (бронхоэктазы, фиброз лёгких), желудочно-кишечный тракт (с диареями, нарушенным всасыванием), придаточные пазухи носа, мозговые оболочки. Инфекции протекают с тяжелыми интоксикациями, часто осложняются септицемией.
Дефицит иммуноглобулинов может протекать в виде тотальной гипогамма глобулинемии или в виде вариантов со снижением уровня одного класса или подкласса специфических белков. При дефиците IgM у больных увеличивается риск развития тяжёлых менингококковых менингитов, осложняющихся септицемией, повторными респираторными инфекциями с формированием бронхоэктазов. Особенно тяжело протекают инфекции, вызванные высоковирулентными штаммами, поскольку первичный иммунный ответ в виде образования тяжёлых иммунных глобулинов у данных пациентов отсутствует.
Дефицит класса IgG, а также пангипоиммуноглобулинемия (агаммаглобулинемия), обозначенная как недостаточность образования соответствующих классов иммуноглобулинов. Указанное состояние является преимущественно врожденным, хотя возможны и вторичные пангипогаммаглобулинемии. Дефицит IgA часто протекает бессимптомно, поскольку он перекрывается образованием IgM и IgG. Примерно третья часть клеток, синтезирующих IgA, расположена в слизистых оболочках. Иногда дефицит продуцентов IgA в слизистых замещается клетками, образующими IgM, также соединенных с секреторным компонентом. Недостаточность белков может сочетаться с увеличением заболеваний органов дыхания, несколько реже - пищеварительного тракта.
Селективный дефицит IgA или его субклассов довольно часто встречается у лиц обоих полов. Возможно несколько вариантов клиниколабораторного дефицита IgA. Так, транзиторный дефицит IgA или его субклассов наблюдается у детей раннего возраста, чаще у мальчиков. У новорождённых следовые концентрации IgA - обычное явление. Отсутствие IgA у новорождённых говорит или о незрелости иммунной системы или о вероятности формирования селективного дефицита IgA. Концентрация IgA выше 0,1 г/л у новорождённых свидетельствует о возможности бактериальной инфекции на слизистых. Если IgA не определяется после 9-10-месячного возраста, то при наличии клинических проявлений не вызывает сомнений диагноз селективного дефицита IgA. Если концентрация IgA к 1-2 годам не достигает уровня более 0,5 г/л, то у детей, как правило, имеются признаки дефицита.
Транзиторный дефицит IgA развивается обычно с прекращением вскармливания грудным молоком. Клинически проявляется в виде: а) частых респираторных инфекций, гнойных бактериальных процессов на коже и слизистых конъюктивы и полости рта, фебрильной су-дороги, целиакии от всасывания глютена; б) атопии в виде астматического бронхита, бронхиальной астмы, диффузного нейродермита и пищевой аллергии; в) смешанной формы с гнойно-бактериальными, вирусными, грибковыми инфекциями на фоне поливалентной аллергии, часто встречается дисбактериоз, а также диффузные болезни соединительной ткани.
Селективный дефицит IgA или его субклассов у детей старше 2 лет и у взрослых может носить как транзиторный (IgA не отсутствует, а отмечается снижение его концентрации), так и стойкий характер. В последнем варианте чаще IgA снижен, реже отсутствует. Варианты клинических проявлений те же, но с увеличением продолжительности дефицита, больше полиморфизм клинических проявлений. Дефицит IgA может быть вторичным, после инфекций, интоксикаций, простагландин-опосредованной супрессии, стволовой ваготомии, гастроэнтеростомии. Вариантом снижения гуморального иммунитета является синдром отсутствия AT, когда на фоне нормального содержания иммуноглобулинов в серологических реакциях не обнаруживаются специфические AT против конкретных возбудителей, что может быть связано со специфической супрессией или генетически обусловленной неспособностью реагировать на определённые Аг. Дефициты AT - нередкое явление при гипергаммаглобулинемии, поликлональной активации В-клеток, лимфопролиферативном синдроме.
При этом инвазии могут не отражаться существенно на состоянии больных (лямблиоз , трихомониаз) или наслаиваться только на выраженные дефициты клеточного иммунитета (токсоплазмоз, пневмоцистоз). Большинство простейших, гельминтов и прочих инвазирующих агентов сами обладают иммуносупрессорными влияниями.Кожные поражения при Т-иммунодефиците проявляются герпесом, псориазом, а поражение слизистых оболочек - катаральным, пленчатым, язвенным конъюнктивитом и поражением ротовой полости и слизистых конъюнктив грибками, особенно часто вирусными афтозными и язвенными стоматитами.
Бронхиты характеризуются при клеточном иммунодефиците упорным течением, кашлем без гнойной мокроты, атрофией слизистой (при бронхоскопии) и эффективностью ингаляций интерферона, подтверждающих вирусную природу заболевания. В тяжёлых случаях, особенно на фоне неоправданного применения антибиотиков, возможно развитие кандидоза бронхов. Поражение лёгких может быть в виде фиброза и пневмоцистоза. Со стороны желудочно-кишечного тракта возможно развитие энтеритов и энтероколитов, болезни Крона и кандидоза, лямблиоза. В последующем характерно развитие злокачественных новообразований. Для Т-иммунодефицитов нетипично поражение ЛОР-органов, костей, суставов. Также нехарактерно развитие сепсиса, гнойного менингита. Типично развитие гипоплазии лимфоузлов, миндалин.
Инфекции, вызывающие поликлональную активацию В-клеток (ВИЧ-инфекция), приводят к развитию лимфоаденопатии. Нетипичны аллергия и аутоиммунные заболевания. Т-иммунодефициты могут быть изолированными, но, учитывая, что к Т-лимфоцитам относятся разнообразные регуляторные клетки, а центральный орган клеточного иммунитета - тимус оказывает влияние на другие системы иммунитета, то развитие Т-иммуно-де-фицита приводит к нарушению функционирования других систем иммунитета с формированием комбинированных иммунодефицитов. Т-иммунодефициты могут быть первичными (врожденными), которые проявляются на первом (реже на третьем) месяце жизни, и вторичными (приобретенными), развивающимися в любом возрасте.
Т-иммунодефициты наблюдаются при дефицитах тимуса, в частности гипоплазии и аплазии, тимомегалии, снижении выработки гормонов вилочковой железы. Они могут быть обусловлены количественным или функциональным дефицитом со стороны Т-хелперов, Т-контрсупрессоров, Т-киллеров, часто в сочетании с дефектами со стороны других цитотоксических клеток, что клинически выявляется как Т-иммунодефицит. Лабораторно может быть установлен комбинированный характер иммунодефицита повышением функции специфических и неспецифических Т-супрессоров, недостаточностью аденозиндезаминазы и нуклеозидфосфорилазы.Клинические проявления комбинированных иммунодефицитов (КИД) характеризуются сочетаниями клиники гуморального и клеточного дефицита.
Такие комбинации чаще всего приводят к смерти уже на первом году жизни ребёнка. Для них типичны сочетания пневмонии с инфекциями кожи и желудочно-кишечного тракта, вызванными бактериями, вирусами, грибами. Очень часто развиваются злокачественные новообразования. Инфекции протекают тяжело, слабо поддаются лечению. Пациенты часто погибают от септицемии или злокачественных новообразований. Следует признать, что наряду с классическими формами комбинированных иммунодефицитов существуют их более стертые легкие формы с лучшим прогнозом для жизни, и легче поддающиеся лечению.
Дефицит фагоцитарного иммунитета:
Дефекты фагоцитоза. Дефекты фагоцитоза развиваются из-за уменьшения количества фагоцитов, что проявляется в виде синдрома нейтропении, или вследствие повреждений, которые делятся на нарушения двигательной функции клеток и киллинга. Дефект хемотаксиса. К нему можно отнести синдром ленивых лейкоцитов, клинически проявляющийся у детей в виде тяжёлых повторных инфекций, особенно в виде микроабсцессов.Представляет собой комбинированный дефект спонтанной миграции и хемотаксиса фагоцитов, сопровождается тяжёлой нейтропенией. Синдром дисфункции актина характеризуется подавлением хемотаксиса и фагоцитоза в результате дефекта полимеризации мономерного G-актина в полимерный F-актин. Клетки слабо распластываются (прилипают к поверхности, сильно уплощаясь на площади, превышающей первоначальный размер клетки), но усиленно выделяют лизосомальные ферменты. У больных - частые рецидивирующие инфекции, вызванные различными возбудителями, подавление воспалительной клеточной реакции.
Гипериммуноглобулинемия, обусловленная IgE. У больных подавляется хемотаксис за счет его клеточных дефектов и образования в сыворотке ингибиторов хемотаксиса. Синдром Йова - при гипериммуноглобулинемии Е (IgE) отмечается клеточный дефект хемотаксиса, «холодные» абсцессы в подкожной клетчатке различной локализации, тяжелый атопический дерматит с гнойничковыми поражениями кожи, циклическая нейтропения с лихорадкой. Хронический кожно-слизистый кандидоз нередко сочетается с ги-пep-IgE. Характеризуется выраженным дефектом хемотаксиса фагоцитов и подавлением их киллинга за счёт дефекта дегрануляции. Пациенты страдают бактериальными инфекциями. Воспалительная кишечная болезнь Крона - при ней отмечается подавление хемотаксиса. Аномалия Пелгер-Хюэта - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, резким нарушением хемотаксиса фагоцитов, неполной сегментацией их ядра.
Ихтиоз - сочетается с дефектом хемотаксиса, распространенной инфекцией, вызванной трихофитоном. Существенное снижение хемотаксиса отмечается также при различных аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, СКВ), периодонтальной болезни, бактериальных, вирусных инфекциях, ожогах и т.д. Дефект киллинга. Прежде всего отмечается при хронической гранулематозной болезни, являющейся первичным иммунодефицитом, который передается либо как аутосомно-рецессивный признак или как заболевание, связанное с Х-хромосомой.
Фагоцитарные клетки оказываются дефицитными по НАДФН- и НАДН-оксидазам, глутатион-пероксидазе, глутатион-редуктазе и глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназе. В первые дни и недели жизни у больных развивается пиодермия, гнойные лимфадениты, требующие хирургического вмешательства, причём чаще всего поражаются шейные и паховые лимфоузлы. Также развиваются пневмонии с обширным поражением лёгких, вовлечением в патологический процесс плевры, высокой лихорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ.
Синдром Чедиака-Хигаси - комбинированный дефект (носит ауто-сомно-рецессивный характер) с нарушением хемотаксиса, дегрануляции, дефектом лизосомальных мембран и замедлением внутриклеточного киллинга бактерий. Недостаточность миелопероксидазы. Наследственное заболевание, передается как аутосомно-рецессивный признак. Выраженный дефект миелопероксидазы в фагоцитах сопровождается дефектом киллинга. Дефицит фосфоглицераткиназы - характеризуется дефектом киллинга фагоцитов. ЛАД-дефициты. Это врожденные дефекты экспрессии молекул адгезии клеток, сопровождающиеся глубокими нарушениями функций лейкоцитов. Например, больные, имеющие дефекты экспрессиина мембране клеток ннтегринов (LFA-1, Мас-1, р 150,95), характеризуются замедленным отделением пуповины, тяжёлыми рецидивирующими бактериальными инфекциями, неспособностью к формированию гноя.
Дефицит компонентов системы комплемента:
Система комплемента. Система комплемента входит в группу 4 активаторных каскадных систем плазмы. Кроме системы комплемента, к этой группе относятся система кининов, свертывающая система и система фибринолиза. Система комплемента и система кининов тесно связаны с иммунной системой. Клиника дефицита комплемента характеризуется рецидивирующими или хроническими бактериальными инфекциями органов дыхания, мочевыводящих путей, энтероколитами, воспалением среднего уха, мастоидитами, менингитом, гнойными поражениями кожи и подкожной клетчатки. Заболевания протекают с массивной интоксикацией, склонностью к септицемии.При некоторых вариантах, например, дефиците компонента С6, отмечается относительно изолированная склонность к нейссериальной инфекции (менингококки, гонококки) с менингитами, гонококковыми артритами, септицемией. У некоторых больных с дефектами системы комплемента инфекционные заболевания протекают без лейкоцитоза. У больных с дефицитом комплемента возможно снижение противовирусной защиты, так как комплемент-опосредованный лизис необходим для предупреждения распространения инфекции через циркулирующую кровь.
