Диагностика

Зашивание ран полых органов. Ушивание ран кишечника Техника ушивания ран толстой и тонкой кишок

5986 0

Закрытие просвета полых органов требуется при их ранении, проведении операционных вмешательств, различных патологических процессах.

Для закрытия раны кишки или мочевого пузыря нужно наложить не менее двух этажей швов. При зашивании кишки - 1-й этаж представляет собой сквозные (инфицированные) швы (рис. 20.42); 2-й - непроникающие (серозно-мышечные) (рис. 20.43). Первый этаж предназначен для прочного удержания сближенных краев раны. Его можно накладывать, захватывая все слои. Второй этаж должен укрыть этот шов брюшиной и дополнить герметичность закрытия с помощью хорошего соприкосновения подогнутых серозных оболочек. При выборе шва для первого этажа учитывают величину дефекта стенки и характер патологического процесса.

Рис. 20.42 Первый ряд швов при зашивании рапы мочевого пузыря

Рис. 20.43 Второй ряд швов при зашивании раны мочевого пузыря

Для восстановления целостности стенки мочевого пузыря швы первого этажа накладывают на мышечную оболочку, не захватывая слизистой. Игнорирование этого условия может привести к образованию в просвете мочевого пузыря камней (инкрустация хирургических нитей солями мочи).

При линейных разрезах стенки кишки или желудка в качестве 1-го этажа швов, как правило, используют один из сквозных вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля, Жобера, Пирогова, Баришевского-Матешука и др.). Он обеспечивает гемостаз и соприкосновение серозных оболочек.

Зашивание раны кишки производят следующим образом. Предположим, что имеется косая рана на тонкой кишке. Если такую рану просто зашить по длине, то, очевидно, получится некоторое сужение просвета кишки, что вовсе не желательно. Во избежание этого, продольную рану превращают в поперечную. Для этого стенку кишки захватывают зажимами в точках, обозначенных на рисунке крестиком (рис. 20.44), и растягивают рану в поперечном направлении (рис. 20.45).

Зажимы заменяют узловатыми швами (рис. 20.46). Накладывают глубокий этаж шва. Здесь хирург, по своему усмотрению, может наложить узловатый или непрерывный шов. Не существенно, будет ли этот шов проникать через слизистую кишки. Главное, чтобы он был гемостатичным и захватил достаточное количество подслизистой клетчатки. Иными словами, шов должен быть настолько прочен, чтобы мог удерживать края раны до тех пор, пока серозные листки, соединенные следующим этажом швов, успеют хорошо слипнуться.

Рис. 20.46 Фиксация краев раны узловыми швами

Подойдя к противоположному концу раны, непрерывный шов закрепляют отдельным узловатым швом, концы нитей которого заменяют второй зажим. Теперь ассистент может удерживать концы раны за оба конечных шва.

Зашитая рана хорошо протирается антисептиком, после чего преступают к наложению следующего этажа швов. Они предназначены для сближения серозных поверхностей кишки вдоль зашитой раны. Как правило, накладывают узловые швы. Добиться того, чтобы они были действительно серозно-серозные или серозно-мышечные, довольно трудно. Когда не захвачена клетчатка, швы очень легко прорезаются. Завязать их почти невозможно. Стенка кишки настолько тонка, что шов, захватывающий кроме мышечной ткани еще и часть клетчатки, прошивают не глубже, чем шов, захватывающий только мышечный слой. Не подлежит сомнению, что многие швы, которые считаются серозно-мышечными, на самом деле содержат и клетчатку, хотя хирург и убежден, что она в шве отсутствует.

После обрезания концов ниток шов еще раз протирают антисептиком. Уже через 5-6 часов соприкасающиеся поверхности серозных листков оказываются слипшимися. Это происходит вследствие образования фибринозного экссудата в форме ложной оболочки. Он не только склеивает рану, но и совершенно укрывает узлы и концы ниток. С течением времени экссудат организуется и превращается в соединительную ткань. Нитки, которыми зашита кишка, могут иногда инкапсулироваться, но обычно они проваливаются в просвет кишки и выделяются организмом, как инородное тело.

Рассасывающиеся швы, конечно, рассасываются, но те из них, которые проходят насквозь в просвет кишки, возможно, выделяются из организма совершенно так же, как и нерассасывающиеся. Скорняжный шов (непрерывный) отделяется труднее. Поэтому следует избегать наложения на кишки непрерывных швов через всю толщу стенки. При зашивании раны накладывают швы узловые.

Уже на 18-й день после операции скорняжный шов, проходящий через все слои на желудке, и даже место его наложения отыскать оказалось очень трудно, в чем была возможность убедиться на вскрытии. Причем никакого утолщения в области шва не прощупывалось. Только разрез скальпелем передавал ощущение перерезаемой нитки.
Еще раз хотим напомнить, что удачное зашивание кишки достигается хорошим герметическим соединением раны и минимальным количеством качественно наложенных швов, завязанных достаточно туго, но без ишемии и прорезания ткани. Если эти условия удалось выполнить, то уже через два-три дня соединение тканей может быть настолько прочным, что нет основания опасаться назначения легкого слабительного.

Опасность послабляющего эффекта появляется на 7-е сутки и сохраняется до 10-12-х суток. Считается, что спустя 15 суток после операции опасность расхождения кишечных швов при использовании слабительных миновала совершенно. Применение клизм, не доходящих до места зашивания, едва ли можно считать противопоказанием вообще, если делать их осторожно, не используя слишком большого количества жидкости.

При обширных повреждениях кишки, а также при резекции ее петель необходимо позаботиться о том, чтобы ее содержимое не вытекало во время зашивания. Для этого выше и ниже поврежденного места накладываются зажимы, сдавливающие просвет кишечника.

Нычик А.3.

Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.

В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки : 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.

Классификация кишечных швов:

а) по количеству рядов :

1. однорядные (Ламбера, Z-образный)

2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)

б) по глубине захвата тканей :

1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)

2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)

в) по методике наложения :

1. отдельные узловатые

2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)

г) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов

д) по длительности существования шовного материала :

1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).

Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.

2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)

Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.

Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.

Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).

Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.

Техника : игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.

На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.

Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.

Техника : вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.

Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.

Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.

Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.

Шов Альберта – двухрядный:

1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.

2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.

Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов.

Требования к кишечному шву:

а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника)

б) должен обладать гемостатическими свойствами

в) не должен сужать просвет кишечника

г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки

60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Резекция кишки – удаление отрезка кишки.

Показания:

а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)

б) операбельные опухоли

в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны

Этапы операции:

1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия

2) ревизия брюшной полости

3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей

4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)

5) резекция кишки

6) формирование межкишечного анастомоза.

7) ушивание окна брыжейки

Техника операции:

1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева.

2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.

3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки.

4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов.

Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.

5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.

Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов:

а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера.

б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера

в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная)

6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки).

Основные требования к наложению кишечных анастомозов:

а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого

б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).

в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность

Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»:

1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз

2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища

Недостаток: скопление пищи в слепых концах.

Техника формирования анастомоза «бок в бок»:

а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.

б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.

В. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.

Г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;

Д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.

Е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.

7. Ушиваем окно брыжейки.

а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :

1) иссечение раны и перевод раны в поперечную

2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера

3) контроль на проходимость

NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.

61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

Начало операции – см. вопрос 60.

Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.

Техника формирования анастомоза «конец в конец»:

1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).

2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).

4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.

5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :

1) иссечение раны и перевод раны в поперечную

3) контроль на проходимость

Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

Начало операции – см. вопрос 60.

Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.

Техника формирования анастомоза «конец в конец»:

2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.

5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза

Инструменты: анатомические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, колющие иглы малого диаметра (изогнутые или прямые), тонкий рассасывающийся (кетгут и пр.) и нерассасы-вающийся (шелк, капрон и пр.) шовный материал. При необходимости - мягкие кишечные жомы.

Модель: торс со вскрытой брюшной полостью, или изолированный комплекс внутренних органов (фиксированный формалином), или изолированная петля тонкой кишки.

Футлярное строение стенки тонкой кишки (слизистая, подсли-зистая, мышечная и серозная оболочки), инфицированность содержимого и специфичность функции (интенсивное кровообращение, высокое внутрикишечное давление, перистальтика, пищеварительные ферменты) определяют особые требования к шву, который накладывается на кишечную стенку. Он должен обеспечить (1) герметичность, (2) прочность, (3) не препятствовать перистальтике, (4) не суживать просвет, (5) обеспечить надежный гемостаз, (6) не инфицировать поверхность серозной оболочки.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) все эти требования могут быть реализованы наложением однорядного кисетного шва вокруг раны (рис. 34). При этом используют нерасса-

Рис. 34. 1 - кисетный шов; 2 - Z-образный шов кишки

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны, длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти по мышечной и выйти обратно со стороны серозной: при визуальном контроле игла должна контурировать валиком в кишечной стенке. Если игла просвечивает - она прошла только под серозной оболочкой, если вообще не коитурирует - "провалилась" в просвет и стала инфицированной. При выполнении первого стежка нить протягивают до половины дайны или немного больше, при каждом последующем стежке нить протягивают до конца, не стягивая края раны. По мере продвижения вокруг раны следует менять положение иглы в иглодержателе (шить, как удобно - "на себя" или "от себя"), придерживая иглу пинцетом. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним узлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла (концы нити при этом лучше подтянуть вверх). Затем одновременно плавно удаляют пинцет (рекомендуется слегка повернуть его вокруг оси, чтобы складки кишечной стенки выскользнули из его бранш и не попали между стежками кисетного шва) и окончательно затягивают узел. Узел закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При правильном выполнении кисетного шва края раны полностью погружены, а серозная оболочка собрана в складки, которые плотно прилегают друг к другу.

При неудачно выполненной манипуляции удаления пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного 2-образного шва (рис. 34,2).

Стежки шва проводятся также через серозную и мышечные оболочки (асептический шов!) не ближе 0,5-0,7 см от узла кисетного шва; они должны располагаться по обе стороны от него и быть параллельными друг другу в виде перекладин буквы 2. После прошивания

двух стежков (нижняя перекладина) серозно-мышечного шва длинная нить должна быть перекинута в косом направлении над узлом кисетного шва. После этого стенка кишки прошивается в том же направлении двумя стежками (верхняя перекладина).

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана размером 2,0-2,5 см расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное во избежание суживания просвета. Для этого на уровне середины длины кишечной раны на расстоянии 0,7-1,0 см от ее краев накладывают держалки: прошивают одним стежком серозную и мышечную оболочки нерассасывающейся лигатурой. Концы нитей не завязывают, а захватывают кровоостанавливающими зажимами. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны, переводя ее в поперечную, и в этом положении фиксирует до конца операции ушивания раны (рис. 35,1).

Рис. 35. 1 - швы-держалки на стенку кишки; 2 - шов Шмидена

Первый ряд шва - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз. Но будет инфицированным, т.к. проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену, "скорняжный" (рис. 35,2). При этом используют рассасывающийся шовный материал (чаще кетгут), длина лигатуры - около 30 см. Отступив от угла раны на 0,4 см, а от ее края - на 0,3-0,5 см, иглу проводят со стороны серозной оболочки в просвет кишки и со стороны слизистой выводят иглу на серозную оболочку противоположного края раны. Нить протягивают так, чтобы на месте вкола остался короткий конец длиной 6-8 см. Длинный и короткий концы лигатуры связывают узлом. Длинным концом ушивают рану кишки.

Последующие стежки проводят через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой каждого края раны, расстояние между стежками - 0,5 см. Для удобства работы после каждого стежка меняется положение иглы

в иглодержателе (острие иглы повернуто то влево, то вправо), игла придерживается пинцетом. После каждого стежка ассистент протягивает нить до плотного соприкосновения краев раны и фиксирует ее анатомическим пинцетом: следит, чтобы края ввертывались внутрь.

Рис. 36. 1 - завершение шва Шмидена: связывание последней петли со свободным концом нити; швы Ламбера поверх шва Шмидена; 2 - узловые швы Ламбера полностью погрузили шов Шмидена

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка не протягивают нить до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т.е. соединив их в одну нить), связывают их простым узлом со свободным концом нити (рис. 36,1). Нити узлов в начале и в конце шва срезают на уровне 0,2-0,3 см от узла.

При правильном выполнении вворачивающего шва при затягивании стежков нити края раны "ввернуты" в просвет кишки, а шов имеет вид "елочки". Серозные оболочки краев раны многократно соприкасаются друг с другом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Лам-бера) (рис.36,1). На расстоянии 0,6-0,8 см от линии внутреннего шва в перпендикулярном ему направлении прокалывают серозную и мышечную оболочки кишечной стенки. Выкол производят на том же уровне, но уже на 0,2-0,3 см от края внутреннего шва. Длина стежка (вкол-выкол) примерно 0,3-0,4 см. Нить следует протянуть до половины ее длины.

На другой стороне внутреннего шва на этом же уровне прошивают кишечную стенку в обратном порядке: вкол на расстоянии 0,2- 0,3 см, а выкол на расстоянии 0,6-0,8 см от линии внутреннего шва.

Узловые серозно-мышечные швы накладывают примерно на расстоянии 0,4-0,5 см друг от друга. При затягивании швов образуются складки серозно-мышечного слоя, в глубину которых погружается внутренний шов. При этом плотно соприкасаются серозные оболочки по обе стороны от внутреннего шва. Узлы завязывают и сразу обрезают на уровне 0,2-0,3 см над узлом. При правильно наложенных швах складки серозной оболочки плотно соприкасаются, внутренний шов полностью погружен и не виден (рис. 36,2).

Удаление нитей-держалок производится после наложения второго ряда швов. При этом необходимо учитывать, что они находились в операционной ране на "грязном" этапе операции (при открытом просвете кишки) и поэтому инфицированы.

Один из концов нити надсекают на уровне ее выхода из кишечной стенки и удаляют оба конца. В этом случае через кишечную стенку пройдет участок нити, который находился в ее толще и не был инфицирован.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Верстка, дизайн, печать в ООО "Издательский дом "Русский врач" 119992, Москва, М. Трубецкая, д. 8 (5-й этаж)

Изд. лиц. № 02358 от 14 июля 2000 г. Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

Заказ № 154. Тираж 300 экз. Формат 84x108 1/32

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙФедеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра топографической анатомии и
оперативной хирургии
Техника ушивания ран тонкой и толстой
кишки.
Преподаватель: Пяльченкова Наталья Олеговна
Работу подготовила:
Семакина Виктория Николаевна
Студентка 4 курса, 422 группы
Тюмень, 2017г.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее
ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка,
тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия
обусловлено общностью анатомического строения стенки этих
органов и технических приемов на основе биологических законов
заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

В стенке органов пищеварительного канала различают четыре основные
оболочки: слизистую, подслизистую основу, мышечную, серозную.
Оболочки объединены в два футляра: наружный, включающий мышечную и
серозную оболочки, и внутренний, состоящий из подслизистой основы и
слизистой оболочки
I - внутренний, слизисто-подслизистый футляр; II - наружный,
мышечно-серозный футляр; 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая
основа; 3 - мышечная оболочка; 4 - серозная оболочка (висцеральная

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга, при этом в
разных органах в различной степени.
При ранении или пересечении тонкой и толстой кишки оба футляра сочетано
расходятся приблизительно в равной степени.
Именно по этому с учетом футлярного строения на толстой и тонкой кишках
(учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить
строго перпендикулярно к краю разреза.
Надо также учитывать, что механическая прочность подслизистого слоя
составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата,
остальные же слои выдерживают только 30% механической нагрузки. И поэтому
большей механической прочностью будут отличаться швы, выполненные с
захватом подслизистого слоя.

Обезболивание: общее
обезболивание.
Положение больного: лежа на
спине.
Оперативный доступ: нижняя
срединная лапаротомия.
После вскрытия брюшной полости и
отграничения раны брюшной
стенки салфетками извлекают
поврежденную петлю тонкой
кишки. На приводящий и
отводящий концы кишки
накладывают мягкие кишечные
жомы Дуайена.

Техника ушивания ран тонкой кишки

Оперативный прием.
1. Точечную (колотую) рану закрывают кисетным швом, погружая
место повреждения внутрь шва.
*Непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен
для погружения небольшой культи. Шов накладывают длинной нитью и тонкой
круглой круто изогнутой иглой. В стежок захватывают серозную и мышечную
оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна
длине нити, находящейся на поверхности.
Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи.
При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней
и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться

Техника ушивания ран тонкой кишки

2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/2 диаметра
кишки) используют двухрядный шов по Альберту.
Двухрядный непрерывный: первый ряд накладывают через все слои
сшиваемых концов кишки (обвивной); второй ряд - серозно-мышечный,
погружающий первый ряд

При повреждении менее 2/3 длины окружности полого органа возможно
ушивание раны. При превышении ее следует выполнить резекцию
тонкой кишки.
На кишку накладывают два серозно-мышечных шва-держалки с таким
расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие
располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во
избежание сужения просвета кишки после наложения швов.
Первый ряд краевых узловых швов накладывают через все слои
кетгутом, отступив от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между
швами. Основными задачами этого ряда швов являются сближение краев
раны, гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому
перед наложением второго ряда серо-серозных швов члены
хирургической бригады должны обработать руки, сменить инструменты и
салфетки.
Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд серо-серозных
узловых швов. Расстояние между швами - 2,5 мм. Ушивание раны тонкой
кишки заканчивают проверкой проходимости просвета кишки.

Ушивание ран толстой кишки

Оперативный доступ: срединная (средняя или нижняя)
лапаротомия.
В рану выводят поврежденный участок поперечной ободочной
или сигмовидной кишки. По обеим сторонам от раны кишки
накладывают швы-держалки для удержания кишки в
положении, при котором не происходит вытекания из раны
кишечного содержимого и придания ране направления,
поперечного к длинной оси кишки. Рану ушивают трехрядным
швом, руководствуясь общими правилами наложения
кишечного шва:
- первый ряд - сквозным краевым швом;
- второй ряд - серозно-мышечным швом, обеспечивающим
соприкосновение серозных поверхностей и погружение
краевого шва;
- третий ряд - серозно-мышечным швом для дополнительной
перитонизации предыдущих швов.

10.

Сквозной краевой шов Жобера
Иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стороны
серозной оболочки, выкалывают у края слизистой оболочки.
На другом краю раны эту же нить проводят со стороны
слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и
выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края.
При завязывании узла захватываемый в шов избыток тканей
наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и
соприкосновению их серозных оболочек

11. Трехрядный шов

12. Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка

Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных
анастомозов и их оценка
Наложение анастомоза между 2-мя участками
пищеварительного аппарата - одна из наиболее
распространенных операций в абдоминальной хирургии.
Анастомоз накладывают с целью восстановления
пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В
зависимости от способов соединения приводящего и
отводящего участков пищеварительного аппарата
различают следующие виды анастомозов:
1) анастомоз конец в конец;
2) анастомоз бок в бок;
3) анастомоз конец в бок;
4) анастомоз бок в конец.

13.

Анастомоз конец в конец
прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного
шва Альберта. Первый ряд швов - сквозной непрерывный или
узловой кетгутом, второй - узловые серозно-мышечные швы
Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют
трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов
Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому
широко применяется при различных операциях.

14.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки
сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их
образования свободный конец кишки перевязывают и
погружают в кисетный шов. Культи располагают
изоперистальтически по отношению друг к другу, на
прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают
отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При
этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина
анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и
может свободно регулироваться

15.

Анастомоз конец в бок применяется при соединении
отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра:
при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую
стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с
толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой
стенке толстой.

16.

Анастомоз бок в конец - боковая поверхность более
проксимального органа анастомозируется с концом
более дистально расположенного. Применяется реже
других (гастроэнтероанастомоз по Ру,
илеотрансверзоана-стомоз).

17. Список литературы

Оперативная хирургия: учебное пособие
по мануальным навыкам / под ред. А. А.
Воробьёва, И. И. Кагана. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. - 688 с
Топографическая анатомия и
оперативная хирургия: учебник: в 2 т.
/ Под ред. И. И. Кагана, И. Д.
Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013
Практикум по оперативной хирургии:
учеб. пособие / Ю. М. Лопухин, В. Г.
Владимиров, А. Г. Журавлев. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 400 с